Karpaltunnelsyndrom

Karpaltunnelsyndrom
Das Karpaltunnelsyndrom (KTS), ausgelöst durch eine Druckschädigung des
Medianusnervs am Handgelenk, hat unter den berufsassoziierten
Erkrankungen der oberen Extremitäten besondere Aufmerksamkeit gefunden.
Da der Nerv sensorische und motorische Fasern führt, ist eine Beeinträchtigung
seiner Funktion für den Patienten besonders einschneidend, da sowohl die
Sensorik, als auch die Motorik gestört sind.
Klinik
Symptome und Verlauf
Die Erkrankung beginnt häufig mit einem Einschlafen und Kribbeln („Ameisenlaufen“) der Hand, manchmal speziell auf der Kuppe des Mittelfingers. Schmerzen werden in der ganzen Hand, unter Umständen auch im Unterarm,
empfunden. Die Schmerzen treten bevorzugt in Ruhe auf, folglich besonders
häufig nachts. Im Verlauf der Krankheit bleibt es nicht nur bei den nächtlich
auftretenden Schmerzen und Missempfindungen. Zunehmend häufig treten die
Symptome auch tagsüber auf. Patienten berichten diesbezüglich häufig von
Ungeschicklichkeit und plötzlich auftretender Schwäche der Hand. Das Feingefühl der Haut an Daumen, Zeige-, Mittel- und Ringfinger reduziert sich immer
stärker. In späteren Stadien kann es zum Verlust der Daumenballenmuskulatur
kommen. Der vollständige Verlust des Hautgefühls in der Hand und eine
irreversible Atrophie des Daumenbeugers tritt glücklicherweise nur selten auf.
Auslösung des KTS
Ausgelöst werden die Beschwerden durch eine Abwinklung des Handgelenkes,
wie sie zum Beispiel beim Telefonieren oder Rad fahren vorkommt. Kurze Zeit
später hat der Patient das Gefühl einer angeschwollenen Hand. Symptome des
KTS treten auf, nachdem über längere Zeit ein Druck auf den Mediannerv im
Karpaltunnel wirkt. Eine Schädigung entsteht direkt durch die Kompression und
indirekt durch eine gestörte Durchblutung.
Abbildung 1: Schema Karpaltunnel
Bei bestimmten Handbewegungen und Positionen (insbesondere Flexion, Greifen,
Faustschluss) drücken die Sehnen (helle Kreise) auf den Nerv (dunkler Kreis). Eine
Anspannung der Sehne führt ebenfalls zu einer Druckbelastung des Nervs.
Quelle: Wells, Keir, Moore 1995
Es gibt verschiedene Umstände, die im Karpaltunnel ungünstige Druckverhältnisse schaffen. Einerseits kann der Druck durch einen engen Kanal anatomisch
bedingt sein (angeboren, durch nachträgliche Verengung aufgrund einer
Fraktur, durch ein Ganglion). Andererseits kann eine Reizung der Flexorsehne
zu einem Druckanstieg im Karpaltunnel führen. Bei Frauen wird während der
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Schwangerschaft hormonell bedingt vermehrt Flüssigkeit im Bindegewebe
akkumuliert, dadurch wird öfters ein Druckanstieg im Karpaltunnel ausgelöst,
der den Mediannerv komprimiert. Ausserdem bewirken ungünstige
Handstellungen Druck auf die Nerven des Karpaltunnels.
Die biomechanische Analyse der anatomischen Situation zeigt, dass die
folgenden Positionen / Aufgaben einen erhöhten Druck im Karpaltunnel
bewirken:
Anspannung der tiefen Flexorsehne
Flexionsstellung und andere nicht neutrale Handstellungen
Kräftiger Fingergriff und Faustschluss
Druckschädigungen von Nerven können auch andernorts auftreten:
Mediannerv (in weiteren Lokalisationen): man spricht vom anterioren
interossären Syndrom oder vom Pronatorsyndrom am Ellbogen. Dies
tritt bei der Handhabung diverser Werkzeuge auf.
Ulnarnerv: er kann im Kubitaltunnel am Ellbogen eingeengt sein, oder in
der proximalen Handfläche. Dies kommt häufig bei Metzgern vor, die
sehr viel mit Messern arbeiten, und diese immer mehr oder weniger
gleich in der Hand halten.
Radialnerv: hier ist vor allem der proximale Vorderarm betroffen, und
man spricht von einem Radialtunnelsyndrom.
Peronaeusnerv: wird in der Hockestellung in der Kniekehle
zusammengedrückt, was zu Lähmungen führen kann.
Nicht jede Druckbelastung ist für Nerven schädigend, da der Nerv in
schützendes Bindegewebe eingebettet ist und sich im umgebenden Gewebe
auch verschieben kann.
Abbildung 2: Schutzmechanismen gegen Druck auf einen Nerv
Das Bindegewebe im Nerv schützt ihn vor Schaden, wenn er Druckbelastungen
ausgesetzt ist.
Quelle: Lundborg and Dahlin 1995
Neben der direkten Schädigung durch Druck, welche den axonalen Transport
behindert, spielt auch eine ungenügende Durchblutung bei lokalem Druck eine
Rolle.
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Abbildung 3: Blutversorgung eines Nervs
Quelle: Lundborg and Dahlin 1995
Mechanismus
Die Kompression eines Nervs hat verschiedene akute und chronische Effekte.
Akut wird eine Faserdeformation ausgelöst, und eine lokale Ischämie tritt auf.
Als Reaktion darauf erhöht sich die vaskuläre Permeabilität, was zu einem
Ödem führen kann. Das Ödem selbst behindert wieder die Durchblutung, und
so kommt ein sich selbst verstärkender Mechanismus in Gang. Die
Zusammensetzung des interstitiellen Raumes verändert sich, und die Aktivität
verschiedener Enzyme wird erhöht. Langfristig führt das Ödem zur
Einwanderung von Fibroblasten und zur Vernarbung. Dies behindert das
Gleiten der Faszikel innerhalb des Nervs und führt somit zu einer chronischen
Reizung des Gewebes. Die Fasern degenerieren und funktionieren nicht mehr
richtig.
Abbildung 4: Externer Druck auf Nerv
Die Kompression des Nervs hat sowohl akute wie auch chronische Auswirkungen auf
das Gewebe, welche zu einer Dysfunktion führen können.
Quelle: Lundborg and Dahlin 1995
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Risikofaktoren
Allgemeine Risikofaktoren für ein KTS sind das weibliche Geschlecht, Alter,
Übergewicht, mangelnde Fitness, Rauchen, Alkohol und Koffein, Diabetes,
Nierenkrankheiten, Schilddrüsenkrankheiten, Schwangerschaft, Stillen, Sport
und genetische Faktoren.
Im Berufsleben sind Menschen besonders gefährdet, deren Arbeit grosse Kraft,
starke Gelenksauslenkungen und wiederholte Bewegungen verlangt. Auch eine
lang andauernde gebeugte oder gestreckte Handstellung ohne Erholzeiten, wie
sie bei einseitiger Arbeit am Computer vorkommen kann, ist ein Risikofaktor für
das KTS. (Quelle: z.B. da Costa und Vieira, 2010)
Arbeit mit vibrierenden Werkzeugen kann ebenfalls ein Karpaltunnelsyndrom
mitverursachen.
Abbildung 5: Übersicht Karpaltunnel
Die Faktoren Haltung, Dauer, Wiederholung und Kraft beeinflussen die Entstehung
eines KTS
Quelle: Wells, Keir, Moore 1995
Diagnose
Die Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms ergibt sich aus den Symptomen und
der klinischen Untersuchung.
Bei der klinischen Untersuchung wird auf das sogenannte Tinel-Zeichen
geachtet. Als Tinel-Zeichen bezeichnet man Parästhesien, die bei der
Perkussion über dem Medianusnerv (über dem Handgelenk) auftreten. Ein
zweiter häufig verwendeter Test ist der Phalentest. Dabei werden die Hände
etwa eine Minute in maximaler Flexion gehalten und überprüft, ob
Missempfinden oder „Einschlafen“ der Finger im Innervationsgebiet des
Mediannerven auftreten. Vor einer Operation wird normalerweise mittels
Neurographie (verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeit) die Schädigung des
Mediannervs überprüft.
Diagnostische Mittel
 Positives Tinel- Zeichen
 Positiver Phalentest
 Neurographische Untersuchung
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Nachweis verzögerter Nervenleitgeschwindigkeit des
Mediannervs
 Elektromyogramm (EMG), Zeichen der Muskeldegeneration im
Daumenballen (die vier Muskeln des Daumenballens werden vom
Mediannerv versorgt: Musculus abductor pollicis brevis, Musculus
opponens pollicis, Musculus flexor pollicis brevis, Musculus adductor
pollicis adductor)
– Nachweis der Nervenfaseruntergänge und der Beschränkung auf
das Medianusinnervationsgebiet
– Verlaufsbeurteilung und Beurteilung bei postoperativen
Komplikationen
–
Beispiele aus der Forschung
Durchblutung
Die Rolle der Durchblutung: Im klassischen Versuch wird ein Nerv gereizt und
anschliessend sein motorisches und sensorisches Aktionspotential gemessen.
Gleichzeitig gibt man durch eine Armbinde lokal Druck auf den Nerv. Dabei
muss der Druck am Handgelenk nicht sonderlich hoch sein – der Druck, den
viele schon beim Schreiben erreichen, reicht aus. Nach 40 Minuten
verschwinden die Aktionspotentiale. Der Nerv wird also temporär behindert.
Wenn man anschliessend diesen Druck beim Handgelenk entfernt und
stattdessen am Oberarm den arteriellen Blutfluss unterbricht, kehrt das
Aktionspotential nicht zurück, obwohl inzwischen kein direkter Druck mehr auf
das Handgelenk wirkt. Mit der Oberarmbinde ist die Blutzufuhr unterbrochen.
Dies deutet darauf hin, dass dem Faktor Durchblutung eine grössere
Bedeutung beizumessen ist. Kurz nach dem Öffnen der Blutdruckmanschette
erholt sich die Nervenfunktion, was zeigt, dass der Nerven durch die einmalige
Kompression nicht langfristig geschädigt wurde.
Abbildung 6: Externer Druck auf Nerv
Externer Druck von 60mm Hg auf den Karpaltunnel während 45 Minuten, gefolgt von
Blockade der Durchblutung durch Stauschlauch am Oberarm mit Druck von 250mm Hg
Quelle: Lundborg and Dahlin 1995
Beispiel zur Druckmessung im Karpaltunnel beim Schreiben: D. Rempel hat in
einer Serie von Publikationen aufgezeigt, wie sich der Druck im Karpaltunnel in
Abhängigkeit der Handposition und bei diversen Kraftanstrengungen und
Handbewegungen verändert. Es ist bekannt, dass ein Gewebsdruck von 30mm
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Hg im Karpaltunnel eine leichte Parästhesie (Fehlempfindung, Sensibilitätsstörung) in den vom Mediannerv innervierten Fingern auslösen kann. Bei einem
Druck von über 50mm Hg kommt es zu einer kompletten Blockierung der
sensorischen und motorischen Nervenfasern. Aus Abbildung 7 ist ersichtlich,
dass beim Maschinenschreiben der kritische Druck für eine Nervenbeeinträchtigung überschritten wird, falls von der Neutralstellung abgewichen wird (was
meistens der Fall ist).
Abbildung 7: Druck beim Schreiben in Extension-Flexion
In extremen Haltungen wirkt im Karpaltunnel schon beim Schreiben genügend Druck
auf den Nerv, dass dieser beeinträchtigt wird.
Quelle: Rempel 1995
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Methoden der Epidemiologie
Welche Methoden stehen einem Epidemiologen konkret zur Verfügung, um
eine Studie zu Beruf und KTS durchzuführen?
Diagnose
Elektrodiagnostik
Klinische Tests
Symptome
Chirurgische Intervention wegen KTS
Exposition
Jetzige Berufsbelastung
Berufsbezeichnung
Beurteilung durch Experten
Diverse Belastungsfaktoren durch Forschung
Berufsliste mit Berufsbeschreibungen
Video- und EMG- Analyse ausgewählter Arbeitsplätze
Anstellungszeit im aktuellen Beruf
Evaluation der kumulierten Risiken und der Expositionsdauer mittels
Fragebogen
Therapie
Im Unterschied zu vielen anderen Erkrankungen des Bewegungsapparates ist
beim KTS eine Operation die Therapie der Wahl. Ebenfalls sinnvoll ist natürlich
die Reduktion von übermässigen Belastungen. Falls das KTS durch eine
Schwangerschaft verursacht wird, verschwinden die Symptome danach
spontan.
In einer Operation wird das volare Ligament (auf der Handinnenfläche) angeschnitten, um den Karpaltunnel zu erweitern. Bei vollständiger Durchtrennung
ist jedoch die Griffkraft reduziert. Es gilt, die Vor- und Nachteile gegeneinander
abzuwägen und eine optimale chirurgische Vorgehensweise zu finden.
Ein Grossteil der am Retinaculum operierten Patienten zeigt ein gutes Resultat.
Wenn das KTS von der Arbeit herrührt, ist die Prognose eher schlechter. Der
Heilungsprozess ist verzögert, vor allem, wenn trotz KTS weitergearbeitet wird.
Hier wären weitere Erkenntnisse nötig, wie sich aus dem Zitat von Eira ViikariJuntura (1995) ergibt:
„Because no prospective follow-up studies have been conducted…it is not
known whether people can adapt to certain levels of physical stress after an
initial disease episode, nor is it known whether a chronic underlying condition
(e.g., thickening of the flexor tendons) continues to produce and exacerbate
symptoms at relatively low stress levels.”
Prävention
Ausser der Behandlung von bestehenden Krankheiten wie Diabetes mellitus
oder grossem Übergewicht sind keine vorbeugenden Massnahmen bekannt.
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Gesetzliche Grundlagen
Das KTS wird anhand von Elektrodiagnostik, klinischen Tests und den
Symptomen diagnostiziert. Auch die Exposition wird evaluiert. Ein Experte
beurteilt die Berufsbelastung; dabei berücksichtigt er die Anstellungszeit im
aktuellen Beruf und ermittelt die kumulierten Risiken und die kumulierte
Exposition (z.B. durch Fragebogen).
Die Drucklähmung der Nerven wird bei allen Arbeiten als Berufskrankheit
anerkannt. Oft ist es aber schwierig, den Zusammenhang zwischen dem KTS
und beruflicher Exposition (z.B. Arbeit am Presslufthammer, mit vibrierenden
Apparaten, an Computertastatur) rechtsgenügend festzustellen. Die SUVA ist
sehr zurückhaltend mit der Anerkennung eines KTS als Berufskrankheit. Dieser
Rechtsauslegung fügen sich auch die Krankenkassen und übernehmen die
Kosten für die Behandlung. Dadurch werden aber berufsbedingte Erkrankungen
fälschlicherweise von der Krankenkasse bezahlt, statt durch die
Unfallversicherung vergütet. Das generelle Problem dabei liegt darin, dass sich
die Kostenfolgen von Krankheiten vom Arbeitgeber auf die Krankenkasse des
Arbeitnehmers überwälzen. Somit fehlt dem Arbeitgeber, der SUVA – Beiträge
bezahlen muss, der finanzielle Anreiz für die Prävention.
Offene Fragen
Entsteht die Schädigung direkt durch die Kompression oder indirekt durch eine
gestörte Durchblutung?
Weiterführende Literatur
http://www.css.ch/home/privatpersonen/pri-gesundheit/prigesundabczugesundheit%20undkrankheit/pri-ges-abckarpaltunnelsyndrom_kts.htm?letter_K
Quellennachweise
da Costa BR, Viera ER: Risk Factors for Work-Related Musculoskeletal
Disorders: A Systematic Review of Recent Longitudinal Studies. AMERICAN JOURNAL
OF INDUSTRIAL MEDICINE 53:285–323 (2010).
Abbildungen
Abbildung 1: Schema Karpaltunnel
RP Wells, PJ Keir, AE Moore (1995), in Repetitive Motion Disorders of the Upper
Extremity, Gorden, Blair, Fine (Eds), American Academy of Orthopaedic Surgeons,
Rosemont, USA, p114
Abbildung 2: Schutzmechanismen gegen Druck auf einen Nerv
G Lundborg and LB Dahlin (1995), in Repetitive Motion Disorders of the Upper
Extremity, Gorden, Blair, Fine (Eds), American Academy of Orthopaedic Surgeons,
Rosemont, USA, p382
Abbildung 3: Blutversorgung eines Nervs
G Lundborg and LB Dahlin (1995), in Repetitive Motion Disorders of the Upper
Extremity, Gorden, Blair, Fine (Eds), American Academy of Orthopaedic Surgeons,
Rosemont, USA, p385
Abbildung 4: Externer Druck auf Nerv
G Lundborg and LB Dahlin (1995), in Repetitive Motion Disorders of the Upper
Extremity, Gorden, Blair, Fine (Eds), American Academy of Orthopaedic Surgeons,
Rosemont, USA, p382
Abbildung 5: Übersicht Karpaltunnel
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RP Wells, PJ Keir, AE Moore (1995), in Repetitive Motion Disorders of the Upper
Extremity, Gorden, Blair, Fine (Eds), American Academy of Orthopaedic Surgeons,
Rosemont, USA, p113
Abbildung 6: Externer Druck auf Nerv
G Lundborg and LB Dahlin (1995), in Repetitive Motion Disorders of the Upper
Extremity, Gorden, Blair, Fine (Eds), American Academy of Orthopaedic Surgeons,
Rosemont, USA, p392
Abbildung 7: Druck beim Schreiben in Extension-Flexion
D Rempel (1995), in Repetitive Motion Disorders of the Upper Extremity, Gorden, Blair,
Fine (Eds), American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, USA, p129
Zitat:
(Eira Viikari-Juntura, 1995 in repetitive motion disorders of the upper extremity, Gorden, Blair,
Fine (Eds), American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, USA)
Erstellt von Rahel Bagdasarianz auf der Grundlage der Vorlesung von
Thomas Läubli; Inhaltliche Verantwortung Thomas Läubli 2008, Ergänzungen
Nov. 2010
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