neue Forschungsergebnisse und theapeutische - seminare

Psychotraumatologie
Neue Forschungsergebnisse
und
therapeutische Perspektiven
Prof. Dr. U. Schnyder
Psychiatrische Poliklinik USZ
[email protected]
Epidemiologie posttraumatischer Störungen



Lebenszeit-Prävalenz
für traumatische Ereignisse:
50-90%
Posttraumatische Belastungsstörungen
nach traumatischen Ereignissen:
~10%
Lebenszeit-Prävalenz für
posttraumatische Belastungsstörungen:
Männer:
Frauen:
9%
6%
12%
Diagnostik posttraumatischer Störungen

Spezifische Störungen:
– Akute Belastungsreaktion
– Posttraumatische Belastungsstörung
– Andauernde Persönlichkeitsänderung nach
Extrembelastung

Unspezifische Störungen, z.B.:
– Depressive Störungen
– Angststörungen
– Somatoforme Störungen
Posttraumatische Belastungsstörung im DSM-IV
A) Stressorkriterium:
• Ereignis: Bedrohung des Lebens /der körperl. Integrität
• Reaktion: Intensive Angst, Hilflosigkeit oder Grauen
B) Ständiges Wiedererleben des traumatischen Ereignisses
C) Anhaltendes Vermeiden spezifischer Stimuli, die an das
Trauma erinnern
D) Angst bzw. erhöhtes Erregungsniveau
E) Dauer mindestens 1 Monat
F) Erhebliches Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen,
beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen
Posttraumatische Belastungsstörung
im DSM-IV
Besonderes:

Akute PTBS:
Dauer < 3 Monate

Chronische PTBS:
Dauer > 3 Monate

PTBS mit verzögertem Beginn:
> 6 Monate nach
dem Trauma
Akute Belastungsstörung im DSM-IV
A) Stressorkriterium:
• Ereignis: Bedrohung des Lebens / der körperl. Integrität
• Reaktion: Intensive Angst, Hilflosigkeit oder Grauen
B) Dissoziative Symptome während oder nach dem Ereignis
C) Ständiges Wiedererleben des traumatischen Ereignisses
D) Anhaltendes Vermeiden spezifischer Stimuli
E) Angst bzw. erhöhtes Erregungsniveau
F) Erhebliches Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen,
beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen
G) Dauer 2 Tage bis 4 Wochen, Beginn innerhalb von 4 Wo.
Neurobiologie menschlicher Reaktionen
auf traumatische Ereignisse
…umfasst Mechanismen im Zusammenhang mit

körperlichen Überlebens-Strategien

Konditionierungsprozessen

der Abspeicherung von Gedächtnis-Inhalten

komplexen, sozial modulierten Anpassungsvorgängen
Shalev AY, Ursano RJ (2003)
Neurobiologie menschlicher Reaktionen
auf traumatische Ereignisse
…wird stark beeinflusst durch

Subjektive Einschätzungen
(Bedrohung, verfügbare Ressourcen)

Kontrollierbarkeit

Bedeutungs-Zuschreibungen

Bewältigungs-Strategien (Überleben, Lernprozesse)

Frühere Erfahrungen

Glaubenssätze auf individueller und Gruppen-Ebene
Shalev AY, Ursano RJ (2003)
Neurobiologie menschlicher Reaktionen
auf traumatische Ereignisse
Sekundenbruchteile  Abwehrreflexe (Schreckreaktionen)
Sekunden
 Sympathikus-Aktivierung
(Adrenalin)
Minuten
 Aktivierung der HypothalamusHypophysen-NebennierenrindenAchse (Cortisol)
Stunden
 frühe Gen-Expression
Tage
 Konsolidierung von Gedächtnis
Monate
 permanente ZNS-Veränderungen
Shalev AY, Ursano RJ (2003)
Resting heart rate in PTSD and controls
Shalev et al. (1998) Arch Gen Psychiatry 55: 553-559
100
95
PTSD
90
No PTSD
85
80
75
70
65
60
ER
1 week
1 month
4 months
Heart rate in patients who later delevop
PTSD, depression and anxiety
Shalev et al. (1998) Arch Gen Psychiatry 55: 553-559
100
95
PTSD
Depression
Anxiety
Neither
90
85
80
75
Heart rate
Mitchell‘s Critical Incidence Stress Debriefing*
Einführung:
Klärung des Settings
2. Fact phase:
Ablauf der Ereignisse
3. Thought phase:
Mitteilung von ersten Gedanken
1.
4. Reaction phase: Mitteilung von emotionalen Reaktionen
5. Symptom phase: Ansprechen spezifischer Stresssymptome
6. Teaching phase: Information über Stressreaktionen
7. Relating phase:
Planung weiterer Massnahmen
________________________________________________________________________
* Mitchell J (1983) When disaster strikes: the critical incident stress debriefing process.
Journal of Emergency Medical Services 8: 36-39
Critical Incidence Stress Debriefing
 Debriefing wird von allen Beteiligten in aller
Regel sehr geschätzt
 Debriefing kann negative Effekte haben
 Ein präventiver Effekt von Debriefings und
ähnlichen „one-off“ Interventionen bei
unselektierten Populationen konnte bis
heute nicht nachgewiesen werden
Rettungshelfer in Lincoln, UK
(N=217)

Nachbesprechung mit Kollegen bevorzugt:
Nachbesprechung mit Angehörigen bevorzugt:

Routinemässiger Einsatz professioneller
psychosozialer Helfer ist immer indiziert:
9.2%
„Debriefings“ sollten sich an ein
vorgegebenes Protokoll halten:
6.0%
„Debriefings“ sollten obligatorisch sein:
2.3%


71.2%
72.4%
Ørner R (2003)
Reconstructing early intervention
after trauma*
Frühe Interventionen nach traumatischen Ereignissen
müssen nicht unbedingt „so früh wie möglich“ einsetzen,
… sollten von einer zuversichtlichen Erwartungshaltung
getragen sein,
... sollten nicht zu sehr auf Emotionen ausgerichtet sein,
sondern eher die Entspannung und Reduktion der
psychophysiologischen Stress-Symptomatik fördern,
... sollten die Rahmenbedingungen optimieren, die eine
rasche Erholung ermöglichen,
_______________________________________________________________________
* Ørner RJ, Schnyder U (eds.) (2003) Reconstructing early intervention after trauma.
Innovations in the care of survivors. Oxford University Press, Oxford
Reconstructing early intervention
after trauma*
Frühe Interventionen nach traumatischen Ereignissen
können bei Vorliegen psychischer Störungen zur Prävention längerdauernder psychischer Morbidität beitragen,
...sollten sich vermehrt an den momentanen individuellen
und kollektiven Bedürfnissen der Betroffenen orientieren,
...sollten respektieren, wenn Betroffene nicht mit
professionellen Helfern sprechen möchten,
…sollten phasengerecht und entsprechend den Prinzipien
der Psychologischen Ersten Hilfe eingesetzt werden.
_______________________________________________________________________
* Ørner RJ, Schnyder U (eds.) (2003) Reconstructing early intervention after trauma.
Innovations in the care of survivors. Oxford University Press, Oxford
Meta-analysis of PTSD treatments
van Etten & Taylor, 1998
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Self-report PTSD
Drug Therapy
Observer-rated PTSD
Psychotherapy
Control
Psychotherapie für PTSD *

Kognitive Verhaltenstherapie (CBT):
 Exposition, z.B. „Prolonged Exposure“ nach E. Foa
 Kognitive
Restrukturierung
 Image Habituation Training
 Stress Inoculation Training

Psychodynamische Therapieansätze:
 Arbeit an der Beziehung, Aufbau von Vertrauen
 Integration in die Biographie, Sinnsuche
________________________________________________________________
* Foa EB, Keane TM, Friedman MJ (2000) Effective treatments for PTSD:
Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies.
Guilford Press, New York
Psychotherapie für PTSD

„Brief Eclectic Psychotherapy“ (BEP) nach Gersons*:
 Psychoedukation
 Exposition
 Arbeit
mit Erinnerungsstücken, Schreibaufgaben
 Integration
in die persönliche Biographie, Sinnsuche
 Abschiedsritual
__________________________________________________________________
* Gersons BPR, Carlier IVE, Lamberts RD, van der Kolk BA (2000) Randomized
clinical trial of brief eclectic psychotherapy for police officers with posttraumatic
stress disorder. Journal of Traumatic Stress 13: 333-348
Psychotherapie für PTSD

Die sogenannten „Power Therapies“:
 Eye Movement Desensitization and Reprocessing
EMDR
 Emotional Freedom Technique EFT
 Thought Field Therapy TFT
 Visual/Kinesthetic Disassociation V/KD
 Traumatic Incident Reduction TIR
 ...
Effect Size Estimates for EMDR
(from Chemtob et al., 2000)
-0.2
0.8
1.8
2.8
Rothbaum 1997
2.68
Wilson 1995
1.32
Jensen 1994
0.97
Marcus 1997
0.92
Scheck 1998
0.75
Vaughn 1994
0.7
Vaughn 1994
0.62
0.47
Carlson 1998
0.41
Carlson 1998
0.03
Devilly 1998
0.31
Pitman 1996
-0.03
Devilly 1998
Comparison Group Key
Aqua = waitlist control
Red = nonspecific control
Yellow = component control
Psychopharmakotherapie bei PTSD

SSRI:
 Medikamente
erster Wahl!
 Wirksamkeit
nicht nur auf (co-morbide) depressive,
sondern auch PTSD-spezifische Symptome
 Am

besten belegt: Paroxetin und Sertralin
Klassische (z.B. trizyklische) Antidepressiva:
 Wenn
 Bei
SSRI nicht genügend wirken
ausgeprägten Schlafstörungen z.B. Amitriptylin,
evtl. Mianserin
Psychopharmakotherapie bei PTSD

Benzodiazepine:
 In
der hausärztlichen Praxis am häufigsten
verschriebene Medikamente bei PTSD!
 Wirken
 Evtl.
nur auf Arousal-Symptomatik
vorübergehend indiziert bei Schlafstörungen
 Cave Abhängigkeit!

Neuroleptika:
 Bei
isolierter PTSD nicht indiziert
 Indikation
gegeben bei co-morbider psychotischer
Symptomatik
Resilienz
Theoretische Konstrukte:

Sense of Coherence (Antonovsky)

Posttraumatic Growth (Tedeschi & Calhoun)

Psychological Well-Being (Ryff)
Sense of Coherence
(Antonovsky)
„A global orientation that expresses the extent to
which one has a pervasive, though dynamic feeling of
confidence that
1. the stimuli deriving from one‘s internal and external
environments in the course of living are structured,
predictable, and explicable;
2. the resources are available to one to meet the
demands posed by these stimuli; and
3. these demands are challenges, worthy of investment
and engagement.“
Sense of Coherence
(Antonovsky)

Comprehensibility

Manageability

Meaningfulness
Posttraumatic Growth
(Tedeschi & Calhoun)
Tedeschi & Calhoun gehen davon aus, dass traumatische
Ereignisse sowohl positive wie auch negative
Auswirkungen haben können, die sich gegenseitig nicht
ausschliessen müssen:

New possibilities

Relating to others

Personal strength

Spiritual change

Appreciation of life
Well-Being Therapy (Ryff)
Ein strukturiertes psychoedukatives Modell auf der
Grundlage von Carol Ryff’s multidimensionaler, kognitiver
Theorie des “psychological well-being” mit den folgenden
6 Dimensionen:

Environmental mastery

Personal growth

Purpose in life

Autonomy

Self-acceptance

Positive relations with others
“The overall aim of therapy with traumatized patients is
to help them move from being haunted by the past and
interpreting subsequent emotionally arousing stimuli as
a return of the trauma, to being present in the here and
now, capable of responding to current exigencies to
their fullest potential.” *
__________________________________________________________________
* van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisæth L (1996) Traumatic stress: the effects
of overwhelming experience on mind, body, and society. Guilford Press, New York
“In order to do that, people need to regain control over
their emotional responses and place the trauma in the
larger perspective of their lives - as a historical event
(or series of events), that occurred at a particular time
and in a particular place, and that can be expected not
to recur if the traumatized individuals take charge of
their lives.” *
__________________________________________________________________
* van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisæth L (1996) Traumatic stress: the effects
of overwhelming experience on mind, body, and society. Guilford Press, New York
“The key element in the psychotherapy of people with
PTSD is the integration of the alien, the unacceptable,
the terrifying, and the incomprehensible; the trauma
must come to be “personalized” as an integrated
aspect of one's personal history.” *
__________________________________________________________________
* van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisæth L (1996) Traumatic stress: the effects
of overwhelming experience on mind, body, and society. Guilford Press, New York