Posttraumatische Belastungsstörung

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Vorlesung Psychosomatik
N. Hennicke
Posttraumatische
Belastungsstörung
„Über die Hälfte aller Menschen machen im
Verlauf ihres Lebens mindestens einmal eine
traumatische Erfahrung“
„Etwa 10% der von einem traumatischen
Ereignis betroffenen Menschen entwickeln
eine posttraumatische Belastungsstörung“
Definition von Trauma
• Als Trauma (Plural: Traumata, Traumen) oder Psychotrauma bezeichnet
man in der Psychologie eine von außen einwirkende Verletzung
der Psyche. Eine traumatisierende Verletzung kann an sich sowohl
körperlicher wie auch seelischer Natur sein, zu einer psychischen
Traumatisierung kommt es jedoch in beiden Fällen erst dann, wenn das
Ereignis die psychischen Belastungsgrenzen des Individuums übersteigt
und nicht adäquat verarbeitet werden kann. Beispiele für Erlebnisse, die
Traumata auslösen können,
sind Gewalt, Krieg, Folter, Vergewaltigung, sexueller Missbrauch,
körperliche und seelische Misshandlung, aber
auch Unfälle, Katastrophen oder Krankheiten. Auch
emotionale Vernachlässigung, Verwahrlosung, soziale Ausgrenzung,
oder Mobbing können zu einer Traumatisierung führen. Mitunter kann
auch die bloße Zeugenschaft eines solchen Ereignisses traumatisierende
Wirkungen auf den Beobachtenden entfalten.
Posttraumatische Belastungsstörung
Synonyme:
• PTBS - Posttraumatische Belastungsstörung
• PTSD - Post Traumatic Stress Disorder
Verwandte Störungsbilder:
Akute Belastungsreaktion ICD 10: F 43.0
Anpassungsstörung ICD 10: F 43.2
Übersicht
1. Einleitung / Historischer Überblick
2. Epidemiologie
3. Diagnostik
4. Risikofaktoren
5. Erklärungsmodelle
6. Neurobiologische Aspekte
7. Therapie
1. Einleitung
• „Railway spine“
• Erste wissenschaftliche Beschreibung einer PTBS Mitte des 19.
Jhdts.
• Syndrom in Folge von Eisenbahnunfällen mit kognitiven und
(psycho-) somatischen Beeinträchtigungen
• Annahme: Rückenmarkserschütterungen rufen Symptome
hervor
Historischer Überblick
•
Briquet (1859)
•
Erichsen (1866)
•
Da Costa (1871)
•
Page (1885)
•
Oppenheim (1889)
•
•
Charcot- Pariser Schule
Janet (1889)
•
Breuer / Freud (1893)
•
Freud (1990)
•
Deutsche Militärpsychiatrie (1916)
•
„Freud (1919 / 1920)
•
Kardiner (1941)
•
•
Traumatisierungen - chronische Somatisierungsyndrome Realtrauma vs.
Hysterie-Pseudologie-Mythomanie
„reilway spine“
•
„soldier´s heart“ „shell shock“
•
„traumatic hysteria“
•
„traumatische Neurose“
•
•
Trauma-Hypnoid-Hysterie-Hypnose
Trauma–Dissoziation-Somatisierung
•
Abwehr traumatischer Affekterfahrungen-Konversion
•
Realtrauma versus Triebabwehr-Phantasie-subjektive Realität
•
„Kriegszitterer“ – Simulation – „Psychopathenproblem“
•
„Modell der inakzeptablen Wünsche“ vs. „unerträgliche Situation“
•
„traumatic war neurosis“ – „physioneurosis“
Historischer Überblick
•
Deutsche Psychiatrie nach II.
•
•
DSM-I „
•
•
Ventzlaff / von Baeyer / Matussek
•
Lorenzer (1961)
•
•
•
•
Eissler (1963)
•
•
Krystal / Niederland (1968, 1971)
•
„erlebnisbedingter Persönlichkeitswandel“ vs. „normale Konstitution“
„traumatische Neurose“ als Problem der Psychoanalyse
„die Ermordung von wie vielen seiner Kinder muss ein Mensch
symptomfrei ertragen können , um eine normale Konstitution zu
haben?“
„massive psychic trauma“ – „psychic traumatization“ – „survivor
syndrome“
„adjustment reaction“
•
DSM-II (1968)
•
„rape trauma syndrome“
•
Burgess, Holstrom (1974)
•
„battered child syndrome“
•
Kempe, Kempe (1978)
•
Vietnam veterans
•
„posttraumatic stress disorder“
•
DSM-III (1980)
•
„acute stress disorder“, „posttraumatic stress disorder“, (DESNOS)
•
DSM-IV (1994)
Weltkrieg Problem der Wiedergutmachung - „Begehrneurose“,
„Rentenneurose“
severe stress reaction“
2. Epidemiologie
• Mindestens 50% aller Menschen machen im Laufe
ihres Lebens mindestens einmal eine traumatische
Erfahrung
• Etwa 10% davon entwickeln eine PTBS
• Interpersonelle Traumata: z.B. Folter,
Vergewaltigung, Geiselnahme, schwere Unfälle
• Kollektive Trauma: z.B. Naturkatastrophen,
Flugzeugabstürze, Großbrände…
2. Epidemiologie
• Am häufigsten vorkommende Traumatypen sind
schwere Unfälle: In den USA werden 25% der
Männer und 14% der Frauen im Laufe ihres Lebens
Opfer eines lebensbedrohlichen Unfalls (ähnliche
Zahlen liegen für Deutschland vor)
• Verkehrsunfälle stellen ungünstige Kombination von
Häufigkeit und Auswirkung einer traumatischen
Erfahrung dar
2. Epidemiologie
• Viele Menschen verfügen über innere und äußere
Ressourcen, die sie vor einer Traumaentwicklung
bewahren
• Entwicklung eines Traumas verläuft in Abhängigkeit
von Art und Stärke des Stressors, biografischen
Faktoren und situativen Variablen
• Die Lebenszeitprävalenz der PTBS liegt international
bei bis zu 8%
2. Epidemiologie
• Die Häufigkeit von PTSD ist abhängig von der Art des Traumas.
–
–
–
–
Ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung
Ca. 25% Prävalenz nach anderen Gewaltverbrechen
Ca. 20% bei Kriegs- und 15% bei Verkehrsunfallopfern
Ca. 15% bei schweren Organerkrankungen, (Herzinfarkt, Malignome)
• Die Lebenszeitprävalenz für PTSD in der
Allgemeinbevölkerung liegt zwischen 1% und 7%.
• Die Prävalenz subsyndromaler Störungsbilder ist wesentlich
höher.
• Es besteht eine hohe Chronifizierungsneigung
3. Diagnostik
1.Akute Belastungsstörung
-vorübergehende Störung von beträchtlichem
Schweregrad
-entwickelt sich innerhalb von Minuten nach
dem Trauma; Stunden-Tage andauernd
3. Diagnostik
Akute Belastungsreaktion (ICD-10: F43.0)
I.
Außergewöhnliche psychische oder physische Belastung
II. Symptombeginn unmittelbar nach Ereignis (innerhalb einer Stunde)
III. 1. Symptome einer generalisierten Angststörung
2. a) sozialer Rückzug
b) Einengung der Aufmerksamkeit
c) Desorientierung
d) Ärger oder verbale Aggression
e) Verzweiflung/Hoffnungslosigkeit
f) unangemessene Überreaktivität
g) unkontrollierbare und außergewöhnliche Trauer
IV. Nachlassen der Symptome nach 8 bis 48 Stunden
3. Diagnostik
PTSD
- entsteht als verzögerte oder protrahierte
Reaktion auf ein belastendes Ereignis
- Innerhalb von 6 Monaten nach dem Ereignis
beginnend; >1-4 Monate andauernd
Syndromale Symptomatik
- „Flashbacks“
- Vermeidungssymptome
- Psychogene Amnesie
- Vegetative Übererregbarkeit
3. Diagnostik
Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)
I.
Kurz- oder langanhaltendes Ereignis von
außergwöhnlicher Bedrohung oder mit Katastrophalem
Ausmaß (Trauma)
II.
Wiedererleben (Intrusionen)
a) Sich aufdrängende lebendige Erinnerungen
b) Aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flashbacks)
c) Sich wiederholende Träume
d) Bedrängnis bei Konfrontation mit ähnlichennEreignissen
3. Diagnostik
Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)
III. Vermeidung
von „Triggern“ (Auslösern) die mit der
Belastung assoziiert sind
z.B. Bilder, Gerüche, Geräusche…
IV. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige
wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern
3. Diagnostik
Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)
V. Hyperarousal (erhöhte psychische
Sensitivotät und Übererregung)
a) Ein- und Durchschlafstörungen
b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche
c) Konzentrationsschwierigkeiten
d) Hypervigilanz
e) erhöhte Schrackhaftigkeit
Mindesten 2 der unter a) bis e) genannten
VI. Beginn der Symptome innerhalb von 6
Monaten nach der Belastung
Komorbidität
Mit hohem psychischem Komorbiditätsrisiko
verbunden
→ Begleiterscheinungen sind Depressionen,
Angststörungen, somatoforme Störungen und
Substanzmissbrauch
3. Sonderformen der PTSD
I. PTSD mit verzögertem Beginn (late-onset)
→ mehr als 6 Monate zwischen Ereignis und
Beginn der Symptomatik
II. ICD-10: F62.0: Andauernde
Persönlichkeitsänderung nach
Extrembelastung
ICD-10: F62.0
Andauernde Persönlichkeitsänderung nach
Extrembelastung
- Nach andauernden lebensbedrohlichen
Situationen (z.B. Kriegsgefangenschaft, Folter)
- Kann auf dem Boden einer PTSD entstehen
- Diagnose bei >2 Jahre bestehenden
Symptomen
ICD-10: F62.0
- Der Situation unangepasstes Verhalten
- Beeinträchtigung der zwischenmenschlichen,
beruflichen und privaten Beziehungen
- Feindliche/misstrauische Haltung
- Sozialer Rückzug
- Leere/Hoffnungslosigkeit
- Nervosität/ Gefühl der ständigen Bedrohung
- „Flashbacks“
Cave! Übersehen einer PTSD
• bei lange zurückliegender Traumatisierung (z.B.
sexualisierter Gewalt bei Kindern),
• bei klinisch auffälliger Komorbidität (Depression,
Angst, Somatisierung, Sucht, Dissoziation)
• bei unklaren, therapieresistenten
Schmerzsyndromen (z.B. anhaltende somatoforme
Schmerzstörung)
• bei Persönlichkeitsstörung (traumareaktives
Mißtrauen kann Diagnostik erschweren)
• bei schweren Organerkrankungen
F43.2 Anpassungsstörungen
A.
Identifizierbare psychosoziale Belastung, von einem nicht außergewöhnlichen
oder katastrophalen Ausmaß; Beginn der Symptome innerhalb eines Monats.
B.
Symptome und Verhaltensstörungen (außer Wahngedanken und
Halluzinationen) wie sie bei affektiven Störungen (F3), bei Störungen des
Kapitels F40-F48 (neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen) und
bei den Störungen des Sozialverhaltens (F91) vorkommen. Die Kriterien einer
einzelnen Störung werden aber nicht erfüllt. Die Symptome können in Art und
Schwere variieren.Das vorherrschende Erscheinungsbild der Symptome sollte
mit der fünften Stelle weiter differenziert werden:
C.
Die Symptome dauern nicht länger als sechs Monate nach Ende
der Belastung oder ihrer Folgen an, außer bei der längeren depressiven Reaktion
(F43.21). Bis zu einer Dauer von sechs Monaten kann die Diagnose einer
Anpassungsstörung gestellt werden.
4. Risikofaktoren
Prätraumatische Variablen
•
•
•
•
•
•
•
weiblich
jüngeres Alter
unterdurchschnittliche Intelligenz
niedriger sozioökonomischer Status
frühere traumatische Erfahrungen
psychische Störungen in der (Familien-) Anamnese
sexueller Missbrauch in der Kindheit
4. Risikofaktoren
Peritraumatische Variablen
•
•
•
•
•
subjektiv erlebte Bedrohung
objektiver Schweregrad des Traumas
externale Schuldzuschreibung
peritraumatische Dissoziation
früh einsetzende Wiedererlebenssymptome
4. Risikofaktoren
Posttraumatische Variablen
• ungenügend soziale Unterstützung
• traumabedingte körperliche
• Funktionseinschränkungen
• anhaltende Schmerzen
5. Erklärungsmodelle
• Emotional Processing Theory
• Dual Representation Theory
• Cognitive Model
5. Erklärungsmodelle
Emotional Processing Theory
• Annahme, dass durch das traumatische
Ereignis, negative Sichtweisen erzeugt
werden, die durch das Symptomerleben
laufend verstärkt werden
• Eindruck, hilflos zu sein entsteht
• Intervention: Konfrontation in sensu →
Angsthabituation → Vermeidung der Angst
wird aufgelöst
5. Erklärungsmodelle
Emotional Processing Theory
Kritik:
• Sehr allgemeine Theorie → kann nicht
erklären, warum einige Personen kein Trauma
entwickeln
5. Erklärungsmodelle
Dual Representation Theory
• Annahme, dass es 2 Gedächtnissysteme gibt,
in denen Traumata getrennt abgelegt werden
→ verbal zugängliches und situativ
zugängliches Gedächtnis
• Traumata sind nicht im verbal zugänglichen
Gedächtnis abgelegt und können deswegen
nicht durch bewusstes Denken und Gespräche
verarbeitet werden
5. Erklärungsmodelle
Dual Representation Theory
Kritik:
• Modell konnte in unabhängigen Studien nicht
bestätigt werden
5. Erklärungsmodelle
Cognitive Model
• Negative Kognitionen werden identifiziert
• Annahmen beziehen sich auf Gegenwart und Vergangenheit
• Prätraumatische Einstellungen spielen eine große Rolle bei
der Entwicklung von negativen Kognitionen
• Peritraumatisches Hilflosigkeitsgefühl (Mental Defeat) ist
präsent → da Erinnerung lückenhaft, gelingt es nicht die
Überzeugung abzubauen
• Intervention: detaillierte und historisch zutreffende
Rekonstruktion des Traumas und Einordnung in
biographischen Kontext ist essentiell für die Heilung
6. Neurobiologischer Vorgang
Zuerst Abwehrreflexe/ Schreckreaktionen (sofort)
→ Aktivierung des Sympathikus und Freisetzung
von Adrenalin (sec.)
→ Aktivierung der HPA- Achse (min.)
→ Kortisolausschüttung (min.)
→ Veränderungen im ZNS (Tage)
→ Schrumpfung des Hippocampus (Wochen)
6. Neurobiologische Ansätze
• HPA-Achse: niedrigere (!) Serum-Kortisolwerte bei
Traumapatienten → Aktivität des Hypothalamus
(CRH Ausschüttung) erhöht, aber keine
entsprechende Reaktion auf der HPA
• Kontroverse Diskussion: Vermutung, niedrige
Kortisolwerte aufgrund von Anpassung, konnte nicht
bestätigt werden
• Aktuelle Annahme: evtl. anlagebedingt durch frühen
Stress oder genetische Unterschiede (??)
6. Neurobiologische Ansätze
• Kortisol: erhöhte Kortisolwerte → Beeinträchtigung
des Gedächtnisses
• Fehlendes Kortisol → verhindert Vergessen der
Traumata → begünstigt PTSD
• Niedrige Kortisolgabe kann zu einer Reduktion des
Symptoms führen
• Noch unerforscht: wie passen PTSD (niedriges
Kortisol) und komorbide Depression (hohes Kortisol)
zusammen?
6. Neurobiologische Ansätze
• Somatische Gesundheitsstörungen: je mehr
eine Person traumatischen Erfahrungen in der
Kindheit ausgesetzt war, desto höher das
Risiko, später an einer körperlichen Krankheit
zu leiden
• Gesundheitliches Risikoverhalten nimmt in
Abhängigkeit von Traumatisierungen zu
7. Therapie
• Kognitiv-verhaltensorientierte Verfahren
• Psychodynamische Verfahren
• EMDR
• Medikamente
7. Therapie
• Therapieerfolg größer für Psychotherapie als für
medikamentöse Behandlungen
• Kognitive Verhaltenstherapie (VT): Trauma als aversiver S, der
eine CR hervorruft → die erlernte R wird generalisiert und auf
ähnliche S übertragen
• Vermeidung verstärkt die CR
• Intervention: Expositionstherapie, systematische
Desensibilisierung, Entspannungsübungen
• Kritik: vorübergehende Verstärkung der Symptome
7. Therapie
• Prolonged Exposure (PE): Imaginative
Konfrontation mit dem Trauma in allen
Sinnesmodalitäten → die Angst nimmt ab
• Cognitive Processing Therapie (CPT):
Konfrontation mit dem Trauma wird auf die
schlimmsten Momente beschränkt →
Korrektur irrationaler Bewertungen →
Habituation an die Angst
7. Therapie
• Psychodynamische Verfahren:
→ Normale psychische Mechanismen werden wieder in
Gang gesetzt
→ Bedeutung des Traumas wird durch Bearbeitung
unbewusster Ängste geklärt
→ dieses wird dem Patienten bewusst gemacht
• Kritik: schwierig, unbewusste Mechanismen
empirisch zu erfassen
7. Therapie
• EMDR
• Ähnlich wirksam wie andere
verhaltensorientierte Ansätze
• Bilaterale Stimulation (Augenbewegungen)
• Dabei in-sensu-Exposition
7. Therapie
Ablauf einer EMDR-Behandlung
Anamnese
Stabilisierung
Bewertung
Desensibilisierung
Verankerung
Körper-Test
Abschluss
Medikamente
Häufig in Ergänzung zur Psychotherapie:
• Serotoninspezifische Antidepressiva (SSRI) gelten als
Medikamente erster Wahl → verbessern depressive
Symptomatik und Symptome des Wiedererlebens, ArousalSymptomatik, Vermeidung
• Trizyklische Antidepressiva als 2. Wahl
• Benzodiazepine wirken nur auf Arousal-Symptomatik,
beeinträchtigen aber die kognitive Leistungsfähigkeit
→ Nur bei Schlafstörungen empfehlenswert!
→ Substanzabhängigkeit kann auftreten!
ENDE
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!!
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