(Endoskopie assoziiert virale Erkrankungen [Kompatibilitätsmodus])

Endoskopie assoziiert
virale Erkrankungen
OA. Dr. Klaus Vander
FA Hygiene u. Mikrobiologie
Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie
Stiftingtalstrasse 14, 8036- Graz
Tel: 0316 340 5815
mail: [email protected]
Infektiöse Hepatitiden
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• (Hepatitis D)
• (Hepatitis E)
Hepatitis A
Erreger:
•
•
•
Unbehülltes, Positivstrang RNA- Virus
Aus der Gruppe der Picornaviridae→ Hepatovirus
7 Genotypen; Genotyp 1 dominiert weltweit
Epidemiologie:
•
•
•
Endemisches Vorkommen in Regionen mit schlechten hygienischen
Verhältnissen (ungeklärte Abwässer / mangelnde Trinkwasserhygiene)
Fäkal-orale Infektion über Lebensmittel / Trinkwasser oder Kontakt
Der Höhepunkt der Virusausscheidung liegt in der späten Inkubationsphase
(noch vor Auftreten eines Ikterus)
Österreich:
•
89 neu gemeldete Fälle im Jahr 2009
Hepatitis A
Infektionsform:
•
Die Infektion verläuft bei Kindern vorwiegend, bei Erwachsenen zu ca. 25 %
asymptomatisch
•
Im Erwachsenenalter sind fulminante Verläufe möglich
•
Hepatitis A wird nie chronisch, kann jedoch protrahiert verlaufen (3- 4 Monate)
Inkubationszeit:
•
3- 5 Wochen
Symptome:
•
uncharakteristische Prodromi;
•
Fieber, Erbrechen, Arthralgien, Abgeschlagenheit
•
Ikterus, dunkler Urin, heller Stuhl
•
Transaminasenerhöhung
•
Ausheilung nach ca. 2- 4 Wochen→ lebenslange Immunität
Hepatitis A
Diagnose:
•
Antikörpernachweis aus dem Serum (ELISA)
•
Antigennachweis aus dem Stuhl
•
PCR aus Serum oder Stuhl
•
Anzeigepflichtig sind nach dem Epidemiegesetz Verdacht auf Erkrankung, Erkrankung
und Tod.
Hepatitis A
Expositionsprophylaxe:
•
Möglichkeit der Kohortenisolierung mit zugeordneter Sanitärzelle.
•
Schutzhandschuhe nicht nur bei Patientenkontakt sondern bei Kontakt mit
potentiell kontaminierten Flächen.
•
Händedesinfektion nach Ablegen der Schutzhandschuhe bzw. nach Kontakt
mit infektiösen oder potentiell infektiösen Material.(Sterilium®Virugrad bzw.
Manorapid-Synergy ® oder Desderman® f. 2x1 min
•
Schutzkittel nur bei Maßnahmen am Patienten.
Dispositionsprophylaxe:
•
Impfung→ z.B. Havrix®; 0,6-12;
•
Nach vollständiger Grundimmunisierung→Immunität~10 Jahre
•
Infektionsschutz ab 2 Wochen nach der ersten Impfung (z.B. Reiseimpfung)
Hepatitis B
Erreger:
•
Behülltes, DNA- Virus
•
8 Genotypen (A-H)
•
HBsAg= überschüssiges Hüllprotein
•
HBcAg= Core- Antigen
•
HBeAg= sezernierte Form des Core- Proteins im Serum
Epidemiologie:
•
Die Übertragung erfolgt durch Blut, Blutprodukte, Schleimhautkontakt,
perinatal und bei hoher Virämie über Muttermilch
•
HBV fordert weltweit pro Jahr ca. 1 Million Tote infolge Leberzirrhose
Österreich:
•
Prävalenz ~ 0,5 % (HBsAg- Träger)
•
672 neu gemeldete Fälle im Jahr 2009
Hepatitis B
Hepatitis B
Infektionsform:
•
Bei Immunkompetenten oft asymptomatische oder selbstlimitierende Infektionen
•
Akute Hepatitis→bei Viruspersistenz (HBsAg) > 6 Monate → persistierende Hepatitis
•
Viruslatenz ist auch nach Ausheilung (HBsAg neg., HBsAk pos.) möglich. (Reaktivierung unter
Immunsuppression)
Inkubationszeit:
•
Je nach Infektionsdosis und Eintrittspforte 1- 7 Monate
Symptome:
•
Grippeähnliche Beschwerden
•
Arthralgien, gastrointestinale Störungen, Fieber
•
Danach kommt es zur akuten, selten fulminanten Hepatitis (0,1-05%)
•
Chronische Hepatitis mit wechselnder, oft geringer Symptomatik
•
Die chronische Hepatitis kann zur Leberzirrhose und zum hepatozellulären Karzinom führen.
Hepatitis B
Untersuchungsmöglichkeiten:
•
Antigen- /Antikörperdiagnostik (Serologie)
•
Molekularbiologie (Realtime-PCR)→ qualitativ od. quantitativ
Serologie:
Parameter:
•
HBsAg
•
HBsAk
•
HBcIgM
•
HBcIgG
•
HBeAg
•
HBeAk
Hepatitis B
Akute- proliferative Hepatitis B Infektion
Hepatitis B
Status post Hepatitis- B Virusinfektion → Immunität
Hepatitis B
Immunreaktion wie nach Hepatitis B Impfung
Hepatitis B
Seltene Ag/ Ak- Konstellationen:
Escape Mutante:
•
HBV- Trägerstatus ohne Nachweis von HBsAg
Prä- Core- Mutante
•
Hohe Virusreplikation (108-109 Genome/ml) trotz fehlendem Nachweis von
HBeAg und teilweise vorhandenen HBeAk (Tritt zumeist unter Therapie auf)
Hepatitis B
HBsAg- Escape Mutante???
HEPATITIS B:1) HBV Trägerstatus ohne nachweisbares HBsAg (Escape
Mutante); 2) sehr niedriger HBsAg- Titer; 3) Restzustand nach abgelaufener
HBV Infektion.
HBV- PCR qualitativ empfohlen.
Hepatitis B
HBsAg- Escape Mutante???
Hepatitis B
HBsAg- Escape Mutante???
Escape- Mutante!
Hepatitis B
????
Hepatitis B
????
Patient unter Therapie-, jedoch noch keine Serokonversion
Hepatitis B
Infektiosität:
•
Bei HBeAg positiven HBV- Träger sind meist > 108 infektiöse Einheiten (IU) / ml Serum
vorhanden. Die Virusgenomzahl liegt typischerweise bei 109-1010 pro ml Serum
•
Achtung: 1 IU entspricht ca. 5 Genomen bzw. DNA- Molekülen
•
Eine Einschränkung der Berufstätigkeit (z.B. Chirurgen) ist bei HBV- DNA
Konzentrationen > 103 Genomen / ml Serum zu fordern
•
HBeAg positive Mütter sollten nicht stillen
Expositionsprophylaxe:
•
Vorsichtiger Umgang mit Blut, Serum und anderen potentiell infektiösen Material
•
Verwendung von Einmalgeräten, bei Wiederverwendung bevorzugt thermische
Aufbereitung (Ao = 3000) bei kritischen Medizinprodukten
•
Identifikation von Infektionsquellen
Hepatitis B
Dispositionsprophylaxe:
•
Impfung→ z.B. Engerix®; 0,1,6
•
Nach vollständiger Grundimmunisierung→Immunität~10 Jahre
•
Infektionsschutz ab 2 Wochen nach der zweiten Impfung (z.B. Reiseimpfung)
Postexpositionsprophylaxe:
PEP bei Neugeborenen HBsAg positiver Mütter
•
Aktiv: z.B. Engerix® 10 µg (12h)
•
Passiv: Hepatec® 100 IE (innerhalb von 7 Tagen)
Hepatitis B
Meldepflicht:
•
Anzeigepflichtig sind nach dem Epidemiegesetz Verdacht auf Erkrankung, Erkrankung
und Tod.
Therapie:
Akute Hepatitis B
•
> 90% aller Fälle von akuter Hep. B sind selbstlimitierend
•
Keine Therapie → Monitoring v. Transaminasen und Gerinnung
•
wenn INR ↑ - Indikation f. antivirale Therapie (fulminantes Leberversagen)
Hepatitis B
Therapeutika
The german Guidelines for the Management of HBV Infection
Das Ansprechen der Genotypen A und B auf eine Therapie mit IFN-α ist deutlich besser als der Genotypen C und D
Therapieziele
•
•
•
Serokonversion (HBsAg→HBsAk); nur in 5-10% der Fälle bei chron. Hep. B
HBV- DNA < 104 Kopien/ml (2x103 IU/ml); Ideal < 300 Kopien/ml (60 IU/ml)
Serokonversion HBeAg → HBeAk
Hepatitis C
Erreger:
•
•
Behülltes, RNA- Virus
Derzeit 6 Genotypen (Subtypen a,b…)
Epidemiologie:
•
Die Übertragung erfolgt hauptsächlich parenteral (Blut, Blutprodukte) aber
auch vertikale und sexuelle Übertragung sind möglich.
•
Früher NonA- bzw. NonB- Hepatitis
•
Weltweit ca. 170 Millionen Träger
Österreich:
•
Prävalenz ~ 0,7 %
•
877 neu gemeldete Fälle im Jahr 2009
Hepatitis C
•
Aus „Jahresbericht zum Steirischen Seuchenplan 2006“
Hepatitis C
•
Aus „Jahresbericht zum Steirischen Seuchenplan 2006“
Hepatitis C
Hepatitis C
Infektionsform:
•
Die Primärinfektion verläuft zumeist inapparent oder mit milder klinischer Symptomatik
•
Eine Infektion geht jedoch in 50- 80% der Fälle in eine persistierende Infektion über
•
Eine chronische HCV- Infektion liegt vor wenn > 6 Monate eine Virusreplikation besteht.
Inkubationszeit:
•
2- 26 Wochen
Symptome:
•
uncharakteristische Prodromi;
•
Fieber, Erbrechen, Myalgien, Abgeschlagenheit
•
Transaminasenerhöhung
•
Nach Jahren einer chronischen Infektion kann es in (2- 35%) zu einer Leberzirrhose kommen.
•
Aus einer bestehenden Leberzirrhose entwickelt sich in 25- 30% ein hepatozelluläres Karzinom
Hepatitis C
Untersuchungsmöglichkeiten:
•
Antigen- /Antikörperdiagnostik (Serologie)
Hepatitis C
Molekularbiologie→ Realtime PCR
•
Hohe Sensitivität (qualitative Bestimmung→ 15 IU/ml)
•
Möglichkeit der Genotypisierung (wichtig für das weitere Therapieregime)
•
Therapiemonitoring (quantitative Bestimmung)
Hepatitis C
Meldepflicht:
•
Anzeigepflichtig sind nach dem Epidemiegesetz Verdacht auf Erkrankung,
Erkrankung und Tod.
Therapie:
Akute Hepatitis C
•
Patients with acute, icteric hepatitis C can be observed for up to 12 weeks to
determine wether spontaneous clearance occurs . If clearance has not occurde
treatment should be initiated by 12 weeks.
•
In patient with acute, nonicteric hepatitis C the likelihood of spontaneous
clearance is lower, so treatment should start soon after diagnosis.
•
Treatment is with PEG INF- alpha monotherapy. Genotypes 2,3 should be
treated for 12 weeks and genotype 1 (4-6) should be treated for 24 weeks.
(Canadian consenus guidelines; Management of chronic hepatitis C)
Hepatitis C
Therapie:
•
•
PGF INF alpha 2a,b + Ribavirin
Genotype 1, (4-6) → 48 Wochen; Genotyp 2,3 → 24 Wochen (Adaptierung s.
oben)
•
•
•
SVR (andauernde Suppression) bei Genotyp 1 in 42- 46%
SVR (andauernde Suppression) bei Genotyp 2 in 80- 100%
SVR (andauernde Suppression) bei Genotyp 3 in 77- 85%
(Canadian consenus guidelines; Management of chronic hepatitis C)
Hepatitis D
Erreger:
•
•
Defektes RNA- Virus (Delta- Virus) das für ein Core- Protein kodiert, nicht aber für ein
Hüllprotein
Ausschließlich Ko- Infektion mit HBV welches das Hüllprotein (HBsAg) liefert
Epidemiologie:
•
Die Übertragung erfolgt hauptsächlich parenteral (Blut, Blutprodukte) aber auch vertikale
und sexuelle Übertragung sind möglich.
Österreich:
•
keine neu gemeldete Fälle im Jahr 2006
Hepatitis D
Symptome:
•
Bei simultanem Verlauf wie Hepatitis B
•
Bei Superinfektion häufig schwere, teils fulminante Verläufe, 70- 90% Chronizität und
häufigem Übergang in eine Leberzirrhose
Diagnostik:
•
•
Serologie (Anti-HDV)
Molekularbiologie
Meldepflicht:
•
Anzeigepflichtig sind nach dem Epidemiegesetz Verdacht auf Erkrankung, Erkrankung
und Tod.
Therapie:
•
Interferon alpha 2a,2b (nicht standardisiert)
Hepatitis E
Erreger:
•
•
Unbehülltes RNA- Virus
Mehrere Genotypen
Epidemiologie:
•
Die Übertragung erfolgt hauptsächlich fäkal-oral durch kontaminiertes Trinkwasser oder
Lebensmittel. Selten durch Kontaktinfektionen.
Österreich:
•
13 neu gemeldete Fälle im Jahr 2006
Hepatitis E
Infektionsform:
•
Akute selbstlimitierende Infektion der Hepatozyten, keine Persistenz
Inkubationszeit:
•
3- 8 Wochen
Diagnostik:
•
Serologie (Anti- HEV- IgG, Anti- HEV- IgM)
Meldepflicht:
•
Anzeigepflichtig sind nach dem Epidemiegesetz Verdacht auf Erkrankung, Erkrankung
und Tod.
HIV
Erreger:
•
Umhülltes, einsträngiges RNA- Virus
•
Zwei Typen → HIV1 (Subgruppe: M, O, N), HIV2 (Subgruppe A-G)
•
Hauptrezeptor → CD4 Oberflächenmoleküle
•
Nach Infektion kommt es zur reversen Transkription der viralen RNA in eine
doppelsträngige provirale DNA
•
HI- Viren weisen innerhalb der Subtypen eine sehr hohe genetische Variabilität
auf,- in jedem neu infizierten Individuum entwickelt sich eine HIV- QuasiSpezies
HIV
HIV
Epidemiologie:
•
•
•
HIV 1 weltweit verbreitet
HIV 2 v.a. in Westafrika und
Indien
Die Übertragung erfolgt
parenteral über Blut (Transfusion, i.v.
Drogenabusus, Verletzungen), durch Sexualverkehr, perinatal und beim
Stillen.
HIV
Inkubationszeit:
• Bis zum Auftreten einer Primärsymtomatik 2- 8 Wochen, bis zum Auftreten von
AIDS Monate bis Jahre
Infektionsformen:
A) Asymptomatische, akute HIV- Infektion
•
•
EBV- oder Grippe- artige Symptomatik
Generalisierte Lymphknotenschwellung
B) Symptomatisch aber noch kein AIDS
•
•
•
•
•
•
Orale, Vaginale Candidose
Oral haarige Leukoplakie
Fieber oder Diarrhoe länger als 1 Monat
Periphere Neuropathie
Listeriose
Herpes zoster
HIV
C) Aids (Auftreten von opportunistischen Infektionen)
•
•
•
•
•
•
•
•
Pneumocystis jirovecii
Toxoplasmaencephalitis
Ösophageale Candidainfektion
CMV- Retinitis
Generalisierte CMV- Infektion
Rezidivierende bakterielle Pneumonien
Tuberkulose
Infektion mit atypischen Mycobacterien
•
Kaposi- Sarkom, Non- Hodgkin Lymphome, progressiv multifokale Encephalopathie
HIV
Diagnostik
Indirekter Nachweis:
•
•
•
HIV 1, 2 Antikörper- ELISA
HIV1,2 / p24 Ag- ELISA (frühestens 10 Tage post Exp. positiv)
Immunoblot
Direkter Erregernachweis
•
•
RT- PCR (frühestens 3-7 Tage post Exp. positiv)
p24- Ag- ELISA
Maßnahmen nach Exposition
•
kurze Inspektion der Verletzung: wie tief? Blutgefäße eröffnet?
•
unverzügliche Reinigung der Wunde unter fließendem Wasser und mit Seife, anschließend Desinfektion
mit einem Virus inaktivierenden Desinfektionsmittel
(z.B. Betaseptic®)
bzw. gründliches Spülen der kontaminierten Haut-/Schleimhautareale mit Wasser oder 20-30%iger
alkoholischer Lösung (Mundschleimhaut),
•
•
•
•
•
•
Inspektion des Instruments, welches die Verletzung verursacht hat: sichtbare äußere Kontamination mit
Blut?; HID (human infektiöse Dosis): 300-500 Viruspartikel; Übertragungsrisiko nach perkutaner
Exposition mit blutkontaminiertem Instrument: 0,32%
·
Entscheidung: Liegt tatsächlich eine HIV-Exposition vor? Medikamentöse Postexpositionsprophylaxe?
Besteht auch das Risiko einer Hepatitis-B-Virus-Exposition? (bei ungeimpften Exponierten Einleiten
einer aktiven und passiven Hepatitis-B-Immunisierung);
·
bei Entscheidung für medikamentöse Postexpositionsprophylaxe schnellstmögliche Einnahme der
ersten Dosen (≤ 2h, max. 72h)
·
Überprüfung des Infektionsstatus (HIV, HBV, HCV) sofort, sowie 6 Wochen und 3 Monate nach
Prophylaxeende bzw. Unfallereignis; Dokumentation des Vorgehens.
Die Empfehlung bzw. das Angebot einer Chemoprophylaxe sollte immer von ausführlicher Beratung und
Aufklärung des betroffenen Mitarbeiters begleitet sein, die Chemoprophylaxe sollte durch einen
erfahrenen Arzt überwacht werden. Nicht durchgeführt werden sollte eine Chemoprophylaxe, wenn ein
Infektionsrisiko nicht gegeben ist (z.B. kein Anhaltspunkt für Exposition gegenüber HIV enthaltender
Körperflüssigkeit, Kontamination unverletzter Haut).
Standardhygiene
Maßnahmen der Standardhygiene sollten vom gesamten Personal und bei
allen Patienten konsequent durchgeführt werden
•
Händehygiene, Schutzhandschuhe, Schutzbrille !!!
•
Gebrauch von persönlicher Schutzausrüstung bei Umgang mit Blut,
Körperflüssigkeiten, Sekreten und Exkreten
•
Vermeidung von Verletzungen durch Kanülen und anderen spitzen/scharfen
Gegenständen
•
Reinigung der Patientenumgebung-, Reinigung und Desinfektion patientennaher
Flächen und nach Kontamination mit Blut, Körperflüssigkeiten, Sekreten und
Exkreten mit einem als begrenzt viruzid gelisteten Flächendesinfektionsmittel
•
Verwendung von Einmalprodukten (z.B. Endoskopie)
Danke für Ihre Aufmerksamkeit