Endokrine Orbitopathie - Universitätsklinikum Münster

Endokrine Orbitopathie
Reinhold Gellner
Universitätsklinikum Münster
DGE 2005 - Münster
Endokrine Orbitopathie
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Allgemeines
M. Basedow
Zusammenfassung
Vorträge?
Allgemeines
• Einordnung & Definition
• Epidemiologie
• Autoimmunhyperthyreose
Autoimmunhyperthyreose
• Hashimoto
• M. Basedow
Hashimoto
• Kurzfristige Hyperthyreose
• Häufigste Ursache für
Hypothyreose im Erwachsenenalter
– Prävalenz 10%
• Schilddrüse klein
• TPO-Antikörper
M. Basedow
• Hyperthyreose
– Merseburger Trias (K.A. von Basedow):
» Kropf
» Glotzaugen
» Beschleunigter Puls
• Sehr häufig
– 40% aller Hyperthyreosen
• Schilddrüse groß
• TSH-Rezeptor-Antikörper
M. Basedow
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Pathogenese
Pathogenese in der Orbita
Orbitamuskeln normal
Orbitamusklen bei EO
Klinik
Therapie
Pathogenese
• Systemische
Autoimmunerkrankung
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Schilddrüse
Orbitopathie
Prätibiales Myxödem
u.a.
• Genetische Prädisposition
– Familiäre Häufung
– Assoziationen mit
Gewebsantigenen
• Umweltfaktoren
– Rauchen !!
– Bakterien?
– Viren?
• Psychosoziale Faktoren
– Streß?
• Zelluläre Reaktion
– T-Zellen
– Makrophagen
• Humorale Immunreaktion
– B-Zellen
– Plasmazellen
Pathogenese in der Orbita
• Chronische Entzündung des
Augenmuskelbindegewebes
• Einlagerung von
Glykosaminoglykanen
• Elastizitätsminderung durch
Fibrose
• Muskelbefall häufig
symmetrisch
–
–
–
–
M. rectus inferior
M. rectus medialis
M. rectus superior
M. rectus lateralis
Orbitamuskeln normal
Orbitamusklen bei EO
Klinik
• Hyperthyreose
• Orbitopathie
Hyperthyreose
• Symptomatik
– Unruhe, Schlafstörungen
– Herzklopfen, -rasen
– Schweißausbrüche,
Wärmeintoleranz, ...
• Befunde
– Gewichtsverlust
– Tachykardie
– Haarausfall,...
• Labor
– T4++, T3++, TSH--, TPO+, TRAK+/+++
• Sonographie
– kugelig vergößert
– echoarm, hypervaskularisiert
• Szintigraphie
– groß, rundlich
– hoher Tc-Uptake
Orbitopathie
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Stadieneinteilung
Diagnostik
Hertel-Exophthalmometer
Myxödem
Verlauf
Verlaufsdokumentation
Stadieneinteilung
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Stadium I - Beschwerden
Stadium II - Lokalzeichen
Stadium III - Protrusio
Stadium IV - Motilitätsstörungen
Stadium V - Hornhautläsionen
Stadium VI - Visusgefährdung
Stadium I - Beschwerden
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Lichtempfindlichkeit
Tränenfluß
Sandgefühl
Müde Augen
Stadium II - Lokalzeichen
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Lidschwellungen
Tränenfluß
Konjunktivitis
Chemosis
Lidretration
– Dalrymple
– Graefe
• ...
Stadium III - Protrusio
• Symmetrisch
• Asymmetrisch
– Malignen Prozeß ausschließen
• Hertelwerte
Stadium IV - Motilitätsstörungen
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Verschwommensehen
Strabismus convergens
Strabismus divergens
(intermittierende) Doppelbilder
– Ampeln
– Rücklichter
– Bildschirme
• Schmerzhafte Bewegungen
Stadium V - Hornhautläsionen
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Hornhautentzündung
Ulcera
Trübungen
Infektionen
Stadium VI - Visusgefährdung
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Verschwommensehen
Gesichtsfeldausfälle
Leseschwäche
...
Diagnostik
• Klinische Untersuchung
– Anamnese!
– Einfacher - semiquantitativer
Augenbefund
• Ophthalmologische
Untersuchung
– Hertelwerte
– Schielwinkelmessung in
verschiedenen Blickrichtungen
– Messung der monokularen
Exkursionsstrecken
– Messung des Fusionsblickfeldes
– Sonographie
– CT/MR-Tomographie
– Floriditätsabschätzung
Hertel-Exophthalmometer
Myxödem
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Fest
Erhaben
Gerötet oder Gelblich
Pruritus
Underschenkel, Fußrücken,
Zehen o.a.
• Besserung auf Corticoide
• Myxödem - Beispiele
Myxödem - Beispiele
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Myxödem prätibial 1
Myxödem prätibial 2
Myxödem prätibial 3
Myxödem Füße
Myxödem prätibial 1
Myxödem prätibial 2
Myxödem prätibial 3
Myxödem Füße
Verlauf
• Verschlechterung über einige Wochen dann langsame
Besserung und/oder Stillstand
• Undulierender Verlauf
• Rezidivierender Verlauf
• Therapieziel: Milderung / Abkürzung des Verlaufs
Verlaufsdokumentation
• subjektiv
• objektiv
– Abbruchkriterien
– Therapievergleich
– Studien
• Verlaufsparameter
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EO-Bogen
T4, TSH
TRAK
SD-Größe
SD-Dichte
Szintigraphie nicht erforderlich
Therapie
• Hyperthyreose
• Orbitopathie
Hyperthyreose
• Euthyreose für >= 12-18 Monate
– Thyreostatika - Ziel FT4 obere Norm
– TSH kann nachhinken
• "Definitive" Sanierung - Ziel: Ausschaltung
– Radiojodtherapie
» Steroidschutz
– Operation
» "near total"
Orbitopathie
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Basistherapie
Begleitende Maßnahmen
Steroide
Orbitaradiatio
Steroide + Radiatio !
Steroide hochdosiert
Alternativen
Operative Eingriffe
Basistherapie
• Euthyreose
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–
–
Carbimazol /Thiamazol
alternativ: Propylthiourazil
FT4 normalisieren
Hypothyreose vermeiden !
• Rauchen einstellen !
– besseres Ansprechen
der Therapie
Begleitende Maßnahmen
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Sonnenbrille
Kopfende erhöhen
Augentropfen
Augensalbe
Prismenbrille bei geringen
Störungen
Steroide
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Indikation: ab EO IIIa
Prednisolon 1 mg/kg
Reduktionsschema
Osteoporoseprophylaxe
– Calcium + Vitamin D
– ggf. Bisphosphonat
• Diätberatung
• Erfolg: ~50%
Orbitaradiatio
• Indikation: ab EO IIIa
• Röntgenstrahlung
• Orbita über opponierende
Photonenstehfelder
• Herddosis 10 - 30 GY
– meist fraktioniert zu 1-2 GY
• Streustrahlung Augenlinse bis
10%
– Kataraktgrenze 10 GY
• Erfolg: ~50 %
Steroide + Radiatio !
• Erfolg: ~75% !
Steroide hochdosiert
• z.B. Prednisolon 2x500 mg
i.v./Woche über 6-8 Wochen
• cave
– Nebennierenrindeninsuffizienz
– Aseptische Knochennekrose
– Infektiöse Komplikationen
Alternativen
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Somatostatinanaloga
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Cyclosporin A
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in Kombination mit Steroiden
z.B. Sandimmun optoral 100 1-0-1
Spiegelbestimmungen!
Nephrotoxizität
Plasmapherese
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Prinzip
» Anreicherung im Somatostatinrezeptor
Szintigramm
» Es gibt 5 Somatostatinrezeptoren
Octreotid
» z.B. Sandostatin 3x200/d
» z.B. Sandostatin LAR 20mg/4Wo
Studienlage
» Dickinson et al JCEM 2004
prospektiv, randomisiert => ineffektiv !
» NW: Cholecystolithiasis
SOM 230
» neues Analogon, welches noch mehr
Rezeptoren besetzt
z.B. 2x3 Liter alle 3 Wochen
Austausch gg. Humanalbumin
Nachteil: sehr teuer
Immunglobulingaben
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in Kombination mit Plasmapherese
sehr teuer
kein dauerhafter Effekt
Operative Eingriffe
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Dekompression
Fettresektion
Lidkorrekturen
Augenmuskelkorrekturen
Lidkorrekturen
• Operativ
• Botulinustoxin
Operativ
Botulinustoxin
Augenmuskelkorrekturen
• bei ausgeprägter Diplopie
• bei stärkeren Motilitätsstörungen
• Voraussetzungen
– Stabile Euthyreose
– Sistieren der Entzündungsaktivität
– Stabile Schielwinkel über 6 Monate
• OP-Techniken: Rücklagerung
– mit fixierten Nähten
– mit adjustierbaren Nähten
Zusammenfassung
• Häufige Autoimmunkrankheit
• Zusammenhang mit Rauchen
gesichert
• Therapie
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Euthyreote Stoffwechselführung
Corticoid-Strahlentherapie
Sorgfältige Therapiekontrollen
Beachtung anderer
Manifestationen
Vorträge?
• [email protected]
• Subject:
Endokrinologieassistenten