Hepatitis B und E und weitere… Bedeutung in der Reisemedizin
Werbung
Gastroenterologiezentrum Rottenburg Hepatitis B und E und weitere… Bedeutung in der Reisemedizin Stefan Strahl 7. Reisemedizinischer Tag 21.01.2017 im Rahmen der CMT Stuttgart Der Traum Die Realität Immer mehr Touristen stecken sich mit Hepatitis an Hepatitis A ist auf dem Vormarsch: Schätzungen zufolge stecken sich jedes Jahr zehn Millionen Menschen weltweit mit dem Virus an. Fast die Hälfte aller Betroffenen in Deutschland holt sich die unter Umständen tödliche Krankheit im Urlaub. Experten raten deshalb dringend, die nötigen Vorsorgemaßnahmen zu treffen. Die Welt, 13.05.2009 Das Problem 309 australische Urlauber (Südostasien) medizinische Beratung vor Reiseantritt………………………………………………54% davon gegen Hepatitis geimpft worden…..……………..…………………………..25% mindestens eine Aktivität mit Hepatitis B-Ansteckungsrisiko……..49% Leggat et al.: Travel Med Infect Dis 2009; 7: 344-9 Das Hepatitis-ABC Hepatitis B HBsAg-Seroprävalenz (%) Migranten < 2% 2-8% > 8% HBsAg-Seroprävalenz (%) < 2% 2-8% > 8% Prof. Dr. A. Sing: Gesundheitsuntersuchungen nach dem Asylverfahrensgesetz Bayerisches Ärzteblatt vom 08.09.2015 HBsAg-Seroprävalenz (%) Hepatitis B seroprevalence and immunization status of refugees seeking asylum in Germany in the current Middle-East crisis Solbach et al., EASL 2016, PS 137 HBsAg-Seroprävalenz (%) Die Anzahl der HBsAg-positiven Patienten steigt durch die aktuelle Flüchtlingsbewegung Die Prävalenz liegt bei ca. 2-4% Bei 1 Mio. Flüchtlingen können wir mit 20-40.000 neuen HBsAgpositiven Personen rechnen Hepatitis B - Übertragung sexuell parenteral (Tätowierung, Drogen, medizinische Behandlungen) perinatal (vertikale Übertragung Mutter-Kind) Hepatitis B – natürlicher Verlauf > 90% bei Kindern 5% bei Erwachsenen Gesunde Leber Akute Hepatitis Prävention 20-30% Chronische Hepatitis mit Leberfibrose Leberzirrhose Therapie HCC auch ohne Leberzirrhose möglich! 1-4%/Jahr HCC Hepatitis B - Impfung • Alle Säuglinge ab 3. Lebensmonat • Noch nicht geimpfte Jugendliche bis 18. Lj • Risikogruppen-Impfung - Beschäftigte im Gesundheitsdienst Dialysepatienten Personen mit chronischen Lebererkrankungen Familienangehörige von HBV-Patienten Homosexuell aktive Männer, Drogenabhängige Neugeborene HBsAg-positiver Mütter Hepatitis B - Impfung • Erwachsenendosis: 3 Dosen 0-1-6 Monate 4 Dosen 0-7-21 Tage – 12 Monate • Schutzrate nach der 2. Impfung > 85% • Schutzrate nach der 3. Impfung 96% • Bei Immungesunden ist laut STIKO eine Auffrischimpfung nicht erforderlich, wenn der AK-Titer 4-6 Wochen nach Grundimmunisierung > 100 IU/l beträgt Chronische Hepatitis B - Therapieindikation Therapieindikation Chronische Hepatitis B keine Leberzirrhose mit Leberzirrhose HBV-DNA > 2000 IU/ml Bei nachweisbarer Virusvermehrung Leberwerte erhöht Entzündung / Fibrose in der Leberbiopsie S3-Leitlinie: Z Gastroenterol 2011 Aktuelle Therapieoptionen LAM 1999 ADV PEGIFN ETV LdT TDF 2003 2005 2006 2007 2008 ETV = Entecavir (Baraclude) TDF = Tenofovir (Viread) 0,5 mg/Tag 245 mg/Tag Verbesserung der Prognose der Hepatitis B Fibroseregression (ETV, TDF) aber: Langzeittherapie Liaw et al., 2008 Abfall HBV-DNA/qHBsAg Heilung der Hepatitis B ??? Aktuelle Therapie zukünftige Strategien Neue pIFN/NUC Substanzen NUC HBV-DNA qHBsAg Zeit cccDNA Funktionelle Heilung: Suppression der Virusreplikation HBsAg-Verlust/-Serokonversion Komplette Heilung: HBsAg- und cccDNA-Eradikation Hepatitis B – Replikationszyklus Abfall HBV-DNA/qHBsAg Heilung der Hepatitis B ??? Aktuelle Therapie zukünftige Strategien Neue pIFN/NUC Substanzen NUC HBV-DNA qHBsAg Zeit cccDNA Funktionelle Heilung: Suppression der Virusreplikation HBsAg-Verlust/-Serokonversion Komplette Heilung: HBsAg- und cccDNA-Eradikation Übersicht: neue Substanzklassen Zukünftige Entwicklung der HBV-Therapie Paradigmenwechsel Von der virologischen zur immunologischen Kontrolle - HBsAg-Verlust/-Serokonversion - Hemmung/Destabilisierung der ccc-DNA Hepatitis C Entwicklung der Hepatitis C-Therapie 90 80 SVR (GT 1) in % 70 60 50 40 30 20 10 0 IFN IFN + RBV Therapiedauer: 1985 PEG-IFN + RBV PEG-IFN + RBV + PI 48 Wochen 1995 2000 IFN-frei 12 Wochen 2011 2014/15 Hepatitis C-Therapie im Wandel 2012/13 ab Mitte 2014 DAA (direct antiviral agents) gegen HCV Daclatasvir Simeprevir Ledipasvir Parietaprevir Velpatasvir Grazoprevir Elbasvir Sofosbuvir Dasabuvir Entwicklung der Hepatitis C-Therapiekosten 90 80 SVR (GT 1) in % 70 60 50 23.500.- € 40 51.578.- € 60.078.- € 30 20 10 0 IFN IFN + RBV Therapiedauer: 1985 PEG-IFN + RBV PEG-IFN + RBV + PI 48 Wochen 1995 2000 IFN-frei 12 Wochen 2011 2014-17 Aktuelle Entwicklung der HCV-Therapiekosten Harvoni (SOF/LPV) 12 Wochen 60.078.- € Viekirax/Exviera (PAR/r/OBV/DAS) 12 Wochen 53.070.- € Zepatier (GZR/EBV) 12 Wochen 35.388.- € Hepatitis E – nicht nur eine Reisehepatitis Hepatitis E in der Fachliteratur Akute Hepatitis mit allen klinischen und biochemischen Merkmalen einer akuten Virushepatitis, nicht zu unterscheiden von einer akuten Hepatitis AInfektion, vor allem vorkommend in subtopischen und tropischen Ländern. In Industriestaaten sehr selten, werden Einzelfälle dort gelegentlich eingeschleppt… Selbstheilende, nicht von einem chronischen Stadium gefolgte Infektion. (Klaus-Peter Maier, Hepatitis – Hepatitisfolgen, 5. Auflage 2000) Hepatitis E - geographische Verteilung Hepatitis E - geographische Verteilung Genotyp 1/2 Übertragung vorwiegend durch kontaminiertes Trinkwasser „Reisekrankheit“ Hepatitis E - geographische Verteilung Genotyp 3/4 Autochtone Infektion (Zoonose) Hepatitis E – zwei Gesichter Charakteristics HEV-1 HEV-2 HEV-3 HEV-4 Africa and Asia Mexico, West Africa worldwide China, Taiwan, Europe Transmission route water-borne, fecal-oral water-borne, fecal-oral food-borne food-borne Groups at high risk for infection young adults young adults older adults, males immunocompromised young adults Zoonotic transmission no no yes yes Chronic infektion no no yes no Geographic location modifiziert nach: CDC, www.cdc.gov/hepatitis/hev Hepatitis E - Situation in Deutschland HEV-Genotypen 2010-2014 Genotyp Anzahl 1 9 3 178 4 1 Total 188 Zahl der an das RKI gemeldeten akuten HEV-Infektionen; Bundesgesundheitsbl 2015; 58:198-218 Tabelle: Wenzel, Faber et al., Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Universität Regensburg Hepatitis E - Situation in Deutschland Schweineleber (Metzger in Regensburg) HEV-RNA (PCR) 8/400 (4%) positiv (Wenzel et al.; J Clin Virol. 2011) Wildschweinserum HEV-spez. Antikörper Deutschland: 33,0% positiv HEV in Hausschweinen HEV-spez. Antikörper (GT3-IgG) Deutschland: 42,7% positiv Baden-Württemberg: 50,3% positiv HEV-RNA (PCR) Deutschland: 34/251 (13,5%) 29,9% positiv HEV-RNA (PCR) 22/148 (14,9%) positiv Genotyp 3 Sehr enge genotypische Verwandtschaft zwischen Wildschwein-Isolat und einem humanen Hepatitis E-Fall (Dremsek et al.; J Virol Methods 2013) (Schielke et al., Virol J. 2009) (Bächlein et al., 2013) (Adlhoch et al., 2009) Hepatitis E im Blutspendewesen 79/225.000 Plasmen HEV-RNA + (Genotyp 3) 0,035% 129 Produkte hergestellt 62 davon transfundiert HEV-Infektionen bei 18/43 (42%) 10x chronische Infektion Hewitt et al., Lancet 2014, 384: 1766-73 Chronische Hepatitis E 14 Patienten mit akuter Hepatitis E - 3 LTx, 9 NTx, 2 N-Pankreas-Tx 8 Patienten entwickelten eine chronische Hepatitis - erhöhte Transaminasen, HEV-RNA pos. - histologisch Zeichen einer chron. Hepatitis NEJM 2008; 358: 811-817 Hepatitis E - Infektionsquellen Kamar et al., Lancet 2012, 379: 2477-88 Hepatitis E – Unterschied zur Hepatitis A Mensch zu MenschÜbertragung Zoonotische Übertragung Risiko in Schwangerschaft Impfung Chronische Infektion Hepatitis A Hepatitis E häufiger seltener nein ja keines fulminante Hepatitis verfügbar in Europa nicht verfügbar nein möglich (Immunsuppression) Hepatitis E – klinischer Verlauf Reisehepatitis Industrieländer Genotyp 1 und 2 Genotyp 3 und 4 Trinkwasser Mensch zu Mensch Schweine Blutprodukte Wildbeeren Mensch zu Mensch HEVInfektion Asymptomatische Infektion Clearance Akute Hepatitis E Akutes Leberversagen Chronische Hepatitis E Hepatitis E - Diagnostik Wann testen? Jede unklare akute Hepatitis (DD Autoimmunhepatitis) Immunsupprimierte Patienten mit erhöhten Transaminasen Wie testen? HEV-RNA im Serum (und Stuhl) - bisher keine GKV-Leistung anti-HEV-IgM bei V.a. akuter Hepatitis E - serologische Assays bisher nicht standardisiert Hepatitis E – Therapie und Prävention Akute ikterische Hepatitis keine spezifische Therapie bei akutem Leberversagen: LTx Chronische Hepatitis E Therapieversuche mit PEG-IFN, Ribavirin Präventive Maßnahmen hygienische Standards (Vgl. Hepatitis A) Verzicht auf ungenügend erhitztes (Wild-) und Schweinefleisch Hitzeinaktivierung HEV: > 70°C, > 20 Minuten!!! Kein Verzehr von ungewaschenen Wild-/Erdbeeren Testung von Blutprodukten v.a. bei Immunsupprimierten?? Impfung 2 Impfstoffe in China (Genotyp 1) vielversprechende Resultate (Effektivität 96/100%)
