Medikamentöse Therapie für Menschen mit Autismus

Werbung
Psychopharmaka bei AutismusMöglichkeiten und Grenzen
Pritzwalk, 3.11.2011
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Medikamentöse Therapie für
Menschen mit Autismus
• Autismus ist eine tiefgreifende
Entwicklungsstörung
• Autismus kann weder
– durch Medikamente
– noch durch Vitamine
– noch durch Diäten kausal behandelt werden
• Autismus ist keine Indikation für eine
Behandlung mit Psychopharmaka
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Medikamentöse Therapie für
Menschen mit Autismus
• autistische Menschen können zusätzlich
unter psychischen Störungen leiden, z.B.
–
–
–
–
psychotische Störungen (0,8 %)
Depressionen (5%)
Angststörungen (15%)
Zwangsstörung (2,5%)
(% = Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung)
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Medikamentöse Therapie für
Menschen mit Autismus
• Begleitsymptome des Autismus wie
–
–
–
–
–
Schlafstörungen,
Essstörungen,
Wutausbrüche und
Ängste,
Aggressionen
können eine medikamentöse Behandlung
erforderlich machen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Medikamentöse Therapie für
Menschen mit Autismus
•
•
•
•
Psychische Störungen sollen
Begleitsymptome des Autismus können
mit Medikamenten behandelt werden
sie sollen es, wenn
– heilpädagogische, psychotherapeutische oder
– milieutherapeutische Maßnahmen nicht zum
gewünschten Erfolg führen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Psychopharmaka bei autistischen
Störungen
• Neuroleptika (Antipsychotika)
• Antidepressiva
• Stimmungsstabilisatoren („mood
stabilizer“`); z.T. auch bei
Impulskontrollstörungen und Aggressionen
• Benzodiazepine (Tranquilizer)
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Medikamentöse Therapie für
Menschen mit Autismus
• Neuroleptika
– Gruppe psychoaktiver Substanzen
– gemeinsamer Wirkungsmechanismus:
• Blockade zentraler Dopamin-D2-Rezeptoren
– erwünschte Wirkung:
• produktive, psychotische Symptome (Wahn,
Halluzinationen)
• psychomotorische Erregung
• aggressives Verhalten
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Medikamentöse Therapie für
Menschen mit Autismus
• Einteilung der Neuroleptika
– typisch (herkömmlich)
• Haloperidol®, Decentan®, Melleril®, Neurocil®,
Truxal®, Dipiperon®, Eunerpan®
– atypisch (neuentwickelt)
• Leponex®, Nipolept®, Risperdal®, Zyprexa®,
Seroquel®, Solian®, Zeldox®, Invega®, Abilify®
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Einteilung der Neuroleptika nach dem
Rezeptor- und Wirkungsprofil
D2 - Rezeptorblockade
antipsychotisch, affektdämpfend, antiaggressiv
extrapyramidale Nebenwirkungen, Prolaktin 
5-HT2 - Rezeptorblockade
EPS 
Sedierung, Schlaf , Appetit 
α1- Rezeptorblockade
Antriebssteigerung
Orthostatische Hypotension, Schwindel, Tachykardie
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Einteilung der Neuroleptika nach dem
Rezeptor- und Wirkungsprofil
mAch- Rezeptorblockade
EPS 
Akommodationsstörungen, Mundtrockenheit,
Sinustachykardie, Obstipation, Harnverhalt,
Merkfähigkeitsstörungen, Delir
H1-Rezeptorblockade
Sedierung
Gewichtszunahme, Verstärkung zentral wirkender
Substanzen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Unerwünschte Neuroleptikawirkungen
• Extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS)
– akute Dystonien (Frühdyskinesien)
• Zungen-Schlundkrampf, Blickstarre, Torticollis
• Therapie: Akineton®
– Parkinson-Syndrom
• Rigor, Akinese, (Tremor), Verlangsamung,
Salbengesicht, Speichelansammlung im Mund
• Therapie: Dosis ; Akineton®,
Medikamentenwechsel
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Unerwünschte Neuroleptikawirkungen
• Extrapyramidale Nebenwirkungen (EPS)
– Akathisie (Sitz- und Stehunruhe)
• Trippeln, rastloses hin- und herlaufen
• Therapie: Dosis ; Medikamentenwechsel
– Tardive Dyskinesie (Spätdyskinesie)
• abnorme, unwillkürliche, meist unbewußte
stereotype Bewegungen (Mundbereich)
• Therapie: symptomatisch Tiapridex®;
Medikamentenwechsel
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Unerwünschte Neuroleptikawirkungen
• Vegetative Nebenwirkungen
– Blutdruck , Herzschlag , Temperatur ,
Obstipation, Glaukom, Speichel 
• Blutbild
– Leukozytose, Leukopenie, Agranulozytose
(Leponex®, Taxilan®)
• Allergische Hautreaktionen
– vor allem bei Phenothiazinen (z.B. Taxilan®)
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Unerwünschte Neuroleptikawirkungen
• Leber und Galle
– transienter Anstieg der Transaminasen
– Cholestase, Ikterus
• Thrombosen
• Krampfanfälle (0,05%)
• endokrine Nebenwirkungen und sexuelle
Funktionsstörungen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Vorteile der Neuroleptika
• Gute antipsychotische und affektdämpfende
Wirkung
• unerwünschte Nebenwirkungen sind lange
bekannt, durch niedrige Dosierung
vermeidbar, durch Gegenmittel steuerbar
• Kein Suchtpotential
• Langzeitanwendung i.d.R. unproblematisch
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Antidepressiva
• Wirkungsmechanismus
– Hemmung der Wiederaufnahme von
Botenstoffen (Transmitter) in die
präsynaptische Nervenendigung
– dadurch Erhöhung des Transmitterangebotes
– als Langzeitfolge Veränderung von Rezeptoreigenschaften und intrazellulären Signalsystemen (second messenger)
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Antidepressiva
• Keine wesentlichen Unterschiede bezüglich
der Wirksamkeit auf depressive Syndrome
• einzelne Substanzen wirken bei Angst- und
Zwangsstörungen
• unterschiedliches Profil unerwünschter
Wirkungen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Antidepressiva
• tri- und tetrazyklische Substanzen
– vegetative Nebenwirkungen (Akkomodation ,
Blutdruck, Mundtrockenheit, Obstipation,
orthostat. NW, Herzrhythmus, Harnverhalt),
Delir, Krampfanfälle); allerg. Reaktionen;
Blutbildveränderungen, Intoxikation
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Antidepressiva
• Serotonin-Aufnahmehemmer (SSRI)
– Appetitminderung, Übelkeit, Nausea,
Kopfschmerzen, Schwitzen, Schlafstörungen,
innere Unruhe, Agitiertheit, sexuelle
Funktionsstörungen
• NA-Wiederaufnahmehemmer
– Tremor, Tachykardie, Unruhe, Kopfschmerzen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Alternative Johanniskraut und
Kava-Kava?
• Johanniskraut
– wirksam bei leichteren depressiven Störungen
– Gefahr der Photosensibilisierung (Allergie)
– pharmakokinetische Interaktionen mit
verschiedenen Medikamenten (z.B. AIDS)
• Kava-Kava
– wegen toxischer Leberschädigungen aus dem
Handel genommen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Einsatz von Antidepressiva bei
• Depressiven Störungen
– bei Menschen mit geistiger Behinderung zu
wenig erkannt
– Antriebsstörung und Rückzug werden positiv
bewertet
• Angst- und Panikstörungen
• Phobien
• Zwangsstörung
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Behauptet, aber nicht belegt
von selektiven Serotonin-WiederaufnahmeHemmstoffen (SSRI)
• Antiaggressive Wirkungen
• positive Wirkung bei Störungen der Impulskontrolle
• Wirkung bei Zwangssymptomen und
• Eßstörungen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Stimmungsstabilisierende Substanzen
(mood stabilizer)
• Lithiumsalze
– Quilonum®, Hypnorex®, Lithium duriles®
• Wirkungsmechanismus
– nicht aufgeklärt; wahrscheinlich Beeinflussung
des intrazellulären Ionengleichgewichts
• Wirkung
– Häufigkeit und Intensität von Stimmungsschwankungen und Affektdurchbrüchen 
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Lithiumsalze - Unerwünschte Wirkungen
und Probleme
–
–
–
–
–
–
–
–
feinschlägiger Tremor
Müdigkeit, Muskelschwäche
Polyurie, Polydipsie,
Gewichtszunahme, Ödeme
Diarrhoe, Übelkeit, Völlegefühl
Struma (vermehrte TSH-Ausschüttung)
kardiale Rhythmusstörungen
Leukozytose
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Unerwünschte Wirkungen und
Probleme
• Geringe therapeutische Breite
–
–
–
–
therapeutischer Plasmaspiegel 0,6 - 0,8 mmol/l
toxische Symptome ab 1,5 mmol/l
vitale Gefährdung ab 3,5 mmol/l
erhöhte Plasmaspiegel durch Einnahmefehler,
Flüssigkeits- und Elektrolytverlust
• Nachweislich teratogenes Risiko
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Antikonvulsiva als „mood stabilizer“
• Carbamazepin
– Tegretal®, Timonil®
• Valproinsäure
– Convulex®, Ergenyl®, Leptilan®
• Gabapentin
– Neurontin®
• Lamotrigin
– Lamictal®, Elmendos®
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Stimmungsstabilisierende Substanzen
(mood stabilizer)
• Lithiumsalze
– Quilonum®, Hypnorex®, Lithium duriles®
• Wirkungsmechanismus
– nicht aufgeklärt; wahrscheinlich Beeinflussung
des intrazellulären Ionengleichgewichts
• Wirkung
– Häufigkeit und Intensität von Stimmungsschwankungen und Affektdurchbrüchen 
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Antikonvulsiva als „mood stabilizer“
• Antiaggressive Wirkung
• günstige Wirkungen bei Störungen der
Impulskontrolle
• belegt für Carbamazepin
• alle anderen Substanzen sind diesbezüglich
noch im Versuchsstadium
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Benzodiazepine
• Wirkung
– Potenzierung der GABA-vermittelten
synaptischen Hemmung durch verlängerte
Öffnung von (Chlorid)-Ionen-Kanälen
– Klinisch:
•
•
•
•
schlafanstossend, sedierend
aggressionshemmend, spannungslösend
muskelrelaxierend, antikonvulsiv
Angst lösend
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Benzodiazepine
• Nebenwirkungen
– nahezu keine (Schläfrigkeit, Wurstigkeit,
Muskelschwäche)
– bei Langzeiteinnahme evtl. Antriebsstörungen
• Problem
– Entwicklung einer körperlichen (Entzug!) und
psychischen Abhängigkeit bei Einnahme > 4 - 6
Wochen und entsprechender Disposition
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Benzodiazepine
• Präparate
– Valium®, Tavor ®, Tafil ®, Rivotril ®
– Ximovan ®, Stilnox ®, Bikalm ®
• ein geringeres Abhängigkeitsrisiko wird behauptet,
ist aber nicht wirklich bewiesen
– Bespar ®, Insidon ®
• sind keine Benzodiazepine
• haben (bei leichteren Störungen) ähnliche Wirkung
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Melatonin
• Hormon, das in der Epiphyse (Zirbeldrüse) und im
Gastrointestinaltrakt gebildet wird
• Plasmahalbwertszeit 50 min (!)
• beeinflußt zirkadiane Rhythmen
• nachts vermehrte Melatoninausschüttung
– > 300 pg/ml bei 3-jährigen
– 80 pg/ml bei jungen Erwachsenen
– 30 pg/ml bei älteren Menschen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Melatonin - Schlafmittel?
• Studien liegen über ca. 160 Probanden vor
• Heterogenität der Gruppen
– Gesunde, alte Menschen, chronisch Kranke,
Menschen mit Schlafstörungen
– Fazit: vielversprechendes Mittel
• Probleme
– Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht
erwiesen; tiefer Eingriff in hormonelle Regelkreise; kein zugelassenes Präparat in der BRD
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Melatonin - Schlafmittel?
• Baskett et al., 2003 (Age and Aging 32)
–
–
–
–
40 gesunde Probanden
20 normale Schläfer
20 „Problem“-Schläfer
doppel-blind, randomisiert 5 mg Melatonin
oder Placebo
– Tagebücher, Schlaf-Fragebogen, Aktigrafie
– subjektiv und objektiv kein Einfluss von
Melatonin auf das Schlafverhalten
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Ritalin®(Methylphenidat) für Autisten?
• Ritalin® ist ein BtmG-pflichtiges Stimulans
• Indikation: hyperkinetische Verhaltensstörung bei Kindern,
Narkolepsie bei Erwachsenen
• diskutiert wird der Einsatz von Ritalin® beim
hyperkinetischen Syndrom des Erwachsenenalters, bzw.
bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
• Autismus ist keine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
• eine Indikation zur Gabe von Ritalin® besteht derzeit nicht
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Medikamentöse Therapie für
Menschen mit Autismus
• Pragmatisches Vorgehen
– Diagnostische Zuordnung eines Störungsbildes
– Spezifische Pharmakotherapie
• bei psychotischer Symptomatik: Neuroleptika
• bei Depressionen, Ängsten, Zwängen 
Antidepressiva, evtl. Phasenprophylaxe
• Störungen der Impulskontrolle  Carbamazepin,
evtl. SSRI‘s
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Medikamentöse Therapie für
Menschen mit Autismus
• Pragmatisches Vorgehen
– diagnostische Zuordnung ist nicht möglich,
aber die Störung ist behandlungsbedürftig
– Zielsymptomatik festlegen
– Psychomotorische Unruhe  Neuroleptika
– Aggression, Autoaggression  Carbamazepin,
SSRI‘s
– Schlafstörungen  sedierende Neuroleptika 
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Medikamentöse Therapie für
Menschen mit Autismus
• Pragmatisches Vorgehen in Notfällen
– Tavor® 1 - 2,5 mg (bis zu 3 x)
– bei unkooperativem Verhalten Tavor expidet ®
(das sind Plättchen, die sich beim Kontakt mit
Mundschleimhaut sofort auflösen)
– wenn keine orale Einnahme möglich ist  1
Rectiole Diazepam bzw. Injektion vornehmen
lassen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Was ist zu beachten?
• Psychopharmaka modulieren die Aktivität
des Nervensystems
– Sofortwirkungen sind i.d.R. nicht zu erwarten
– Faktor Zeit (3-Tage sind zu wenig)
• Organismen sind adaptationsfähig
– Nebenwirkungen treten zu Beginn der
Behandlung bei zu rascher Aufdosierung auf
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Was ist zu beachten?
• Psychopharmaka sind keine Drogen
– sie verändern nicht die Persönlichkeit
– sie erzeugen (mit Ausnahme der Benzodiazepine) keine körperliche und keine
psychische Abhängigkeit
– auf ein Medikament zur Stabilisierung des
psychischen Befindens angewiesen zu sein
bedeutet nicht „Abhängigkeit“ i.S. von Sucht
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Was ist zu beachten?
– Nebenwirkungen verschwinden häufig ab dem
dritten Behandlungstag
– 30 von 100 Probanden entwickelten in einer
Studie unter Placebo alle Nebenwirkungen, die
ihnen auf dem „Waschzettel“ mitgeteilt worden
waren
– Wägen Sie zwischen möglichem Nutzen und
tatsächlichen Risiken ab
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Was ist zu beachten?
• Arzneimittelwechselwirkungen
– Carbamazepin beschleunigt,
– Fevarin® und Fluctin® verlangsamen erheblich
den Stoffwechsel anderer Medikamente
– Fragen Sie den Arzt nach möglichen
Interaktionen, wenn mehrere Medikamente
gleichzeitig eingenommen werden sollen und
weisen Sie ihn auf Ihre Medikamente hin.
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Sensationelle Neuigkeiten?
• Seriöse Publikation?
– Abstrakts und Zeitungsartikel sind keine seriösen
Publikationen
– wissenschaftliche Zeitschriften haben ein „peer review“
Verfahren
• Seriöse Studie?
– Design (Ein- und Ausschlußkriterien, Placebokontrolliert, doppel-blind, Zielkriterien, Statistik)
– Patientenzahl, Gruppengröße
• Replikationsstudie?
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Danke für‘s zuhören
Prof. Dr. med. Matthias Dose
Isar-Amper-Klinikum
Klinik Taufkirchen
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Kontakt
•
•
•
•
•
Psychiatrische Institutsambulanz
Tel 08084-934-455
Kontakt zur evtl. stationären Aufnahme
Tel 08084-934-212 (Sekretariat Dose)
www.iak-kt.de
Prof. Dr. med. M. Dose, Isar-Amper
Klinikum, Klinik Taufkirchen
Herunterladen
Explore flashcards