Psychiatrie - Davos Congress

Ärzteforum Davos: Fallbasierte Medizin, 20.3.2017
Psychiatrie
Prof. Dr. med. Ulrich Schnyder
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie USZ
[email protected]
Differenzialdiagnostik psychischer
Reaktionen auf schwere Belastungen
!  Spezifische posttraumatische Störungen:
–  Akute Belastungsreaktion
–  Posttraumatische Belastungsstörung
–  Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung
!  Unspezifische posttraumatische Störungen, z.B.:
–  Anpassungsstörungen
–  (posttraumatische) Depressive Störungen
–  (posttraumatische) Angststörungen
–  (posttraumatische) Zwangsstörungen
–  (posttraumatische) Somatoforme Störungen
–  ...
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Reaktionen auf schwere Belastungen
!  ICD-10: F 43.0 Akute Belastungsreaktion
(DSM-5: Akute Belastungsstörung,
englisch Acute Stress Disorder, ASD)
!  ICD-10: F 43.1 Posttraumatische Belastungsstörung
(DSM-5: Posttraumatische Belastungsstörung,
englisch Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)
!  ICD-10: F 43.2 Anpassungsstörungen
!  ICD-10: F 62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung
nach Extrembelastung
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Akute Belastungsstörung (DSM-5)
A)  Stressorkriterium:
−  Tod, Lebensbedrohung, körperliche Verletzung, sexuelle Gewalt
−  Betroffener, Zeuge, Benachrichtigter, in professionellem Kontext
B) Mindestens 9 Symptome aus den folgenden Kategorien:
– 
– 
– 
– 
– 
Intrusionen (unwillkürliche Erinnerungen, Alpträume, Flashbacks)
Negative Stimmung (Unfähigkeit, positive Emotionen zu erleben)
Dissoziative Symptome (Derealisationen, psychogene Amnesie)
Vermeidung (von Erinnerungen, Gedanken, Gefühlen, Hinweisreizen)
Arousal-Symptome (Schlafstörung, Reizbarkeit, Hypervigilanz,
Konzentrationsstörung, übertriebene Schreckreaktionen)
C)  Dauer 3 Tage bis 1 Monat
D)  Erhebliches Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen
oder anderen wichtigen Bereichen
E)  Nicht durch Substanzmissbrauch oder andere Krankheit erklärbar
Posttraumatische Belastungsstörung (DSM-5)
A)  Stressorkriterium:
−  Tod, Lebensbedrohung, körperliche Verletzung, sexuelle Gewalt
−  Betroffener, Zeuge, Benachrichtigter, in professionellem Kontext
B) Intrusive Erinnerungen an das traumatische Ereignis (5)
C) Anhaltendes Vermeiden spezifischer Stimuli (2)
D) Negative Veränderungen von Kognition und Stimmung (7)
E)  Veränderungen bezüglich Erregungsniveau und Reaktivität (6)
F) Dauer mindestens 1 Monat
G) Erhebliches Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen
oder anderen wichtigen Bereichen
Posttraumatische Belastungsstörung (DSM-5)
Besonderes:
PTSD mit dissoziativen Symptomen:
- Depersonalisation
- Derealisation
PTSD mit verzögertem Beginn:
Syndromales Vollbild
erst nach >6 Monaten
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Anpassungsstörungen (ICD-10: F43.2)
!  Auftreten nach entscheidenden Lebensveränderungen,
nach belastenden Lebensereignissen, oder nach
schwerer körperlicher Krankheit
!  Beginn der Störung innerhalb 1 Monats
!  Dauer in der Regel nicht länger als 6 Monate
!  Keines der Symptome ist so ausgeprägt, dass es eine
spezifischere Diagnose rechtfertigt
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Anpassungsstörungen (ICD-10: F43.2)
!  Kurze depressive Reaktion
!  Längere depressive Reaktion
!  Angst und depressive Reaktion gemischt
!  Mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen
!  Mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens
!  Mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten
!  Mit sonstigen spezifischen deutlichen Symtomen
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Andauernde Persönlichkeitsänderung
nach Extrembelastung (ICD-10: F62.0)
A) Extremer Stressor
B) Ausgeprägte Persönlichkeitsänderung, mindestens zwei
der folgenden Symptome:
1. Feindliche oder misstrauische Grundhaltung
2. Sozialer Rückzug
3. Gefühl von Leere oder Hoffnungslosigkeit
4. Gefühl von Nervosität oder Bedrohung
5. Gefühl der Entfremdung
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Andauernde Persönlichkeitsänderung
nach Extrembelastung (ICD-10: F62.0)
C) Deutliche Störung der sozialen Funktionsfähigkeit
oder subjektives Leiden mit negativen Auswirkungen
auf die Umgebung
D) Auftreten erst nach der Extrembelastung
E) Dauer mindestens 2 Jahre
F) Oft PTSD vorausgehend
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Psychotherapie für die
Posttraumatische Belastungsstörung
!  Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze (CBT):
–  Exposition, v.a. „Prolonged Exposure Therapy“
–  Kognitive Therapie, „Cognitive Processing Therapy“
–  Eye Movement Desensitization and Reprocessing
–  Narrative Exposure Therapy
–  Brief Eclectic Psychotherapy
!  Psychodynamische Therapieansätze:
–  Zur Zeit keine hinreichende wissenschaftliche
Evidenz
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Psychopharmakotherapie für die
Posttraumatische Belastungsstörung
!  SSRI/SNRI:
–  Medikamente erster Wahl!
–  Wirksamkeit nicht nur auf (co-morbide) depressive,
sondern auch PTSD-spezifische Symptome
–  Am besten belegt: Paroxetin und Sertralin
–  Ebenso wirksam: Venlafaxin (cave Hypertension!)
!  Klassische (z.B. trizyklische) Antidepressiva:
–  Wenn SSRI/SNRI nicht genügend wirken
–  Bei ausgeprägten Schlafstörungen z.B. Amitriptylin,
evtl. Mianserin
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Psychopharmakotherapie für die
Posttraumatische Belastungsstörung
!  Benzodiazepine:
–  In der hausärztlichen Praxis am häufigsten
verschriebene Medikamente bei PTSD!
–  Wirken nur auf Arousal-Symptomatik
–  Evtl. vorübergehend indiziert bei Schlafstörungen
–  Cave Abhängigkeit!
!  Neuroleptika:
–  Bei isolierter PTSD nicht indiziert
–  Indikation gegeben bei komorbider psychotischer
Symptomatik
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Risikofaktoren für Suizidhandlungen
Soziale Charakteristika:
!  Männer
!  Alter über 45
!  Arbeitslosigkeit, Arbeitsunfähigkeit, Pensionierung
!  Bestimmte Berufsgruppen, z.B. Ärztinnen und Ärzte
Risikofaktoren für Suizidhandlungen
Klinische Risikofaktoren:
!  Depression
!  Substanzabhängigkeit (Alkohol, Drogen, Medikamente)
!  Persönlichkeitsstörungen (Impulskontrolle: Serotonin)
!  Schwere körperliche Erkrankung
!  Frühere Suizidhandlungen!
!  Suizidhandlungen in der Familienanamnese
!  Suizide im Bekanntenkreis (Suggestivwirkung)
Patienten nach Suizidversuch:
Hochrisikogruppe!
!  Frühere Suizidversuche sind der wichtigste Risikofaktor für
Suizid und Suizidversuche
!  Nach Suizidversuch: Suizidrisiko langfristig >40x erhöht!
Finkelstein et al, (2015) JAMA Psychiatry. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.3188
!  In 50% der Suizide geht mindestens ein Suizidversuch
voraus
!  Suizidrisiko bleibt langfristig (lebenslang?) erhöht
Einschätzung der Suizidalität
1. Eingangsfrage:
„Haben Sie in letzter Zeit daran gedacht, dass Sie so nicht
mehr leben wollen?“
2. Todeswünsche:
„Haben Sie daran gedacht, dass Sie sterben wollen?“
3. Suizidideen:
„Ist Ihnen der Gedanke gekommen, sich etwas anzutun?“
4. Suizidpläne:
„Haben Sie konkrete Pläne, sich etwas anzutun?“
Einschätzung der Suizidalität
5. Suizidmethode:
„Wüssten Sie, wie Sie sich etwas antun würden?“
6. Suizidversuche in der Vorgeschichte:
„Haben Sie schon einmal versucht, sich das Leben zu
nehmen?“
7. Familienanamnese:
„Sind in Ihrer Familie Suizide oder Suizidversuche
vorgekommen?“
Wie weiter nach einem Suizidversuch?
Attempted Suicide Short Intervention Program
ASSIP
(Gysin-Maillart et al. (2016) PloS Med 13(3): e1001968. doi:10.1371/journal.pmed.1001968)
!  Kurztherapie mit 3 Konsultationen, gefolgt von Standardbriefen
(3-monatlich im ersten Jahr, 6-monatlich im zweiten Jahr)
!  Therapiemodell stützt sich auf ein Konzept der Handlungstheorie.
Beim narrativen Interview mit Video-Playback ist der Patient der
Experte seiner Geschichte, während beim Erfassen der
Risikofaktoren der Arzt der Experte ist.
!  Randomized Controlled Trial mit 120 Patienten (60/60), Follow-up
über 2 Jahre:
-  ASSIP 5 Suizidversuche (5 Personen)
-  Kontrollgruppe 41 Suizidversuche (16 Personen)
Vielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit und
Ihr Interesse!
Pablo Picasso: Le Bouquet
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