Aufbautraining - MTC Pieter Keulen AG
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Rehabilitation bei Status nach vorderer Kreuzband-Operation Autor: Pieter Keulen MTC Pieter Keulen AG Seetalstrasse 11 6020 Emmenbrücke Schweiz Tel. 0041 +41 260 68 68 [email protected] www.mtc.ch Seite 1 Inhalt Seite 3 Vorwort Dr. med. Peter H. Buess, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates Seite 4 Einleitung Autor - Präoperatives Aufbautraining - Der Patient - Coaching Seite 6 Status nach der postoperativen Phase Seite 7 Wundheilung Seite 9 3 – Phasen Reha-Training Seite 10 Mobilität Seite 11 Elektrostimulation Seite 11 Propriozeption Seite 12 Reha-Training Seite 16 Kriterien Reha-Training Seite 17 Sportspezifisches Training Seite 18 Wann wieder wettkampffähig? Seite 19 Testing Seite 21 FAQ Patienten Seite 26 Der Autor Seite 27 Literaturliste Seite 2 Vorwort Der Autor Pieter Keulen ist selber ein aktiver Sportler, der die Ausbildung zum Sportlehrer gemacht hat und danach die Fachhochschule für Physiotherapie absolvierte. Er ist ein Macher und Motivator für Spitzensportler, ambitionierte Amateur-Sportler und allgemein an Sport interessiertem Publikum. Die vorliegende Arbeit über die Rehabilitation nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes am Knie basiert auf der Berücksichtigung der jeweiligen Trends und über mehr als 20 Jahre durften der Autor und ich die Entwicklung der Kreuzband-Chirurgie und deren Nachbehandlung resp. Rehabilitation gemeinsam erarbeiten und mitgestalten. Die Ausführungen beinhalten eine grosse praktische Erfahrung. Der Verdienst dieser Arbeit liegt darin, dass das vorgeschlagene funktionelle Reha-Training (FRT), das vom Autor angepasst wurde, für alle aktuellen operativen VKB-Rekonstruktionen anwendbar ist. Diese schematisierte Rehabilitation nach VKB-Plastik dürfte damit als Grundlage für einen Konsens innerhalb der Fachgesellschaften für Orthopädische und traumatologische Chirurgie dienen sowie auch für den Patienten und seine Versicherung. Auch bei Patienten, die nach einer isolierten VKB-Ruptur durchaus mit einer konservativen Behandlung und Rehabilitation zurechtkommen, ist diese Therapie anwendbar. Man bezeichnet diese Patientengruppe als Copers. Daneben gibt es aber Patienten, die mit einer VKB-Ruptur nicht zurechtkommen und denen die Instabilität zu grosse Probleme bereitet. Diese Non Copers benötigen dann einen Ersatz des VKB. Es gibt noch weitere Punkte, die im medizinischen Bereich diskussionswürdig sind, z.B. den optimalen Zeitpunkt für die Operation zu wählen, die optimale OP-Technik und Transplantat-Wahl aus dem Ligamentum patellae, der Hamstring-Gruppe oder auch die Adaptierung des vorderen Kreuzbandes. Die VKB-Verletzung ist häufig, bei etwa jedem 7. Sportler kommt es zu einer VKB-Ruptur der Gegenseite. Durch die Perfektionierung von Sportgeräten, z.B. den Carving-Skis und den Hallenturnschuhen wurden Verletzungen begünstigt. Daneben gibt es auch anatomische Voraussetzungen für eine vordere Kreuzbandverletzung wie Coxae antetortae, Abwehr-Reaktionsschemen, die bei männlichen und weiblichen Sportlern unterschiedlich sind sowie auch die Vorbereitung resp. das Training zum Sport. Das von Pieter Keulen vorgeschlagene funktionelle Rehabilitations-Schema ist auch für das Training anwendbar und ich wünsche den Sportlern und Trainern, dass diese Erkenntnisse und Elemente ins seriöse allgemeine und spezifische Training integriert werden. Dr. med. Peter Buess Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates Seite 3 Rehabilitation bei Status nach VKB-Operation Einleitung Über die Nachbehandlung von Patienten mit Status nach Kreuzband-Operation sind verschiedene Meinungen vorhanden. Gerne gebe ich hier meine Meinung zur sogenannte „progressiven Behandlungsmethode“ ab. Im diesem Artikel möchte ich die progressivere Behandlungsmethode ausführen, unterstützt durch die vielen Erfahrungen, die ich seit über mehr als 20 Jahren mit vielen VKB (vorderes Kreuzband) Patienten gemacht habe. Dies auch nicht zuletzt wegen der vielen physiologischen / psychologischen Vorteile und der deutlich früheren Reaktivierung zum Sporttreiben. Einerseits werde ich mich auf diverse Untersuchungen stützen, die man über VKB-Patienten gemacht hat, anderseits auf die Erfahrungen, die ich selber täglich mit meinen Patienten mache – ich nenne dies „practise based evidence“. Dies mache ich aus dem einfachen Grund, weil sich die (Nach)Behandlungsmethoden während der letzten 30 Jahre regelmäßig geändert haben. Es herrschen diverse Meinungen, ob man nun Eis verwenden soll oder nicht, darf man Übungen in der offenen Kette machen oder nicht, wann ist der Sportler wieder wettkampffähig und so weiter und so weiter… Deshalb möchte ich Ihnen als Leser meine persönlichen Erfahrungen mitteilen. Bemerkung Ich verwende statt ‚Physiotherapeut‘ lieber den Begriff „Reha-Trainer“. Ich bin der Meinung, dass dieser Ausdruck für das was wir mit den Patienten machen, deutlich passender ist. Trainieren, coachen, fordern, methodisches Aufbautraining, individuelle Trainingsplanung – das alles passt hervorragend zum Begriff Reha-Trainer. Präoperatives Aufbautraining Bevor ich jedoch beginne, Ihnen wissenswerte Informationen über die Nachbehandlung / den postoperativen Ablauf zu geben, möchte ich zuerst auf die andere, äusserst wichtige Phase eingehen, nämlich die präoperative Phase, die Phase vor der Operation. Nachdem ein Trauma stattgefunden und der Orthopäde oder Unfallchirurg festgestellt hat, dass das VKB und/oder weitere Strukturen verletzt sind, ist es sehr wichtig, ein präoperatives Aufbautraining durchzuführen. In der Regel sollte dies zwischen 2 und 3 Monaten dauern. Vor einigen Jahren war die Tendenz noch da, das lädierte Kreuzband möglichst schnell zu operieren. Wir sehen heute ganz klar nur Vorteile, wenn man sich aber ein bisschen mehr Zeit gibt. Seite 4 Einige Vorteile sind u.a.: - Der Patient kann im Vorfeld einen gezielten Muskelaufbau durchführen, der dem postoperativen Aufbau nur zu Gute kommt. - Der Patient kennt bereits die technische Durchführung einiger Kraftübungen / Kraftmethoden, was ihm Sicherheit für das Training nach der Operation gibt. - Der Patient wird durch den Reha-Trainer bereits aufgeklärt, über das was ihm in der kommenden Zeit bevorsteht. Dies nimmt dem Patienten viel Unsicherheit und Angst, er kann bereits im Vorfeld der Operation eine Vertrauensbasis zu seinem Reha-Trainer aufbauen, was ich für äusserst wichtig und sinnvoll erachte. Bei Patienten, die „nur“ einen VKB- und/oder Kollateral-Bandschaden aufweisen, sieht man auch in sicherlich überraschend vielen Fällen, dass gerade ein gezieltes und methodisch sinnvolles Aufbautraining sehr oft eine Operation sogar überflüssig machen kann. Insbesondere Patienten von 35 Jahren und älter sowie die eher ängstlichen Patienten sind sehr gut beraten, diese Phase zu nutzen. Ich habe es leider auch oft erlebt, dass ansonsten gerade diese Patientengruppe nachher grössere und langwierigere Probleme in der postoperativen Phase hatte. Es kann also gut sein, dass bei einem gut durchgeführten präoperativen Aufbautraining eine Operation nicht immer indiziert ist. Im Idealfall sollten Orthopäde, Reha-Trainer und Patient gemeinsam miteinander besprechen, ob eine Operation nach diesem Aufbautraining noch die für diesen Patienten individuell beste Lösung ist. Der Patient Vorher habe ich es bereits angesprochen, dass auch Charakter und Einstellung des Patienten eine wesentliche Rolle im Reha-Prozess spielen. Komischerweise wird dies aber in praktisch keinen Studien erwähnt, was ich wirklich seltsam finde. Man kann nicht die tollsten Behandlungsschemen aufstellen, wenn diese durch mangelnde Compliance, negative Einstellung zur optimalen Möglichkeit der Reha aus Sicht des Patienten nicht respektiert werden – so sind Probleme und eventuelle Komplikationen mehr oder weniger schon vorhersehbar… Mehrfach habe ich erlebt, dass gerade ängstliche und verunsicherte Patienten bedeutend grössere Probleme mit der Beweglichkeit des Kniegelenks haben. Dies kann postoperativ zu einer Schonhaltung mit ca. 20-30° Flexion-Stellung im Kniegelenk führen und folglich dazu dann zu Extensionsdefiziten. Diese Defizite können dann wiederum eine Inaktivität der Mm. Quadriceps zur Folge haben und zuletzt sogar eine Atrophie provozieren, die auch mit einer Zeit von 4 bis 6 Wochen nur sehr schwierig wieder aufzubauen ist. Seite 5 Coaching Ein wesentlicher Aspekt im Reha-Training ist das Coachen des Patienten. Nach der Operation ist der Patient erst mal verunsichert, was alles auf ihn zukommt; was kann er erwarten, wann kann / darf er wieder joggen und die entscheidende Frage, wann kann / darf er wieder welchen Sport treiben. Das Coaching des Patienten in dieser Phase ist eine sehr wichtige Aufgabe des Reha-Trainers – der Patient sollte konkrete Ziele vor Augen haben. Je besser die Aufklärung, desto grösser wird die Compliance des Patienten. Eine Frage an Sie als Leser: Wären Sie bereit, Ihre Energie mit undefinierten Zielen und unklaren Instruktionen zu verschwenden? Ich glaube es kaum… So ergeht es auch Patienten. Das Coaching des Patienten ist ein unheimlich wichtiger Aspekt in der Rehabilitation. Speziell bei erfahrenen Reha-Trainern kann eine gewisse „Berufsblindheit“ entstehen und man wird oft gerade mit diesen Aufklärungen etwas nachlässig. Das was Sie für selbstverständlich halten, erzeugt z.T. das Gegenteil beim Patienten. Ihr Patient ist Ihnen dankbar, wenn Sie u.a.: - Informationen betr. der durchgeführten Operation geben; auch medizinische / anatomische Hintergründe sind oft hilfreich. - Informationen betr. der Wundheilung geben. Erklären Sie die „does & don’ts“. - Erklären Sie das funktionelle-Rehabilitationsschema (FRT) und wie Sie gemeinsam mit dem Patienten im methodischen Trainingsaufbau vorgehen wollen. - Was erwarten Sie von Ihrem Patienten? Und was kann auch der Patient von Ihnen erwarten… - Erklären Sie das Heimprogramm. - Den Patient motivieren! Stimulieren und fördern sind enorm wichtige Aspekte, da es gut sein kann, dass sich in bestimmten Phasen ein Stillstand oder eine Motivationskrise bemerkbar macht. - Wenn der Sportler langsam wieder sportfähig ist, informieren Sie seinen Trainer darüber, was er selbstständig trainieren kann (auf dem Fussballplatz oder in der Turnhalle). Status nach der postoperativen Phase Ich habe bereits erwähnt, dass ich von der progressiven Behandlungsmethode überzeugt bin. Shelbourne u.a. haben Untersuchungen bei VKB-Patienten gemacht, 2 und 6 Jahre nach der OP. Sie haben festgestellt, dass Patienten, die mit der traditionellen Methode behandelt worden sind, eher Komplikationen mit der Beweglichkeit und mit femoro-patellären Beschwerden hatten, als Patienten, die ein progressives Training absolviert hatten. Seite 6 Diese progressive Rehabilitation weist folgende Vorteile auf: - Schnellere Regeneration von Matrix und Synovia. - Funktionelle Strukturierung des Gewebes auf Druck- und Zugkräfte. - Weniger Verlust der Propriozepsis. - Frühzeitige Aktivität des Muskelkorsetts. - Verklebungsprophylaxe (femoro-patellär und im intraartikulären Gewebe). - Grosser mentaler Vorteil für den Patienten (weniger Angst). - Schnellere symmetrische Belastung des ganzen Körpers. Langandauerende Ruhigstellung ist in so einem Fall also völlig unerwünscht, da dies grössere physiologische Nachteile mit sich bringt: - Muskelatrophie und Atrophie der Sehnenansätze. - Knochenatrophie. - Atrophie der Gelenkknorpel (bei Abwesenheit von Bewegungsstimuli findet keine Differenzierung der intrazellulären Matrix und keine Aktivierung der Chondrozyten statt). - Verminderte Zugfestigkeit des intakten periartikulären Gewebes. - Auswirkungen auf das neuromuskuläre System: verminderte Koordination, verminderte Aktivität und somit Kraftverlust und Atrophie. Wundheilung Die Wundheilung kann in 3 wichtige Phasen eingeteilt werden: A. Die Entzündungsphase. (0 – 2/3 Tag). Diese Phase beginnt unmittelbar nach der Operation. Ziel der Entzündungsreaktion ist: 1. Abbruch und Abfuhr von beschädigtem Gewebe und abgestorbenen Gewebeteilen, sowie Abbruch und Abfuhr von Hämatomen. 2. Ansatz zur Reparatur von verletztem Gewebe. Blut füllt die Wunde aus und koaguliert, um die Blutung zu stillen. Zu diesem Zeitpunkt ist keine aktive (Trainings)-Therapie erforderlich. Das physiotherapeutische Hauptziel besteht in der Aufklärung des Patienten. Das Training der Muskelkraft ist in dieser Phase unnötig, da der Schmerz einen Spinalreflex auslöst, der die Muskeln um das verletzte Gelenk hemmt. Man sollte in dieser Phase die Natur ihre Arbeit machen lassen und das Knie eher in Ruhe lassen. Nur passive Bewegung mittels „Kinetec-Schiene“ ist sinnvoll / CPM. Bemerkung Eisbehandlung: In der Literatur gibt es keine einzige wissenschaftliche Studie, die eine Beschleunigung der Wundheilung mittels Eis- oder Kryobehandlung nach VKB-Operation belegt. Die Verwendung von Eis nach einem operativen Eingriff verschlechtert sogar die Wundheilung. Seite 7 B. Die Proliferationphase (3 - 21/28 Tage). In dieser Phase ist der Körper hauptsächlich noch mit der Reparatur beschäftigt. Die Fibroblasten werden durch die entzündlichen Substanzen angezogen. Die Zellen wandern in die Wunde und fangen an sich zu teilen, um ein Reparaturgewebe zu bilden. (Rougraff konnte in einer Studie zeigen, dass sich schon nach 3 Wochen Fibroblasten im neuen VKB bilden). Kollagene Bindegewebsbrücken zwischen dem lädierten Gewebe führen schlussendlich zu einer zugund dehnungsfesten Narbe. Zu Beginn ist absolut noch keine Struktur im Kollagen vorhanden. Die Fasern verlaufen noch völlig durcheinander und Zeitpunkt überhaupt ist zu diesem keine Struktur zu erkennen. Weil die Belastbarkeit auf Zug und Dehnung noch eingeschränkt ist, hat dies wichtige Folgen für die Belastbarkeit des betreffenden Gewebes. Während dieser Phase ist die Bewegung sehr wichtig! Man sollte hier mit der Belastung innerhalb der Schmerzgrenze beginnen und mit einem normalen Bewegungsablauf. Die kleine, netzartige Faserstruktur, die sich inzwischen in der Wunde entwickelt hat, informiert die Fibroblasten über die Richtung, in der während einer Bewegung Spannung erzeugt wird. Bei Patienten, deren Bewegungsfreiheit im Kniegelenk nicht eingeschränkt ist, erhält das heilende Gewebe so die richtigen und wichtigen Informationen für die optimale, funktionelle Regeneration. Bei dieser funktionellen Wiederherstellung sollte der Akzent jetzt auf der aktiven Mobilisierung, Training der Koordination und Propriozepsis, Training der aeroben Ausdauer und der allgemeinen Kraft liegen. C. Die Remodellierungsphase (21 - 300/500 Tage). In dieser Phase strukturiert sich das neue Bindegewebe entsprechend der Zug- und Dehnungsbelastungen. Diese Zug- und Dehnungsmomente werden immer besser und belastbarer. Die Remodellierungsphase ist die Phase des vorsichtigen Übergangs von allgemeinen zu spezifischeren Übungsformen. Die Konditionsfaktoren Kraft, Schnelligkeit, Ausdauer, Koordination und Beweglichkeit müssen auf (sport)-spezifische Art weiterentwickelt werden. Die Revaskularisation könnte nach ca. 20 Wochen wieder vollständig sein, aber erst nach ungefähr anderthalb Jahren erreicht das neue Band vaskulär, histologisch und strukturell wieder den Zustand eines normalen, gesunden und voll belastbaren Kreuzbandes. Seite 8 Bemerkung Die am meisten vorkommende Operationstechniken für den Ersatz des VKB sind die SemitendinosusTechnik (bei der ein Teil von der M. Semitendinosus-Sehne als VKB Ersatz genutzt wird) und die Bone-Ligament-Bone-Technik (bei der ein Teil des Lig. pattelae als Ersatz genutzt wird). Welche Technik angewendet wird, ist vom Chirurgen abhängig. In den letzten Jahren wurde die Semitendinosus-Technik häufiger angewendet. Ich habe allerdings beobachten können, dass dies einen größeren Nachteil hat: Viele Patienten haben über längere Zeit, oft sogar bis hin zu ca. drei Monaten Schmerzen beim Auftrainieren der Muskeln der Hamstrings-Gruppe. Meiner Meinung nach führt dies auch zu unerwünschten Nebeneffekten, wie z.B. der Atrophie dieser Muskelgruppe. Da die Hamstrings-Gruppe eine wesentliche Rolle für die Kniestabilität spielt, muss gut überlegt werden, welche Operationsmethode verwendet werden sollte. Aus meiner Erfahrung über Jahre hinweg, habe ich auch beobachtet, dass speziell (Leistungs-) Sportler häufiger eine Re-Ruptur mit der Semitendinosus-Technik erlitten haben als bei der Bone-LigamentBone-Technik. 3 – Phasen Reha-Training Die progressive Behandlung VKB-Patienten teile ich in 3 Phasen ein: Massnahmen Phase 1 Phase 2 Phase 3 - Abschwellende Massnahmen (u.a. Lymphdrainage) - Isometrisches Krafttraining, u.a. auch mittels Elektrostimulation - Steigerung der Beweglichkeit (manuell und/oder CPM-Kinetec) - Einfaches propriozeptives Training - Allgemeines Krafttraining - Komplexere propriozeptive Trainingsformen - Steigerung der Grundkondition (Ausdauer) - Training nach dem FRT (funktionelles Rehabilitations-Training) Prinzip - Sportspezifisches Training - Training nach dem Reha-Baum-Prinzip Phase 1 und 2 durchlaufen alle Patienten, die eine VKB- Operation hatten. Phase 3 ist für diejenigen Patienten, die sportlich aktiv sind oder höhere Ansprüche haben für den Alltag (dazu mehr unter dem Thema „Reha-Training“). Seite 9 Sehr bewusst gebe ich Ihnen keine zeitlichen Angaben darüber, wann mit welcher Phase angefangen werde sollte, da dies wirklich bei jedem Patient sehr unterschiedlich sein kann. Auch hier zeigt die Literatur wieder deutliche Unterschiede: sollte die sportspezifische Reha nun erst nach 6 Monaten oder sogar schon nach 1 Monat anfangen – hier laufen die Meinungen wieder sehr weit auseinander… Ich beurteile besser den Verlauf des Rehaprozesses: was kann der Patient, was kann er nicht und wie reagiert das Knie auf die Belastungen. Dies sind für mich wichtigere Kriterien als einem Rehaschema zu folgen, das für jedermann erstellt wurde. Voraussetzung dazu ist sicherlich, dass man Erfahrung mit VKB-Patienten hat. Mobilität . Der Patient muss sehr schnell lernen, sein Knie wieder normal zu belasten. In den ersten drei Wochen hat die Mobilität absolute Priorität (Flexion/Extension und femoro-patellär). Erreicht man die volle Mobilität noch nicht innerhalb der ersten 4-6 Wochen, wird es grössere Schwierigkeiten geben, die vollständige Beweglichkeit des Knies später zu erreichen, weil sich das Gewebe schon an die neue, eingeschränkte Situation angepasst hat. Für die Verbesserung der Mobilität gelten folgende Ausgangspunkte: - Die aktive Muskelkontraktion wirkt direkt mobilisierend auf Kapsel und Bänder. - Bewegungen, die durch die richtige Koordination der Muskulatur aktiv ausgeübt werden, wirken fördernd auf die natürlichen Roll- und Gleitbewegungen im Kniegelenk; dadurch werden Kapsel und Ligamente indirekt mobilisiert. Für die Ausführung bedeutet dies ruhige Bewegungen in alle Richtungen, innerhalb der Schmerzgrenze und mit einer hohen Wiederholungsfrequenz. Man sollte nicht zu fest passiv mobilisieren, weil dann ein muskulärer Spasmus entstehen kann, der einen Schutzmechanismus (myostatischer Reflex) gegen einen zu starken Stress auf das Gewebe auslösen kann. Dem femoro-patellären Gelenk sollte spezielle Beachtung geschenkt werden, um eine spätere Chondromalazie zu verhindern. Dies kann durch Translationen, Kompressionen und viel aktive Bewegung erreicht werden. Tipp: In der Frühphase verwenden wir immer die Beinpresse (leg press). 7 Tagen nach Operation nutzen wir die Beinpresse einbeinig in Rückenlage als Mobilisationsübung (Gewicht 'underloaded' mit ca. 20 kg); dabei sollte der Patient neben der Flexion/Extension besonders in der Endstreckung die Mm. Quadriceps maximal aktiv anspannen. Seite 10 Elektrostimulation Bei uns im Trainingscenter verwenden wir häufig auch die Elektrostimulation, insbesondere in den ersten 2-3 Wochen nach der Operation. In den meisten Praxen liegt der Patient dabei auf dem Rücken und muss lernen, seinen vorderen Oberschenkelmuskel anzuspannen. Dies halte ich nicht für wirklich sinnvoll. Besser ist es, wenn der Patient während der Behandlung steht, wobei die Elektrotherapie-Intervalle mässig intensiv durchgeführt werden. Wir stellen das Gerät so ein: 6 Sekunden volles isometrisches Anspannen beim gestreckten Bein und 12 Sekunden Pause. Sie können 20x 6 Sekunden belasten, anschliessend 3 Minuten Pause geben und dies in 3 bis 4 Serien wiederholen. Ein solches Training kann der Patienten selbstverständlich auch auf der Beinpresse durchführen und so das einfach zu bedienende Stimulationsgerät während seines Trainings funktionell gut nutzen. Vavken gab an, dass Studien zeigten, dass die Kombination zwischen Elektrostimulation und isometrischen Übungen die Kraft im Oberschenkel steigert und das Gangbild verbessert. Nach 4-6 Wochen konnte so mit der elektrischen Stimulation 70% des kontrolateralen Quadriceps erreicht werden, während isometrische Übungen alleine dies nur zu 50% bis 57% schafften. Propriozeption Eine wichtige motorische Grundeigenschaft ist die Koordination und Propriozepsis. Bei St.n. VKB-OP ist die Koordination einzelner Muskelgruppen untereinander gestört, was vor allem bei späterer sportlicher Betätigung mit überraschenden, unkontrollierten Bewegungen grosse Bedeutung erlangt. Durch die Verletzung entsteht sehr schnell ein Verlust der Propriozeptoren, was ein unsicheres Gefühl im Knie zur Folge hat. Der Patient hat Mühe, das Knie kontrolliert aktiv zu stabilisieren. Ziel des Trainings ist es, vermehrt Propriozeptoren zu aktivieren – je mehr davon vorhanden sind, desto schneller kann ein Patient auf eine Balancestörung reagieren (Aktions- / Reaktions-Prinzip). Deswegen ist es wichtig, dass der Patient aufgrund seines Muskelgefühls den normalen Bewegungsablauf so schnell wie möglich wieder beherrscht. Eine schlechte Propriozepsis kann einen Patienten daran hindern, seine Aktivitäten wieder normal auszuführen. Oft wird der Patient sonst das ungute Gefühl zurück behalten, dass bei einer schlechten Propriozepsis das Knie erneut subluxieren kann, was wiederum grosse Angst Seite 11 und Unsicherheit hervorrufen kann. Wichtig für den Patient ist die Aufnahme eines Lauftrainings. Die Intensität sollte in der ersten Phase sehr gering sein, sich dann jedoch steigern. In der Rehabilitation sollte ungefähr ab der 8. Woche mit dem Lauf-ABC begonnen werden. Diese Laufformen bewirken, dass das neue Gewebe eine sehr gute propriozeptive Information über den Bewegungsverlauf erhält. Bemerkung Beim Lauf-ABC geht es darum, den Laufstil zu optimalisieren und die koordinativen Abläufe zu verbesseren. Unter Lauf-ABC versteht man skippings (Kniehebelauf), anfersen (Ferse-Gesäss-Lauf), Überkreuzläufe und Rhythmusläufe. Wenn in der Physiotherapiepraxis oder in der direkten Umgebung genügend Platz vorhanden ist, um dieses Training durchzuführen, sollte nicht darauf verzichten werden! Sollte kein Platz in der Praxis vorhanden sein, sollte dieses Training dem Patient so gelehrt werden, dass er es in seinem Heimprogramm integrieren kann. Dabei kann er dies auf einem Fußballplatz, einer Leichtathletik-Anlage oder auch im Wald durchführen. Reha-Training Bis jetzt habe ich sehr grob über einige wichtige Dinge gesprochen. Ich möchte nun gerne ein bisschen konkreter werden, was das Reha-Training angeht. Sie haben bereits gesehen, dass die 2. Phase aus dem allgemeinen Training besteht. Dieses Training gilt für alle Patienten, egal ob sportlich oder unsportlich – alle Patienten müssen diese Phasen durchlaufen. Van de Goolberg hat mit seinem „Rehabaum®“ Pionierarbeit im ‚funktionellen Rehadenken‘ geleistet. Der Rehabaum® besteht aus 3 Säulen, die einen äusserst logischen Aufbau zeigen. Mit diesem Rehabaum® arbeiten wir seit vielen Jahren und dies mit grossem Erfolg. Seite 12 Der Rehabaum® ist stark an (Leistungs-) Sportlern orientiert. Aus diesem Grund habe ich ihn ein wenig adaptiert, so dass er auch für „normale“ Patienten aus den Phasen 1 und 2 zu verwenden ist. (siehe Schema FRT) Seite 13 Dieses Schema (ich nenne es das Funktionelle Reha-Training / FRT) besteht auch aus 3 Säulen: Kraft, Koordination und Ausdauer. Es ist ähnlich wie van de Goolbergs Rehabaum® aufgebaut. Ich habe nur den Begriff Schnelligkeit durch „Koordination“ ersetzt, da dies in der 2. Phase meiner Meinung nach für die meisten Patienten aus unserem Alltag in der Rehabilitation passender ist, die sportlich nicht sehr aktiv sind. Ganz unten im FRT-Schema beginne ich mit physiotherapeutischen Massnahmen wie z.B. Lymphdrainage, Massage, Mobilisationen, Elektrostimulation usw. Sobald das Knie reizfrei ist und die Beweglichkeit akzeptabel ist, fange ich an mit dem Krafttraining. Die Intensität dieses Krafttrainings ist vorerst „underloaded“ – das bedeutet, dass ich eine Intensität wähle, die für den Patienten absolut unproblematisch ist. Was hierbei sicher nicht erwünscht ist, ist dass das Knie erneut anschwillt. Seite 14 Bei der Koordination beginne ich mit Balance-Übungen / propriozeptivem Training. Bei der Ausdauer ist meistens der Fahrrad-Ergometer und / oder das Gehen angesagt. Bemerkung Der Unterschied zwischen Balance- und ‚Imbalanced‘-Übungen liegt im Charakter der Übung. Balance-Übungen sind kontrolliert auf flachem Boden mit geöffneten Augen. Bei ImbalancedÜbungen ist der Patient, wie der Name schon sagt nicht mehr im Gleichgewicht; diese Übungen finden mit den geschlossenen Augen und/oder auf instabilen Unterlagen statt. Diese 3 Elemente Kraft, Koordination und Ausdauer finden parallel statt und genau dieses Prinzip verläuft während des gesamten Rehaprozesses immer gleich ab – auch wenn Sie höher im FRTSchema schauen, findet sich dieses Prinzip wieder. Ich gebe Ihnen ein kleines Beispiel: Schauen Sie z.B. in der linken Säule Kraft unter dem Begriff ‚intensive Kraftausdauer‘: Sobald der Patient in die Lage ist, die intensive Kraftmethode durchzuführen, schaue ich im Schema nach rechts und da kann ich, wenn ich die Horizontale durchziehe sehen, dass ich im Bereich der Koordination Balance- und Imbalanced-Übungen (instabile Unterlagen) durchführen kann / soll und im Bereich Ausdauer bereits Gehen, Walking und Powerwalking durchgeführt werden kann. So verfolge ich dieses Schema bis ich ganz oben angelangt bin, wo das Training für Fortgeschrittene, also das sportspezifische Training beginnt. Nun führt es hier zu weit, um inhaltlich auf die verschiedenen Trainingsmethoden einzugehen, aber wie Sie sehen, braucht es vom Reha-Trainer viel Know-how betr. Trainingslehre und Physiologie. Sie haben auch gesehen, dass es in der rechten Kolonne unter ‚Ausdauer‘ drei blaue Felder gibt. Wenn die Patienten soweit in der Reha sind, erhalten Sie von uns das Ausdauer-Rehaschema „Starter Programm Walking“, „Programm Walking/Jogging“ und später das „Jogging-Programm“. Auch hier geht es um den methodischen und logischen Aufbau vom Gehen bis hin zum Jogging. Bemerkung Wenn Sie an unseren 3 Ausdauerschemas interessiert sind, schicken Sie uns eine E-Mail unter [email protected] und wir werden sie Ihnen kostenlos zusenden. Was Ihnen vielleicht auch auffällt, ist die „Brücke“ zwischen Kraft und Koordination – ich nenne dies „KRAKO“. Bei diesem Training handelt es sich um das Kombinationstraining zwischen Kraft und Koordination. Ein Beispiel dafür sind Ausfallschritte mit Zusatzgewicht auf instabiler Unterlage, auf dem Balance-Brett oder ähnliches. Seite 15 Ganz oben im Schema sehen Sie den Begriff „Outdoor Training“. Erreicht der Patient diese Phase, trainieren wir mit unseren Patienten auf dem Leichtathletik- oder Fussballplatz und führen ein komplexes Training durch, wobei Lauf-ABC, Steigerungsläufe, Zickzack-Parcours und weitere Elementen im Focus stehen. Kriterien Jetzt fragen Sie sich wahrscheinlich, wann kann ich mit meinem Patient den nächsten Schritt im FRTSchema wagen? Kriterien Reha- Training 1. Das Knie darf keine Entzündungszeichen zeigen (kein Hydrops oder Überwärmung). 2. Die Qualität bzw. die Technik bei der Ausführung der Übungen muss immer gewährleistet sein. Der Reha-Trainer muss alle Übungen in der korrekten Technik kennen und wirklich als Trainer präsent sein, um von Patient optimale Qualität verlangen zu können und um die maximal mögliche Belastung zu erreichen. Speziell zu beachten sind die koordinativen Übungen mit einem explosiven Charakter z.B. bei allen Sprungkraftübungen (Stabilität und Symmetrie der Beinachsen). 3. Der Patient muss ein sicheres Gefühl haben. Fühlt er sich nicht wohl oder wird er seiner Meinung nach überfordert, passen Sie das Training an. Es kommt vor, dass sich Ihr Patient bei bestimmten Übungen unsicher fühlt – dies heisst nicht immer, dass er die Übung nicht kann, sondern eher, dass er sie sich nicht zutraut. Hier ist dann Ihr Geschick als Coach gefragt. Mit einer kleinen methodischen Anpassung kann es sehr gut sein, dass Ihr Patient die Übung so dann problemlos durchführen kann und er sein Selbstvertrauen wieder gewinnt. Seite 16 4. Ihr Bauchgefühl ist wichtig. Im Verlauf der Zeit bekommen Sie ein Bauchgefühl, wie belastbar Ihr Patient tatsächlich ist. Hören Sie immer auf Ihr Bauchgefühl, meistens stimmt es nämlich und Sie finden so die optimalen Belastungsreize… Sportspezifisches Training Sie haben nun den ersten Teil der allgemeinen Reha mit dem Aufbautraining abgeschlossen (Phase 1 und 2). Dabei können Sie bei Patienten, die sportlich nicht aktiv sind, im Prinzip die Behandlung jetzt abschliessen. Für (Leistungs-)Sportler geht es jetzt aber erst richtig los! In Phase 3 wird es für den richtigen Reha-Trainer noch interessanter. Das FRT-Schema ist nun beendet. Der bereits erwähnte Rehabaum® von van de Goolberg (siehe Schema Seite 13) kommt hier nun richtig zur Geltung. Bei Sportlern sollten Sie jetz damit beginnen, falls Sie das noch nicht getan haben, einen Trainingsplan zu erstellen. Bei der Überlegung zu diesen Pläne fangen sie damit an, dass Sie sich fragen sollten, was Sie genau trainieren möchten / müssen?! Ein Handballer benötigt andere grundmotorische Voraussetzungen wie ein 100m-Sprinter oder ein Windsurfer. Dies bedeutet, dass Sie eine sportspezifische Analyse machen müssen. Gerne gebe ich Ihnen hierzu wieder ein Beispiel mittels eines Handballspielers. Ein Handballspieler benötigt u.a: - Sprungkraft - Explosivität - Reaktionsvermögen - Schnelligkeit - alaktische Ausdauer - etwas laktische Ausdauer. Nun schaue ich im Rehabaum® von van de Goolberg nach und suche, wo diese Elemente erwähnt werden. Ich sehe, dass sie ganz oben im Rehabaum® stehen (Agility-Training, d.h. höchste intensive koordinatives Training nach maximaler Ermüdung). Dies bedeutet also für mein Reha-Training, dass ich den gesamten Rehabaum® durchlaufen muss! Entsprechend sollte so jeder Sportler bei St.n. einer VKB-Operation analysiert werden. Alle Faktoren, die er für seine Sportart braucht, sollten schlussendlich intensiv auftrainiert und unter erschwerten Umständen trainiert werden. Seite 17 Offene versus geschlossene Kette Am Anfang dieser Ausführungen habe ich bereits erwähnt, dass es diverse Diskussionen darüber gibt, ob man nur in geschlossener Kette trainieren darf oder nicht. Daneben kommt oft die Frage, ob auch das Kraft-Testing in offener Kette indiziert ist; klassisch ist hierbei die Beinstreckbewegung auf dem Cybex (leg extension). Nitzsche konnte in seinen Untersuchungen feststellen, dass die oft vermutete Hypermobilität des neuen Transplantats und auch die Lockerung der Schrauben nicht die Folge des Beinstrecker-Trainings sind. Was die Kraft der Mm. Quadricpes angeht, konnte Tagesson feststellen, dass das Training der Beinstrecker mit der leg extension für den muskulären Aufbau dieser Muskelgruppe sehr effektiv ist, ohne dass dies eine nachteilige Wirkung auf das neue Transplantat hatte. Ich selber lasse die Beinstrecker-Übung erst nach frühestens 12 Wochen durchführen. Der Grund liegt darin, dass ich in der Frühphase alle Übungen in der geschlossenen Kette bevorzuge (Kniebeugen, Kreuzheben, Step-ups, Ausfallschritte und weitere). Erst nach diesen 12 Wochen fange ich an, auch die Beisntrecker isoliert zu trainieren. Wann wieder wettkampffähig –Return to Sports? In der Regel ist die erste Frage, die der Sportler Ihnen stellen wird „Wann kann ich wieder spielen“??? Auch hier gehen die Meinungen wieder ziemlich auseinander – einer sagt ab 7 Monaten, der Andere ab 9 Monaten bis hin sogar zu Aussagen, dass der Sportler nach einem Jahr wieder wettkampffähig sein sollte. Sprungkraftmessung auf der Sprungmatte Ehrlich gesagt ist diese Frage relativ einfach zu beantworten: „Dies ist abhängig vom gesamten Rehaverlauf; wie durchläuft der Sportler das FRT-Schema und den Rehabaum®. Wichtig dabei ist, dass der Patient alle Rehaschritte, die es benötigt, ohne Probleme und Beschwerden durchläuft. Seite 18 Bemerkung Es sollte Ihnen klar sein, dass ein Radrennfahrer nicht die gleichen Voraussetzungen benötigt wie unser Handballspieler oder ein Fussballspieler. Erfahrungsgemäss brauchen wir aber für die Reha eines Sportler bei Spielsportarten / Kontaktsport in der Regel etwa 7 bis 9 Monate. Der Zeitfaktor, wann die Wettkampffähigkeit wieder hergestellt ist, ist für den Sportler eine äusserst vordergründige, für ihn im Focus stehende Angelegenheit. Wichtig ist es aber auch, sich genügend Zeit zu nehmen. Sicher für Nicht-Profi-Sportler kommt es in der Regel nicht so sehr darauf an, ob man das Reha-Training 2 Wochen früher oder später abschliessen kann. Es darf beim Reha-Trainer kein Zweifel bestehen, ob und wann der Sportler wieder wettkampffähig ist. Es ist logisch, dass der Reha-Trainer von allen Beteiligten am Besten beurteilen kann, ob der Sportler wieder wettkampffähig ist oder nicht, da er regelmässig intensiv mit dem Sportler zusammen arbeitet. Testing Ob der Sportler wieder wettkampffähig ist, können wir mit unserem MTC (Medical Training Center)Reha-Knietesting-Protokoll feststellen. Dieses Testprotokoll besteht aus diversen Elementen wie u.a.: - Diverse Sprungbelastungen (Sprung hoch, Sprung weit, Sprung-Parcours). - Explosive Sprungtests auf der Sprungmatte, wobei insbesondere die Kontaktzeiten der Landung und Absprung beobachtet werden. - Alaktisch und wenn nötig auch laktische Sprungbelastungen. - Einbeinige Maximal-Tests. Was muss der Reha-Trainer beobachten: Die Qualität der Durchführung und ein evtl. Links- / Rechtsunterschied sind alles entscheidende Faktoren. Da beide Beine separat getestet werden, darf der Unterschied zwischen dem operierten und dem nicht operierten Bein nicht mehr als 10% betragen. Diese 10%-Regel gilt für Kontaktzeiten, Sprunghöhen, Sprungweite, Explosivität, SprungkraftAusdauer und Kraft. Alle Elemente in unserem Reha-Testing-Protokoll sollten also bestanden werden. Bemerkung Auch hier führt es leider zu weit, spezifisch auf unser Test-Protokoll einzugehen. Falls Sie Interesse haben, können Sie uns gerne für detailliertere Informationen kontaktieren oder besuchen Sie unsere YouTube Kanal: https://www.youtube.com/mtcpieterkeulen Diverse Kliniken führen nur die Beinstrecker-Übung in ihrem Testprogramm durch. Gerne möchte ich hier erwähnen, dass es völlig ungenügend ist, die Qualität eines operierten Knies nur davon abhängig zu machen, ob die Beinstrecker-Übung wieder in Ordnung ist oder nicht. Seite 19 Wenn dies eine der Übungen in einem variablen Testing-Programm ist, kann man sie als Test sehr gut verwenden, speziell was die Kraft der Mm. Quadriceps im Links- / Rechtsvergleich angeht. Insbesondere für (Leistungs)-Sportler sind allerdings diverse variable Sprungbelastungen deutlich funktioneller und viel aussagekräftiger. Nur bei bestandenen Testergebnissen darf der Sportler wieder Trainingsspiele absolvieren. Ob und wann der Sportler wieder wettkampfmässig spielen wird, liegt schlussendlich beim Sportler, seinem Trainer und dem Reha-Trainer. Zum Schluss Leider ist es noch nicht so sehr verbreitet, dass sich Ärzte und Orthopäden genau anschauen, welche Rehazentren auf das spezifische Aufbautraining für VKB-Patienten spezialisiert sind. Hier besteht sicher grosser Nachholbedarf. Als Patient geht man für eine VKB-Operation auch nicht zum Rückenspezialisten. Dies gilt auch für die Nachbehandlung. Für die bestmögliche Behandlung sind diese Reha-Trainer gefragt, die sich spezialisiert haben und auch die nötige Infrastruktur zur Verfügung haben. Pieter Keulen Emmenbrücke, 01. September 2014 Copy is Right! Es würde mich freuen, wenn Sie diese Arbeit an Interessierte weiterleiten. Copy is Right – falls Sie dieses Manuskript teilen oder für eine Arbeit Ihrerseits verwenden wollen, steht Ihnen dies frei. Ich bin Ihnen jedoch dankbar, wenn Sie die entsprechenden Quellenangaben machen. Der Autor Seite 20 FAQ Patienten In den folgenden FAQ versuche ich einige Antworten zu geben, die für Patienten relevant sind. 1. Wie lange muss ich ein Knie-Brace tragen und Stöcke benutzen? Eine Knieschiene oder ein Brace wird vom Operateur empfohlen, kombiniert mit Stöcken, um das frisch operierte Kniegelenk zu entlasten. Die Schiene sorgt für Stabilität des Kniegelenks und gibt Ihnen als Patienten ein sicheres Gefühl. Ob und wie lange der Patient eine Schiene tragen soll, ist von einigen Faktoren abhängig: - Kann der Patient die Mm. Quadriceps aktiv anspannen? Wenn der Patient den Oberschenkelmuskel nicht aktiv anspannen kann, ist es durchaus sinnvoll, eine Schiene etwas länger zu tragen, denn diese muskuläre Spannung erhöht die passive Stabilität des Kniegelenks. - Ist der Patient ängstlich oder unsicher? Eine wesentliche Überlegung ist, ob es Sinn macht, bei ängstlichen Patienten eine Schiene länger zu tragen oder nicht. Es gibt aber in diesem Fall Vor- und Nachteile: Der grösste Vorteil ist, dass sich der Patient in seinem Brace wohl und sicher fühlt. Dies ist aber gleichzeitig auch der Nachteil, weil der Patient dann das Risiko hat, dass die Muskulatur vermindert aktiv ist. Die Rehabilitation kann sich verlängern und es besteht die Chance, dass Beweglichkeitsprobleme entstehen, dies hauptsächlich in der Extension des Knies. - Hat der Patient Probleme mit der Beweglichkeit? Hat der Patient Probleme mit der Streckung (Extension) oder der Beugung (Flexion), läuft er Gefahr, ein „Frozen-Knee“ oder ein Streckdefizit-Knie zu bekommen. Dies ist absolut unerwünscht, da erfahrungsgemäss Streckungsdefizite (Extension wird immer noch nicht erreicht) nach einer Periode von etwa 6 Wochen zu einer erneuten Operation (Arthroskopie mit lösen von Bindegewebs-Verklebungen) führen kann. Generell kann man sagen, dass der Patient während 2 Wochen die Stöcke zur Entlastung des Knies nutzen und er das Brace maximal 4 Wochen tragen soll. Hat der Patient bereits eine gute „Mantelspannung“, kann er, abhängig von der Meinung des Reha-Trainers, die Stöcke und das Brace im Haus auch früher zur Seite legen. Längere Spaziergänge und in Situationen, wo mehrere Personen anwesend sind, z.B. in der Stadt, ist es wünschenswert, die vorher angegebenen Richtlinien anzuwenden. Seite 21 Tagsüber sollte das Brace regelmässig abgelegt werden, um das Heimprogramm durchzuführen, das der Patient vom Reha-Trainer erhalten hat. Dieses Heimprogramm besteht in der Frühphase der Rehabilitation aus Mantelspannungsübungen sowie Übungen zur Verbesserung und Steigerung der Beweglichkeit. 2. Wann ist ein VKB-Patient wieder arbeitsfähig? Dies ist eine Frage, die insbesondere die Versicherungen interessiert, da ein längerer Arbeitsausfall Kosten verursacht. Im Gegensatz zur Versicherung ist dies keine Frage, die den Reha-Trainer primär beschäftigt. Der Reha-Trainer beschäftigt sich vielmehr mit der Frage: „Wann sind Sie als Patient wieder leistungsfähig, um den grössten Teil Ihres Alltags (Beruf und Sport) wieder problemlos zu bewältigen“? Der Reha-Trainer strebt immer danach, das beste Resultat für Sie zu erzielen. Jedoch möchte ich dazu noch ein paar Bemerkungen machen: Ob ein Patient wieder arbeitsfähig ist, hängt erstens vom Wundheilungsverlauf ab. Ist das Knie angeschwollen (Hydrops), schmerzhaft, warm und/oder fühlt sich der Patient unwohl, dann ist zuerst mal Ruhe angesagt und deshalb ist die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit sicher noch nicht sinnvoll. Zweitens ist die berufliche Tätigkeit des Patienten entscheidend. Ein kaufmännischer Angestellter, der hauptsächlich eine sitzende berufliche Tätigkeit hat und somit das Knie bedeutend weniger belastet als ein Bauarbeiter, wird seinen Beruf schneller wieder aufnehmen können (immer auch abhängig vom Wundheilungsverlauf). Patienten, die wie angesprochen, eine schwerere Tätigkeit haben, wie z.B. die Arbeit auf einer Baustelle, wird längere Zeit benötigen, um seine Arbeit wieder aufnehmen zu können. In der Regel sollte man dann auch firmenintern nach einer sinnvollen Lösung suchen. Es kann sein, dass der Patient kurz-/mittelfristig zuerst eine leichtere Tätigkeit ausführen kann. Oft wird auch vorgeschlagen, dass ein Patient erst mit 50% Arbeitsleistung einsteigen kann. Dies kommt in der Praxis regelmässig vor und wird sicherlich in den meisten Fällen bei Bürofachpersonal auch möglich sein. In vielen Fällen ist dies bei handwerklichen Mitarbeitern aber oft problematischer. Hier fehlt es an ergänzenden Arbeiten und obwohl der Mitarbeitende auf Papier zu Beginn nur für 50% einsteigen soll, sieht dies in der Praxis oft anders aus, da die wirtschaftlichen Belange des Unternehmens hoch sind. Seite 22 Bemerkung In der heutigen Zeit sind Kosteneinsparungen, weniger Rehabilitation, schnell wieder arbeitsproduktiv zu sein, Kostensenkungen bei medizinischen Leistungen usw. ein Dauerthema. Für Kreuzband-Patienten, aber auch bei anderen Patienten mit orthopädischen Beschwerden, die gar keinen Sport treiben, wird die Rehabilitation in der Regel bedeutend kürzer sein als bei Patienten, die regelmässig Sport treiben. Trotzdem ist es äusserst sinnvoll, gerade diese sportlichen Patienten wieder bis auf ein funktionell gutes Niveau zu rehabilitieren. Schlecht und zu kurz rehabilitierte Kniegelenke können zu erneuten Traumata führen, was erneute Kosten versursacht… Wenn man dabei die Reha-Kosten in Betracht zieht, lohnt es sich auf jeden Fall, diese Patienten wieder auf einen guten körperlichen Stand zu bringen, um die Chance einer Re-Ruptur des VKB zu minimieren. 3. Wie lange übernimmt die Versicherung meine Behandlungskosten? Eine Versicherung weiss auch, dass die Behandlung nach einer vorderen Kreuzband-Operation länger dauert. In der Schweiz werden im Normalfall 4 Serien à 9 Behandlungen verschrieben. Diese Verordnungen können durch Ihren Hausarzt oder den Orthopäden ausgestellt werden. Im Fall von postoperativen Komplikationen oder wenn die Behandlung nicht wie gewünscht verläuft, kann der Hausarzt oder Orthopäde auch eine Verlängerung verordnen. Diese Verlängerung sollte dann auch der Versicherung begründet werden. Nach diesen 36 Behandlungen ist Ihr Knie noch immer nicht stabil genug, um schon alle Sportarten wieder durchführen zu können. Deswegen gibt es zusätzlich eine MTT-Verordnung (Medizinische Trainingstherapie). Diese wird in der Regel für 3 Monate ausgestellt. Dieses MTT-Training sollte in einem qualifizierten Trainingszentrum durchgeführt werden. Falls der Arzt keine MTT-Verordnung ausstellt, ist es an Ihnen zu überlegen, ob Sie weitere Trainings auf eigene Kosten übernehmen wollen. 4. Wann kann ich wieder Sport treiben? Ich hoffe, dass ich Ihnen diese Frage schon unter dem Begriff „Reha-Training“ beantwortet habe. Aber nochmals, Ihr sportlicher Einstieg ist davon abhängig, welche Sportart Sie betreiben sowie dem Verlauf im FRT und im Rehabaum. Es ist davon abzuraten, „es einfach einmal zu versuchen“. Meiner Meinung nach sollte ein fundierter Aufbau der Grundstein sein, die letzten Schritte im Reha-Training sollten selbstsicher und ohne Defizite im operierten Bein durchgeführt werden können. Es kann dabei gut sein, dass Ihnen Ihr Reha-Trainer Empfehlungen gibt, wann wieder Teilelemente im Training durchführbar sind. Seite 23 Bemerkung Falls Sie kein Leistungssportler sind und Sie finanziell nicht von Ihrer Sportart abhängig sind, für Sie aber sportliche Belange im Vordergrund stehen, nehmen Sie sich Zeit. Besser einen Monat länger in der Rehabilitation, als wieder erneut anzufangen, falls etwas schief geht! Messen Sie sich als Patient nicht an Leistungssportlern und denken Sie nicht „dieser Profifussballer war bereits nach 6 Monaten wieder auf dem Fussballplatz“, das sollte ich auch tun... Ich kann Ihnen sagen, dass dies die falsche Einstellung ist – bei Leistungssportlern spielen ganz andere Faktoren eine Rolle, die sportliche Ausgangslage ist völlig anders und auch die Betreuung der Sportler ist in den meisten Fällen viel intensiver. Nehmen Sie sich Zeit für sich auf ihrem Niveau! 5. Sollte ich mein Knie operieren lassen? Die Tendenz bei verletzten Kreuzbändern ist, dass immer weniger operiert wird. Studien haben belegt, dass mit einem richtigen funktionellen Aufbau (Prinzip gemäss FRT und Rehabaum) Patienten erstaunlich gut in der Lage sind, ihre Sportart wieder aufnehmen zu können und dies ohne Operation. Ich möchte aber hinzufügen, dass dies von Fall zu Fall unterschiedlich ist. - sind weitere Verletzungen im Knie vorhanden, z.B. Meniscus-Riss, Knorpel-Verletzungen usw.; dann könnte eine Operation durchaus die passende Option sein. - haben Sie auch nach 3 Monaten noch Kniebeschwerden, schwillt Ihr Knie immer noch regelmässig wieder auf und schmerzt Ihr Knie, dann ist auch hier die Operation indiziert. - haben Sie trotz intensivem Aufbautraining nach einigen Monaten immer noch ein instabiles Gefühl im Knie (giving away), dann ist auch hier der operative Eingriff die Lösung. Denken Sie daran, operieren kann man auch später immer noch und ein zuerst konservativ durchgeführtes Aufbautraining ist sowieso von grossem Vorteil, auch wenn es schlussendlich dann doch noch zu einer Operation führt. 6. Wie finde ich den richtigen Chirurgen? Am besten fragen Sie bei Freunden und Kollegen nach, welche Erfahrungen sie mit verschiedenen Chirurgen gemacht haben. Wenn Sie dann einen Arzt gefunden haben, gibt es eine Vielzahl von Indikationen, die Ihre Entscheidung beeinflussen kann. Hier ein paar Beispiele: - Was ist Ihr erster Eindruck von diesem Arzt? - Ist die Arztpraxis sauber, aufgeräumt und wirkt es so wie Sie es erwartet oder erhofft haben? - Nimmt sich der Arzt Zeit, Ihr Knie zu untersuchen und Sie aufzuklären? Seite 24 - Möchte er Sie sofort operieren? Wenn ja, was ist die Begründung und ist diese Begründung für Sie nachvollziehbar? - Wieviel Erfahrung hat der Orthopäde mit vorderen Kreuzband-Patienten? - Operiert der Arzt neben Knien auch noch Schultern, Rücken, Füsse und zu grosse Ohren? Nehmen Sie den Orthopäden, der sich spezialisiert hat! - Was sagt Ihr Bauchgefühl? 7. Wie finde ich den richtigen Physiotherapeuten / Reha-Trainer Hier gelten die gleichen Gründe, wie bei der Suche nach dem passenden Chirurgen! Seite 25 Der Autor Pieter Keulen ist Inhaber des MTC Medical Training Centers in Emmenbrücke und Hochdorf. Als dipl. Sportlehrer hat er sich auf der Sportschule in Holland, Heerenveen, (CIOS) im Bereich Leichtathletik, Kraft- und Konditionstraining sowie Volleyball spezialisiert. Daneben hat er die Fachhochschule für Physiotherapie in Groningen, Holland, absolviert und als dipl. Physiotherapeut abgeschlossen. Ein wesentlicher Schritt in seinem Lebenslauf war die Ausbildung an der „International Academy for Sportscience“ (IAS) und „International Institute for Training“, Holland. Praktische Erfahrungen als Sportphysiotherapeut, Kraft- und Konditionstrainer hat er beim BTV Luzern, NLA Frauenvolleyball, Schweizer Nationalmannschaft Herren Volleyball, Schweizer Nationalmannschaft Hallenhockey Frauen, Spono Nottwil Frauen NLA Handball gesammelt sowie durch die Betreuung diverser (Top)-Sportler, national und international. Daneben veröffentlichte er diverse Publikationen zum Thema Medizin, Fitness & Gesundheit im MTC-Blog (http://www.mtc.ch/blog) und er hat eine Kolumne „Gesundheits-Ratgeber“ in der Zeitung Sempacherwoche. Als Referent ist er für diverse nationale und internationale Firmen zum Thema „Fit am Arbeitsplatz“ tätig und referiert vor Physiotherapeuten, Trainern und Ärzten zu verschiedenen Themen im medizinischen Rehabilitations- und Gesundheitsbereich. Kontakt MTC Pieter Keulen AG Seetalstrasse 11 6020 Emmenbrücke Schweiz Tel. 0041 +41 260 68 68 [email protected] www.mtc.ch Besuchen Sie uns auf Facebook: http://www.facebook.com/mtc.ch Mehr zum Thema Medizin, Rehabilitation, Fitness: http://www.mtc.ch/blog Seite 26 Literaturliste Barrack: Evidence of Reinnervation of Free Patellar Tendon Autograft Used for ACL reconstruction. American Journal of Sport Medicine, Volume 25, März/April 1997, Nummer 2. Pagina: 196-202. Morree, J.J.de: Normale Funktion des Bindegewebes und seine Reaktion auf physische Belastung und auf Ruhestellung nach Trauma. Seminar Zürich 1997. Nitzsche N,, Schulz H; Wirkung eines Trainings im offenen und geschlossenen kinetischen systems nach vorderer Kreuzbandplastik. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin Jahrgang 63, nr. 10 (2012) Seto u.a.: Rehabilitation of the Knee after ACL Reconstruction. The Journal of Orthopaedic and Physical Therapy, 1989 Pagina: 8-18 Shelbourne: Ligament Stability Two to Six Years After ACL Reconstruction with Autogenes Patelar Tendon Graft and Participation in Accelerated Rehabilitation Programm. American Journal of Sport Medicine, Volume 23, Sept./Okt. 1995, Nummer 5 Pagina: 575-579. Tagesson; A comprehensive Rehabilitation program with Quadricpes Strengthening in §Closed Versus Open Kinetic Chain Exercise in Patients with anterior cruciate ligament deficiency Van de Goolberg, T.; De Rehaboom, Een methodische aanpak in de sportrevalidatie Vavken; Nachbehandlungsschema und Return to Sports nach Kreuzbandplastik Schweizerische Zeitschrift für “Sportmedizin und Traumatologie” 60 (2), 83-87, 2012 Weineck,J: Sportbiologie 5. Auflage. Seite 27
