Fall 4 - Mediwiki

Psychosomatik WS 05/06 – Fall 4
46-jähriger Lokführer nach erlebtem Überrollen eines Suizidanten, Behandlung
durch seinen Allgemeinarzt mit späterer Überweisung an einen Neurologen.
Nachdem Problematik weiterhin besteht erneute Überweisung mit Diagnose
„reaktive Depression“ an psychosomatische Ambulanz.
Frage 1: Welche differentialdiagnostische Überlegungen erscheinen
Ihnen sinnvoll?
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Posttraumatische Belastungsstörung
Anpassungsstörung (eines anderen Typs wie vom Neurologen
diagnostiziert)
Akute Belastungsreaktion
Frage 2: Welche Diagnose stellen Sie anhand welcher Kriterien?
Posttraumatische Belastungsstörung, da Zeitraum des Anhaltens der Symptome
von akuten Belastungsstörungen und Anpassungsstörungen überschritten wird
und PTBS nach ICD-10 wie folgt definiert ist:
Definition:
Die Posttraumatische Belastungsstörung ist eine mögliche Folgereaktion eines
oder mehrerer traumatischer Ereignisse ( [….] Unfälle […]), die an der eigenen
Person, aber auch an fremden Personen erlebt werden können. In vielen Fällen
kommt es zum Gefühl von Hilflosigkeit und durch das traumatische Erleben zu
einer Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses.
Das syndromale Störungsbild ist laut ICD-10 geprägt durch:
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sich aufdrängende, belastende Gedanken und Erinnnerungen an das
Trauma (Intrusionen) oder Erinnerungslücken (Bilder, Alpträume, Flashbacks, partielle Amnesie),
Übererregungssymptome (Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, vermehrte
Reizbarkeit, Affektintoleranz, Konzentrationsstörungen)
Vermeidungsverhalten (Vermeidung traumaassoziierter Stimuli) und
emotionale Taubheit (allgemeiner Rückzug, Interesseverlust, innere
Teilnahmslosigkeit)
Die Symptomatik kann unmittelbar oder auch mit (z.T. mehrjähriger)
Verzögerung nach dem traumatischen Geschehen auftreten (late-onset PTSD).
 Damit werden die Kriterien der Diagnose posttraumatische Belastungsstörung
nach ICD-10 erfüllt.
Um die Diagnose weiter zu sichern und gegenüber anderen Erkrankunken
abzugrenzen, werden PTBS-spezifische Fragebögen eingesetzt.
Frage 3: Welche zusätzlichen Fragen halten Sie für ein vertieftes
Verständnis des Patienten für notwendig?
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Psychogene/psychologische Vorerkrankungen
Soziale Situation des Patienten („Netzwerk“, Familie, Beruf, Freunde etc.)
Vorhergehende traumatische Ereignisse
Hobbys? Ist der Job der einzige Mittelpunkt?
Frage 4: Welche weiteren somatischen Untersuchungen halten Sie für
notwendig?
Prinzipiell keine, jedoch können zum Ausschluss etwaiger somatischer
Komponenten in Bezug auf die vegetative Symptomatik diverse Parameter
überprüft werden, z.B. Blutbild, Reflexe, Schmerzsymptomatik…
Frage 5: Welche Komplikationen sind im Verlauf der Erkrankung ohne
adäquate Behandlung möglich?
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Suizidale Handlungen
Sucht
Chronifizierung und daraus resultierende Arbeitsunfähigkeit
Frage 6: Welches therapeutische Prozedere wählen Sie und warum?
Gemäß den Leitlinien:
Traumaspezifische Stabilisierung E:III
durch entsprechend qualifizierten ärztlichen oder psychologischen
Psychotherapeuten
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Anbindung zur engmaschigen diagnostischen und therapeutischen
Betreuung
Krisenintervention
Ressourcenorientierte Interventionen (z.B. Distanzierungstechniken,
Imaginative Verfahren) E:III
Pharmakotherapie(adjuvant, symptomorientiert) E:I
Antidepressiva aus der Stoffgruppe der SSRI E:I
Cave! Besondere Suchtgefährdung bei PTSD (besonders
Benzodiazepine)
Traumabearbeitung
nur durch entsprechend qualifizierten Psychotherapeuten
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Bei nicht-komplexer PTSD dosierte Rekonfrontation mit dem
auslösenden Ereignis mit dem Ziel der Durcharbeitung und
Integration unter geschützten therapeutischen Bedingungen.
Voraussetzung: Ausreichende Stabilität, keine weitere
Traumaeinwirkung
Traumaadaptierte Verfahren im Rahmen eines
Gesamtbehandlungsplanes: Kognitiv-behaviorale Therapie E:I,
Psychodynamische Therapie E:I, EMDR E:I
Einbeziehung adjuvanter Verfahren (z.B. stabilisierende
Körpertherapie, künstlerische Therapie) E:III
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Setting: In Abhängigkeit von Schwere der Störung und
Stabilisierungsbedarf Ambulant (Schwerpunktpraxen, Ambulanzen)
Stationär (Schwerpunktstation, Tagesklinik)
Bei komplexer PTSD (z.B. nach chronisch kumulativen
Traumatisierungen und/oder komplexem Beschwerdebild) nur bei
ausgewählten Patienten (ca. 40-50%) möglich.
Psychosoziale Reintegration
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Soziale Unterstützung
Einbeziehung von Angehörigen
Opferhilfsorganisationen
Berufliche Rehabilitation
Opferentschädigungsgesetz
Quellen:
1. MLP Duale Reihe: Psychiatrie und Psychotherapie, Möller/Laux/Deisler 2001
Thieme
2. Praxis der Psychotherapie, Senf/Broda, 2005 Thieme
3. AWMF Online, Leitlinien Psychotherapie, erstellt 1999, überarbeitet 2004