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Augmentationstherapie
Die spezifische Therapie für
Lungenkrankheiten bei Alpha-1
EINLEITUNG
Die zuständigen Behörden haben bereits in einer Reihe von Ländern die
Verwendung von Alpha-1 Antitrypsin Protein (AAT) welches aus gesammeltem menschlichen Plasma gewonnen wurde, für die Behandlung von Alpha-1
Antitrypsin Mangel genehmigt. Augmentation bedeutet Steigerung oder
Vergrößerung. Diese Therapie wird Augmentationstherapie genannt, weil
dabei das Niveau von AAT im Blutstrom bei Personen mit Alpha-1 gesteigert
wird. Es wird normalerweise als eine wöchentliche intravenöse Infusion verabreicht. Die Dosis wird mit Hilfe des Gewichts des Patienten ausgerechnet.
Es gibt derzeit vier genehmigte Augmentationstherapien, die in den U.S.A.
erhältlich sind und insgesamt drei Produkte, die derzeit für einige europäische Länder hergestellt werden. Augmentationstherapien sind nicht für alle
Menschen mit Alpha-1 zugänglich und es gibt Kontroversen, ob sie effektiv
sind um Alpha-1 zu behandeln. In allen Ländern, in denen sie erhältlich
sind, werden sie lediglich benutzt um die Lungenkrankheiten im
Zusammenhang mit Alpha-1 zu behandeln.
Es wird dabei erwartet, dass die Augmentationstherapie den beschleunigten
Erkrankungsverlauf der Lungenkrankheiten bei Menschen mit Alpha-1 verlangsamt oder anhält. Die Sorte Lungenkrankheit, die in Verbindung mit
Alpha-1 auftritt, Lungenemphysem, ist nicht umkehrbar und derzeit kann
keine Therapie, außer Lungentransplantation, sie „heilen“.
Diese Schwerpunktthema-Broschüre ist Teil einer Serie übernommen
aus dem Big Fat Reference Guide to Alpha-1 (dem BFRG) von AlphaNet.
Obwohl Augmentationstherapie als der einzige spezifische Therapieansatz für
Lungenkrankheiten bei Alpha-1 betrachtet wird, sollte der Behandlungsplan
für Personen mit Lungenproblemen und Alpha-1 auch eine Anzahl anderer
Herangehensweisen beinhalten, wie die angemessene Verwendung von therapeutischen Antibiotika, ein Impfprogramm welches virale Hepatitis und
Grippestämme umfasst, Verringerung oder Beseitigung der Risikofaktoren in
der Umgebung, angemessene zu inhalierende Medikamente, ein Programm
mit Bewegungsübungen sowie Sauerstoff, wenn er benötigt wird.
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige
Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche
Personenbezeichnungen gelten gleichwohl für beiderlei Geschlecht.
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Copyright© AlphaNet, Inc. 2013
WAS SIND DIE ZIELE DER THERAPIE?
Das Hauptziel von Augmentationstherapie ist es, das Niveau des AAT Proteins in
der Lunge zu erhöhen. Alpha-1 Antitrysin schützt die Lunge von den zerstörerischen Effekten der neutrophilen Elastase, einem Enzym, welches von den weißen
Blutkörperchen ausgestoßen wird, wenn sie auf Entzündungen oder Infektionen
reagieren. Das letztendliche Ziel ist es, durch Ersatz des mangelnden Proteins die
Zerstörung der Lunge zu verlangsamen oder ganz anzuhalten. Durch die Therapie
können bereits verlorene Lungenfunktionen nicht wiederhergestellt werden – und
sie wird auch nicht als Heilmittel betrachtet. Es gibt Hinweise darauf, dass durch
Augmentationstherapie die Häufigkeit und den Schweregrad von Verschlimmungsschüben der Lungenkrankheiten verringert werden kann. Sie scheint außerdem eine
effektive Behandlung für die Hautkrankheit im Zusammenhang mit Alpha-1,
nekrotisierende Pannikulitis, zu sein.
WICHTIGE LEKTION: Die Therapie kann bereits verlorene
Lungenfunktionen nicht wieder herstellen – und wird auch nicht als
Heilmittel betrachtet. Man hofft durch den Ersatz des mangelnden
Proteins die Zerstörung der Lunge zu verlangsamen oder ganz
anzuhalten.
BEI WEM WIRD AUGMENTATIONSTHERAPIE
EINGESETZT UND WANN SOLLTEN SIE BEGINNEN?
Dort wo sie erhältlich ist, wird Augmentationstherapie bei Personen mit nachgewiesener schwerer Alpha-1 und nachgewiesenem Lungenemphysem eingesetzt. Es hat
jedoch einige Kontroversen über den Punkt gegeben, ob Augmentationstherapie bei
Personen eingesetzt werden sollte, deren Lungenkrankheit sehr leicht oder sehr
schwer ist. In manchen Forschungsstudien, die durchgeführt wurden, seit die
Augmentationstherapie zum Einsatz kommt, wurde ihr Nutzen vor allem in
bestimmten Personengruppen mit Lungenkrankheiten wegen Alpha-1 festgestellt.
In diesen Studien wurden die wirkungsvollsten Effekte bei Personen beobachtet,
deren Lungenfunktion im mittleren Schweregrad eingeschränkt war. Das ist nicht
überraschend, wenn man bedenkt, dass es schwierig ist, die Lungenfunktion von
jemandem zu verbessern, der auch anfänglich nur schwach beeinträchtig ist.
Außerdem neigen Personen mit sehr schweren Lungenkrankheiten zu einer sehr
langsamen Verschlechterung. Die subtilen Unterschiede in diesen Verschlechterungen bei Personen, die verschiedene Behandlungen erhalten, sind nicht leicht zu
erkennen. Einige Vertreter des Gesundheitswesens haben diese Ergebnisse benutzt
um anzudeuten, dass nur Personen mit mittelschwerer Lungenkrankheit
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Augmentationstherapie erhalten sollten. Aber da Augmentationstherapie zur
Prävention eingesetzt wird und nicht zur Heilung - sie bremst also die Zerstörung
der Lunge und macht sie nicht rückgängig - scheint es logisch, die Therapie so bald
wie möglich nach der Diagnose einer Lungenkrankheit wegen Alpha-1 zu beginnen.
BRENNENDES THEMA: Da Augmentationstherapie zur Prävention
eingesetzt wird und nicht zur Heilung - sie bremst also die
Zerstörung der Lunge und macht sie nicht rückgängig - scheint es
logisch, die Therapie so bald wie möglich nach der Diagnose einer
Lungenkrankheit wegen Alpha-1 zu beginnen.
Da wir nicht wissen, welche Personen mit Alpha-1 eine
Lungenkrankheit bekommen werden, und da die derzeitigen Methoden für das
Erkennen einer Lungen-krankheit im frühen Stadium nur mangelhaft sind, könnte
man argumentieren, dass bei allen mit Alpha-1 Augmentationstherapie eingesetzt
werden sollte, um ihre Lungen so gesund wie möglich zu erhalten. Wenn
Augmentationstherapie absolut sicher, einfach durchzuführen, kostengünstig,
bewiesenermaßen effektiv und in unbegrenzter Menge erhältlich wäre, würden
sicher alle Alphas sie nehmen.
Leider trifft keine einzige dieser Bedingungen zu.
ERWÄGUNGEN VOR DEM BEGINN EINER
AUGMENTATIONSTHERAPIE
Bevor man mit einer Augmentationstherapie anfängt, sollten der Betreffende auf
IgA-Mangel getestet werden. Dabei handelt es sich um eine erbliche Krankheit,
die potentiell schwere allergie-ähnliche Reaktionen auf Plasmaprodukte wahrscheinlicher macht.
Obwohl es inzwischen nicht mehr notwendig ist, dass alle Personen gegen
Hepatitis B geimpft werden, bevor sie mit der Augmentationstherapie beginnen,
empfiehlt AlphaNet trotzdem die Erwägung einer Impfung gegen Hepatitis A und
B für alle Alphas, um das Risiko eines Leberschadens zu verringern.
BRENNENDES THEMA: AlphaNet empfiehlt die Erwägung einer
Impfung gegen Hepatitis A und B für alle Alphas um das Risiko eines
Leberschadens zu verringern.
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GIBT ES NEBENWIRKUNGEN IN VERBINDUNG
MIT EINER AUGMENTATIONSTHERAPIE?
Personen, bei denen derzeit erhältliche Augmentationstherapien eingesetzt werden,
haben von einer Reihe von Nebenwirkungen berichtet, wobei die große Mehrheit
dieser Personen keine schwerwiegenden Probleme hatte. Die am häufigsten auftretende Nebenwirkung ist ein Gefühl des Ausgelaugtseins oder erkältungsähnliche
Symptome, was typischerweise bis zu 24 Stunden lang nach einer Infusion anhält.
Diese Symptome können oft verringert oder ganz abgewendet werden, indem die
Schnelligkeit der Infusion verlangsamt wird. Manche Patienten haben Symptome,
die milde allergische Reaktionen andeuten, wie Nesselausschläge, Jucken,
Engegefühl im Brustkorb, Atemnot und/oder pfeifendes Atmen. Viele dieser
Patienten sind in der Lage, die Augmentationstherapie fortzusetzen, wenn sie mit
einem Antihistamin wie Benadryl vor den Infusionen vorbehandelt werden. Sehr
selten sind die Nebenwirkungen so stark, dass die Patienten gänzlich mit der
Augmentationstherapie aufhören.
Außerdem ist es richtig, dass genauso wie bisher keine randomisierte kontrollierte
Studie die Wirksamkeit der Augmentationstherapie beurteilt hat, auch noch keine
Studie die optimale Dosierung der Augmentationstherapie festgelegt hat. Wir
schlagen daher vor, die empfohlene Dosis von wöchentlich 60mg/kg
Körpergewicht ohne Bluttests zu verabreichen.
Ein interessanter Hinweis.
Interessanterweise wird bei Personen, bei denen Augmentationstherapie eingesetzt
wird, bei einem erneuten Test des Phänotyps ein Ergebnis von PiMZ herauskommen, wenn sie vor der Therapie PiZZ hatten. Das liegt daran, dass bei PhänotypTests die Sorten des AAT Proteins im Blut analysiert werden und durch die
Augmentationstherapie normale, PiMM Proteine an Personen gegeben wird, die
PiZZ haben. Daher werden Phänotyp-Tests sowohl die eigenen AATs des Alphas
als auch den durch die Therapie erhaltenen normalen Phänotyp zeigen. GenotypTests und nicht Untersuchungen des Phänotyps wären nötig, um die AAT Gene
einer Person, bei der gerade eine Augmentationstherapie eingesetzt wird, zu ermitteln.
DIE RICHTIGE DOSIS FÜR DIE
AUGMENTATIONSTHERAPIE FESTLEGEN
ZUGANG ZU IV-KATHETERN FÜR DIE
AUGMENTATIONSTHERAPIE
In den U.S.A. hat die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA (Food and Drugs
Administration) für alle derzeitig erhältlichen Augmentationsprodukte eine Dosis
von 60mg pro kg Körpergewicht einmal wöchentlich per intravenöser Infusion
genehmigt. Daher wäre also beispielsweise die empfohlene Dosis für eine Person,
die 75kg wiegt, 4500mg pro Woche. Manche Ärzte denken, sie sollten das AAT
Niveau im Blut überwachen und die Dosis der Augmentationstherapie so anpassen,
dass ein bestimmtes Niveau erreicht wird, von dem sie denken, dass es den Patienten
davor bewahren wird, Lungenschäden zu bekommen. Dieses Vorgehen bei der
Dosierung wird derzeit nicht empfohlen.
Die überwältigende Mehrheit von Alphas, bei denen eine Augmentationstherapie
eingesetzt wird, entscheiden sich für einen einfachen IV-Katheter oder eine Nadel,
die jedes Mal für die Infusion in die Hand oder in den Arm gesetzt werden. Diese
Katheter sind gut verträglich, bleiben für einen kurzen Zeitraum an Ort und Stelle
und es treten nur minimale Komplikationen auf. Es gibt eine Vielzahl von
Modellen für diesen Zweck, die alle dafür gedacht sind, einfach gesetzt werden zu
können und es dem Patienten möglichst bequem zu machen.
Die potentielle Täuschung bei diesem Vorgehen hat damit zu tun, dass das Niveau
von AAT, welches nach längerer Augmentationstherapie vorgefunden wird, in den
Lungen dazu neigt, sehr viel stabiler und gleichbleibend zu sein als im Blut. Daher
führen routinemäßige Anpassungen der Dosierung aufgrund von Blutwerten nicht
zu dem gewünschten Ergebnis in den Lungen. Die Dosierungsempfehlung der
amerikanische Gesundheitsbehörde FDA basiert auf diesem Verständnis für die
Notwendigkeit, ein gleichbleibendes schützendes AAT Niveau in den Lungen zu
erreichen.
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Manche Alphas entscheiden sich für ihre Infusionen, oftmals von ihren
Gesundheitsdienstleistern dazu angeleitet, für einen IV Dauerkatheter, welcher
über einen längeren Zeitraum genutzt wird. Zu diesen Geräten gehört der implantierte vaskuläre Gefäßzugang (IVAD - Implanted Vascular Access Device), auch
Port genannt und verschiedene Sorten von getunnelten zentralvenösen Kathetern
und peripher gelegten zentralvenösen Kathetern (PICC - Peripherally Inserted
Central Catheters).
Die Entscheidung für einen IV-Zugang sollte gut recherchiert und informiert sein.
Ein solches Gerät zu haben kann es zwar einfacher machen, etwas intravenös zu
verabreichen, aber es kann für Sie auch ein zusätzliches Risiko bedeuten. Sorgen
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Sie dafür, dass Sie genau verstehen, was mit dem Legen von allen diesen Zugängen
einhergeht, wenn Sie diese Endscheidung treffen. Es ist wichtig, dass Sie die
Risiken und Nutzen eines IV-Zugangs gründlich mit Ihrem
Gesundheitsdienstleister besprechen und sich dann für das Gerät entscheiden, welches für Ihre Situation am sinnvollsten ist.
INFEKTIONEN AM PORT ODER
ZENTRALVENÖSEN KATHETER
Eine Infektion am Port oder am zentralvenösen Katheter kann eine wichtige
Herausforderung für Gesundheitsdienstleister und Personen, bei denen
Augmentationstherapie eingesetzt wird bedeuten, da die Symptome und Anzeichen
einer Infektion oft sehr ähnlich sind, wie die Symptome und Anzeichen einer
Reaktion auf eine Augmentationstherapie. Bei einem Patienten mit einem implantierten Port oder einem zentralvenösen Katheter muss man zuerst eine Infektion in
Betracht ziehen. Dies sollte ausgeschlossen werden, bevor davor ausgegangen werden kann, dass eine Reaktion auf die medikamentöse Behandlung stattgefunden
hat.
Wenn eine Infektion bestätigt wurde, werden eventuell, ja nach Schwere der
Bakterien um die es geht, IV-Antibiotika verabreicht, um die Infektion zu behandeln. In manchen Fällen ist es notwendig, das Gerät zu entfernen.
Die beste Mittel gegen eine Infektion des Ports oder eines anderen zentralvenösen
Katheters ist Vorbeugung. Infektionen zu vermeiden sollte eine Priorität von allen
Personen mit einem Port oder einem zentralvenösen Katheter sein und gleichzeitig
die oberste Priorität von allen Pflegenden, die mit diesen Zugängen umgehen. Da
diese Zugänge eine direkte Verbindung zwischen der Außenwelt und einer großen
Blutlaufbahn darstellen, ist sehr gutes Händewaschen und die Aufrechterhaltung
einer sterilen Technik während der Handhabung eine Zugangs und allen
Handgriffen, die dazugehören, unbedingt notwendig um Infektionen vorzubeugen.
BRENNENDES THEMA: Obwohl manche Patienten Nebenwirkungen
durch die Therapie haben, muss bei einem Patienten mit einem
implantierten Port oder einem zentralvenösen Katheter zuerst eine
Infektion in Betracht gezogen werden. Dies sollte ausgeschlossen
werden, bevor davor ausgegangen werden kann, dass eine Reaktion
auf die medikamentöse Behandlung stattgefunden hat.
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Diese Broschüre wurde von AlphaNet als Teil des ADMAP-Programms
(Alpha-1 Disease Management and Prevention) produziert.
AlphaNet ist eine gemeinnützige Organisation, die durch einen Mitarbeiterstab aus
medizinischen Fachkräften und speziell trainierten AlphaNet Patientendienst
Koordinatoren Dienste im Bereich Krankheitsmanagement und Unterstützung für
Menschen mit Alpha-1 anbietet.