Zentrum für Integrative Psychiatrie (ZIP gGmbH)

Zentrum für Integrative Psychiatrie
(ZIP gGmbH)
Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie
Psychosomatik & Psychotherapie
KJP
www.zip-kiel.de
Prävention · Therapie Rehabilitation
Psychiatrie u. Psychotherapie
Traumatisierte Flüchtlinge in der
Beratungspraxis
Diagnostik und diagnostische Kriterien
EFF 11-417
gefördert von der
Europäischen
Union
Europäischer
Flüchtlingsfond
Referent: Dr. Paulsen
Agenda
- Migrationsspezifische Anamnese und kultursensible Diagnostik
- Besonderheiten in der Diagnostik von psychischen
Krankheitsbildern bei Migranten
-Klassifikationssysteme und neue Überlegungen zur PTSD –
Diagnostik
g
- Ausblick
Modifizierte Anamneseerhebung
Eine kultur- und migrationsspezifische Anamnese ist
die beste Voraussetzung für eine valide psychiatrische
Diagnostik
Kulturspezifische und migrationsspezifische Faktoren
haben Einfluss auf die Manifestation einer psychischen
Störung, z. B. Wahninhalte sind erheblich kulturell
geprägt
Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
( DSM- IV)) berücksichtigt
g erstmals in einem Leitfaden
kulturelle Einflussfaktoren ( APA 1994, Anhang F)
Leitfaden zur Beurteilung kultureller
Einflußfaktoren ( gekürzt)
Bereiche
K l
Kulturelle
ll
Identität
Inhalte
Ethnische/kulturelle
E h i h /k l
ll Bezugsgruppe
B
Sprachfähigkeit
Kulturelle
K
lt
ll E
Erklärung
klä
der Erkrankung
Ausdrucksform
A d
k f
( Besessensein
B
i von
Geistern)
Erklärungsmodell ( Strafe Gottes)
Psychosoziale Umgebung
Verfügbare soziale Unterstützung
(örtliches soziales Umfeld. Rolle der
Religion) Funktionsniveau
Religion),
Kulturelle Elemente in
der Beziehung Arzt/Pat.
Unterschiede in Kultur und sozialem
Status Arzt/ Patient
Einschätzung des
kulturellen Einflusses
für die Diagnose
Ärztliche Stellungnahme
Migrationsspezifische Aspekte
• Z
Zugehörigkeit
hö i k i zu einer
i
ethnischen
h i h
Minderheit
Mi d h i in
i Kindheit
Ki dh i
und Jugend ist besonders prägend ( Übernahme kultureller
Werte,
e e, Traditionen
ad o e und
u d Haltungen
a u ge ; Traumata
au a a ,
Trennungserlebnisse , Erziehungsstil der Eltern )
• Klä
Klärung, in
i welcher
l h Phase
Ph
des
d Migrationsprozesses
Mi
ti
sich
i h der
d
Betreffende befindet: Trauer, Honeymoon, Angst vor dem
Fremden, Auseinandersetzung mit dem Fremden, Trauer
um Verluste , Befriedung ( Emotionslogik nach Sluzki)
Akkulturationsspezifische Aspekte
• Di
Die akkulturationsspezifische
kk l
i
ifi h Stresstheorie
S
h
i geht
h von der
d
Annahme aus, dass der Migrationsprozess ein
durchgängiges Stresserleben darstellt.
• Ein Instrument zur Erfassung grundlegender
Akkulturationsstrategien ist die Frankfurter
Akkulturationsskala ( FRAKK; Bongard et al. 2007)
2 Faktoren werden mit den 2o Items gemessen:
Orientierung an der Herkunftskultur und Orientierung an
der Aufnahmekultur
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Kieler Interviewleitfaden
• bi
bietet Hilfen
Hilf
zur Erhebung
E h b
der
d kulturk l
und
d migrationsi
i
spezifischen Anamnese für den Erstkontakt mit Flüchtlingen
( unter www.zip
www zip-kiel
kiel.de)
de)
Er besteht aus 4 Modulen:
1. soziodemografische Angaben mit Angaben nach
regionaler Herkunft, ethnischer Gruppe, Konfession,
Herkunftsfamilie, Schul- und Berufsausbildung, Arbeit
und
d persönlichem
ö li h
Lebensweg
L b
2. Fluchtaspekte mit Angaben nach Gründen, Anlass,
Vorbereitungszeit mitwissenden Personen,
Vorbereitungszeit,
Personen Befinden
vor, während und nach der Flucht. Erwartungen an den
Aufenthalt in Deutschland
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Kieler Interviewleitfaden
3. gesundheitliche Aspekte u.a. körperliche und psychische
Vorerkrankungen, aktuelle Beschwerden
4. aktuelles Befinden mit Angaben zu sozialen Beziehungen
Tagesgestaltung Wohnsituation,
Tagesgestaltung,
Wohnsituation Wunsch und Motivation
nach Veränderung
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Diagnostische Besonderheiten
psychischer Erkrankungen
-
-
Schizophrenie
S
hi
h
i
Unabhängig von kulturellen Einflussfaktoren gibt es
ubiquitäre
ub
qu ä e Kernsymptome
e sy p o e
Die Differenzierung zwischen Wahn und Glaube und
zwischen Halluzination und Trance muss im kulturellen
Kontext erfolgen u
u.a.
a durch fremdanamnestische Angaben
Wahnideen sind mit der Vorstellungswelt der Angehörigen
zu vergleichen
g
Erhöhte Schizophrenierate bei Migranten
- erhöhte Schizophrenierate im Heimatland
- Selektion von Migranten einer bestimmten Altersgruppe
- häufigere Migration vulnerabler u.
u erkrankter Personen
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Schizophrenie
- Migrationsstress führt zu einer erhöhten Erkrankungsrate
Methodische Gründe für die erhöhte Rate schizophrener
Erkrankungen können in der erschwerten Übertragbarkeit
der Diagnose und der Erhebungsinstrumente für die
Migrantenpopulationen und in der Stichprobenauswahl
bestehen
- In internationalen Studien finden sich transkulturell ubiquitäre Kernsymptome schizophrener Störungen:
- verminderte Einsichtsfähigkeit
- Affektabflachung
Aff kt bfl h
u. Gl
Gleichgültigkeit
i h ülti k it
- Akustische Halluzinationen
- Wahnhaftes erleben
- Gefühl, kontrolliert
zu werden
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Schizophrenie
Subtypen:
S
b
i Asien
in
A i
und
d Afrika
Af ik ist
i der
d katatone
k
Subtyp
S b
häufiger,während die paranoid-halluzinatorische Verlaufsform
o
häufiger
äu ge vorkommt.
o o
Sprachveränderung: geschieht oft nach kulturell
vorgegebenen Mustern, z.B. perseverierendes Zitieren des
Korans und ritueller Texte in Singform,
Singform Ritualtänze mit
Xenoglossie
Halluzinationen: Akustische Halluzinationen sind am
häufigsten, optische Halluzinationen kommen in Afrika,
Indien und Südostasien häufiger vor als in europäischen
Ländern
Wahn: Unterscheidung zu kulturbedingten Überzeugungen
und Glaubensinhalten schwierig. Hören von Stimmen der
Ah
Ahnengeister
i t ein
i normalpsychologisches
l
h l i h Phä
Phänomen
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Schizophrenie
• Di
Dissoziative
i i
Z
Zustände
ä d sind
i d oft
f nur schwer
h
von einem
i
manifesten Wahn zu unterscheiden.
• Kulturabhängig
u u ab ä g g ist
s der
de Verfolgungswahn
e o gu gs a
das gä
gängigste
g gs e
Thema, gefolgt vom Größenwahn
• In traditionellen Kulturen wird oft erwartet, dass der Arzt
aktiv ist,
ist dieser setzt Introspektionsfähigkeit und –willigkeit
willigkeit
voraus. Oft suchen psychisch kranke Türken in Deutschland
vor dem ersten Arztkontakt den Hodscha auf, dessen
B h dl
Behandlung
iin religiösen
li iö
Rit
Ritualen
l
und
d Gabe
G b von Amuletten
A
l tt
besteht.
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Angststörungen
• Si
Sie gehören
hö
zu den
d
häufigsten
hä fi
psychischen
hi h
Störungen
Sö
mit
i
einer Lebenszeitprävalenz von 14 – 28 %
• Es
s gibt
g b deu
deutliche
c e Unterschiede
U e sc ede in der
de Geschlechtsverteilung
Gesc ec s e e u g
Frauen zu Männer : 1,5-2,3 : 1
• Unterschiedliche Psychopathologien, unangepasste
Diagnosekriterien , Komorbidität mit anderen psychischen
Erkrankungen machen den transkulturellen Vergleich
schwierig
• Migrationsspezifische Faktoren können kurz- und
längerfristig eine Rolle spielen
• Kulturspezifische Angststörungen mit unkontrolliertem
Schreien, Weinattacken, Zittern und anfallsartigen
Ohnmachten soll bei Frauen aus Lateinamerika und dem
Mittelmeerraum häufiger vorkommen.
vorkommen
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Posttraumatic Stress Disorder
Posttraumatische Belastungsstörung
• Di
Die PTSD iist eine
i
ereignisreaktive
i i
ki
S
Störung
ö
iinfolge
f l
einer
i
lebensbedrohlichen Erfahrung. Die Symptome werden in
den Klassifikationssystemen ICD-10 der WHO und dem
DSM- IV (APA) eingehend beschrieben.
• Patienten mit einer PTSD zeigen bei Angstexposition ein
erhöhtes Erregungsniveau im Mandelkern des Gehirns und
eine verminderte Durchblutung im vorderen Hirnareal, das
für die rationale Einordnung , Steuerung und Löschung von
Angstreaktionen verantwortlich ist.
ist
• Kurz andauernde Traumata (Typ I), z. B. Unfälle, Naturkatastrophen werden von lang anhaltenden oder
wiederkehrenden Traumata ( Typ II), z. B. Geiselhaft,
Folter und Bürgerkriegserlebnisse sowie häusliche Gewalt
unterschieden.
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PTSD
• T
Typ- IIII Traumata
T
füh
führen
oft
f neben
b
einer
i
PTSD zu weiteren
i
komorbiden psychischen Störungen wie Angst, depressive,
somatoforme, dissoziative und Borderline- Störungen
sowie Suchterkrankungen
Die große Zahl an psychischen posttraumatischen
Symptomen
y p
sowie Scham- und Schuldgefühle,
g
,
Entfremdungsgefühle und Dissoziationen nach sexueller
Folter können oft die diagnostische Exploration behindern.
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Revisionen in DSM-5 und ICD-11
Arbeitsgruppen
A
b i
b
beider
id Klassifikationssysteme
Kl
ifik i
wollen
ll
mehr gender-spezifische Aspekte berücksichtigen und
arbeiten an Subtypen der posttraumatischen
Belastungsstörung
Es ist zu erwarten, dass es einen Subtyp
„Posttraumatische
Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern im
Vorschulalter“ und einen Subtyp „Posttraumatische
Belastungsstörung mit prominent dissoziativen
Symptomen ( Depersonalisation / Derealisation) geben
wird.
Depersonalisation: Gefühl des Losgelöst-Seins und
eigener Beobachter zu sein, Gefühl der Unwirklichkeit,
traumhafter Zustand ( Differenzialdiagnose dazu die
oneiroide Psychose,
y
, Drogenkonsum)
g
)
Derealisation: Umgebung
unwirklich, verzerrt
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Ausblick
• S
Stresserfahrungen
f h
und
d seelische
li h Erkrankungen
E k
k
bei
b i in
i
Deutschland lebenden Kinder von Asylbewerber müssen in
großem Rahmen untersucht und einer
psychotherapeutischen Behandlung zugeführt werden.
19 % von 104 Asylbewerberkindern zeigten im
psychodiagnostischen
p
y
g
Interview eine Posttraumatische
Belastungsstörung. Nur 4.8 % der Kinder befanden sich in
Psychotherapie ( Ruf et al. 2010).
• Konstanzer Wissenschaftler haben einen epigenetischen
Einfluss von häuslicher Gewalt gegenüber Schwangeren
auf die Erbanlagen der Kinder nachgewiesen. Wenn
schwangere
h
Mütter
Mütt fortgesetzt
f t
t t einem
i
starken
t k
Stress
St
durch
d
h
Gewalt ausgesetzt sind, verändert dies die genetischen
Veranlagung des Kindes und macht sie später anfälliger für
Stress und psychischen Erkrankungen ( Elbert 2011)
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Ausblick
• U
Um Bundeswehrsoldaten
B d
h
ld
bei
b i Auslandseinsätzen
A l d i ä
besser
b
vor
einer PTSD zu schützen, arbeiten Mediziner und
Psychologen an einem Präventionskonzept. Wenn sich ein
Nutzen wissenschaftlich nachweisen lässt, könnten
Personen mit Risikoberufen wie Feuerwehrleute, Polizisten,
Rettungssanitäter
g
etc. davon p
profitieren.
• Die neurohormonellen Veränderungen im Körper bei einer
schweren chronischen PTSD sind sehr komplex, so dass es
weiterer biomolekularer und pharmakologischer
Forschungen bedarf. Ein zufriedenstellendes
Psychopharmakon, das sämtliche PTSD- Symptome positiv
b i fl
beeinflussen
k
kann, ist
i t noch
h lange
l
nicht
i ht in
i Sicht.
Si ht
www.zip-kiel.de
Einige
i i
Zahlen....
hl
Asylanträge 2011/12
53.347 Asylanträge – davon 45.741 Erstanträge
Schätzungen für 2012: Anstieg um 17,8 % innerhalb des 1. Quartals
Hintergründe & Motive:
Wirtschaftliche/politische Verhältnisse
Menschenrechtsverletzungen & Verfolgung
Familienzusammenführung
Hauptherkunftsländer
Afghanistan (17,4%)
Irak (10,7%)
(
)
Serbien (8,6%)
Pakistan (6,7%)
Iran (6,2%)
(6 2%)
(Quelle: Uno-Flüchtlingshilfe 2012, BAMF 2012)
„Kooperationsprojekt zur
psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung
von traumatisierten Flüchtlingen
in Schleswig
Schleswig-Holstein“
Holstein“
(4. EFF-Projekt des ZIP, seit Januar 2012)
Dr. G. Paulsen, U. Gerigk, S. Erdag, M. Altmann, Dr. K. Reinecke-Lüthge, A. Pabst
Zielgruppe ???
psychiatrisch erkrankte Flüchtlinge !!!
Fazit:
ƒ es handelt sich nicht um ALLE Flüchtlinge, sondern nur einen
bestimmten Personenkreis
ƒ nicht jeder, der ein potentielles Trauma erlitten hat, wird/ist
psychisch krank
Problemanalyse
ƒhoher Bedarf an medizinischen, psychiatrischen,
psychotherapeutischen Hilfen
ƒerhöhte Zugangsschwellen zu Einrichtungen des
Gesundheitswesens
ƒfehlende Kenntnisse über das deutsche Gesundheitssystem
ƒpoststationäre Anbindung psychiatrisch erkrankter Flüchtlinge
problematisch
ƒeingeschränkte
g
sprachliche
p
Kompetenzen
p
ƒaufenthaltsrechtliche Einschränkungen
Integratives Versorgungskonzept ZIP Kiel
Einsatz von fachlich
geschulten Dolmetschern
Psychiatrische
B h dl
Behandlung
Ergotherapie
psychotherapeutische
B h dl
Behandlung
Physiotherapie
Sozialpädagogische Hilfen und
psychosoziale
h
i l B
Beratung
t
Kognitives (Sprach-)
Training
Ziel: umfassende und am Bedarf orientierte Versorgung
von Flüchtlingen
Was ist eigentlich ein Psychotrauma ?
Verlust eines geliebten Menschen
Verlust des Arbeitsplatzes
Ehescheidung
Kriegserlebnisse
Naturkatastrophen
Überfälle
…..
Was ist ein Psychotrauma?
ICD-10
ICD
10
„...kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen von
außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die
nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würden...“
würden “
Kennzeichen
¾ übersteigt die Verarbeitungsfähigkeit der betreffenden Person durch
seine Heftigkeit
Heftigkeit, Plötzlichkeit und Unmöglichkeit der Flucht
und/oder Bewältigung
¾ ruft einen akuten Zustand von überflutender Angst, das Gefühl
ausgeliefert zu sein und Ohnmacht hervor
¾ Typ-II-Traumata
yp
führen meist zu stärker beeinträchtigenden
g
und
chronischeren psychischen Beschwerden
Schematische Einteilung traumatischer Ereignisse
Typ-I-Trauma
Typ-II-Trauma
medizinisch bedingte
Traumata
Akzidentielle
T
Traumata
t
schwere Verkehrsunfälle
berufsbedingte Traumata
(z.B Rettungskräfte)
kurzandauernd Katastrophen
(z.B. Brand)
langandauernde
Naturkatastrophen
(z.B Überschwemmung)
akute lebensgefährliche
Erkrankungen (z
(z.B.
B
kardiale Notfälle)
Chronische
lebensbedrohliche
Erkrankungen (z.B.
(z B HIV
HIV,
Malignome)
Interpersonelle
Traumata
(man made)
sexuelle übergriffe
k i i ll / körperlich
kriminelle/
kö
li h G
Gewalt
lt
ziviles Gewalterleben (z.B.
Banküberfall)
sexuelle/ körperliche
G
Gewalt/
lt/ Missbrauch
Mi b
h in
i
der Kindheit bzw. im
Erwachsenenalter
Kriegserleben
G i lh ft
Geiselhaft
politische Inhaftierung
Folter
komplizierter
B h dl
Behandlungsverlauf
l f
Emotional Brain (LeDoux)
Amygdala: Schnelle, erste, aber nicht genaue Stimulusidentifizierung
PTBS
Somatisierung
Aktue
Belastungsreaktion
Übererregung
Affektdys
Affektdysregulation
Substanzmissbrauch
Dissoziation
Depression
Psychotrauma
y
Vermeidung
(patholog.))
(patholog
Trauer
Persönlichkeitsveränderungen
Zwänge &
Ängste
Schuldgefühle
Wiedererleben
Abb. Spektrum psychopathologischer Veränderungen nach Traumatisierung (Elbert et al. 2007)
Symptome der akuten Belastungsreaktion (ABR)
A außergewöhnliche Belastung: psychisch oder physisch
B Beginn der Symptome:
unmittelbar (innerhalb einer Stunde) nach der Belastung
C 2 Symptomgruppen:
a) (min. 4) vegetative Symptom, Symptome Thorax/Abdomen,
psychische Symptome, Symptome der Anspannung,
unspezifische
f h Symptome
b) soz. Rückzug, Ärger & Aggression, unkontrollierbare Trauer,
eingeengte Aufmerksamkeit, Desorientiertheit
D Zeitkriterium:
Belastungsende/-reduktion: Abklingen nach spät. 8 Stunden
anhaltende Belastung: Abklingen nach spät. 48 Stunden
E Ausschluss: derzeit keine andere psychische oder Verhaltensstörung
Schweregrad je nach Anzahl der Symptome: leicht, mittel, schwer
Anpassungsstörungen
A psychosoziale Belastung (kein außergewöhnliches/katastrophales
Ausmaß); Symptombeginn innerhalb eines Monats
B Symptome wie bei affektiven Störungen, neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen und Störungen des Sozialverhaltens,
Sozialverhaltens
aber: Kriterien der einzelnen Störungen werden nicht erfüllt und
variieren in Art & Schwere
C Zeitkriterium:
i k i
i
Die Symptome dauern
d
nicht
h länger
l
als
l 6 Monate nach
h
Ende der Belastung oder ihrer Folgen an; Ausnahme:
längere depressive Reaktion
Das vorherrschende Erscheinungsbild kann weiter differenziert werden
(z.B. längere depressive Reaktion, Angst & depressive Reaktion gemischt)
Symptome einer Depression
A Dauer: mind. 2 Wochen
B keine hypomansche Episode in der Anamnese
C kein Missbrauch von psychotropen Substanzen o.
o organische
psychische Störung
D somatisches Syndrom:
y
Interessenverlust, Appetitverlust, Affektarmut und verminderte
Schwingungsfähigkeit, Morgentief, psychomotorische Hemmung/Agitiertheit,
Gewichtsverlust/-zunahme, Libidoverlust
E Schweregrad: leicht, mittel, schwer (mit/ohne psychotische Symptome)
Symptome:
depressive Stimmung, Interessen/-Freudverlust, verminderter Antrieb,
Verlust von Selbstvertrauen, vermindertes Selbstwertgefühl, Schlafstörungen,
G üb l i
Grübelneigung,
S i id d k
Suizidgedanken,
K
Konzentrationsstörungen
i
ö
Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS)
A Traumatisches Ereignis:
g
Angst,
g , Hilflosigkeit,
g
, Entsetzen
B Intrusionen:
anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch
aufdringliche Nachhallerinnerungen
Nachhallerinnerungen, lebendige Erinnerungen,
Erinnerungen sich
wiederholende Alpträume, flashbacks
C Vermeidung:
g
Umstände, die der Belastung ähneln, mit ihm in Verbindungstehen
oder daran erinnern könnten, werden möglichst vermieden
D Hyperarousal (min
(min. 2):
Ein-/Durchschlafstörungen, Reizbarkeit & Wutausbrüche,
Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz, Schreckhaftigkeit
E Zeitkriterium: Kriterien treten innerhalb 6 Monate nach dem Ereignis auf
F Funktionsbeeinträchtigung: soziale Beziehungen
Beziehungen, Alltagsbewältigung
Alltagsbewältigung, Beruf
Sensorisch-perzeptuelles Netzwerk
(P Lang
(P.
Lang, 1994): Erster romantischer Kuss
HOT
sensorisch
kognitiv
emotional
Narrenmarsch
physiologisch
Freude
Ist der süß!
Kribbeln im Bauch
Nervosität
Menschenmassen
Telefonnummer?
Herzschlag
Parfüm
Mist Herpes!
Mist,
Angst
Braune Augen
COLD
Zu der Zeit ging
ich in die 7.
7
Klasse
(Martina Ruf 2010)
Ich lebte in
R tt il
Rottweil
Kurz davor war der
Fasnachtsumzug zu
Ende
Furchtnetzwerk nach traumatischem Ereignis
(P Lang
(P.
Lang, 1994): Übergriff durch Polizei
sensorisch
kognitiv
physiologisch
emotional
Schreie der
Mutter
Sie werden uns töten
Angst
Schnelle Atmung
HOT
Polizei
Pistole
Ich kann
nichts tun!
Wut
Zittern
Entsetzen
Herzrasen
Warum hilft
uns keiner?
Verzweiflung
Schwitzen
Wohnzimmer
COLD
Damals wohnte ich
in Gaziantep
(Martina Ruf 2010)
Wir schauten gerade
eine TV Sendung
Es passierte am frühen
Abend
Epidemiologie I
3. Quartal 2010: Höchststand!
483 traumatisierte Soldaten
9.8% der Irakheimkehrer &
4.7% der Afghanistanheimkehrer
….haben
haben eine PTSD
(Hoge 2006)
•
die Auftretenshäufigkeit der PTSD hängt von der Häufigkeit traumatischer
Ereignisse ab (Häufigkeit variiert je nach Weltregion/ politischer Region)
•
pathogenste Traumata: Vergewaltigung,
Vergewaltigung Misshandlungen und sex.
sex Missbrauch
in der Kindheit, Kriegsteilnahme
(Maercker: Seidler 2010)
•
„Building Block Effekt“
•
die Wahrscheinlichkeit an einer PTSD zu
erkranken steigt mit der Anzahl erlebter
unterschiedlicher Traumatisierungen
(> 25 traum. Ereignisse Î p (PTSD) ≈ 100%)
((Neuner et al. 2004,, Kolassa & Elbert 2007))
•
Kim Phuc,
Phuc Vietnam 8
8. Juni 1972
kann ein (p
(psycho-)traumatisiertes
y
)
Gehirn
vergessen?
Annahme: es bleiben lebenslang „Narben“ und
somit eine erhöhte Verletzlichkeit bestehen
Typen einer Posttraumatischen Belastungsstörung
ƒ Dissoziativer Typus: kaum Intrusionen, numbing, Dissoziation...
ƒ nicht-dissoziativer Typus: Intrusionen, Hyperarousal...
ƒ Fazit: die Symptome sind nicht immer eindeutig
Î eine umfassende Diagnostik ist erforderlich
(Schauer & Elbert 2010)
Risikofaktoren
• Prä-traumatisch:
frühere Traumatisierungen, weibliches Geschlecht, jüngeres
Lebensalter, niedriger Bildungsstand, psychische Störungen.....
• Peri-traumatisch:
„man made“ Traumata, Schwere des Ereignisses, Merkmale (erlebte
Hilflosigkeit, Entsetzen, subj. Lebensbedrohung), Dissoziation
• Post-traumatisch:
fehlende soziale Unterstützung, persistierende und intensive
St essbelast ng Belastung
Stressbelastung,
Belast ng durch
d ch ungewöhnliche
nge öhnliche Symptome
S mptome
(flashbacks, Panikattacken), irreversible körperliche Schädigung/
Behinderung, chronische Schmerzen
(Maercker 2010: Ozer 2003, Brewin 2000, Wittchen et al. 2009)
Warum erkranken die Einen und die Anderen nicht?
Definition „Resilienz“:
• multidimensionales hypothetisches Konstrukt
• verweist auf 3 potenzielle Phänomene dynamischer Systeme
gegenüber massiven Widrigkeiten/ Störungen (biologischer,
psychischer, sozialer Art):
9 in Hoch-Risiko erwartungswidrig besser abschneiden
9 Widerstandsfähigkeit entwickeln oder Funktionstüchtigkeit
aufrechterhalten
9 sich nach einer Zeit traumatischer Erfahrungen zu erholen
und normale Funktionsfähigkeit widererlangen
Î Resilienz = adaptive Funktionsfähigkeit
Resilienz-/ Schutzfaktoren
• Persönlichkeitsfaktoren:
Selbstwert, Selbstwirksamkeit, Kommunikations/Problemlösefähigkeit, Impulskontrolle, positive Einstellung
• psychosoziale Faktoren:
unterstützende Personen & soziales Netzwerk (Freunde, Angehörige,
Partner), Helfersysteme/-institutionen (z.B. Ärzte, Therapeuten),
fi
finanzielle
i ll Si
Sicherheit,
h h it stabiles
t bil ((sicheres)
i h
)L
Lebensumfeld
b
f ld
• sonstige Faktoren:
Gla be (an einen Sinn im Leben)
Glaube
Leben), guter
g te Gesundheitszustand,
Ges ndheits stand
normaler IQ, enge & positive Beziehung zu den Eltern, Beruf, Hobbies
(Maercker 2010: Foken 2010, Masten 2007)
Gefahr durch (drohende) Abschiebung?
• keine Gewährleistung der erforderlichen ärztlichen, psychiatrischen
und psychotherapeutischen Versorgung
• faktische Gefahr erneuter Traumatisierung (z.B. Verfolgung,
Unterdrückung von Minderheiten)
• G
Gefahr
f h einer
i
Retraumatisierung
R t
ti i
– ausgelöst
lö t durch
d
h Trigger
Ti
&
antizipierte Ängste
• Verstärkung der psychiatrischen Beschwerden
• erneute Entwurzelung bzw. Vertreibung und Trennung
• Unterbrechung einer laufenden Therapie („unfertig“)
• erhöhtes Suizidrisiko
Vorerfahrungen mit Psychiatrie/Psychotherapie I
ƒ Somalia:
Psychiatrie & Therapie gab es faktisch nicht; Depression = krank
im Kopf; Hilfe dort: Koran lesen & Rituale; Hilfe durch den
Imam;; Spritzen
p
vom Arzt;; Hilfe nur g
gegen
g
Geld
ƒ Afghanistan:
im Dorf kein Arzt und kein Wissen über Psychiatrie &
Psychotherapie; psychisch krank = dumm/doof; in den größeren
Städten gibt es inzwischen Therapieangebote
ƒ Aserbaidschan:
Wissen, dass es entsprechende „Orte“ gibt - da bringt man „die
ganz Verrückten“ hin, die sich nicht kontrollieren können;
Hausarzt; über Ängste & co hat man lieber nicht gesprochen
ƒ Tschetschenien:
nur aus dem Kino bekannt; Schweigen über psych. Beschwerden
(„peinlich & gefährlich“);
gefährlich ); Klapse für „richtig behinderte und nicht
sozialfähige Menschen“
Vorerfahrungen mit Psychiatrie/Psychotherapie II
ƒ Algerien:
1 Psychiatrie in Algier für die ganz Verrückten, keine Vorstellung
darüber – Angst davor; Verschweigen psychischer Erkrankungen
ƒ Irak:
wenig Therapiemöglichkeiten – nur Tabletten, Spritzen;
psychisch krank = gesellschaftliches Todesurteil; Betroffene
wurden zu Hause versteckt; psych. Beschwerden unter dem
Tarnmantel; hoher Bedarf: Wissen über Flüsterpost, Zeitung,
Frauengespräche; keine Unterstützung
ƒ Kosovo:
psychisch
p
y
krank = verrückt & gemieden;
g
Psychiatrie
y
= für die,
die „sich verloren haben“, katast. Zustände, Medikamente; Angst
vor Ärzten & „Verrückten“; Probleme allein gelöst oder Tabletten
vom HA; Schweigen
Erwartungen an die Behandlung im ZIP
ƒ ZIP = Psychiatrie = „ich bin verrückt“
ƒ Behandlung mit Tabletten,
Tabletten evtl.
evtl Beratung
ƒ nur Akuthilfe
ƒ Angst vor stationärer Aufnahme
ƒ Angst vor „elektrischen Methoden“
ƒ kein anderer Ausweg („auf dem Weg zum Verrücktsein
Verrücktsein“,, „Kopf
explodiert“, „tiefe Depression“)
ƒ Angst
g & Scham
ƒ Gespräche anfangs befremdlich (v.a. über Vergangenheit)
ƒ Hoffnung auf Hilfe (Empfehlung durch andere)
Physische & psychische Beschwerden
Symptome
•
Ängste
•
Schlafstörungen & Alpträume
•
innere Unruhe/ Nervosität
•
(quälende
Intrusionen (q
Anpassungsstörungen
Depression
p
Angststörungen
g
g
Erinnerungen)
•
Hyperarousal
•
Antriebsschwäche
•
Grübelzwänge
•
depressive Stimmung & Reizbarkeit
•
Vegetative Beschwerden
•
Kopf-/ Rückenschmerzen
•
Konzentrationsstörungen
•
........
PTBS
Somatisierungsstörung
.........
Einige
i i
Zahlen....
hl
Beschwerdebilder
PTBS: 85 %
o o bd
komorbid
Affektive Störungen (v.a. Depression): 66 %
Somatisierungsstörung: 25 %
Anlgetikamissbrauch: 15 %
Missbrauch von Alkohol und/oder psychotropen Substanzen: 10 %
medikamentöse Behandlung
Antidepressiva: 33 %
Antidepressiva
p
+ Neuroleptika:
p
20 %
keine Medikamente: 33 %
sonstige: Rest
Therapie mit Flüchtlingen
„Ist der Andere vielleicht anders anders als ich denke?“
(Ib hi Oezkan,
(Ibrahim
O k
2010)
„Ist es für eine gute Therapie im interkulturellen Kontext
wichtig diesem Anderen anders zu begegnen als den anderen
Anderen?“
„Ist nicht jjeder Andere anders?“
„anders sein“
...oder
d
d
doch
h nicht?
i ht?
Therapie mit Flüchtlingen
Voraussetzungen:
ƒInteresse & eine gewisse Portion Neugier
ƒBereitschaft zur Selbstreflexion
ƒRogers: Empathie, Wertschätzung, Kongruenz
wichtige Aspekte
ƒAkzeptanz, Integration, Lösungsorientierung
ƒBeachtung von „psychosozialen Nischen“
ƒBeachtung der kleinen & großen sozialen Netzen
ƒUMF ≠ erwachsene Flüchtlinge ≠ Familien
Therapie mit Flüchtlingen
Zentrale Themen
ƒ Trauma
ƒ Trauer & Verlust
ƒ Rollenveränderung
ƒ eingeschränkte Möglichkeiten & Statusverlust (=Selbstverlust?)
ƒ Einsamkeit
ƒ Zukunftsängste
ƒ Unsicherheit & Warten
ƒ Auseinandersetzung mit eigenem biog./kult./rel. Hintergrund im
Kontrast zum Aufnahmeland
Diagnostik
ƒ Ambulante Kurzanamnese
ƒ Ausführliche Anamnese: Kieler Interviewleitfaden
ƒ Standardisierte Testverfahren: Selbst- und Fremdbeurteilung
Depression (HAMD, HSCL-25)
PTSD (CAPS, PDS)
...
ƒ klinischer Eindruck
ƒ Vorbefunde
ƒ Ärztliche Untersuchung
ƒ Sozialpädagogische Einschätzung der psychosozialen Situation
(halbstrukturierter) Interviewleitfadens für den
Erstkontakt mit Flüchtlingen
Module
I. Soziodemographische Angaben
II. Fluchtaspekte
III. Gesundheitliche Aspekte
IV. Aktuelles Befinden
V. Kulturelle Aspekte
p
VI. Posttraumatische Belastungsreaktion
Therapiemöglichkeiten
Î individuell, störungsspezifisch, interdisziplinär &
multiprofessionell
• medikamentöse Therapie (z.B. Sertralin, Paroxetin)
• Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken
• Traumatherapeutische Interventionen
• Alltagskompetenztraining
• Entspannungstechniken
• Stabilisierungstechniken
• supportive Gespräche
• Krisenintervention
Narrative Expositionstherapie (NET)
Wer “traumatisiert” ist, hat den Raum des Schreckens
nie verlassen. Die ‘Wirklichkeit’ eines traumatisierten
Menschen ist das Trauma, nicht die gegenwärtige
R li ä
Realität.
Narrative Expositionstherapie (NET)
(‘Ex’-position= Heraustreten aus der Position des
Traumageschehens durch das bewusste Wiedererfahren)
Schauer, M., Neuner, F., Elbert, T. (2005). Narrative Exposure Therapy.
Göttingen: Hogrefe & Huber Publishers.
Publishers http://www.vivo.org
http://www vivo org
Di Narrative
Die
N
ti
Expositionstherapie
E
iti
th
i (NET)
(Schauer et al., 2005)
M k
Merkmale
l
•
•
•
•
•
Konzeption für Feldbedingungen in Kriegs-/Krisengebieten
kurzzeitige Intervention
kultursensitiv und universell
bei multiplen Traumata einsetzbar
wissenschaftlich fundiert
Therapeutische Wirkstoffe
•
•
•
•
•
•
chronologische Rekonstruktion des autobiograph. Gedächtnisses
verlängerte Exposition der ‘Hot Spots’
Verortung
g und Vergeschichtlichung
g
g
Anerkennung des geschehenen Unrechts
kognitive Neubewertung & Neuinterpretation
Stabilisierung
g des Selbstwertes und der Identität
Die Narrative Expositionstherapie (NET)
Deklaratives Gedächtnis
Nicht-deklaratives
Nicht
deklaratives Gedächtnis
(Hippocampus)
(Amygdala)
•
Kontextverständnis
•
„Hier
Hier & Jetzt“
Jetzt -Qualität
Qualität
•
Eckdaten des Ereignisses
•
sensorische, emotionale &
physiologische Eindrücke
•
Ei
Einordnung
d
iin R
Raum & Zeit
Z it
•
fragmentierte Inhalte
•
chronologischer Bericht
•
getriggert durch Hinweisreize
→ subj. kaum kontrollierbar
„kalt“
„heiß“
keine Konzeptionelle Verarbeitung & Integration der neuen Erlebensinhalte
(Neuner Schauer & Elbert
(Neuner,
Elbert, 2009)
NET: Ablauf & therapeutisches Vorgehen
•
Erstellen einer konsistenten Narration
entlang der Lebenslinie
•
„Hot spots“
•
Wertfreie Exploration der Gedanken,
Gedanken Gefühle,
Gefühle
Körpersensationen und Bedeutungsinhalte
•
Kontrastierung „damals“ vs. „heute“
•
´Ex´-Position
•
wiederholte Exposition > Habituation
detaillierter Bericht
Aktivierung der senosorisch-perzeptuellen Elemente
→ Verknüpfung heißer & kalter Elemente
Ziel
¾ Aufbau eines vollständigen biographischen
Gedächtnisses
N
Narrative
ti
Expositionstherapie
E
iti
th
i
ein Fallbeispiel
•
Frau S. (45 J.) 2001 mit 2
Kindern (9/11) aus Bosnien
geflohen
•
vor der Flucht: Krieg in Bosnien
•
Diagnose:
g
ICD-10 F43.1 PTSD,
ICD-10 F33.2 rez. Depression
(schwere Episode)
•
Therapie im ZIP seit Okt. 08:
Medikamente, NET, Soz.päd.
Hilfe
N
Narration
ti
„Ich kam auf dem Weg an einer Schule vorbei und sah viele Kinder auf dem
Schulhof. Plötzlich hörte ich ein Flugzeug ganz nah. Mein Herz fing an
schneller zu schlagen und ich spürte ein Dröhnen in meinem Kopf. Es folgten
mehrere Bombeneinschläge und Explosionen. Ich hatte keine Zeit zum
Denken. Ich wurde von einer Druckwelle weggedrückt
gg
und in den
Kanalgraben geschleudert. …….Ich versuchte meine weinenden Kinder zu
beruhigen und aufzustehen, aber es fehlte mir an Kraft. Ich sah überall Rauch
und hörte viele laute Schreie. Ich sah auch eine Frau mit ihrem Sohn in
meiner Nähe. Ich kannte sie ihr - Mann war ein Kollege meines Mannes. Die
Frau lag dort auf der Strasse – ihr Körper war völlig intakt, aber ich wusste
dass sie tot war. Der Körper ihres Sohnes war völlig zerstückelt und nicht zu
erkennen.
k
Mir wurde
d übel
b l bei
b dem
d
Anblick
bl k und
d ich
h bekam
b k
Angst um meine
Kinder. Ich schaffte es irgendwie aufzustehen und mit meinen Kindern die
Strasse entlang zu laufen. Auf dem Spielplatz war eine einzige riesige
Blutlache zu sehen – wie auf einem Schlachtfeld.
Schlachtfeld Ich konnte den Anblick der
Toten Kinder kaum ertragen. Die Luft war ekelhaft und stechend. Mein Mann
kam uns suchend entgegen und als ich ihn sah, war sein Gesicht voller Sorge.
Ich fühlte Erleichterung und Angst gleichzeitig.
gleichzeitig “
Gedanken über die Behandlung im ZIP
ƒmit der Zeit Vertrauensaufbau
ƒgute Anlaufstelle („nicht mehr so allein mit Problemen“)
ƒInformationen über „das Leben“ (in Deutschland) hilfreich
ƒgerade die Konstellation aus verschiedenen Angebote hilfreich
ƒInformationen über psych. Erkrankungen hilfreich
ƒBild über Psychiatrie & psychische Erkrankungen verändert
ƒOrdnung im Kopf & Erleichterung
ƒbesseres
b
„sich-selbst-verstehen“
i h
lb t
t h “
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Fragen?
Folteropfer
l
f
& Opfer
f
politischer
li i h
Gewalt
l
Allgemeine Aspekte
•
weltweite Zunahme
organisierter staatlicher Verfolgung,
systematischer
t
ti h F
Folter
lt und
d
schwerer Traumatisierungen in (Bürger-)Kriegen (z.B. Irak, Syrien)
•
Prävalenz PTBS bei Asylbewerbern: 40% (Gäbel et al., 2006)
•
keine quantitative Erfassung der tatsächlichen Opfer möglich
(u.a. ethische Aspekte)
•
g
aus Scham,, Angst,
g , Sprachlosigkeit
p
g
hohe Dunkelziffer: Schweigen
Folter
l
Methoden
•
Elektroschock, sexualisierte Gewalt (Gegenstände, mehrere Personen...),
Zwangshaltungen (knien, stehen), Schläge („Falanga“, Auspeitschen...),
Verbrennungen & Verstümmelungen (von Haaren, Nägeln, Haut, Zunge, Ohren,
Genitalien...), Zahnfolter, Schlafentzug, Erniedrigung (Exkremente essen, Urin
trinken...), Verhörfolter, Isolationshaft, Nahrungs-/Lichtentzug, Verblindung,
Scheinhinrichtungen, Lärmfolter, Toilettenverbot, kalter Wasserstrahl.....
Ziele & Auswirkungen
g
•
Plan-/absichtsvolle Beschädigung bis zur Zerstörung der Persönlichkeit
•
Folter schafft immer eine Mehrgenerationenproblematik
F l
Folgen
von Folter,
F lt
Verfolgung
V f l
und
d Flucht
Fl ht
Komplexe psychische Folgen:
•
anhaltende Depression mit ausgeprägter Suizidalität,
Suizidalität Angst-/Zwangsstörungen,
Angst-/Zwangsstörungen
schwere dissoziative Störungen, Impulskontrollstörungen, Substanzmissbrauch
und psychogene Essstörungen, somatoforme Störungen (v.a.
Schmerzstörungen), Verschlimmerung vorbestehender körperlicher und
psychischer Störungen
g
Die Situation traumatisierter Flüchtlinge:
•
Erleben von Entwurzelung und erschwerter Anpassung
•
Leben in einer anhaltenden Belastungssituation („ongoing stress“)
•
erschwerte Erholungs-/Heilungsprozesse nach Traumatisierung
•
Spezifische & unspezifische Stressoren Î Gefühle von Hilflosigkeit,
Abhängigkeit, Ohnmacht
•
oft massive Auswirkungen auf das soziale Bezugssystem (u.a.
(u a Überlastung &
Parentifizierung der Kinder und Rollendiffusion)
Th
Therapie
i mit
it F
Folteropfer
lt
f
Komplexität durch:
•
besondere Anforderungen an die Therapeut-Patient-Beziehung
•
ausgeprägte Chronifizierung & Komplexität der Folgen
•
Einflüsse der Exilssituation auf den therapeutischen Prozess
•
interkulturelle Begegnung mit Sprachmittlern/Dolmetschern
Erforderliche Rahmenbedingungen:
•
Sicherheit & ausreichende materielle Ressourcen
•
soziale Anerkennung & Kontakte
•
Möglichkeit zur Entwicklung von Hoffnung & Zukunftsperspektiven
Kennzeichen:
•
multiprofessionell,
f
interdisziplinär, Methodenvielfalt
f
•
besonderer Stellenwert des Sozialdienstes
•
Flexibilität und Variabilität (bzgl. Methoden & Setting)
•
Soziale Anerkennung
I t k lt
Interkulturelle
ll Kommunikation
K
ik ti
•
Offenheit & aufrichtiges Interesse an der jeweiligen Kultur
•
Respekt (u.a. Höflichkeitsregeln beachten)
•
achtsamer Umgang mit Tabuthemen und Scham
•
den jeweiligen Kommunikationsstil beachten und nutzen/aufgreifen
•
Bedeutung von Metaphern, Redewendungen, Wörtern erfragen
•
zirkuläres Fragen, Annähern aus verschiedenen Perspektiven
•
Missverständnisse klären & zu Rückfragen ermuntern
•
Reflektion & Transparenz bzgl.
bzgl der eigenen Kultur
•
Dialog über Differenzen der Herkunfts-/ Exilkultur
•
Transparenz bzgl. der Rolle als Therapeut und der Therapie
•
Schweigepflicht mehrfach betonen
•
Einfallsreichtum & Mut zur Improvisation (z.B. zeichnen, Weltkarte, Bilder)