Gichtische Augenerkrankungen

Gichtische Augenerkrankungen
Von Dr. Julius Hirsch, Brunnen- und
Augenarzt in Karlsbad, Verlag von Carl Marhold, Halle 1899.
Das Verlangen nach dem Zusammenwirken der spezialistischen Fachärzte mit dem
Internisten macht sich immer wieder geltend,
und es erscheint heute nötiger denn je, dass
der Oculist (Augenarzt) ebenso über die internen Krankheiten, wie umgekehrt der Internist
über die oculistischen informiert sei. Beim
Diabetes denkt jeder daran auf das Auge seiner Patienten zu achten; der Nephritiker kommt nicht selten erst, um beim Oculisten Rat
für sein geschwächtes Sehorgan zu holen, und
der Nervenpathologe stellt oft genug auf
Grund der augenärztlichen Diagnose die seinige. Nur bei der Gicht ist man noch nicht soweit, sie als direkte Ursache für die oder jene
Augenaffektionen anzuschuldigen und doch
ist sie als Ursache nicht gar zu selten. Ist es
überhaupt möglich die Zahl der uratischen
Augenkranken zu schätzen – ich möchte glauben 2% der Gesamturatiker betragen sie.
Wenn ich bisher von Gicht sprach, so
will ich damit nicht allein die Podagra, die
uns ja immer als die ideale Gicht vorschwebt,
gemeint haben, sondern überhaupt alle Erkrankungen, die wir heute mit dem Gesamtnamen der harnsauren Diathese bezeichnen,
und als deren gemeinsame Ursache wir immer
noch die Überproduktion von Harnsäure und
deren schädigende Wirkung da und dort ansehen müssen. Freilich liegen hier die Verhältnisse nicht so einfach wie beim Diabetes.
Denn ohne auf die Berechtigung einzugehen, wann wir von Überschuss von Harnsäure im Harn reden dürfen, muss ich doch
sagen, dass den gewissenhaften Arzt die
Harnanalyse recht oft im Stich lässt und auch
die wiederholte – wie ja anderseits auch physiologisch die Harnsäure öfters wirklich vermehrt ist, ohne irgend die geringste Störung
im Organismus zu verursachen.
Von Hauterkrankungen bei der Gicht,
die das Auge in Mitleidenschaft ziehen, will
ich nur zweier speziell gedenken. Einmal des
Ekzems. Es kommt in akuter und chronischer
Form nicht gar selten vor, lokalisiert über den
Brauen und an denselben. Abgesehen von der
Entstellung, die es an und für sich hervorruft,
bringt es die Haare der Brauen sehr oft zum
Brechen und Ausfallen, durch die lange Dauer
des Leidens oft gänzlich zum Schwinden.
Lange noch sieht man an der Stelle der Wimpernhaare rötliche, abschilfernde Narben, darunter nur spärliche Haarreste, ungleichmässig, wie verbrannt aussehend und wie besät
mit feinem Mehl.
Gichtische Psoriasis
Ähnlich die Psoriasis. Auch sie hat
nicht gar zu selten gerade an der Glabella und
oder den Brauen ihren Sitz. Mitunter ist die
Unterscheidung vom chronischen Ekzem besonders schwierig und nur durch gleichzeitiges Vorhandensein anderweitiger Effloreszenzen mit Sicherheit als solche erkennbar. Recht
häufig sind auch gewisse Veränderungen an
den Lidern. Die Lidhaut selbst sieht eigentümlich gedunsen aus, vielfach von dicken
bläulich durchscheinenden Gefässen durchzogen, oft merkwürdig fettig glänzend, oft auch
wulstig zum Anfühlen. Die Lidränder selbst
sind stark hyperaemisch, meist glatt und eben,
oft aber auch mit der Tendenz zur Bildung
kleiner Abszesschen an den Wimpernwurzeln,
oder wenigstens mit einfacher ekzematöser
Blepharitis. Meist zeigt auch die Nase ähnliche Veränderungen.
In den Lidknorpeln hat man wiederholt
echte Tophi mit darin abgelagerten Konkretionen aus harnsauren Salzen beobachtet. Äusserlich sind sie wenig verschieden von den
Chalazion. Meist jedoch fällt schon die etwas
höckerige Beschaffenheit, die sehr harte
Konsistenz und die stärkere Verdickung im
Knorpel selbst auf. Solche Tophi können Jahre hindurch unverändert bestehen, sich gelegentlich verkleinern oder resorbieren.
Manchmal kommen sie aber unter heftigen
Entzündungserscheinungen zur Vereiterung.
Sie kommen öfter vor, als sie beschrieben
worden sind.
Hagelkörner – Chalazion
Es sind ja die Hagelkörner bei Gichtiker ohnedies recht häufig und die „Calcification“ in denselben ebenfalls. Wenn man bedenkt, wie wenig doch die Tophi der Ohrmuschel Störungen machen und wie viele Chalazea unberührt von seinem Besitzer getragen
werden, besonders bei Leuten in den Jahren,
wo die Gicht am meisten vorkommt, so begreift man auch, warum sie so selten zur ärztlichen Behandlung kommen. Man tut am besten, sobald man die Diagnose gestellt hat, den
Tophus, so lange er nicht stört, auch am Lid
unberührt zu lassen. Ich habe nur zwei Mal
solche eröffnet – das erste Mal mit der Diagnose Hagelkorn – die Rezidive liessen nicht
lang auf sich warten; nur dass die harnsauren
Ablagerungen noch bedeutender waren. Auf
ausdrücklichen Wunsch des Patienten wiederholte ich nochmals die Auslöffelung, wieder
mit ganz demselben Effekt. Später verkleinerte sich dieses Geschwülstchen ganz von
selbst.
Auch sonst sollen Sekretstauungen in
den Meibom’schen Drüsen nicht gar so selten
vorkommen, die nach Brudenel Carter „durch
Beimengungen von Kalk“ schädigend auf den
Lidknorpel und des weiteren reizend auf die
Bindehaut einwirken. Ich möchte vielmehr
glauben, dass es auch hier die Harnsäure und
ihre Salze oder ihr verwandte Produkte sind,
welche die Reizung der Konjunktiva, sowie
auch die Devastation im Knorpel verursachen. Tatsache ist ja, dass auch ohne dies Konjunktivitis akut und mehr chronisch verlaufend bei Gichtikern häufiger vorkommt, als
bei anderen Menschen, die sich aber in nichts
von der Konjunktivitis simplex unterscheidet,
und nur aus zufälligen gleichzeitigen anderweitigen gichtischen Symptomen dem Gesamtsymptomenkomplex eingereiht werden
darf. So steht seit Jahren eine Dame in meiner
Behandlung, bei der sich jeder Gichtanfall
durch „Tränen der Augen“ ankündigt, und die
konjunktivale Reizung erlischt erst wieder mit
der typischen Podagra.
Fluxion der Konjunktiva
Auch die Fälle Trousseaus von „Fluxion der Konjunktiva“, die mit starker Hyperaemie der Conjunctivae palb. und bulbi einhergingen, unter starkem Hitzegefühl und mächtigem Tränenfluss verliefen, aber ohne
Schmerzen und Lichtscheu bei auffallender
Miosis in 8 – 12stündigen Pausen sich tagelang wiederholend, möchte ich auf ähnliche
Ursache zurückführen. Wir erfahren nur, dass
es Gichtiker waren, die später auch arteriosklerotisch wurden, leider aber nicht ob die
„Fluxion“ nicht von anderen Erscheinungen
des Allgemeinleidens begleitet oder abgelöst
wurde. Auch Ch. Oliver erwähnt solch flüchtige Reizerscheinungen der Bindehäute und
des Tränen ableitenden Apparates und erklärt
die Schwellungen ebenfalls aus dem Reiz der
abnormen Blutmischung. Solche plötzliche
vorübergehende Schwellungen bei Uratikern
sind übrigens auch an anderen Körperstellen
bekannt; so erzählt Graves einen Fall, der im
Gesicht und an den Augenlidern begann, und
sich dann über dem gesamten Körper ausbreitete. Wie es scheint, handelt es sich stets um
die Formen der fortgeschrittenen Gicht, vergesellschaftet mit der Sklerosierung des Gefässsystems.
Blutungen der Konjunktiva
Auch Blutungen in die Konjunktiva
kommen vor; natürlich meine ich hier die primären. Sie haben dieselbe Bedeutung wie auf
anderen Schleimhäuten, und scheinen mir
auch nur ein Zeugnis für die Brüchigkeit der
Gefässwände zu geben. Naturgemäss sind sie
dadurch oft von prognostisch wertvoller Bedeutung. Weniger auf sich haben die leichten
oft nur punktförmigen Haemorrhagien unter
der Conj. bulbi. Sie haben wohl meist in heftigen Niesen, Husten etc. ihre Gelegenheitsursache, und sind bei ganz gesunden Menschen
auch recht häufig der Grund zu unbegründeter
Ängstlichkeit.
Gichtknoten an den Augen
Ebenso wie der Tarsus ist auch die
Sklera manchmal der Sitz echter Tophi. Sie
können sich langsam entwickeln, merkwürdigerweise oft genug mit recht geringen Reizerscheinungen. Sie bilden den natürlichen Übergang zur gichtischen Skleritis. Auch hier handelt es sich ursprünglich um Knotenbildung
auf und in dem Gewebe der Sklera, die aber
mit heftigen Schmerzen einhergehen, das Gewebe der Sklera durchdringen, zwischen
Netzhaut und Aderhaut sich etablieren, unter
heftiger gleichzeitiger Iridozyklitis zur Sehund Occlusio-Pupillae fahren können und
nicht nur das ganze Organ in höchste Gefahr
bringen, sondern auch den ganzen Organismus gewaltig in Mitleidenschaft ziehen. Und
wie wichtig ist gerade hier die ätiologische
Diagnose!
Gichtische Skleritis
Ich erwähne nur die Fälle von Wagenmann, die bei rationeller Therapie bei Berücksichtigung der gichtischen Ursache noch
einer relativ recht guten Rückbildung fähig
waren. Zum Glück gehört auch die gichtische
Skleritis zu den selteneren Krankheitsformen.
Noch einer zweiten Form der Skleraaffektionen muss ich Erwähnung tun. Es ist die von
E. Fuchs genauer studierte und sehr charakteristisch als Episkleritis periodica fugax bezeichnete. Ihr Zusammenhang mit Gicht ist in
vielen, wenn auch nicht in allen Fällen zweifellos. Ich will, da ja das Krankheitsbild besonders dem Praktiker nicht so allgemein bekannt ist, in Kürze einen Fall beschreiben,
schon deshalb, weil er mit grosser Wahrscheinlichkeit auch für den Zusammenhang
einer zum mindesten mit uratischer Disposition behafteten Person spricht. Eine 25-jährige
Kaufmannsgattin erkrankte im vorigen Jahr
plötzlich unter heftigen Schmerzen und Lichtscheu am linken Auge. Da die Affektion bald
zurückging, konsultierte sie keinen Arzt.
Nach 8 Tagen erneuter Anfall, der
ebenfalls rasch spontan verschwand. Nur der
dritte Anfall dauerte länger. Ich fand eine
zirkumskripte, fast hanfkonrgrosse, der Episklera aufsitzende leichte Erhebung am linken
Auge, ca. 2 mm vom inneren Hornhautrand
entfernt, mit starker aber lokalisierter reaktiver Entzündung des umliegenden Gewebes.
Besonders auffallend war die dunkle bis bläulich violette Färbung des ergriffenen Herdes.
Unter entsprechender Therapie ging die Affektion schnell zurück. Nach wenigen Tagen
aber eine neue Attacke am rechten Auge.
So ging es fast 3 Wochen lang, bald
am rechten, bald am linken Auge sich
wiederholend. Die Vermutung nach gichtischer Disposition lag mir nahe. Sie war
Fleischhauers Tochter, wohlgenährt und anscheinend völlig gesund. Bei näherem Forschen jedoch erfuhr ich, dass sie selbst öfters
an Migräne leidet, schon zweimal Pruritus
vulvae et vaginae hatte und zum Überfluss
zeigte der stark saure Harn bei einem spezifischen Gewicht von 1026 und minimalen
Spuren von Albumin ganz kolossale Mengen
von Harnsäure bei wiederholter Analyse.
Ausserdem erfuhr ich hinterher, dass
der Vater an Ischias litt, ein Bruder an Monoarthritis angeblich rheumatica des einen
Sprunggelenkes. Daraufhin verordnete ich
eine Karlsbader Kur, Gichtdiät etc. und es
kam seit damals nicht mehr zu einem Rezidiv.
Auch die anderen Erscheinungen schwanden
bis auf die Migräne, die, wenn auch seltener
noch ab und zu sich einstellt. Es scheint der
Fall schon zu den leichteren zu gehören. Im
allgemeinen macht die Affektion zwar ziemliche Beschwerden, heilt aber oft in wenigen
Tagen – manchmal auch um Jahre hindurch
fort und fort zu rezidivieren und jeder Therapie zu trotzen. Selten kommt es auch zu kleinen Infiltraten der Hornhaut und zur Lidschwellung.
Mitunter kommen leichte oberflächliche Skleritiden vor, die dann auf die Hornhaut
übergreifen und zu tiefergreifenden sklerosierenden Entzündungen der benachbarten
Hornhaut führen. Der Prozess kommt nur im
höheren Alter vor, im Stadium der Gefässveränderungen, hier besonders „der ziliären und
episkleralen Gefässe“ (Wagenmann). Ebenso
gehört die bandförmige Hornhauttrübung zum
Teil in den Bereich der gichtischen Affektionen. Gar nicht so selten findet man unter heftiger entzündlicher Mitbeteiligung der Conjuct. palpebrae und bulbi kleine randständige
Geschwüre an der Hornhaut, die für den ersten Augenblick zerfallenen Phlyctänen recht
ähnlich sehen und manchmal sehr bedeutende Schmerzen verursachen können. In einem
Fall sah ich über Nacht diese kleinen Geschwüre entstehen und der Patient hatte am nächsten Tage gegen zehn solche kleine stecknadelkopfgrossen Infiltrate am inneren Hornhautrand sitzen, perlschnurartig angeordnet,
aber nicht konfluierend. Ebenso schnell wie
sie entstanden waren, sah ich sie auch verschwinden, um nach einiger Zeit wieder zu
rezidivieren.
Die Krankheit rezidiviert überhaupt
leicht und kann sich so mit Unterbrechungen
wochenlang hinziehen. Meiner Erfahrung
nach ist sie die häufigste unter allen gichtischen Augenaffektionen. Ich sah sie immer,
nur im reiferen Alter und stetig vergesellschaftet mit mehr oder minder ausgesprochener Gicht. Sie heilt ohne merkliche Hinterlassung tiefergreifender Narben und beschränkt
sich stets auf den Hornhautrand. Nie sah ich
ein Geschwürchen perforieren.
Gichtische Hornhautaffektionen
Es erübrigt noch einer Hornhautaffektion zu gedenken, die meines Wissens ziemlich vereinzelt dasteht, und die mir mein verehrter Lehrer Herr Hofrat Prof. Fuchs behufs
Behandlung ihres Grundleidens als der veranlassenden Ursache ihres unheilvollen Augenübels nach Karlsbad zum Kurgebrauch zusandte.
Status vom 3. August 1896
Frau T., 43-jährige Landwirtsgattin aus Russland, vorher angeblich stets gesund, erkrankte
vor 4 Jahren am linken Auge. Damals entstand ein kleines bläschenartiges Gebilde am
Hornhautrand unter geringen Schmerzen und
Beschwerden, das allmählich zum Verschwinden kam und mit Hinterlassen eines „weissen
Fleckes“ abheilte. Innerhalb Jahresfrist kam
eine zweite Attacke darüber, dann eine dritte
darunter nach ca. ½ Jahren. Dann wurden die
Intervalle immer kleiner. Aber während die
ersten Effloreszenzen nur den Hornhautrand
betrafen, krochen die späteren immer weiter
gegen die Hornhautmitte vor mit Hinterlassung teils ganz undurchsichtiger teils oberflächlicher Trübungen, die flügelfellartig ausgebreitet mit der Basis den freien Rand der inneren Cornealgrenze berührten, und an der
Spitze des Dreieckes die saturierteste Trübung
zeigten.
Als ich die Dame sah, war die ganze
innere Hornhauthälfte des linken Auges bedeckt mit sehr zahlreichen solchen Flecken,
so dass das Sehvermögen bis auf Fingerzählen in 2 Meter verloren gegangen war. Auch
das rechte Auge hatte schon einige Trübungen
abbekommen. Ich bekam nicht mehr das
„Bläschen“ zu sehen, sondern nur noch die
zurückgelassene Trübung leicht vaskularisiert
in der Umgebung, bei mässiger Lichtscheu
und geringer Schmerzhaftigkeit des ganzen
Auges, Erscheinungen, die rasch unter meinen
Augen zum Stillstand kamen. Die Trübung
verblieb, dieselbe dreieckige Form zeigend
wie die früheren, die grösste Saturation wieder in der Mitte dem Hornhautzentrum zu.
Damals zeigten sich auch andere Symptome
der harnsauren Diathese: Der Harn war
schwer, zeigte reichliche Mengen von Uraten
und Oxalaten. Es bestanden rheumatoide Beschwerden in diversen Gliedern, Migräne,
Pyrosis und zeitweilige Diarrhoen. Wie ich
nachträglich erfuhr, dauerte der Erfolg der
Kur nur 7-8 Monate. Dann trat eine neue
Eruption am besseren Auge auf, die allerdings
etwas leichter verlief, wie die früheren. Nach
einem Jahr erzählte mir eine Freundin der Pa-
tienten, dass auch das andere Auge recht
schwach geworden sei. Es scheint also das
unselige Leiden unaufhaltbar zu sein. Leider
konnte ich trotz brieflicher Anfragen keine
genaue Auskunft über den merkwürdigen Fall
erhalten.
Der Zufall fügte es, dass ich in verhältnismässig kurzer Zeit darauf noch einen zweiten analogen Fall zu Gesicht bekam. Er betraf
eine Lehramtskandidatin aus der Egerer Gegend. Dabei hatte ich wenigstens Gelegenheit
den Verlauf des ganzen Prozesses von Anbeginn etwas genauer studieren zu können.
Auch sie hatte schon binnen Jahresfrist die
zweite Attacke.
Die schon früher beschriebene flügelfellähnliche Trübung brachte mir sofort den
oben erwähnten Fall in Erinnerung. Wieder
am inneren Hornhautrand der Beginn. Die
Entwicklung des Bläschens ging sehr rasch
vor sich. In wenigen Tagen war es unter heftigen Reizerscheinungen hanfkorngross geworden, einer frischen Phlyctäne von aussergewöhnlicher Grösse nicht unähnlich. Dann erhob sich das Gebilde, das fest und derb sich
anfühlt, profilierte gegen die Hornhautmitte
zu unter Lichtscheu, Tränenträufeln und
Schmerzen, um nach ca. 14-tägigen Bestehen
wieder zu verflachen, ohne eigentlich zu zerfallen und jene dem ersten Falle ganz gleiche,
wie mir scheint recht charakteristische Trübung zu hinterlassen.
Ich habe es absichtlich vermieden von
Narben zu sprechen, denn ich glaube vielmehr, dass es sich um sehr zarte Überreste des
eigentümlichen Gebildes handelt, wenngleich
eine Erhebung nicht mit Sicherheit nachweisbar ist. Das Epithel zieht glatt darüber weg. In
diesem Falle konnte ich allerdings die uratische Natur nicht so unwiderleglich nachweisen. Trotzdem verordnete ich mit Rücksicht
auf die frühere Erfahrung entsprechende Diät
neben Natrium salicycum und warmen Umschlägen, da eine Karlsbader Kur nicht gut
durchführbar war.
Das Mädchen versprach bei einem Rezidive sich wieder zu zeigen. Ich sah sie nicht
wieder, kann auch nichts über ihr weiteres
Schicksal angeben. Darf man hier ex juvantibus schliessen? Es scheint gewagt. Aber
vielleicht bringen diese Zeile neue ähnliche
Veröffentlichungen und damit ist schon manches für Klarheit erreicht.
Gichtische Iritis
Nun zu den bekanntesten aller gichtischen Augenaffektionen: der Iritis. Sie bietet
diagnostisch nichts für die Gicht besonders
charakteristisches. Sie gehört zu den hartnäkkigsten Augenleiden, kann sich über Jahre
hinausziehen, immer und immer rezidivierend. Heilungen sind eigentlich nur vorübergehend. Die Prognose für das Sehvermögen ergibt sich daraus von selbst. Die Therapie ist
leider nicht ausreichend, um ihrer Herr zu
werden. Doch will damit nicht gesagt sein,
dass es nicht auch leichte kurzdauernde Fälle
gibt. Mein Beruf als Karlsbader Arzt bringt es
eben mit sich, dass ich gerade die schwersten
zu Gesicht bekomme.
Grauer Star – Katarakt
Bergmeister beschreibt mehrere Fälle
von Erkrankungen bei Gicht.
Als geradezu charakteristisch für dieselbe erwähnt er Trübungen aus feinen und
feinsten Pünktchen zusammengesetzt am hinteren Linsenpol, der Mitte der tellerförmigen
Grube entsprechend. Sie kommen angeblich
durch fortgesetzte, vermehrte Ausscheidung
von Harnsäure zustande. In den meisten Fällen verschwinden die Trübungen mit Nachlass
der Uraturie. Nur in einem Fall, bei einer jüngeren Person, kam es im Lauf von mehreren
Jahren zur Bildung einer totalen Cataracta.
Einen Fall begleitete eine leichte Retinitis, die
drei anderen waren von Glaskörpertrübungen
gefolgt.
Primäre und sekundäre Symptome
Von Wagenmann und auch von anderer Seite wurden die gichtischen Augenerkrankungen in 2 Gruppen geteilt. Die erste stellt
diejenigen Prozesse dar, die direkt von der
Gicht respektive ihren Produkten hervorgerufen werden, also die Entzündungen der Augenhäute mit und ohne Ablagerung von Harnsäure und ihren Salzen. Die zweite, die erst
sekundär aus den durch die Gicht hervorgerufenen Gefässveränderungen resultieren. Die
oben erwähnten Fälle bilden gewissermassen
ein Übergangsstadium.
Als Zwischenglied der Gruppe möchte
ich noch der primären Hyalitis gedenken, primär hervorgerufen durch das aus der Gicht resultierende Gefässarterom. Sie rezidivieren
häufig und sind meiner Meinung nach einer
vollständigen Rückbildung überhaupt nicht
fähig. Sie führen manchmal durch ihre Intensität zum vollständigen Verlust des Sehvermögens, durch Schrumpfung und Ablatio zur
totalen Vernichtung des gesamten Organs.
Selbstverständlich sind auch die Erkrankungen der Uvea von mehr oder minder starken
Glaskörpertrübungen gefolgt.
Tertiäre Schädigungen
Die Hintergrundserkrankungen im engeren Sinne gehören durchweg der zweiten
Gruppe an. Sie sind gleichzeitig die wichtigsten, weil sie leider lange verborgen bleiben,
weil sich die Schädigung lange und oft genug
ganz ahnungslos vorbereitet und weil sie gerade die schwersten und irreparabelsten Störungen erzeugen. Natürlich! Treffen sie doch
gerade die feinen Endausbreitungen des Licht
vermittelnden Apparates direkt und führen so
nicht selten zur völligen Zerstörung des gesamten Sehorgans.
Während gerade von den einen betont
wird, dass die gichtischen Hintergrundserkrankungen in beiden Augen vorkommen, so
sprechen die Beobachtungen der Mehrheit der
Ärzte mehr für das häufigere einseitige Auf-
treten und geben dies gerade als charakteristisch an. Auch meine Beobachtungen gehen dahin. Übrigens auch Sir Dyce Duckworth, gewiss einer der besten Kenner der Gicht, zählt
unter 15 retinalen Erkrankungen nur fünf
doppelseitige. Jedenfalls scheint die Erkrankung des zweiten Auges stets später, wahrscheinlich oft um Jahre später aufzutreten.
Bedenken wir nur das langsame Werden der
Erkrankung. Können doch schon ganz auffallende Veränderungen bestehen, ohne erhebliche Störungen zu verursachen; so jene von
den arteriosklerotischen Prozessen her bekannten feine weisse Linien längs den Gefässen,
Stauungen in den Venen, Schwinden des retinalen Pigmentes um die Makula und den
Sehnervenkopf und dergleichen mehr.
Häufig einseitiges Auftreten
Einmal sah ich bei einem 46-jährtigen
Herrn, der an Gicht und bedeutender Ausscheidung von Harnsand litt (Uraturie und
Oxalurie), um die Makula herum feinste gelbliche Stippchen, kranzförmig angeordnet, nur
gegen die Papille hin etwas verzogen. Gleichzeitig bestand eine zarte Trübung der Netzhaut um die Papille. Interessant war die Angabe des Patienten, dass er alles im gelben Lichte sehe und gleichzeitig verkleinert. Als ich
ihn sah, war das Sehvermögen wieder nahezu
normal, keine Gesichtsfeldanomalie nachweisbar. Doch soll im Beginn der Erkrankung
der Visus auf die Hälfte gesund gewesen sein.
Die Mikropsie verschwand rasch und später
erst die Xantopsie. Die Affektion war einseitig. Nach einem Jahre konnte ich, als der Patient wieder nach Karlsbad zur Kur kam,
nichts mehr von jener Veränderung nachweisen. Hingegen zeigte der Harn Spuren von Albumin und 0,2% Zucker bei nur mässiger Uraturie. Jetzt sind vier Jahre vergangen. Der
Patient hat bis Juli 1898 wenigstens keine
weiteren Veränderungen am Sehorgan erlitten
und befindet sich auch körperlich ganz wohl.
Die Albuminurie besteht zeitweilig, die Glycosurie ist auch bei mässiger Kohlenhydratnahrung geschwunden. Seit drei Jahren hatte
er keinen Gichtanfall.
Noch eines zweiten Falles will ich speziell gedenken. Ich verdanke ihn der Liebenswürdigkeit des Herrn Dr. Leopold Müller, der
die Dame gerade ihres Augenleidens wegen
nach Karlsbad sandte. Sie hatte starke Harnsäureausscheidung neben geringfügiger Albuminurie. Anfänglich leichtes Lidödem des rechten Auges. Dann Kopfschmerzen durch
mehrere Tage und hinterher plötzliche Erblindung des einen Auges. Der ophthalmoskopische Befund ergab eine ausgedehnte Neuroretinitis, die sehr dem Bild der Albuminurica
glich, dabei keine Hämorrhagien. Die Affektion war einseitig und blieb es meines Wissens auch (ich beobachtete die Dame durch 2
Jahre). Sie ging mit ausgesprochener Neuritis
optica einher, die später einer sekundären
Atrophie Platz machte. Von der anfänglichen
Erblindung stieg das Sehvermögen bis 6/10
und das behielt die Patientin.
Retrobulbäre Neuritis
Die Erscheinungen besserten sich erst
bei der entsprechenden Diät und gingen mit
der Harnsäureausscheidung und der Albuminurie, soweit sie rückbildungsfähig waren, im
gleichen Schritt zurück.
Grüner Star – Glaukom
Hämorrhagische Retinitis
Häufiger als solche Fälle sind die Formen von hämorrhagischer Retinitis, die auch
nach Angaben der Autoren geradezu charakteristisch für Gicht sein sollen. Sie kommen
ohne jene für die albuminurische Retinitis
charakteristischen weissen Flecken vor, bestehen aus kleinen flammenförmigen Blutungen bis zu ausgedehnteren Ergüssen. Die Arterien selbst sind eng, die Venen prall gefüllt,
erweitert, in ihren Grenzen verschwommen.
Die Blutungen sitzen mehr am hinteren Pol
und um die Papille.
Die sekundären Netzhautveränderungen lassen die Makula selbst bis zuletzt frei.
Hämorrhagien sollen übrigens nur anfänglich
vorkommen. Bei fortschreitender Sklerose
nehmen dieselben mit der Verdichtung der
Gefässwand immer mehr und mehr ab.
Besserungen sind selten. Mikroskopisch zeigt sich vornehmlich die Nervenfaserschicht ergriffen (Charles Stedmann Bull.
Peltesohn). Hutchinsohn findet in venösen
Störungen sowie in Thrombenbildungen die
beste Erklärung. Wagenmann sah einmal eine
Retinitis wieder unter dem Bild der Retinitis
proliferans verlaufen. Gowers erwähnt auch
die Retrobulbäre Neuritis unter den gichtischen Augenaffektionen. Sie soll zum Unterschiede von den toxischen Retrobulbärneuritiden erst ein Auge und nach einiger Zeit auch
das andere ergreifen. Auch Perineuritis optica
finde ich bei Galezowski zitiert. Sie wäre auf
eine Stufe zu stellen mit den gichtischen Erkrankungen peripherer Nerven wie z. B. der
Ischias.
Nun muss ich noch einer Erkrankung
gedenken, die schon seit langem mit der Gicht
in Zusammenhang gebracht wird – ich meine
das Glaukom. Ich habe, trotzdem ich alle Jahre mehrere Fälle von Glaukom sehe, keinen
einzigen je in Beobachtung gehabt, wo ein
unzweifelbarer Zusammenhang mit Gicht bestände. Dem Ausspruch Stephen Olen Richey,
der jedes Glaukom auf Gicht oder tertiäre Syphilis zurückgeführt wissen will, so auch der
Anschauung älterer Autoren, die das Glaukom
direkt als gichtische Ophthalmie bezeichnen,
kann ich also nicht beipflichten. Hingegen
mehren sich gerade in letzter Zeit die Veröffentlichungen offenbaren Zusammenhanges.
Stauungen in den abführenden Gefässen der
rigid gewordenen Sklera müssen hier als Erklärung für die Ursache der Drucksteigerung
herangezogen werden. Kommt ja das Glaukom auch sonst bei weitem am häufigsten im
Alter der beginnenden Arteriosklerose vor.
Heilungen durch gichtische Diätkuren
ohne Iridektomie sind von verschiedenen Seiten berichtet worden. Wagenmann erzählt von
einem solchen, wo gerade das iridektomierte
Auge zu Grunde ging, das zweite an Glaukom
erkrankte, ohne Iridektomie der Heilung
durch ein gegen das Grundleiden gerichtetes
Gichtregime zugeführt werden konnte.
Brudenell Carter, der auch in der rheumatischen Keratitis eine suabakute Glaukomform zu sehen glaubt, scheint mir etwas zu
weit zu gehen; ich meine das Glaukom ist
heute doch ein ganz begrenzter Begriff, der
keine Erweiterung mehr zulässt. Auch ein
chronisches Glaukom kommt als Begleiterscheinung der Gicht vor, und hier müsste die
Diättherapie besonders wertvoll sein. Erwähne ich noch den Fall über Tenonitis von Panas, bei dem Ablagerungen von Harnsäure gefunden wurden, und des Falles Paget von
sekundärer Panophthalmitis, so dürfte das
Kapitel über gichtische Augenerkrankungen
ziemlich erschöpft sein.
Zusammenfassung
Resümiere ich die hervorstechendsten
diagnostisch verwertbaren Kennzeichen, so ist
allen gemeinsam eine mehr oder minder auffallende Hartnäckigkeit, Neigung zu häufigen Rezidiven, und das Auftreten einer einseitigen Affektion – wenigstens gilt dies für
die Mehrzahl der Fälle. Bei beiderseitiger Erkrankung, dass ein Organ nach dem anderen,
ausserordentlich selten beide gleichzeitig ergriffen werden. In selteneren Fällen gelingt
auch der direkte Nachweis der Harnsäure und
ihrer Salze in den Ablagerungen.
Vergegenwärtigen wir uns noch den
gichtischen Habitus im Allgemeinen, den
häufigen Nachweis der hereditären Prädisposition, die Vielseitigkeit der Symptome, die
Lebensverhältnisse des Einzelnen – und das
ist ja oft das, was der Praktiker vor dem Kliniker hat – ziehen wir noch die Harnanalyse zu
Rate, so wird sich die Diagnose in den meisten Fällen mit ziemlicher Sicherheit stellen
lassen. Ich verhehle mir ja durchaus nicht,
dass die Diagnose gerade der larvierten Gicht
manchmal ausserordentlich schwierig ist, in
einzelnen Fällen überhaupt unmöglich mit Si-
cherheit sich stellen lässt. Aber gerade die begleitende Ophthalmie in der oder jener Form
kann uns ja oft gerade im Verein mit anderen
Symptomen den richtigen Weg weisen, um
unser therapeutisches Handeln darnach einzurichten.
Freilich kann ein einziger nicht die
Summe der Erfahrungen haben, aber gerade
aus den Einzelfällen Einzelner können wir dazu kommen, das weite Gebiet fester zu umgrenzen, Unrichtiges auszuscheiden, um klare, präzise Anhaltspunkte für eine sichere und
erfolgreiche Therapie heraus zu bekommen.
Noch einiges in Bezug auf die Therapie. Ich kann dies natürlich auch nur im Allgemeinen tun. Die Erkrankungen des Anhangapparates fallen ja ohnedies mit der gebräuchlichen Behandlung zusammen, nur darf
man das ätiologische Moment selbstverständlich nicht unberücksichtigt lassen. Die Konjunktivitis auf gichtischer Basis erfordert
sehr häufig, besonders bei heftigster Mitbeteiligung auch der Conjunctiva bulbi, warme
Kataplasmen. Die Schmerzen schwinden dabei oft überraschend schnell. Dasselbe gilt
von den Keratiden und den meisten anderen
gichtischen Augenaffektionen. Von den gebräuchlichen Salben sah ich den meisten
Nutzen von den Ichtyolsalben, die ich bis zu
5% anzuwenden pflege. Auch die beliebte Pagenstecherische Salbe kann oft mit Vorteil
angewendet werden. Bei Hämorrhagien verbietet sich die Wärme von selbst. Hier sind
Eisumschläge indiziert. Ich verwende zu den
Umschlägen gewöhnlich kleine Säckchen aus
Billrotbattist. Recht zweckmässig sind auch
jene kleinen Kautschukbeutel, wie ich sie auf
der Klinik des Prof. Schnabel habe anwenden
sehen. Gleich hier will ich warnen vor dem
unvorsichtigen Gebrauch des Atropin im allgemeinen und bei Hintergrundserkrankungen
im Besonderen. Man kann leicht die ohnedies
oft recht ausgedehnten Blutungen erhöhen,
oder auch solche direkt erzeugen. Auch soll
man stets vorher sich vom Tonus der Bulbus
genau überzeugen. Bäder im frischen Stadium
sind stets mit äusserster Vorsicht anzuwenden; sie schaden oft mehr als sie nützen; an-
ders, wenn der Prozess bereits abgeklungen
ist. Hier können sie auch wesentliche Unterstützung beim Aufsaugen von Exsudaten etc.
bringen, und wirken auch abgesehen davon
auf den Gesamtorganismus günstig ein. Besonders den Moorbädern möchte ich hier das
Wort reden. Doch auch Dampfbäder und
Dampfkastenbäder sowie andere Thermalbäder können mit Vorteil angewendet werden.
Auch mit den Trinkkuren verhält es sich analog. Die frischen Prozesse werden nicht gerade günstig beeinflusst. Bei alten Prozessen habe ich hingegen hier in Karlsbad recht günstige Erfolge gesehen.
Im akuten Stadium sind die Salicylpräparate vor allen anderen angezeigt. Gegen die
heftigen Kopfschmerzen habe ich im Salipyrin ein recht brauchbares Mittel kennengelernt. Chinin, Jodkali, Arsen etc. mögen mehr
für spätere Stadien Erfolg haben. Dabei strenge Gichtdiät: Wenig Fleisch, viel grüne Gemüse – im allgemeinen recht nukleinarme
Nahrung ist wohl am meisten üblich, auch
Milchdiät in gewissen Fällen. Alkoholika jeder Art sind nach Tunlichkeit zu vermeiden,
Biliner, Salvator oder dergleichen ist das
beste Getränk. Auch Zuckergenuss ist einzuschränken, bei der gichtischen Glycosurie
selbstredend ganz zu verbieten. Schutz gegen
grelles Licht ist nötig; doch scheint die Verordnung des absoluten Dunkelzimmers oft zu
weit gegangen. Im Gegenteil ist in vielen Fällen der Aufenthalt im Freien, schützender
Wald etc. recht empfehlenswert. Von Badeorten kommen die auch sonst bei Gicht üblichen, wie Karlsbad, Wiesbaden, Teplitz, Pystian und so fort, in Betracht. Wann dieselben
indiziert sind.
Jede Blutung verlangt nach Ruhe.
Das gilt wie überall hier besonders für die
Hintergrunderkrankungen. Abgesehen von
der Gefahr für das Sehorgan an sich ist sie
uns ja ohnehin ein Warnungszeichen in Bezug
auf die Beurteilung der Gefässbeschaffenheit
an anderen lebenswichtigen Organen und
nicht selten der Vorbote eines anscheinend
plötzlichen letalen Ausganges.
Schweizerischer Verein für
HOMÖOPATHIE
Vorstandsadressen 2011
SVH Präsidium
SVH Sekretariat
Georg M. Kissling
Postfach 1761
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