Dissertation 17.Juli 2015 Ruth Weisbrich

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Untersuchungen zum Impfstatus
und zum Antikörperstatus bei
Beschäftigten einer
Universitätskinderklinik
Dissertation der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Ruth Weisbrich
aus Röbel
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung: 17. Juli 2015
Vorsitzender des Promotionsorgans: Herr Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Jürgen Schüttler
Gutachter: Prof. Dr. K. Schmid
Gutachter: Prof. Dr. H. Drexler
I
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung
1
Abstract
3
1
5
Einleitung
1.1
Fragestellung.......................................................................................................................... 5
1.2
Entwicklung und Errungenschaften des Impfwesens ............................................................. 5
1.3
Globale Bedeutung der impfpräventablen Infektionskrankheiten ......................................... 7
1.4
Impfungen gegen die klassischen Kinderkrankheiten in der öffentlichen Diskussion ............ 8
1.5
Mumps, Masern, Röteln und Varizellen ................................................................................. 9
1.5.1 Mumps............................................................................................................................... 9
1.5.2 Masern............................................................................................................................. 10
1.5.3 Röteln............................................................................................................................... 12
1.5.4 Varizellen ......................................................................................................................... 14
1.6
aktuelle Impfstrategien........................................................................................................ 16
1.6.1 Gesetzeslage und aktuelle Empfehlungen der STIKO ...................................................... 16
1.6.2 Impfempfehlungen für Angestellte in der Pädiatrie........................................................ 17
1.6.3 Epidemiologische Situation in Deutschland..................................................................... 18
1.6.4 Ein internationaler Vergleich: Die Situation in den USA- Präventionsmaßnahmen und
deren Auswirkungen..................................................................................................................... 20
1.7
immunologische Grundlagen ............................................................................................... 22
1.7.1 Komponenten des Immunsystems und deren Zusammenwirken ................................... 22
1.7.2 Abwehr viraler Infektionserreger .................................................................................... 23
1.7.3 Antikörperbildung............................................................................................................ 23
1.7.4 Diagnostische Methoden zur Überprüfung des Immunstatus ........................................ 24
2
Methoden
27
3
Ergebnisse
34
3.1
Impfprävalenz an der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg: Anamnestische Angaben
der Angestellten in der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung .............................................. 34
3.1.1 Angaben des Gesamtkollektivs bezüglich der klassischen Kinderkrankheiten Mumps,
Masern, Röteln und Varizellen ..................................................................................................... 34
3.1.2 Impfraten der Gruppe der Pflegeschüler im Vergleich zu den Impfraten des restlichen
Kollektivs....................................................................................................................................... 42
3.2
Immunschutz der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg:
Serologischer Befund in der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung....................................... 45
3.2.1 Serologische Befunde des Gesamtkollektivs ................................................................... 45
3.2.2 Serologische Befunde der Pflegeschüler ......................................................................... 46
3.2.3 Serologische Befunde in Abhängigkeit von den Variablen Dauer der Tätigkeit und Alter
der Angestellten: .......................................................................................................................... 48
II
3.2.4
Effekt mehrmaliger Impfungen auf den serologischen Immunstatus ............................. 51
3.3
Zuverlässigkeit der Immunitätsüberprüfung mittels anamnestischer Angabe .................... 55
3.3.1 .... Serologische Befunde in Abhängigkeit von der anamnestischen Angabe der Angestellten
...................................................................................................................................................... 55
3.3.2 Positiv-prädiktive Werte (PPV) ........................................................................................ 58
3.3.3 Serologie der anamnestisch Erkrankten oder Geimpften (PPV HD or HV):..................... 59
4
Schlussfolgerungen
62
4.1
Ergebnisdiskussion ............................................................................................................... 62
4.2
Methodendiskussion ............................................................................................................ 68
4.3
Fazit...................................................................................................................................... 70
5
Literaturverzeichnis
72
6
Abbildungsverzeichnis
79
7
Abkürzungsverzeichnis
81
8
Anhang
82
Fragebogen ....................................................................................................................................... 82
9
10
Danksagung
Lebenslauf
87
88
1
Zusammenfassung
Die vorliegende Arbeit stellt exemplarisch den Immunstatus Angestellter
pädiatrischer Einrichtungen hinsichtlich der klassischen, impfpräventablen
Kinderkrankheiten, basierend auf Datensätzen der betriebsmedizinischen
Vorsorgeuntersuchungen der Universität Erlangen-Nürnberg aus dem Zeitraum 2004
bis 2010 dar. Ziel war es den Anteil tatsächlich geschützter Angestellter zu erfassen
und etwaige Unterschiede in speziellen Subgruppen herauszustellen.
Gibt es signifikante Abweichungen in der Gruppe der Pflegeschüler? Können anhand
von Beschäftigungsdauer oder Alter der Angestellten Rückschlüsse gezogen werden
auf einen bestimmten Zeitpunkt, ab dem mit einem höheren Schutz zu rechnen ist?
Weiterhin interessierte, wie sich die anamnestischen Angaben der Angestellten und
tatsächlich ermittelte serologische Befunde zueinander verhalten.
Es handelt sich um eine retrospektive Auswertung der vom Betriebsärztlichen Dienst
durchgeführten arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen. Es wurden
Fragebögen von 436 Beschäftigten ausgewertet. Ermittelt wurden der Impfstatus
sowie der Serostatus durch Antikörperbestimmung (bezüglich Röteln erfolgte der
Hämagglutinationshemmtest). Die impfanamnestisch erhobenen Daten wurden mit
den tatsächlich gefundenen laborchemischen Befunden verglichen.
Die Auswertung der Impfanamnese ergab, dass vor allem Defizite hinsichtlich der
vollständigen (≥ zweimalige) Impfung bestehen. Die Gruppe der Pflegeschüler weist
hier zwar höhere Impfraten auf, hat jedoch ebenfalls große Lücken hinsichtlich einer
vollständigen Vakzination. Für das Varizella-Zoster-Virus (VZV) konnten wir in
beiden Kohorten nur sehr niedrige Impfraten beobachten.
Eine vollständige Impfung konnten hinsichtlich Mumps 17 % des Kollektivs ohne
SchülerInnen (B) und 72,5 % der SchülerInnen (S) vorweisen. Bezüglich der
anderen Infektionskrankheiten wurden bei den Untergruppen Raten von 25,5 % (B)
und 82,4 % (S) für Masern, bei Röteln 20,1 % (B) und 76,8 % (S) sowie bezüglich
Varizellen 0,3 % (B) und 1,4 % (S) verzeichnet.
Bei einigen bisher seronegativen Personen konnte durch weitere Impfungen noch
eine Serokonversion erzielt werden, andere blieben jedoch auch nach wiederholter
Impfung seronegativ.
2
Hinsichtlich Mumps und Röteln traten serologisch eklatante Immunitätslücken
ungeachtet der unterschiedlichen Gruppen der Beschäftigten zutage. Suffiziente
Mumps-Antikörpertiter wiesen lediglich 74,7 % des Gesamtkollektivs (G) bzw. 70,1
% der SchülerInnen (S) auf. Bei Röteln betrugen die Raten 84,2 % (G) sowie 89,4 %
(S). Weder Alter der Angestellten noch Beschäftigungsdauer wirkten sich auf das
serologische Ergebnis aus.
In unserer Untersuchung stellte sich weiterhin heraus, dass die Angaben bezüglich
der Masern- und Varizellen-Anamnese sehr zuverlässig für eine tatsächlich
bestehende Immunität sind. Die anamnestische Angabe einer
Windpockenerkrankung bestätigte sich dabei in 97,1 % der Fälle serologisch. Für
Masern wies die Angabe einer zweimaligen Impfung die höchste Vorhersagekraft
auf. Sie fand serologisch Bestätigung in 98,2 % der Fälle.
Als unzuverlässiger Marker für Immunität stellte sich hingegen die anamnestische
Angabe von Röteln und Mumps heraus. Von den, laut Anamnese einmal geimpften
oder erkrankten Personen, wiesen hinsichtlich Mumps 23,3 % und hinsichtlich Röteln
14,7 % keine schützenden Antikörpertiter auf.
Die Bestimmung der Antikörpertiter zur Überprüfung von Immunität ist strittig und
kann lediglich ein Surrogat für Immunität sein. Die Ständige Impfkommission
(STIKO) empfiehlt serologische Kontrollen nur in Ausnahmefällen. In unserer
Studienpopulation wäre anhand der Impfanamnese eine Vakzination in 312 Fällen
erfolgt. Laut serologischen Befunden wäre sie jedoch nur in 177 Fällen erforderlich
gewesen. Den durch serologische Testung eingesparten 135 Impfungen stehen
1308 erfolgte Antikörperbestimmungen gegenüber.
Es wird immer wieder von Mumpsausbrüchen in Populationen mit hohen Impfraten
berichtet. Die dokumentierte zweimalige Impfung scheint nur unzureichend vor einer
Infektion zu schützen. Hier könnte sich eine zusätzliche serologische Testung zur
Bestätigung eines Schutzes, insbesondere bei beruflich Exponierten, als hilfreich
erweisen.
3
Abstract
This thesis presents exemplarily the immune status of health care workers in
pediatric facilities with regard to vaccine-preventable childhood diseases.
The study is based on records of the occupational health screening conducted by the
University of Erlangen-Nuremberg in the period from 2004 to 2010. The objective
was to capture the proportion of actually protected employees and to expose
eventual differences in specific subgroups.
Are there significant differences in the group of nursing students? Is there any
relation between age or tenure and immunity? Furthermore we analysed the relation
between anamnestic information given by the employees and actually determined
serological findings.
In this retrospective analysis we collected information regarding the documented
vaccination coverage and the actually antibody titers (regarding to rubella the
hemagglutination inhibition test was carried out). Therefor questionnaires of 436
employees have been analyzed. The history of vaccination was then compared with
the actually found laboratory test results.
The vaccination history showed deficits especially regarding the full (≥ twofold)
vaccination. Although the group of nursing students in general shows higher
vaccination rates, they still have large gaps in terms of a complete vaccination. For
the varicella-zoster virus (VZV) we observed in both cohorts only very low
vaccination rates.
Regarding mumps 17% of the collective without students (B) and 72.5% of nursing
students (S) showed a complete vaccination. As for the other infectious diseases the
following rates were obtained in the sub-groups: 25.5% (B) and 82.4% (S) for
measles, 20.1% (B) and 76.8% (S) for rubella and 0,3% (B) and 1.4% (S) for
varicella.
In some previously seronegative persons a seroconversion has been achieved by
further vaccinations, but others remained seronegative even after repeated
vaccination.
With regard to mumps and rubella serologically substantial immunity gaps became
evident. Only 74.7% of the total cohort (G) and 70.1% of students (S) showed
sufficient mumps antibody titers. For rubella the rates were 84.2% (G) and 89.4%
4
(S). Neither age nor duration of employment had an impact on the serological test
result.
Our study further revealed that history of vaccination or disease regarding measles
and varicella is very reliable for an actually existing immunity. The anamnestic
declaration of previous varicella disease was confirmed serologically in 97.1%. For
measles, the declaration of a twofold vaccination had the highest predictive power:
This was serologically confirmed in 98.2% of cases.
History of rubella and mumps turned out to be an unreliable marker of immunity:
After beeing once vaccinated or having a history of disease still 23.3% for mumps
and 14.7% regarding rubella remained not having sufficent antibody titres.
Determinating antibody titers to identify immunity is controversial and may only be a
surrogate for immunity. The “Ständige Impfkommission” (STIKO) recommends
serological controls only in exceptional cases. In our study population a vaccination
would be carried out in 312 cases with reference to vaccination history. Though
according to the serological findings it would have been proved necessary in only
177 cases: The 135 saved vaccinations due to serological testing provide a contrast
to over 1308 antibody tests.
Mumps outbreaks are repeatively reported in populations with high vaccination rates.
The documented twofold vaccination seems inadequate to protect against infection.
In this case an additional serological testing, especially for occupationally exposed
persons, could prove beeing advantageous.
5
1 Einleitung
1.1 Fragestellung
Ziel dieser Arbeit war es rückblickend ein Bild über den Immunstatus der
Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen zu erhalten. Hierzu wurden die in
der betriebsärztlichen Vorsorgeuntersuchung erhobene Impfanamnese sowie die
folgende serologische Untersuchung systematisch ausgewertet.
Es wurden Informationen zur Impfrate bei speziellen Personengruppen (z.B.
KrankenpflegeschülerInnen) und zur Abhängigkeit des Antikörperstatus von Alter
und Beschäftigungsdauer gesammelt.
Weiterhin wurde die Beziehung von Antikörperbefunden und Impfanamnese
betrachtet. Geht eine positive Impfanamnese oder Erkrankung auch mit ausreichend
hohen Antikörpertitern bei den Probanden einher?
Darauf basierend sollte hinterfragt werden, wie effektiv bzw. aussagekräftig die Impfbzw. Erkrankungsanamnese ist. Kann auf serologische Testung verzichtet werden?
Länderspezifisch werden unterschiedliche Impfstrategien verfolgt. In Deutschland
empfiehlt die Ständige Impfkommission nur in Ausnahmefällen eine serologische
Überprüfung der Antikörpertiter. Könnte deren Bestimmung jedoch gerade bei
medizinischem Personal hilfreich sein, um einen höheren Grad an Sicherheit zu
gewährleisten?
1.2 Entwicklung und Errungenschaften des Impfwesens
Die Entwicklung der ersten Schutzimpfung durch Edward Jenner Ende des 18.
Jahrhunderts bedeutete einen entscheidenden Fortschritt für die Medizin. Nach
seinem Vorbild wurde in den folgenden zwei Jahrhunderten unermüdlich an der
Entwicklung neuer Impfstoffe geforscht. Es entstanden zahlreiche weitere
Schutzimpfungen, die die Bekämpfung gefürchteter Infektionskrankheiten nun
erstmals möglich machte. Trotz dieser einmaligen Möglichkeit der primären
Prävention von Krankheiten mit teilweise schweren Verlaufsformen und
Komplikationen sind wir heute noch weit von dem Ziel der Ausrottung bestimmter
Krankheitsbilder entfernt.
6
Gelungen ist 1977 die Eradikation der Pocken. Maßgeblich an diesem Erfolg war ein
hierzu von der WHO im Jahr 1967 veranlasstes Impf- und Bekämpfungsprogramm.
In Deutschland herrschte bis 1976 eine allgemeine Pocken-Impfpflicht (BRD bis
1976, DDR bis 1980).
1948 wurde die Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Sonderinstanz für
Gesundheitsfragen von den Vereinten Nationen ins Leben gerufen. Mit dem Ziel
Immunisierungsprogramme global auszuweiten und Kinder weltweit vor
Infektionskrankheiten zu schützen, wurde 1974 das Expanded Programme on
Immunization (EPI) initiiert (Kejak et al., 1988). Für sechs Infektionskrankheiten
wurde eine Impfempfehlung formuliert: Tuberkulose, Diphtherie, Tetanus, Pertussis,
Masern und Poliomyelitis. Zehn Jahre später wurde erstmals ein standardisierter
Impfplan, welcher auch die Masernimmunisierung umfasste, aufgestellt. (Pediatric
Oncall, 2014). Auf die seither starken Änderungen unterworfene Impfsituation (neue
Impfstoffe, Impfstoffverfügbarkeit) wurde fortan mit ausgeweiteten und adaptierten
Impfplänen reagiert (WHO, 2014). Mit der Ausrottung der Pocken war der erste
große Impferfolg gelungen. Als nächste Ziele wurden die Eliminierung von Polio und
die Eradikation der Masern formuliert. Deutschland gilt nunmehr als poliofrei.
Um das Fortschreiten des WHO Eliminationsprozesses zu überwachen, wurde von
der WHO ein Masern-Röteln-Netzwerk aufgebaut. Dabei sorgen nationale
Referenzlabore für die Bestätigung von Verdachtsfällen und die laborgestützte
Surveillance. Charakterisierungen der Virusgenotypen erfolgen in den drei
Regionalen Referenzlaboren (Haslinger, 2011).
Die ursprüngliche Zielsetzung war es die Masern bis 2010 in der Region Europa zu
eliminieren (WHO Europa, 2003). Zur Umsetzung dessen wurden zentrale Strategien
formuliert (RKI, 10/2004):
-Durchimpfungsraten > 95 Prozent mit zwei Impfdosen; Zugang zu
Nachholimpfungen; Schutz junger Frauen vor Röteln durch die vorzugsweise
Verwendung des Kombinationsimpfstoffes
-Stärkung der Surveillance Systeme und Verbesserung der Öffentlichkeitsarbeit
Dies ist bis heute nicht gelungen, sodass der Zeitrahmen nunmehr auf 2015
verschoben wurde. So wurde auf der 60. Tagung des Regionalkomitees für Europa
die Resolution „Erneuerung des Engagements für die Eliminierung von Masern und
7
Röteln und die Prävention der Rötelnembryopathie in der Europäischen Region der
WHO bis zum Jahr 2015 und nachhaltige Unterstützung für den poliofreien Status in
der Europäischen Region der WHO“ verabschiedet (WHO 2010).
Bis heute existieren keine einheitlichen Impfpläne in Europa. Vielmehr gelten die von
den jeweiligen nationalen Impfkomitees erlassenen Impfempfehlungen der einzelnen
Staaten. Auch in Deutschland existiert keine Impfpflicht. Impfempfehlungen werden
von einer Expertenrunde des Robert Koch-Instituts, der Ständigen Impfkommission,
erstellt. Im Kontrast dazu steht beispielsweise das Impfsystem bezüglich Masern in
den USA: Die Masernimpfung ist hier für jedes Kind vor Aufnahme in eine öffentliche
Einrichtung (Krippe, Kindergarten, Schule) seit 1993 obligat. Dadurch konnte in den
USA eine rapide Abnahme der Maserninzidenz erreicht werden, welche sich 2004 in
einem Rekord-Tief von nur 37 dokumentierten (importierten) Masern-Fällen
niederschlug. Seit 2002 gelten die USA als masernfrei (CDC, 2012).
1.3 Globale Bedeutung der impfpräventablen
Infektionskrankheiten
Immunisierungen stellen eine der erfolgreichsten und effektivsten
Krankheitspräventionen unserer Zeit dar. Sie verhindern jährlich schätzungsweise
2,5 Million Todesfälle. Immunisierungsmaßnahmen haben in den vergangenen
Jahrzehnten durchschlagende Effekte erzielt, wie die Eradikation der Pocken, die
Senkung der Polio-Erkrankungsrate um 99 Prozent sowie die massive Reduktion an
Komplikationen, Erkrankungs- und Todesfällen durch Infektionen mit Tetanus,
Diphtherie, Masern oder Pertussis. Impfungen haben unzählige Leben gerettet: Die
Zahl der mit den oben genannten Infektionskrankheiten assoziierten Todesfälle sank
von ca. 0,9 Millionen im Jahr 2000 auf 0,4 im Jahr 2010 (WHO, 2013).
Impfungen können somit als eine Kernkomponente des Menschenrechtes auf Leben
und körperliche Unversehrtheit angesehen werden. Jedoch bestehen trotz intensiver
Anstrengungen weltweit weiterhin große Unterschiede bezüglich der
Durchimpfungsraten (die Durchimpfungsrate für Masern lag 2010 in Ländern mit
einem niedrigen Einkommen 15 Prozent unter der in Ländern mit hohem
Einkommen) (WHO, 2013). Jährlich versterben schätzungsweise 1,5 Millionen
Kinder (drei pro Minute) an durch Impfung zu verhindernden Infektionen (Nabel,
2013).
8
1.4 Impfungen gegen die klassischen Kinderkrankheiten in der
öffentlichen Diskussion
Die impfpräventablen Kinderkrankheiten rücken immer wieder in den Fokus
öffentlicher Diskussionen. Die Zweckmäßigkeit der Impfung im Kindesalter, bei der
sich auf der einen Seite das Lager der Impfbefürworter gegen diejenigen stellt,
welche aus den unterschiedlichsten Motiven Impfungen teilweise oder ganz
ablehnen, wird fortwährend debattiert. Immer wieder wird die Sicherheit von
Impfstoffen infrage gestellt und Ängste bei Eltern geschürt. Hartnäckig halten sich
Behauptungen, wie die, Impfungen führten durch die enthaltenen Zusatzstoffe zu
einer Zunahme von Allergien (Gärtner, 2010). Selbst Hypothesen, wie Impfungen
führten zu plötzlichem Kindstod oder verursachten Autismus, Depressionen und
Epilepsie finden immer wieder Gehör (Gärtner, 2010). In einer im Jahr 1998 im
Magazin The Lancet veröffentlichten Studie von Wakefield wird ein Zusammenhang
zwischen der Anwendung des MMR-Impfstoffes und dem gehäuften Auftreten von
Autismus postuliert (Wakefield, 1998). Zahlreiche folgende Studien konnten diese
Behauptung widerlegen, sodass die Studie 2010 vollumfänglich von der Zeitschrift
zurückgezogen wurde (De Stefano und Thompson, 2004).
Hervorzuheben ist, dass Impfstoffe heutzutage einer Reihe von Prüfungen
standhalten müssen, bevor eine Zulassung überhaupt erfolgt. Impfreaktionen sind
heutzutage mild und schwere Impfkomplikationen eine Rarität. Des Weiteren
belegen Studien, dass bei einer Gegenüberstellung von den durch eine natürliche
Infektion verursachten Komplikationen und denen infolge einer Impfung
auftretenden, der Vorteil einer Impfung entschieden überwiegt (CDC, 2012).
Auch bei vermeintlich benignen Erkrankungen wie den Windpocken ist die Impfung
aus verschiedenen Gründen zu empfehlen: Auch hier besteht die Möglichkeit des
Auftretens von komplizierten Verläufen bei Primärinfektion. Außerdem können
besonders gefährdete Personengruppen nur durch das Erreichen einer
Herdenimmunität mittels konsequenter Impfung der Bevölkerung suffizient geschützt
werden. Ein weiterer Aspekt ist die zu beobachtende Verschiebung des
Erkrankungsalters hin zu der Gruppe der Jugendlichen und jungen Erwachsenen
(RKI, 31/2012). Dabei ist es gerade diese Altersgruppe, die im Falle einer MasernMumps- oder einer Varizellen-Infektion von schweren Verlaufsformen und
Komplikationen im Gefolge der Erkrankung betroffen ist.
9
1.5 Mumps, Masern, Röteln und Varizellen
Im Folgenden werden die in der vorliegenden Arbeit betrachteten Krankheitsbilder
kurz zusammenfassend dargestellt.
1.5.1 Mumps
Die Infektionskrankheit ist eine in unseren Breitengraden bei nicht geimpften
Populationen endemisch auftretende Erkrankung. Lag der Häufigkeitsgipfel
bezüglich des Manifestationsalters früher typischerweise im fünften bis achten
Lebensjahr, so ist in den letzten Jahren eine Verschiebung des Erkrankungsalters
hin zu Jugendlichen und jungen Erwachsenen zu beobachten. Die meisten
Neuerkrankungen sind heute bei den 15- bis 19-Jährigen zu beobachten (RKI,
2013). Dabei kommt es auch gehäuft zum Krankheitsausbruch bei zweimal
Geimpften. Gründe hierfür sind zum einen ein über die Zeit abnehmender
Immunschutz nach Impfung als auch mangelnde Boosterung durch weniger
zirkulierende Wildviren. Endemien treten im Schnitt alle zwei bis drei Jahre auf.
Bei mittlerer Kontagiosität beträgt die Ansteckungswahrscheinlichkeit nach Kontakt
80 Prozent. Die Durchseuchung im Kindesalter ist daher unvollständig. Im
jugendlichen Alter haben, laut Kollaritsch und Wiedermann (2000) über 90 Prozent
der über 15-Jährigen eine natürliche Mumpsinfektion durchgemacht.
Die Erkrankung verläuft in etwa 30 Prozent der Fälle asymptomatisch. Bei
Kleinkindern äußert sich die Infektion häufig nur in Form eines akuten
respiratorischen Infekts. Das typische Krankheitsbild, welches mit einer einseitigen,
seltener beidseitigen Entzündung der Speicheldrüsen einhergeht, ist in nur 30 bis 50
Prozent der Fälle zu beobachten (Kollaritsch und Wiedermann, 2000).
Auch wenn der Verlauf der Erkrankung zunächst recht milde anmutet, so kann es
doch im Zuge der Infektion zu schwerwiegenden Komplikationen kommen:
Zu nennen ist hier die seröse Mumpsmeningitis, welche eine dauerhafte
Innenohrschwerhörigkeit (1/20.000) nach sich ziehen kann. Weiterhin werden
Pankreatitis, Orchitis (mit der Möglichkeit einer folgenden Sterilität), Epididymitis und
Oophoritis beobachtet. Sehr selten kann es auch zu Thyreoiditis, Myokarditis,
Myelitis und Arthritis kommen. Eine besonders schwere, wenn auch sehr seltene
Komplikation, stellt die Meningoenzephalitis dar, welche in 50 Prozent
Dauerschäden hinterlässt (RKI, 2003). Die Zahl der schweren Verlaufsformen steigt
10
mit zunehmendem Alter des Erkrankten (CDC, 2012). Vor dem Hintergrund, dass in
den letzten Jahren europaweit eine Rechtsverschiebung des Infektionsalters zu
beobachten ist, gewinnen die Masern-assoziierten Komplikationen an Bedeutung
(RKI, 2013).
Die verfügbare zweimalige Schutzimpfung führt bei circa 92 bis 97 Prozent nach vier
Wochen zur Bildung von IgM- und IgG-Antikörpern. Diese sind auch noch zwölf
Jahre nach Vakzination nachweisbar. Es wird angenommen, dass die vollständige
Impfung einen lebenslangen Infektionsschutz verleiht (CDC, 2012). Erfolgt hingegen
nur eine einmalige Impfung, so beträgt die Rate der Geschützten nur noch 75 bis 91
Prozent (Kollaritsch und Wiedermann, 2000). In Deutschland sind die Impfquoten für
die Zweifachimpfung mit 50 Prozent bei Schulanfängern nur ungenügend (RKI,
2013). Auch hierdurch ist das gehäufte Auftreten von Mumpserkrankungen trotz
erfolgter Impfung zu erklären.
1.5.2 Masern
Die Masern sind weltweit verbreitet. In Deutschland wird im Abstand von zwei bis
drei Jahren das Auftreten kleinerer Epidemien unter nicht Geimpften beobachtet.
Vorzugsweise sind Kinder zwischen dem sechsten Lebensmonat und dem neunten
Lebensjahr betroffen (Kollaritsch und Wiedermann, 2000). Zu beobachten ist jedoch
auch eine Zunahme des Anteils an Masernfällen bei Jugendlichen und jungen
Erwachsenen. Bei Erkrankung oder Tod besteht seit 2001 die Meldepflicht in
Deutschland.
Aufgrund des hohen Kontagions- und Manifestationsindex des Erregers erkranken
fast alle Kinder bis zum 15. Lebensjahr. Da der Mensch einziger Wirt des Virus ist,
wäre eine Eliminierung des Erregers bei Durchimpfungsraten von annähernd 100
Prozent erreichbar. "In Entwicklungsländern ohne adäquate Impfprogramme stellen
die Masern infolge von Unterernährung und unbehandelten Sekundärinfektionen
eine der Haupttodesursachen im Kindesalter dar." (Oethinger, 2000).
Schon fünf Tage vor Ausbruch des typischen Exanthems besteht Infektiosität. Eine
Masernerkrankung zeigt einen typischen zweiphasigen Verlauf. Als Prodromi treten
unspezifische Symptome, wie die eines Atemwegsinfektes (Fieber, Schnupfen,
Husten, Konjunktivitis und Kopfschmerzen) sowie am dritten bis vierten Tag die
pathognomischen Koplik-Flecken im Bereich der Wangenschleimhaut auf. Das
charakteristische makulopapulöse Exanthem, welches häufig von hohem Fieber und
11
starkem Krankheitsgefühl begleitet ist, tritt am vierzehnten Tag nach Infektion auf. Es
beginnt hinter den Ohren und breitet sich dann vom Kopf über den Stamm zu den
Extremitäten hin aus.
Eine Maserninfektion kann mit schwerwiegenden Komplikationen einhergehen.
Insgesamt muss in 15 Prozent der Fälle mit dem Auftreten eines komplizierten
Verlaufs gerechnet werden. Das Virus führt zu einer transitorischen
Immunschwäche, gekennzeichnet durch ein circa sechswöchiges Absinken der CD4Lymphozyten. Dies macht die Betroffenen anfällig für bakterielle Superinfektionen:
Eine Otitis media wird bei acht Prozent, eine Pneumonie bei fünf Prozent der
Erkrankten beobachtet. Letztere ist mit einer weitaus höheren Mortalität
vergesellschaftet, als dies bei normalen Pneumonien der Fall ist (Haslinger, 2011).
Weiterhin können im Verlauf Myokarditis, Hepatitis und Masernkrupp auftreten. Die
akute postinfektiöse Enzephalitis tritt zwar nur mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,1
Prozent auf, endet dann aber in zehn Prozent der Fälle letal und hinterlässt bei 20
Prozent der Betroffenen bleibende ZNS-Schäden (Oethinger, 2000).
Mit einer Latenz von 7 bis 15 Jahren nach durchgemachter Erkrankung kann es zum
Auftreten der gefürchteten subakut sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE)
kommen (Häufigkeit 0,001 %), welche stets einen letalen Ausgang nimmt. Diese
Spätkomplikation wird durch ein anomales Masernvirus (SSPE-Virus), welches
Mutationen im viralen Genom aufweist, verursacht.
Besonders häufig sind Kinder bis zum fünften Lebensjahr und Erwachsene älter als
zwanzig Jahre von komplizierten Verlaufsformen betroffen. Immundefiziente
Patienten zeigen atypische Verläufe und besonders schwere Verlaufsformen mit
Organkomplikationen, wie progredienter Riesenzellpneumonie oder MasernEinschlusskörper-Enzephalitis.
Einen hohen Schutz gewährleistet die Durchführung einer vollständigen
(zweimaligen) Impfung. Dabei ist die Bildung schützender Antikörpertiter bei 95
Prozent der Geimpften zu beobachten. Die Quote der primären Impfversager beträgt
etwa fünf Prozent. Durch die empfohlene Zweitimpfung kann nachfolgend auch bei
vielen dieser Personen eine Serokonversion erreicht werden. Es wird von einem lang
anhaltenden, eventuell sogar lebenslangen Schutz gegen eine Infektion mit Masern
ausgegangen. So sind auch noch 15 Jahre nach erfolgter Impfung bei den meisten
12
noch ausreichend hohe Antikörperspiegel, welche eine Schutzrate von 90-95
Prozent erzeugen, nachweisbar.
Mit einer Häufigkeit von fünf Prozent kann am siebenten bis zehnten Tag post
injectionem ein leichtes Exanthem, die sogenannten Impfmasern, auftreten. Weitere
Impfreaktionen sind Fieber (bei 10 %) und Thrombozytopenie (3/100.000).
1.5.3 Röteln
Eine weitere typische Erkrankung des Kindesalters sind die Röteln. Verursacht wird
sie durch das weltweit endemisch vorkommende Rubella-Virus der Familie der
Togaviridae, welches eine Kontagiosität von 20 Prozent bei flüchtigem Kontakt und
80 Prozent bei Haushaltskontakt aufweist. Betroffen sind vor allem nicht geimpfte
Kinder und junge Erwachsene, wobei die höchste Zahl der Neuerkrankungen in der
Altersstufe der Fünf bis Zehn-Jährigen zu verzeichnen ist. Ein besonderes Risiko
birgt die Infektion für nicht geschützte Frauen in der Frühschwangerschaft. Hier kann
es bei einer Infektion zu der gefürchteten Rötelnembryopathie mit weitreichenden
Folgen für das Ungeborene kommen. Seit Einführung der Rötelnimpfung ist es zwar
zu einem Rückgang der Erkrankungsfälle gekommen, dennoch sind auch heute
noch in einem Abstand von circa sieben Jahren epidemische Ausbrüche, sowie
immer wieder vereinzelt auftretende Fälle des konnatalen Rötelninfektionssyndroms
zu verzeichnen (WHO, 2011). Immunitätsdefizite bestehen trotz der verfügbaren
Impfprophylaxe und der Impfempfehlungen der STIKO weiterhin vor allem bei
Kindern im Vorschulalter. Aber auch bei Männern zwischen 18 bis 30 Jahren werden
Raten von fünf bis 13 Prozent an Seronegativen und somit Ungeschützten
beschrieben (Rath und Friese, 2005). Diese Gruppe stellt ein besonderes
Gefahrenpotenzial hinsichtlich einer Infektion der circa vier bis sieben Prozent
ungeschützten Schwangeren dar. Daher konnte das von der WHO für das Jahr 2010
formulierte Ziel der Eliminierung der kongenitalen Röteln bisher nicht erreicht
werden. Zwei unterschiedliche Strategien zur Eliminierung des CRS sind möglich:
Ein Ansatz ist die gesonderte Impfung junger Mädchen und Frauen im gebärfähigen
Alter. Eine Ausweitung dieser Strategie mit einer routinemäßigen
Grundimmunisierung im Kindesalter und zusätzlicher Impfung älterer, gefährdeter
Bevölkerungsgruppen erscheint erfolgversprechenderer und würde zusätzlich die
Verbreitung des Virus unterbrechen (WHO, 2011).
13
Die Infektion verläuft in 40 Prozent der Fälle asymptomatisch, was in Hinblick auf
eine unerkannte Infektion bei Schwangeren besondere Bedeutung erlangt. Mit einer
Latenz von einigen Tagen, in denen bereits uncharakteristische Prodromi wie Fieber
und Lymphknotenschwellung zu beobachten sind, tritt dann das klassische RötelnExanthem mit seinem makulopapulösen, feinfleckigen Bild in Erscheinung. Die im
Allgemeinen benigne Erkrankung heilt meist folgenlos aus. Selten, vorrangig jedoch
im Erwachsenenalter, kommt es zu komplizierten Verlaufsformen, mit Arthritiden (vor
allem Frauen sind betroffen), Hämorrhagien oder postinfektiöser Enzephalitis. Von
besonderer Bedeutung ist jedoch die oben bereits erwähnte Primärinfektion von
Schwangeren, welche vor allem in der Frühschwangerschaft zu 85 Prozent zur
Schädigung des Embryos führt (CDC, 2012). Diese bei den hiervon betroffenen
Kindern schweren Folgeerscheinungen werden unter dem Gregg-Syndrom
zusammengefasst (Katarakt, Schwerhörigkeit, Herzvitien). Weiterhin kommt es
gehäuft zu Spontanaborten sowie Frühgeburtlichkeit (WHO, 2011).
Zur Prophylaxe wird von der STIKO seit 1980 die zweimalige Impfung simultan mit
der Impfung gegen Mumps und Masern im Kindesalter empfohlen. Trotz dieser
Impfempfehlung gelang es in Deutschland bisher nicht, wie in anderen Staaten, die
Impflücken zu schließen und die für die Eliminierung der Erkrankung notwendigen
suffizienten Impfraten von über 90 Prozent zu erreichen.
Eine einmalig durchgeführte Impfung führt bei 95 Prozent der Personen innerhalb
von 21 bis 28 Tagen zur Bildung suffizienter Antikörpertiter, welche vermutlich
lebenslang bestehen (CDC, 2012). Die 5 Prozent der Impfversager könnten auf
simultane Primärinfektion oder präexistente maternale Antikörper bei Säuglingen
zurückgeführt werden (WHO, 2011). Die Erfassung eines Teils der fünf Prozent
Nonresponder gelänge durch die empfohlene Zweitimpfung. Die Impfraten für diese
Zweitimpfung liegen jedoch mit 88 Prozent weit niedriger als die der Erstimpfung (95
Prozent), was das endemische Persistieren des Virus unterhält. Auf Grundlage von
epidemiologischen Erhebungen aus europäischen Surveillance Programmen konnte
herausgestellt werden, dass der Anteil der an Röteln Erkrankten mit einer
zweimaligen Impfung in der Anamnese lediglich ein Prozent betrug. Der Prozentsatz
an Personen mit einer unvollständigen (einmaligen) Vakzination hingegen war
weitaus höher (RKI, 32/2010).
Die verwendeten Impfstoffe gelten als sehr sicher und führen nur selten zu
Impfreaktionen wie Fieber und Gelenkbeschwerden. Kontraindiziert ist die Impfung
14
bei schwangeren Frauen. Aufgrund des unspezifischen klinischen Krankheitsbildes
kann eine anamnestisch durchgemachte Rötelnerkrankung keine Sicherheit
bezüglich der Immunität gegenüber dem Virus gewährleisten. Ist die ausreichende
Impfung nicht dokumentiert, so sollte die Impfung umgehend nachgeholt werden. Die
Wichtigkeit eines ausreichenden Immunschutzes von Schwangeren wird vom Robert
Koch-Institut und der STIKO durch die Indikationsimpfung unterstrichen. Kann der
Nachweis einer zweimaligen Impfung bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht
erbracht werden, so ist ein Nachholen ausdrücklich empfohlen. Ist bei Schwangeren
eine zweimalige Impfung hingegen eindeutig dokumentiert, muss der Serostatus
nicht mehr, wie bis Juli 2010 empfohlen, überprüft werden (RKI, 32/2010).
1.5.4 Varizellen
Das weltweit endemisch verbreitete Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist Verursacher
zweier Krankheitsbilder. Bei Primärinfektion kommt es zur Ausbildung des
pleomorphen Windpocken-Exanthems. Nach Abheilung persistiert der Virus jedoch
lebenslang in Spinal- oder Hirnnervenganglien und kann bei geschwächter
Abwehrlage durch endogene Reaktivierung zur Ausbildung eines Herpes Zoster, der
sog. Gürtelrose, führen.
Kennzeichnend für das Windpocken-Exanthem bei Primärinfektion ist eine extrem
hohe Kontagiosität (Kontagionsindex nahe 1,0) (RKI, 2010). Die Erkrankten gelten
ab drei Tagen vor Auftreten der ersten Hautläsionen bis zu deren Abheilungen als
infektiös. 85 Prozent der Erstinfektionen erfolgen bis zum neunten Lebensjahr. Die
Durchseuchungsraten im Erwachsenenalter liegen bei circa 95 Prozent. Die somit
bestehenden Immunitätslücken bei Jugendlichen und Erwachsenen sind besonders
für die drei bis vier Prozent nicht immuner Frauen im gebärfähigen Alter von
Bedeutung (Knuf und Habermehl, 2004).
Die Primärerkrankung tritt als typisches pleomorphes, stammbetontes WindpockenExanthem in Erscheinung. Die unterschiedlichen Stadien der Hauterscheinungen
treten simultan auf und reichen von flüssigkeitsgefüllten, infektiösen Bläschen über
Flecken, Papeln bis zur Krustenbildung. Die bei gesunden Personen normalerweise
gutartig verlaufende Erkrankung kann jedoch schwere Verläufe bei bestimmten
Risikogruppen annehmen.
Komplikationen im Gefolge der Erkrankung betreffen vor allem Erwachsene und
Säuglinge. Hierbei kann es durch sekundäre Superinfektion zu Furunkelbildung,
15
Erysipel oder gar zur Sepsis kommen. Von besonderer Bedeutung ist die
Varizellenpneumonie, welche bei bis zu 20 Prozent der Erkrankungen im
Erwachsenenalter auftritt. Weiterhin sind neurologische Folgeerkrankungen, wie
aseptische Meningitis und Enzephalitis möglich. Besonders bei Immunsupprimierten
werden schwere Verlaufsformen beobachtet und die Letalität im Zusammenhang mit
einer Varizellen Infektion wird mit bis zu sieben Prozent angegeben.
Die Erkrankung Schwangerer vor der 21. Schwangerschaftswoche führt durch
diaplazentare Übertragung in ein bis zwei Prozent der Fälle zum Varizellensyndrom
mit Vernarbungen, neurologischen Folgeerscheinungen, Augenschäden
(Mikroophtalmie, Chorioretinitis) und Skelettanomalien der Neugeborenen.
Besonders dramatisch ist die Infektion Neugeborener. Findet bei Seronegativität der
Mutter keine diaplazentare Übertragung protektiver Antikörper auf das Kind statt, so
ist dieses durch eine Ansteckung um den Geburtstermin mit schwersten
Verlaufsformen und einer damit behafteten Letalität von 30 Prozent gefährdet (RKI,
32/2010).
Die zur Verfügung stehende Lebendimpfung gewährleistet hohe Schutzraten von 90
Prozent bei einmaliger und 99 Prozent bei zweimaliger Impfung. Die Schutzdauer
beträgt circa sechs bis acht Jahre (Kollaritsch und Wiedermann, 2000). Nach
erfolgter Impfung kann es zur Ausbildung eines sehr milden Varizellen-Exanthems
kommen. Des Weiteren sind endogene Reaktivierungen mit der Ausbildung eines
Herpes Zoster möglich. Das Risiko hierfür ist jedoch bei Geimpften sehr viel
niedriger als bei ungeimpften Personen (RKI, 32/2010). Durchbruchserkrankungen
nach massivem Kontakt mit dem Wildvirus sind beschrieben. Zur postexpositionellen
Prophylaxe steht die passive Immunisierung zur Verfügung. Sie gewährleistet jedoch
nur einen inkompletten Schutz von der Dauer von maximal drei Wochen.
Die ursprünglich auf Risikogruppen und deren Kontaktpersonen beschränkte
Empfehlung als Indikationsimpfung wurde von der STIKO 2004 in eine generelle
Standardimpfung umgewandelt. Hintergrund dieser Änderung ist es die hohe
Morbidität, die damit verbundenen Belastungen des Gesundheitssystems sowie
Varizellen-assoziierte Komplikationen zu reduzieren. Durch Erreichen einer
Herdenimmunität verspricht man sich zudem einen Schutz von besonders
gefährdeten Personengruppen, wie Immunsupprimierten, seronegativen
Schwangeren und Neugeborenen.
16
Diskutiert wird, ob durch eine über die Zeit reduzierte Schutzwirkung der Impfung,
die Manifestation ins Erwachsenenalter verschoben würde. Epidemiologische Daten
der USA entkräften diese Befürchtungen jedoch. Hier zeigte sich vielmehr eine
signifikante Reduzierung der Fallzahlen seit Einführung der Impfung im Jahre 1996
(RKI, 32/2009). Und auch die bisher gesammelten Daten aus Deutschland zeigen
einen positiven Trend mit einem deutlichen Rückgang der Erkrankungszahlen und
vergesellschafteten Komplikationen. Auch hier konnte kein Inzidenzanstieg im
Erwachsenenalter beobachtet werden. Weiterhin ließ sich bisher kein
Zusammenhang zwischen Impfeinführung und Anstieg der Zoster Fälle nachweisen
(Tolksdorf et al., 2013). Die seit 2009 geltende Empfehlung einer zweiten Varizellen
Impfung gründet auf Beobachtungen, bei denen eine zweite Dosis des Impfstoffes zu
einem signifikanten Anstieg der Immunglobulin-Konzentrationen im Sinne einer
Boosterung führte (RKI, 32/2009). Durch die erhöhten VZV-Antikörpertiter konnte
eine Reduktion der Häufigkeit von Durchbruchserkrankungen um den Faktor 3,3
gezeigt werden (Reinhardt und Wirth, 2009).
1.6 aktuelle Impfstrategien
1.6.1 Gesetzeslage und aktuelle Empfehlungen der STIKO
Die vom Robert Koch- Institut (RKI) eingerichtete Ständige Impfkommission
veröffentlicht jährlich offizielle Empfehlungen zu Impfungen. Mit diesen wird unter
Berufung auf das Infektionsschutzgesetz (§20 IfSG, in Kraft getreten 2001) das Ziel
verfolgt Infektionskrankheiten in der Gesellschaft vorzubeugen und einzudämmen.
Die aktuellen Empfehlungen bezüglich der klassischen Kinderkrankheiten wurden
letztmalig im August 2013 herausgegeben und sehen aktuell folgendes Impfschema
vor:
Die Impfung gegen Mumps, Masern und Röteln sollte mit einem
Kombinationsimpfstoff vorgenommen werden. Die erste Impfung wird im 11. bis 14.
Lebensmonat empfohlen. Eine zweite Impfung sollte im zweiten Lebensjahr erfolgen.
Wurde eine Grundimmunisierung nicht oder unzureichend durchgeführt, so sollte
eine einmalige Nachholimpfung bei allen nach 1970 geborenen, ≥ 18 Jahre alten
Personen erfolgen (insbesondere bei im Gesundheitsdienst Beschäftigten).
17
Die einzig zuverlässige Grundlage der Überprüfung des Impfstatus stellen dabei
Impfdokumente dar. Von serologischen Untersuchungen sollte aufgrund derer
mangelhafter Aussagekraft abgesehen werden. Auch die Anamnese ist ungeeignet
zur Feststellung von Immunität. Sind Impfdokumente nicht auffindbar, sollte die
routinemäßige Impfung erfolgen (RKI, 34/2013).
Hinsichtlich der Windpocken-Impfung wird auf Grundlage des Erratums von 2011 die
folgende Impfstrategie empfohlen: Es sollte zweimal geimpft werden. Die erste Dosis
erfolgt mit einem monovalenten Impfstoff ebenfalls im Alter von 11 bis 14 Monaten.
Dies kann simultan mit der MMR-Impfung erfolgen. Für die zweite Impfdosis, welche
ebenfalls im zweiten Lebensjahr fällig wird, steht ein tetravalenter MMRVKombinationsimpfstoff zur Verfügung (von der Verwendung des MMRVKombinationsimpfstoffes wird, aufgrund mehrfach beobachteter Fieberkrämpfe nach
Injektion, bei der ersten Impfung abgeraten).
Bei allen ungeimpften Kindern und Jugendlichen, die anamnestisch zudem keine
Erkrankung durchgemacht haben, wird die zweimalige Nachholimpfung empfohlen.
Auch bei Personen, welche nur eine einmalige Impfung aufweisen, sollte die zweite
Dosis nachgeholt werden. Da der anamnestischen Angabe einer durchgemachten
Windpockenerkrankung eine hohe Zuverlässigkeit beigemessen wird, kann diese
ausnahmsweise äquivalent zu vorliegenden Impfdokumenten gewertet werden,
sodass in diesem Fall keine weitere Vakzination nötig ist (RKI, 34/2013).
1.6.2 Impfempfehlungen für Angestellte in der Pädiatrie
Für Angestellte mit besonderem beruflichen Risiko und Infektionsgefährdung wurden
von der STIKO besondere Impfempfehlungen unter der Kategorie B veröffentlicht.
Diesen besonderen beruflichen Risiken wird mit einer vorgeschriebenen
arbeitsmedizinischen Vorsorge Rechnung getragen. Diese wird in der Verordnung
zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV, 2013) für diesen Personenkreis
festgeschrieben. Dies betrifft auch Angestellte von Einrichtungen mit regelmäßigem
Kontakt zu Kindern, wie es in der Pädiatrie der Fall ist. Die, durch ihre Tätigkeit
bedingte, hohe Wahrscheinlichkeit einer Exposition mit den Infektionserregern
Mumps, Masern, Röteln und Varizellen ist dabei ausschlaggebend für diese
Einstufung (ArbMedVV: Anhang Teil 2). Die Teilnahme an einer
arbeitsmedizinischen Vorsorge vor Beginn, sowie regelmäßig während der
Beschäftigung stellt daher eine Tätigkeitsvoraussetzung dar.
18
Vom Ausschuß Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) der Bundesanstalt für
Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin wird hierbei folgendes Vorgehen empfohlen: „Bei
im Impfausweis dokumentierten Impfungen entsprechend des Impfkalenders der
STIKO kann von einem ausreichenden Impfschutz ausgegangen werden.“
(Nentwich, 2010). Kann hingegen kein Impfschutz festgestellt werden, sollten die
entsprechenden Impfungen vom untersuchenden Arzt vorgeschlagen werden. Da in
Deutschland jedoch keine generelle Impfpflicht existiert, beinhaltet die Verordnung
zur arbeitsmedizinischen Vorsorge lediglich ein Impfangebot.
In pädiatrischen Einrichtungen Beschäftigte sollten daher aufgrund ihrer besonderen
Exposition und, wenn ungenügender Impfschutz anzunehmen ist, folgende
Impfungen erhalten:
Bei ungenügendem Schutz bezüglich Mumps, Masern oder Röteln wird eine
einmalige Impfdosis vorzugsweise mit einem MMR-Impfstoff empfohlen. Eine
serologische Kontrolle ist nicht nötig. Bezüglich Varizellen gelten Personen, die
entweder dokumentiert zweimalig geimpft wurden oder die Erkrankung sicher
anamnestisch durchgemacht haben als geschützt. Als immun gelten weiterhin
Personen, die anti-VZV-IgG im Serum aufweisen. Andernfalls wird die zweimalige
Impfung empfohlen. Auch hier sind Kontrollen des Impferfolgs nicht notwendig
(Nentwich, 2010).
1.6.3 Epidemiologische Situation in Deutschland
Die Masern sind seit 2001 in Deutschland meldepflichtig. Daraufhin kam es zunächst
zu einem starken Rückgang der Erkrankungsfälle. Seit 2005 jedoch wurden jährlich
stark schwankende Fallzahlen registriert. Es kam wiederholt zu größeren
Masernausbrüchen (z.B. 2005 in Hessen und Oberbayern, 2006 in BadenWürttemberg sowie in Nordrhein-Westfalen und 2013 in München). Nach einem sehr
niedrigen Vorjahreswert 2012 wurden dem RKI im Jahr 2013 erneut eine hohe Zahl
von 1.721 Masernerkrankungen gemeldet. Dies entspricht einer Inzidenz von 21,0
pro 1 Million Einwohner. Damit übersteigt die Rate der Neuerkrankungen den
Vorwert von 2,0 pro 1 Million Einwohner (RKI, 48/2013).
Somit gehört Deutschland in der Europäischen Union zu der Gruppe der Länder mit
der höchsten Rate an Neuerkrankungen. Übertroffen wird es hierbei noch durch
Frankreich, Italien, Rumänien und Spanien. So wurde in Frankreich mit 15.206
Fällen im Jahr 2011 sogar eine Inzidenz von 236,6 beobachtet (ECDC, 2011). Des
19
Weiteren wurden sieben Todesfälle in dem betreffenden Zeitraum in Europa
registriert. Einer davon ereignete sich in Deutschland. Laut Todesursachenstatistik
wurden in Deutschland im Zeitraum von 2001 bis 2012 fünfzehn Todesfälle auf eine
Maserninfektion zurückgeführt. Damit betrüge die Letalität 1 pro 1000 Masernfälle
(RKI, 2014).
Hinsichtlich der epidemiologischen Situation von Mumps, Röteln und Varizellen ist
eine Aussage aufgrund mangelhafter Überwachungssysteme und fehlender Daten in
den zurückliegenden Jahren (vor 2013) nur eingeschränkt möglich. Die Meldepflicht
für diese Infektionskrankheiten in Deutschland wurde erst im März 2013 mit der
Änderung des Infektionsschutzgesetzes festgeschrieben. Zuvor übermittelten
lediglich die Bundesländer Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen,
Sachsen-Anhalt und Thüringen auf der Basis entsprechender Landesverordnungen
ihre Daten (RKI/SurvStat, 2014).
Die so erstmals bundesweit einheitlich ermittelten neuen Daten ergaben für das Jahr
2014 (bis August) 592 Mumpsfälle, 54 postnatale Rötelnerkrankungen sowie 14891
Windpockenfälle. Im Vorjahr 2013 wurden den Gesundheitsämtern laut SurvStat des
RKI 672 Mumps-, 114 Röteln- und 9573 Windpockenfälle gemeldet.
Aufgrund eines fehlenden nationalen Surveillance-Systems sollte die Interpretation
epidemiologischer Daten der Vorjahre somit mit Vorsicht genossen werden.
Beispielsweise war in einigen Bundesländern nur das kongenitale Röteln-Syndrom
meldepflichtig, in anderen bestand eine generelle Meldepflicht für
Rötelnerkrankungen. Die Inzidenz von Röteln in Deutschland wurde im Jahr 2003
mit 0,33 pro 100.000 Einwohner beziffert (RKI, 35/2004). Es wurden acht Fälle des
kongenitalen Rötelnsyndroms (CRS) seit 2001 registriert (Huzly, 2011).
Auch für Mumps existierte bis 2013 keine bundesweite Meldepflicht.
Epidemiologische Daten basieren daher auf der Erfassung der Mumpserkrankungen
in den neuen Bundesländern, geregelt durch Bundesländer spezifische
Verordnungen sowie auf vereinzelten Mumpserfassungen im Zuge von regionalen
Mumpsausbrüchen (RKI, 2013). Die Empfehlung einer zweimaligen MMRVakzination im Kindesalter besteht seit 1991. Seither kam es bundesweit zu einem
Anstieg der Impfraten. Seit Impfeinführung sind Mumpserkrankungen rückläufig,
wobei unterschiedliche Trends in östlichen und westlichen Bundesländern
auszumachen sind. In den neuen Bundesländern wurden seit 2002 stets Inzidenzen
20
von unter 1 pro 100.000 Einwohner registriert (RKI, 2013). Kinder unter 15 Jahren
waren hier die am häufigsten betroffene Altersgruppe. Abweichend davon waren in
den westlichen Bundesländern häufiger junge Erwachsene betroffen: Hier zeigt sich
der sich bereits in ganz Europa abzeichnende Trend im Sinne einer
Rechtsverschiebung des Erkrankungsalters (RKI, 2013).
Um die epidemiologischen Auswirkungen der neuen, 2004 erlassenen VarizellenImpfempfehlung zu überprüfen, wurde vom RKI in Zusammenarbeit mit
Impfstoffherstellern sowie dem Deutschen Grünen Kreuz die Arbeitsgemeinschaft
Masern und Varizellen (AGMV) gegründet (seit 2011: AGV- Arbeitsgemeinschaft
Varizellen). Aus den hier erhobenen Daten sowie aus den Meldedaten der fünf
neuen Bundesländer lässt sich folgende epidemiologische Entwicklung skizzieren:
Für Windpocken wurden in Deutschland im Jahr 2004 Erkrankungszahlen von
750.000 mit Hospitalisationsraten von 2,5 pro 100.000 Einwohner beschrieben (RKI,
32/2009). Seit Einführung der Varizellenimpfung wurde dabei ein Rückgang der
Fallzahlen beobachtet: Die Varizellenfälle pro Meldearzt gingen um 84 Prozent, von
insgesamt 3,6 pro Monat im Jahr 2005 auf 0,6 pro Monat im Jahr 2012, kontinuierlich
zurück (Tolksdorf et al., 2013). Auch die Häufigkeit von Komplikationen durch eine
Infektion war stark rückläufig (Spackova et al., 2010). Zwischen den Jahren 2005 bis
2010 konnte ein Zuwachs der Impfraten verzeichnet werden. Besonders deutlich war
diese Zunahme hinsichtlich der zweiten Impfung nach Einführung der
entsprechenden Impfempfehlung durch die STIKO im Jahr 2009. Lag die Impfquote
im Geburtsjahrgang 2004 noch bei 43 Prozent (1. Impfung) bzw. 1 Prozent (2.
Impfung), so war sie bei der Geburtskohorte 2009 schon auf 87 Prozent bzw. 64
Prozent angestiegen (Tolksdorf et al., 2013). Die Mortalität ist gering: In den Jahren
1996 bis 2000 wurden vier Sterbefälle pro Jahr registriert. Im Jahr 2001 lag die
Mortalität mit zehn erfassten Fällen höher (RKI, 49/2004).
1.6.4 Ein internationaler Vergleich: Die Situation in den USAPräventionsmaßnahmen und deren Auswirkungen
In den USA herrscht bezüglich der Infektionskrankheiten des Kindesalters ein
staatlich strikter geführtes Impfregime, als es in Europa der Fall ist.
Für Windpocken existiert seit 1996 eine generelle Impfempfehlung. Auch wenn nicht
von einem Impfzwang gesprochen werden kann, so werden doch Strategien verfolgt,
welche ein „Nicht Impfen“ von Kindern stark reglementieren. So wird seit 1999 vor
21
Zulassung eines Kindes in eine öffentliche Einrichtung, wie Kindergarten oder Schule
der Nachweis über eine vollständig erfolgte Impfung gefordert. Der
Impfratenzuwachs zwischen 1997 und 2000 durch diese Maßnahme war immens
und lag bei plus 40 bis 60 Prozent (Seward et al., 2002). Dies hatte eine signifikante
Reduzierung der Fallzahlen sowohl hinsichtlich der Morbidität als auch der Mortalität
zur Folge. So sanken beispielsweise die gemeldeten Erkrankungsfälle um minus 70
bis 80 Prozent (Seward et al., 2002). Die Befürchtungen hinsichtlich einer
Verschiebung der Erkrankung ins Erwachsenenalter mit einer erhöhten Rate an
komplikationshaften Verläufen oder eines Zuwachses an Herpes Zoster-Fällen
bestätigten sich rückblickend nicht (RKI, 49/2004).
In der Zusammenschau überzeugen somit die positiven Effekte dieses Impfregimes.
Auch im Hinblick auf ökonomische Aspekte und damit einhergehenden
Einsparungen im Gesundheitssystem kann ein positives Resümee gezogen werden
(RKI, 49/2004).
Ähnlich ist die Situation hinsichtlich Masern. Nach einem kurzzeitigen starken
Anstieg der Masernfälle in den Jahren 1989 bis 1991 wurde die zweimalige Impfung
für Vorschulkinder obligat. Durch diese Maßnahme konnte ein radikaler Rückgang
der Erkrankungszahlen verzeichnet werden bis hin zum Erreichen des Ziels der
Ausrottung der Masern in Amerika im Jahr 2002. Die 37 Fälle von
Masernerkrankungen im Jahr 2004 sind sämtlich auf importierte Virusinfektionen
zurückzuführen (CDC, 2012). In der Zeitspanne von 2001-2008 wurden 557
Masernfälle verzeichnet (<1/ 1.000.000 Einw.) (CDC, 2011).
Bezüglich Mumps zeigt sich im Kontext der amerikanischen Impfstrategien ein
ähnlicher epidemiologischer Trend. Hier ereigneten sich jedoch im Abstand von
einigen Jahren wiederholt regionale Mumpsausbrüche, welche im Zusammenhang
mit primärem Impfversagen zu sehen sind (CDC, 2012). Viele der Betroffenen (60%)
wiesen eine abgeschlossene Grundimmunisierung auf (RKI, 2013). Im vergangenen
Jahr wurden zwei Todesfälle auf eine Infektion mit dem Mumpsvirus zurückgeführt.
Auch hinsichtlich des Rubella-Virus erwiesen sich die Impfkampagnen der USA als
überaus effektiv. 1969 wurde die Rötelnimpfung als Standartimpfung in den USA
eingeführt. Durch sog. „catch up“ und „keep up“ Strategien sollten die Röteln sowie
das CRS bis zum Jahr 2010 ausgerottet werden. Ergänzend fand eine
Immunisierung junger Männer und Frauen in „speed up“ Kampagnen statt. Im April
22
2009 wurde das letzte Mal ein endemisches Auftreten der Röteln im amerikanischen
Raum (Argentinien) beobachtet (WHO, 2011). Nunmehr sind Röteln nicht mehr
endemisch und die USA konnte im Jahr 2004 als Röteln freie Region deklariert
werden (CDC, 2011). Auch das Auftreten des kongenitalen Rötelnsyndroms konnte
durch massive Bemühungen junge Frauen im gebärfähigen Alter vollständig zu
impfen weit zurückgedrängt werden (CDC, 2012, Reef et al, 2006). Seit 2005 wurden
lediglich vier Fälle registriert, davon drei importierte und ein Fall unklarer Herkunft
(CDC, 2011).
1.7 immunologische Grundlagen
1.7.1 Komponenten des Immunsystems und deren
Zusammenwirken
Zur Bekämpfung von Infektionserregern stehen unserem Organismus zwei Säulen
der Abwehr zur Verfügung: zum einen eine humorale (azelluläre) Komponente zum
anderen die der zellulären Abwehr.
Ein weiteres Unterteilungsprinzip untergliedert diese beiden Komponenten nochmals
unter dem Aspekt der Art ihrer Entstehung in den angeborenen („unspezifischen“)
sowie den erworbenen („spezifischen“) Teil. Letzterer ist in der Lage bei einem
Zweitkontakt mit demselben Erreger eine schnellere und effektivere Immunantwort
zu generieren (immunologisches Gedächtnis).
23
Tabelle 1: Komponenten des Immunsystems
angeboren
erworben
Interferone
humoral
Antikörper
Komplement
zellulär
Makrophagen
B- Lymphozyten
NK- Zellen
T- Lymphozyten
Neutrophile Granulozyten
1.7.2 Abwehr viraler Infektionserreger
Zur Abwehr viraler Infektionserreger dienen zum einen Antikörper, welche das
Pathogen direkt erkennen und neutralisieren oder zerstören (humorale, spezifische
Abwehr).
Es existieren jedoch weitere Abwehrmechanismen: Dies geschieht im Bereich der
spezifischen Abwehr über Zytolyse durch CD8+ T-Lymphozyten bzw.
Lymphokinausschüttung durch CD4+ T-Lymphozyten. Auch Effektormechanismen
des unspezifischen Teils des Immunsystems leisten ihren Beitrag bei der
Bekämpfung viraler Infektionserreger. Befallene Zellen führen über die Ausschüttung
von Interferonen zu einem Schutz benachbarter Zellen, indem dort z.B. die
Produktion antiviraler Proteine induziert wird. Auf zellulärer Ebene wirken natürliche
Killerzellen in der Bekämpfung der Erreger mit.
1.7.3 Antikörperbildung
Bei dem ersten Kontakt des Organismus mit einem Infektionserreger wird dieser
vorrangig über den unmittelbar greifenden, unspezifischen Teil des Immunsystems
(Komplement, Makrophagen) abgewehrt.
Auch auf Seiten der spezifischen Immunreaktion wird eine Primärantwort generiert.
Wird ein Pathogen (Antigen) von einem in den lymphatischen Organen ruhenden BLymphozyten mit passender Spezifität gebunden, so erfolgt dessen Aktivierung und
somit seine klonale Expansion und Differenzierung zur Plasmazelle. Mit einer Latenz
24
von einigen Tagen kommt es zu einem Anstieg der Antikörperspiegel im Blut.
Zunächst werden IgM-Antikörper später IgG-Antikörper von den sich nun
differenzierenden Plasmazellen sezerniert. Die dadurch erreichten Titer bleiben
zunächst auf einem gewissen Niveau und fallen dann langsam ab. Diese
Primärantwort hat neben der Bildung der kurzlebigen IgG- produzierenden
Plasmazellen auch die Generierung des sogenannten immunologischen
Gedächtnisses in Form von Gedächtniszellen zur Folge. Diese entfalten ihre
Wirkung bei einem Zweitkontakt mit demselben Infektionserreger. Bei dieser
Sekundärantwort der spezifischen Abwehr ist die Latenzzeit bis zur Bildung von
Immunglobulinen nun wesentlich kürzer. Außerdem werden sehr viel höhere
Absolutwerte von Antikörpern erreicht. Nun werden vorrangig Immunglobuline der
Klasse IgG gebildet.
Auch im Bereich der zellulären Abwehr kommt es zur Ausbildung eines T-ZellGedächtnisses. Dabei ist die generierte Zweitantwort der antigenspezifischen TZellen sehr viel effektiver. Nach Schütt und Bröker sind die einzelnen Klone über
Jahre stabil. Eine quantitative Bestimmung ist mittels aufwendiger spezieller
Nachweisverfahren, wie zum Beispiel Tetramer-Technologien, möglich (Schütt und
Bröker, 2010).
1.7.4 Diagnostische Methoden zur Überprüfung des Immunstatus
Der Aufbau eines adäquaten immunologischen Gedächtnisses ist auch Ziel aktiver
Immunisierungen, bei welchen ein Antigen in möglichst immunogener Form appliziert
wird. Bei späterer Infektion mit dem Infektionserreger soll dieses nun mit seinen
Effektorfunktionen (Antikörper, spezifische T-Zellen) für einen ausreichenden
Immunschutz sorgen (Schütt und Bröker, 2010). Mittels serologischer
Untersuchungen kann folglich nachvollzogen werden, inwiefern sich ein Organismus
bereits mit einem bestimmten Pathogen auseinandergesetzt hat.
Hohe IgM-Konzentrationen sprechen dabei tendenziell immer für eine Neuinfektion
(bzw. aktive Infektion), während der Nachweis von IgG-Antikörpern für eine bereits
zurückliegende Infektion spricht.
In der Diagnostik wird dabei ein bestimmtes Antigen mit dem Serum des Probanden
inkubiert. Erfolgt die Bindung des Antigens durch im Serum des Patienten
vorhandene Antikörper, kann dies mittels unterschiedlicher Verfahren bestimmt
25
werden. Die Quantifizierung erfolgt über Reihenverdünnungsmethoden und deren
Angabe in Form von Titern.
Allen serologischen Testergebnissen ist ihre Abhängigkeit von gewissen äußeren
Variablen gemein. So wirkt die verwendete Antigenart, Dosis und Zahl der
Wiederholungsimpfungen, die Art der Messmethode und, auf Seiten des Probanden,
die Phase der Immunreaktion sowie die Reaktionsstärke seines Organismus, auf das
Resultat der Untersuchung ein.
Im Bereich der Serodiagnostik kommen heute verschiedene Methoden zur
Anwendung (Oethinger, 2000):
•
Der Hämagglutinations-Hemmtest (Hirst)
•
Der ELISA
•
Der Neutralisationstest
•
Die Komplementbindungsreaktion
•
Der RIA
•
Der indirekte Immunfluoreszenz-Test
•
Der Western Blot
Diese Systeme erfassen jedoch nicht die anderen Säulen der Abwehr von
Infektionserregern (virusspezifische T-Lymphozyten, Interferon, Komplement und
NK-Zellen).
So erklärt sich beispielsweise, warum auch Personen, die trotz mehrmaliger
Impfungen keine Serokonversion aufweisen, trotzdem über einen Immunschutz
gegenüber dem Infektionserreger verfügen können, auch wenn dieser mit den, den
Laboratorien zur Verfügung stehenden Messmethoden nicht erfassbar ist. Des
Weiteren kann ein negatives Testergebnis auch Folge einer noch nicht
ausreichenden Antikörper Produktion sein.
Zusätzlich werden hinsichtlich der Verfahren der Routinediagnostik verschiedene
Schwachstellen beschrieben: Untersuchungen ergeben bis zu 30 Prozent falsch
negativer ELISA-Testresultate bezüglich Mumps im Vergleich zu NeutralisationsAssays (Mauldin et al., 2005). Ursache sind häufig auch hohe SerumVerdünnungsfaktoren in ELISA-Tests (Wicker et al., 2008). Die in
Neutralisationstests gemessenen Titer werden wiederum stark durch die jeweils
26
verwendeten Virustypen beeinflusst. Ferner existieren immer noch keine
internationalen Standards für humanes Mumpsserum (Tischer et al., 2007). Auch
hinsichtlich der Röteln-Diagnostik konnten diverse Schwächen aufgezeigt werden,
welche sich letztendlich auch in der 2010 geänderten Impfempfehlung hinsichtlich
Schwangerer niedergeschlagen haben: Diese neuerliche Empfehlung fußt auf
Erfahrungen, die den Methoden der Röteln-Diagnostik eine mangelhafte
Aussagekraft attestieren: Ein Testvergleich bezüglich der Aussagekraft von IgGAntikörper-Tests verschiedener Hersteller bescheinigt starke Unterschiede in der
Bewertung sowie Schwankungen in der Quantifizierung. Es kommt somit häufiger
zur Testung falsch Negativer als falsch Positiver. Neue Grenzwert-Berechnungen
seien somit erforderlich (Huzly, 2011).
Im Bereich der Labordiagnostik bestünde auch die Möglichkeit des direkten
Virusnachweises bei Infektionen mittels der folgenden Verfahren (Oethinger, 2000):
•
Elektronenmikroskop
•
Isolierung mittels permissiver Zellkulturen
•
Nachweis von Virusproteinen durch Antigennachweise
•
Nachweis viraler Nukleinsäuren (z.B. PCR)
Diese Verfahren bieten den Vorteil, dass eine Infektion zu einem sehr frühen
Zeitpunkt diagnostiziert werden kann und die oben genannten Einflussfaktoren, wie
z. B. mangelhafte Titeranstiege bei Immundefizienten, hier keinen Einfluss haben.
Die Verfahren zeichnen sich durch eine hohe Spezifität aus. Sie sind in der
Routinediagnostik jedoch aufgrund des hohen Zeitaufwands und der Kosten oft nicht
standardmäßig praktikabel und nur im Stadium einer akuten Infektion sinnvoll.
27
2 Methoden
In der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine deskriptive, retrospektive
Querschnittstudie.
Design und Studienkollektiv:
Anhand der Akten der betriebsärztlichen Dienststelle der Universität ErlangenNürnberg wurden Daten der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung von
Angestellten der Universitätskinderklinik sowie der Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie Erlangen ausgewertet. In die Erhebung gingen Daten der
Untersuchungen von August 2004 bis September 2010 ein.
In einen zuvor konzipierten Fragebogen wurden Angaben zu Alter, Art der Tätigkeit
und Beschäftigungsdauer der Angestellten sowie die Impfanamnese, der Erstbefund
und vom betriebsärztlichen Dienst durchgeführte Impfungen einschließlich der
Kontrolluntersuchungen übertragen.
In die anschließende Auswertung gingen Daten von 436 Fragebögen (395 Frauen,
41 Männer, mittleres Alter 30,5 + 10,1 Jahre) ein. Im Kollektiv befanden sich 142
SchülerInnen, welche eine Ausbildung in der Krankenpflege begannen (Untergruppe
S; Untergruppe B ohne PflegeschülerInnen n=294). Als Ausschlusskriterium
fungierte hierbei das Datum der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung.
Untersuchungen, die vor August 2004 bzw. nach September 2010 vorgenommen
wurden, fanden keine Berücksichtigung.
Das in der Auswertung betrachtete Kollektiv setzt sich wie folgt zusammen:
Gesamtzahl: 436
395 Frauen, 41 Männer
28
In den folgenden Tabellen wird die Studiengruppe 1.) nach Beschäftigungsdauer der
Angestellten und 2.) nach Art der Tätigkeit am Universitätsklinikum gegliedert,
dargestellt.
Tabelle 2: Kollektiv: Aufteilung nach Dauer der Tätigkeit.
Häufigkeit
Prozent (%)
< 1 Jahr
174
39,9
1-10 Jahre
154
35,3
> 10 Jahre
101
23,2
Unbekannt
7
1,6
Tabelle 3: Kollektiv: Aufteilung nach Art der Tätigkeit.
Häufigkeit Prozent (%)
Schüler
142
32,6
Pflegepersonal
170
39
Ärztliches Personal/ Psychologen 78
17,9
Technische Assistenz
29
6,7
Reinigung
8
1,8
Verwaltung
9
2,1
29
Folgende Merkmale wurden mittels des Fragebogens dieser Studie erhoben:
•
Geburtsdatum, Geschlecht
•
Art und Dauer der Tätigkeit
•
Datum der Untersuchung
•
Impfanamnese:
o Angaben auf Grundlage eines vorliegenden Impfbuches: ja/ nein
o Tetanus, Diphtherie und Pertussis:
Häufigkeit und Datum (Jahr) der letzten Impfung
o Mumps, Masern, Röteln, Varizellen, Hepatitis A, Hepatitis B:
Erkrankung durchgemacht ja/ nein
Häufigkeit und Datum (Jahr) der letzten Impfung
•
Serologische Befunde der Erstuntersuchung in der Betriebsärztlichen
Dienststelle Erlangen
o Masern IgG-Antikörper
o Mumps IgG-Antikörper
o VZV IgG-Antikörper
o Röteln-Antikörpertiter
o Röteln IgG-Antikörper
o Hepatitis A-Antikörper (HAV-Gesamt-Antikörper bzw. ab 8/2010: HAVIgG-Antikörper)
o anti-HBc-Antikörper (fakultativ)
o anti-HBs-Antikörper (fakultativ)
•
Von der Betriebsärztlichen Dienststelle durchgeführte Impfungen: Häufigkeit
und Titerkontrolle für
30
o Hepatitis A, Pertussis, MMR, Varizellen
Die Auswertung erfolgte mit anonymisierten Daten. Personenbezogene Daten
wurden nicht verwendet und gesondert in der betriebsärztlichen Dienststelle
Erlangen aufbewahrt.
Eine Ausführung des Fragebogens ist im Anhang der Arbeit angeführt.
Serologische Testung/ Labormethoden:
Die Bestimmung des Immunstatus wurde von der Sektion für klinische Diagnostik
des virologischen Instituts des Universitätsklinikums Erlangen durchgeführt.
Hierbei wurde für die Bestimmung der Masern- Mumps- und Varizellen-IgGAntikörper-Konzentration ein ELISA-Test der Fa. Virion, Würzburg verwendet (Serion
ELISA Classic Masernvirus IgG, Mumpsvirus IgG, Varicella-Zoster Virus IgG). Die
Testergebnisse wurden nach den Kriterien des Testherstellers als positiv,
grenzwertig oder negativ bewertet. Die Quantifizierung erfolgte in internationale
Einheiten pro Liter (IU/l).
Die Sensitivität und Spezifität wurde von den Herstellern wie folgt gekennzeichnet:
> 99 % und > 95,1 % (SERION ELISA classic Mumps Virus IgG);
> 99 % und > 93,3 % (SERION ELISA classic Masern Virus IgG);
> 99 % und > 97,8 % (SERION ELISA classic VZV Virus IgG);
Hinsichtlich der Bewertung der IgG-Titer wurden drei Kategorien getroffen:
Eindeutig positive Antikörperspiegel kennzeichnen humorale Immunität.
Grenzwertige Testergebnisse zeigen eine unzureichende humorale Immunität an.
Serologisch negative Testergebnisse bedeuten keinerlei humorale Immunität.
In unserer Studie wurden sowohl Angestellte mit seronegativen als auch Angestellte
mit grenzwertigen Befunden als „nicht immun“ bewertet.
Hinsichtlich Röteln wird der Hämagglutinations-Hemmtest verwendet (Antigen von
Fa. Siemens, Erythrozyten von der Fa. Dr. Merk). Bei einem Titer von 1:16 wird zur
31
Bestätigung zusätzlich ein IgG-ELISA der Fa. DIA-Sorin (ETI-Rubek-G Plus)
durchgeführt. Laut Herstellerangaben werden Sensitivität und die Spezifität des
Tests mit 99,2 bzw. 90,6 % angegeben.
Ist dieser positiv, wird von einem Schutz ausgegangen. Bei Titern (im HAH-Test)
unter 1:16 ist der Schutz generell fraglich und eine Impfung ist erforderlich.
Im Folgenden sind die Grenzwerte und Bewertungen der verantwortlichen Sektion
für klinische Diagnostik am Universitätsklinikum Erlangen aufgeführt:
Tabelle 4: Grenzwerte der Sektion für Klinische Diagnostik des Virologischen Instituts der Universitätsklinik
Erlangen
negativ
grenzwertig
Schwach
positiv
Einheit
positiv
VZV-IgG
<50
5-100
101-200
200
mlU/ml
Masern-
<150
150-200
201-250
250
mlU/ml
<70
70-100
101-150
150
U/ml
<10
10-15
15
IU/ml
<1:16
1:16;
1:16; wenn
IgG<15IE/ml
IgG>15IE/ml
IgG
MumpsIgG
RubellaIgG
RubellaHHT
≥1:32
Medizinische Anamnese:
Die Angestellten wurden mittels eines Fragebogens bei der Erstuntersuchung zur
Impfhistorie (Anzahl und Datum der erfolgten Impfungen) sowie stattgehabter
natürlicher Infektion (Krankheit) bezüglich Mumps, Masern, Röteln und Varizellen
befragt.
Die impfanamnestischen Angaben wurden vorzugsweise auf Grundlage eines
vorhandenen Impfausweises gemacht und basierten nur im Falle, dass dieser nicht
auffindbar war, auf rein subjektiven Schilderungen der Angestellten. Auch
nachträglich eingereichte Impfdokumente wurden berücksichtigt. Bei der
32
Erstuntersuchung konnten 342 (78 %) Personen ihre Angaben mit einem Impfbuch
verifizieren. 94 (22 %) Personen konnten keine Impfdokumente vorweisen.
In der vorliegenden Untersuchung wurde die Impfanamnese mit den erhobenen
serologischen Befunden verglichen, um die Verlässlichkeit einer anamnestischen
Angabe zu überprüfen. Bei der Analyse der Daten wurde die anamnestische Angabe
„unbekannt“ sowie Personen mit fehlenden serologischen Befunden
ausgeschlossen.
Positiv-prädiktiver Wert (PPV):
Es wurde der positiv-prädiktive Wert (PPV) der im Fragebogen erfassten
Impfanamnese ermittelt. Dieser wurde wie folgt definiert:
Der PPV sei die Wahrscheinlichkeit, dass die laut anamnestischer Angabe
Immunkompetenten tatsächlich schützende AK-Titer hinsichtlich der erfragten
Erkrankung aufweisen.
Oder:
Der PPV ist die Verlässlichkeit einer bestimmten anamnestischen Angabe für die
Vorhersage von Immunität.
P(K+| T+) = P (K+ und T+) / P (T+)
Der betrachtete Test (T) war hierbei die anamnestische Angabe der Probanden.
„K“ beschreibt die Merkmalsausprägung eines positiven serologischen Testresultates
durch schützenden Antikörpertiter.
Als laut Anamnese immunkompetent eingestuft wurden hierbei alle Erkrankten
und/oder mindestens einmalig Geimpften (PPV HD or HV).
Weiterhin wurden die positiv-prädiktiven Werte separat für die folgenden Merkmale
ermittelt:
- einmalige Vakzination (PPV HV one)
- mindestens zweimalige Vakzination (PPV HV two)
33
- Erkrankung (PPV HD)
Es wurde nicht zwischen mit Impfausweis dokumentierter Angabe und lediglich
erinnerter Anamnese unterschieden.
Statistische Analyse:
Die erhobenen Daten wurden in eine Microsoft-Excel Tabelle übertragen.
Die Übersetzung der Forschungshypothesen und die statistische Datenanalyse
erfolgte mithilfe der Statistiksoftware SPSS Version 19.
Zur graphischen Darstellung der Resultate mittels Tabellen und Diagrammen wurde
das Layout-Programm Microsoft Word Office 2003 verwendet.
34
3 Ergebnisse
3.1 Impfprävalenz an der Universitätskinderklinik ErlangenNürnberg: Anamnestische Angaben der Angestellten in der
arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung
3.1.1 Angaben des Gesamtkollektivs bezüglich der klassischen
Kinderkrankheiten Mumps, Masern, Röteln und Varizellen
Bezüglich der Varizellen ergab sich folgendes Resultat:
Von den 436 Befragten waren in der Vergangenheit acht (1,8 %) geimpft und 353
(81 %) erkrankt. Von 75 Personen (17,2 %) konnten keine Angaben zu einer
Erkrankung oder Impfung gemacht werden.
Anamnese bezüglich Varizellen
100%
17,20 %
80%
60%
81 %
40%
20%
1,80 %
0%
geimpft
erkrankt
keine Angabe
Abbildung 1: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg
bezüglich Varizellen.
35
Von allen Geimpften hatten 50% eine und 25% zwei Impfdosen erhalten.
Anzahl der Impfungen
von 1,8% Geimpften
25%
einmal
zweimal
0%
50%
> zweimal
nicht bekannt
25%
Abbildung 2: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg
bezüglich Varizellen; Anzahl der erfolgten Impfungen.
36
Auf die Frage nach einer Masern-Erkrankung antworteten 267 Personen (61 %) sie
seien geimpft. Weitere 91 (21 %) seien erkrankt gewesen und 78 (18 %) konnten
keine Angabe machen.
Anamnese bezüglich Masern
100%
18 %
80%
21 %
60%
40%
61 %
20%
0%
geimpft
erkrankt
keine Angabe
Abbildung 3: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg
bezüglich Masern;
37
Von den geimpften Personen hatten 25% eine, 49% zwei und 18% mehr als zwei
Impfdosen erhalten.
Anzahl der Impfungen
von 61% Geimpften
9%
24%
einmal
18%
zweimal
> zweimal
nicht bekannt
49%
Abbildung 4: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg
bezüglich Masern; Anzahl der erfolgten Impfungen.
38
Hinsichtlich Mumps gaben 257 (59 %) an, sie seien geimpft, 80 (18 %) waren
erkrankt und 99 (23 %) Personen konnten keine Angabe machen.
Anamnese bezüglich Mumps
100%
23 %
80%
18 %
60%
40%
59 %
20%
0%
geimpft
erkrankt
keine Angabe
Abbildung 5: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg
bezüglich Mumps.
39
Von den 257 geimpften Angestellten waren 34% nur einmalig, 51% zweimalig sowie
7% häufiger als zweimal geimpft.
Anzahl der Impfungen
von 59% Geimpften
7%
8%
34%
einmal
zweimal
> zweimal
nicht bekannt
51%
Abbildung 6: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg
bezüglich Mumps; Anzahl der erfolgten Impfungen.
40
Zur Impfanamnese bezüglich Röteln gaben 266 (61 %) an geimpft zu sein, 6 (1,4 %)
waren in der Vergangenheit erkrankt und 164 (37,6 %) konnten keine Angabe
machen.
Anamnese bezüglich Röteln
100%
80%
37,60 %
60%
1,40 %
40%
61 %
20%
0%
geimpft
erkrankt
keine Angabe
Abbildung 7: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg
bezüglich Röteln.
41
Von den 266 geimpften Personen waren laut Anamnese 31% einmal, 52% zweimal
sowie 10% mehr als zweimal geimpft worden.
Anzahl der Impfungen
von 61% Geimpften
10%
7%
31%
einmal
zweimal
> zweimal
nicht bekannt
52%
Abbildung 8: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg
bezüglich Röteln; Anzahl der erfolgten Impfungen.
42
3.1.2 Impfraten der Gruppe der Pflegeschüler im Vergleich zu den
Impfraten des restlichen Kollektivs
In Tabelle 5 sind die Impfraten der Pflegeschüler (S) im Vergleich zu den Impfraten
des restlichen Kollektivs (B) dargestellt. Als Prädiktorvariable fungiert Tätigkeitsart =
Pflegeschüler. Die Kriteriumsvariable ist die Änderung der Rate der Geimpften in
Prozent-Punkten.
Tabelle 5: Impfraten (mind. einmalige Impfung) in Prozent-Punkten (%):
Restliches
Kollektiv (B)
(n=294)
46,3
Mumps
Pflegeschüler
(S)
(n=142)
93,0
Unterschied
in % Punkten
+46,7
Masern
52,4
95,1
+42,7
Röteln
55,8
95,1
+39,3
2,1
3,5
+1,4
Varizellen
*Prozentzahlen auf eine Dezimalstelle nach dem Komma gerundet
Abbildung 9 veranschaulicht den Anteil der Personen, die mindestens einmalig eine
Impfung erhalten hatten. Die Gruppe der Pflegeschüler wird gesondert vom
restlichen Kollektiv aufgeführt.
Impfraten von Pflegeschülern und restlichem Kollektiv im
Vergleich
100%
80%
60%
Pflegeschüler
40%
20%
Kollektiv ohne
Pflegeschüler
en
ln
ell
riz
Va
Rö
te
n
er
as
M
M
um
ps
0%
Abbildung 9: Impfraten der Gruppe der Pflegeschüler (S) sowie Impfraten des restlichen Kollektivs (B).
43
Die folgende Tabelle stellt die Rate von Personen mit vollständiger Impfung (≥
zweimalige Impfung) dar. Diejenigen, die lediglich eine einmalige Applikation und
somit eine unvollständige Impfung erhalten haben, sind hier exkludiert. Wiederum
wird der Zuwachs bzw. die Abnahme der Rate an Geimpften in Prozent-Punkten bei
der Gruppe der Pflegeschüler betrachtet.
Tabelle 6: Rate der Angestellten mit vollständiger Impfung ( ≥ 2-mal) in Prozent-Punkten %:
Restliches Kollektiv (B)
(n=294)
Pflegeschüler (S)
(n=142)
Unterschied in
% Punkten
Mumps
17,0
72,5
+55,5
Masern
25,5
82,4
+56,9
Röteln
20,1
76,8
+56,7
0,3
1,4
+1,1
Varizellen
*Prozentzahlen auf eine Dezimalstelle nach dem Komma gerundet
44
Der Anteil der Geimpften, die mindestens eine zweimalige Impfung erhalten hatten
und somit vollständigen Impfschutz vorweisen, ist in Abbildung 10 gesondert für
Pflegeschüler und restliches Kollektiv dargestellt.
Anteil der Personen mit vollständigem
Impfschutz
Varizellen
Masern
Mumps
Röteln
1,40%
0,30%
82,40%
25,50%
72,50%
17%
76,80%
20,10%
Kollektiv ohne Pflegeschüler
Pflegeschüler
Abbildung 10: Anteil der Personen mit vollständigem Impfschutz (mind. zweimalige Impfung).
45
3.2 Immunschutz der Angestellten der Universitätskinderklinik
Erlangen-Nürnberg: Serologischer Befund in der
arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung
3.2.1 Serologische Befunde des Gesamtkollektivs
Die in der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung ermittelten Erstbefunde bei
den Angestellten sind in Tabelle 7 und Abbildung 11 dargestellt.
Einen seropositiven Laborbefund wiesen 74,7 % für Mumps, 84,2 % für Röteln, 95,6
% für Varizellen sowie 96,6 % für Masern auf.
Seronegativ waren hingegen 15,8 % für Röteln, 14,5 % für Mumps, und jeweils 1,9
% für Masern und Varizellen.
Tabelle 7: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln von Angestellten der
Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis 2010:
grenzwertiger
seropositiv
Seronegativ
Befund
Varizellen
95,6
2,6
1,9
Mumps
74,7
10,8
14,5
Masern
96,6
1,5
1,9
Röteln
84,2
0,0
15,8
Angaben in Prozent (%)
46
Erstbefund der Angestellten (Gesamtkollektiv)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
VarizellenMumps Masern Röteln
Seropositiv
grenzwertiger Befund
Seronegativ
Abbildung 11: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln von Angestellten (Gesamtkollektiv)
der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis 2010.
3.2.2 Serologische Befunde der Pflegeschüler
Die folgende Tabelle 8 und Abbildung 12 zeigen separat den Serostatus hinsichtlich
der klassischen Kinderkrankheiten in der Gruppe der PflegeschülerInnen (S):
Tabelle 8: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln von Pflegeschülern
der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis 2010:
Seropositiv
Grenzwertiger
Befund
Seronegativ
Varizellen
91,5
4,9
3,5
Mumps
70,1
14,9
14,9
Masern
96,3
2,2
1,5
Röteln
89,4
0,0
10,6
Angaben in Prozent (%)
47
Erstbefund der Pflegeschüler
100%
80%
60%
40%
20%
0%
VarizellenMumps Masern Röteln
Seropositiv
grenzwertiger Befund
Seronegativ
Abbildung 12: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln der PflegeschülerInnen (S) der
Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis 2010.
48
3.2.3 Serologische Befunde in Abhängigkeit von den Variablen Dauer
der Tätigkeit und Alter der Angestellten:
Tabelle 9 und Abbildung 13 zeigen den Prozentsatz von Personen mit ausreichend
hohen Antikörpertitern untergliedert nach Dauer ihrer Beschäftigung an der
Universitätsklinik.
Tabelle 9: Anteil der serologisch positiv getesteten Angestellten in Abhängigkeit von der
Beschäftigungsdauer:
Neu
1-10 Jahre
>10 Jahre
(n=174)
(n= 154)
(n=101)
Windpocken
93,0
98,7
94,9
Mumps
73,9
77,2
71,7
Masern
96,4
97,9
94,9
Röteln
87,1
82,5
84,2
Angaben in Prozent (%)
49
Anteil der serologisch positiven Angestellten in
Abhängigkeit von der Beschäftigungsdauer
100,0%
95,0%
90,0%
85,0%
80,0%
75,0%
70,0%
65,0%
60,0%
55,0%
50,0%
Varizellen
Mumps
neu
Masern
1-10 Jahre
>10Jahre
Abbildung 13: seropositive Angestellte aufgeteilt nach Beschäftigungsdauer.
Röteln
50
Nachfolgend werden Mitarbeiter mit serologisch ausreichenden Antikörpertitern in
der Vorsorgeuntersuchung aufgeteilt nach ihrem Alter dargestellt. Es wurde eine
Unterteilung der Altersstufen „unter 20-Jährige“, „20 bis 40-Jährige“ sowie „über 40Jährige“ vorgenommen.
Tabelle 10: Anteil der serologisch positiv getesteten Angestellten in Abhängigkeit vom Alter:
<20 Jahre
20-40 Jahre
>40 Jahre
(n=67)
(n=279)
(n=89)
Windpocken
89,6
97,1
95,3
Mumps
62,3
76,0
79,1
Masern
96,7
96,6
96,5
Röteln
83,6
86,4
77,5
Angaben in Prozent (%)
51
Anteil der serologisch positiven Angestellten in
Abhängigkeit vom Alter der Beschäftigten
100,0%
95,0%
90,0%
85,0%
80,0%
75,0%
70,0%
65,0%
60,0%
55,0%
50,0%
Varizellen
Mumps
unter 20-Jährige
Masern
20-40-Jährige
Röteln
über 40-Jährige
Abbildung 14: seropositive Angestellte aufgeteilt nach Alter der Beschäftigten.
3.2.4 Effekt mehrmaliger Impfungen auf den serologischen
Immunstatus
Nachfolgend wird der Zusammenhang zwischen der Anzahl der anamnestisch
erfolgten Impfungen und dem serologischen Testergebnis der Angestellten
dargestellt.
Die Probanden werden nach der Häufigkeit der Impfungen geordnet. Es erfolgt die
Unterteilung in die Kategorien „einmalige Impfung“, „zweimalige Impfung“ sowie
„mindestens dreimalige Impfung“.
In den jeweiligen Untergruppen wird weiterhin die Merkmalsausprägung
„serologischer Befund in der Erstuntersuchung“ betrachtet. Es wird zwischen
seropositiven Befunden (+), grenzwertigen Befunden (/) und seronegativen Befunden
(-) unterschieden.
52
Einmalige Impfung (n=4)
Zweimalige Impfung (n=2)
Seropositiv
(+)
Grenzwertig
(/)
100
100
Abbildung 15: Varizellen; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der
serologischen Testung. Angaben in Prozent (%)
Einmal (n=87)
Zweimal (n=132)
≥ Dreimal (n=17)
+
/
-
+
/
-
+
/
-
72,5
17,5
10
75,2
11,2
13,6
73,3
6,7
20
Abbildung 16: Mumps; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der
serologischen Testung. Angaben in Prozent (%).
53
Einmal (n=64)
Zweimal (n=132)
≥ Dreimal (n=47)
+
/
-
+
/
-
+
-
94,9
3,4
1,7
98,4
0,8
0,8
97,4
2,6
Abbildung 17: Masern; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der
serologischen Testung. Angaben in Prozent (%).
Einmal (n=266)
≥ Dreimal (n=27)
Zweimal (n=139)
+
-
+
-
+
-
84
16
86
14
85
15
Abbildung 18 Röteln; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und dem Ergebnis der
serologischen Testung. Angaben in Prozent (%).
54
Die nachstehende Abbildung zeigt den Anteil der Personen mit ausreichend hohen
Antikörpertitern („seropositive Personen“) untergliedert nach der Häufigkeit ihrer
Impfungen („einmal Geimpfte“, „zweimal Geimpfte“, „mindestens dreimal Geimpfte“).
Anteil von serologisch positiv getesteten Personen
-unterteilt nach der Häufigkeit der bei ihnen erfolgten Impfungen-
Mumps
Masern
Röteln
0%
20%
40%
60%
80%
Röteln
Masern
Mumps
einmalige Impfung
84%
95%
73%
zweimalige Impfung
86%
98%
75%
mind. dreimalige Impfung
85%
97%
73%
100%
Abbildung 19: Anteil der serologisch positiv getesteten Personen in Prozent (%), unterteilt nach der Häufigkeit
der laut Anamnese erfolgten Impfungen.
55
3.3 Zuverlässigkeit der Immunitätsüberprüfung mittels
anamnestischer Angabe
3.3.1 Serologische Befunde in Abhängigkeit von der anamnestischen
Angabe der Angestellten
Nachfolgend werden die tatsächlichen serologischen Ergebnisse der Angestellten,
gegliedert nach ihrer impfanamnestischen Angabe (geimpft/ erkrankt/ unklar)
dargestellt.
3.3.1.1 für Varizellen
Abbildung 20: VZV; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/
unklar).
56
3.3.1.2 für Mumps
Abbildung 21: Mumps; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/
unklar).
3.3.1.3 für Masern
Abbildung 22: Masern; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/
unklar).
57
3.3.1.4 für Röteln
Abbildung 23: Röteln; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese (geimpft/ erkrankt/
unklar).
58
3.3.2 Positiv-prädiktive Werte (PPV)
-Vorhersagekraft der anamnestischen Angaben der Beschäftigten-
Positiv-prädiktiver Wert (in Prozent) der anamnestischen Angabe:
•
„erkrankt“ (HD)
•
„einmal geimpft“ (HV one)
•
„mind. zweimal geimpft“ (HV two)
•
„erkrankt oder mind. einmal geimpft“ (HD or HV)
Tabelle 11: PPV der anamnestischen Angabe hinsichtlich der Infektionskrankheiten
Varizellen, Mumps, Masern und Röteln. Angaben in Prozent (%).
Varizellen
Mumps
Masern
Röteln
HD
97,1
87,2
97,7
(100)1
HV one
(100)2
72,5
95
84
HV two
(0)3
75
98,2
85,5
HD or HV
96,6
76,7
97,6
85,3
1
Aufgrund geringer Fallzahlen(n=6) nicht aussagekräftig
Aufgrund geringer Fallzahlen(n=3) nicht aussagekräftig
3
Aufgrund geringer Fallzahlen(n=0) nicht aussagekräftig
2
59
3.3.3 Serologie der anamnestisch Erkrankten oder Geimpften (PPV
HD or HV):
Das tatsächliche serologische Ergebnis der laut Anamnese immunen Personen wird
in der folgenden Abbildung veranschaulicht. Von den laut Anamnese
erwartungsgemäß Immunkompetenten hatten 96,6 % für VZV, 76,7 % für Mumps,
97,6 % für Masern und 85,3 % für Röteln auch entsprechende Antikörpertiter
(seropositiv). Seronegativ hingegen verblieben 0,8 % (VZV), 12,9 % (Mumps), 0,9 %
(Masern) und 14,7 % für Röteln.
Varizellen: Serologie der anmnestisch Erkrankten oder Geimpften
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
96,6%
Seropositiv
2,5%
0,8%
Grenzwertiger Titer
Seronegativ
lt. Anamnese geimpfte oder erkrankte Personen
Abbildung 24: VZV; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften.
60
Mumps: Serologie der anamnestisch Erkrankten oder Geimpften
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
76,7%
Seropositiv
11,0%
12,3%
Grenzwertiger Titer
Seronegativ
lt. Anamnese geimpfte oder erkrankte Personen
Abbildung 25: Mumps; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften.
Masern: Serologie der anamnestisch Erkrankten oder Geimpften
100,0%
97,6%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
1,5%
0,9%
Grenzwertiger Titer
Seronegativ
0,0%
Seropositiv
lt. Anamnese geimpfte oder erkrankte Personen
Abbildung 26: Masern; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften.
61
Röteln: Serologie der anamnestisch Erkrankten oder Geimpften
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
85,3%
14,7%
0,0%
Seropositiv
Grenzwertiger Titer
Seronegativ
lt. Anamnese geimpfte oder erkrankte Personen
Abbildung 27: Röteln; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften.
62
4 Schlussfolgerungen
4.1 Ergebnisdiskussion
Ziel dieser Arbeit war es zum einen den Impfstatus und aktuellen Serostatus der
Angestellten der Universitätskinderklinik bezüglich der impfpräventablen
Kinderkrankheiten umfassend darzustellen. Hierbei interessierten vor allem etwaige
Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Gruppen hinsichtlich Alter und
Beschäftigungsdauer. Zum anderen galt es herauszufinden in welchem Verhältnis
impfanamnestische Angaben und tatsächlich gefundene Serobefunde zueinander
stehen. Wie verhalten sich der durch die Anamnese zu erwartende Immunstatus und
die labordiagnostisch ermittelten Antikörpertiter zueinander?
Hinsichtlich der von uns erhobenen Impfanamnese fanden wir folgende Situation vor:
Es zeigten sich generell Defizite hinsichtlich der vollständigen Impfung. Ein
erheblicher Anteil, der laut Anamnese geimpften Personen, hatte nur eine einmalige
Applikation erhalten (vgl. Abb. 2, 4, 6 und 8: VZV 50 %, Masern 24 %, Mumps 34 %,
Röteln 31 %).
Dabei gab es Impflücken sowohl bei Berufsanfängern (S) mehr noch aber bei
älteren, langjährig Beschäftigten.
Die Gruppe der Pflegeschüler (S) wies insgesamt höhere Impfraten auf als die
übrige Kohorte (B). Dies betrifft im Besonderen die vollständige (mind. zweimalige)
Impfung (vgl. Tabelle 6 sowie Abb.10).
Dieser Zuwachs könnte eine tatsächlich bessere Durchimpfung dieser Gruppe
widerspiegeln. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass gerade in der Gruppe der Älteren
Impfdokumente häufiger nicht mehr auffindbar sind. Diese Personengruppe
verneinte eine Impfung im Fragebogen daher häufig und wurde somit in der Statistik
als ungeimpft gewertet. Zudem sah die Impfempfehlung für MMR bis 1991 lediglich
eine einmalige Vakzination vor (RKI, 2008). Auch dies ist als Einflussfaktor auf die
niedrigere Quote an vollständig Geimpften in der Gruppe der Älteren einzubeziehen.
Auffallend ist die geringe Zunahme der Impfrate bezüglich Varizellen in der Gruppe
der Pflegeschüler. Hier betrug der Zuwachs hinsichtlich des Anteils an Geimpften im
Vergleich zum restlichen Kollektiv lediglich plus 1,1 Prozentpunkte. Generell waren
63
die Durchimpfungsraten bezüglich des Varizella-Zoster-Virus vergleichsweise
niedrig. In der Kohorte des Restkollektivs (B) betrug sie lediglich 0,3 Prozent. Bei der
Gruppe der Pflegeschüler betrug sie 1,4 Prozent. Somit verzeichnen wir zwar eine
Vervierfachung der Impfrate, dies jedoch weiterhin auf sehr niedrigem Niveau. Die
neuen, seit 2004 geltenden Impfempfehlungen bezüglich der Varizellen haben
folglich auch in der Gruppe der jüngeren Beschäftigten noch nicht umfassend
gegriffen. Ein Durchgreifen der neuen Empfehlungen wird mutmaßlich erst zukünftig
bei jüngeren Jahrgängen zu beobachten sein, welche im Säuglingsalter während der
Kinderimpfungen bereits nach neuem Impfschema behandelt wurden. Die ebenfalls
2004 formulierten empfohlenen Nachholimpfungen haben die breite Masse an
Ungeimpften nach unserer Erhebung nicht erreicht. Hierzu passen Daten einer
italienischen Studie mit Impfraten von lediglich einem Prozent. Hier ist der Impfstoff
erst seit 2001 verfügbar (Trevisan et al., 2007).
Die Auswertung der serologischen Erstbefunde des BÄD Erlangen zeigt vor allem
Defizite hinsichtlich des Antikörperstatus von Mumps und Röteln.
Im Gesamtkollektiv wiesen nur 74,7 Prozent einen suffizienten Mumps AK-Titer und
84,2 Prozent einen suffizienten Röteln AK-Titer auf. Auch bei der Betrachtung der
Untergruppe der Pflegeschüler konnten keine besseren Ergebnisse gefunden
werden (Mumps-IgG-AK-Titer (S): 70,1 Prozent, Röteln-IgG-AK-Titer (S): 89,4
Prozent).
Diese Ergebnisse bezüglich der Seroprävalenz decken sich mit Daten verschiedener
epidemiologischer Studien anderer Autoren (Campins et al., 2013, Ferson et al.,
1994, Fedeli et al., 2002, Hatakeyama et al., 2004, Mohammad et al., 2009, Wicker
et al., 2008). So wird die Seroprävalenz für Mumps unter im Gesundheitswesen
Angestellten in Spanien mit 87,5 Prozent angegeben. Für eine Infektion empfänglich
waren laut Studien in Australien 17 Prozent, in Japan 14,8 Prozent und in den USA 8
bis 13 Prozent.
Bei der separaten Betrachtung der serologischen Befunde der einzelnen
Untergruppen der Studienkohorte konnte kein relevanter Bezug zwischen Dauer der
Tätigkeit oder Alter der Angestellten und deren serologischem Befund gefunden
werden. In unserem Kollektiv lässt sich weder anhand des Alters noch anhand der
Beschäftigungsdauer ein Zeitpunkt angeben, ab dem sicher von einem Schutz
ausgegangen werden kann.
64
Es zeigt sich, dass die jüngste Gruppe (≤ 20-Jährigen) die schlechtesten Ergebnisse
in Bezug auf die serologischen Befunde von Mumps und Varizellen vorweist. Diese
Altersstufe weist einen Anteil an Empfänglichen von 37,7 Prozent für eine
Mumpsinfektion und 10,4 Prozent für eine Windpockeninfektion auf (vgl. Tab. 10).
Auch von Campins (2013) wurde die höchste Prävalenz an seronegativen Befunden
bei der jüngsten Gruppe seiner Untersuchung, den unter 27-Jährigen gefunden.
Dieses Resultat ist vor dem Hintergrund, dass es sich bei dieser Kohorte um
prinzipiell, nach der seit 1980 eingeführten MMR-Impfempfehlung, ordnungsgemäß
zweimal geimpften Kindern handeln müsste, nicht schlüssig und könnte ein Hinweis
auf die mangelhafte Durchsetzung der zweiten Vakzination mit dem MMR-Impfstoff
sein. Es wäre jedoch auch denkbar, dass die anteilig häufiger durchgeführte
prophylaktische Impfung bei den Jüngeren niedrigere schützende AK-Titer hinterließ,
als es die Auseinandersetzung mit dem Wildvirus durch eine Erkrankung getan
hätte.
Der hervorstechende niedrige Prozentsatz an Seropositiven hinsichtlich der MumpsAK-Titer ist mutmaßlich auch in über die Zeit schwindenden Antikörperspiegeln
bezüglich des Mumpsvirus begründet (Cohen et al., 2007, Dayan und Rubin, 2008).
Zudem spiele laut Allwin auch die niedrige Effizienz der Mumpskomponente im
Impfstoff eine Rolle (Allwin et al., 2011). Hinweisend hierfür ist, dass in unserer
Untersuchung grenzwertige Titer weitaus häufiger bei anamnestisch Geimpften (12,5
Prozent) als bei Erkrankten (6,4 Prozent) zu beobachten waren (vgl. Abb. 21). So
gibt es - zumindest bei Mumps - dokumentierte Fälle von Erkrankungen trotz
zweimaliger Impfung (Barskey et al., 2012, Eriksen et al., 2012).
Weiterhin stellt Eriksen in seiner Studie heraus, dass die im aktuellen Impfschema
vorgesehene zweite Vakzination im Alter von zwei Jahren eine geringere Effizienz
aufweist, als dies durch einen bedeutend längeren Impfabstand gegeben wäre. Bei
einem Impfintervall von wenigstens vier Jahren hingegen wird von einer erhöhten
Schutzrate und einem reduzierten Risiko von Mumpsausbrüchen berichtet (Eriksen
et al., 2012). Die 2001 von der STIKO geänderte Impfempfehlung (Vorverlegung der
zweiten MMR-Dosis vom fünften bis sechsten Lebensjahr auf das zweite
Lebensjahr) hätte demzufolge zwar eine reduzierte Schutzwirkung zur Folge, bewirkt
andererseits jedoch gerade durch den kurzen Abstand der Impfdosen die Erfassung
einer breiten Masse an Kleinkindern.
65
Wir untersuchten die Zuverlässigkeit der anamnestischen Angabe. Hierbei fiel auf,
dass bezüglich Masern und auch Varizellen die Anamnese einer Erkrankung oder
Impfung eine sehr hohe Übereinstimmung mit den gefundenen serologischen
Befunden aufwies (vgl. Tab. 11: Positiv-prädiktiver Wert HD or HV: Masern 97,6
Prozent, VZV 96,6 Prozent). Hinsichtlich Mumps und Röteln verzeichneten wir eine
niedrigere Übereinstimmung (Mumps: 76,7 Prozent, Röteln: 85,3 Prozent).
Die Aussage über eine ehemals durchgemachte Erkrankung korrelierte am besten
mit serologisch adäquaten Befunden bei Windpocken und Masern (vgl. Tab. 11: PPV
HD Masern 97,7%; VZV 97,1%).
Die höchste Vorhersagekraft hinsichtlich schützender Antikörpertiter hatte bezüglich
Masern und auch Röteln jedoch die impfanamnestisch erfolgte zweimalige Impfung.
Anders hingegen verhält es sich bei der Feststellung hinsichtlich der
Mumpsimmunität: Hier korreliert eine Erkrankung in der Anamnese am
zuverlässigsten mit suffizienten Antikörpertitern:
Für Mumps: PPV HD (87,2 Prozent) > PPV HV two (75 Prozent).
Für Masern: PPV HV two (98,2 Prozent) > PPV HD (97,7 Prozent).
Für Röteln und Varizellen war ein Vergleich aufgrund der geringen Fallzahlen nicht
möglich.
Auch diverse andere Studien belegen die Effizienz der Erhebung der Impf- bzw.
Erkrankungsgeschichte. Schon 1994 zeigte eine australische Studie (Ferson et al.,
1994) hohe Übereinstimmungen von Anamnese und serologischem Befund. Anhand
der Daten von 236 Angestellten einer Kinderklinik in Sydney wurden die positivprädiktiven Werte der unterschiedlichen anamnestischen Angaben untersucht. Im
Ergebnis konnte der Impfhistorie von Masern und Röteln (PPV HV > 95 Prozent)
sowie der Angabe einer durchgemachten Mumpserkrankung (PPV HD > 95 Prozent)
eine hohe Vorhersagekraft beigemessen werden. Zu Varizellen wurden keine
Auswertungen vorgenommen.
Auch Alp et al. (2012) finden in Ihrer Untersuchung an 1255 medizinischen
Angestellten hohe Korrelationen von Anamnese und Serologie (PPV HD or HV:
Masern: 96 %, Mumps: 93 %, Röteln: 100 %, VZV: 98 %).
66
Eine Studie aus der Schweiz (Heininger et al., 2005) bestätigt unsere Beobachtung
zur Verlässlichkeit der Varizellenanamnese. Hier wird einer stattgehabten
Varizellenerkrankung ein positiv-prädiktiver Wert von 98 Prozent zugeschrieben. Bei
denen jedoch, die eine Erkrankung verneinten, traf dies nur in 26 Prozent der Fälle
tatsächlich zu. Diese waren also tatsächlich für den Erreger empfänglich. Somit
waren immerhin 74 Prozent der Personen trotz negativer Anamnese immun.
Zu einem abweichenden Ergebnis kommt die Studie von Wicker et al. (2008), in
welcher die Korrelation von Anamnese und serologischen Befunden bei
Medizinstudenten der Universität Frankfurt untersucht wurde. Die Ergebnisse der
Studie attestieren der anamnestischen Angabe eine geringere Vorhersagekraft, als
dies aus unseren Daten hervorgeht. Die anamnestische Angabe einer Vakzination
korrelierte in 93,3 Prozent für Varizellen, in 86,7 Prozent für Masern, in 78 Prozent
für Röteln und in 66,7 Prozent für Mumps mit einem eindeutig positiven
serologischen Befund. Dies weicht von unseren Ergebnissen ab. Hier zeigen sich
höhere Übereinstimmungen von anamnestischer Angabe und Befund.
Übereinstimmend mit unseren Daten jedoch findet sich auch bei Wicker et al. (2008)
das schlechteste Ergebnis hinsichtlich der Mumps- und Rötelnanamnese. Die
Studienergebnisse lassen Wicker et al. (2008) schlussfolgern, dass die
Impfanamnese allein nicht ausreichend sei, um ungeschützte Individuen zu
identifizieren. Dies hatte zur Folge, dass an der Universität Frankfurt die
serologische Testung der Studenten in der betriebsärztlichen Untersuchung
fortgeführt wurde.
Eine Untersuchung zur Vorhersagekraft der Impf- bzw. Erkrankungsgeschichte unter
Medizinstudenten in Italien von Trevisan et al. (2007) liefert zwar leicht abweichende
Ergebnisse bezüglich der positiven Vorhersagewerte, kam aber im Ergebnis zum
selbigen Schluss wie Wicker et al. (2008). Eine gute Vorhersagekraft war der
anamnestisch durchgemachten Varizellen-Erkrankung sowie einer stattgefundenen
Impfung und Erkrankung an Röteln zuzuordnen (PPV HD VZV: 98,3 %; PPV HD and
HV Rubella: 98 %). Hinsichtlich Mumps und Masern waren die positiv-prädiktiven
Werte weitaus niedriger. Die Impfung gegen letztere wies die geringste, die
durchgemachte Erkrankung die höchste Vorhersagekraft für Immunität auf (PPV HD
Mumps: 92 %; PPV HD Measels: 94,7 %). Die Autoren empfehlen daher die
serologische Testung bei medizinischem Personal hinsichtlich aller vier
67
impfpräventablen Krankheiten, um das Infektionsrisiko der verbleibenden
Empfänglichen zu senken (Trevisan et al., 2007).
Die Ergebnisse unserer Studie lassen zusammenfassend den Schluss zu, dass vor
allem für Masern und Varizellen eine sehr hohe Übereinstimmung zwischen der
anamnestischen Angabe und tatsächlicher Immunitätslage besteht. Bezüglich Röteln
ist die Zuverlässigkeit weitaus geringer (PPV HV two: 85,5 Prozent). Lückenhaft
bleibt die Vorhersagekraft der anamnestischen Angabe vor allem hinsichtlich
Mumps. Das größte Defizit besteht hierbei bezüglich der Aussage einer erfolgten
Impfung. Der positiv-prädiktive Wert beläuft sich hier lediglich auf 72,5 Prozent
(einmalige Impfung) bis 75 Prozent (zweimalige Impfung). Auch die Angabe einer
durchgemachten Erkrankung weist lediglich einen positiven Vorhersagewert von
87,2 Prozent auf. Das bedeutet konkret, dass von allen anamnestisch immunen
Personen (HD or HV) 23,3 Prozent keine ausreichenden Antikörpertiter aufweisen
(12,3 Prozent haben grenzwertige Titer, 11 Prozent sind seronegativ). Vor dem
Hintergrund dieser Ergebnisse sollten serologische Kontrolluntersuchungen
besonders hinsichtlich der Mumps-AK-Titer bei medizinischen Angestellten mit
besonderer Exposition erwogen werden. Auch hinsichtlich Röteln erwiese sich dies
als besondere Schutzmaßnahme gerade hinsichtlich Schwangerer als hilfreich.
68
4.2 Methodendiskussion
Es handelt sich bei der Erhebung der Daten um eine retrospektive Studie. Wir griffen
auf bestehende Akten des Archivs des BÄD Erlangen-Nürnberg zurück. Bei 22
Prozent der in die Studie eingehenden Akten konnte ein Vorliegen von
Impfdokumenten zum Zeitpunkt der Erhebung der Impfanamnese nicht sicher
festgestellt werden. Es ist davon auszugehen, dass diejenigen Angestellten, die
zweimalige Vakzinationen mit Datum belegten, dies auf Grundlage von
Impfdokumenten taten. Zudem wurden Impfdokumente teilweise auch bei
Folgeuntersuchungen nachgereicht. Auch wenn der Prozentsatz der mit Impfbuch
belegten Impfanamnese daher wohl höher einzuordnen ist, ist nur bei 78 Prozent die
Impfbuchvorlage eindeutig dokumentiert. Vor diesem Hintergrund müssen auch
unsere Ergebnisse zur Wechselbeziehung von Anamnese und Befunden bzw. zur
Zuverlässigkeit der anamnestischen Angabe relativiert werden. Die Korrektheit der
lediglich erinnerten anamnestischen Angaben bei immerhin 22 Prozent des
Studienkollektivs ist fraglich. Wenn wir nach der Zuverlässigkeit der anamnestischen
Angabe fragen, untersuchen wir diese somit unter Einbezug der subjektiven
Schilderung der Angestellten und nicht ausschließlich die eindeutig dokumentierten
Impfbucheinträge.
Um zu erfassen inwieweit sich die 2004 geänderten Impfempfehlungen der STIKO
bezüglich der Varizellen auch bei Krankenhauspersonal durchgesetzt haben, sind
allerdings Folgeuntersuchungen anhand aktualisierter Datensätze nötig. Es ist davon
auszugehen, dass diese neuen Empfehlungen erst bei den Geburtsjahrgängen ab
2002 breite Anwendung gefunden haben. Somit wäre die Auswertung der Akten des
BÄD ab 2018 sinnvoll, da so Geburtenjahrgänge erfasst werden würden, welche im
Rahmen der routinemäßigen Kinderuntersuchungen geimpft wurden. Der
Impfratenzuwachs durch die neuen STIKO-Empfehlungen würde somit besser
abgebildet.
Bei der gesonderten Betrachtung der Gruppe der Pflegeschüler hinsichtlich etwaiger
Unterschiede bezüglich der Impfraten im Vergleich zum Restkollektiv vor dem
Hintergrund geänderter Impfempfehlungen tut sich außerdem folgende Problematik
auf: Es kann nicht per se davon ausgegangen werden, dass alle Pflegeschüler einer
relativ engen Geburtskohorte angehören. Davon ausgehend, dass Pflegeschüler im
Schnitt 16-18-jährig mit der Ausbildung beginnen, umfasst diese Gruppe zwar
größtenteils Personen der Geburtenjahrgänge 1992-1994 (Untersuchung 2010) bzw.
69
1986-1988 (Untersuchung 2004). Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass auch sehr
viel Ältere in diese Gruppe eingeschlossen wurden. Deren Impfstatus wiederum
wäre, wie auch bei Beschäftigten mit Migrationshintergrund, unter anderen
impfpolitisch bedingten Vorzeichen zu verstehen. Diese Fragestellung müsste somit
anhand neuerer Datensätze überprüft werden. Es wäre dann plausibel, wie in
anderen Studien erfolgt, das Merkmal Alter (< 20 Jahre) anstatt das Merkmal der
Tätigkeitsart (Pflegeschüler) als Bezugspunkt zu wählen.
Hinsichtlich einiger Fragestellungen war es aufgrund niedriger Fallzahlen (vgl.
Tab.11) nicht möglich eine gültige Aussage zu treffen. Dies einbeziehend wäre eine
Untersuchung mit umfangreicheren Datensätzen wünschenswert.
Des Weiteren müssen die vorliegenden Ergebnisse auch vor dem Kontext der
Diskussion um die Aussagekraft der Antikörpertiter für eine schützende Immunität
des Organismus betrachtet werden. Die Immunitätslage der Studienpopulation wird
auch in unseren Untersuchungen an ihrem serologischen Testergebnis festgemacht.
Lediglich die Höhe der Antikörpertiter für die Beurteilung der Immunitätslage
heranzuziehen ist jedoch zu kurz gegriffen. Sie stellt momentan unsere einzige
praktikable Methode dar die Lage unseres Abwehrsystems zu erfassen. Tatsache ist
jedoch, dass, wie eingangs beschrieben, neben der humoralen Abwehr auch
vielfältige andere Komponenten die Abwehr von Krankheitserregern und somit die
individuelle Immunität ausmachen. Diese können mit den heute verfügbaren
Messmethoden noch nicht gänzlich erfasst werden. Vor diesem Hintergrund sind
auch die primären Impfversager zu betrachten. Trotz wiederholter Impfungen gelingt
es bei diesen Personen nicht einen suffizienten Antikörpertiter aufzubauen.
Wahrscheinlich sind diese Personen aber dennoch immunkompetent. Studien
konnten zeigen, dass auch Personen mit seronegativen oder grenzwertigen Titern
vor der Infektionskrankheit geschützt sind (Poethko-Müller und Mankertz, 2011).
Wenn wir also in unserer Auswertung nach der Zuverlässigkeit der Impfanamnese
fragen und diese an den serologischen Befunden messen, sind die gewonnenen
Rückschlüsse womöglich unvollständig, da sich bestimmte Teile der
immunologischen Abwehr unseren Messmethoden entziehen.
70
4.3 Fazit
Das Risiko für eine Ansteckung mit den Infektionserregern Masern, VZV, Mumps
und Röteln ist für Krankenhauspersonal, vor allem im Bereich pädiatrischer
Einrichtungen, erhöht. In Deutschland mangelt es gegenwärtig an Daten zum
Immunstatus von in diesem Bereich tätigen Angestellten. Studien zu Fällen
nosokomialer Maserninfektionen in den USA in den 80er und 90er Jahren ergaben,
dass 3,5 Prozent aller Masernfälle im Kontext einer medizinischen Umgebung
stattfanden. Dabei waren die Angestellten der Einrichtungen zu rund 30 Prozent
betroffen. Das Risiko einer Ansteckung mit Masern aufgrund des Arbeitsumfeldes
erhöhte sich für Ärzte um 8,4 Prozent und Krankenschwestern um 2,1 Prozent
(Atkinson et al., 1991). Die Übertragung des Erregers von infektiösen Patienten auf
Personal ist laut Davis et al. (1986) mit 37 Prozent sehr häufig. Rivera et al. (1991)
beschreiben in ihrer Untersuchung zu einer Masernepidemie 1988 im Raum Los
Angeles, dass 60 Prozent der Krankheitsfälle im Erwachsenenalter Angestellte in
medizinischen Einrichtungen betraf (Rivera et al., 1991). Auch während der letzten
großen Mumpsausbrüche in den Jahren 2006 und 2009 in den USA war
medizinisches Personal im Kontext ihrer erhöhten Exposition durch Patientenkontakt
betroffen (Advisory Committee on Immunization Practices, 2011). Ein suffizienter
Immunschutz von in medizinischen Einrichtungen tätigen Personen ist demnach von
herausragender Wichtigkeit. Auch aus ökonomischen Gründen, wie Hospitalisierung
der Angestellten aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit schwerer Verlaufsformen
und Arbeitsausfällen, ist auf einen ausreichenden Schutz vor den impfpräventablen
Infektionserregern zu achten. Darüber hinaus sind insbesondere immungeschwächte
Patienten durch nicht ausreichend geschützte und somit potenziell infektiöse
Mitarbeiter gefährdet. Eine bei Angestellten somit mitunter milde Infektionskrankheit
kann hier bei Patienten fatale Folgen haben.
Die aktuellen Impfrichtlinien in Deutschland tragen der Wichtigkeit des Impfschutzes
Rechnung und sehen für Angestellte pädiatrischer Einrichtungen spezielle
Vorsorgeuntersuchungen vor. Mittels Erhebung der Impfanamnese, basierend auf
Kontrolle von Impfdokumenten (Impfbuch), sollen dabei potenziell ungeschützte
Mitarbeiter herausgefiltert werden. Serologische Untersuchungen mit Bestimmung
der Antikörpertiter werden in Deutschland nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt,
da es sich auch bei diesen labortechnischen Tests um Methoden mit nur
unzureichender Sensitivität und Spezifität handelt, welche in keinem Verhältnis zu
den entstehenden Kosten stehen (RKI, 30/2012).
71
In unserer Studie zeigt sich jedoch, dass die alleinige Impfanamnese vor allem in
Hinblick auf eine Mumps- und eine Rötelnimmunität zu wenig verlässlich ist.
Serologische Untersuchungen von besonders gefährdeten Angestellten könnten hier
eine sinnvolle, ergänzende Sicherheitsmaßnahme sein.
Den anamnestischen Angaben bezüglich Masern und Varizellen hingegen konnten
wir eine hohe Zuverlässigkeit beimessen. Die von der STIKO empfohlene
Impfstrategie erscheint hier adäquat.
Ob die gefundenen Resultate auf Defiziten hinsichtlich der Mumps-Antikörper
Detektierung fußen oder ob tatsächlich schwindende AK-Spiegel hierfür
verantwortlich zu machen sind, bleibt offen. Auch ob ausreichender Immunschutz
durch die anderen, nicht in Antikörpertitern messbaren Komponenten des
Immunsystems bewirkt würde, kann nicht beurteilt werden. Die Notwendigkeit einer
Strategie zur Gewährleistung höherer Schutzraten hingegen ist offensichtlich und
sollte Anlass für weitere Maßnahmen sein.
72
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79
6 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik
Erlangen-Nürnberg bezüglich Varizellen.
34
Abbildung 2: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik
Erlangen-Nürnberg bezüglich Varizellen; Anzahl der erfolgten Impfungen.
35
Abbildung 3: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik
Erlangen-Nürnberg bezüglich Masern;
36
Abbildung 4: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik
Erlangen-Nürnberg bezüglich Masern; Anzahl der erfolgten Impfungen.
37
Abbildung 5: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik
Erlangen-Nürnberg bezüglich Mumps.
38
Abbildung 6: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik
Erlangen-Nürnberg bezüglich Mumps; Anzahl der erfolgten Impfungen.
39
Abbildung 7: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik
Erlangen-Nürnberg bezüglich Röteln.
40
Abbildung 8: Anamnestische Angaben der Angestellten der Universitätskinderklinik
Erlangen-Nürnberg bezüglich Röteln; Anzahl der erfolgten Impfungen.
41
Abbildung 9: Impfraten der Gruppe der Pflegeschüler (S) sowie Impfraten des restlichen
Kollektivs (B).
42
Abbildung 10: Anteil der Personen mit vollständigem Impfschutz (mind. zweimalige
Impfung).
44
Abbildung 11: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln von Angestellten
(Gesamtkollektiv) der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004 bis
2010.
46
Abbildung 12: Erstbefund bezüglich Varizellen, Mumps, Masern und Röteln der
PflegeschülerInnen (S) der Universitätskinderklinik Erlangen-Nürnberg im Zeitraum von 2004
bis 2010.
47
Abbildung 13: seropositive Angestellte aufgeteilt nach Beschäftigungsdauer.
49
Abbildung 14: seropositive Angestellte aufgeteilt nach Alter der Beschäftigten.
51
Abbildung 15: Varizellen; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und
dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%)
52
Abbildung 16: Mumps; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und
dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%).
52
80
Abbildung 17: Masern; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und
dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%).
53
Abbildung 18 Röteln; Zusammenhang zwischen der Anzahl der erfolgten Impfungen und
dem Ergebnis der serologischen Testung. Angaben in Prozent (%).
53
Abbildung 19: Anteil der serologisch positiv getesteten Personen in Prozent (%), unterteilt
nach der Häufigkeit der laut Anamnese erfolgten Impfungen.
54
Abbildung 20: VZV; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese
(geimpft/ erkrankt/ unklar).
55
Abbildung 21: Mumps; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese
(geimpft/ erkrankt/ unklar).
56
Abbildung 22: Masern; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese
(geimpft/ erkrankt/ unklar).
56
Abbildung 23: Röteln; serologische Erstbefunde in Abhängigkeit von der Impfanamnese
(geimpft/ erkrankt/ unklar).
57
Abbildung 24: VZV; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften. 59
Abbildung 25: Mumps; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal
Geimpften.
60
Abbildung 26: Masern; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal
Geimpften.
60
Abbildung 27: Röteln; Serologie der anamnestisch Erkrankten oder mind. einmal Geimpften.
61
81
7 Abkürzungsverzeichnis
BÄD
Betriebsärztlicher Dienst
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
ECDC
European Centre for Disease Prevention and Control
EPI
Expanded Programme on Immunization
ELISA
Enzyme-linked Immunosorbent Assay
HD or HV
history of disease or history of one vaccination
HHT
Hämagglutinations-Hemmtest
HV
history of vaccination
HV one
history of one vaccination
HV two
history of two vaccinations
MMR
Mumps, Masern, Röteln
NK-Zellen natürliche Killerzellen
P
Wahrscheinlichkeit
PCR
Polymerase Chain Reaction
PPV
Positiv-prädiktiver Wert
RIA
Radioimmunoassay
RKI
Robert Koch-Institut
STIKO
Ständige Impfkommission
VZV
Varizella-Zoster-Virus
WHO
Weltgesundheitsorganisation
82
8 Anhang
Fragebogen
Probanden Nr.
Geburtsdatum
Geschlecht
1= männlich
2= weiblich
Tätigkeit
1= SchülerInnen
2= Pflege
3= ärztliches Personal/
Psychologie
4= technische Assistenz
5= Reinigung
6= Verwaltung
Dauer der Tätigkeit
1= noch nicht gearbeitet
2= bis zu 10 Jahren tätig
3= mehr als 10 Jahre tätig
Datum der
Untersuchung
Impfanamnese
Impfanamnese
1= durch Impfpass
2= ohne Impfdokumente
Diphtherie-Impfung
0= nein
1= ja
9= nicht bekannt
Häufigkeit
0= nein 1= einmal
2= zweimal 3= dreimal
4= viermal usw.
letztmalig (Jahr)
Tetanus-Impfung
0= nein
1= ja
9= nicht bekannt
83
Häufigkeit
0= nein 1= einmal
2= zweimal 3= dreimal
4= viermal usw.
letztmalig (Jahr)
Pertussis-Impfung
0= nein
1= ja
9= nicht bekannt
Häufigkeit
0= nein 1= einmal
2= zweimal, usw.
letztmalig (Jahr)
Varizellen-Impfung
0= nein
1= ja
9= nicht bekannt
stattgehabte
Erkrankung
0= nein
1= ja
Häufigkeit
0= nein 1= einmal
2= zweimal, usw.
letztmalig (Jahr)
Masern-Impfung
0= nein
1= ja
9= nicht bekannt
stattgehabte
Erkrankung
0= nein
1= ja
Häufigkeit
0= nein 1= einmal
2= zweimal, usw.
letztmalig (Jahr)
Mumps-Impfung
0= nein
1= ja
9= nicht bekannt
stattgehabte
Erkrankung
0= nein
1= ja
Häufigkeit
0= nein 1= einmal
2= zweimal, usw.
84
letztmalig (Jahr)
Röteln-Impfung
0= nein
1= ja
9= nicht bekannt
stattgehabte
Erkrankung
0= nein
1= ja
Häufigkeit
0= nein 1= einmal
2= zweimal, usw.
letztmalig (Jahr)
Hepatitis A-Impfung
0= nein
1= ja
9= nicht bekannt
stattgehabte
Erkrankung
0= nein
1= ja
Häufigkeit
0= nein 1= einmal
2= zweimal, usw.
letztmalig (Jahr)
Hepatitis B-Impfung
0= nein
1= ja
9= nicht bekannt
stattgehabte
Erkrankung
0= nein
1= ja
Häufigkeit
0= nein 1= einmal
2= zweimal, usw.
letztmalig (Jahr)
Erstbefunde
Masern IgG
0= negativ
1= positiv
2= grenzwertig
Mumps IgG
0= negativ
1= positiv
2= grenzwertig
85
VZV IgG
0= negativ
1= positiv
2= grenzwertig
Röteln Titer
0= negativ
1= positiv
2= grenzwertig
Röteln Titer IgG
0= negativ
1= positiv
2=grenzwertig
HAV- AK
0= negativ
1= positiv
2= grenzwertig
Anti- Hbc
0= negativ
1= positiv
2= grenzwertig
Anti- Hbs (Titer)
0= negativ
1= positiv
2= grenzwertig
Vom BÄD durchgeführte Impfungen:
Hepatitis A
0= nein 1= einmal 2=
zweimal
Pertussis
0= nein 1= ja
MMR
0= nein 1= ja
1.MMR Impfung:
Titerkontrolle nach 1.MMR Impfung: 0= positiv 1= negativ 2= grenzwertig
Masern IgG:
Mumps IgG:
Röteln Titer:
Röteln IgG:
2.MMR Impfung:
MMR
0= nein 1= ja
Titerkontrolle nach 2.MMR Impfung: 0= positiv 1= negativ 2= grenzwertig
Masern IgG:
Mumps IgG:
Röteln Titer:
Röteln IgG:
86
3.MMR Impfung:
MMR
0= nein 1= ja
Titerkontrolle nach 3.MMR Impfung: 0= positiv 1= negativ 2= grenzwertig
Masern IgG:
Mumps IgG:
Röteln Titer:
Röteln IgG:
VZV Impfung:
VZV
0= nein 1= einmal 2=
zweimal
Titerkontrolle nach VZV Impfung: 0= positiv 1= negativ 2=grenzwertig
VZV IgG:
87
9 Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich bei Professor Schmid für seine wissenschaftliche
Unterstützung und seinen steten Zuspruch hinsichtlich der Fertigstellung der
vorliegenden Arbeit bedanken. Er hatte stets für meine Fragen und Anliegen ein
offenes Ohr und nahm sich immer die Zeit mir bei Rückfragen oder Unklarheiten
Hilfestellungen zu geben. Vielen Dank für seine Geduld, seinen Zuspruch und sein
Engagement für diese Arbeit.
Weiterhin danke ich Herrn Professor Drexler für die Betreuung der Promotion und
sein zweites Gutachten.
Vielen Dank auch an Herrn Dr. Korn, Leiter des Instituts für klinische Diagnostik für
seine Informationen bezüglich der dort erfolgten serologischen Diagnostik.
Und schließlich gilt mein besonderer Dank meiner Schwester, die mich stets
bestärkt, ermutigt und unterstützt hat. Ich konnte mich mit meinen Fragen jederzeit
an Sie wenden und mir ehrlicher und hilfreicher Kritik sicher sein. Ihre
Herangehensweise, Begeisterung und Ihr Anspruch an wissenschaftliches Arbeiten
sind mir ein Vorbild.
88
10 Lebenslauf
zu meiner Person
Ruth Weisbrich
Windwallstrasse 7
12527 Berlin
Tel.: 0152/29694049
geboren am 5. September 1984 in Röbel
ledig
beruflicher Werdegang
Seit 01/2014
Assistenzärztin der Klinik für Geburtsmedizin
(Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin)
03/2013 bis 12/2013
Assistenzärztin im Fachbereich Gynäkologie
(MVZ Nuwamed, Leipzig)
01/2013 bis 03/2013
Assistenzärztin der Klinik für Gynäkologie und
Geburtsmedizin (Muldentalklinikum, Grimma)
10/2012 bis 01/2013
Assistenzärztin der Klinik für Anästhesie und
Intensivmedizin (Universitätsklinikum, Leipzig)
schulische und berufliche Ausbildung
11/2005 bis 05/2012
Studium der Humanmedizin
- Abschluss: Ärztliche Prüfung: Note 2,66
02/2011 bis 05/2012
•
Universität Leipzig
Abschluss: 2. Staatsexamen (Note: 2,5)
09/2008 bis 09/2009
•
Universität Cagliari, Sardinien (IT)
Erasmus Austauschprogramm
11/2005 bis 02/2011
•
Friedrich-Alexander-Universität ErlangenNürnberg
Abschluss: 1. Staatsexamen (Note: 3,0)
1999 bis 2004
Gymnasium Internat Landesschule Pforta,
89
Naumburg
-
Abschluss: Allgemeine Hochschulreife
(Note: 2,1)
-
Fremdsprachenprofil (Englisch,
Französisch, Latein, Altgriechisch)
-
Leistungskurse: Latein, Deutsch
Sonstiges
Sprachen
Englisch: fließend
Italienisch: fließend
Französisch: gute Kenntnisse
Berlin, 27.07.2014
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