Frühe Kindheitstraumata, sex. Missbrauch, Vernachlässigung

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Frühe Kindheitstraumata
sexueller Missbrauch
Vernachlässigung
PD Dr. Isabel Böge
Psychiatrie VO
14.01.2016
Kinder und Jugendpsychiatrie/
Psychotherapie
Universität Ulm
Überblick
• Was ist ein Trauma?
• Posttraumatische Belastungsstörung &
Traumafolgestörungen
• Neurobiologische Prozesse
• Kindesmisshandlung und Kindesmissbrauch
• Intervention & Traumatherapie
Traumatischer Stress & Gedächtnisbildung
Definition Traumatisches Ereignis (A-Kriterium)
– Person erlebte oder war Zeuge einer lebensbedrohlichen
traumatischen Situation
– Subjektiv: intensive Angst, Hilflosigkeit, Entsetzen
– Alarmreaktion (bei Kindern desorganisiertes oder agitiertes
Verhalten)
Traumatische Ereignisse:
– Unfall, Krieg, Folter, (sexueller) Missbrauch, körperliche
Angriffe, Naturkatastrophen, aber auch emotionale Traumata
sein (ständige Entwertung)
Bei einer Traumatisierung laufen parallel zwei
unterschiedliche physiologische Prozesse ab
Übererregungs-Kontinuum
Fight oder Flight
• Alarmzustand Wachsamkeit
• Angst/Schrecken
• Adrenalin System wird aktiviert
– Erregung
• Serotonerge System verändert
sich – Impulsivität, Affektivität,
Aggressivität
Dissoziatives-Kontinuum
Freeze – ohnmächtige / passive
Reaktion
• Gefühlslosigkeit / Nachgiebigkeit
• Dissoziation
• Opioid System wird Aktiviert
Euphorie, Betäubung
• Veränderung der Sinnes,,Körperwahrnehmung (Ort, Zeit,
etc.)
Physiologisch
• Blutdruck (Pulsrate )
• Atmung • Muskeltonus • Schmerzwahrnehmung Physiologisch
• Pulsrate Blutdruck • Atmung • Muskeltonus • Schmerzwahrnehmung Relevante Hirnregionen
Traumatischer Stress & Gedächtnisbildung
Traumatischer Stress & Gedächtnisbildung
Das sensorisch-perzeptuelle Netzwerk
Hot
Cold
Traumatischer Stress & Gedächtnisbildung
10
Was passiert da Neurophysiologisch?
Dysregulation der HPA Achse mit Cortisol
HPA-Achse
Bei Trauma wird im
Hippocampus und Präfrontalen
Cortex die HPA Aktivität
inhibiert
Amygdala erhöht die Corticotrope
releasing Hormone Ausschüttung
Folge: Dysregulation der HPA
Achse mit Hypocortisolismus
Diese Menschen sind dann
lebenslang anfälliger für Stress
und in der Folge für
Depressionen oder
Angsterkrankungen.
Noradrenerges System
Einfluss auf Angstreaktion
Einfluss auf Amygdala
NA Ausschüttung: Flashbacks induziert
NA in synpt. Spalt↑
PTSD Symptome:
Hyperarousal
Gesteigerter Startle Reflex
Gesteigerte Encodierung v.
Angst
Gesteigerte Hf nach Trauma:
Prädiktor f. PTSD Entwicklung
Bailey et
al., 2013;
Sherin &
Nemeroff,
2011
Serotonerges System
Ansprechen der Amygdala auf Bedrohung und
Angstreaktion: serotonerge Neurotransmission
Schnittstellen mit CRF und NA
5-HT Agonisten können bei PTSD Patienten Flashbacks
auslösen
5-HT1b Rezeptor Dichte mit PTSD Symptomatik
assoziiert
Bailey et al., 2013
Strukturelle und funktionelle
Gehirnveränderungen
• Strukturelle und funktionelle Gehirnveränderungen:
• Hippocampus: Volumenreduktion (Dendritenverlust:
Gukokortikoide)
• Amygdala: Hyperresponsivität
• mPFC: Volumenverringerung (verantwortlich f. Inhibition,
Hyporesponisivität b. PTSD f. Trigger)
• dACC: Hyperresponsivität
• Weitere Veränderungen:
•
OFC
•
DLPFC
•
Corpus callosum
•
Cerebellum
Sherin & Nemeroff, 2011; Hart & Rubia, 2012, Pechtel & Pizzagalli, 2011; Pitman et al., 2012
D.h.
Wir haben alle Hormonellen Systeme aktiv:
• Dysregulation in der HPA Achse, mit Hypocortisolismus und
=> lebenslang anfällig für Stress
• Erhöhung von Noradrenalin im Synapischen Spalt =>
Hyperarrousal, Flashbacks, hohe Herzfreqenz
• Verringerte Rezeptorbindung von Serotonin=> Flashbacks
• Veränderte Gehirnstrukturen
Misshandlung/ Missbrauch im Kindesalter:
fMRT
Bestimmte Hirnregionen: hohe Zahl an Glukokortikoid
Rezeptoren und längere postnatale Reifungsprozesse (PFC od.
Hippocampus): anfällig f. Veränderungen durch frühkindliche
Traumata: vulnerable Phasen
Analyse von 12 Datensätzen (n= 331 mit Misshandlungen und
362 HC):
Defizite in der grauen Substanz: ventrolateral, prefrontal,
limbisch, temporal: f. spät entwickelte Funktionen: Affekt und
kognitive Kontrolle, Selbstregulation, sozio-emotionaler
Verhaltensweisen
Lim et al., Am J Psychiatry, 2014; Pechtel & Pizzagalli, 2011
Traumatischer Stress & Gedächtnisbildung
18
Hippocampus
Amygdala
Stresslevel
Stress Ausschüttung: Adrenalin, Noradrenalin, Cortisol
Steigerung der Gedächtnis- und Speicherleistung
Hochstress / Traumatischer Stress
Adrenalin & Noradrenalin verstärken Amygdalaaktivität
Cortisol schädigt Hippocampus
Folgen fürs Kind: permanente
Anspannung, Verwirrtheit,
Orientierungslosigkeit
Chronische Überflutung
des sich entwickelnden
Gehirns mit Stress
Amygdala in Daueralarm
implizites Gedächtnis
intakt, häufige Intrusionen
Hippocampus blockiert Verarbeitung und
Speicherung im expliziten
Gedächtnis behindert
Wiederholtes Erleben von
Schrecken und Angst im
Baby- und Kleinkindalter
werden als mentale
Zustände enkodiert
Enkodierte mentale
Zustände werden im
späteren Leben durch
Trigger immer wieder
unbewusst aufgerufen
Pathologische Repräsentation der Traumaerinnerung
Keine chronologische Reihenfolge
Fragmentierte Erinnerung
Schwierigkeiten, das Erlebte in
Worte zu fassen
Erinnerung ist losgelöst von Raum
und Zeit
Intrusionen
Wiederkehrende belastende Erinnerungen in Bildern, Gedanken und
Träumen
mit allen sensorischen Details
Gefühl der akuten Bedrohung im Hier und Jetzt
Traumafolgestörungen
Psychotrauma
Akute
Belastungsreaktion
Anpassungsstörungen
Posttraumatische
Belastungsstörung
Komplexe Störungen
Akute Belastungsreaktion (F43.0)
Folge einer extremen psychischen Belastung,
keine geeignete Bewältigungsstrategie
Vorübergehend, Stunden bis max Tage, in seltenen Fällen
Wochen.
Symptome in der Akutphase unterscheiden sich von denen der
anschließenden Verarbeitungsphase.
– Akutphase: wie betäubt mit Bewusstseinseinengung,
Wahrnehmungsstörung, Desorientiertheit , außerdem
kommen dissoziative Symptome vor, Ebenso starke
emotionale Schwankungen. Zusätzlich gibt es vegetativen
Reaktion, wie Schwitzen, Herzrasen oder Übelkeit.
– Verarbeitungsphase eher Wiedererleben Intrusionen, der
Ereignisse, in Form von Albträumen oder auch als sich
aufdrängende Erinnerungen, Flashbacks.
Hat zunächst keinen Krankheitswert, sondern ist eine normale
Reaktion der menschlichen Psyche auf eine außergewöhnliche
Erfahrung.
Anpassungsstörung (F43.2)
Diagnosekriterien für Anpassungsstörungen
A. Identifizierbare psychosoziale Belastung, von einem nicht
außergewöhnlichen oder katastrophalem Ausmaß; Beginn der
Symptome innerhalb eines Monats.
B. Symptome und Verhaltensstörungen, wie sie bei affektiven
Störungen (F3) (außer Wahngedanken und Halluzinationen), bei
der neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4)
oder Störungen des Sozialverhaltens (F91) vorkommen können.
Die Kriterien einer einzelnen Störung werden aber nicht erfüllt.
Die Symptome können in Art und Schwere variieren.
C. Die Symptome dauern nicht länger als sechs Monate nach
Ende der Belastung oder ihrer Folgen an, außer bei der
längeren depressiven Reaktion (F43.21).
Diagnosekriterien PTSD (ICD-10: F43.1)
A. Die Betroffenen sind einem kurz oder lang dauernden Ereignis
oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder
mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei
jedem tief greifende Verzweiflung auslösen würde.
B.
Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der
Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen
(Flashbacks), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume
oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln
oder mit ihr in Zusammenhang stehen.
C.
Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang
stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses
Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis.
ICD 10 Kriterien PTSD
D. Entweder 1. oder 2.
Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige
wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern.
2. Anhaltende Symptome einer erhöhten
psychischen Sensitivität und Erregung (nicht
1.
vorhanden vor der Belastung) mit zwei der folgenden Merkmale:
a.
b.
c.
d.
e.
Ein- und Durchschlafstörungen
Reizbarkeit oder Wutausbrüche
Konzentrationsschwierigkeiten
Hypervigilanz
erhöhte Schreckhaftigkeit
E. Die Kriterien B, C und D. treten innerhalb von sechs Monaten
nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer
Belastungsperiode auf. (In einigen speziellen Fällen kann ein
späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert
angegeben werden).
Traumatypologie nach L. Terr (1991)
Typ – I - Trauma
› Einzelnes, unerwartetes, traumatisches
Erlebnis von kurzer Dauer.
› z.B. Verkehrsunfälle, Opfer/Zeuge von
Gewalttaten, Naturkatastrophen.
› Öffentlich, besprechbar
Symptome:
Meist klare sehr lebendige
Wiedererinnerungen
Vollbild der PTSD
Hauptemotion = Angst
Eher gute Behandlungsprognose
Typ – II - Trauma
› Serie miteinander verknüpfter
Ereignisse oder lang andauernde,
sich wiederholende traumatische
Erlebnisse.
› Körperliche sexuelle Misshandlungen
in der Kindheit, überdauernde
zwischen-menschliche
Gewalterfahrungen.
Nicht öffentlich
Symptome:
› Nur diffuse Wiedererinnerungen,
starke Dissoziationstendenz,
Bindungsstörungen
Hohe Komorbidität, komplexe
PTSD
Sekundäremotionen (z.B. Scham,
Ekel)
Schwerer zu behandeln
Traumafolgestörungen
KindheitsTraumata
akute
Belastungsstörung
PTBS
Bindungsstörungen
Normale
Entwicklung
(Resilienz)
Depression
Suizidalität
+ Risikoverhalten
Substanzmissbrauch
Körperl. Erkrankungen
Fergusson et al. 1996, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.35:1365-74
Felitti et al. 1998, Am J Prev Med. 14:245-258
Houck et al. 2010, J Ped. Psychol, 35:473-483
Irish, Kobayashi & Delahanty 2010, J Ped Psychol 35:450-461
Oswald, Heil, & Goldbeck, J Ped Psychol. 2010, 35:462-72
Pears & Capaldi 2001, Child Abuse and Neglect 25:1439-61
u.v.m.
(Adipositas, Herz-Kreislauf,…)
Transgenerationale
Weitergabe (Opfer => Täter)
Folgen frühkindlicher Traumatisierung
Psychopathologische Auffälligkeiten: affektive und
Angststörungen, Dissoziation, Aufmerksamkeitsstör.,
Persönlichkeitsstörungen Substanzmissbrauch (z.B.
Famularo et al. 1996; Finkelhor et al. 2007; Cicchetti & Toth 1995;
Zanarini, 2006)
Aggressives und delinquentes Verhalten (z.B. Cicchetti
et al. 1995; Jaffee et al. 2004; Lansford et al. 2007; Smith et
al. 2005)
Störungen der Bindungsfähigkeit: Entwicklung eines
unsicheren Bindungsverhaltens (z.B. Kim & Cicchetti 2004)
Kognitive Verzerrungen: Wahrnehmung geprägt durch
Misstrauen, Ärger und Feindseligkeit (z.B. Dodge et al.
1990)
Affektive Dysregulation: Störungen in der Kontrolle von
Emotionen, Impulsivität und Ärger (z.B. Paivio & Laurent
2001)
Komorbiditäten
Psychische Erkrankungen
– Affektive Symptomatik
– Angststörungen
– Somatisierungsstörungen
– BPS
– Abhängigkeitserkrankungen
– Psychosen
– Dissoziative Identitätsstörungen
Somatische Störungen
– kardiovaskuläre, pulmonale und rheumatische
Erkrankungen
Gesteigerte Mortalität
Frommberger et al., 2014
Folgen frühkindlicher Traumatisierung
17,3 % Mädchen (mit Penetration 5,6%);
3,4% Jungen (mit Penetration 1,4%)
bis 16. LJ missbraucht
• Depression: OR 3,6 (5,4)
• Alkoholabhängigkeit und anderer Substanzabusus: OR
2,7 (6,6)
• Suizidversuche: OR 5
• Angsterkrankungen: OR 3
• Verhaltensauffälligkeiten allgemein: OR 12
Ferguson et al. (1996)
Relativer Effekt von Typen der Misshandlung
Teicher, Am J Psychiatr, 2006
Kampagnenwebsite:
www.sprechen-hilft.de
32
Mehr-Ebenen-Strategie der Prävention
1. Vorlage eines verbindlichen Schutzkonzeptes
2. Durchführung einer einrichtungsinternen Analyse zu
arbeitsfeldspezifischen Gefährdungspotentialen und
Gelegenheitsstrukturen
3. Bereitstellung eines internen und externen
Beschwerdeverfahrens
4. Notfallplan für Verdachtsfälle
5. Hinzuziehung eines/einer externen Beraters/Beraterin
Verdachtsfällen (z.B. Fachkraft für Kinderschutz)
6. Entwicklung eines Dokumentationswesens für Verdachtsfälle
7. Themenspezifische Fortbildungsmaßnahmen für
MitarbeiterInnen durch externe Fachkräfte
8. Prüfung polizeilicher Führungszeugnisse
9. Aufarbeitung und konstruktive Fehlerbearbeitung
im Sinne der Prävention und Rehabilitierungsmaßnahmen
(Unterarbeitsgruppe I des Runden Tisches Kindesmissbrauch)
Vorliegende Daten der UBSKM
Datenbasis des Endberichts der wissenschaftlichen
Begleitforschung:
•
Telefonische Anlaufstelle der UBSKM (Unabhängiger
Beauftragte für sexuellen Kindesmissbrauch)
– über 20.000 Telefonanrufe
– daraus gewonnene verwertbare Datensätze N= 5.179
•
Briefe und E-Mails an die UBSKM
– rund 3.000 Briefe und E-Mails
– daraus gewonnene verwertbare Datensätze N=1.575
•
Gesamtstichprobe
– verwertbare Datensätze N=6.754
Angaben zu Geschlecht und Alter
Alter (Angaben von N=4.015 Personen)
– Durchschnittsalter: 46 Jahre
– Altersspanne: sechs bis 89 Jahre
Geschlecht (Angaben von N=6.017 Personen)
– 66% (N=3.951) Frauen
– 34% (N=2.054) Männer
Angaben zum Missbrauchsgeschehen*
• Art des Missbrauchs (Angaben von N=4.298 Personen)
- 96% mit Körperkontakt
• Zeitpunkt des Missbrauchsgeschehens
(Angaben von N=4.608 Personen)
–90% (N=4.133) Missbrauch in der Vergangenheit
• Häufigkeit des Missbrauchsgeschehens (Angaben von
N=3.159 Personen)
–89% mehrfacher und wiederkehrender Missbrauch
• Geschlecht der Täter/innen (Angaben von N=3.730 Personen)
– 88% (N=3.272) männliche Täter
– 6% (N=229) weibliche Täterinnen
– 6% (N=229) mehrere Täter/innen verschiedenen Geschlechts
_______________________________________________________________________________
* nach
Angaben von Betroffenen und Kontaktpersonen in Telefongesprächen und Briefen/E-Mails
Auswirkungen des Missbrauchs
•
Betroffene berichten unter anderem von bei
ihnen gestellten Diagnosen psychischer Erkrankungen
als Auswirkung von Missbrauch (N=2.208 Angaben):
– Posttraumatische Belastungsstörung (19,2%, N=425)
– Angst-/Panikstörung (19,2%, N=425)
– Persönlichkeitsstörungen (16,3%, N=361)
– Depression (14,3%, N=315)
– Depression mit Suizidalität (7,1%, N=156)
– Essstörung (13,4%, N=296)
– Alkoholabhängigkeit (2,3%, N=51)
– Medikamenten-/Drogenabusus (0,8%, N=18)
– Sonstiges (7,3%, N=161)
Auswirkungen des Missbrauchs
Betroffene berichten unter anderem von folgenden
Auswirkungen auf ihr Leben und ihre Lebensgestaltung
(N=3.938 Angaben):
– Körperliche Folgen (43,1%, N=837)
– Beziehungs-/ Partnerschaftsprobleme (41,6%, N=808)
– Leistungsbeeinträchtigung (30,0%, N=582)
– Flashbacks, Intrusionen, Alpträume (29,9%, N=568)
– Probleme mit Körperlichkeit und Sexualität (17,3%,
N=337)
– Selbstwertproblematik (17,1%, 332)
– Minderung der Lebensqualität (13,2%, N=256)
– Orientierungs-/Hilflosigkeit (7,4%, N=144)
– Externalisierendes Verhalten (4,1%, N=79)
„Ich quäle mich durchs Leben.“
Hinderliche Aspekte bei der Verarbeitung
des Erlebten
negative Reaktionen auf Hilfegesuche:
Demütigungen, Drohungen, Schuldzuweisungen,
Stigmatisierung, Strafe
gesellschaftlicher Umgang mit dem Thema und
(gesetzliche) Rahmenbedingungen
keine bzw. keine hilfreiche Unterstützung durch andere
spezifische belastende Gefühle der Betroffenen
zusätzliche belastende Umstände
weiterhin Kontakt zum Täter/zur Täterin
religiöse Vorstellungen/ scheinbar kirchliche Vorgaben
Hilfreiche Aspekte bei der Verarbeitung des
Erlebten
Professionelle Hilfe, Beratung, Therapie
Unterstützung durch die Familie
Unterstützung durch das engere soziale Umfeld
(öffentliche) Anerkennung des erlebten Unrechts
darüber sprechen
Glaube und Religion
Selbstschutz: Abgrenzung und Verdrängung
Berufliche, sportliche und kreative Tätigkeiten
„Für mich waren Menschen hilfreich, die sich einmischen.“
„Das erste Mal nach soviel Jahren sprechen zu können, hat
mir gut getan.“
"Die öffentliche Diskussion um den Missbrauch ist hilfreich
und sollte aufrechterhalten werden."
Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG)
Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG)
§ 1 Kinderschutz und staatliche Mitverantwortung
§ 2 Information der Eltern über Unterstützungsangebote in
Fragen der Kindesentwicklung
§ 3 Rahmenbedingungen für verbindliche
Netzwerkstrukturen im Kinderschutz
§ 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch
Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung
Änderungen in Vorschriften des SGB VIII, SGB IX,
Schwangerschaftskonfliktgesetz
Befugnisnorm im Bundeskinderschutzgesetz (§ 4 KKG)
Abgestuftes Vorgehen im Rahmen der Güterabwägung
Bei Anhaltspunkten für Kindeswohlgefährdung:
Stufe 3
IseF
Stufe 2
Stufe 1
Prüfung der eigenen
fachlichen Mittel zur
Gefährdungsabschätzung
und Gefährdungsabwehr
Hinwirken auf die aktive
Inanspruchnahme von
Hilfen durch die
Personensorgeberechtigten
Mitteilung an das Jugendamt
(Befugnis) wenn:
Tätigwerden dringend
erforderlich ist
Personensorgeberechtigte
nicht bereit oder nicht in
der Lage sind, an
Gefährdungseinschätzung
oder Abwendung der
Gefährdung mitzuwirken
Wenn Tätigwerden des JA zur Gefahrenabwendung erforderlich
•IseF = Insofern
erfahrene
Fachkraft
Jährliche gesamtwirtschaftliche
Traumafolgekosten
•
Tangible Kosten der Traumatisierung:
Gesundheitskosten, Kosten der Kinder- und Jugendhilfe,
Ausbildungsförderung, Wertschöpfungsverlust etc.:
335.421€
•
Bei 1,6 Mio. Betroffenen: 6.708€ Traumafolgekosten pro Fall
und Jahr
Jährliche Kosten für die deutsche Gesellschaft
durch Folgen von Kindesmisshandlung/missbrauch und Vernachlässigung
11 Mrd. €
oder
134,54€ trägt jeder Bundesbürger jährlich.
Interventionen
Grundsätze der Psychotherapie traumatisierter
Patienten (nach Butollo 1998)
INTEGRATION
Annahme des
Traumas, der Veränderung
KONFRONTATION
Erlebnisaktivierung:
kognitive Verarbeitung
und emotionale Bewältigung
SICHERHEIT, STABILISIERUNG
Symptomerkennung, Ressourcenaktivierung, Stressbewältigung,
Vermeidungsverhalten reduzieren
Primat des Kinderschutzes
Eine Retraumatisierung muss ausgeschlossen werden!
• anhaltende Misshandlung, Vernachlässigung oder sex. Missbrauch
• vermeidbare Exposition mit Schlüsselreizen (z.B. Bedrohungen
durch den Täter)
Problembereiche: Loyalitätskonflikt & Umgangsrecht
⇒ Sicherheit vor Psychotherapie!
Primat der Stabilität
Umfeld und Lebenssituation müssen stabil sein
•
Keine andauernden Beziehungswechsel, keine Unsicherheiten in
grundlegender Lebensgestaltung (Wohnen,..),
•
Erst nach erfolgtem Bindungsaufbau, Eingewöhnung an
Lebenssituation und Umgangsbesuche,.. (nicht „schnell noch zur
Vorbereitung..“)
Kind oder Jugendlicher muss ausreichend stabil sein
•
Keine akute Suizidalität, kein ausgeprägter Substanzkonsum,..
⇒ Stabilität vor Psychotherapie!
Implikation für die Behandlung von PTSD Patienten
49
?!Stabilisierung, Stabilisierung, Stabilisierung…
1. Aktivierung des Furchtnetzwerks &
wiederholtes Durchleben
2. Habituation der Angstreaktion durch erneute
Konfrontation mit angstbesetzten Stimuli in
sicherer Umgebung
3. Verankerung der traumatischen Erinnerung
im autobiografischen Gedächtnis
(Integration)
Alternative Behandlungsansätze
50
– Kognitiv-behaviorale Therapie TF-KVT
– EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
– Narrative Expositionstherapie
– Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT)
– Körperarbeit (Somatic Experiencing ®)
TF-KVT: Komponenten
Wöchentlich eine Doppelstunde unter Einbezug einer nicht
misshandelnden, vertrauensvollen Bezugsperson
Komponenten:
1.
Psychoedukation & Elternfertigkeiten
2.
Entspannung
3.
Ausdruck und Modulation von Affekten
4.
Kognitive Verarbeitung und Bewältigung
5.
Trauma Narrativ
6.
Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II
7.
In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen
8.
Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen
9.
Förderung künftiger Sicherheit und Entwicklung
TF-KVT: Ziele der Therapie
Der Trauma-Verhaltenstherapeut hilft dem Patienten dabei
• traumatische Erinnerungen mit weniger Angst zu erleben,
• irrtümliche und belastende Gedanken zu verändern (wie z.B. die
Überschätzung aktueller oder künftiger Gefahren, Schuld),
• Stress zu bewältigen.
Narrative Expostionstherapie (NET)
53
Therapeutische Wirkstoffe von NET
1.
Aktive & chronologische Rekonstruktion des kalten Gedächtnisses
2.
Verlängerte Exposition und dadurch Veränderung des emotionalen
Netzwerkes
3.
Verankerung von emotionalen und physiologischen Reaktionen von
Raum und Zeit
4.
Kognitive Neubewertung von vergangenem Verhalten und
Anerkennung der Auswirkungen der traumatischen Erlebnisse auf das
weitere Leben
5.
Anerkennung der Verletzung von Menschen- und Kinderrechten,
Wiedererlangung von Würde
Narrative Expostionstherapie (NET)
Schauer, Neuner, Elbert, 2005
54
1.
Lifeline als Traumalandkarte
Seil als Symbol für das Leben
Blumen als Symbole für gute
Ereignisse
Steine als Symbole für schlechte
Ereignisse
Narrative Expostionstherapie (NET)
55
2.
Lebensgeschichte als Rahmen-Narration
3.
Durchprozessieren der „hot spots“
–
Habituation durch Entschleunigung
–
Verbindung des heißen und kalten Gedächtnisses
4.
Wiederholtes Vorlesen der Narration und Einfügen von Details
–
5.
Habituation durch wiederholte Exposition
Lifeline als Gesamtnarration
–
Integration
6.
Zukunftsblumen für Hoffnungen und Wünsche
7.
Übergabe der Narration
Trauma Narrativ erstellen I
Sollte aus vier verschiedenen Teile bestehen und in den
therapeutischen Sitzungen entwickelt werden – nicht zu Hause!:
– 1. Teil: unverfängliche Informationen über das Kind wie z.B. Name,
Alter, Schulform, Hobbies etc.
– 2. Teil: „Das Vorher“, z.B. welche Beziehung hatte das Kind zum
Vater vor dem sexuellen Missbrauch, oder welche Leben hat das
Kidn geführt vor dem Tsunami…
– 3. Teil: „Das Trauma“ sollte möglichst detailliert beschrieben werden.
– 4. Teil: „Das Jetzt“ beinhaltet Fragestellungen wie: was hast Du
gelernt? Was würdest Du anderen Kindern raten? Wie geht es dir
inzwischen nach der bisherigen Therapie?
Beispiel eines Narrativs - erste Version
Ich heiße Jason und bin 12 Jahre alt. An dem
Morgen stand ich auf und frühstückte. Mein Lehrer
wollte gerade mit dem Unterricht beginnen, als
jemand in den Klassenraum kam. Wir mussten
warten bis unsere Eltern uns abholen kamen. Es
dauerte lange bis wir zu Hause waren. Heute mag
ich das Geräusch von Flugzeugen nicht mehr.
des Trauma-Narrativs
In folgenden Sitzungen die Erzählung des Kindes erneut durchgehen und
schrittweise ergänzen:
Details anreichern, konkretisieren
traumabezogene Gedanken und Gefühle integrieren
das Kind desensibilisieren über das Geschehene zu reden
„hot spots“ oder „schlimmste Momente“ identifizieren
Belastung vor, während und nachher einschätzen
Trauma Narrativ
Möglichst frei erzählen lassen, gibt es Pausen, dann
möglichst offene Fragen stellen:
– Was hast Du gedacht?
– Wie hast Du dich gefühlt?
– Was ist als nächstes passiert?
– Erzähl mir noch mehr über …
– Ich war nicht dabei, erzähl doch noch mal von…
– Ich würde gerne alles was dir einfällt wissen über …
– Kannst Du noch einmal genau beschreiben…
Trauma Narrativ erstellen III
Nach einem ersten Entwurf:
– Soll das Kind den Entwurf des aufgeschriebenen Textes/das
Lied/das Interview … vortragen. Nun:
– Gefühle und Gedanken ebenso wie „leere Stellen“ eingefügen
– Den schlimmsten Moment benennen und eingefügt lassen
– Den Text auf verzerrte Wahrnehmungen überprüfen (z.B. ich
hatte Schuld) und diese durch angemessenere Gedanken
ersetzen
– Das Ausmaß der Belastung auf der SUD Skala vorher und
hinterher einschätzen lassen
– Bei hoher Anspannung ggf. Entspannungstechniken nutzen
– Zuletzt sollte das Kind seine fertige Schilderung den Eltern
vorstellen
Beispiel eines Narrativs - korrigiert
Ich heiße Jason und bin 12 Jahre alt. An dem
Morgen des 11. September, 2001 stand ich auf
und frühstückte. Dann fuhr ich mit der U-Bahn zur
Schule. Mein Lehrer wollte gerade mit dem
Unterricht beginnen, als jemand in den
Klassenraum kam und schrie, dass der World
Trade Center von Terroristen angegriffen worden
sei. Ich hatte Angst. Ich begann zu weinen. Ich
dachte daran, dass mein Vater vielleicht im World
Trade Center gewesen sein könnte, weil er dort
manchmal arbeitet. Wir mussten warten bis
unsere Eltern uns abholen kamen. Als mein Vater
in die Schule kam um mich abzuholen, war ich so
erleichtert, dass ich zu zittern und weinen anfing.
Es dauerte lange bis wir zu Hause waren, weil
die U-Bahn nicht fuhr. Ich dachte dass die
Terroristen auch noch die U-Bahn vergiftet
hätten. Heute mag ich das Geräusch von
Flugzeugen nicht mehr und fahre auch nicht
mehr gerne U-Bahn, weil es mich immer an den
11. September erinnert und an all die Menschen
die an dem Tag sterben mussten.
EMDR
Eye Movement Desensitization and Reprocessing
(nach Francine Shapiro)
„Eine EMDR-Sitzung ist vergleichbar mit einer Zugreise: Die
Patientinnen und Patienten fahren noch einmal an dem
Geschehen vorbei – aber aus sicherer Distanz und in Begleitung
ihrer Therapeutinnen bzw. Therapeuten. Im weiteren Verlauf der
Sitzung verblasst die belastende Erinnerung Stück für Stück und
die Symptome des Traumas werden aufgelöst.“
(www.emdria.de)
EMDR
• Bei bilateraler
alternierender
Stimulierung:
• Amygdala
Aktivierung erhöht
• Dorsolateraler
präfrontaler Corpus
Aktivierung
herabgesetzt
Herkt et
al., 2014
Psychopharmakotherapie: Erwachsene
Frühintervention
– Keine gesicherte Wirksamkeit. Keine Benzodiazepine
Vollbild
– TCA: Amitryptilin, Imipramin
– MAO Hemmer
– Phenelzin, Moclobemid
– SSRI
– Paroxetin, Sertralin, Fluoxetin
– SNRI: Venlafaxin
– Mirtazapin
– Stimmungsstabilisatoren: Carbamazepin, Lamotrigin
Frommberger et al., 2014
AWMF LL
Bei Patienten mit Traumata in der Kindheit wiederum
scheinen SSRIs – anders als bei Patienten mit Traumata
im Erwachsenenalter - hingegen zur einer mäßigen
Symptomerleichterung zu führen und werden deshalb
auch empfohlen
Psychopharm. Strategien zur PTBS
Behandlung: Empfehlungen
first line: SSRI
second line: SSNRI, Mirtazapin, Trazodon:
Add on: Phasenprophylaktika.
Benzodiazepine wenn überhaupt dann nur kurz
Längerfristige Therapie. 6-12 Monate
Kapfhammer, 2014
Integration
67
Letztendlich ist das Ziel die Überregung wieder zu reduzieren
und alle Teile zusammenbringen
68
com.can
• Praxisforschung
• Aus-, Fort- und Weiterbildungszentrum
• Prävention und Intervention bei Vernachlässigung,
Misshandlung und sexuellem Missbrauch
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