Rückmeldebogen *Reformation und Toleranz 2013
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Antragsformular Zuschuss für Projekte im Rahmen der Kampagne „Einfach frei“ zum Reformationsjubiläumsjahr 2017 Einsendeschluss: 18. März 2016 Projektstelle Reformationsdekade der Ev. Kirche von Westfalen im Evangelischen Erwachsenenbildungswerk Westfalen und Lippe e. V. Felix Eichhorn, M. A. Olpe 35, 44135 Dortmund E-Mail: [email protected] Tel.: 0231/5409-294 // Fax: 0231/5409-49 Über: den/die Superintendent/in des Ev. Kirchenkreises _________________________________________ die Leitung des Amtes / des Werkes der EKvW _________________________________________ 1.) Hauptveranstalter / Kontaktdaten: 2.) Co-Veranstalter/ Kooperationspartner: 3.) Verantwortliche Person/ Kontaktdaten: 4.) Titel / Thema der Veranstaltung: 5.) Zielgruppe(n): 6.) Altersgruppe: 7.) Datum und Uhrzeit: Kinder: Jugendliche: .2017 um Erwachsene: Uhr 1 Antragsformular Zuschuss für Projekte im Rahmen der Kampagne „Einfach frei“ zum Reformationsjubiläumsjahr 2017 Einsendeschluss: 18. März 2016 7.) Veranstaltungsort mit Adresse: 8.) Referent / Referentin /Mitwirkende: 9.) Eintrittspreis/Tagungsbeitrag: 10.) Erwartete Teilnehmerzahl (minimal/maximal): 11.) Erläuterung der inhaltlichen Verknüpfung mit den Zielen der Kampagne „Einfach frei“ 12.) Ausschreibungstext: (maximal 1000 Zeichen inkl. Leerzeichen) 2 Antragsformular Zuschuss für Projekte im Rahmen der Kampagne „Einfach frei“ zum Reformationsjubiläumsjahr 2017 Einsendeschluss: 18. März 2016 13.) Vorläufige Kalkulation (Voraussetzung für Bearbeitung) Einnahmen: Eigenmittel des Veranstalters € Zuschüsse aus sonstigen öffentlichen Mitteln € Teilnehmenden-Beiträge/Eintritte € Beiträge von Kooperationspartnern € Sonstige (bitte benennen) € Beantragter Förderbetrag aus den Sondermitteln 2017 „einfach frei“ Gesamtsumme der Einnahme € € Ausgaben: Referentenhonorar(e) € Veröffentlichungen/Werbung € Anmietung von Räumen € Materialkosten € Fahrtkosten € Sonstiges, z. B. € Gesamtsumme der Ausgaben € _________________________________________________ Name der Einrichtung / Kirchengemeinde _________________________________________________ Unterschrift 3
