Algorithmen für professionelle Helfer in präklinischen

Algorithmen für professionelle Helfer
in präklinischen Notfallsituationen
©
Reanimations-Guidelines 2010
Mit freundlicher Unterstützung
Seine Krankheit kann
man sich nicht aussuchen.
Seine Klinik schon.
In der Privatklinikgruppe Hirslanden setzen wir auf kompromisslose
Qualität und Sicherheit. In allen 13 Hirslanden-Kliniken bieten wir
unseren Patienten erstklassige medizinische Leistungen und modernste
Infrastruktur. Hinzu kommen insgesamt über 1300 hoch qualifizierte
Fachärzte, ein ganzheitliches Leistungsangebot und herausragende
persönliche Betreuung.
Wenn es um alles geht. Privatklinikgruppe Hirslanden.
Hirslanden Head Office, Seefeldstrasse 214, 8008 Zürich,
T +41 44 388 85 85, www.hirslanden.ch
Cardiac Medical Systems
Defibrillator. Pacer. Monitor. GPS.
Bluetooth. 12-Lead EKG.
All inclusive.
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Defibrillator • Pacer
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Kapnographie
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Tel. 052 368 60 00
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CH-1228 Plan-les-Ouates, GE
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Elektro-Physiologie
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Fax 052 368 60 01
Tél. 022 880 06 06
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[email protected]
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Fax 022 880 06 07
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Akkus
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Occ.-Defis
Inhaltsverzeichnis
Nutzungshinweise
Algorithmen
1. Start
1.1 Situationseinstieg und Primary Survey
2. Atemstörungen
2.1 Dyspnoe Erwachsener
2.2 Dyspnoe Kind
2.3 Allergische Reaktion
3. Kreislaufstörungen
3.1 Kreislaufstillstand Erwachsener
3.2 Kreislaufstillstand Kind
3.3 Akuter Thoraxschmerz (Akutes Koronarsyndrom)
3.4 Herzrhythmusstörung
3.5 Hypertensiver Notfall
3.6 Hämorrhagischer Schock
4. Bewusstseinsstörungen / Lähmungen
4.1 Bewusstseinsstörung
4.2 Zerebraler Krampfanfall
4.3 Stroke
4.4 Schädel-Hirn-Trauma
4.5 Wirbelsäulen- und Rückenmarkstrauma
5. Weitere Traumata und thermische Schäden
5.1 Extremitätentrauma
5.2 Verbrennung
5.3 Hypothermie
6. Varia
6.1 Schmerz nichtkardialer Ursache
6.2 Geburt und Neugeborenenversorgung
7. Appendix
7.1 Checkliste Secondary Survey
7.2 Checkliste Glasgow Coma Scale und APGAR Score
7.3 Checkliste ersteintreffendes Team im Grossereignis
7.4 Checkliste Anmeldung Spital und Übergabe
7.5 Pre-Triage
7.6 Kindertabelle
8. Literaturnachweis
8.1 Literaturnachweis
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
SMEDRIX 2.0©
Nutzungshinweise
Die Arbeitsgruppe SMEDRIX 2.0 © legt im vorliegenden Büchlein eine vollständig überarbeitete
Version der ersten, von Prof. Martin von Planta 2006 als SMEDRIX veröffentlichten
Behandlungsalgorithmen für die Präklinik vor. Zahlreiche in der Schweiz bereits bestehende
Algorithmen-Sammlungen wurden mitberücksichtigt sowie die neuesten Richtlinien aus der
internationalen Fachliteratur übernommen.
SMEDRIX 2.0 © wird in drei Landessprachen aufgelegt. Um lokalen Erfordernissen zu genügen, wird
neben der gedruckten Version ein bearbeitungsfähiges elektronisches Dateiformat erhältlich sein.
Die SMEDREC hat Grundsätze formuliert, bei deren Beachtung das Dokument an die individuellen
Bedürfnisse der Nutzer angepasst werden kann. Diese finden Sie auf der Homepage der SMEDREC:
www.smedrec.ch.
Die hier vorgelegten Algorithmen definieren Entscheidungen und Handlungsschritte und geben
damit Hilfestellungen für Versorgungsprozesse. Keinesfalls können Algorithmen eine fundierte
Ausbildung ersetzen - ihre Anwendung setzt Sachverstand und situative Flexibilität voraus. Der
Einsatz der genannten Rettungstechniken setzt explizit die Beherrschung dieser Technik, die
Anwendung von Medikamenten genaue Kenntnisse insbesondere der Indikation, Kontraindikation,
Wechselwirkungen und die Beherrschung möglicher Nebenwirkungen voraus, ohne dass hierauf
gesondert hingewiesen wird.
Die SMEDREC kann und will keine Kompetenzen für Rettungsdienstmitarbeiter vergeben.
Algorithmen müssen im Grad ihrer Verbindlichkeit innerhalb eines Anwendungsbereiches für alle
Mitarbeitenden festgelegt werden.
Achtung: Trotz aller Sorgfalt bei der redaktionellen Bearbeitung können Fehler nie gänzlich
ausgeschlossen werden. Eine juristische Gewähr für die gemachten Angaben kann daher nicht
übernommen werden. Der Anwender muss sich fachlich immer anhand der aktuellen Literatur auf
dem Laufenden halten.
Die vorliegenden Algorithmen werden regelmässig, spätestens alle fünf Jahre oder bei Bedarf
überarbeitet. Im Mindesten erfolgt die Überarbeitung nach Veröffentlichung der jeweils neuesten
ILCOR Guidelines. Bei dringender Notwendigkeit werden einzelne Algorithmen auch zwischendurch
ersetzt. Diese sind dann auf der Homepage der SMEDREC publiziert, weshalb alle Anwender
gehalten sind, sich regelmässig hierüber zu informieren.
Die Arbeitsgruppe SMEDRIX 2.0 ©, Bern im Oktober 2009
•Peter Rupp, Bern (Vorsitz)
•Jason Levet, Val-d’Illiez
•Kaspar Meier, Ilanz
•Jean-Cyrille Pitteloud, Sion
•Helge Regener, Nottwil
•Beppe Savary-Borioli, Russo
Handlung
Verbindung
Entscheidung
Start / Ende
Ordnungsfeld
Zusatzinformationen
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
SMEDRIX 2.0©
1.1
Situationsüberblick und
Primary Survey
•Situationsüberblick (3 S: Sicherheit, Schauplatz, Situation)
•Akute oder drohende Gefahren für Retter/Patient? Selbstschutz & Sofortmassnahmen
•Hauptproblem? Patientenzahl (ggf. Pre-Triage)? Ggf. Unfallmechanismus ergründen
•Unterstützung erforderlich? Frühe Nachalarmierung
•Versorgungsstrategie festlegen, kommunizieren und fortlaufend überprüfen
•Ggf. frühzeitig Zielspital informieren
A
Airway?
•Atemwege frei?
•Atemwege freimachen
•Ggf. HWS – Fixation
B
Breathing?
Atmung suffizient?
•Frequenz
•Hautkolorit
•T iefe / Thoraxexkursionen
•S eitenvergl. Auskultation
•Sauerstoff
•Beatmen
•Ggf. Entlastung
Spannungspneumothorax
Circulation?
•Puls (Frequenz, Qualität, Rhythmus)
•Hauttemperatur, -kolorit
•Rekapillarisierungszeit
•Blutungszeichen:
- Äussere Blutung?
-Brust & Bauch
-Becken (open book?)
-Beine & Arme
•Blutung stoppen
•Reanimation
Disability?
•Bewusstseinslage
•Pupillen prüfen
Exposure?
•Patient entkleiden
•Ggf. Logroll
•Vor Witterung schützen
C
D
E
Versorgungsstrategie
festlegen
Secondary Survey (s. 7.1):
Bodycheck & Anamnese
Reassessment bei Veränderung
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 17
Hauptproblem?
3.1
3.2
spez.
Alg.
Basisversorgung
•Beruhigung, Lagerung
•S auerstoff
•Ggf. venöser Zugang (Elektrolytlösung)
•angepasstes Monitoring (SpO 2, BD, EKG, BZ)
SMEDRIX 2.0©
2.1
1.1
2.1
Dyspnoe Erwachsener
ja
1.1
Hochdosiert O 2
Besserung?
nein
Respiratorische
Erschöpfung?
nein
ja
•Assistierte Beatmung
•Masken – CPAP
•Erwäge Intubation & PEEP
Anamnese / Untersuchung
Vermutliche
Ursache?
Asthma bronchiale:
•Bek. Asthma bronchiale
•Exspiratorischer Stridor
•Silent chest
Repetitiv inhalatives
ß2 -Sympathomimetikum
ja
Besserung?
nein
kontinuierliche Gabe eines
inhalativen ß2 -Mimetikums
Inhalatives
Parasympatholytikum
Besserung?
Nein:
Rascher Transport
Treat on run
ja
Lungenödem:
•Höheres Alter
•Bekannte Herzerkrankung
•Rasselgeräusche
3.3
Obere Atemwegsverlegung:
•Inspiratorischer Stridor
•Einziehungen
Trauma (Kontusion,
Spannungspneumothorax)
Lungenembolie:
•Atemabhängiger Thoraxsz.
•Keine Rasselgeräusche
•Hypotonie
•Beinschwellung / -schmerzen
•Längere Immobilisation
Verlegung
beseitigen
Versorgung
nach Bedarf
3.3
Kortikosteroid i.v.
ja
Besserung?
nein
Erwäge: Magnesium i.v.,
ß 2 -Sympathomimetika i.v.,
(Ketamin) Narkoseeinleitung
Hyperventilation:
•Parästhesien
•Angst, Panik
•Pfötchenstellung
Versorgung
nach Bedarf
Pneumonie:
•St. febrilis
Versorgung
nach Bedarf
Überwachung / Transport / Übergabe
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 12, 18, 22
SMEDRIX 2.0©
2.2
Dyspnoe Kind
ja
1.1
Hochdosiert O 2
Besserung?
nein
Respiratorische
Erschöpfung?
nein
ja
•Assistierte Beatmung
•Erwäge Atemwegssicherung
ja
Anamnese / Untersuchung
Vermutliche
Ursache?
Asthma bronchiale:
•Bek. Asthma bronchiale
•Exspiratorischer Stridor
Inhalatives
ß 2 -Sympathomimetikum
ja
Besserung?
nein
kontinuierliche Gabe eines
inhalativen ß2 -Mimetikums
Inhalatives
Parasympatholytikum
Kortikosteroid i.v.
ja
Besserung?
Obere Atemwegsverlegung:
•Inspiratorischer Stridor
•Einziehungen
Nein:
Rascher Transport
Treat on run
Verlegung
beseitigen
Epiglottitis:
•Hoch fieberhaftes Geschehen
•Akut einsetzend
•Speichelfluss
•Sitzende Position
Adrenalininhalation
& Versorgung
nach Bedarf
Pseudokrupp:
•Langsamer Beginn
•Trockener, bellender Husten
Adrenalininhalation
& Versorgung
nach Bedarf
Trauma (Kontusion,
Spannungspneumothorax)
Versorgung
nach Bedarf
Hyperventilation:
•Parästhesien
•Angst, Panik
•Pfötchenstellung
Versorgung
nach Bedarf
Besserung?
Erwäge: Magnesium i.v.,
ß 2 -Sympathomimetika i.v.,
(Ketamin) Narkoseeinleitung
Überwachung / Transport / Übergabe
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 12, 18, 22
SMEDRIX 2.0©
2.3
Allergische Reaktion
2.2
2.3
1.1
Hochdosiert O 2
Wenn möglich
Auslöser beseitigen
Ursache?
Leitsymptom?
Hautreaktion
Dyspnoe
Adrenalin i.m.
(ggf. inhalativ od. i.v.)
Kreislaufreaktion
(BDsyst < 90 mmHg)
Adrenalin i.m.
(ggf. inhalativ od. i.v.)
Kreislaufstillstand
3.1
3.2
Schnelle
Volumenzufuhr
H1-Blocker & Kortikosteroid i.v.
Überwachung / Transport / Übergabe
•Bei vitaler Bedrohung Intubation erwägen – Cave: schwierige Intubation!
•Bei can’t intubate – can’t ventilate: Koniotomie
•Auch bei rascher Besserung Hospitalisation (wg. Gefahr eines rebound)
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 21
SMEDRIX 2.0©
3.1
Kreislaufstillstand Erwachsener
1.1
Bewusstlose Person
Apnoe oder Schnappatmung
30 Thoraxkompressionen gefolgt von
2 Beatmungsstössen bis Defibrillator
einsatzbereit
Defibrillierbar
Kammerflimmern
Kammertachykardie
(Pulslos)
Rhythmus?
Nicht
defibrillierbar
Asystolie
PEA
Während CPR:
•Möglichst ununterbrochene
Thoraxkompression >100/min. / >5 cm
•Vaskulärer Zugang (i.v. / i.o.)
•Atemwegssicherung
•Kapnographie
•Korrektur potentiell reversibler
Ursachen (s.u.)
•Vermeide Hyperventilation
1 Defibrillation
CPR 30:2
(2 min)
Adrenalin alle 3 bis 5 min i.v.
Bei Kammerflimmern Amiodaron i.v.
CPR 30:2
(2 min)
Ausschliessen von reversiblen Ursachen:
•Hypoxie
•Hypovolämie
•Hypothermie
•Hypo-/Hyperkaliämie
•H+Ionen (Azidose)
•InToxikationen
•PerikardTamponade
•KoronarThrombose (AKS)
•LungenThrombose (LE)
•SpannungspneumoThorax
Nach Rückkehr eines Spontankreislaufs (ROSC): Oxygenierung, Normoventilation,
Kreislaufunterstützung, therapeutische Hypothermie, Normoglykämie
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 3, 10
SMEDRIX 2.0©
3.2
Kreislaufstillstand Kind
1.1
Bewegungs- / reaktionsloses Kind
Apnoe oder Schnappatmung
3.1
3.2
30 Thoraxkompressionen gefolgt von
2 Beatmungsstössen bis Defibrillator
einsatzbereit
Defibrillierbar
Kammerflimmern
Kammertachykardie
(Pulslos)
Rhythmus?
Während CPR:
•Möglichst ununterbrochene
Thoraxkompression >100/min. /
1
/3 Toraxdurchmesser
•Vaskulärer Zugang (i.v. / i.o.)
•Erwäge Atemwegssicherung
•Kapnographie
•Korrektur potentiell reversibler
Ursachen (s.u.)
•Vermeide Hyperventilation
1. Defibrillation
2J/kgKG
Jede weitere Defibr.
4J/kgKG
CPR 15:2
(2 min)
Ggf. 30:2
Adrenalin alle 3 bis 5 min i.v.
Bei Kammerflimmern Amiodaron i.v.
Nicht
defibrillierbar
Asystolie
PEA
CPR 15:2
(2 min)
Ggf. 30:2
Ausschliessen von reversiblen Ursachen:
•Hypoxie
•Hypovolämie
•Hypothermie
•Hypo-/Hyperkaliämie
•H+Ionen (Azidose)
•InToxikationen
•PerikardTamponade
•KoronarThrombose (AKS)
•LungenThrombose (LE)
•SpannungspneumoThorax
Nach Rückkehr eines Spontankreislaufs (ROSC): Oxygenierung, Normoventilation,
Kreislaufunterstützung, therapeutische Hypothermie, Normoglykämie
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 3, 10
SMEDRIX 2.0©
3.3
Akuter Thoraxschmerz
(inkl. Links- und Rechtsherzinsuffizienz)
1.1
3.5
O 2, wenn Sp O 2 < 94%
Arrhythmie?
ja
Suche und versorge andere
Ursachen thorakaler Schmerzen:
•Lungenembolie
•Hypertensiver Notfall
•Spannungspneumothorax
•Aortendissektion
•Rippenfraktur/-kontusion
•Perikarditis, Pleuritis
•Etc.
3.4
nein
Symptome eines AKS?
nein
ja
Acetylsalicylsäure i.v.
Clopidogrel p.o.
12-Kanal EKG ableiten
Nitrate s.l.*
nein
Morphin i.v.**
2.1
Herzinsuffizienz?
ja
hypoton
Blutdruck?
Morphin i.v.
Insuffizienzseite?
links
Erwäge
Katecholamine i.v.
rechts
Volumenbolus i.v.
STEMI?
nein
Transport in das
nächste geeignete Spital
*Achtung, keine Nitrate bei:
•Viagra® (24 h), Levitra® (48 h), Cialis® (72 h)
•BD syst . < 90 mmHg
•Hinweis auf Rechtsherzinfarkt (Gabe
nach 12-Kanal-EKG)
** Morphin, wenn keine ausreichende
Schmerzlinderung durch Nitrate
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 4, 5, 6
hyperton
Schleifendiuretikum
i.v.
ja
Erwäge PCI: Transport in
das nächste Zentrum
Überwachung / Transport / Übergabe
Erwäge bei AKS:
•Fibrinolyse wenn Zeit bis PCI > 90 Minuten
SMEDRIX 2.0©
3.4
Herzrhythmusstörungen
1.1
Bradykardie
nein
Instabil1/
Asystolierisiko?
ja
Tachykardie
Frequenz?
Instabil1?
ja
nein
Atropin i.v.
(nicht bei AV-Block IIb
und III)
pharmakologische
Intervention
Wenn erfolglos:
elektrische
Intervention
Kardioversion*
Transcutaner
Pacer*
breit
Wenn erfolglos:
schmal
Kammerkomplex?
Adrenalin i.v.
regelmässig?
ja
ja
regelmässig?
nein
Adenosin i.v.
Wenn SVT mit SB vorbestehend
Amiodaron i.v.
nein
Amiodaron i.v.
Vagusreiz**
Nach AKS Ausschluss
Betablocker i.v.
Bei Torsades de pointes:
Adenosin i.v.
Amiodaron i.v.
Magnesium i.v.
Überwachung / Transport / Übergabe
Zeichen einer (Kreislauf-) Instabilität: •Reduziertes Bewusstsein, Schwindel, Übelkeit •Systolischer Blutdruck < 90 mmHg •T horaxschmerzen, Dyspnoe
* Bei Kardioversion und Transcutanem Pacer
ausreichende Analgosedierung
** Achtung: keine Carotissinusmassage bei
Strokepatienten oder Carotisgeräuschen
1
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 3, 10
Bei komplexen Arrhythmien:
•12-Kanal EKG (wenn möglich übermitteln)
•Konsultiere Experten
SMEDRIX 2.0©
3.3
3.4
3.5
Hypertensiver Notfall
1.1
Hochdosiert O 2
nein
BD erhöht?
ja
nein
Endorganstörung?1
ja
ja
Strokezeichen?
4.3
nein
Kopfschmerz
Linksherzinsuffizienz
Antihypertensivum i.v.
Nitrate s.l.
Besserung?
ja
Lähmung,
Bewusstseinstrübung
4.1
nein
4.3
Antihypertensivum i.v.
Schleifendiuretikum i.v.
3.3
Überwachung / Transport / Übergabe
•C ave: Keine Blutdrucksenkung unter 180/100 mmHg
•C ave: Nitrate s.3.3
Zeichen einer Endorganstörung
•Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen,
Sehstörungen, Atemnot, Lungenödem
•C ave: Die absolute Blutdruckhöhe ist KEIN
Entscheidungskriterium zur Intervention
1
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 15, 19
SMEDRIX 2.0©
3.6
Hämorrhagischer Schock
1.1
Hochdosiert O 2
Blutverlust nach aussen?
nein
Instabile Beckenfraktur?
«open book»
nein
Blutung stillbar?
ja
•Blutung stoppen
•Kompressionsverband
•Ggf. Tourniquet
ja
Beckenschlinge
ja
nein
Bei unstillbarer Blutung: sofortiger Transport
(vor Ort Zeit < 10 Minuten)
3.5
3.6
2 grosslumige venöse Zugänge
(Wenn innert nützlicher Frist nicht möglich, erwäge i.o.)
Volumenzufuhr i.v.
Ziel: BD syst 80 – 90 mmHg (bei SHT 120 mmHg)
Früher Entscheid für Zielspital / Transportmittel
VAS > 3
Analgesie?
nein
ja
6.1
Überwachung / Transport / Übergabe
•R ascher Transport hat bei unstillbarer Blutung Priorität
•Atemwegssicherung bei relevanter Bewusstseinsstörung
•Permissive Hypotonie (nicht bei Kindern)
•Auf dem Transport ggf. Blutentnahme für Kreuzblut
•Frühzeitige Information des Zielspitals (Schockraum- / Traumateam)
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 16, 17, 24
SMEDRIX 2.0©
4.1
Bewusstseinsstörung
1.1
Atemwegssicherung
Ggf. hochdosiert O 2
nein
Blutzucker
< 3 mmol/l od. > 22 mmol/l?
nein
Miosis?
Hypoglykämie
Hyperglykämie
Glukose
nach Wirkung i.v.
Elektrolytlösung i.v.
ja
V.a. Opiatintoxikation mit Atemdepression
ja
Naloxon i.v. oder i.n. (ggf. Depot i.m. oder s.c.)
nein
Benzodiazepinintoxikation?
ja
V.a. Benzodiazepinintoxikation mit Atemdepression
Flumazenil i.v.
nein
Anhaltender Krampfanfall?
ja
4.2
nein
Stroke?
ja
4.3
nein
Körpertemp. > 41°C / < 35°C?
ja
5.3
nein
Erneute Anamnese & Untersuchung
Überwachung / Transport / Übergabe
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 9
DD:
•Intrakranielle Raumforderung ICP
•Hypotonie
•Andere Intoxikation (Tel 145)
•Toxidrome
•Metabolische Entgleisung
•Infekte (z.B. Meningoenzephalitis)
•Psychischer Ausnahmezustand
•Postiktaler Dämmerzustand
SMEDRIX 2.0©
4.2
Krampfanfall
1.1
Hochdosiert O 2
4.1
ja
Krampf sistiert?
nein
Schutz vor Selbstverletzung
Bei kindlichem
Fieberkrampf erwäge
physikalische Kühlung
und Paracetamol rectal
ja
Blutzucker
< 3 mmol/l?
nein
Antikonvulsivum i.v, i.n.
oder i.m.
4.1
ja
nein
Krampf sistiert?
Glukose i.v.
Besserung bei
Normoglykämie?
ja
nein
Antikonvulsivum i.v, i.n.
oder i.m.
Überwachung / Transport / Übergabe
DD:
•Hypoxie •Epilepsie •Zerebrales Ereignis •ICP •Intoxikation (Tel 145)
•Entzugssymptomatik
•Eklampsie
•Meningoenzephalitis
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
•Intrakranieller Tumor
•Elektrounfall
•Elektrolytstörung
•Fieberkrampf
SMEDRIX 2.0©
4.1
4.2
4.3
Stroke
1.1
Hochdosiert O 2
Neurologische Beurteilung
z.B. Cincinnati Prehospital
Stroke Scale
(Mimik, Sprache, Armbewegung)
Bei Exsikkose
zügige Volumengabe i.v.
ja
Blutzucker
< 3 mmol/l?
nein
Checkliste Lyse:
1. Alter
2. Zeitpunkt Symptombeginn
3. Aktuelle Symptomatik
4. Begleiterkrankungen
5. Gerinnungshemmer
6. O peration in den letzten 3 Monaten
7. Tel. von Zeugen / Angehörigen
8. Ankunftszeit Spital
Glucose i.v.
ja
*BDsyst >220 mmHg
und / oder
*BDdiast >120 mmHg?
nein
Antihypertensivum i.v.
ja
Temp. > 38°C?
Physikalische
Temperatursenkung
nein
Zusage
Kontakt
Stroke Unit wg. Lyse?
Überwachung / Transport
Zentrum mit Stroke Unit / Übergabe
Absage
Überwachung / Transport
in das nächste Spital / Übergabe
* Blutdrucksenkung: Zieldruck systolisch 160 – 180 / diastolisch 100 – 110 mmHg
Flachlagerung bis eine relevante Carotisstenose ausgeschlossen werden kann
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 2
SMEDRIX 2.0©
4.4
Schädel-Hirn-Trauma
1.1
Hochdosiert O 2
HWS Immobilisation,
ggf. Helmabnahme
ja
Neurogener Schock?*
Volumen und Vasopressiva i.v.
nein
nein
Begleitendes
Wirbelsäulentrauma?
nein
GCS 8?
ja
ja
ja
Erbrechen,
Mittelgesichtsfrakturen
oder Agitiertheit?
nein
ja
VAS > 3?
4.5
erwäge
•Narkoseeinleitung
•Intubation unter
HWS – Fixation (BURP)
6.1
Normoventilation (EtCO 2 )
nein
Weitere lebensbedrohliche Verletzungen
suchen und versorgen
4.3
4.4
Volumen i.v. (isotone Lösungen)
Bergung / Fixation mittels Schaufeltrage,
Vakuummatratze, Rettungsbrett, KED,
Kopffixationssystem etc.
Überwachung / Transport / Übergabe
* Neurologische Ausfälle, Bradykardie & Hypotonie?
•Ziele: BD syst > 120 mmHg, SpO 2 95%, EtCO 2 35 – 40 mm Hg (4,5 – 5 kPa)
•Geeignetes Zielspital (Neuroradiologie, Neurochirurgie)
•Erwäge rechtzeitig Helitransport
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 7, 17
SMEDRIX 2.0©
4.5
Wirbelsäulen- & Rückenmarkstrauma
1.1
Hochdosiert O 2
HWS Immobilisation
ggf. Helmabnahme
Volumen und
Vasopressiva i.v.
ja
Neurogener Schock?*
nein
Begleitendes SHT?
ja
4.4
nein
Weitere Verletzungen suchen und versorgen
VAS > 3?
ja
6.1
nein
Bergung / Fixation mittels Schaufeltrage,
Vakuummatratze, Rettungsbrett, KED,
Kopffixationssystem etc.
Überwachung / Transport / Übergabe
* Neurologische Ausfälle, Bradykardie & Hypotonie?
•Ziele: BD syst > 120 mmHg, SpO 2 95%, EtCO 2 35 – 40 mm Hg (4,5 – 5 kPa)
•Geeignetes Zielspital (Neuroradiologie, Wirbelsäulenchirurgie)
•Erwäge rechtzeitig Helitransport
•Kontinuierliche neurologische Überwachung
•Bei isoliertem Rückenmarkstrauma mit neurologischen Ausfällen: erwäge
Methylprednisolon nur nach Absprache mit Zielspital
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 14, 17
SMEDRIX 2.0©
5.1
Extremitätentrauma
1.1
6.1
VAS > 3?
Prüfe: Puls, Motorik,
Sensibilität
Verletzungslokalisation?
•OSG
•Patellaluxation
•Fraktur in Fehlstellung
•Schulter
•Hüfte
•Knie
Erwäge je nach Transportzeit
Reposition
Keine Reposition
Steriler Verband bei offener
Fraktur
Immobilisation und Kühlung
Überwachung / Transport / Übergabe
4.5
5.1
An betroffener Extremität Ringe etc. entfernen
Erwäge:
•Analgosedierung zur Reposition
•E xtensionsschienen oder anderes spezifisch geeignetes Immobilisationsmaterial
•Ggf. Amputat (gekühlt und in geeignetem Transportmaterial) gemeinsam mit Patient
in das Zielspital
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 17
SMEDRIX 2.0©
5.2
Verbrennung/ Verätzung
1.1
•Selbstschutz
•Personenrettung
•Ggf. Ursache bekämpfen
Inhalationstrauma?
ja
•Hochdosiert O 2
•Erwäge Intubation
nein
Schockzeichen?
ja
6.1
nein
Verbrennung
Ereignis?
Verätzung
initiale Kühlung nach
Analgesie beenden
•Ggf. spezifischer Selbstschutz
•Intensive Spülung mit
Wasser od. spez. Lösungen
•pH-Nachweis
Volumenzufuhr
(Elektrolytlösung ~ 1000 ml
in der ersten Stunde)
Weitere Verletzungen suchen und versorgen
VAS > 3?
ja
6.1
nein
•Verbrennungsgrad und Ausdehnung abschätzen
•( Luft-)Transport in Verbrennungszentrum
abklären
Überwachung / Transport / Übergabe
Verbrannte Körperoberfläche kühlen bis medikamentöse Analgesie wirkt
Kühlung bis maximal 10% KOF
Hypothermie vermeiden
Begleitende Intoxikationen? CO, CN (ggf. Antidot verabreichen – Tel 145)
Kinder: B
olus von 20 ml/kgKG RL oder NaCl innert 20 min
Bei Bedarf Bolus 1 – 2 x wiederholen
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 8, 11, 17
SMEDRIX 2.0©
5.3
Hypothermie
1.1
•Nasse Kleidung entfernen
•Schutz vor Wärmeverlust
•Horizontale Position
•Bewegungen vermeiden (Cave: Bergungstod!)
ja
nein
•Passive Erwärmung
•Aktive externe
Erwärmung
ja
30°C
nein
3.1
3.2
Atemwegssicherung
Körperkerntemperatur?
< 30°C
•Passive Erwärmung
•Aktive externe
Erwärmung des
Körperstammes
30°C
•Reanimation fortführen
•Medikamente mit
doppeltem Zeitintervall
•Defibrillation fortführen
< 30°C
Geeignetes Spital für
weitere Versorgung
auswählen
(Extrakorporale Zirkulation,
Peritoneallavage,
Dialyse ...)
Kreislaufstillstand?
ja
Schutzreflexe?
Körperkerntemperatur?
nein
Ansprechbar?
•Reanimation fortführen
•Keine i.v. Medikation
•Transport erwägen
3.1
3.2
5.2
5.3
Überwachung / Transport / Übergabe
bei Asystolie: ggf. vor Transport in das Zentrum im nächsten Spital Kalium
bestimmen (K+ > 12 mmol/l = infauste Prognose)
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 3, 10
SMEDRIX 2.0©
6.1
Schmerzen nichtkardialer Ursache
1.1
Hochdosiert O 2
Ursache behebbar?
ja
Geeignete Massnahmen
nein
nein
VAS > 3?
ja
Einfache Massnahmen
möglich?
nein
nein
ja
•Immobilisation
•Kühlung
•Lagerung etc.
Med. Analgesie notwendig?
ja
Analgetikum i.v. / i.n. / i.m.
Besserung?
ja
nein
Repetition
(bis maximale Dosis)
Übelkeit, Erbrechen?
ja
nein
Antiemetikum i.v.
Überwachung / Transport / Übergabe
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
SMEDRIX 2.0©
6.2
Geburt und Neugeborenenversorgung
•Wievielte Geburt, bzw.
Schwangerschaft?
•Welche SSW?
•L aufende Geburt?
•Bekannte Komplikationen?
•L age des Kindes?
•Fruchtwasser- / Blutabgang?
1.1
Dauer 1 min und
Abstand 5 min
Dauer 1 min und
Abstand 5 min
Wehentätigkeit?
37
Schwangerschaftswoche?
> 37
•Beckenhochlagerung
•Linksseitenlage
•Am Ort bleiben
•Hebamme organisieren
•Geburt vorbereiten
Einladen:
•«Füsse voraus»
•Rascher Transport
•Tokolyse erwägen
ja
•Beim Pressen unterstützen
•Dammschutz
Rosig,
effektive Atmung, HF>100/min?
nein > 30 s
•Atemwege
freimachen
•Beatmung
nach 30 s
ja
Nach der Geburt:
•Ggf. absaugen
•Kind abtrocknen
•Abnabeln und
Geburtszeit dokumentieren
•APGAR nach 1 min
•Wärmen
•Mutter versorgen
(auf Nachblutungen achten)
HF > 60/min?
nein
•CPR 3:1
•CPR 15:2 bei kardialer Ursache
•Frequenz 120/min
3.2
Überwachung / Transport / Übergabe
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 3, 10
SMEDRIX 2.0©
6.1
6.2
7.1
Checkliste
Secondary Survey
1.1
Untersuchung
•Von Kopf bis Fuss
•Zügig, systematisch, vollständig
•Unterbrechung bei Vitalfunktionsstörung
Kopf
•Blutungen/Liquorfluss aus Nase/Ohr
•Verletzungen im Mund/Rachenraum
•Foetor
•Augenverletzung
•Brillen- oder Monokelhämatom
•Blickrichtung, Augenbewegung
•Pupillenkontrolle:
-Grösse
-Seitenvergleich
-Lichtreaktion
Hals
•Mittellinie
•Halsvenenstauung
•Hautemphysem
•HWS Verletzung
Schultergürtel & Thorax
•Hautemphysem
•Thoraxbewegungen
•Einziehungen
•Paradoxe oder inverse Bewegungen
•Atemabhängige Brustschmerzen
•Kontusionsmarken (Sicherheitsgurte etc.)
Anamnese
S Symptome (O-P-Q-R-S-T s.u.)
A Allergien
M Medikamente
P Grunderkrankungen (Pathologien)
L Letzte orale Einnahme
E Ereignisse (unmittelbar vor Notfall)
Abdomen
•Kontusionsmarken
•Schmerz-Lokalisation (& OPQRST)
•Abwehrspannung, Pulsationen
•Nierenlogen
Becken
•Stabilität
•Femoralispulse
Extremitäten
(im Seitenvergleich)
•Puls, Sensibilität, Motorik
•Haut (Farbe, Temperatur etc.)
Rücken & Wirbelsäule
•Verletzungen
•Prellmarken
Hauptsymptom:
•O Beginn ( Onset)
•P Linderung bzw. Verschlechterung? ( Palliation/Provocation)
•Q Qualität ( Quality)
•R Ausstrahlung ( Radiation)
•S Intensität ( Severity)
•T Zeitlicher Verlauf (Time)
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 17
Erforderliche
Massnahmen ableiten
Kontinuierliches Reassessment
bei Veränderung sofort ABCDE
SMEDRIX 2.0©
7.2
Appendix
Glasgow Coma Scale & APGAR
GLASGOW COMA SCALE
Augen öffnen
Score 4
3
2
1
Erwachsene spontan auf Ansprechen auf Schmerzen gar nicht > 1 Jahr dito dito dito dito < 1 Jahr
dito
auf Anruf
dito
dito
2-5 Jahre angemessene Worte / Sätze Unverständliche Worte
< 2 Jahre
angemessenes
Schreien / Lächeln
Schreien
Schreien dito dito Schreien
dito
dito
Beste verbale Antwort
Score Erwachsene 5
orientierte Antworten 4
desorientiert, beantwortet Fragen 3
unzusammenhängende Worte
2
unverständliche Laute 1
keine Reaktion Beste motorische Antwort
Score Erwachsene > 1 Jahr 6
befolgt Aufforderung dito 5
gezielte Abwehr dito 4
ungezielte Abwehr dito 3
ungezielte Flexion dito 2
Extension dito 1
keine Reaktion dito < 1 Jahr
normale Spontanbewegung
dito
dito
dito
dito
dito
APGAR
0 Punkte Atmung keine Atmung Puls kein Puls Grundtonus schlaff Aussehen blass-grau, blau Reflexe keine Reaktion Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
1 Punkt unregelmässig < 100/min träge Stamm rosa Extremitäten blau
Grimassieren 2 Punkte
regelmässig
> 100/min
aktive Bewegungen
rosa
Schreien
SMEDRIX 2.0©
7.3
Checkliste
Ersteintreffendes Team im Grossereignis
Nicht behandeln, sondern organisieren
1. Erster Überblick
2. Kontaktaufnahme mit anderen Diensten (Feuerwehr, Polizei...)
3. Initialführung bis zur Übernahme durch Führungspersonal
4. Sofortmassnahmen
•S elbstschutz
•Zutritt verhindern
•Achsen und Räume definieren
•Erstmeldung an die Einsatzzentrale (Ereignisart, geschätzte Patientenzahl, Gefahren)
•L ageerkundung & -beurteilung
5. Zweite Rückmeldung an die Einsatzzentrale
•Art des Schadens
•S chweregrad der Schädigung
•Anzahl von Patienten
•Zusatzgefahren
•Eingeleitete Massnahmen
•Anforderung: Personal, Gerät, Material
•Zufahrtsmöglichkeiten für nachfolgende Kräfte & Treffpunkt
6. Allgemeine Organisation
•Führungsstruktur und Verbindungen sicherstellen
•Benennung von Chefs und Abgabe von Checklisten
•Kennzeichnung vornehmen
•Weitere Einsatzkräfte einweisen und Aufgaben zuteilen
•Pre-Triage, Triage und Registrierung veranlassen
•Koordination der Laienhilfe
•Spontanabtransporte verhindern
•Panik vermeiden
•Kontinuierlicher (Funk)kontakt zur Einsatzzentrale
7. Aufbau situationsangepasster Strukturen
•Sichere Entfernung von möglichen Gefahrenbereichen (Einsturz, Brandausbreitung,
Atemgifte...) einhalten
•Fluchtwege planen
•Angemessene Entfernung zum Schadenraum gewährleisten (kleine Noria)
•Witterungsschutz – so erforderlich – inkl. Heizung primär in Gebäuden / Hallen oder durch Zelte
•Gute An- und Abfahrtsmöglichkeiten ohne Blockierung der Rettungswege
•Aufbau der Infrastruktur (Zelt, Licht...)
•Ergonomische räumliche Anordnung von Tragen und Material
•Betreuung Unverletzter organisieren
•Wasserzugang sicherstellen (Hydrant)
•Übergabe an Einsatzleiter
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 13
SMEDRIX 2.0©
7.4
Checkliste
Anmeldung Zielspital und Übergabe
1. Anmeldung
•Identifikation Ambulanz
•Geschlecht (Alter, wenn < 8 Jahre)
•Hauptproblem (Erkrankung, Verletzung)
•ABCDE / stabil – instabil
•Unmittelbarer Behandlungsbedarf
•S onstige Probleme
•Eintreffzeit
2. Kurzrapport / Patienten-Check (ca 30 – 45 sek)
•Bereitschaft zum Rapport checken
•Ereignis (mit Unfallhergang)
•Stabil / instabil (ABCDE)
•Hauptproblem mit Handlungszwang
•Aktueller Patientenzustand
Darauf folgt
•Teamleader Rettungsdienst & Notfallstation checken gemeinsam Patienten gemäss ABCDE durch
•Lebensrettende Massnahmen
3. Transfer / Übergabe der Verantwortung
•Transfer (Leitung durch Rettungsdienst)
•Übergabe der Verantwortung
•( Bei Reanimation Übergabe vor Transfer)
4. Übergaberapport
•Vorstellung des Patienten
•Ereignis (mit Zeitpunkt)
•Verlauf vor Eintreffen RD
•Primary & secondary survey inkl. Massnahmen
•Hauptproblem
•Weiterer Verlauf
•Übergabe von Einsatzprotokoll & Effekten
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: 23
SMEDRIX 2.0©
7.5
Pre-Triage
•Wer gehen kann wird „gesammelt, weggeführt und beisammen gehalten“ und b.B. später der
Triage zugeführt.
•Wer liegen/sitzen bleibt und schreit kann warten, da er eine vorläufig suffiziente Zirkulation hat.
•Alle Patienten, die Pre-triagiert wurden erhalten ein nicht ausgefülltes PLS
•Dringende Patienten erhalten eine gelbe Leuchtetikette „Urgent / Pre-Triage“
0
Kann gehen?
ja
PLS
Triage
nein
Pre-Triage
1
Atmung?
nein
Freimachen der
Atemwege
Atmet?
ja
AF 10 bis 30 / min?
nein
Stopp
ja
nein
ja
2
nein
Puls?
URGENT
ja
Versorgung,
Bergung,
Triage
nein
Pulsfrequenz < 120/min
oder Rekapzeit < 2 sek
ja
3
4
ja
Blutung?
Stillbar?
nein
Nein, oder
Blutung gestillt
Führt einfache
Befehle aus?
nein
ja
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
Literatur: In Anlehnung an 20
PLS
Triage
SMEDRIX 2.0©
7.6
Kindertabelle
Tubus
Länge (cm)
Alter
Grösse
14
18 – 20
7.0
Grösse (cm)
60
75
5
10
115
135
150
160
20
30
40
50
12
18
10
17
6.0
8
16
6
15
5.5
14
5.0
13
4.5
4
1
9 Mt
4.0
12
6 Mt
3.5
3 Mt
10
3.0
Gewicht (kg)
Adrenalin
i.v./i.o.mg0.050.10.20.30.4 *
Atropin
i.v./i.o.mg 0.1 0.2 0.4 0.6 0.8 *
Defibrillation biphas (aufrunden)
J
20
40
80
120
160
200
Hypnomidate
i.v. zur Intub
mg
1.5
3
6
9
12
15
Dormicum®
i.v. Sed nach Intub
mg
0.5
1
2
3
4
5
Ketamin
i.v. zur Intub
mg
10
20
40
60
80
100
Ketamin
i.v. zur Analgesie
mg
---
5
10
15
20
25
Morphin
i.v. Repetitionsdosis
mg
0.512345
Fentanyl
i.v. Repetitionsdosis mcg
5
10
20
30
40
50
Nalbuphin i.v. Repetitionsdosis
mg
0.512345
Succinylcholin
i.v.mg 10 20 40 60 80 100
Esmeron®
i.v. 1. Dosis
mg
5
10
20
30
40
50
Blutvolumen L 0.40.81.62.43.44.0
Initiale Volumentherapie Krist.
i.v.
mg
100
200
400
600
800
1000
Glucose 20%
i.v./i.o.
mg
12
25
50
75
100
125
* ab 50 kg KG Dosierung wie bei Erwachsenen
Mit freundlicher Genehmigung der IG Nord
Swiss Medical Rescue Commission SMEDREC
SMEDRIX 2.0©
8.1
Literaturnachweis
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Books
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53:1151-1167
SMEDRIX 2.0©
Unterstützt durch die Stiftung für Prävention