Preisangebot des Leistungserbringers zum Vertrag „Systeme
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_____________________________________________________________________________ Name und Anschrift des Leistungserbringers _____________________________________________________________________________ Ansprechpartner, Telefonnummer und E-Mail-Adresse ________________________ _________________________________________________ Institutionskennzeichen Angabe der Anbietergruppierung bzw. des Berufsverbandes im Falle einer Mitgliedschaft Hanseatische Krankenkasse Frau Matznick Wandsbeker Zollstraße 86 – 90 22041 Hamburg Preisangebot des Leistungserbringers zum Vertrag „Systeme zur Behandlung schlafbezogener Atemstörungen“ Die vertraglichen Regelungen liegen mir vor. Zu den unten aufgeführten Bereichen biete ich Ihnen die folgenden Preise an. Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzlichen Mwst.: Versorgungsform - Versorgungspauschalen Produktart/ Hilfsmittelpositionsnummer Kennzeichen Hilfsmittel CPAP-Geräte (ein Druckniveau) mit/ ohne integrierter Anfeuchtung 14.24.20.0 14.24.20.1 CPAP-Spezialgeräte (automatisch anpassendes Druckniveau) mit/ ohne integrierter Anfeuchtung 14.24.21.0 14.24.21.1 Bilevel-CPAP-Spezialgeräte (zwei Druckniveaus) mit/ ohne integrierter Anfeuchtung 14.24.22.0 14.24.22.1 Bilevel-CPAP-Spezialgeräte (automatisch anpassendes Druckniveau) mit/ ohne integrierter Anfeuchtung 14.24.23.0 14.24.23.1 Zeitgesteuertes Bilevel-CPAP-Spezialgeräte (ST-Funktion, zwei Druckniveaus) Pauschale Erstversorgung 6 Monate Preis Netto 08 Pauschale Folgeversorgung 24 Monate Preis Netto 09 mit/ ohne integrierter Anfeuchtung 14.24.24.0 14.24.24.1 Spezialgeräte zur Therapie bei periodischer Atmung und kardiorespiratorischen Erkrankungen Mit/ ohne integrierter Anfeuchtung 14.24.25.0 14.24.25.1 Versorgungsform Bestandsgeräte Produktart/ Hilfsmittelpositionsnummer 14.00.99.0002 Bezeichnung Preis Netto Zubehör- und Servicepauschale Vereinbarung Rückkauf Bezeichnung Preis Netto CPAP-Gerät ist maximal 12 Monate alt CPAP-Gerät ist maximal 24 Monate alt CPAP-Gerät ist maximal 36 Monate alt CPAP-Gerät ist maximal 48 Monate alt ______________________________ Ort, Datum _____________________________ Unterschrift
