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Spä$olgen von Krebsbehandlungen Tumorkonferenz der niedergelassenen Onkologen 10. Januar 2012 Philipp Kiewe Survivorship Nachsorge Tumortherapie
Onkologe Strahlentherapeut
Nachsorge Onkologe Strahlentherapeut Hausarzt 5 Jahre ... und dann? Survivorship issues •  Physische Schäden •  EmoDonale Schäden -  Beziehungen, Freunde, PartnerschaH -  Psychische Erkrankungen -  Angst vor einem Rezidiv •  Finanzielle Schäden -  Beruf -  Kredite, Lebensversicherungen Krebs und Überleben Immer mehr PaAenten werden von einer Krebserkrankung geheilt •  Beispiel 1997-‐1999: Darmkrebs 49% (im Vgl. zu 42% 1988-‐1990) European Journal of Cancer, Vol 45, issue 6 (April 2009), pages 901-‐1094. “Survival of cancer paDents in Europe, 1995-‐2002: The EUROCARE 4 Study.” •  Zur Verbesserung der Heilung einer Erkrankung wird zunehmend zusätzlich eine Strahlen-‐ oder Chemotherapie eingesetzt Zunehmend PaDenten mit „geheilter Erkrankung“, für die das AuHreten von Späbolgen der Therapie evtl. von Bedeutung ist à „Survivorship“ Spä$olgen der Therapie Ein relevantes Problem? •  Über 75% aller Kinder mit Krebserkrankungen werden heute geheilt Childhood Cancer Survivorship Study •  In den entwickelten Ländern ist schätzungsweise jeder 250. junge Erwachsene (15-‐45 Jahre) Überlebender einer Krebserkrankung im Kindes-‐ oder Jugendalter •  Die Mortalität dieser Menschen ist 3-‐fach erhöht (Tumorrezidive nicht berücksichDgt!) Beispiel: Hodgkin-‐Lymphom Risiko Zweitmalignome •  5798 PaDenten von 1963 bis 2001 •  3432 davon mit (zusätzlicher) Strahlentherapie RelaDves Risiko für (Zweit-‐)malignome nach Chemotherapie: 2,0 (95% CI, 1,7-‐2,4) Vor allem: Leukämie, NHL und Bronchial-‐CA RelaDves Risiko nach Chemo + Strahlentherapie: 3,9 (95% CI 3,5-‐4,4) Höchstes Risiko nach Chemotherapie 5-‐9 Jahre nach Therapie, nach kombinierter Therapie aber >25 Jahre lang deutlich erhöht Swerdlow et al, JCO 2011 Sekundärmalignome bei Hodgkin •  Leukämie (AML/MDS) -‐ in fortgeschrimenen Stadien kumulaDves Risiko 1,5% -‐ bei Etoposid-‐halDger Therapie bis 4,4% -‐ nach Rezidivtherapie (Hochdosis) etwa 4,5% Scholz et al, Ann Oncol 2011 •  Non-‐Hodgkin Lymphome -‐ unabhängig von der Ersmherapie 2,9% -‐ nach Rezidivtherapie 6,6% Scholz et al, Ann Oncol 2011 •  Solide Tumoren -‐ Brustkrebs (v.a. Frauen) -‐ Lungenkrebs -‐ Schilddrüsenkrebs -‐ Risiko insgesamt bis zu 10% nach 20 Jahren und 26% nach 30 Jahren! Bathia et al, JCO 2003 KumulaAves Risiko -‐ Zweitmalignome N= 10619 N= 8243 Hodgson et al, JCO 2007 Beispiel: Hodgkin-‐Lymphom Problem: •  Häuﬁg Späbolgen erst 20 Jahre nach Therapie oder später •  Dadurch Lebenserwartung der Betroﬀenen unterdurchschniQlich •  Viele PaDenten sind zudem „übertherapiert“ Lösungsansätze: •  Hodgkin-‐Lymphome lassen sich auch bei einem Rückfall noch gut behandeln, erneut mit einer Heilungschance (Viviani, et al NEJM 2011) •  Versuch der Reduzierung der Ersmherapie (Chemotherapie +/-‐ Strahlen) à GHSG HD16, HD17 und HD18 •  Zuhilfenahme neuer „Prädiktoren“, z.B. PET-‐CT (Welche PaDenten müssen intensiver behandelt werden?) •  Neue Bestrahlungstechniken Toxizität der Chemotherapie •  Verlust der FerDlität •  Herzschädigungen (Herzinsuﬃzienz, KHK, Rhythmusstörungen) •  Nierenschäden •  Lungenschäden •  SchilddrüsenfunkDonsstörungen •  Periphere Neurotoxizität (Schwerhörigkeit!) •  Zentrale Neurotoxizität (KonzentraDonsschwäche, Demenz) •  Chronische FaDgue SpäQoxizität Mammakarzinom BriDsches Hausärzteregister (GPRD), Khan et al, Br J Cancer 2011 SpäQoxizität Kolonkarzinom SpäQoxizität Prostatakarzinom FerAlität •  Keine genauen Zahlen verfügbar Ovarialtoxizität •  Altersabhängig! Ab 35. Lj. führen schon geringe ovarialtoxische Eﬀekte zu einem Verlust der ReprodukDonsfähigkeit •  Höchstes Risiko für AlkylanDen – geschätzt Faktor 9, in KombinaDon mit RadiaDo Faktor 27 (Larsen et al, J Clin Endocrinol Metab 2003) •  KumulaDve Dosis wichDg TesAkuläre Toxizität •  Ebenfalls abhängig von der Substanz: AlkylanDen > PlaDn •  Im Gegensatz zum Ovar kaum Beeinﬂussung der ProdukDon von Sexualhormonen www.ferDprotekt.de FerAlität Mammakarzinom Hodgkin Lymphom FerAlität Empfehlungen zum FerAlitätserhalt Beckenbestrahlung bei Zervix-‐CA oder Sarkomen •  Endoskopische TransposiDon der Ovarien Mamma-‐CA •  Bei hormonabhängigem Tumor: Kryokonservierung von ovariellem Gewebe Hodgkin-‐Lymphom •  Bei ABVD: evtl. GNRH-‐Agonisten •  Bei BEACOPP: SDmulaDon und Kryokonservierung von Oozyten/Embryonen oder Kryokonservierung von ovariellem Gewebe + GNRH-‐Agonisten Akute Leukämien •  Keine Kryokonservierung von ovariellem Gewebe (Verschleppung von Leukämiezellen) FerAlität Methode der FerAlitätsprotekAon ist zeitabhängig! Von Wolﬀ et al, Arch Gynecol Obstet 2011 Osteoporose Herzschädigungen •  Frühform (Rhythmusstörungen, Herzbeutelentzündung) -‐> reversibel •  Chronische Toxizität (innerhalb eines Jahres) -‐> meist irreversibel •  Spämyp (nach mehreren Jahren) -‐> Herzinsuﬃzienz, Herzinfarkt, Rhythmusstörungen Medikamente und/oder Strahlen •  Anthrazykline (bis zu 85%!) •  5-‐FU •  Hochdosiertes Cyclophosphamid •  CisplaDn (Hodentumoren!) •  Bevacizumab, SuniDnib u.a. •  Trastuzumab (HercepDn) Langzeit-‐Kardiotoxizität bei Hodgkin-‐Lymphomen •  1474 Langzeitüberlebende nach Hodgkin Lymphom •  Alter bei Therapiebeginn < 41 Jahre •  Nachbeobachtung im Median 18,7 Jahre MediasAnalbestrahlung Erhöht das Risiko für koronare Herzerkrankung, Herzinsuﬃzienz und art. Hypertonus um das 2 bis 7-‐fache Anthrazyklin-‐halAge Chemotherapie (Dosis!) Erhöht das Risiko für Herzinsuﬃzienz und art. Hypertonus um das 2 bis 3-‐fache MediasAnalbestrahlung und Anthrazyklin 25-‐J. kumulaDves Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse: 7,9% Abhängig vom Alter bei Therapiebeginn (je jünger – desto weniger Probleme) Aleman et al, Blood 2007 Kardiotoxizität bei Hodkgin 1969-‐1989 Galper et al, Blood 2011 RedukAon des Strahlenfeldes A)  Mantel und Oberbauch B)  Mantel C)  Involved ﬁeld für MediasDnaltumor (ohne Axilla) D)  Involved node (inkl. MediasDnum, unterer Hals und obere Axilla) Lungenschädigung PneumoniAs  Fibrose Chemotherapie •  Bleomycin •  BCNU •  Temsirolimus •  BendamusDn Durch Rauchen erheblich verstärkt! Nierenschädigung Chemotherapie, z.B. •  CisplaDn •  Ifosfamid Auch weniger deutliche Einschränkungen der NierenfunkDon •  sek. Hyperparathyreoidismus •  Bluthochdruck Neurotoxizität Kolon-‐CA, MOSAIC-‐Studie (André et al, NEJM 2004) Schwerhörigkeit •  Schädigung des Innenohrs, v.a. durch CisplaDn und VincrisDn •  Durch zusätzliche LärmbeläsDgung verstärkt •  Relevant bei Hodenkarzinom-‐PaDenten •  Hauptsächlich Hochtonbereich (8000 Hz) •  Irreversibel Glendenning J, et al, Cancer 2010 FaAgue •  Erschöpfungszustand, Abgeschlagenheit trotz ausreichend Schlaf •  Verminderte Belastbarkeit – physisch und psychisch •  Geringe Streßresistenz, schnelle Überforderung •  Innere Unruhe Ursachen bei TumorpaDenten nicht klar – mulDfaktoriell: •  Psychische Faktoren •  Blutbildveränderungen •  NebennierenfunkDon •  Ernährungseinﬂüsse •  Evtl. Zusammenhang mit Schmerzempﬁndlichkeit TherapeuAsch sehr schwer zu beeinﬂussen! FaAgue Behandelbare Ursachen: •  Psychische Faktoren -‐ Depression •  Anämie – Transfusion, EPO •  NebennierenfunkDon -‐ HydrocorDson •  Ernährungseinﬂüsse •  Opiamherapie Bewegung, Sportprogramme Amphetamine Modafenil, Methylphenidat Agenda -‐  Adipositas -‐  FaDgue -‐  Wahrnehmung (CogniDon) -‐  KommunikaDon in der Familie -‐  Kardiale Schäden -‐  Festhalten (Adherence) -‐  Streß -‐  Beziehung und InDmität -‐  Ausdauer (Resilence) -‐  Ökonomische Folgen -‐  InnovaDve Überwachung -‐  Koordinierung der Betreuung (Surveillance)