Primäre Endoprothetik am Kniegelenk

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Primäre Endoprothetik am Kniegelenk
Primäre Endoprothetik am Kniegelenk
S. Kirschner, J. Lützner
Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden
Der künstliche Ersatz des Kniegelenkes hat sich nach dem
Hüftgelenkersatz ebenfalls zu einem erfolgreichen Stan−
dardverfahren entwickelt. Da die Inzidenz der Gonarthrose
die der Koxarthrose mit zunehmendem Lebensalter deut−
lich übersteigt, ist mit weiter steigenden Implantations−
zahlen von Knieendprothesen zu rechnen.
In der Routineversorgung werden heute im Wesentlichen
bikondyläre Oberflächenprothesen eingesetzt. Hiermit
werden für gemischte Indikationsgruppen von Patienten
gute Behandlungsergebnisse mit einer Standzeit der Pro−
these > 90 % im 10−Jahres−Zeitraum erreicht. Daneben
kommt für einen Teil der Patienten mit umschriebenem
Gelenkverschleiß (anteromedialer Arthrose) die Versor−
gung mit unikondylären Schlittenprothesen infrage (Al−
dinger et al. 2004). Bei Patienten mit hochgradigen Achs−
abweichungen und kontrakten Weichteilen kommen
teilgekoppelte oder gekoppelte Knieprothesen mit intra−
medullärer Verankerung zum Einsatz.
Durch Anwendung von Navigationssystemen in der Knie−
endoprothetik kann die Implantationsgenauigkeit der
Endoprothesen für die frontale Beinachse im Stand ver−
bessert werden. Die Navigation wird vom überwiegenden
Teil der Hersteller als bildfreie Lösung mit intraoperativer
Registrierung der Landmarken und Ermittlung der not−
wendigen Achsen realisiert. Der zusätzliche Zeitbedarf
Einleitung
Epidemiologie und Ätiologie der Gonarthrose
Die Arthroseentstehung ist im Beitrag ¹Kniegelenk ±
Arthrose und Arthritis“ im gleichen Heft ausführlich
dargestellt. Die Abb. 1 ± 6 zeigen verschiedene Beispiele
für primäre und sekundäre Gonarthrosen. Eine Sonder−
stellung nimmt die posttraumatische Gonarthrose ein,
bei der es im Rahmen des Unfalles häufig auch zu
Weichteilschäden kommt, die in der weiteren Behand−
lung berücksichtigt werden müssen. Daneben kommen
noch eine Reihe seltener Erkrankungen infrage (Tab. 1).
bei navigierten Knieendoprothesenimplantationen be−
trägt zwischen 10 und 20 Minuten. Der langfristige Effekt
navigationsunterstützter Knieprothesenimplantationen
auf die Überlebensrate und das klinische Ergebnis ist
Gegenstand der klinischen Forschung (Lüring et al. 2005).
Durch Weiterentwicklungen der chirurgischen Techniken
und Verwendung von weniger invasiven Zugängen soll das
chirurgische Ergebnis verbessert und die Rehabilitations−
phase verkürzt werden. Neben positiven Berichten aus
Fallserien zeigen die wenigen randomisierten Studien
einen zeitlich begrenzten positiven Effekt auf die Rehabili−
tation. Eine abschließende Bewertung auf das langfristige
Behandlungsergebnis muss mangels ausreichenden Da−
tenmaterials gegenwärtig ausbleiben.
Die wesentlichen Versagensursachen von Knieendopro−
thesen stellen die Lockerung und der Polyethylenabrieb
dar. Darüber hinaus spielen jedoch die Instabilität, die pe−
riprothetische Infektion, die Arthrofibrose, das Malaligne−
ment und periprothetische Frakturen eine relevante Rolle
(Sharkey et al. 2002). Damit sind die möglichen Versa−
gensursachen breiter gestreut als bei der Hüftendopro−
thetik und zeigen die notwendigen Entwicklungen für die
eingesetzten Materialien und operativen Techniken sowie
bei der Forschung der Erkrankungsverläufe an.
Am Kniegelenk überwiegt nach gegenwärtigem Stand
der Literatur die primäre gegenüber der sekundären
Arthrose (66,6 % vs. 33,4 %). Hierbei ist weiterhin zu be−
achten, dass die Gonarthrose zwei unterschiedliche Ge−
lenke mit drei Gelenkkompartimenten betrifft (Duncan
et al. 2006). Die Arthrosen der großen Gelenke der un−
teren Extremität nehmen mit steigendem Lebensalter
stetig zu, wobei die Inzidenz der Gonarthrose die der
Koxarthrose ab dem 6. Lebensjahrzehnt deutlich über−
steigt.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194 êDOI 10.1055/s−2008−1077373
177
Beckengürtel und untere Extremität
Abb. 1 n
Sekundäre Gon−
arthrose bei
Achsfehler.
Einbeinstandauf−
nahme a.±p. (a)
und Detailansicht
(b).
Abb. 2
n
Primäre osteoproliferative Gonarthrose.
Abb. 3
n
Sekundäre Gonarthrose bei Morbus Ahlbäck.
Diagnostik
Klinik
n
Symptome/Anamnese
Der belastungsabhängige Knieschmerz stellt meist das
erste Symptom der beginnenden Gonarthrose dar und
ist dem Patienten über längere Zeit bekannt. Im weite−
ren Erkrankungsverlauf kommt es zur Verminderung
der Belastbarkeit und zur Ausweitung der Schmerz−
symptomatik mit Ruhe−, Anlauf− und Nachtschmerz.
Die schmerzfreie Gehstrecke vermindert sich und
kniegelenkbelastende Tätigkeiten werden von dem
Patienten zunehmend vermieden. Dies führt zu einer
Abnahme der Lebensqualität und Einschränkung der
Teilnahme am sozialen Leben.
Für die weitere Therapieentscheidung ist die bishe−
rige Behandlung von Interesse. In der Anamnese ist ge−
zielt nach einer konservativen Therapie mit Kranken−
gymnastik und medikamentöser Schmerztherapie (z. B.
mit nichtsteroidalen Antiphlogistika) und den hiermit
erzielten Behandlungseffekten zu fragen. Eventuell vor−
genommene invasive Maßnahmen wie Gelenkinjektio−
nen oder Voroperationen sollten erhoben werden.
Alternative Ursachen für Knieschmerz, wie z. B. Me−
niskuserkrankungen, entzündliche Gelenkerkrankun−
gen, mögliche Wirbelsäulenerkrankungen oder auch
eine mögliche Polyneuropathie im Rahmen eines Dia−
betes mellitus sind abzufragen. Bei entzündlichen Ge−
lenkerkrankungen des rheumatischen Formenkreises
ist zunächst eine gute Einstellung der Grunderkrankung
178
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
anzustreben und danach die Indikation zum Gelenker−
satz erneut zu prüfen.
" Vor einer Endoprothesenimplantation ist die Erwar−
tung des Patienten an den Behandlungseffekt gezielt zu
erfassen. Der Zeithorizont von etwa 9 Monaten bis zum
vollen Eintreten des Behandlungseffektes und der zu
erreichenden Leistungsfähigkeit sollte dem Patienten
verdeutlicht werden. Das Erlangen der vollen Leistungs−
fähigkeit des Kunstgelenkes am Knie benötigt längere
Zeit als am Hüftgelenk.
Primäre Endoprothetik am Kniegelenk
Tabelle 1
Ursachen sekundärer Gonarthrosen nach Buckwalter JA, 2004.
Komorbidität
Mechanismus der Gelenkschädigung
Trauma
n
n
n
n
Abb. 4
sicht.
n
dysplastische
Gelenkanlage
unphysiologische, nicht den mechanischen Anforderungen
entsprechende Gelenkanlage (knöcherne Formgebung,
ligamentäre Stabilität und/oder Qualität des Knorpels)
aseptische Nekrose
Nekrose des periartikulären Knochens führt zum Einbruch
der Gelenkflächen und einer sekundären Gelenkinkongruenz
Akromegalie
n
Sekundäre Gonarthrose bei Ochronose, intraoperative An−
n
Morbus Paget
n
n
Abb. 5 n Sekundäre Gonarthrose mit Innenbandverkalkung und
Patella baja. Röntgen a.±p. (a) und seitlich (b).
direktes Knorpeltrauma mit Überschreitung der
Regenerationsfähigkeit der Chondrozyten
artikuläre Fraktur mit verbleibender Gelenkinkongruenz
extraartikuläre Fraktur mit relevanter Fehlstellung oder
Fehlbelastung
Weichteilverletzung mit verbleibender Instabilität
und/oder Verlust der Propiozeption
fortschreitendes Knorpelwachstum kann zu Gelenk−
inkongruenzen führen
Ausbildung mechanisch vermindert belastbaren Knorpels
fortschreitendes Knochenwachstum oder Knochen−
remodeling führt zu mechanischen Achsabweichungen
periartikuläres Knochenwachstum führt zu Gelenk−
inkongruenz
Ehlers−Danlos−Syndrom
Gelenkinstabilität
Infektion
direkte Knorpelschädigung im Rahmen der Infektion
Hämophilie
Mangelversorgung des Knorpels im Rahmen des
Hämarthros
Ochronose
Anreicherung von Homogenitinsäure im Gelenk und
Knorpel
Gicht
Harnsäureablagerungen im Gelenk
CPPD−(calcium pyro−
phosphate dihydrate−)
Kristallarthropathie
Ablagerung von Kalziumpyrophosphat in Knorpel,
Menisken und Bändern
neuropathisch
(Charcot−Gelenk, Syphilis,
Diabetes mellitus oder
Syringomyelie)
fehlende Propiozeption des Gelenkes mit
Überbeanspruchung und Instabilität
Abb. 6 n Valgusgonarthrose mit Patella alta. Röntgen a.±p. (a) und
seitlich (b).
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
179
Beckengürtel und untere Extremität
n
Klinische Untersuchung
Die körperliche Untersuchung umfasst eine normale
Gelenkdiagnostik mit
n
Bewegungsausmaß nach der Neutral−Null−Methode,
n
Stabilitätsprüfung,
n
Erfassung von Kapselschwellung oder Ergussbildung,
n
mögliche intraartikuläre Blockierungen,
n
Patellalauf.
Die angrenzenden Gelenke werden mit untersucht. Der
Stand und das Gangbild des Patienten werden begut−
achtet und mögliche mechanische Schwachpunkte, wie
z. B. eine Valgusfehlstellung im Fuß mit Gangunsicher−
heit, erfasst. Die Durchblutung der Extremität sowie
eine neurologische Statuserhebung schließen die Unter−
suchung des Kniegelenkes ab.
Vor einer möglichen Operation müssen mögliche
Kontraindikationen oder Risikofaktoren erfasst werden.
Hierbei ist nach Hinweisen auf stattgehabte Thrombo−
sen, Unterschenkelerysipel oder chronischen Nagel−
bettinfektionen zu suchen. Hautverletzungen in der
direkten Umgebung des Kniegelenkes stellen meist eine
temporäre Kontraindikation dar. Bei Vorliegen eines
Ulcus cruris ist zunächst die Ausheilung vor Implanta−
tion einer Knieendoprothese abzuwarten. Eine Gelenk−
infektion stellt eine Kontraindikation dar. Bei anamnes−
tischen Hinweisen auf Gelenkinfekte sollte präoperativ
eine Gelenkpunktion mit Synoviaanalyse (Zellzahl und
mikrobiologische Untersuchung) zum Ausschluss einer
fortbestehenden Infektion durchgeführt werden.
die Achsverhältnisse zur Operationsplanung und das
Ausmaß der Deformität am Knie sowie mögliche ex−
traartikuläre Deformitäten zuverlässig erfasst werden
(Eike u. König 2000). Hiermit ist für den überwiegenden
Teil der Patienten die apparative Diagnostik abge−
schlossen. Bei deutlichen klinischen Beschwerden und
wenig ausgeprägter Gonarthrose im Röntgenbild sollte
die apparative Diagnostik erweitert werden.
MRT. Frühe Formen der avaskulären Nekrose können
sicher mit dem MRT dargestellt werden. Dies gilt eben−
so für Ermüdungsfrakturen, die sich erst im Verlauf
sicher im Röntgenbild darstellen lassen, aber direkt im
MRT erkannt werden. Bei einer posttraumatischen
Osteomyelitis der Tibia muss die Indikationsstellung
besonders kritisch abgewogen werden. Um Hinweise
auf die Aktivität und Ausdehnung der Osteomyelitis
zu erhalten, ist ebenfalls eine MRT−Untersuchung des
Unterschenkels und Kniegelenkes anzuraten.
Indikationen
Die Indikation zur Implantation einer Knieendoprothe−
se liegt bei einer Gonarthrose mit erheblichen Schmer−
zen, die nicht ausreichend durch konservative Therapie
gebessert werden können, vor. Neben der schmerz−
haften Bewegungsprüfung und einer Bewegungsein−
schränkung finden sich oft lokale Druckschmerzen.
Die radiologische Darstellung zeigt einen eindeutigen
Arthrosenachweis mit Gelenkspaltverschmälerung und
degenerativen Gelenkveränderungen (Eike u. König
2000).
Risikofaktoren/Kontraindikationen
" Wie auch am Hüftgelenk ist eine operative Versor−
Knieendoprothetik
gung ohne Beschwerden des Patienten auch bei radio−
logischem Arthrosenachweis abzulehnen.
n
Z.n. Thrombose
n
Z.n. Unterschenkelerysipel
n
chronische Nagelbettinfektionen
n
Hautverletzungen im Bereich des Kniegelenkes
n
Ulcus cruris
n
Gelenkinfektion
Therapie
Bildgebende Diagnostik
Röntgen. Zur Sicherung der Diagnose dienen Röntgen−
aufnahmen des Kniegelenkes in 2 Ebenen und eine
Patella−Tangentialaufnahme (Duncan et al. 2006). Die
Belastungsaufnahme zur Abbildung der tatsächlichen
Gelenkspaltweite wird im p.±a. Strahlengang in leichter
Beugung empfohlen (nach Rosenberg). Zur Operations−
vorbereitung ist eine korrekt eingestellte Einbeinstand−
aufnahme zwingend erforderlich. Nur hiermit können
180
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
Bei Nachweis von relevanten Knochenverlusten ist die
Beschwerdesymptomatik erneut zu überprüfen. Der
Patient muss in dieser besonderen Behandlungssitua−
tion ausführlich und verständlich über die möglichen
Folgen aufgeklärt werden.
ê2008 ê177 ± 194
Operationsvorbereitung
Nachdem in der Ambulanz die Indikation zu einer elek−
tiven Operation gestellt wurde, muss der Patient sorg−
fältig darauf vorbereitet werden. Die Vorstellung in
einer Anästhesieambulanz kann hilfreich bei der Ein−
schätzung der Begleiterkrankungen und deren medizi−
nischer Behandlungsnotwendigkeit sein. Die Koordi−
Primäre Endoprothetik am Kniegelenk
nierung für besondere Maßnahmen, wie z. B. das tem−
poräre Abschalten eines Herzschrittmachers mit Defi−
brillatorfunktion, kann übernommen werden.
Für die Operation ist ein aktuelles Labor mit Entzün−
dungsparametern erforderlich.
Aufklärung
Die Implantation einer Knieprothese stellt eine zuver−
lässige und sichere Behandlung der fortgeschrittenen
Arthrose dar (NIH 2004). Auch bei optimaler Vorberei−
tung und sorgfältiger Durchführung der Operation
kommt es bei einem geringen Anteil der Patienten zu
unerwünschten Behandlungsfolgen. Aufgrund des elek−
tiven Charakters der Operation muss der Patient über die
direkten perioperativen Risiken und den voraussicht−
lichen Verlauf nach der Operation aufgeklärt werden.
Für den Patienten ist insbesondere der zeitliche Hori−
zont, in dem ein Gewinn an Funktionalität erreicht wird,
interessant:
n
Die Patienten, bei denen eine Knieprothese implan−
tiert worden ist, verbessern sich in der direkten
postoperativen Phase deutlich langsamer als Patien−
ten mit Hüftendoprothesen.
n
Nach 3 Monaten ist bei den Patienten weiterhin mit
einer kontinuierlichen Verbesserung zu rechnen und
erst jenseits des 1. postoperativen Jahres hat der
Patient die volle Funktionalität des Kunstgelenkes
erreicht.
Für die eigentliche Operationsaufklärung gelten die all−
gemeinen rechtlichen Grundlagen, die einen Abstand
von mindestens 24 h zwischen der Aufklärung und der
Operation vorsehen. Bei der Aufklärung ist neben der
Beschreibung der Operationsdurchführung auf folgende
Risiken hinzuweisen:
n
Knochenbruch. Im Rahmen der operativen Versor−
gung kann eine Fraktur auftreten, die eine Erweite−
rung der Operation zur Stabilisierung der Fraktur
oder eine veränderte Implantatwahl und zumeist
auch eine verzögerte Nachbehandlung zur Folge hat.
n
Nachblutung. Bei Blutungen mit deutlicher Häma−
tombildung besteht die Notwendigkeit zur operati−
ven Hämatomentfernung (Folgeeingriff) und in sel−
tenen Fällen einer Gefäßrekonstruktion sowie die
mögliche Gabe von Fremdblut.
n
periprothetische Infektion. Bei Eintreten einer Infek−
tion der Endoprothese ist eine weitere Operation
(Folgeoperation) erforderlich. Zumeist sind die Ent−
fernung der Endoprothese und eine antibiotische
Behandlung erforderlich. Bei schwierigen und lang−
wierigen Verläufen kann als definitive Behandlung
die Anlage einer Kniegelenkarthrodese mit deutli−
cher Einschränkung der Funktion erforderlich sein.
n
n
n
n
n
n
Lockerung. Endoprothesenlockerungen treten in der
Regel erst nach längerer Zeit auf. Die Lockerung kann
in Frühlockerungen bis zu 2 Jahren nach Implanta−
tion und Spätlockerungen unterschieden werden.
Die Lockerung einer Knieprothese erfordert die En−
doprothesenwechseloperation.
Verletzungen des Streckapparates. Patellaluxation,
Ruptur des Lig. patellae oder der Quadrizepssehne
oder auch Patellafrakturen treten selten auf, stellen
jedoch eine schwerwiegende Komplikation dar.
Das Kniegelenk kann bei Verletzungen des Streck−
apparates seine Funktionalität verlieren.
Nervenschaden. Es kann zu Beeinträchtigung des
N. femoralis oder des N. ischiadicus kommen mit
Gefühlsstörungen im Bein, Ausfall von Muskelfunk−
tionen und der Notwendigkeit einer Orthesenver−
sorgung.
heterotope Ossifikationen. Bei Verknöcherungen
kann es zu einer Beeinträchtigung des Streckappa−
rates mit Bewegungseinschränkung kommen.
Arthrofibrose. Zunächst zeigt sich lediglich eine
postoperative Bewegungseinschränkung mit der
Notwendigkeit zu einer Narkosemobilisation. Bei
tatsächlich eingetretener Arthrofibrose sind eine
medikamentöse Behandlung und in Einzelfällen
auch weitere operative Maßnahmen erforderlich.
Bei diesen Patienten werden selten die gewünsch−
ten funktionellen Verbesserungen erreicht.
Thrombose und Lungenembolie.
Planung der Operation
Die sorgfältige Planung der Operation (Abb. 7) gehört
bei der Implantation einer bikondylären Knieprothese
zum Standardvorgehen (Eike u. König 2000). Die prä−
operativen Röntgenbilder des Kniegelenkes in 2 Ebenen,
Patella−Tangentialaufnahme und die korrekt eingestell−
te Einbeinstandaufnahme erlauben eine zuverlässige
Einschätzung der knöchernen Ausgangssituation.
Gemeinsam mit dem klinischen Untersuchungsbefund
und dem Bewegungsausmaß des Kniegelenkes kann
eine sichere Planung des intraoperativen Vorgehens
Hintergrund
A.±p. Röntgenaufnahme im Einbeinstand
n
n
n
Die Patella projiziert sich frontal über
das distale Femur.
Circa ein Drittel des Fibulaköpfchens
wird von der Tibia überlagert.
Stärkere Überlagerungen des Fibula−
köpfchens werden durch eine Auf−
nahme in Außenrotation und eine
parallele Darstellung von Fibula und
Tibia durch eine Aufnahme in Innen−
rotationsabweichung verursacht.
In diesen Fällen ist eine zuverlässige
Bestimmung des femoralen Valgus−
winkels anhand dieser Röntgenauf−
nahmen nicht möglich.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
181
Beckengürtel und untere Extremität
Abb. 7 n
Beinachsen.
Eingezeichnet am
Schema (a) und
im Planungsbei−
spiel am Rönt−
genbild (b; Aus−
schnitt Einbein−
standaufnahme).
1: Mikulicz−Linie.
2: Kniebasislinie
und äußere Win−
kel (Beschreibung
des Deformitä−
tenausmaßes).
3: intramedulläre
Femurachse.
4: femorale Trag−
achse.
5: femorale
Resektionslinie.
6: tibiale Trag−
achse.
7: tibiale Resek−
tionsebene.
3
1
1
81°
87°
2
90°
8
4°
C
93°
6
6
a
Abb. 8 n
Sekundäre
Gonarthrose bei
tibialer Osteo−
nekrose.
a Röntgen a.±p.
b Röntgen seit−
lich.
c u. d Postopera−
tive Röntgenauf−
nahme nach
medialem Defekt−
aufbau seitlich (c)
und Einbeinstand−
aufnahme (d).
für die meisten Patienten erstellt werden. In Einzel−
fällen kann ein abweichendes Vorgehen erforderlich
werden.
" Ergebnis der Planung ist die Auswahl des zu verwen−
denden Prothesenmodells und der Prothesengröße, des
Kopplungsgrades sowie evtl. notwendige Schaftverlän−
gerungen und Augmentationen bei Knochendefekten
(Abb. 8).
182
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
In besonderen Situationen kann eine alternative Instru−
mentationstechnik (extramedullär vs. intramedullär)
oder die Anwendung eines Navigationssystems zur Im−
plantation der bikondylären Knieprothese ausgewählt
werden. Dies kann z. B. bei ausgeprägten knöchernen
Deformitäten erforderlich sein (Abb. 9).
Der präoperative Patellastand hat ebenfalls relevante
Auswirkungen auf das operative Vorgehen: Eine extre−
me Patella baja erschwert die Eversion der Patella wäh−
Primäre Endoprothetik am Kniegelenk
rend der Operation erheblich und kann postoperativ an
die Tibiakomponente oder das Inlay in Beugung an−
schlagen. Basierend auf der Planung kann die Entschei−
dung zur Durchführung einer Tuberositasosteotomie
zur Korrektur des Patellastandes erwogen und mit dem
Patienten besprochen werden.
Die Einschätzung der präoperativen Deformität und
des femoralen Valguswinkels hängt von einer korrekt
eingestellten a.±p. Röntgenaufnahme im Einbeinstand
ab.
Ziel der Planung ist eine neutrale Beinachse in der
Frontalebene, bei der die Lastlinie des Beines (Mikulicz−
Linie) zentral durch das Kniegelenk läuft. In der klassi−
schen Planung wird jeweils ein Winkel von 908 von dis−
talem Femur− und Tibiaschnitt zur Lastachse geplant.
Dies ergibt einen Knieaußenwinkel zwischen Femur−
schaftachse und Tibiaachse von 1748 (bei 68 femoralem
Valguswinkel; Abb. 7). Präoperativ zeigt ein größerer
Wert des Knieaußenwinkels eine Varusfehlstellung und
ein kleinerer Wert eine Valgusfehlstellung an. Der Ab−
gleich der Winkel zwischen der präoperativen Defor−
mität und der neutralen Beinachse in der Frontalebene
gibt einen Hinweis auf das erforderliche Weichteil−
release.
Für die distale Femurresektion wird der Valguswin−
kel zwischen der intramedullären Achse und der Last−
achse zwischen Hüftkopfzentrum und Kniezentrum
bestimmt. Der femorale Valguswinkel beträgt meist 68.
Durch zeichnerische Planung der Resektionsebenen
erhält man einen intraoperativ gut nachvollziehbaren
Hinweis auf das Ausmaß der erforderlichen Knochen−
resektion.
Die Größenbestimmung der femoralen Komponente
wird im seitlichen Bild anhand des sagittalen Durch−
messers der Femurkondylen ermittelt. Die Tibiakompo−
nente wird anhand des a.±p. Röntgenbildes geplant
(Abb. 10). Für die tatsächlich zu verwendenden Kompo−
Abb. 9 n
Knieendoprothe−
se bei Morbus
Paget.
a Röntgen a.±p.
b Röntgen seitlich.
c Einbeinstand−
aufnahme.
Abb. 10 n Pausen der knöchernen Aus−
gangssituation.
a Zeichnerische Distraktion von Femur
und Tibia. Übertragung der einzelnen
Beinachsen.
b Einpassen der Prothesenkomponenten
nach sagittalem (Femur) und a.±p. (Tibia)
Durchmesser. Berücksichtigung knöcher−
ner Defekte.
x, y = geplante Prothesengröße.
x
y
a
b
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
183
Beckengürtel und untere Extremität
nenten müssen das verwendete Implantatsystem und
dessen mögliche Kombinationsmöglichkeiten der Kom−
ponentengrößen berücksichtigt werden. Neben der
Verwendung der gleichen Implantatgröße für Femur
und Tibia (¹Match“) erlauben die meisten Systeme auch
die Kombination mit einer Größe darüber oder darunter
(¹Mismatch“).
Besonderheiten der Planung können sich bei ausge−
prägten extraartikulären Deformitäten ergeben. Je wei−
ter die Deformität vom Knie entfernt ist, desto geringer
ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese im Kniegelenk
selbst korrigiert werden kann.
Nichtkontrakte Varusgonarthrose
Zugang
Die Operation wird unter perioperativer Antibiotika−
prophylaxe (single shot) in Blutsperre durchgeführt.
Routinezugang über einen ventralen geraden Haut−
schnitt über dem Kniegelenk. Es ist vorteilhaft, den
Hautschnitt distal leicht medial neben die Tuberositas
tibiae zu legen, da die meisten Patienten das Knien auf
der Operationsnarbe als unangenehm empfinden. Er−
öffnung des Gelenkes durch eine mediale parapatellare
Inzision. Hierbei wird die Quadrizepssehne in Faser−
richtung eingeschnitten. Die Kapsel wird mit einem
Abstand von einigen Millimetern zur Patella durch−
trennt und die Inzision dann gerade zum Tibiakopf ver−
längert, ohne das Lig. patellae zu tangieren. Subperi−
ostale Ablösung der medialen Kapselanteile von der
Tibiavorderkante. Auf Höhe des Gelenkes kann die
Kapsel bis nach dorsal vom Tibiakopf gelöst werden, um
die Außenrotationsstellung und Subluxationsstellung
des Gelenkes für den weiteren Operationsablauf zu be−
günstigen. Die Insertion vom Lig. collaterale mediale
liegt weiter distal an der Tibia und wird von diesem Zu−
gang nicht tangiert (Whiteside 2004). Zur besseren Ge−
lenkexposition bietet sich die Resektion oder Reduktion
des Hoffa−Körpers sowie die Lösung der lateralen patel−
lofemoralen Ligamente an. Sofern das vordere Kreuz−
band noch vorhanden ist, wird es nun reseziert. Nun−
mehr sollte die Umwendung der Patella gelingen und
das Kniegelenk in Beugung aufgestellt werden können.
Dieses Manöver kann auch durch eine schmale Resek−
tion des lateralen Patellarandes erleichtert werden.
Knochenresektionen
Grundsätzlich kann mit der Resektion der Tibia (¹Tibia
first“) in einer weichteilorientierten Technik oder mit der
Femurresektion (¹Femur first“) in traditioneller Technik
begonnen werden.
Zunächst wird die traditionelle Resektionstechnik
mit Beginn am Femur dargestellt (Kohn u. Rupp 2000):
184
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
lat eral
m e d ial
AP
2
3
Operationsablauf
n
1
ê2008 ê177 ± 194
Abb. 11 n Anatomische Landmarken zur Rotationspositionierung
der Femurkomponente.
1: Whiteside−Linie (steht senkrecht zur transepikondylären Achse).
2: transepikondyläre Achse.
3: posteriore Kondylentangente.
Bei gebeugtem Knie wird der Eintrittspunkt zum
femoralen Markraum leicht medial ca. 1 cm ventral des
Ursprungs des hinteren Kreuzbandes aufgesucht. Am
intramedullären Führungsstab wird die distale Femur−
resektion ausgerichtet. Die Kenntnis des Femurvalgus−
winkels und seine Übertragung auf das Instrumenta−
rium sind für die korrekte Ausrichtung erforderlich.
Das Ausmaß der Knochenresektion richtet sich nach
der Implantatdicke und beträgt in der Regel 8 ± 9 mm.
Eine vermehrte distale Femurresektion kann bei erheb−
lichem Streckdefizit notwendig sein, stellt aber eine
Ausnahme dar. Ein verstärktes Aufkanten beim Sägen
kann zur Flexionsstellung der Femurkomponente füh−
ren. Wird das Sägeblatt durch sklerotischen Knochen
abgedrängt, kann es zur Hyperextensionsstellung der
Femurkomponente und zum Einkerben (¹Notching“)
der ventralen Femurkortikalis kommen.
Bei der Rotationsausrichtung der Femurkomponente
werden mehrere Landmarken beachtet (Abb. 11). Häu−
fig ist die Ausrichtung zur posterioren Kondylenebene
berücksichtigt, deren Tangente steigt in normalen Knie−
gelenken etwa um 38 nach lateral an. Daneben kann an
der Whiteside−Linie als Verbindung des jeweils tiefsten
Punktes der femoralen Trochlea und der Notch und den
Epikondylen ausgerichtet werden (Abb. 11). Die Wahr−
scheinlichkeit einer Fehlausrichtung steigt z. B. bei Val−
gusgonarthrosen mit Hypoplasie der lateralen Femur−
kondyle und Osteonekrosen mit Substanzdefekten.
Anbringen der definitiven Resektionsschablone und
zuverlässige Fixierung am Femur. Vor Osteotomie
Überprüfung der ventralen Resektion mit Tiefenfühler.
Nach Durchführung der Abkantschnitte Entfernung der
Knochenteile mit dem Meißel. Dorsale Osteophyten
sind vom Femur zu entfernen.
Primäre Endoprothetik am Kniegelenk
Tabelle 2
Balancierung von St reck- und Beugelücke nach Fert igst ellung der Knochenschnit t e
Flexionslücke
normal
zu klein
Flexionslücke normal
Extensionslücke normal
Inlay passt in Beugung
und Streckung
zu groß
Flexionslücke zu klein
Extensionslücke normal
1. ggfs. Release/Resektion PCL
2. Tibiaresektion 5°
3. kleinere Femurkomponente
Extensionslücke
normal
Flexionslücke normal
Extensionslücke zu klein
1. dorsale Arthrolyse
2. distale Femurresektion
Flexionslücke zu klein
Extensionslücke zu klein
Tibiaresektion
distale
Femurresektion
und ggf. größere
Femurkomponente
m it Augm entation
der dorsalen
Femurkondylen
zu klein
zu groß
Augmentation distales Femur
Subluxation der Tibia durch Außenrotation, tiefe Beu−
gung und Einsetzen eines Hohmann−Hakens zentral vor
dem hinteren Kreuzband. Extramedulläre Ausrichtung
des Instrumentariums parallel zur Tibiavorderkante
und dem oberen Sprunggelenk. Das anatomische Zen−
trum wird von der inneren Begrenzung der Gelenk−
konturen bestimmt und liegt meist leicht medial der
äußerlich tastbaren Mitte der Sprunggelenkgabel. Pro−
ximal Fixierung am medialen Rand der lateralen Emi−
nentia intercondylaris. Ausrichtung der Rotation der
Tibia zum medialen Drittel der Tuberositas tibiae und
der Insertion des hinteren Kreuzbandes. Für die Ein−
stellung des tibialen Neigungswinkels gibt es keine
allgemeingültigen Angaben. Einstellung des individuel−
len Neigungswinkels oder eines standardisierten Nei−
gungswinkels (z. B. 58). Berücksichtigung möglicher zu−
sätzlicher Neigungswinkel im Inlay. Die Resektionshöhe
richtet sich nach der Implantatdicke. Vermeidung einer
vermehrten Tibiaresektion, da eine Schwächung der
Ansätze des hinteren Kreuzbandes oder des lateral
ansetzenden Tractus ileotibialis möglich ist. Nach Re−
sektion Größenwahl anhand des mediolateralen Durch−
messers der Tibia und der bereits gewählten Femur−
komponentengröße. Abschließende Bearbeitung der
Tibia mit Schaffung einer Vertiefung zur Aufnahme des
größere
Femurkomponente
m it Augm entation
der dorsalen
Femurkondylen
Verkleinerung der Femurkomponente m it Resektion der
dorsalen Femurkondylen und ggf. distaler Femuraugm entation
dickeres Inlay
tibialen Kiels. Sorgfältige Rotationsausrichtung auf das
mediale Drittel der Tuberositas tibiae.
Balancierung der Weichteile
Überprüfung ausreichender Lücken und der Weichteil−
spannung mit Distanzblock oder Probekomponenten
(Whiteside 2004). Die Stabilität in Streckstellung des
Kniegelenkes ist von großer Bedeutung.
Vor eine Lösung der Weichteile (Release) sind ver−
bliebene Osteophyten zu entfernen. Unterscheidet sich
bei jeweils parallelem Spalt die Beuge− und Strecklücke,
wird zunächst eine Weichteillösung der dorsalen Kapsel
und der Gastrocnemiusansätze vorgenommen. Kann
danach keine ausreichende Strecklücke erreicht wer−
den, wird das distale Femur nachreseziert. Diese Kno−
chenresektion hat lediglich Einfluss auf die Strecklücke.
Primäre Überresektionen sind abzulehnen und können
zu einer Verschiebung der Gelenklinie führen. Die
möglichen sekundären Maßnahmen zum Erreichen
gleichmäßiger Streck− und Beugelücken sind in Tab. 2
aufgeführt.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
185
Beckengürtel und untere Extremität
Fixierung der Endoprothese
Die zementierte Fixierung beider Prothesenkomponen−
ten ist nach Registerdaten am zuverlässigsten (Lidgren
et al. 2004). Für die Hybrid− oder zementfreie Veranke−
rung sind die Revisionsraten gegenüber der zementier−
ten Verankerung erhöht. In den Händen spezialisierter
Zentren können jedoch auch diese Versorgungsformen
gute Behandlungsergebnisse erzielen.
Behandlung der Patella
Mit den Probekomponenten wird der Lauf der Patella
geprüft. Hierzu sind einzelne Adaptationsnähte in der
Kapsel zu legen.
Unterschiedliche Faktoren haben Einfluss auf den
Lauf der Patella:
n
Position der Gelenklinie
n
Größenwahl der Komponenten
n
Komponentenposition (mediolateral und Rotations−
ausrichtung Femur)
n
Weichteilverhältnisse
n
Q−Winkel
n
Höhe des patellaren Gleitlagers in der Trochlea
Die Störung des Patellalaufs kann sich durch Anstoßen
am Inlay in tiefer Beugung, durch Luxations− oder Sub−
luxationsneigung nach lateral oder durch eine Kippnei−
gung zeigen. In diesen Fällen sollten intraoperative
Röntgenbilder der Position und Größe der Komponen−
ten angefertigt werden und auf keinen Fall die OP bei
einem nicht zufrieden stellenden Lauf der Patella been−
det werden. Zur Zentrierung kann z. B. ein laterales
Release in ausgewählten Fällen erforderlich sein. Alter−
native Maßnahmen stellen die dosierte Verkleinerung
der lateralen Patellafacette oder die Mobilisation des
Tractus ileotibialis vom peripatellaren Halteapparat dar.
Die Frage des Retropatellarersatzes ist unverändert
Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion. Aus
dem schwedischen Register kann sowohl für den Retro−
patellarersatz als auch für die Belassung der Patella eine
Revisionswahrscheinlichkeit von etwa 2 % entnommen
werden. Das Risiko einer Revision ist für die Patienten
ohne Retropatellarersatz gering erhöht.
Der Retropatellarersatz sollte mehrere periphere
Verankerungszapfen aufweisen, um die Blutversorgung
der Patella nicht zu schädigen. Die Knochenresektion an
der Patella ist so zu wählen, dass die Patella mit Im−
plantat der Ausgangshöhe entspricht. Die Indikation ist
bei sehr dünner Patella kritisch zu prüfen, da bei gerin−
ger Resthöhe (unter 13 mm) eine erhöhte Bruchgefahr
besteht. Das Patellaimplantat sollte eher leicht nach
medial versetzt vorgenommen werden. Eine parapatel−
lare Denervierung kann durchgeführt werden. Bei Be−
lassung der Patella scheint ein Trimmen der Patella mit
vollständiger Abtragung von Randosteophyten Vorteile
zu haben. Nach der Bearbeitung sollte die Patella locker
186
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
in der Trochlea liegen und bei zunehmender Beugung
dort zuverlässig geführt werden.
n
Valgusgonarthrose
Die Versorgung dieser Patienten stellt erhöhte Anforde−
rungen an die operative Technik und sollte erst mit
ausreichender Erfahrung operiert werden.
Bei nichtkontrakter Valgusfehlstellung ist eine passive
Korrigierbarkeit vorhanden und die Versorgung kann
mit einem Oberflächenersatz erfolgen. Bei kontrakten
Fehlstellungen kann die Versorgung mit einem Ober−
flächenersatz erwogen werden, jedoch erfordern länger
bestehende Deformitäten über 208 häufig die Nutzung
einer gekoppelten Knieendoprothese zu Stabilisierung
des überdehnten Innenbandes.
Zugang
Medianer Hautschnitt und parapatellare mediale Ar−
throtomie mit sparsamer Lösung der Kapsel von der
anteromedialen Tibia. Die sichere Führung der Patella
ist bei der Valgusgonarthrose von besonderer Bedeu−
tung. Die Lösung der patellofemoralen Bänder oder die
schmale laterale Randresektion sollte daher vorgenom−
men werden, auch wenn die Evertierung der Patella
direkt möglich ist.
Knochenresektionen
Die Instrumentation für den distalen Femurschnitt wird
in gewohnter Weise vorgenommen. Die Rotationsaus−
richtung und Größenbestimmung der Femurkompo−
nente an den dorsalen Kondylen birgt bei der Valgus−
gonarthrose die Gefahr einer Innenrotationsabwei−
chung durch den hypoplastischen lateralen Kondylus.
Zur Orientierung sollten die Whiteside−Linie sowie die
Epikondylen herangezogen werden. Das Resektionsaus−
maß der Tibia ist bei Oberflächenendoprothese sparsam
zu wählen, um später eine gute Spannung des Innen−
bandes erreichen zu können.
" Eine alternative Möglichkeit zur funktionellen Einstel−
lung der femoralen Rotation stellt die Knochenresektion
in der ¹Tibia first“−Abfolge dar (s. u.). Nach Balancierung
der Strecklücke wird die femorale Rotation anhand der
funktionellen Beugelücke bestimmt.
Die Valgusfehlstellung wird häufig vom hinteren
Kreuzband, der lateral verkürzten Gelenkkapsel und
dem Tractus ileotibialis verursacht, daher bietet sich
die Versorgung mit einer ¹posterior stabilisierten“
Knieendoprothese an. In einigen Zentren wird die late−
rale Arthrotomie und routinemäßige Osteotomie der
Tuberositas durchgeführt. Die Weichteilbalancierung
lateral ist bei dem ortständigen Zugang einfacher. Nach
Primäre Endoprothetik am Kniegelenk
Endoprothesenimplantation wird die Tuberositas ein−
falzt und mit Cerclagen fixiert.
Hochgradig kontrakte Valgusgonarthrosen erfordern
die Versorgung mit einem gekoppelten Knieendopro−
thesenmodell. Die Beschreibung des Operationsablau−
fes geht über den vorliegenden Artikel hinaus.
Behandlung der Patella
Bei hypoplastischer Patella mit rein konkaver lateraler
Facette kann die Implantation eines Retropatellarersat−
zes evtl. die Zentrierung der Patella verbessern.
n
Alternative operative Vorgehensweisen
¹Tibia first“ (weichteilorientierte Operationstechnik)
Nach dem Zugang zum Kniegelenk werden die proxi−
male Tibia und das distale Femur reseziert. Nach voll−
ständiger Abtragung aller erreichbaren Osteophyten
Release der Weichteile, bis ein ausgeglichener Streck−
spalt von ca. 2,5 ± 3 cm Höhe erreicht wird. Überprüfung
des Streckspaltes mit Spacern oder Balancern. Einstel−
lung des Kniegelenkes in 908 Beugung und Übertragung
der Resektion auf die dorsalen Femurkondylen. Durch
Bestimmung der a.±p. Ausdehnung zur ventralen Fe−
murkortikalis Größenwahl der femoralen Komponente.
Die Rotationsausrichtung der Femurkomponente wird
dabei von der ligamentären Führung bestimmt und
kann deutlich von den sonst gebräuchlichen 38 Außen−
rotation abweichen. Die Abtragung der dorsalen Osteo−
phyten ist auch bei diesem Vorgehen erst nach Durch−
führung aller Knochenresektionen sinnvoll.
Navigierte Knieendoprothetik
Es verändert sich lediglich die Referenzierung der Kno−
chenschnitte, die vom Instrumentarium auf die Naviga−
tion übergeht. Das operative Vorgehen ist traditionell
resektionsorientiert ¹Femur first“ oder weichteilorien−
tiert ¹Tibia first“ möglich. Nach Zugang ist die Befesti−
gung sog. Tracker erforderlich. Mit deren Hilfe werden
die Landmarken und Achsen registriert. Die Ausrich−
tung der Schnittblöcke erfolgt nach Angaben des Navi−
gationssytemes. Üblicherweise kann nach Durchfüh−
rung der Knochenschnitte deren Präzision überprüft
und ggf. verbessert werden. Nach Fertigstellung aller
Knochenschnitte und Einbringen der Probeimplantate
kann das Navigationssystem die erreichte Achsausrich−
tung in der Regel angeben. Je nach Hersteller können
weitere Angaben wie die Bandspannung in bestimmten
Gelenkstellungen oder auch über den gesamten Bewe−
gungsumfang ermittelt werden.
Durch die Anwendung von Navigationssystemen
kann die Anzahl sog. Ausreißer von der idealen Achs−
position in Streckstellung vermindert, jedoch nicht
vollständig eliminiert werden. Der Stellenwert der Na−
vigation in der Knieendoprothetik wird gegenwärtig
noch wissenschaftlich diskutiert und kann noch nicht
abschließend beantwortet werden.
Minimalinvasive Knieendoprothetik
Wie im Bereich der Hüftendoprothetik wird auch bei
der Implantation von Knieendoprothesen versucht, mit
weniger invasiven Operationstechniken die Rehabilita−
tion der Patienten zu beschleunigen. Die Bewertung der
gegenwärtig angewandten Methoden wird durch ver−
schiedene Faktoren erschwert:
n
fehlende Definition minimalinvasiver Operations−
techniken
n
simultane Modifikation des Behandlungsablaufes in
verschiedenen Bereichen (Narkoseverfahren, Patien−
teninformation, weniger invasive Operationstechni−
ken, Modifikation der verwendeten Implantate)
n
geringe Zahl an randomisierten Studien
Der Zugang zum Kniegelenk wird verkleinert und als
sog. Midvastus−, Mini−Midvastus−, Subvastus− oder Vas−
tus−medialis−Splitting ausgeführt. Auf eine Eversion der
Patella wird häufig verzichtet und ein Teil der Säge−
schnitte wird von der Seite mit speziellen Instrumen−
tarien ausgeführt. Die Operation wird zu größeren
Anteilen in strecknaher Stellung ausgeführt und der
vorhandene Schnitt als sog. mobiles Fenster in eine
günstige Position zu dem aktuellen Operationsschritt
gebracht. Eine Subluxation des Gelenkes wird nach
Möglichkeit vermieden. Die Nutzung der Blutsperre
wird unterschiedlich gehandhabt und z. T. wird auf die
Blutsperre ganz verzichtet. Bei eingeschränkter Sicht in
den Operationssitus wird von einigen die gleichzeitige
Verwendung von Navigationssystemen propagiert.
Neben einer Reihe optimistischer Fallbeschreibun−
gen existieren wenige randomisierte Vergleichsstudien.
In diesen wurde ein Effekt auf die Geschwindigkeit der
Rehabilitation gefunden, der jedoch häufig 6 Wochen
postoperativ keinen statistisch signifikanten Vorteil
gegenüber dem konventionellen Verfahren mehr auf−
wies. Weitere Untersuchungen über einen längeren Be−
obachtungszeitraum stehen noch aus. Gegenwärtig ist
eine abschließende Bewertung weniger invasiver Ope−
rationstechniken nicht möglich.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
187
Beckengürtel und untere Extremität
Hintergrund
Implantatspezifische Hinweise
Unikondyläre Knieendoprothetik
Schon vor der Entwicklung von bikondylären Ober−
flächenprothesen wurden unikompartimentale Knie−
endoprothesen eingesetzt. Die Indikation zur erfolg−
reichen unikondylären Knieendoprothese ist an eine
langfristige persönliche Erfahrung und an eine stren−
ge Einhaltung der Indikationskriterien geknüpft. In
spezialisierten Behandlungszentren sind mit unikon−
dylären Knieprothesen gute mittel− bis langfristige
Behandlungsergebnisse erreicht worden. Die Knie−
gelenkfunktion bleibt nach unikondylärer Endopro−
thetik fast vollständig erhalten.
Indikationen zur unikondylären Knieendoprothese
sind:
n
Arthrose begrenzt auf ein Kompartiment,
vorwiegend medial,
intakte Kreuzbänder,
kein Streck− oder stärkeres Beugedefizit mit
medialer Kapsel−Band−Kontraktur.
In der radiologischen Diagnostik kann durch eine
Stressaufnahme eine kontrakte mediale Gonarthrose
ausgeschlossen werden (Abb. 12; Aldinger et al.
2004). Entzündliche Gelenkerkrankungen mit einge−
schränkter Knochenqualität stellen eine Kontraindi−
kation zu dieser Maßnahme dar. Die Behandlungs−
erwartungen und Akzeptanz des Patienten sind wie
beim bikondylären Gelenkersatz differenziert zu
berücksichtigen.
n
n
Die Weiterentwicklung der Operationstechniken für
die unikondyläre Knieendoprothetik zielt insbeson−
dere auf die Bereitstellung von Instrumentarien, die
eine weniger invasive Implantation zulassen. Auf das
Evertieren der Patella und einen ausgedehnten para−
patellaren Zugang kann in der Regel verzichtet wer−
den. Unter Berücksichtigung dieser Vorraussetzun−
gen sind mit unikondylärer Knieendoprothetik gute
Ergebnisse zu erreichen.
Eine Verbesserung der Tribologie ist durch Verwen−
dung hochvernetzter Polyethylene zu erwarten.
Komplikationen
Intraoperative Komplikationen
n
Verletzung des Streckapparates
Ein Abriss des Streckapparates stellte eine gefürchtete
Komplikation mit meist deutlicher Einschränkung des
funktionellen Ergebnisses dar. Ein erhöhtes Risiko be−
steht bei multipel voroperierten Kniegelenken mit Ver−
narbungen des Streckapparates oder bei Vorliegen einer
ausgeprägten Patella baja. Bei erschwerter Gelenkexpo−
sition oder Evertierung der Patella sollten Maßnahmen
zur Sicherung des Streckapparates getroffen werden.
Dies kann z. B. durch Einbohren eines K−Drahtes am
proximalen Ende der Tuberositas erfolgen.
Ein ausgerissenes Lig. patella aus der Patella oder der
Tuberositas tibiae wird transossär genäht. Zur Siche−
rung der Heilung hat sich die Anlage einer zirkulären
Naht zwischen Patella und Tuberositas, z. B. als McLau−
glin−Schlinge, bewährt. Nach Rekonstruktion des dista−
len Streckapparates sollte die Patellaposition durch
seitliche Durchleuchtungsaufnahmen überprüft und
mit dem präoperativen Ausgangszustand verglichen
werden.
" Cave: Patella baja!
Eine ausgerissene Quadrizepssehne wird ebenfalls
transossär refixiert. Die Verwendung von Fadenankern
kann vorteilhaft sein.
Abb. 12 n Unikondyläre Knieendoprothese. a u. b Röntgen präoperativ a.±p. und Stress−
aufnahme. c u. d Röntgen postoperativ a.±p. und seitlich.
188
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
Primäre Endoprothetik am Kniegelenk
n
Patellafraktur
Beim Zubereiten der Patella kann es zur Fraktur kom−
men. Funktionell weniger bedeutend sind Randab−
sprengungen der Patella oder Lösungen vorbestehender
Knochenfragmente bei Patella bipartita. Diese Frag−
mente können entweder entfernt oder durch transossä−
re Nähte gemeinsam mit der Kapsel ausreichend fixiert
werden.
Bei Patellaquerfrakturen ist die Funktion des Streck−
apparates gefährdet. Es existieren unterschiedliche
Möglichkeiten der Osteosynthese. Entscheidend ist ein
Zuggurtungseffekt auf der Ventralseite der Patella. Die
Adaptation der Fragmente gewährleisten Kirschner−
Drähte oder Schrauben.
n
Ligamentäre Instabilität
Eine solche Instabilität tritt zumeist nach Verletzung
des medialen Kollateralbandes auf. Ursachen können
eine unachtsame Resektion der Innenmeniskusanteile
oder ein nicht ausreichender Schutz bei der Femur−
resektion sein. Bei Einbringen der Probekomponenten
zeigt sich eine vermehrte mediale Aufklappbarkeit, die
auch nach Vorlegen einzelner Kapselnähte fortbesteht.
Um das weitere operative Vorgehen entscheiden zu
können, ist eine sorgfältige Bestandsaufnahme erfor−
derlich. Bei intraligamentären Verletzungen kann eine
operative Rekonstruktion erwogen werden. Gemeinsam
mit einer postoperativen Bandschonung durch eine
Orthese kann eine Ausheilung erreicht werden. Ein
knöcherner Bandausriss kann durch eine Schraube
fixiert werden.
Ist die Gelenkstabilität nach der Bandrekonstruktion
ungenügend, so ist die Versorgung mit einem Prothe−
senmodell mit höherem Kopplungsgrad erforderlich.
n
Patellaluxation
Valgusfehlstellungen des Kniegelenkes, eine Patella alta
und dysplastische Patellaanlagen haben ein erhöhtes
Risiko für Subluxationen und Luxationen. Neben diesen
ungünstigen Voraussetzungen kann der Lauf der Patella
intraoperativ durch eine Fehlrotation der Femurkom−
ponente und eine mediale Positionierung verschlech−
tert werden. Die Problematik muss bei der intraopera−
tiven Bewegungsprüfung mit den Probekomponenten
erkannt werden. Die mediale Positionierung kann leicht
korrigiert werden und der Lauf der Patella sollte sich
dann normalisieren. Eine Fehlrotation in Innenrota−
tionsrichtung ist intraoperativ schwieriger festzustellen
und zu korrigieren. Nach Resektion der Abkantschnitte
sind die Landmarken der hinteren Kondylenlinie und
der Whiteside−Linie nicht mehr vorhanden. Die Über−
prüfung muss sich daher auf die Epikondylenachse
stützen. Sofern sich eine gravierende Fehlrotation be−
stätigt, ist die Korrektur durch korrigierende Abkant−
schnitte erforderlich. Bei einer Innenrotationsfehlstel−
lung wird zur Korrektur eine weitere Knochenresektion
an der dorsalen medialen Kondyle sowie ventral−lateral
und an den schrägen Abkantschnitten erforderlich. Mit
einer Augmentation dorsolateral an der Femurkompo−
nente kann die korrekte Rotationsstellung sichergestellt
werden. Je nach Knochenqualität ist zudem die Ver−
wendung eines Stieles zur sicheren Verankerung der
Komponente zu erwägen.
Eine vermehrte Innenrotationsstellung der Tibia−
komponente erhöht den Q−Winkel künstlich und ver−
schlechtert ebenfalls den Lauf der Patella. Die Rota−
tionskorrektur der Tibiakomponente erfolgt durch
erneutes Aufarbeiten der Vertiefung für den tibialen
Kiel in der korrekten Position.
Verbleibt eine schlechte Patellaführung nach Sicher−
stellung der korrekten Komponentenposition, können
verschiedene Weichteileingriffe schrittweise zur Ver−
besserung der Patellaführung durchgeführt werden.
Zunächst bietet sich die Durchführung eines lateralen
Releases von intraartikulär an. Auf die Schonung der
Blutversorgung am oberen lateralen Patellapol sollte
geachtet werden. Zusätzlich kann eine Dopplung der
medialen Kapsel vorgenommen werden, um so eine
dynamische Zügelung der Patella sicherzustellen.
n
Frakturen des Femurs und der Tibia
Beim Abmeißeln von Osteophyten, grobem Einschlagen
von Probekomponenten oder der Reposition des Gelen−
kes mit Probekomponenten bei zu engen Lücken kön−
nen periprothetische Frakturen auftreten. Sie stellen bei
sorgfältiger Operationstechnik eine Seltenheit dar und
treten eher bei älteren Patienten mit Osteoporose auf.
Kleinere knöcherne Absprengungen der Epikondylen
am Femur und Randfrakuren des Tibiaplateaus werden
von schwerwiegenden intraoperativen Frakturen un−
terschieden. Zur Planung der notwendigen Stabilisie−
rung ist bei intraoperativen Frakturen eine Durchleuch−
tung zumindest in 2 Ebenen erforderlich.
Zur Versorgung der knöchernen Absprengungen rei−
chen in der Regel reine Schraubenosteosynthesen aus.
Bei der Refixation eines Epikondylus ist eine sichere
rotationsstabile Fixierung durch 2 Schrauben anzura−
ten, um die Kräfte der ansetzenden Kollateralbänder
auszugleichen. Frakturen mit Beteiligung der Kondylen
bzw. des femoralen oder tibialen Schaftes erfordern
eine grundsätzliche Modifikation des operativen Vor−
gehens. Eine stabile Prothesenverankerung wird in der
Regel mit primären Komponenten nicht mehr erreicht.
Durch Verwendung von Revisionsimplantaten mit
Stielführung, die über die Fraktur hinausgehen, wird
sowohl eine zuverlässige Implantatfixierung als auch
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
189
Beckengürtel und untere Extremität
die Voraussetzung für die Osteosynthese sichergestellt.
Die Versorgung kann dann mit Schraubenosteosynthe−
sen, Abstützplatten und gelegentlich Cerclagen kom−
plettiert werden.
Postoperative Komplikationen
n
Nervenläsion
Nervenläsionen stellen eine seltene Komplikation nach
Implantation einer Knieprothese dar. Gefährdet sind
Patienten mit hochgradigen kontrakten Valgusgonar−
throsen, bei denen es durch die operative Versorgung zu
einer Dehnung der lateralen Strukturen und des N. pe−
ronaeus kommt. In der Behandlung ist die frühzeitige
Diagnosestellung wesentlich.
Daneben können Nervenläsionen auch bei metaboli−
schen Polyneuropathien oder im Rahmen einer Spinal−
kanalstenose zufällig postoperativ auftreten und stellen
keine Folge der Operation dar.
Bei der zunehmenden Nutzung von peripheren
Katheterverfahren ist eine enge Abstimmung mit den
behandelnden Anästhesisten erforderlich, um einen
Zeitpunkt in der frühen postoperativen Phase abzu−
stimmen, an dem die Nervenfunktion zuverlässig beur−
teilt werden kann. Bei Verdacht auf eine Nervenläsion
ist ein MRT erforderlich, um Hämatome oder sonstige
Raumforderungen mit komprimierender Wirkung dar−
zustellen und die operative Revision einzuleiten.
n
Infektion
Neben den klassischen Infektionszeichen mit Rötung
und Schwellung sind eine starke Schmerzhaftigkeit und
fortgesetzte Wundsekretion suspekt. Bei ausbleiben−
dem Rückgang der Entzündungsparameter im postope−
rativen Verlauf ist die Indikation zu einer operativen
Revision großzügig und frühzeitig zu stellen. Die Revi−
sion beinhaltet ein radikales DØbridement von avitalem
Gewebe, eine ausführliche Spülung des Gelenkes und
den Austausch des Polyethyleninlays. Nur mit einem
konsequenten Vorgehen kann bei Frühinfektionen eine
Ausheilung unter Belassung der Prothesenkomponen−
ten erreicht werden. Ein verspätetes Eingreifen zieht
meist die Notwendigkeit einer Knieprothesenentfer−
nung nach sich.
n
Eingeschränkte postoperative Beweglichkeit
" Zunächst ist eine Infektion auszuschließen!
Bei schlechter Beweglichkeit aus anderer Ursache kann
dem Patienten eine Narkosemobilisation angeboten
werden. Durch periphere Katheterverfahren und eine
verlängerte stationäre Behandlung mit gut geleiteter
190
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
ê2008 ê177 ± 194
Physiotherapie kann häufig die Beweglichkeit verbes−
sert werden.
n
Instabilität
Direkt postoperativ auftretende Instabilitäten sind in
der Regel bereits intraoperativ vorhanden. Nach Aus−
maß der Instabilität muss abgeschätzt werden, ob eine
Stabilität durch temporären Orthesenschutz und im
weiteren Verlauf vom Gelenk selbst erreicht werden
kann. Andernfalls ist eine operative Revision erforder−
lich.
Später auftretende Instabilitäten bedürfen fast im−
mer einer operativen Revision. Durch Röntgenaufnah−
men unter Belastung kann das Ausmaß der Instabilität
eingeschätzt und die operative Konsequenz vorbereitet
werden. Zumeist ist ein Prothesenwechsel auf ein Mo−
dell mit höherem Kopplungsgrad indiziert. Der alleinige
Wechsel auf ein höheres Inlay genügt selten.
n
Heterotope Ossifikationen
Heterotope Ossifikationen treten seltener nach der Im−
plantation von Knieendoprothese als nach Hüftendo−
prothesen auf. Sofern Ossifikationen auftreten, werden
sie am ventralen distalen Femur und im Streckapparat
beobachtet. Die Beweglichkeit des Kniegelenkes kann
bei ausgedehnten Ossifikationen eingeschränkt werden.
In diesem Fall ist die operative Entfernung zur Verbes−
serung der Beweglichkeit eine Behandlungsmöglich−
keit. Postoperativ sollte eine Bestrahlung zur Prävention
erneuter Ossifikationen durchgeführt werden.
Nachbehandlung
Ziel der operativen Versorgung ist ein vollbelastbares
Kniegelenk. Aufgrund der Naht des Streckapparates ist
zunächst die Nutzung von 2 Unterarmgehstützen zu
empfehlen. Eine frühzeitige Mobilisation ist unbedingt
anzustreben. Eine niedermolekulare Heparinisierung
bis zum Erreichen der Vollbelastung und einer weitge−
hend normalen Mobilisierung ist obligatorisch.
Zur postoperativen Schmerztherapie eignen sich be−
sonders periphere kontinuierliche Katheterverfahren.
Eine enge Zusammenarbeit mit der Anästhesie ist er−
forderlich. Durch diese Kathetertechniken in der frühen
postoperativen Phase können eine vollständige motori−
sche Blockade und damit ein Kontrollverlust eintreten.
In diesem Fall sollte die Mobilisierung ausgesetzt wer−
den, um Stürzen vorzubeugen. Der hohe Stellenwert der
Mobilisation legt dann den Umstieg auf eine andere
Schmerztherapie, z. B. mit NSAR, nahe. Die physiothera−
peutische Behandlung wird durch Kühlung des Gelen−
kes und einer begleitenden passiven Mobilisierung auf
Primäre Endoprothetik am Kniegelenk
der Motorschiene komplettiert. Nach Erreichen von
Meilensteinen der Selbstständigkeit (Treppensteigen,
selbstständiges Ankleiden, Einnahme der Mahlzeiten
am Tisch) kann der Patient aus der Klinik entlassen
werden. Im weiteren Verlauf ist eine Rehabilitationsbe−
handlung zur weiteren Verbesserung der Kniefunktion
anzuraten. Diese kann stationär oder auch ambulant
durchgeführt werden.
Es ist entsprechend den Fortschritten des Muskel−
aufbaues und der Verbesserung der Koordination mit
einer kontinuierlichen Verbesserung der Gelenkfunk−
tion zu rechnen. Zur Verbesserung der Beweglichkeit
bietet sich Radfahren an.
Literatur
Aldinger PR, Clarius M, Murray DW, Goodfellow JW, Breusch SJ. [Medial
unicompartmental knee replacement using the “Oxford Uni” menis−
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osteoarthritis ± it all depends on your point of view. Rheumatology
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Hassenpflug J, Hrsg. Praxis der Knieendoprothetik. Berlin: Springer
Verlag, 2000: 33 ± 43
Kohn D, Rupp S. Knieendoprothetik Operationstechnische Aspekte.
Technische Orthopädie
n
Pufferabsätze
n
mediale oder laterale Absatzverbreiterungen zur
Achsunterstellung (bei Achsfehlern)
n
Gehhilfen (Gehstützen, Gehstock)
n
Orthesen (Hartrahmen oder Bandagen)
(nur bei rezidivierenden Ergüssen, Instabilitäten)
Orthopäde 2000; 29: 697 ± 707
Lidgren L, Knutson K, Robertsson O. The Swedish Knee Arthroplasty
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failing today. Clin Orthop Relat Res 2002; 404: 7 ± 13
Whiteside L. Ligament Balancing Weichteilmanagement in der Knie−
Körperliche Aktivität nach
Knieendoprothese
endoprothetik. Berlin: Springer Verlag, 2004
Korrespondenzadresse
Durch die Implantation einer Knieprothese werden
funktionelle Beeinträchtigungen des Patienten verrin−
gert und häufig eine stärkere Teilnahme am gesell−
schaftlichen Leben und sportlichen Aktivitäten möglich.
Der erreichbare Aktivitätsgrad ist multifaktoriell be−
stimmt, kann jedoch anhand der präoperativen Leis−
tungsfähigkeit abgeschätzt werden. Patienten mit stär−
kerer präoperativer Beeinträchtigung erreichen zwar
die größte absolute Verbesserung, erreichen jedoch
nicht eine gleich hohes Niveau wie Patienten, die bei
einer weniger ausgeprägten Beeinträchtigung operiert
worden sind.
Die körperliche Aktivität ist günstig für die Kno−
chenstruktur der Patienten und den Zustand der Mus−
kulatur. Der Polyethylenabrieb ist stark von der Aktivi−
tät des Patienten abhängig. Nach experimentellen
Daten scheint die Versorgung mit mobilen Plattformen
eine relevante Reduktion des Abriebes zu gewährleis−
ten. Einschränkungen sollten für besonders kniebelas−
tende Aktivitäten wie z. B. Joggen, alpines Skifahren
oder Sprungsportarten ausgesprochen werden. Emp−
fehlenswert sind dagegen Sportarten wie Walken und
Radfahren. Für weitere Bereiche von breitensporttaug−
lichen Sportarten wie z. B. Skilanglauf existieren keine
gesicherten Untersuchungen über die tatsächliche Be−
lastung des Inlays.
Dr. med. Stephan Kirschner
Klinik und Poliklinik für Orthopädie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Technische Universität Dresden
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Telefon: 0351/458±2613
Telefax: 0351/458±4376
E−Mail: [email protected]−dresden.de
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3
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Beckengürtel und untere Extremität
CME−Fragen
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Sie können uns die entsprechenden
Antworten entweder online unter http://cme.thieme.de oder durch das CME−Teilnahmeheft hinten in dieser
Zeitschrift zukommen lassen. Jeweils eine Antwort ist richtig.
Die Vergabe von CME−Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple−Choice−Fragen gebunden.
Welche Aussage ist richtig?
Die Inzidenz der
Gonarthrose ab dem
40. Lebensjahr
Welche Aussage ist
richtig?
Die Indikation zum
endoprothetischen
Ersatz des Kniegelenkes
Welche Antwort ist
falsch?
Welche mögliche
Kontraindikation muss
vor Implantation einer
Knieprothese ausge−
schlossen werden?
Welche Antwort ist
richtig?
Bei der Planung einer
Knieendoprothese wird
folgender Aspekt nicht
berücksichtigt:
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1
bleibt in jeder kommenden Altersdekade gleich.
entspricht der Inzidenz der Koxarthrosen in den vergleichbaren Altersdekaden.
wird im Wesentlichen durch die sekundären Arthroseursachen bestimmt.
steigt mit zunehmendem Lebensalter deutlich an und übersteigt ab dem 60. Lebensjahr
die Inzidenz der Koxarthrosen.
E steigt mit zunehmendem Lebensalter langsam an und bleibt hinter der Inzidenz
der Koxarthrosen immer zurück.
2
A besteht bei radiologischem Nachweis der Gonarthrose unabhängig von den
Beschwerden des Patienten.
B ist bei Knieschmerz des Patienten unabhängig vom radiologischen Status des Gelenkes
gegeben.
C ist bei Knieschmerz und radiologischem Arthrosenachweis unabhängig von der
Einstellung einer entzündlichen Gelenkerkrankung gegeben.
D ist bei Knieschmerz und radiologischem Arthrosenachweis nach Ausschluss einer
Koxarthrose gegeben.
E ist bei radiologischem Nachweis der Gonarthrose und gleichzeitig bestehenden
Beschwerden des Patienten gegeben.
3
A
B
C
D
E
Eine posttraumatische Gonarthrose.
Eine chronisch−venöse Insuffizienz nach einer Unterschenkelvenenthrombose.
Eine chronische Gichtarthropathie des Kniegelenkes.
Ein chronisches Knieempyem.
Eine diabetische Polyneuropathie.
4
A
B
C
D
E
Der femorale Valguswinkel.
Der Patellahöhenstand.
Das Ausmaß möglicher knöcherner Defekte.
Der Schenkelhalswinkel (CCD−Winkel).
Diaphysäre Achsfehler des Femurs.
A
B
C
D
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ê2008 ê177 ± 194
Primäre Endoprothetik am Kniegelenk
Welche Aussage ist
richtig?
Beim distalen Femur−
schnitt ist auf eine
präzise Ausrichtung
zu achten, da
Welche Aussage ist
richtig?
Zur Bestimmung der
Rotationsausrichtung
der Femurkomponente
ist zu beachten:
Welche Antwort
ist richtig?
Welche Antwort
ist richtig?
5
A ein vermehrtes Aufkanten des Sägeblattes zu einer Extensionsfehlstellung der
Femurkomponente führen kann.
B ein Abdrängen des Sägeblattes mit vermindertem Aufkanten zu einer Flexionsstellung mit
der Gefahr des Einschneidens in die ventrale Femurkortikalis führt.
C der femorale Valguswinkel Einfluss auf die Extensions−/Flexionsstellung der
Femurkomponente hat.
D ein Abdrängen des Sägeblattes mit vermindertem Aufkanten zu einer Extensionsstellung
mit der Gefahr des Einschneidens in die ventrale Femurkortikalis führt.
E ein vermehrtes Aufkanten des Sägeblattes zu einer Flexionsstellung mit der Gefahr des
Einschneidens in die ventrale Femurkortikalis führen kann.
6
A Die Whiteside−Linie weicht um 38 von der Senkrechten zur epikondylären Achse
in Innenrotation ab.
B Es kann bei einer normalen Varusgonarthrose von einer parallelen Resektion zu den
hinteren Kondylen ausgegangen werden.
C Bei einer Valgusgonarthrose mit lateraler Hypoplasie des Femurkondylus ist besonders
eine vermehrte Außenrotationsfehlstellung zu befürchten.
D Die Tangente an den dorsalen Kondylen steigt bei der normalen Varusgonarthrose um
etwa 38 nach lateral an.
E Die Whiteside−Linie läuft vom höchsten Punkt der Trochlea zum tiefsten Punkt der Notch.
7
Nach Fertigstellung der Knochenschnitte an Femur und Tibia zeigt sich bei Einbringen der
Probekomponenten mit dem kleinsten Probeinlay eine zu enge Strecklücke bei normaler
Beugelücke. Zur Balancierung ist als nächstes erforderlich:
A Eine Nachresektion der Tibia und die Verwendung eines höheren Inlays.
B Eine Verkleinerung der Femurkomponente mit dorsaler Nachresektion.
C Eine Erhöhung des posterioren Tibianeigungswinkels.
D Die Arthrolyse der dorsalen Kapsel und Überprüfung der vollständigen dorsalen
Osteophytenentfernung.
E Eine Verringerung des tibialen Neigungswinkels.
8
Nach Fertigstellung der Knochenschnitte und adaptierender Naht des medialen
Retinakulums zeigt sich eine Subluxationsstellung der Patella. Folgende Punkte
sind zur Verbesserung des Patellalaufs zu überprüfen und ggf. zu korrigieren:
A Eine möglichst mediale Position der Femurkomponente.
B Die Verwendung eines höheren Inlays.
C Die Rotationsposition der Femurkomponente.
D Das Vorliegen einer Patella baja.
E Eine vermehrte Innenrotationsstellung der Tibia.
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Beckengürtel und untere Extremität
Welche Antwort
ist richtig?
Welche Antwort
ist richtig?
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9
10
In der direkten postoperativen Phase ist die Versorgung der Patienten mit einer adäquaten
Schmerztherapie erforderlich. Eine Möglichkeit stellt die kontinuierliche Therapie über
periphere Schmerzkatheter nach Anlage durch einen Anästhesisten dar.
Bei der Mobilisierung der Patienten ist zu beachten:
A Die Dauer der Katheterbehandlung wird durch die Anästhesie festgelegt.
B Es ist eine vollständige Schmerzausschaltung mit motorischer Parese anzustreben.
C Überlappende orale Schmerzmedikation nach WHO−Stufenschema ist bei diesen
Patienten nicht erforderlich.
D Bei motorischer Beeinträchtigung muss die Mobilisierung zur Vermeidung von
Stürzen ausgesetzt werden.
E Eine Motorschienenbehandlung kann nur bei motorischer Parese erfolgen.
Eine Woche nach Implantation einer Knieprothese weist ein Patient eine deutliche
Schwellung, Rötung und fortgesetzter Sekretion des Kniegelenkes sowie erhebliche
Schmerzen auf. Das Entzündungslabor zeigt erhöhte CRP−Werte an.
Welche Behandlungsoptionen würden Sie ergreifen:
A Anästhesiologisches Konsil mit der Frage einer erneuten Schmerzkatheteranlage.
B Ungezielte Antibiotikatherapie und Kühlung des Gelenkes.
C Operative Revision mit DØbridement und ausführlicher Spülung des Gelenkes.
D Abstrichentnahme aus den Wundauflagen.
E Erhöhung der oralen Schmerztherapie nach WHO−Stufenschema und kühlende
Maßnahmen.
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