Prostatakarzinom / PIN III - Diagnose

Krebsregister Nr.:
Krankenkasse
Prostatakarzinom / PIN III - Diagnose
(nicht für Karzinome der prostatischen Harnröhre)
Name, Vorname, (Geburtsname), Anschrift des Patienten
Diagnosedatum: ______________
geb. am
Anlass der Dokumentation
O Primärerkrankung O Lokoreg./PSA-Rezidiv O Metastasierung
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Vertragsarzt-Nr.
Status
VK gültig bis
Datum
Patientendaten / Epidemiologische Daten
Frühere Tumorerkrankungen, wann:
______________________________________________
______________________________________________
Krebs bei Verwandten: ___________________________
______________________________________________
Berufsanamnese/Dauer: __________________________
______________________________________________
Begleiterkrankungen (ICD-10): ____________________
______________________________________________
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Diagnostik (primär)
PSA
_________ ng/ml
Datum: __________
DRU
O TM-Nachweis
O o. B.
TRUS
O TM-Nachweis
O o. B.
MRT
O TM-Nachweis
O o. B.
Skelett-Szinti.
O TM-Nachweis
O o. B.
Weitere:______________________________________
Klinische Tumorausbreitung
O
O
O
O
O
O
O
TM klinisch nicht feststellbar (inzidentiell)
TM befällt die Hälfte eines Lappen oder weniger
TM befällt mehr als die Hälfte eines Lappen
TM in beiden Lappen
TM organüberschreitend
LK-Metastasen
Fernmetastasen (M1) _______________________
(Lokalisation)
Bei Rezidiv / Metastase:
Datum Erstdiagnose: ___________ Bisherige Therapie/Wo?
___________________________________________________________
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Anlass der Diagnosestellung
O Symptome (auch BPH)
O PSA-Erhöhung
O Vorsorge
O Zufallsbefund (nach Zystektomie)
Vorsorgeuntersuchung
O ja, letzte Untersuchung _______________________
O nein
Leistungszustand (WHO) ___ (0-4)
Studientherapie
O ja
O nein
Histologische Sicherung
O Stanzbiopsie
O andere Biopsie
O TUR-P
O keine histologische Sicherung
Stanzbiopsie/Pathologie
Datum: ______________
Pathologie: _______________________________________________
Anzahl Stanzen / pos. Stanzen _____ /__ ___
Prozentuale Karzinomgesamtfläche
_____ %
LOKALISATION POS. GEWEBEPROBEN
rechts: O basal lat. O basal O mitte lat. O mitte O apikal
links:
O basal lat. O basal O mitte lat. O mitte O apikal
Gleason - Score: _____(_____%) + _____(_____%) = _____
tertiärer Grad
_____(_____%)
Grading: ______
Morphologie-Code: M_________
Histologie _______________________________________________
Klinisches TNM
c T ____ c N ___ c M ___ L ___ V ___ Pn ___
Therapiekonzept (Therapie separat ausfüllen)
O kurativ
O palliativ
O Active Surveilance
O Watchful Waiting
O Operation
O Prostataektomie
O TUR-P
O reg. LAD
O Orchiektomie
Wo, wann:____________________________________________________________________________________
O Bestrahlung O Prostata
O Lymphabflußgebiet
O Metastase
O Mammae
Wo, wann:____________________________________________________________________________________
O Hormontherapie
O neoadjuvant
O adjuvant
O primär/pall.
Beginn, Medikation:__________________________________________________________________________
O Chemotherapie/Bisphosphonate
Wo, wann:____________________________________________________________________________________
O Sonstige Therapie
O HIFU
O Kryotherapie
O Hyperthermie
Wo, wann:____________________________________________________________________________________
O keine Therapie -> Grund:___________________________________________________________________________________
O Onkologische Nachsorge
O Hospiz
Prätherap. Tumorkonferenz:
Erektionsstörung präth.
O ja
O ja
O nein
O nein
IIEF-5-Score (1-25) _______
Bemerkungen
Kooperationszentrum
Einwilligung für Klinisches Krebsregister liegt vor:
O ja Datum: _____________________
Meldung Epidemiologisches Krebsregister: O Pat. wurde unterrichtet O Pat. wurde nicht unterrichtet
Datum
Weiterbeh./nachsorgender Arzt: _____________________________________________
Hausarzt:
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Meldender Arzt / Stempel
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