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GUIDELINE Polymyalgia rheumatica / Riesenzellarteriitis Erstellt von: Martin Gallmann / Uwe Beise / Felix Huber Zuletzt revidiert: 06/2013 1. Einführung Polymyalgia rheumatica (PMR) und Riesenzellarteriitis (RZA) sind nahe verwandte Krankheiten. Möglicherweise ist die PMR eine Minorvariante der RZA. 2. Epidemiologie (1-3) 1% der über 50-jährigen haben PMR (USA), Es besteht ein Nord-Süd-Gradient in Europa: In Norwegen ist die PMR 10x häufiger als in Italien. 40-60% der Patienten mit RZA haben auch PMR; 15% der Patienten mit PMR haben auch eine RZA, gleichzeitig oder zeitversetzt. Die Krankheiten betreffen (fast) nur Menschen im Alter >50 J. 3. Ätiologie und Pathogenese (1-3) Die Ursache von PMR und RZA ist unbekannt. Ein infektiöser Trigger wird vermutet, ist aber nicht bewiesen. Eine autoimmun-entzündliche Pathogenese scheint gesichert. Genetische Faktoren dürften eine Rolle spielen. Die RZA ist histologisch durch eine granulomatöse Entzündung mit Lymphozyten, Makrophagen und Riesenzellen in der Gefässwand gekennzeichnet. Makrophagen produzieren proinflammatorische Zytokine und platelet-derived growth factor (PDGF), die zu einer Hyperplasie der Intima und zu Gefässstenose führen. Die Pathogenese der PMR zeigt einen deutlich geringeren Befall der Gefässe, stattdessen sind Bursae, Faszien und Sehnenscheiden entzündet. An den Schultern bilaterale subdeltoidale oder subakromiale Bursitiden, manchmal auch Synovitiden oder Tendosynovitiden des Bizeps. 4. Klinisches Bild (1-4) Polymyalgia rheumatica (PMR) • • • • Schmerzen und Morgensteifigkeit im Schultergürtel (70-95%), Beckengürtel (50%), Nacken, Funktionsminderung mit Verringerung des Bewegungsumfangs der betroffenen Gelenke. Ausstrahlung der Schmerzen bis Ellbogen bzw. Knie. Symptomdauer: ≥ 2 Wochen. Morgensteifigkeit: ≥30 min. Beginn oft einseitig, später beidseitig. periphere muskuloskeletale Symptome wie periphere Arthritis (etwa 25%), CTS (etwa 10%) oder Ödeme an Händen und Füssen. Die Arthritiden sind eher asymmetrisch, nicht erosiv und befallen Handgelenke, Knie und Metakarpophalangealgelenke. Systemische Symptome (bei 40%): subfebrile oder febrile Temperaturen, Malaise, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust. Riesenzellarteriitis (RZA) • • • • • • • Meist eher schleichender, manchmal auch abrupter Beginn. Bitemporal akzentuierter Kopfschmerz (analgetikaresistent), meist als Dauerschmerz, selten intermittierend. spezifischer sind: Schmerzen beim Kauen (Kieferclaudicatio), ev. Schluckclaudicatio und Zungenbrennen. Überempfindlichkeit der Kopfhaut, verdickte und/oder schmerzhaft palpable A. temporalis. Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Fieber bis >39 Grad. Diverse Sehstörungen (z.B. Doppelbilder, Amaurosis fugax). Sehverlust bei 15–20%, oft als erstes Symptom der Krankheit, sehr selten nach Therapiebeginn. Nicht produktiver Husten (10%). Aortenaneurysma und Dissektion (17x häufiger als bei Menschen ohne RZA bis zu 10 %, eher nach jahrelangem Verlauf). Gelegentlich zerebrovaskuläre Symptome bei Befall extrakranieller Gefässe. GUIDELINE – Polymyalgia rheumatica/ Riesenzellarteriitis Erstellt von: Martin Gallmann / Uwe Beise / Felix Huber Zuletzt revidiert: 06/2013 Seite 1 von 4 5. Labor • • • (1-3) BSR und/oder CRP meist erhöht. CRP scheint der sensitivere Maker zu sein. Bis 20 % der Menschen mit PMR haben eine BSR < 40 mm/1. Std! Nur 1% haben einen normalen CRP-Wert. Das CRP kann auch nur leicht erhöht sein. manchmal normochrome normozytäre Anämie. Rheumafaktoren, ANA und andere Auto-AK sind negativ. 6. Diagnose (1-4) Polymyalgia rheumatica: PMR-Diagnose wird klinisch gestellt, spezifische Symptome oder Laborwerte gibt es nicht. Die Diagnose ergibt sich aus den verschiedenen Befunden: • Klinisches Bild, Entzündungsparameter, Ausschluss von differentialdiagnostischen Erkrankungen (s.u.), rasches Ansprechen auf Kortikosteroide (ist aber auch bei anderen DD möglich) • Bei fehlenden Entzündungszeichen ev. sonographische Abklärung: beidseitige subakromiale/subdeltoidale Bursitiden sind dabei sehr verdächtig auf PMR. Beachte: PMR-Symptomatik bei <50-jährigen ist sehr selten und spricht eher für eine andere Diagnose (z.B. paraneoplastisches Syndrom) → Abklärungen bei V.a. paraneoplastisches Syndrom: Routinelabor inkl. Hämatogramm, Eiweisselektrophorese und Immunfixation, Rö-Thorax, ev. Abdomen-Sono, ev. Koloskopie wenn >50 J. und nicht schon in den letzten 10 Jahren gemacht, ev. gynäkologische/urologische Untersuchung. Riesenzellarteriitis: • Symptomatik, Entzündungsparameter, Ansprechen auf Kortikosteroide. • Arterienbiopsie (meist A.temporalis) nach Duplexsonographie gilt in Guidelines der Fachgesellschaften weiter als Goldstandard, wird aber in der Praxis kaum durchgeführt. Bei dringendem V.a. eine Riesenzellarteriitis kann nach Behandlungsbeginn eine Duplex-Sonographie und Biopsie veranlasst werden. Sensitivität 60–90%. • Alternative Diagnosemittel: PET, (Angio-)MRI, Duplex-Sonographie. Mit farbkodierter Duplex-Sonographie können erfahrene Untersucher die Diagnose einer RZA mit hoher Wahrscheinlichkeit stellen, insbesondere bei bestehenden Augensymptomen (4). Ein negativer Befund schliesst eine RZA aber nicht sicher aus. Beachte: • Die histologische Diagnose kann (falls überhaupt erforderlich) auch noch Wochen nach Beginn der Steroidtherapie gestellt werden. 7. Differentialdiagnosen (1-3) • • • • • • • • • • • cP (anti-CCP) Kollagenose (ANA) infektiöse Endokarditis (Blutkulturen), Polymyositis, Dermatomyositis: CK Malignom/paraneoplastisches Syndrom Chondrokalzinose (Gelenkpunktat, Rö) Tendinopathie der Rotatorenmanschette Fibromyalgie (normale BSR/CRP) Multiples Myelom (hohe BSR! – Eiweisselektrophorese, Bestätigung der monoklonalen AK in der Immunfixation, Bence-Jones-Proteinurie) Hypothyreose (TSH) Hyperparathyreoidismus oder Osteomalazie (AP, ev. Calcium, Phosphat und 25(OH)-Vit D). 8. Therapie Polymyalgia rheumatica (1-3) Kortikosteroidtherapie i.d.R. für mindestens 1 Jahr: - initial 15-20 mg /d Prednison für 2-4 Wochen (deutliche Besserung nach wenigen Tagen) - anschliessend alle 2-4 Wochen Dosisreduktion um 2,5mg bis auf 10 mg/d oder 7,5 mg/d - anschliessend Dosisreduktion um 1 mg/d jeden Monat (individuelle Anpassungen können erforderlich sein). Begleittherapie: Patienten unter Steroidtherapie (Prednison>5mg/d) über einen Zeitraum von >3 Monaten sollten ohne vorherige Knochendensitometrie Kalzium und Vitamin D erhalten, bei zusätzlichen Risikofaktoren ev. zusätzlich ein Bisphosphonat. GUIDELINE – Polymyalgia rheumatica/ Riesenzellarteriitis Erstellt von: Martin Gallmann / Uwe Beise / Felix Huber Zuletzt revidiert: 06/2013 Seite 2 von 4 Kontrollen: • Nachkontrollen etwa in folgenden Abständen: nach 1,3, 6 Wochen, dann nach 3, 6 9 und 12 Monaten. Ansonsten bei neuen Symptomen oder Nebenwirkungen. Labor: BSR, C-reaktives Protein, Blutbild, BZ (steroidinduzierter Diabetes) • Auf Anzeichen einer (nachfolgend auftretenden) RZA achten! Beachte: Den Patienten und nicht den Laborwert behandeln. Wenn klinischer Befund gut, allenfalls erhöhte Laborwerte tolerieren statt Steroidnebenwirkungen durch unnötig viel Steroid zu verursachen. Rezidivtherapie: bei 25-50% rezidivierende Beschwerden, meist nach Absetzen der Steroide: dann mit der kleinsten vorher wirksamen Prednisondosis fortfahren. Bei wiederholtem Scheitern Dauertherapie, ev. zusätzlich MTX-Therapie, um Steroide zu sparen (Erfolg ist umstritten). Riesenzellarteriitis (4-7) Die Therapie muss unverzüglich erfolgen! Kortikosteroidtherapie: - Beginn mit 40 - 60 mg Prednison/d für 1-2 Wochen - dann Reduktion um 10 mg alle 1–2 Wochen bis auf 30 mg - dann Reduktion um 2,5 mg alle 2 Wochen bis auf 10 mg - dann Reduktion um 1 mg pro Monat. Bei Patienten mit okulärer/zerebraler Symptomatik: ev. initial intravenöse Hochdosistherapie (250–1000 mg/d Methylprednisolon über 3 bis 5 Tage), anschliessend oral mit der Dosierung wie oben fortsetzen. Beachte: Die Effektivität der Hochdosistherapie ist umstritten, kann aber bei Amaurosis fugax wegen der Gefahr einer beidseitigen Erblindung erwogen werden (7). Alternative: ev. Methotrexat (7,5-15mg/Woche) als steroidsparende Komedikation. Begleittherapie: Bei längerdauernder Steroidtherapie Osteoporose-Prophylaxe (s.o) Kontrollen: s. PMR Rezidivtherapie: Innerhalb von zwei Jahren kommt es trotz initialem Ansprechen auf die Steroidtherapie bei 30–50 % der Patienten zu einem Rezidiv (4-6). Dann erneut Steroidtherapie beginnen. MTX-Komedikation scheint Rezidivrisiko etwas zu verringern (5,6). 9. Literatur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Buss G, et al.: Polymyalgia rheumatica 2012. Schweiz Med Forum 2013;13(7):136–140. Kermani TA, Warrin KJ: Polymyalgia rheumatica. The Lancet, 2013; 381: 63 – 72. Dasgupta B, et al.: BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica Rheumatology 2010; 49 (1):186-190. http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/49/1/186.full Ness T, et al.: Diagnose und Therapie der Riesenzellarteriitis. Dt. Arztebl 2013; 110 (21): 376-386. Wipfler-Freissmuth E, et al.: Current therapeutic options for giant cell arteritis. Z Rheumatol 2009; 68: 132–6. Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, et al.: Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum 2007; 56: 2789–97. Mazlumzadeh M, et al.: Treatment of giant cell arteritis using induction therapy with high-dose glucocorticoids:a double-blind, placebo-controlled, randomized prospective clinical trial. Arthritis Rheum 2006; 54: 3310–8. GUIDELINE – Polymyalgia rheumatica/ Riesenzellarteriitis Erstellt von: Martin Gallmann / Uwe Beise / Felix Huber Zuletzt revidiert: 06/2013 Seite 3 von 4 IMPRESSUM Diese Guideline wurde im Juni 2013 aktualisiert. © mediX schweiz Herausgeber: Dr. med. Felix Huber Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise Autoren: Dr. med. Uwe Beise Dr. med. Felix Huber Dr. med. Martin Gallmann Diese Guideline wurde ohne externe Einflussnahme erstellt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten gegenüber der Industrie oder anderen Einrichtungen oder Interessengruppen. mediX Guidelines enthalten therapeutische Handlungsempfehlungen für bestimmte Beschwerdebilder oder Behandlungssituationen. Jeder Patient muss jedoch nach seinen individuellen Gegebenheiten behandelt werden. mediX Guidelines werden mit grosser Sorgfalt entwickelt und geprüft, dennoch kann mediX schweiz für die Richtigkeit – insbesondere von Dosierungsangaben – keine Gewähr übernehmen. Alle mediX Guidelines im Internet unter www.medix.ch mediX schweiz ist ein Zusammenschluss von Ärztenetzen und Ärzten in der Schweiz mediX schweiz, Sumatrastr.10, 8006 Zürich Rückmeldungen bitte an: [email protected] GUIDELINE – Polymyalgia rheumatica/ Riesenzellarteriitis Erstellt von: Martin Gallmann / Uwe Beise / Felix Huber Zuletzt revidiert: 06/2013 Seite 4 von 4
