Stefan Nehrer

5.– 10. Dezember 2004
Stefan Nehrer
Schmerzsyndrome am Kniegelenk – Überlastungssyndrome am Streckapparat
Das Kniegelenk kann im Sport einerseits durch akute Verletzungen bei Sturz oder Feindeinwirkung verletzt werden, andererseits aber auch repetitive Überlastungen und ungünstige biomechanische Krafteinwirkung geschädigt werden. Während bei der akuten Verletzung heftiger Schmerz, Schwellung und Hämatom im Vordergrund
stehen und die Röntgenbildgebung und das MRI deutlichen Veränderungen erkennen lassen ist bei den chronischen Schmerzsyndromen die klinische Erscheinungsbild eher verschleiert und Schmerzen treten oft nur unter
Belastung auf. Die Diagnose von solchen Problemen setzt eine genaue Kenntnis der anatomischen Strukturen,
aber auch ihrer Funktion und sportspezifischen Biomechanik voraus. Vorallem die extraartikulären Strukturen am
Kniegelenk mit Band Sehnen und Muskelinsertionen sind hiervon betroffen. Wichtig erscheint auch die Erfassung
der gesamten Extremität mit den Beinachsen, Rotationsverhältnissen und muskulären Voraussetzungen. Weiters
muß die sportartspezifische Belastung, das technische und koordinative Niveau des Sportlers und der Trainingszustand mitberücksichtigt werden. Oft ist nur in der komplexen Zusammenschau aller Faktoren das Schmerzsyndrom zu diagnostizieren und im kausalen Ansatz zu behandeln. Eine genaue klinische Testung durch Funktionsund Schmerzprovokationstests sind die Grundlage Schmerzsyndrome am Kniegelenk zu behandeln. Am Beispiel
der Schmerzsyndrome des Streckkapparates werden die komplexen Zusammenhänge solcher Probleme dargestellt.
Der Quadriceps ist als knieüberbrückender Muskel bei vielen Sportarten gefordert. Im Bereich des Kniegelenkes
sind besonders der Rectusansatz am proximalen Patellapol, der Patellasehnenansatz am distalen Patellapol und
die Tuberositas tibiae von Überlastungssyndromen betroffen. Daneben ist im patellofemoralen Gelenk die Form
der Patella, der Zustand der Knorpeloberflächen, der Ablauf des Gleitens der Patella in der Trochlea des Kniegelenkes und die muskuläre Führung der Beugestreckbewegungen für die Enstehung der patella-femoralen Stresssyndrome verantwortlich. Die Chondropathia patella ist als gebräuchlicher Begriff allzu oft zu ungenau um eine
spezifische Behandlung durchzuführen. In der Analyse sollte klinisch die Patellaverschieblichkeit, der Patellatilt
sowie retropatellares Gleitverhalten untersucht werden, Anpressprovokation wie nach Zohlen beschrieben sind oft
mit ausgeprägten Schmerzen verbunden und sollten vor allem bei jüngeren Patienten nicht durchgeführt werden.
Die Straffheit der Retinakula der Patella und auch die Schmerzempfindlichkeit an den Patellarändern muß beurteilt werden. Die Zugrichtung des Ligamentum patella und des rectus femoris können im Q-Winkel dokumentiert
werden und geben oft Hinweis für eine Lateralisierung der Patella mit Hyperpression. Weiters wird die muskuläre
Balance von Beuge- und Streckmuskulatur beurteilt, eine ausgeglichene Dehnungsfähigkeit der ischiocrualen
Muskulatur und eine funktionsfähiger Vastus medialis sind Voraussetzung für eine gute Ansteuerung der Patella.
Ausgeprägte Tibiarotation assoziert mit Hyperpronation des Fußes oder Oberschenkelinnenrotation bei insuffizienter Glutealmuskulatur können ebenfalls die Bewegungsbahn der Patella beeinflussen.
Tangentiale Aufnahmen können die Patellaform und die Lage relativ zur Trochlea erfassen; in der Defilee’-Aufnahme oder Anspannungaufnahme nach Laurin kann diese Dynamik noch besser dargestellt werden. Knieröntgen helfen die Gesamtsituation im Kniegelenk zu überprüfen und die Höhe der Patella relativ zum Gelenkspalt
einzuschätzen; zahlreiche radiologische Scores haben statistisch keine eindeutige Zuordnung von hoch oder tiefstehenden (Patella baja) zu bestimmten Schmerzsyndromen gebracht. Beurteilung der Knorpeloberfläche und
des subchondralen Knochens sind im MRT möglich, außerdem sind intraartikuläre Begleitpathologien, wie eine
Plica mediaopatellarisoder Meniskusläsion darstellbar. Weiters muß im MRT auf Ödemzonen und fibrovaskuläres
Gewebe an den Sehnen und Muskeleinstrahlungen geachtet werden. Besonders an der Patellaspitze können sowohl in der Sehne als auch im össären Einstrahlungsbereich solche Veränderungen beim sogenannten Patellaspitzensyndrom gesehen werden. Veränderungen an der Tuberositas werden meist im Wachstum im Rahmen
einer Apophysenschädigung bei M. Schlatter gesehen, wobei Restzustände wie Ossikelbildung und Sehnenverkalkungen auch im Erwachsenenalter vorkommen können.
In der Behandlung von Überlastungssyndromen des Streckapparates ist die Beurteilung der anatomischen Voraussetzungen entscheidend für die Einschätzug der Belastbarkeit, Ausgeprägte Assymetrie der Patellafacetten
(Jagdhutform), lateralisierte und tiefstehende Patella sind keine guten Voraussetzungen für kniebelastende Sportarten. Scott Dye hat den Begriff des individuellen „envelope“ (Belastungsrahmen) definiert innerhalb dessen sich
ein Sportler bei vorgegebenen anatomisch-muskulären Voraussetzungen bewegen kann. Treten im Sport repetitiv
Überschreitungen dieser Belastungen auf kommt es zum Stresssyndrom des Streckapparates.
5.– 10. Dezember 2004
Die Definition diese individuellen Belastungsrahmen ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung.
Lokale Physiotherapie (Ultraschall mit Sonophorese, Stereodynator, Heilgymnastik) und systemische NSAR-gabe
unterstützen das Abklingen der entzündlichen Vorgänge und erlauben schmerzfreies Durchführen von Heilgymnastik und koordinativen Aufbau der Quadricepsmuskulatur. Nach Stabilisierung des Zustandes kann der Belastungsrahmen wieder neu definiert werden, oft muß aber bei ungünstigen Voraussetzungen zum Wechsel der
Sportart oder der gesetzten Ziele geraten werden. Tapeverbände und Kniebandagen können im Einzelfall helfen,
stellen aber meist keine dauerhafte Lösung dar.
Weitere Schmerzsyndrome am Knie sind lateralseitig das iliotibiale Friktionssyndrom, das Popliteus Syndrom und
die Bizepssehnenüberlastung, medialseitig sind der Pes anserinus das Seitenband und die Adduktoren in solche
Schmerzzustände involviert. Eine exakte klinische Untersuchung kann in den meisten Fällen diese extraartikulären Probleme von den im Gelenk gelegenen Veränderungen an Meniskus oder Knorpel differenzieren.
Univ. Prof. Dr. Stefan Nehrer
Universitätsklinik für Orthopädie, Sportorthopädie
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien