Zentrum für Integrative Psychiatrie (ZIP gGmbH) Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie Psychosomatik & Psychotherapie KJP www.zip-kiel.de Prävention · Therapie Rehabilitation Psychiatrie u. Psychotherapie Traumatisierte Flüchtlinge in der Beratungspraxis Diagnostik und diagnostische Kriterien EFF 11-417 gefördert von der Europäischen Union Europäischer Flüchtlingsfond Referent: Dr. Paulsen Agenda - Migrationsspezifische Anamnese und kultursensible Diagnostik - Besonderheiten in der Diagnostik von psychischen Krankheitsbildern bei Migranten -Klassifikationssysteme und neue Überlegungen zur PTSD – Diagnostik g - Ausblick Modifizierte Anamneseerhebung Eine kultur- und migrationsspezifische Anamnese ist die beste Voraussetzung für eine valide psychiatrische Diagnostik Kulturspezifische und migrationsspezifische Faktoren haben Einfluss auf die Manifestation einer psychischen Störung, z. B. Wahninhalte sind erheblich kulturell geprägt Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM- IV)) berücksichtigt g erstmals in einem Leitfaden kulturelle Einflussfaktoren ( APA 1994, Anhang F) Leitfaden zur Beurteilung kultureller Einflußfaktoren ( gekürzt) Bereiche K l Kulturelle ll Identität Inhalte Ethnische/kulturelle E h i h /k l ll Bezugsgruppe B Sprachfähigkeit Kulturelle K lt ll E Erklärung klä der Erkrankung Ausdrucksform A d k f ( Besessensein B i von Geistern) Erklärungsmodell ( Strafe Gottes) Psychosoziale Umgebung Verfügbare soziale Unterstützung (örtliches soziales Umfeld. Rolle der Religion) Funktionsniveau Religion), Kulturelle Elemente in der Beziehung Arzt/Pat. Unterschiede in Kultur und sozialem Status Arzt/ Patient Einschätzung des kulturellen Einflusses für die Diagnose Ärztliche Stellungnahme Migrationsspezifische Aspekte • Z Zugehörigkeit hö i k i zu einer i ethnischen h i h Minderheit Mi d h i in i Kindheit Ki dh i und Jugend ist besonders prägend ( Übernahme kultureller Werte, e e, Traditionen ad o e und u d Haltungen a u ge ; Traumata au a a , Trennungserlebnisse , Erziehungsstil der Eltern ) • Klä Klärung, in i welcher l h Phase Ph des d Migrationsprozesses Mi ti sich i h der d Betreffende befindet: Trauer, Honeymoon, Angst vor dem Fremden, Auseinandersetzung mit dem Fremden, Trauer um Verluste , Befriedung ( Emotionslogik nach Sluzki) Akkulturationsspezifische Aspekte • Di Die akkulturationsspezifische kk l i ifi h Stresstheorie S h i geht h von der d Annahme aus, dass der Migrationsprozess ein durchgängiges Stresserleben darstellt. • Ein Instrument zur Erfassung grundlegender Akkulturationsstrategien ist die Frankfurter Akkulturationsskala ( FRAKK; Bongard et al. 2007) 2 Faktoren werden mit den 2o Items gemessen: Orientierung an der Herkunftskultur und Orientierung an der Aufnahmekultur www.zip-kiel.de Kieler Interviewleitfaden • bi bietet Hilfen Hilf zur Erhebung E h b der d kulturk l und d migrationsi i spezifischen Anamnese für den Erstkontakt mit Flüchtlingen ( unter www.zip www zip-kiel kiel.de) de) Er besteht aus 4 Modulen: 1. soziodemografische Angaben mit Angaben nach regionaler Herkunft, ethnischer Gruppe, Konfession, Herkunftsfamilie, Schul- und Berufsausbildung, Arbeit und d persönlichem ö li h Lebensweg L b 2. Fluchtaspekte mit Angaben nach Gründen, Anlass, Vorbereitungszeit mitwissenden Personen, Vorbereitungszeit, Personen Befinden vor, während und nach der Flucht. Erwartungen an den Aufenthalt in Deutschland www.zip-kiel.de Kieler Interviewleitfaden 3. gesundheitliche Aspekte u.a. körperliche und psychische Vorerkrankungen, aktuelle Beschwerden 4. aktuelles Befinden mit Angaben zu sozialen Beziehungen Tagesgestaltung Wohnsituation, Tagesgestaltung, Wohnsituation Wunsch und Motivation nach Veränderung www.zip-kiel.de Diagnostische Besonderheiten psychischer Erkrankungen - - Schizophrenie S hi h i Unabhängig von kulturellen Einflussfaktoren gibt es ubiquitäre ub qu ä e Kernsymptome e sy p o e Die Differenzierung zwischen Wahn und Glaube und zwischen Halluzination und Trance muss im kulturellen Kontext erfolgen u u.a. a durch fremdanamnestische Angaben Wahnideen sind mit der Vorstellungswelt der Angehörigen zu vergleichen g Erhöhte Schizophrenierate bei Migranten - erhöhte Schizophrenierate im Heimatland - Selektion von Migranten einer bestimmten Altersgruppe - häufigere Migration vulnerabler u. u erkrankter Personen www.zip-kiel.de Schizophrenie - Migrationsstress führt zu einer erhöhten Erkrankungsrate Methodische Gründe für die erhöhte Rate schizophrener Erkrankungen können in der erschwerten Übertragbarkeit der Diagnose und der Erhebungsinstrumente für die Migrantenpopulationen und in der Stichprobenauswahl bestehen - In internationalen Studien finden sich transkulturell ubiquitäre Kernsymptome schizophrener Störungen: - verminderte Einsichtsfähigkeit - Affektabflachung Aff kt bfl h u. Gl Gleichgültigkeit i h ülti k it - Akustische Halluzinationen - Wahnhaftes erleben - Gefühl, kontrolliert zu werden www.zip-kiel.de Schizophrenie Subtypen: S b i Asien in A i und d Afrika Af ik ist i der d katatone k Subtyp S b häufiger,während die paranoid-halluzinatorische Verlaufsform o häufiger äu ge vorkommt. o o Sprachveränderung: geschieht oft nach kulturell vorgegebenen Mustern, z.B. perseverierendes Zitieren des Korans und ritueller Texte in Singform, Singform Ritualtänze mit Xenoglossie Halluzinationen: Akustische Halluzinationen sind am häufigsten, optische Halluzinationen kommen in Afrika, Indien und Südostasien häufiger vor als in europäischen Ländern Wahn: Unterscheidung zu kulturbedingten Überzeugungen und Glaubensinhalten schwierig. Hören von Stimmen der Ah Ahnengeister i t ein i normalpsychologisches l h l i h Phä Phänomen www.zip-kiel.de Schizophrenie • Di Dissoziative i i Z Zustände ä d sind i d oft f nur schwer h von einem i manifesten Wahn zu unterscheiden. • Kulturabhängig u u ab ä g g ist s der de Verfolgungswahn e o gu gs a das gä gängigste g gs e Thema, gefolgt vom Größenwahn • In traditionellen Kulturen wird oft erwartet, dass der Arzt aktiv ist, ist dieser setzt Introspektionsfähigkeit und –willigkeit willigkeit voraus. Oft suchen psychisch kranke Türken in Deutschland vor dem ersten Arztkontakt den Hodscha auf, dessen B h dl Behandlung iin religiösen li iö Rit Ritualen l und d Gabe G b von Amuletten A l tt besteht. www.zip-kiel.de Angststörungen • Si Sie gehören hö zu den d häufigsten hä fi psychischen hi h Störungen Sö mit i einer Lebenszeitprävalenz von 14 – 28 % • Es s gibt g b deu deutliche c e Unterschiede U e sc ede in der de Geschlechtsverteilung Gesc ec s e e u g Frauen zu Männer : 1,5-2,3 : 1 • Unterschiedliche Psychopathologien, unangepasste Diagnosekriterien , Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen machen den transkulturellen Vergleich schwierig • Migrationsspezifische Faktoren können kurz- und längerfristig eine Rolle spielen • Kulturspezifische Angststörungen mit unkontrolliertem Schreien, Weinattacken, Zittern und anfallsartigen Ohnmachten soll bei Frauen aus Lateinamerika und dem Mittelmeerraum häufiger vorkommen. vorkommen www.zip-kiel.de Posttraumatic Stress Disorder Posttraumatische Belastungsstörung • Di Die PTSD iist eine i ereignisreaktive i i ki S Störung ö iinfolge f l einer i lebensbedrohlichen Erfahrung. Die Symptome werden in den Klassifikationssystemen ICD-10 der WHO und dem DSM- IV (APA) eingehend beschrieben. • Patienten mit einer PTSD zeigen bei Angstexposition ein erhöhtes Erregungsniveau im Mandelkern des Gehirns und eine verminderte Durchblutung im vorderen Hirnareal, das für die rationale Einordnung , Steuerung und Löschung von Angstreaktionen verantwortlich ist. ist • Kurz andauernde Traumata (Typ I), z. B. Unfälle, Naturkatastrophen werden von lang anhaltenden oder wiederkehrenden Traumata ( Typ II), z. B. Geiselhaft, Folter und Bürgerkriegserlebnisse sowie häusliche Gewalt unterschieden. www.zip-kiel.de PTSD • T Typ- IIII Traumata T füh führen oft f neben b einer i PTSD zu weiteren i komorbiden psychischen Störungen wie Angst, depressive, somatoforme, dissoziative und Borderline- Störungen sowie Suchterkrankungen Die große Zahl an psychischen posttraumatischen Symptomen y p sowie Scham- und Schuldgefühle, g , Entfremdungsgefühle und Dissoziationen nach sexueller Folter können oft die diagnostische Exploration behindern. www.zip-kiel.de Revisionen in DSM-5 und ICD-11 Arbeitsgruppen A b i b beider id Klassifikationssysteme Kl ifik i wollen ll mehr gender-spezifische Aspekte berücksichtigen und arbeiten an Subtypen der posttraumatischen Belastungsstörung Es ist zu erwarten, dass es einen Subtyp „Posttraumatische Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern im Vorschulalter“ und einen Subtyp „Posttraumatische Belastungsstörung mit prominent dissoziativen Symptomen ( Depersonalisation / Derealisation) geben wird. Depersonalisation: Gefühl des Losgelöst-Seins und eigener Beobachter zu sein, Gefühl der Unwirklichkeit, traumhafter Zustand ( Differenzialdiagnose dazu die oneiroide Psychose, y , Drogenkonsum) g ) Derealisation: Umgebung unwirklich, verzerrt www.zip-kiel.de Ausblick • S Stresserfahrungen f h und d seelische li h Erkrankungen E k k bei b i in i Deutschland lebenden Kinder von Asylbewerber müssen in großem Rahmen untersucht und einer psychotherapeutischen Behandlung zugeführt werden. 19 % von 104 Asylbewerberkindern zeigten im psychodiagnostischen p y g Interview eine Posttraumatische Belastungsstörung. Nur 4.8 % der Kinder befanden sich in Psychotherapie ( Ruf et al. 2010). • Konstanzer Wissenschaftler haben einen epigenetischen Einfluss von häuslicher Gewalt gegenüber Schwangeren auf die Erbanlagen der Kinder nachgewiesen. Wenn schwangere h Mütter Mütt fortgesetzt f t t t einem i starken t k Stress St durch d h Gewalt ausgesetzt sind, verändert dies die genetischen Veranlagung des Kindes und macht sie später anfälliger für Stress und psychischen Erkrankungen ( Elbert 2011) www.zip-kiel.de Ausblick • U Um Bundeswehrsoldaten B d h ld bei b i Auslandseinsätzen A l d i ä besser b vor einer PTSD zu schützen, arbeiten Mediziner und Psychologen an einem Präventionskonzept. Wenn sich ein Nutzen wissenschaftlich nachweisen lässt, könnten Personen mit Risikoberufen wie Feuerwehrleute, Polizisten, Rettungssanitäter g etc. davon p profitieren. • Die neurohormonellen Veränderungen im Körper bei einer schweren chronischen PTSD sind sehr komplex, so dass es weiterer biomolekularer und pharmakologischer Forschungen bedarf. Ein zufriedenstellendes Psychopharmakon, das sämtliche PTSD- Symptome positiv b i fl beeinflussen k kann, ist i t noch h lange l nicht i ht in i Sicht. Si ht www.zip-kiel.de Einige i i Zahlen.... hl Asylanträge 2011/12 53.347 Asylanträge – davon 45.741 Erstanträge Schätzungen für 2012: Anstieg um 17,8 % innerhalb des 1. Quartals Hintergründe & Motive: Wirtschaftliche/politische Verhältnisse Menschenrechtsverletzungen & Verfolgung Familienzusammenführung Hauptherkunftsländer Afghanistan (17,4%) Irak (10,7%) ( ) Serbien (8,6%) Pakistan (6,7%) Iran (6,2%) (6 2%) (Quelle: Uno-Flüchtlingshilfe 2012, BAMF 2012) „Kooperationsprojekt zur psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung von traumatisierten Flüchtlingen in Schleswig Schleswig-Holstein“ Holstein“ (4. EFF-Projekt des ZIP, seit Januar 2012) Dr. G. Paulsen, U. Gerigk, S. Erdag, M. Altmann, Dr. K. Reinecke-Lüthge, A. Pabst Zielgruppe ??? psychiatrisch erkrankte Flüchtlinge !!! Fazit: es handelt sich nicht um ALLE Flüchtlinge, sondern nur einen bestimmten Personenkreis nicht jeder, der ein potentielles Trauma erlitten hat, wird/ist psychisch krank Problemanalyse hoher Bedarf an medizinischen, psychiatrischen, psychotherapeutischen Hilfen erhöhte Zugangsschwellen zu Einrichtungen des Gesundheitswesens fehlende Kenntnisse über das deutsche Gesundheitssystem poststationäre Anbindung psychiatrisch erkrankter Flüchtlinge problematisch eingeschränkte g sprachliche p Kompetenzen p aufenthaltsrechtliche Einschränkungen Integratives Versorgungskonzept ZIP Kiel Einsatz von fachlich geschulten Dolmetschern Psychiatrische B h dl Behandlung Ergotherapie psychotherapeutische B h dl Behandlung Physiotherapie Sozialpädagogische Hilfen und psychosoziale h i l B Beratung t Kognitives (Sprach-) Training Ziel: umfassende und am Bedarf orientierte Versorgung von Flüchtlingen Was ist eigentlich ein Psychotrauma ? Verlust eines geliebten Menschen Verlust des Arbeitsplatzes Ehescheidung Kriegserlebnisse Naturkatastrophen Überfälle ….. Was ist ein Psychotrauma? ICD-10 ICD 10 „...kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würden...“ würden “ Kennzeichen ¾ übersteigt die Verarbeitungsfähigkeit der betreffenden Person durch seine Heftigkeit Heftigkeit, Plötzlichkeit und Unmöglichkeit der Flucht und/oder Bewältigung ¾ ruft einen akuten Zustand von überflutender Angst, das Gefühl ausgeliefert zu sein und Ohnmacht hervor ¾ Typ-II-Traumata yp führen meist zu stärker beeinträchtigenden g und chronischeren psychischen Beschwerden Schematische Einteilung traumatischer Ereignisse Typ-I-Trauma Typ-II-Trauma medizinisch bedingte Traumata Akzidentielle T Traumata t schwere Verkehrsunfälle berufsbedingte Traumata (z.B Rettungskräfte) kurzandauernd Katastrophen (z.B. Brand) langandauernde Naturkatastrophen (z.B Überschwemmung) akute lebensgefährliche Erkrankungen (z (z.B. B kardiale Notfälle) Chronische lebensbedrohliche Erkrankungen (z.B. (z B HIV HIV, Malignome) Interpersonelle Traumata (man made) sexuelle übergriffe k i i ll / körperlich kriminelle/ kö li h G Gewalt lt ziviles Gewalterleben (z.B. Banküberfall) sexuelle/ körperliche G Gewalt/ lt/ Missbrauch Mi b h in i der Kindheit bzw. im Erwachsenenalter Kriegserleben G i lh ft Geiselhaft politische Inhaftierung Folter komplizierter B h dl Behandlungsverlauf l f Emotional Brain (LeDoux) Amygdala: Schnelle, erste, aber nicht genaue Stimulusidentifizierung PTBS Somatisierung Aktue Belastungsreaktion Übererregung Affektdys Affektdysregulation Substanzmissbrauch Dissoziation Depression Psychotrauma y Vermeidung (patholog.)) (patholog Trauer Persönlichkeitsveränderungen Zwänge & Ängste Schuldgefühle Wiedererleben Abb. Spektrum psychopathologischer Veränderungen nach Traumatisierung (Elbert et al. 2007) Symptome der akuten Belastungsreaktion (ABR) A außergewöhnliche Belastung: psychisch oder physisch B Beginn der Symptome: unmittelbar (innerhalb einer Stunde) nach der Belastung C 2 Symptomgruppen: a) (min. 4) vegetative Symptom, Symptome Thorax/Abdomen, psychische Symptome, Symptome der Anspannung, unspezifische f h Symptome b) soz. Rückzug, Ärger & Aggression, unkontrollierbare Trauer, eingeengte Aufmerksamkeit, Desorientiertheit D Zeitkriterium: Belastungsende/-reduktion: Abklingen nach spät. 8 Stunden anhaltende Belastung: Abklingen nach spät. 48 Stunden E Ausschluss: derzeit keine andere psychische oder Verhaltensstörung Schweregrad je nach Anzahl der Symptome: leicht, mittel, schwer Anpassungsstörungen A psychosoziale Belastung (kein außergewöhnliches/katastrophales Ausmaß); Symptombeginn innerhalb eines Monats B Symptome wie bei affektiven Störungen, neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen und Störungen des Sozialverhaltens, Sozialverhaltens aber: Kriterien der einzelnen Störungen werden nicht erfüllt und variieren in Art & Schwere C Zeitkriterium: i k i i Die Symptome dauern d nicht h länger l als l 6 Monate nach h Ende der Belastung oder ihrer Folgen an; Ausnahme: längere depressive Reaktion Das vorherrschende Erscheinungsbild kann weiter differenziert werden (z.B. längere depressive Reaktion, Angst & depressive Reaktion gemischt) Symptome einer Depression A Dauer: mind. 2 Wochen B keine hypomansche Episode in der Anamnese C kein Missbrauch von psychotropen Substanzen o. o organische psychische Störung D somatisches Syndrom: y Interessenverlust, Appetitverlust, Affektarmut und verminderte Schwingungsfähigkeit, Morgentief, psychomotorische Hemmung/Agitiertheit, Gewichtsverlust/-zunahme, Libidoverlust E Schweregrad: leicht, mittel, schwer (mit/ohne psychotische Symptome) Symptome: depressive Stimmung, Interessen/-Freudverlust, verminderter Antrieb, Verlust von Selbstvertrauen, vermindertes Selbstwertgefühl, Schlafstörungen, G üb l i Grübelneigung, S i id d k Suizidgedanken, K Konzentrationsstörungen i ö Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) A Traumatisches Ereignis: g Angst, g , Hilflosigkeit, g , Entsetzen B Intrusionen: anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen Nachhallerinnerungen, lebendige Erinnerungen, Erinnerungen sich wiederholende Alpträume, flashbacks C Vermeidung: g Umstände, die der Belastung ähneln, mit ihm in Verbindungstehen oder daran erinnern könnten, werden möglichst vermieden D Hyperarousal (min (min. 2): Ein-/Durchschlafstörungen, Reizbarkeit & Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz, Schreckhaftigkeit E Zeitkriterium: Kriterien treten innerhalb 6 Monate nach dem Ereignis auf F Funktionsbeeinträchtigung: soziale Beziehungen Beziehungen, Alltagsbewältigung Alltagsbewältigung, Beruf Sensorisch-perzeptuelles Netzwerk (P Lang (P. Lang, 1994): Erster romantischer Kuss HOT sensorisch kognitiv emotional Narrenmarsch physiologisch Freude Ist der süß! Kribbeln im Bauch Nervosität Menschenmassen Telefonnummer? Herzschlag Parfüm Mist Herpes! Mist, Angst Braune Augen COLD Zu der Zeit ging ich in die 7. 7 Klasse (Martina Ruf 2010) Ich lebte in R tt il Rottweil Kurz davor war der Fasnachtsumzug zu Ende Furchtnetzwerk nach traumatischem Ereignis (P Lang (P. Lang, 1994): Übergriff durch Polizei sensorisch kognitiv physiologisch emotional Schreie der Mutter Sie werden uns töten Angst Schnelle Atmung HOT Polizei Pistole Ich kann nichts tun! Wut Zittern Entsetzen Herzrasen Warum hilft uns keiner? Verzweiflung Schwitzen Wohnzimmer COLD Damals wohnte ich in Gaziantep (Martina Ruf 2010) Wir schauten gerade eine TV Sendung Es passierte am frühen Abend Epidemiologie I 3. Quartal 2010: Höchststand! 483 traumatisierte Soldaten 9.8% der Irakheimkehrer & 4.7% der Afghanistanheimkehrer ….haben haben eine PTSD (Hoge 2006) • die Auftretenshäufigkeit der PTSD hängt von der Häufigkeit traumatischer Ereignisse ab (Häufigkeit variiert je nach Weltregion/ politischer Region) • pathogenste Traumata: Vergewaltigung, Vergewaltigung Misshandlungen und sex. sex Missbrauch in der Kindheit, Kriegsteilnahme (Maercker: Seidler 2010) • „Building Block Effekt“ • die Wahrscheinlichkeit an einer PTSD zu erkranken steigt mit der Anzahl erlebter unterschiedlicher Traumatisierungen (> 25 traum. Ereignisse Î p (PTSD) ≈ 100%) ((Neuner et al. 2004,, Kolassa & Elbert 2007)) • Kim Phuc, Phuc Vietnam 8 8. Juni 1972 kann ein (p (psycho-)traumatisiertes y ) Gehirn vergessen? Annahme: es bleiben lebenslang „Narben“ und somit eine erhöhte Verletzlichkeit bestehen Typen einer Posttraumatischen Belastungsstörung Dissoziativer Typus: kaum Intrusionen, numbing, Dissoziation... nicht-dissoziativer Typus: Intrusionen, Hyperarousal... Fazit: die Symptome sind nicht immer eindeutig Î eine umfassende Diagnostik ist erforderlich (Schauer & Elbert 2010) Risikofaktoren • Prä-traumatisch: frühere Traumatisierungen, weibliches Geschlecht, jüngeres Lebensalter, niedriger Bildungsstand, psychische Störungen..... • Peri-traumatisch: „man made“ Traumata, Schwere des Ereignisses, Merkmale (erlebte Hilflosigkeit, Entsetzen, subj. Lebensbedrohung), Dissoziation • Post-traumatisch: fehlende soziale Unterstützung, persistierende und intensive St essbelast ng Belastung Stressbelastung, Belast ng durch d ch ungewöhnliche nge öhnliche Symptome S mptome (flashbacks, Panikattacken), irreversible körperliche Schädigung/ Behinderung, chronische Schmerzen (Maercker 2010: Ozer 2003, Brewin 2000, Wittchen et al. 2009) Warum erkranken die Einen und die Anderen nicht? Definition „Resilienz“: • multidimensionales hypothetisches Konstrukt • verweist auf 3 potenzielle Phänomene dynamischer Systeme gegenüber massiven Widrigkeiten/ Störungen (biologischer, psychischer, sozialer Art): 9 in Hoch-Risiko erwartungswidrig besser abschneiden 9 Widerstandsfähigkeit entwickeln oder Funktionstüchtigkeit aufrechterhalten 9 sich nach einer Zeit traumatischer Erfahrungen zu erholen und normale Funktionsfähigkeit widererlangen Î Resilienz = adaptive Funktionsfähigkeit Resilienz-/ Schutzfaktoren • Persönlichkeitsfaktoren: Selbstwert, Selbstwirksamkeit, Kommunikations/Problemlösefähigkeit, Impulskontrolle, positive Einstellung • psychosoziale Faktoren: unterstützende Personen & soziales Netzwerk (Freunde, Angehörige, Partner), Helfersysteme/-institutionen (z.B. Ärzte, Therapeuten), fi finanzielle i ll Si Sicherheit, h h it stabiles t bil ((sicheres) i h )L Lebensumfeld b f ld • sonstige Faktoren: Gla be (an einen Sinn im Leben) Glaube Leben), guter g te Gesundheitszustand, Ges ndheits stand normaler IQ, enge & positive Beziehung zu den Eltern, Beruf, Hobbies (Maercker 2010: Foken 2010, Masten 2007) Gefahr durch (drohende) Abschiebung? • keine Gewährleistung der erforderlichen ärztlichen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung • faktische Gefahr erneuter Traumatisierung (z.B. Verfolgung, Unterdrückung von Minderheiten) • G Gefahr f h einer i Retraumatisierung R t ti i – ausgelöst lö t durch d h Trigger Ti & antizipierte Ängste • Verstärkung der psychiatrischen Beschwerden • erneute Entwurzelung bzw. Vertreibung und Trennung • Unterbrechung einer laufenden Therapie („unfertig“) • erhöhtes Suizidrisiko Vorerfahrungen mit Psychiatrie/Psychotherapie I Somalia: Psychiatrie & Therapie gab es faktisch nicht; Depression = krank im Kopf; Hilfe dort: Koran lesen & Rituale; Hilfe durch den Imam;; Spritzen p vom Arzt;; Hilfe nur g gegen g Geld Afghanistan: im Dorf kein Arzt und kein Wissen über Psychiatrie & Psychotherapie; psychisch krank = dumm/doof; in den größeren Städten gibt es inzwischen Therapieangebote Aserbaidschan: Wissen, dass es entsprechende „Orte“ gibt - da bringt man „die ganz Verrückten“ hin, die sich nicht kontrollieren können; Hausarzt; über Ängste & co hat man lieber nicht gesprochen Tschetschenien: nur aus dem Kino bekannt; Schweigen über psych. Beschwerden („peinlich & gefährlich“); gefährlich ); Klapse für „richtig behinderte und nicht sozialfähige Menschen“ Vorerfahrungen mit Psychiatrie/Psychotherapie II Algerien: 1 Psychiatrie in Algier für die ganz Verrückten, keine Vorstellung darüber – Angst davor; Verschweigen psychischer Erkrankungen Irak: wenig Therapiemöglichkeiten – nur Tabletten, Spritzen; psychisch krank = gesellschaftliches Todesurteil; Betroffene wurden zu Hause versteckt; psych. Beschwerden unter dem Tarnmantel; hoher Bedarf: Wissen über Flüsterpost, Zeitung, Frauengespräche; keine Unterstützung Kosovo: psychisch p y krank = verrückt & gemieden; g Psychiatrie y = für die, die „sich verloren haben“, katast. Zustände, Medikamente; Angst vor Ärzten & „Verrückten“; Probleme allein gelöst oder Tabletten vom HA; Schweigen Erwartungen an die Behandlung im ZIP ZIP = Psychiatrie = „ich bin verrückt“ Behandlung mit Tabletten, Tabletten evtl. evtl Beratung nur Akuthilfe Angst vor stationärer Aufnahme Angst vor „elektrischen Methoden“ kein anderer Ausweg („auf dem Weg zum Verrücktsein Verrücktsein“,, „Kopf explodiert“, „tiefe Depression“) Angst g & Scham Gespräche anfangs befremdlich (v.a. über Vergangenheit) Hoffnung auf Hilfe (Empfehlung durch andere) Physische & psychische Beschwerden Symptome • Ängste • Schlafstörungen & Alpträume • innere Unruhe/ Nervosität • (quälende Intrusionen (q Anpassungsstörungen Depression p Angststörungen g g Erinnerungen) • Hyperarousal • Antriebsschwäche • Grübelzwänge • depressive Stimmung & Reizbarkeit • Vegetative Beschwerden • Kopf-/ Rückenschmerzen • Konzentrationsstörungen • ........ PTBS Somatisierungsstörung ......... Einige i i Zahlen.... hl Beschwerdebilder PTBS: 85 % o o bd komorbid Affektive Störungen (v.a. Depression): 66 % Somatisierungsstörung: 25 % Anlgetikamissbrauch: 15 % Missbrauch von Alkohol und/oder psychotropen Substanzen: 10 % medikamentöse Behandlung Antidepressiva: 33 % Antidepressiva p + Neuroleptika: p 20 % keine Medikamente: 33 % sonstige: Rest Therapie mit Flüchtlingen „Ist der Andere vielleicht anders anders als ich denke?“ (Ib hi Oezkan, (Ibrahim O k 2010) „Ist es für eine gute Therapie im interkulturellen Kontext wichtig diesem Anderen anders zu begegnen als den anderen Anderen?“ „Ist nicht jjeder Andere anders?“ „anders sein“ ...oder d d doch h nicht? i ht? Therapie mit Flüchtlingen Voraussetzungen: Interesse & eine gewisse Portion Neugier Bereitschaft zur Selbstreflexion Rogers: Empathie, Wertschätzung, Kongruenz wichtige Aspekte Akzeptanz, Integration, Lösungsorientierung Beachtung von „psychosozialen Nischen“ Beachtung der kleinen & großen sozialen Netzen UMF ≠ erwachsene Flüchtlinge ≠ Familien Therapie mit Flüchtlingen Zentrale Themen Trauma Trauer & Verlust Rollenveränderung eingeschränkte Möglichkeiten & Statusverlust (=Selbstverlust?) Einsamkeit Zukunftsängste Unsicherheit & Warten Auseinandersetzung mit eigenem biog./kult./rel. Hintergrund im Kontrast zum Aufnahmeland Diagnostik Ambulante Kurzanamnese Ausführliche Anamnese: Kieler Interviewleitfaden Standardisierte Testverfahren: Selbst- und Fremdbeurteilung Depression (HAMD, HSCL-25) PTSD (CAPS, PDS) ... klinischer Eindruck Vorbefunde Ärztliche Untersuchung Sozialpädagogische Einschätzung der psychosozialen Situation (halbstrukturierter) Interviewleitfadens für den Erstkontakt mit Flüchtlingen Module I. Soziodemographische Angaben II. Fluchtaspekte III. Gesundheitliche Aspekte IV. Aktuelles Befinden V. Kulturelle Aspekte p VI. Posttraumatische Belastungsreaktion Therapiemöglichkeiten Î individuell, störungsspezifisch, interdisziplinär & multiprofessionell • medikamentöse Therapie (z.B. Sertralin, Paroxetin) • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken • Traumatherapeutische Interventionen • Alltagskompetenztraining • Entspannungstechniken • Stabilisierungstechniken • supportive Gespräche • Krisenintervention Narrative Expositionstherapie (NET) Wer “traumatisiert” ist, hat den Raum des Schreckens nie verlassen. Die ‘Wirklichkeit’ eines traumatisierten Menschen ist das Trauma, nicht die gegenwärtige R li ä Realität. Narrative Expositionstherapie (NET) (‘Ex’-position= Heraustreten aus der Position des Traumageschehens durch das bewusste Wiedererfahren) Schauer, M., Neuner, F., Elbert, T. (2005). Narrative Exposure Therapy. Göttingen: Hogrefe & Huber Publishers. Publishers http://www.vivo.org http://www vivo org Di Narrative Die N ti Expositionstherapie E iti th i (NET) (Schauer et al., 2005) M k Merkmale l • • • • • Konzeption für Feldbedingungen in Kriegs-/Krisengebieten kurzzeitige Intervention kultursensitiv und universell bei multiplen Traumata einsetzbar wissenschaftlich fundiert Therapeutische Wirkstoffe • • • • • • chronologische Rekonstruktion des autobiograph. Gedächtnisses verlängerte Exposition der ‘Hot Spots’ Verortung g und Vergeschichtlichung g g Anerkennung des geschehenen Unrechts kognitive Neubewertung & Neuinterpretation Stabilisierung g des Selbstwertes und der Identität Die Narrative Expositionstherapie (NET) Deklaratives Gedächtnis Nicht-deklaratives Nicht deklaratives Gedächtnis (Hippocampus) (Amygdala) • Kontextverständnis • „Hier Hier & Jetzt“ Jetzt -Qualität Qualität • Eckdaten des Ereignisses • sensorische, emotionale & physiologische Eindrücke • Ei Einordnung d iin R Raum & Zeit Z it • fragmentierte Inhalte • chronologischer Bericht • getriggert durch Hinweisreize → subj. kaum kontrollierbar „kalt“ „heiß“ keine Konzeptionelle Verarbeitung & Integration der neuen Erlebensinhalte (Neuner Schauer & Elbert (Neuner, Elbert, 2009) NET: Ablauf & therapeutisches Vorgehen • Erstellen einer konsistenten Narration entlang der Lebenslinie • „Hot spots“ • Wertfreie Exploration der Gedanken, Gedanken Gefühle, Gefühle Körpersensationen und Bedeutungsinhalte • Kontrastierung „damals“ vs. „heute“ • ´Ex´-Position • wiederholte Exposition > Habituation detaillierter Bericht Aktivierung der senosorisch-perzeptuellen Elemente → Verknüpfung heißer & kalter Elemente Ziel ¾ Aufbau eines vollständigen biographischen Gedächtnisses N Narrative ti Expositionstherapie E iti th i ein Fallbeispiel • Frau S. (45 J.) 2001 mit 2 Kindern (9/11) aus Bosnien geflohen • vor der Flucht: Krieg in Bosnien • Diagnose: g ICD-10 F43.1 PTSD, ICD-10 F33.2 rez. Depression (schwere Episode) • Therapie im ZIP seit Okt. 08: Medikamente, NET, Soz.päd. Hilfe N Narration ti „Ich kam auf dem Weg an einer Schule vorbei und sah viele Kinder auf dem Schulhof. Plötzlich hörte ich ein Flugzeug ganz nah. Mein Herz fing an schneller zu schlagen und ich spürte ein Dröhnen in meinem Kopf. Es folgten mehrere Bombeneinschläge und Explosionen. Ich hatte keine Zeit zum Denken. Ich wurde von einer Druckwelle weggedrückt gg und in den Kanalgraben geschleudert. …….Ich versuchte meine weinenden Kinder zu beruhigen und aufzustehen, aber es fehlte mir an Kraft. Ich sah überall Rauch und hörte viele laute Schreie. Ich sah auch eine Frau mit ihrem Sohn in meiner Nähe. Ich kannte sie ihr - Mann war ein Kollege meines Mannes. Die Frau lag dort auf der Strasse – ihr Körper war völlig intakt, aber ich wusste dass sie tot war. Der Körper ihres Sohnes war völlig zerstückelt und nicht zu erkennen. k Mir wurde d übel b l bei b dem d Anblick bl k und d ich h bekam b k Angst um meine Kinder. Ich schaffte es irgendwie aufzustehen und mit meinen Kindern die Strasse entlang zu laufen. Auf dem Spielplatz war eine einzige riesige Blutlache zu sehen – wie auf einem Schlachtfeld. Schlachtfeld Ich konnte den Anblick der Toten Kinder kaum ertragen. Die Luft war ekelhaft und stechend. Mein Mann kam uns suchend entgegen und als ich ihn sah, war sein Gesicht voller Sorge. Ich fühlte Erleichterung und Angst gleichzeitig. gleichzeitig “ Gedanken über die Behandlung im ZIP mit der Zeit Vertrauensaufbau gute Anlaufstelle („nicht mehr so allein mit Problemen“) Informationen über „das Leben“ (in Deutschland) hilfreich gerade die Konstellation aus verschiedenen Angebote hilfreich Informationen über psych. Erkrankungen hilfreich Bild über Psychiatrie & psychische Erkrankungen verändert Ordnung im Kopf & Erleichterung besseres b „sich-selbst-verstehen“ i h lb t t h “ Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Fragen? Folteropfer l f & Opfer f politischer li i h Gewalt l Allgemeine Aspekte • weltweite Zunahme organisierter staatlicher Verfolgung, systematischer t ti h F Folter lt und d schwerer Traumatisierungen in (Bürger-)Kriegen (z.B. Irak, Syrien) • Prävalenz PTBS bei Asylbewerbern: 40% (Gäbel et al., 2006) • keine quantitative Erfassung der tatsächlichen Opfer möglich (u.a. ethische Aspekte) • g aus Scham,, Angst, g , Sprachlosigkeit p g hohe Dunkelziffer: Schweigen Folter l Methoden • Elektroschock, sexualisierte Gewalt (Gegenstände, mehrere Personen...), Zwangshaltungen (knien, stehen), Schläge („Falanga“, Auspeitschen...), Verbrennungen & Verstümmelungen (von Haaren, Nägeln, Haut, Zunge, Ohren, Genitalien...), Zahnfolter, Schlafentzug, Erniedrigung (Exkremente essen, Urin trinken...), Verhörfolter, Isolationshaft, Nahrungs-/Lichtentzug, Verblindung, Scheinhinrichtungen, Lärmfolter, Toilettenverbot, kalter Wasserstrahl..... Ziele & Auswirkungen g • Plan-/absichtsvolle Beschädigung bis zur Zerstörung der Persönlichkeit • Folter schafft immer eine Mehrgenerationenproblematik F l Folgen von Folter, F lt Verfolgung V f l und d Flucht Fl ht Komplexe psychische Folgen: • anhaltende Depression mit ausgeprägter Suizidalität, Suizidalität Angst-/Zwangsstörungen, Angst-/Zwangsstörungen schwere dissoziative Störungen, Impulskontrollstörungen, Substanzmissbrauch und psychogene Essstörungen, somatoforme Störungen (v.a. Schmerzstörungen), Verschlimmerung vorbestehender körperlicher und psychischer Störungen g Die Situation traumatisierter Flüchtlinge: • Erleben von Entwurzelung und erschwerter Anpassung • Leben in einer anhaltenden Belastungssituation („ongoing stress“) • erschwerte Erholungs-/Heilungsprozesse nach Traumatisierung • Spezifische & unspezifische Stressoren Î Gefühle von Hilflosigkeit, Abhängigkeit, Ohnmacht • oft massive Auswirkungen auf das soziale Bezugssystem (u.a. (u a Überlastung & Parentifizierung der Kinder und Rollendiffusion) Th Therapie i mit it F Folteropfer lt f Komplexität durch: • besondere Anforderungen an die Therapeut-Patient-Beziehung • ausgeprägte Chronifizierung & Komplexität der Folgen • Einflüsse der Exilssituation auf den therapeutischen Prozess • interkulturelle Begegnung mit Sprachmittlern/Dolmetschern Erforderliche Rahmenbedingungen: • Sicherheit & ausreichende materielle Ressourcen • soziale Anerkennung & Kontakte • Möglichkeit zur Entwicklung von Hoffnung & Zukunftsperspektiven Kennzeichen: • multiprofessionell, f interdisziplinär, Methodenvielfalt f • besonderer Stellenwert des Sozialdienstes • Flexibilität und Variabilität (bzgl. Methoden & Setting) • Soziale Anerkennung I t k lt Interkulturelle ll Kommunikation K ik ti • Offenheit & aufrichtiges Interesse an der jeweiligen Kultur • Respekt (u.a. Höflichkeitsregeln beachten) • achtsamer Umgang mit Tabuthemen und Scham • den jeweiligen Kommunikationsstil beachten und nutzen/aufgreifen • Bedeutung von Metaphern, Redewendungen, Wörtern erfragen • zirkuläres Fragen, Annähern aus verschiedenen Perspektiven • Missverständnisse klären & zu Rückfragen ermuntern • Reflektion & Transparenz bzgl. bzgl der eigenen Kultur • Dialog über Differenzen der Herkunfts-/ Exilkultur • Transparenz bzgl. der Rolle als Therapeut und der Therapie • Schweigepflicht mehrfach betonen • Einfallsreichtum & Mut zur Improvisation (z.B. zeichnen, Weltkarte, Bilder)