Preisangebot des Leistungserbringers zum Vertrag „Systeme

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Name und Anschrift des Leistungserbringers
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Ansprechpartner, Telefonnummer und E-Mail-Adresse
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Institutionskennzeichen
Angabe der Anbietergruppierung bzw. des Berufsverbandes im Falle einer
Mitgliedschaft
Hanseatische Krankenkasse
Frau Matznick
Wandsbeker Zollstraße 86 – 90
22041 Hamburg
Preisangebot des Leistungserbringers zum Vertrag „Systeme zur Behandlung
schlafbezogener Atemstörungen“
Die vertraglichen Regelungen liegen mir vor. Zu den unten aufgeführten Bereichen biete ich Ihnen die
folgenden Preise an. Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzlichen Mwst.:
Versorgungsform - Versorgungspauschalen
Produktart/
Hilfsmittelpositionsnummer
Kennzeichen Hilfsmittel
CPAP-Geräte (ein Druckniveau)
mit/ ohne integrierter Anfeuchtung
14.24.20.0
14.24.20.1
CPAP-Spezialgeräte (automatisch anpassendes Druckniveau)
mit/ ohne integrierter Anfeuchtung
14.24.21.0
14.24.21.1
Bilevel-CPAP-Spezialgeräte (zwei Druckniveaus)
mit/ ohne integrierter Anfeuchtung
14.24.22.0
14.24.22.1
Bilevel-CPAP-Spezialgeräte (automatisch anpassendes Druckniveau)
mit/ ohne integrierter Anfeuchtung
14.24.23.0
14.24.23.1
Zeitgesteuertes Bilevel-CPAP-Spezialgeräte (ST-Funktion, zwei
Druckniveaus)
Pauschale
Erstversorgung
6 Monate
Preis Netto
08
Pauschale
Folgeversorgung
24 Monate
Preis Netto
09
mit/ ohne integrierter Anfeuchtung
14.24.24.0
14.24.24.1
Spezialgeräte zur Therapie bei periodischer Atmung und kardiorespiratorischen Erkrankungen
Mit/ ohne integrierter Anfeuchtung
14.24.25.0
14.24.25.1
Versorgungsform Bestandsgeräte
Produktart/
Hilfsmittelpositionsnummer
14.00.99.0002
Bezeichnung
Preis Netto
Zubehör- und Servicepauschale
Vereinbarung Rückkauf
Bezeichnung
Preis Netto
CPAP-Gerät ist maximal 12 Monate alt
CPAP-Gerät ist maximal 24 Monate alt
CPAP-Gerät ist maximal 36 Monate alt
CPAP-Gerät ist maximal 48 Monate alt
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Ort, Datum
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Unterschrift