Orale Parafunktionen - Deutsche Tinnitus-Liga

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Orale Parafunktionen
Wenn Zähne und Zahnfleisch Schaden nehmen
PD Dr. Anne-Marie Kluge
Zähne, Zahnfleisch, Ober- und Unterkiefer, Zunge und Kaumuskeln bilden ein komplexes Organsystem, das sogenannte stomatognathe System. Es hat nicht nur die Aufgabe, die Nahrung aufzunehmen und zu zerkleinern, sondern es spielt auch beim Sprechen und Lachen, beim Schmunzeln und anderen mimischen Äußerungen im Rahmen
der nonverbalen Kommunikation der Menschen untereinander eine große Rolle.
Orale Parafunktionen sind Fehlfunktionen des stomatognathen Systems. Am bekanntesten ist das
Zähneknirschen und Zähnepressen unter Stress. Es kann Tinnitus, Kopfschmerzen, und in Folge dieser
chronischen Schmerzzustände sogar Depressionen auslösen, so das Fazit einer Tagung der Bezirkszahnärztekammer Tübingen im vergangenen Jahr.
Unter oralen Parafunktionen sind unbewusste Bewegungsabläufe bzw. isometrische Muskelkontraktionen, d. h. Anspannungszustände bestimmter Muskelgruppen im Kiefer-Gesichtsbereich, zu verstehen,
die keinerlei sinnvolle Funktion ausüben, im Gegenteil, sie können unsere Gesundheit und unser Wohlbefinden massiv beeinträchtigen. Am bekanntesten ist das Knirschen und Pressen der Zähne.
Exzessiv ausgeführte Parafunktionen können die Zahnhartsubstanz schwer schädigen und Störungen
in der Kiefergelenksfunktion verursachen. Viele Tinnitus-Patienten haben das Gefühl, dass ihre "Kiefergelenkprobleme" teilweise auch für ihr Ohrgeräusch verantwortlich sind, bzw. dass das Zähnepressen
ihren Tinnitus verstärkt. Aus diesen Gründen ist es sinnvoll, sich mit der Pathogenese, Diagnostik und
Therapie oraler Parafunktionen im Rahmen der Behandlung der Tinnitus-Erkrankung zu beschäftigen.
In der Zahnmedizin sind 7 unterschiedliche Bewegungsabläufe bekannt, die den Beobachtungen der
Patienten entsprechend klassifiziert werden.
Bezeichnung der Parafunktion
Was beobachtet der Patient:
Zähnepressen
„Zähne gepresst“, "Kiefer gepresst, fest zusammen, fest geschlossen,
prall geschlossen, zusammengedrückt“, „Gebiss fest aufeinander“,
„Zähne fest“, „Schneidezähne übereinandergepresst“, „Eckzähne gepresst“
Zähneknirschen
„Zähne mahlend“, „Backenzähne reiben aufeinander“, „Schneidezähne schleifen übereinander, knirschen, leise hin und her“
Zungenpressen
„Zunge drückt nach vorn, re, li, gegen Vorderzähne, Gaumen, oben fest
angedrückt, stößt an Unterzähne, Oberzähne, gegengepresst“, "Zunge
klebt am Gaumen"
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Pro- und Lateorusion
„Kiefer nach re, nach li, außermittig“, „Schneidezähne aufeinander",
„wechselseitig Unterkiefer vor Oberkiefer“, „Kiefer verkantet, rhythmisch nach re und li verschoben“, „Ausknacken“, „wieder Vorschub“
Wangenspanung
„Wange re, li zurückgezogen, fest verkniffen“, „Wangen fest, verkrampft, rhythmisch angespannt“; „Kiefer verkrampft“, „Kiefer steif“;
„Gesicht fest, hart, wie taub, dick“
Saug- und Bephänomene der
Zunge und Wange
„Zunge saugt durch Zahnlücke, vorn an den Innenzähnen angesaugt“;
„Wange zwischen den Backenzähnen“
Lippenpressen
„Lippen zusammengepresst, fest zusammen, zusammengedrückt, aufeinandergedrückt, verkniffen, eingezogen“.
Am häufigsten ist das Zähnepressen. Der größte Teil der Patienten beobachtet jedoch mehrere Fehlverhaltensweisen gleichzeitig, am meisten die Kombination Zähnepressen/ Zungenpressen. Die Registrierung nur einer Parafunktion ist die absolute Ausnahme.
100%
Pressen
80%
Protrusion
Zungenpressen
60%
40%
Laterotrusion
Lippenparaf.
20%
Saugen/Beißen
Knirschen
0%
Organpathologische Zustände als Folge oraler Parafunktionen
Nicht jede Parafunktion führt gleich zu sichtbaren Schäden an den Zähnen. Erst wenn die Belastung
ausreichend lange und intensiv auf die Gewebestrukturen wirkt, sind derartige Veränderungen zu erwarten. In welcher Form die Schädigung erfolgt, hängt wesentlich von disponierenden Faktoren der
Gewebestruktur ab. Aber auch Kraft und Intensität der Parafunktion selbst haben einen großen Einfluss
darauf. JÄGER und SCHNEIDER (1992) berichten, dass es beim Zähnepressen zu einer Kaukraftsteigerungen auf das 300fache der normalen Leistung, die für das Zerkleinern der Nahrung notwendig ist,
kommen kann. Es ist also nicht verwunderlich, dass sogar der extrem harte Zahnschmelz durch eine
derartige Belastung beschädigt wird.
Folgeschäden an den Zähnen
Die Abnutzung der Zahnsubstanz an exponierten Zahnflächen stellt wohl die häufigste organpathologische Folge oraler Parafunktionen dar. Sie wird im Gegensatz zu der physiologischen Abnutzung, der
Attrition, als Abrasion bezeichnet. Schlifffacetten sind Substanzverluste nur im Bereich des Zahnschmelzes, Abrasionen betreffen auch das Dentin. In der Regel treten sie im Frontzahngebiet oder isoliert an einzelnen Zähnen auf. Von einem Abrasionsgebiss (Abb.) spricht man, wenn die Zahnhartsub© DTL, 15.10.2001
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stanzverluste generalisiert im gesamten Gebiss zu beobachten sind. Sehr häufig ist dabei festzustellen,
dass die Patienten trotz der Hyperaktivität der Kau- und Gesichtsmuskulatur durch die ständigen Reibebewegungen beschwerdefrei sind bzw. dass sie die Veränderungen an den Zähnen und der Bissebene
nicht bewusst wahrnehmen. Leider wird auch viel zu selten vom behandelnden Zahnarzt darauf aufmerksam gemacht. Scheinbar zwingt ihn erst der extrem abgesunkene Biss bei einem Abrasionsgebiss
zum Handeln, und es erfolgt eine Bisserhöhung. Diese bringt mitunter aber starke Schmerzzustände mit
sich, weil die automatisierten parafunktionellen Bewegungsmuster nicht mehr wie gewohnt ausgeführt
werden können und die ständigen Versuche, "den alten Zustand" durch das Zähnepressen wieder herzustellen, zu einer schmerzhaften Verspannung und Verkrampfung der Kaumuskeln führen.
Abrasionen an den Zähnen sagen über den Zeitpunkt ihrer Entstehung wenig aus. Sie können auch
das Ergebnis einer schon lange zurückliegenden Aktivität sein. Sind die Schliffflächen jedoch "Hochglanz poliert", kann davon ausgegangen werden, dass die Parafunktion derzeit aktiv ist.
Zur Gruppe der Zahnhartsubstanzverluste gehören auch die sogenannten keilförmigen Defekte, die
hinsichtlich ihrer Pathogenese in der zahnärztlichen Literatur widersprüchlich diskutiert werden. Jedoch
wird den oralen Parafunktionen auch hier eine zentrale Rolle zugeschrieben. Insbesondere das Zähnepressen auf einzelnen Zahnpaaren (vorwiegend im Gebiet der oberen und unteren Eckzähne und Prämolaren) führt zu Gefügeauflockerungen der Schmelzprismen und anschließend zum Defekt im Zahnhalsbereich. Dabei kann das mit starkem Druck und sehr harter Zahnbürste durchgeführte Zähneputzen
den Vorgang noch begünstigen.
Schmelzrisse bzw. Schmelzabsplitterungen, Pulpareaktionen, Wurzelresorptionen, Hyperzementosen
und sogar Längsfrakturen einzelner Zähne sind weitere pathologische Auswirkungen des Zähneknirschens und Zähnepressens.
Folgeschäden am Zahnhalteapparat
Die Bedeutung der oralen Parafunktionen im Zusammenhang mit der Entstehung von Parodontopathien wird heute uneingeschränkt anerkannt. Das betrifft besonders Zahnlockerungen, Zahnwanderung,
aber auch Entzündungen des Zahnfleisches bzw. den Zahnfleischrückgang.
Folgeschäden in der Muskulatur
Erhöhte Muskelspannung und die damit verbundene Störung der Gewebedurchblutung und des
Stoffwechsels können schließlich zu Entzündungen und später zu Verhärtungen in der Muskulatur führen. Dieser Mangeldurchblutung und der Ablagerung ausscheidungspflichtiger Stoffwechselprodukte im
Muskelgewebe wird im Prozess der Schmerzentstehung die größte Bedeutung beigemessen (CONRADI
1993).
Die klinischen Krankheitsbilder sind die Myalgie, der sogenannte Muskelkater, die Myositis, eine
nichtbakterielle Entzündung des Muskels und die Verspannungen bzw. der Trismus oder Krampf, bei
dem physiologische Entspannungsphasen vollkommen fehlen. Auch Myogelosen, das heißt druckschmerzhafte Knötchen in den Muskeln, können entstehen und später bindegewebig infiltriert werden
(Myofibrose).
Als Folge der beschriebenen Störung des Stoffwechsels der Muskulatur und der damit verbundenen
Veränderung der Zellstruktur der Gewebe kommt es auch zu Koordinationsstörungen im Bewegungs-
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ablauf und zu einem pathologischen Muskel-Gelenk-Funktionsmuster. Die Harmonie des Zusammenspiels der einzelnen Kaumuskeln beim Kauen, Sprechen, Gähnen usw. ist nicht mehr vorhanden.
Ausgeprägter Verspannungszustände können sogar zum Verlust der Elastizität der Muskulatur führen, so dass Kontrakturen mit dem klinischen Bild einer Kieferklemme entstehen.
Eine Muskelhypertrophie - eine Volumenzunahme des Muskelgewebes - kann ebenfalls als Folge
isometrischer Muskelarbeit (Zähnepressen) entstehen, hauptsächlich im Bereich des wichtigsten Kaumuskels (M. masseter) in der Wange. Der Volksmund spricht von "Hamsterbacken".
Die ausgeprägten Myopathien werden oft gleichzeitig von schmerzhaften Tendopathien begleitet, die
sich in den Sehnen der Muskeln abspielen, vergleichbar dem Weichteilrheumatismus (Fibromyalgie).
Folgeschäden in den Kiefergelenken
Durch parafunktionelle Bewegungsabläufe wirken zum Teil extrem hohe Druck- und Zugbelastungen auch auf die Strukturen der Kiefergelenke und verändern damit die anatomische Relation zwischen
der Gelenkscheibe und dem Gelenkköpfchen (innere Verlagerung oder Dislokation). Die Gelenkscheibe
rutscht bei der Kieferbewegung im Gelenk hin und her und verursacht das Kiefergelenkknacken. Wenn
sie ganz oder teilweise vor das Köpfchen rutscht, ist die Kieferbewegung blockiert. Der Mund lässt sich
nicht mehr richtig öffnen.
Es kann aber auch passieren, dass das Gelenkköpfchen bei jeder Öffnung des Mundes gewohnheitsmäßig aus seiner Gelenkpfanne herausrutscht, was als habituelle Luxation bezeichnet wird. Die klinischen Symptome dieser Störungen sind auch hier Schmerzen, Gelenkknacken bei Bewegung, Kieferklemme bzw. Kiefersperre in unterschiedlicher Ausprägung.
Ist die Anpassungsfähigkeit der Gewebestrukturen als Folge der extremen Belastung überschritten,
kommt es zu degenerativen Veränderungen am Processus condylaris, am Diskus und an der Fossa mandibularis. Man spricht von Gelenkarthrose. Dazu gehören:
n erosive Veränderungen im Bereich der Knorpelbedeckung
n degenerative Umbauprozesse im Gelenkkopf
n Diskopathien (Ausdünnung, Perforation, Abriss der Gelenkscheibe)
n umschriebene nichtbakterielle Entzündung des Kiefergelenkes, die auch die Gelenkinnenhaut
und den Bandapparat betreffen.
Folgeschäden an der Mundschleimhaut
Orale Parafunktionen führen auch an der Mundschleimhaut zu sichtbaren Veränderungen, in erster
Linie zu Bissverletzungen bzw. zu Zungen- und Schleimhautimpressionen.
Eine jetzt 65jährige Patientin berichtete, dass ihr damaliger Verlobter vor vielen Jahrzehnten ihr Gesicht zu breit gefunden habe ("...typische Pommersche Backen...") und dass sie sich seither bemüht habe, ihre Wangen zwischen die Zähne zu ziehen, um im Gesicht schmaler zu wirken. Die Abbildung
zeigt den Zustand der Zunge. Das ständige Pressen gegen die Zahnreihen hat zu der gravierenden
Schleimhautveränderung des Zungenrandes geführt.
Andere Gewohnheiten, wie das unbewusste Beißen auf die Unterlippe, führen manchmal sogar zur
Bildung von Geschwüren.
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Auch Prothesendruckstellen können Folge von Parafunktionen sein. Das trifft besonders für solche
Fälle zu, in denen die Patienten lange Zeit ihre Prothesen problemlos getragen haben, und plötzlich
kommt es auf dem prothesentragenden Teil des Kieferkammes zu aufgeriebenen Schleimhautbezirken.
Klinisches Bild der Funktionsstörung
Orale Parafunktionen können jahrelang symptomlos bestehen. Unter besonderen Bedingungen, insbesondere in psychosozialen Stresssituationen, entsteht eine schmerzhafte Funktionsstörung. Geklagt
wird fast immer über Schmerzen und Gelenkgeräusche bei der Unterkieferbewegung, Mundöffnungsschwierigkeiten, häufig auch über Kopf- und Gesichtsschmerz (Druckgefühl, "Ring um den Kopf",
"Schraubzwinge", Bedürfnis, "alles lockern zu müssen"). Nicht selten werden die Beschwerden sogar
mit einer Trigeminusneuralgie verwechselt, weshalb auch ein großer Teil der Patienten anfangs den
HNO- bzw. den Nervenarzt aufsucht, ehe sie dann zum Zahnarzt überwiesen werden.
Die Schmerzen entstehen, wie oben beschrieben, vorwiegend als Folge der Dauerfehlspannung der
Kau- und Gesichtsmuskulatur und der damit verbundenen Mangeldurchblutung des Gewebes. Parafunktionen, die normalerweise vom Organismus problemlos toleriert werden, weil die Intensität und
Dauer der pathogenen Wirkung auf die betroffenen Gewebestrukturen im Bereich der individuellen
Toleranz liegen, verstärken sich in Zeiten hoher psychosozialer Belastung und führen schließlich zum
Symptom . Hinzu kommt, dass unter Stress die Grundspannung der Muskulatur ohnehin immer erhöht
und die Reiz- und Schmerzschwelle erniedrigt ist. Die allgemein bekannten Redewendungen "Beiß die
Zähne zusammen" oder "Ich kaue alle meine Probleme durch" weisen mehr als deutlich auf einen derartigen Zusammenhang hin. In Zeiten, in denen man "die Zähne zusammenbeißen" muss, ist die
Schmerzintensität besonders hoch, während im Urlaub schmerzfreie Phasen beobachtet werden.
Therapie oraler Parafunktionen
Aufbissschienen
Seit Anfang der 60er Jahre sind Aufbissschienen das Hauptbehandlungsinstrument. Dabei handelt es
sich um Kunststoffauflagen für die Kauflächen der Zähne des Ober- oder Unterkiefers, die einen direkten Zahnkontakt verhindern und gleichzeitig die Druckbelastung des Kiefergelenkes herabsetzen.
Aufbissschienen werden nach der Abformung des Gebisses der Patienten individuell hergestellt und
haben die Aufgabe, Unebenheiten im Zusammenbiss, sogenannte okklusale Disharmonien (durch fehlerhaft gefertigten Zahnersatz oder zu hohe Zahnfüllungen entstandene Frühkontakte) auszuschalten, die
möglicherweise für die Entstehung der Parafunktionen verantwortlich sind. Gleichzeitig sollen sie die
Zahnhartsubstanz vor weiterem Abrieb schützen.
In der Anfangsphase der Therapie beobachten viele Patienten eine Entspannung der Kau- und Gesichtsmuskulatur, die sich auch durch Muskelspannungsmessung nachweisen lässt.
Nach einiger Zeit "lernen“ die Patienten jedoch das Pressen auf der Schiene, und die entspannende
Wirkung verschwindet.
Mitunter ist das Tragen der Schiene für den Patienten so belastend, dass der parafunktionelle Automatismus erst recht verstärkt wird.
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Vielzahl technischer Varianten erschweren die Wahl
Es gibt eine Vielzahl technischer Varianten dieser Schienen, die es dem Zahnarzt schwer machen,
sich für die eine oder andere Form zu entscheiden. Die Empfehlung der Wissenschaft dazu ist ebenfalls
zwiespältig. Während die eine Gruppe der Forscher meint, jeder Patient brauche seine individuell konstruierte Schiene, gehen andere davon aus, dass ein "Einheitsmodell" für alle Formen der Störung erfolgreich verwendet werden kann.
Therapiegrundsätze aus heutiger Sicht
Das situationsabhängige Fehlverhalten in Form oraler Parafunktionen bzw. deren Folgezustände
müssen therapeutisch beeinflusst werden. Dabei geht es sowohl um Veränderung der Bedingungen auf
der biologischen, als auch auf der psychosozialen Ebene, die zu diesem Fehlverhalten geführt haben.
Damit ist gemeint, dass der behandelnde Zahnarzt nicht nur Korrekturen am Gebiss, so notwendig diese
auch sein mögen, vornimmt, sondern sich auch im Klaren darüber ist, dass Belastung und Konflikt, d. h.
Stress und Stressbewältigung im weitesten Sinne in die Therapie einbezogen werden müssen. Der Behandler muss versuchen, seinem Patienten den Blick dafür zu öffnen, dass hier die Kombination verschiedener Faktoren für die Entstehung der Beschwerden verantwortlich ist. Nur selten ist beispielsweise die mangelhaft gearbeitete Prothese allein daran schuld. Selbstverständlich muss diese korrigiert
werden, aber der Arzt darf nicht den Fehler begehen, Beschwerdefreiheit allein dadurch zu versprechen.
Tritt sie nicht ein, ist der Patient enttäuscht, frustriert und zweifelt an den Fähigkeiten seines Arztes.
Damit beginnt die Suche nach einem "Besseren, der in der Lage ist, die Prothese funktionsgerecht umzuarbeiten".
Mitunter verändert auch der Patient selbst den Zahnersatz. Ein hinzugezogener Gutachter bestätigt
schließlich den mangelhaften technischen Zustand und fixiert den Patienten erneut auf sein Gebiss. Dieser Vorgang wird iatrogene Chronifizierung genannt.
Inzwischen "ahnt" der Behandler jedoch, dass die Beschwerden möglicherweise nicht nur "zahnbedingt" sind und überweist den Patienten zum Neurologen.
Dieser ist jedoch nach der langen Zeit des "Rumprobierens" mit verschiedenen Therapiemitteln nicht
mehr in der Lage und auch nicht mehr bereit, der Empfehlung nachzukommen und darüber nachzudenken, ob hier nicht auch andere Faktoren als der Zahnersatz für die Symptomatik verantwortlich sein
können.
Besonders bei Schmerzzuständen und Mundbrennen infolge von Gewöhnungsproblemen an einen
neuen Zahnersatz ist die Behandlung anfangs oft ausschließlich auf Konstruktionsfehler oder Materialunverträglichkeit gegenüber Prothesenwerkstoffen ausgerichtet. Der Zahnarzt nimmt Veränderung am
Zahnersatz vor, schleift zum wiederholten Male die Okklusion ein, korrigiert den Funktionsrand und
unterfüttert die Prothese (er geht oft blind in die "somatische Falle“). Schließlich wird vom Gutachter
die inzwischen eingetretene mangelhafte Funktionsfähigkeit bestätigt und eine Neuanfertigung angeraten. Der Patient erwartet mit Angst und Hoffnung die Eingliederung der neuen Prothese. Nach anfänglicher Zufriedenheit ist er von neuem enttäuscht. Die Symptomatik nimmt wieder zu. Das Vertrauen in
die Fähigkeiten des Zahnarztes ist weg. Auch der Zahnarzt ist enttäuscht. Er empfindet den Misserfolg
als persönliche Kränkung, weil er merkt, dass der Patient seine fachlichen Fähigkeiten anzweifelt und
äußert offen oder verdeckt die Vermutung einer "psychischen“ Ursache. Mit den Worten “ich bin doch
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nicht verrückt, es sind die Zähne“ bricht der Patient die Behandlung ab und sucht (erneut ) einen "kompetenteren“ Behandler für sein Zahnproblem.
"Ich habe meine Frau 26 000 km durch die ganze Republik, gekarrt, keiner ist in der Lage, ihr ein
anständiges Gebiss zu machen". Das waren die Worte des frustrierten und enttäuschten Ehemannes
einer Patientin, die infolge eines Adaptationsproblems an totale Prothesen einen chronischen Schmerzzustand entwickelt hatte.
Systematische Selbstbeobachtung oraler Parafunktionen
In der Regel ist dem Patienten sein falsches Verhalten nicht bewusst und der erste Schritt muss deshalb im Bewusstwerden dieses Vorgangs bestehen.
Im einem informativen und aufklärenden Gespräch werden mit dem Patienten die klinischen Symptome wie druckschmerzhafte Kaumuskulatur, deutlicher Abrieb an den Zähnen und Zungenimpressionen, d. h. Hinweise auf orale Parafunktionen, besprochen. Sehr wichtig ist die Demonstration der bereits
entstandenen Schäden an den Zähnen, der Mundschleimhaut u. a.
In der Regel sind die Patienten anfangs ungläubig, halten derartige Zusammenhänge nicht für möglich bzw. berichten über eigene Vorstellungen zur Entstehung der Symptome.
Erst wenn der Patient unsere Erklärung von der Natur der Störung für möglich hält, ist er überhaupt
zur weiteren Mitarbeit bereit.
Die für die Zahnmedizin ungewöhnliche und vielfach auch unbekannte Methode erfordert ein längeres ärztliches Gespräch mit folgendem Ziel:
n Der Patient muss von der Notwendigkeit und Nützlichkeit der Selbstbeobachtung überzeugt
werden.
n Im Gespräch muss deutlich erklärt werden, wie und was beobachtet und dokumentiert werden
soll (Zeitpunkt, Dauer, Häufigkeiten der Beobachtungen)
n Der therapeutische Effekt der Selbstbeobachtung muss deutlich werden.
n Zusammenhänge zwischen Fehlverhalten und Symptom (Schmerz, Tinnitus) müssen dem Patienten transparent werden.
n Der Patient soll sich klarmachen, unter welchen Bedingungen Fehlverhalten vermehrt auftritt,
n ebenso Situationen, in denen er kein Fehlverhalten bei sich beobachtet.
n Der Patient muss sich seiner Verantwortung für die eigene aktive Mitarbeit bewusst werden.
Begleitend zu diesem Gespräch ist ein Anleitungsblatt zur Selbstbeobachtung oraler Parafunktionen
zu empfehlen. Es soll dem Patienten helfen, die wesentlichen Inhalte und Hinweise des Gespräches mit
dem Arzt zu erinnern.
Die Anleitung sollte Satz für Satz mit dem Patienten durchgesprochen werden. Auf keinen Fall sollte
sie zugeschickt oder von der Schwester unbesprochen mitgegeben werden!
Die Verwendung von Erinnerungshilfen in Form von Merkpunkten (rote Punkte, Karteikarten oder
Ablichtungen des Anleitungsblattes im Arbeits- und Dienstzimmer, "Knoten im Taschentuch") zu Beginn der Selbstbeobachtung ist sehr wichtig. Sie helfen dem Patienten, sich die unbewussten Bewegungs- und Anspannungsmechanismen der Kau- und Gesichtsmuskulatur bewusst zu machen. In dem
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Moment, in dem der Patient den roten Punkt wahrnimmt, soll er sich sofort klar darüber werden, was er
gerade mit den Zähnen macht.
Die "normale Stellung“ des Unterkiefers ist die physiologische Ruheschwebe ohne Zahnkontakt.
Dabei handelt es sich um einen Zustand maximaler Entspannung der Muskeln im KieferGesichtsbereich. Nicht selten empfinden Patienten jedoch den intensiven Kontakt der Ober- und Unterkieferzähne als "richtige Haltung“ und sind sehr erstaunt, dass mit einer solchen Fehlhaltung ein ständig
angespannter Zustand der Muskulatur erzeugt wird.
Wer ständig die Zähne fest aufeinander presst und die Muskeln dauerhaft anspannt, hat kein Gefühl
mehr für Entspannung. Durch ganz bewusstes langsames Ausatmen durch den leicht geöffneten Mund
kann am Ende der Atemphase ein relativ entspannter Zustand herbei geführt werden. Dabei haben die
Zähne des Ober- und Unterkiefer keinen Kontakt; sie befinden sich in einem Abstand von 2-3 mm zueinander. Fast immer merken die Patienten erst jetzt, wie verkrampft sie sind.
Die Hinweise auf Beobachtungsergebnisse von Mitpatienten im unteren Teil des Anleitungsblattes
informieren über mögliche Fehlverhaltensweisen und sind gleichzeitig Formulierungsvorschläge für die
eigene Protokollierung.
Sie sollten demonstriert werden, weil sie für jeden Patienten sehr instruktiv sind. Außerdem erleichtern sie dem Behandler die Erklärung erheblich.
Auch die Frage, wie die Selbstbeobachtung in den Tages- und Arbeitsablauf des Patienten integriert
werden kann, sollte kurz noch angesprochen werden.
Etwa nach einer Woche wird das Patientenprotokoll gemeinsam ausgewertet.
Nachdem der Patient weiß, welche Parafunktionen er durchführt, soll in einem zweiten Beobachtungszeitraum das Verhältnis zwischen erwünschtem Verhalten und Fehlverhalten festgestellt werden.
Das geschieht mit Hilfe einer Strichliste. Jede Beobachtung wird jetzt in eine zweispaltige Tabelle eingetragen. " + “ bedeutet Zielverhalten: Ruheschwebe, entspannte Muskulatur, keine Parafunktion; " – “
heißt Fehlverhalten: Parafunktion Zähnepressen, Zungenpressen...
Derartige Strichlisten führen die Patienten entweder durchgängig oder im Abstand von 2-3 Wochen,
um sich ihren eigenen Therapieerfolg zu verdeutlichen.
Fast immer können wir beobachten, dass sich das Verhältnis von Ruheschwebe zu Fehlverhalten innerhalb von wenigen Wochen erheblich verbessert.
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Beobachtungsergebnis
6,00
5,00
Die Kurve zeigt das Verhältnis von 1,3
: 1 am ersten und 5,1 : 1 am elften Tag
zwischen der Anzahl der Beobachtungen:
Ruheschwebe zu Parafunktion (in diesem
Fall "Zähnepressen")
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
06.10.
08.10.
10.10.
12.10.
14.10.
16.10.
Nachdem der Patient erkannt hat, welche "Gewohnheiten“ bei ihm zum Symptom führen, wird es
wichtig, über auslösende Bedingungen nachzudenken. Die Einbeziehung körperbezogener Redewendungen
"Beiß die Zähne zusammen, da muss man durch!“
"Probleme durchkauen“
"Sich durchbeißen, sich festbeißen“
"Verbissen sein, verbissen aussehen“
"Zerknirscht sein“
"Die Zunge im Zaum halten, sich auf die Zunge beißen“
"Auf dem Zahnfleisch gehen“
erleichtern oft das Verständnis für diese Zusammenhänge.
Jeder kennt diese Formulierungen. Durch die konsequente Selbstbeobachtung merken die Patienten ,
dass diese Formulierungen nicht etwa "symbolisch" gemeint sind, sondern tatsächlich belastende Situationen begleiten. Unter Umständen sind sie in einem bestimmten Moment sogar hilfreich, wenn z. B.
einer Sekretärin wegen ungerechtfertigter Kritik von "Oben" die Tränen kommen und sie auf keinen
Fall zeigen will, dass sie darüber sehr gekränkt ist. Die Folgen des Zähnepressens machen sich möglicherweise erst später in Form von Kopfschmerzen oder verstärktem Tinnitus bemerkbar. Auf Dauer
gesehen ist diese Form der Stressbewältigung unbrauchbar, weil sie eine Symptomatik auslöst. Eine
Mitarbeiterin, die jedoch ständig derartigen Ungerechtigkeiten ausgesetzt ist, kann auf diesem Wege
chronische Beschwerden bekommen, die irgendwann nicht mehr nur situationsabhängig auftreten, sondern auch im Urlaub bzw. permanent vorhanden sind.
Verhaltenstherapeutisches Vorgehen nach unserem Verständnis zielt also nicht nur auf die Veränderung äußerer, direkt beobachtbarer Verhaltensweisen ab, sondern soll auch Einstellungen des Patienten
zu den auslösenden Faktoren und seinen Umgang damit verändern. Das geschieht vor allem in der
"Spezialisierten zahnärztlichen Gruppentherapie“, die im Anschluss an die Selbstbeobachtung beginnt.
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"Spezialisierte zahnärztliche Gruppentherapie" - Kognitive Verhaltenstherapie zur
Beeinflussung oraler Parafunktionen
Hauptbestandteile der "Spezialisierten zahnärztlichen Gruppentherapie" sind:
n Selbstbeobachtung und Selbstkontrolle oraler Parafunktionen
n gruppentherapeutische Vermittlung eines physiotherapeutischen Trainingsprogramms zur Korrektur des gestörten Muskel-Gelenk-Funktionsmusters und Vermittlung von Entspannungstechniken
n gruppentherapeutisches Gespräch mit dem Ziel, die Patienten davon zu überzeugen, dass die Beschwerden vorwiegend durch orale Parafunktionen verursacht sind und dass es Selbstbehandlungstechniken gibt, die sich günstig auf die Beschwerden auswirken können
n Gruppengespräch über psychosoziale Belastungen und Konflikte mit dem Ziel, zukünftig besser
damit umgehen zu lernen
Wir wenden das Prinzip der geschlechtshomogenen offenen Gruppe an: Es werden ständig neue
Teilnehmer einbezogen, während Erfolgreiche ausscheiden.
Die Gruppenstunde findet wöchentlich einmal statt. Hier erlernen die neuen Patienten das Trainingsprogramm, sprechen miteinander und mit den Therapeuten über Übungsschwierigkeiten, über Probleme
mit dem Einhalten der Übungszeit, aber auch und gerade über eigene Beobachtungen zur Situationsabhängigkeit der Beschwerden.
("Gestern habe ich mich über meine Mutter dermaßen aufgeregt, weil sie einfach nicht kapieren will,
dass ich nicht jeden Abend nach meiner Arbeit zu ihr zum Kaffee kommen kann. Auf dem Heimweg
hatte ich ein ganz schlechtes Gewissen und dann fingen auch gleich die Schmerzen an")
Die Patienten werden angeregt, darüber nachzudenken, unter welchen Bedingungen sie beschwerdefreie Zustände bzw. Symptomverstärkung beobachten konnten. Dadurch wird ihnen die Situationsabhängigkeit oraler Parafunktionen zunehmend bewusst. Gleichzeitig werden sie sensibilisiert für "Spannungsgebiete“ auch in anderen Regionen ihres Körpers, d. h. sie merken, dass sie nicht nur im Gesicht,
sondern auch im Rücken oder Nacken verspannt sind. (Körpertastarbeit, CORDES 1988). Zunehmend
erkennen sie, dass diese körperlichen Zustände vorwiegend Reaktionen auf psychosoziale Anspannung
sind.
In den weiteren Gruppenstunden bekommen die Patienten Verständnis füreinander, weil sie merken,
dass die Gleichartigkeit der Symptomatik sie verbindet und ihr individueller Leidenszustand von der
Gruppe verstanden und anerkannt wird. Alle haben das gleiche Ziel: aktive Beeinflussung der Beschwerden, wenn möglich Beschwerdefreiheit. Konfliktschilderung am eigenen aktuellen Beispiel lässt
die Mitpatienten erkennen, dass sie sich in analogen Konfliktsituationen befinden, z. B. Selbstüberforderung durch das klassisches weibliches Rollenverhalten, alles perfekt machen zu müssen und das Gefühl,
nie mit der Arbeit fertig zu.
Im Verlauf des Gruppenprozesses verstehen die Patienten die Notwendigkeit ihres aktiven Anteils
an der Therapie und übernehmen Verantwortung dafür.
Das bewusste Vermeidung von krankmachenden Belastungen und die dafür notwendige Veränderung äußerer und innerer Bedingungen sind das therapeutische Ziel der Gruppentherapie.
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In den Zeitintervallen zwischen den einzelnen Gruppenstunden erfolgt die kognitive Verarbeitung
dessen, was in der Gruppenstunde von Mitpatienten und Therapeuten gesagt wurde und die regelmäßige
Durchführung des physiotherapeutischen Trainingsprogramms als Hausaufgabe.
Therapieerfolg ist die beste Motivation dafür , weiter daran zu arbeiten, dass orale Parafunktionen
und belastende Situationen, unter denen sie häufig aufgetreten sind , immer seltener werden.
Zusammenfassung
Orale Parafunktionen und die durch sie verursachten Funktionsstörungen im Kiefer-Gesichtsbereich
sind mehrdimensional zu betrachten. Ob Faktoren auf der biologischen Ebene in bestimmten Situationen krankheitsauslösend wirken oder aber innerhalb der individuellen Adaptationsfähigkeit des Organismus liegen, wird vielfach auf der psychosozialen Ebene entschieden.
Entsteht die Störung als psychoreaktives Symptom in einer außergewöhnlichen Situation, so verschwinden die Beschwerden "von allein", wenn wieder Ruhe eingetreten ist Ein Beispiel dafür ist Prüfungsangst oder Angst vor einer bösartigen Erkrankung. Ist die Prüfung geschafft oder die Gutartigkeit
des Tumors bestätigt, lassen das Zähnepressen und damit die Schmerzen nach oder verschwinden in
kurzer Zeit ganz.
Dauerbelastung jedoch führt zu Symptomen, die anfangs noch situationsabhängig sind, später nicht
mehr. Eine so entstandene chronische psychosomatische Störung muss sowohl auf der körperlichen als
auch auf der psychosozialen Ebene behandelt werden.
Für die Beschwerdebilder, die als Folge oraler Parafunktionen beschrieben werden, gilt folgendes:
Im therapeutischen Prozess müssen die zunächst bewusstseinsunkontrollierten Parafunktionen über
eine systematische Selbstbeobachtung bewusst gemacht werden. Dazu gehört auch der Zusammenhang
zwischen Belastungssituation, Parafunktion und Symptom. Therapie muss aber auch, und nur dann ist
sie auf lange Zeit wirksam, bessere Stressbewältigung im Alltag einschließen.
Priv. Doz. Dr. Anne-Marie Kluge, Universitätsklinikum Charité Berlin Zentrum für Zahnmedizin
Glossar
Fossa mandibularis = Gelenkgrube des Schläfenbeins für das Unterkieferköpfchen
Prämolare = vordere Backenzähne
Pro- und Laterotrusion = Vorschieben und seitliches Verschieben des Kiefers
Processus condylaris = Gelenkfortsatz des Unterkiefers
Zahnpulpa = Nerven- und Gefäßbündel im Zahninneren
Der Artikel erschien zweiteilig in unserer Zeitschrift Tinnitus-Forum 03 u. 04/2000
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