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GESUNDHEITSFAKTEN
Mai 2000
2/2000
Gericht zeigt dem Bewertungsausschuß Grenzen auf
Mit einem gut begründeten Beschluß ganz auf der Linie des Bundessozialgerichtes (BSG)
zu den Befugnissen des Bewertungsausschusses hat das Sozialgericht Hannover
festgestellt, daß der durch die Laborreform zum 1. Juli 1999 eingeführte
Wirtschaftlichkeitsbonus rechtswidrig ist. Dieser stelle keine Gebühren dar und sei
systemfremd. Auch greife er in die Berufsausübungsfreiheit der Ärzte ein und bedürfe
einer ausdrücklichen Ermächtigung im Gesetz, die nicht vorliege. Eine solche Maßnahme
sei damit der Regelungskompetenz des Bewertungsausschusses entzogen.
Mit Beschluß vom 14. März 2000 stellte das Sozialgericht Hannover im Wege der einstweiligen
Anordnung fest, die Einführung des Wirtschaftlichkeitsbonus (EMB-Nr. 3452) sei rechtswidrig,
da eine hinreichende gesetzliche Ermächtigung fehle. Unter Hinweis auf ein ähnlich gelagertes
Urteil des Bundessozialgerichtes (BSG) aus dem Jahre 1996 wird darauf verwiesen, daß
mittelbare Auswirkungen auf den berufsrechtlichen Status der Laborärzte bewirkt und deren
Rechte aus Art. 12, Abs. 1 GG berührt würden. Als gesetzliche Grundlage für die Neuregelung
des Kapitels O des EBM, hier bezogen auf den Wirtschaftlichkeitsbonus, reichten die
Bestimmungen des § 87 Abs. 2a SGB V nicht aus.
Weitgehende Eingriffsrechte ins Honorarsystem - aber kein genereller Freibrief
Zwar habe nach diesen Bestimmungen der Bewertungsausschuß ein sehr weitgehendes
Eingriffsrecht in die Berufsausübungsregeln der Vertragsärzte. Erwähnt werden unter Berufung
auf Urteile des BSG, u.a. vom 8. März 2000, als zulässige Maßnahmen
-
die Zusammenfassung ärztlicher Leistungen zu Leistungskomplexen
auf den Behandlungsfall bezogene Bewertungen für Leistungen, die üblicherweise von
Hausärzten erbracht werden
Abstaffelungsregelungen
die Festlegung von Obergrenzen für eine Menge von Leistungen oder Gruppen von Leistungen,
die von einer Arztpraxis zu einem bestimmten Zeitraum abgerechnet werden können
die Einführung von Teilbudgets
die Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets
All diesen für rechtmäßig gehaltenen Regelungen sei gemeinsam, daß in verschiedenen Formen
die Menge der von einem Arzt im Quartal bzw. pro Behandlungsfall abrechenbaren ärztlichen
Leistungen begrenzt werde. Eine vergleichbare Regelung finde sich in der durch die
Neufassung des Kapitels O des EBM geschaffene Laborgrundgebühr (EBM-Nr. 3450). Diese
sei, ebenso wie die Festlegung eines DM-Betrages für die eigentliche Laborleistung außerhalb
der ärztlichen Leistungen nicht zu beanstanden.
Wirtschaftlichkeitsbonus ist systemwidrig, da leistungsfrei
Anders sei dies jedoch bei dem neugeschaffenen Wirtschaftlichkeitsbonus. Das Gericht
bestätigte damit erneut die in letzter Zeit wiederholt niedergelegten höchstinstanzlichen
Tendenzen, die Allmacht des Bewertungsausschußes zu begrenzen und für systemfremde und
schwerwiegende Eingriffe in das Recht der Berufsausübung eine ausdrückliche gesetzliche
Ermächtigung zu fordern, wie es rechtsstaatlichen Prinzipien entspricht. In erfrischender
Deutlichkeit stellt es klar, es handle sich beim Wirtschaftlichkeitsbonus
-
nicht um eine ärztliche Leistung
nicht um die Vergütung einer besonderen Prüfung, ob Laboruntersuchungen notwendig
sind oder nicht, da dies bereits durch die Laborgrundgebühr abgegolten sei
um nichts anderes als eine Prämie dafür, daß Laborleistungen über ein bestimmtes
Maß hinaus nicht erbracht oder veranlaßt werden.
Dem ist voll inhaltlich zuzustimmen und nichts weiter hinzuzufügen. Belohnt wird nämlich mit
dem Wirtschaftlichkeitsbonus das Unterlassen von Laboruntersuchungen, was dem
Sozialgesetzbuch fremd ist.
Das Gericht stellt klar, daß der Bewertungsaussschuß nur Regelungen treffen darf, die ihrer Art
nach denjenigen gleichen, die in § 87 Abs. 2a SGB V aufgeführt sind. Die Bestimmungen des
§ 87 SGB V sind keine Generalklausel in dem Sinne, daß sie den Bewertungsausschuß
ermächtigen, jede beliebige Regelung zu treffen, sofern sie nur etwas mit der Honorierung der
Vertragsärzte zu tun hat.
Umdenken nötig
Gegen den Beschluß des Sozialgerichtes ist Beschwerde beim Landessozialgericht zulässig.
Parallel dazu läuft das Hauptsacheverfahren; mit einer Entscheidung wird im Sommer dieses
Jahres gerechnet. Auch dagegen sind Rechtsmittel möglich, so daß noch einige Zeit ins Land
gehen wird, bis eine letztinstanzliche Entscheidung vorliegt.
Dennoch sollten der Bewertungsausschuß und insbesondere die Kassenärztliche
Bundesvereinigung (KBV) als Erfinder des Wirschaftlichkeitsbonus auf der Grundlage dieses
gut begründeten Beschlusses prüfen, ob an dem Konzept der Honorierung der Unterlassung von
Leistungen festgehalten werden soll. Dies insbesondere auch deshalb, weil man ja auch selbst
von der Reaktion überrascht wurde – Rückgang der veranlassten Laborspezialuntersuchungen
um über 40 % - und schon zum 1. Januar bzw. 1. April dieses Jahres gravierende
Nachbesserungen vornehmen mußte.
Bei dieser Gelegenheit sollte außerdem endlich das Thema Koppelungsgeschäfte – ein
Hauptgrund für die Laborreform – ernsthaft angegangen werden. Durch die seit Jahren von
allen Experten geforderte Direktabrechnung der Laborgemeinschaft mit der KV könnte diese
Frage deutlich entschärft und einer Lösung zugeführt werden.
Warum die KBV dies dennoch nicht tut, sollte die Kassen und das aufsichtsführende
Bundesgesundheitsministerium nachdenklich machen und veranlassen, aktiv zu werden.
Welche Interessen verhindern die Einführung offenkundiger Maßnahmen zur Unterbindung
oder zumindest Erschwerung von Kopplungsgeschäften?
Mit Hilfe der Labordiagnostik dem Holzbock zu Leibe rücken
Die Lyme-Borreliose - obwohl seit über 100 Jahren bekannt - wurde erst in den letzten 20
Jahren beschrieben: Bereits 1880 wurde das Bannwarth-Syndrom beschrieben, ohne
dass die Ursache dieser Erkrankung (lymphozytäre Hirnhautentzündung) bekannt war.
Mitte 1970 gab es einen größeren Infektionsausbruch in Lyme (USA). Als Erreger konnte
eine neue Spirochäten-Art isoliert werden: Borrelia burgdorferi. Dieser Erreger wird
durch Zecken (im Volksmund „Holzbock“) übertragen. Als ursächliche Erreger der
Lyme-Borreliose sind heute drei Spezies der Borrelien bekannt, die ein ähnliches
klinisches Bild verursachen: - Borrelia burgdorferi sensu stricto, - Borrelia garinii und
-Borrelia afzelii.
Die Zecke - ein Überträger von Infektionskrankheiten
Zecken sind Überträger von verschiedenen Infektionskrankheiten: Lyme-Borreliose, FSME
(Frühsommer-Meningoenzephalitis = Virus), Ehrlichiose und einiger anderer Erkrankungen. Der
Durchseuchungsgrad der Zecken mit den verschiedenen Erregern ist sehr unterschiedlich; die
Durchseuchung mit Borrelien wird mit 20-50 % je nach Region angegeben. Als sicher kann gelten,
daß in Deutschland jede 5. Zecke mit einem Borrelien-Erreger infiziert ist und diesen bei einem Biß
übertragen kann. Aufgrund der Bißhäufigkeit des Holzbockes sind saisonale Häufigkeiten zu
beobachten: Am häufigsten werden Infektionen im Frühjahr beobachtet, wenn die Nymphen, d.h.
junge Zecken beißen.
Beliebte Aufenthaltsorte für Zecken sind buschige Wald- und Wegränder, Laub- und Nadelwälder, vor
allem lichte Gehölze mit Unterholz sowie Parkanlagen und Gärten mit Büschen und Sträuchern als
Unterholz. Die Zecken befinden sich je nach Stadium bis in einer Höhe von einem Meter an Gräsern,
Farnen und niedrigen Zweigen. Der Befall erfolgt deshalb beim erwachsenen Menschen meistens in
Beinhöhe.
Klinik der Lyme-Borreliose
Die Lyme-Borreliose wird als der "große Immitator" bezeichnet, weil sie viele andere Krankheiten
nachahmen kann, was die Diagnose erheblich erschwert.
1. Stadium I - Stadium der lokalisierten Infektion
Bei einer erfolgten Infektion bildet sich nach wenigen Tagen bis einigen Wochen eine von der Bißstelle
ausgehende und sich auf die Umgebung konzentrisch ausdehnende Hautrötung: Erythema migrans als
Hauptsymptom dieses Stadiums. Das betroffene Hautareal kann schmerzhaft oder überempfindlich
erscheinen. Die Hauterscheinung bildet sich meist zurück oder kann über Wochen persistieren (Erythema
chronicum migrans). Ein allgemeines Krankheitsgefühl mit Abgeschlagenheit, leicht erhöhter Temperatur
und regionaler Lymphknotenschwellung kann bereits bei der lokalisierten Infektion vorliegen. Allerdings
tritt dieses Erythema migrans nicht in allen Fällen auf, bzw. wird häufig übersehen. Bei einer fehlenden
Ausheilung, d.h. einer schwachen Immunantwort des Körpers, kann die Krankheit in das Stadium II
übergehen.
2. Stadium II - Stadium der dissiminierten Infektion
Dem Stadium II geht eine Besiedlung der Haut, des zentralen und peripheren Nervensystems des Herzens
sowie des Bewegungsapparates mit Borrelien voraus. Wochen bis Monate nach dem Zeckenbiß ist das
Krankheitsbild geprägt von anhaltenden Schmerzen. Folgende klinische Erscheinungsbilder werden
Wochen bis Monate nach dem Zeckenbiß beobachtet:
- Dermatologische Manifestation:
- Lymphozytom, gutartige Infiltrate in die Haut
- sekundäre Erythema migrans Läsion
- Neurologische Erscheinungsbilder
- Hirnhautentzündung, Garin-Bujadoux-Bannwarth Syndrom
- Hirnnervenlähmung
- Kardiale Manifestation
Entzündung des Herzens
- Ophtalmologische Manifestation
- Entzündung am Augenhintergrund
- Regenbogenhautentzündung
- Bindehautentzündung
- Rheumatologische Erscheinungsbilder
- Muskelschmerzen
- Gelenkschmerzen
- Gelenkentzündungen
Bei nicht ausheilender Infektion tritt über Jahre die Infektion in das Stadium III über.
3. Stadium III - Stadium der persistierenden Infektion
Das chronische Krankheitsbild tritt Monate bis Jahre nach der Infektion in Erscheinung und ist vor
allem durch die pathognomonische Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) als
Hautmanifestation und durch rheumatologische Beschwerden in Form von Gelenkentzündungen
unterschiedlicher Lokalisation gekennzeichnet. Als rheumatologische Manifestationen treten
Arthritis und entzündliche Reaktion im Muskel auf. Dermatologische Manifestationen werden in
Form einer Akrodermatitis chronica atrophicans (Synonym Herxheimer-Krankheit) beobachtet.
4. Spätfolgen
Als finale Spätfolgen der Borrelieninfektionen werden ähnliche Symptome wie bei der Syphilis
beschrieben, d.h. Entzündungen des Herzmuskels, geistige Umnachtung u.a..
Therapie
Im Gegensatz zu viralen Erkrankungen kann die Borrelien-Infektion relativ wirkungsvoll durch eine
antibiotische Therapie behandelt werden. Allerdings muß eine Therapie sehr hoch dosiert über einen
Zeitraum von mindestens 14 Tagen erfolgen, um die Infektion unter Kontrolle zu bringen. Die
Dosierungen müssen relativ hoch gewählt werden, da Borrelien tief ins Gewebe eindringen, ferner in
das Zentralnervensystem einschließlich der Augen und Sehnen. Vier verschiedene Arten von
Antibiotika werden zur Behandlung von Borreliose verwendet: Tetracycline, Penicilline,
Cephalosporine und Erythromycin. Eine unmittelbare Kontrolle, ob die Therapie erfolgreich war, ist
durch kein Diagnostikum sicher nachweisbar. Es empfiehlt sich eine langfristige Kontrolle.
Die Diagnostik einer frischen Borreliose-Infektion erscheint relativ einfach.
Sofern ein Erythema migrans auftritt, kann relativ sicher auf eine Borrelien-Infektion geschlossen
werden und eine Antibiotika-Therapie eingeleitet werden. Aufgrund des heutigen Kostendruckes im
Gesundheitswesen erfolgt dies immer häufiger in der Annahme, eine einfache Antibiotika-Therapie
bedeute eine sichere Elimination der Borrelien. Allerdings ist, wie erwähnt, in einer nicht
unerheblichen Anzahl von Infizierten mit sogenannten „Therapie-Versagern“ bei einer einmaligen
Antibiotika-Therapie zu rechnen. Dies führt dazu, daß die Borrelien-Infektion in das Stadium II bis
III übergeht und langfristig zu sehr hohen Kosten führt. Daher ist zu fordern, daß jeder Verdacht auf
eine Borrelien-Infektion mit Hilfe eines serologischen Labortests abgesichert wird. Mit Hilfe eines
Labortests vor Beginn und nach Beendigung der Therapie kann sehr einfach überprüft werden, ob
sie erfolgreich war oder eine zweite Antibiotika-Therapie angezeigt ist.
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