Explantation – problemlos? - Defibrillator Deutschland
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Explantation – problemlos? Mit heutiger Technik völlig banal? Jahrestagung des Bundesverbandes Defibrillator (ICD) Deutschland e.V. Rotenburg a.d. Fulda 12.-13.03.2016 Dr. med. Heiko Burger Dr. med.fürHeiko Burger Facharzt Herzchirurgie Oberarzt Herzchirurgie Cardiac Rhythm Device Team Bad Nauheim Worüber reden wir? Wann werden Sondenrevisionen/ -extraktionen notwendig? 1.) PM/ICD Infektionen Wie alle Implantate, können sich auch implantierte Herzschrittmacher/ICDs infizieren. Ausmaß, Konsequenzen und die Behandlung variieren jedoch anhand von Lokalisation, Art der Infektion und den Beschwerden des Patienten. Tascheninfektionen Schwellungen, Rötungen und Blasenbildungen Aggregat-Perforationen Diverse Taschenperforationen Sondenperforationen Drohende bzw. erfolgte Perforation von Sondenschleifen oder -anteilen 2.) Rezidivierende Wundinfektionen/-irritationen Kleines Fistel-Ostium mit kräftigem Fistelgang entlang der Sonde Taschenerosionen Erosionen Risiko: Endokarditis Ø Systemische Infektion Ø Endokarditis durch eingeschwemmte Bakterien Ultraschall-Befund Sondenvegetationen 3.) Anhaltende Schmerzen bzw. Beschwerden Schmerzende Annahthülsen unmittelbar unter der Haut Komplikationen durch die Implantat-Lage Unbefriedigende Aggregatlagen, Luxationen und Fluktuationen Aggregatluxation Beispiel 1 4.) Fehlfunktionen der Technik/Sondendefekt Kabelbruch an der Annahthülse Sondendislokation Zentrale Sondenperforationen RV-Sondenperforation Sondenfehlfunktion bei Leiterdefekt Kabelbruch zwischen Rippe und Clavicular Fehlfunktionen - Sondendefekt Leiterbruch, Abration, Isolationsdefekt Fehlfunktionen - Sondendefekt Gequetschte Leiter Unterlaufene Sondenleiter Fehlfunktionen der Technik/Aggregat Defekter Aggregatheader Zahlen und Fakten zu Infektionen Device infection rate in US is dramatically rising Device infection jumped approximately 320% in a 10 year period 1,2. Proportional increase in the number of cardiac rhythm management devices (CRMD) implanted and those infected by the year of hospitalization, normalized to the number of devices implanted and infected in the year 1996, respectively.2 1. Voigt, Andrew, et al. Rising Rates of Cardiac Rhythm Management Device Infections in the United States: 1996 through 2003. JACC Vol. 48, No. 3, 2006: 590-1. 2. Voigt, Andrew, et al. Continued Rise in Rates of Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections in the United States: Temporal Trends and Causative Insights. PACE Vol. 33, No. 4, 2010: 414-9. 3. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-Year Trends in the Infection Burden for Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators in the United States: 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol. 2011;58(10):1001-1006. doi:10.1016/j.jacc.2011.04.033. Changing circumstances Sicker patients, aging devices = greater rate of device infection Incidence of Comorbidities in Patients with CIED Infection Distribution of CIED Infection based on age Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-Year Trends in the Infection Burden for Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators in the United States: 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol. 2011;58(10):1001-1006. doi:10.1016/j.jacc.2011.04.033. Aqua-Daten 2011 (Deutschland) EntwicklungArtdergemeldetenOperationen der SM-Eingriffszahlen Neu Wechsel Revision 141,14% 80.000 70.000 62.382 60.000 n 50.000 65.447 65.036 66.086 67.689 70.928 73.778 51.904 40.000 30.000 132,31% 20.000 10.000 0 12.484 14.622 9.248 17.040 17.998 18.049 11.096 11.176 11.788 16.080 11.902 16.572 12.492 16.517 13.003 4.042 2003 2004 2005 Quelle: www.pacemaker-register.de, Aqua 2011 2006 2007 2008 2009 2010 Statistische Indikationsverteilungen Infektion Columbia-University 73,4% Sondenprobleme 20,3% Rusanov et al. A 15-year experience with lead extraktions. AnnThoracSurg 2010;89:44-50 Jones et al. 60,3% 29,3% Jones et al. Large, single-center, single-operator experience with transvenous lead extraction: outcomes and changing indications. Heart Rhythm 2008;5:520-5 US Lead extraction Database 54% 40% Smith et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PacingClin Electrophys 1994;17:2016-20 Outcome: Device removel vs. not removel One-year survival related to device removal vs. no removal during index hospitalization, with survival censored at 1 year or date of last contact. Data on device removal were not available for 2 patients. One-year survival stratified by presence of concomitant valve infection and device removal during index hospitalization, with survival censored at 1 year or date of last contact. Overall Device removal No device removal In hospital mortality 14.7 % 12.8 % 23.2 % 1-year mortality 23.2 % 19.9 % 38.2 % Lead extraction reduces 1-year mortality about 58% (Hazard Ratio 0.42; 0.22-0.82) Wang et. al Wang et al. Clinical Characteristics and Outcome of Infective Endocarditis Involving Implantable Cardiac Devices. JAMA. 2012;307(16):1727-1735 Risiko zum erneuten Eintreten von Infektionen Higher risk of: ü Infection Relapse ü Prolonged Antibiotic Use ü Antibiotic Resistance ü Endocarditis ü Mortality 6. Chua, J.D., et al. (2000). Diagnosis and management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Annals of Internal Medicine, 133(8): 604-608 7. Klug, D., et al. (2004). Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection. Heart, 90(8), 882-886. 8. Sohail, MR, et al. Management and outcome of permanent and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1851–1859 9. Margey, R. et al. Contemporary management of and outcomes from cardiac device related infections Europace (2010) 12 (1): 64-70 first published online November 11, 2009 doi:10.1093/europace/eup362 10. Del Rio, A, Anguera I, Miro JM, et al. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome. Chest 2003;124:1451–9. Explantation Uff... Wie gehen wir also vor? …Und nun? Erste Einschätzung der Risiken Was ist das eigentliche Problem? Ausschließlich aseptische Sondenrevision Sondenalter 0-3 Jahre Ausschließlich aseptische Lagekorrektur von Sonden/Aggregat Bei der Revision ist mit geringen Problemen zu rechnen Revision von Sonden > 3 Jahren Infektion Vorbekannte Probleme Eine Revision ist mit hoher Wahrscheinlichkeit komplexer Erste Einschätzung zur Dringlichkeit Ø Dringend/umgehend • • • • • Tascheninfektionen Sondenendokarditis Sondenarrhythmien/-fehlfunktion Perforationen Vegetationen mit Emboliegefahr Ø Mittelfristig planbar • Chronische Schmerzen • Nicht lebensbedrohende Sondenprobleme (Reizschwellenanstieg bei erhaltener Eigenfrequenz) • Aktuell nicht mehr bestehende Indikation und Patientenwunsch zur Systementfernung Dringend benötigte Informationen • Schrittmacherpflicht / Indikation ? • • • • Was ist genau implantiert ? Seit wann liegen die Sonden ? Wo liegen die Sonden ? Sondentyp (Anker- oder Schraubsonden; Single oder Dual Coil) ? • Probleme bei Voreingriffen / vorangegangene offene Herz-OP ? Sondentypen Ø Ankersonde Ø Schraubsonde Single- oder Dual-Coil Schockelektroden? Eine Schockspule (Single Coil-Lead) Zwei Schockspulen (Dual Coil-Lead) IS-1 BI Compact, strain-relieved trifurcation DF-1 Isoglide® 8 cm SVC coil length polyurethane overlay 8.6 Fr lead body 12 mm 8mm Ø Weniger Verwachsungen Ø Tendenziell leichtere Extraktionen Ø Weniger Schockoptionen 5.7 cm RV coil length CapSureFix® steroideluting tip electrode Ø Bedingt oftmals stärkere und umfangreichere Verwachsungen Ø Darin bedingt schwierigeren Extraktionsoptionen Ø Mehr Schockoptionen Optionen zur Aufrechterhaltung einer Stimulation Ø Passagere transvenöse Sonde V. jugularis, subclavia, femoralis Ø Passagere “Opferelektrode” V. jugularis, subclavia Ø Epikardiale Sonde Weiterführende Diagnostik Weitere Informationen (TEE und ggf. LHK) • • • Sondenvegetationen, Lage, Größe, Konsistenz? Kardiale Beschwerden ? Zusätzliche kardiale Pathologien wie Koronarstenosen oder Klappenvitien mit der Notwendigkeit für CABGs oder Klappenrekonstruktionen oder –ersatz. Sondenextraktion Techniken der Explantation Behandlungsoptionen Percutane Extraktion/ Explantation Offene Herzchirurgie durch mediane Thorakotomie MIC rechts laterale Thorakotomie Vorgehen bei perkutanen Sondenentfernungen Ø Nach Eröffnen der Aggregattasche sollte eine Probe zur mikrobiologischen Analyse entnommen werden. Ø Infiziertes Taschengewebe debridieren und antiseptische Spülungen Ø Dann ausreichende Sondenmobilisation und Lösen der Annahthülsen. Abschätzung der Adhäsionen Nach Einführen eines Standard-Führungsdrahts kann die Festigkeit der Adhäsionen unter moderatem Zug abgeschätzt werden 1. Problemlose Sondenentfernung Entfernen einer Elektrode mittels eines StandardFührungsdrahts ohne weitere Hilfemittel Ankersonden zumeist bis 0,5-1 Jahr Alter Schraubelektroden bis zu 3 Jahren Alter 2. Lead Locking Devices (LLD) Locking Devices (Spectranetics oder Cook): Ø Cook Universalgröße, verriegelt nur die distalen 10cm. Ø Spetranetics Größen 1, 2, 3 und EZExtraktoren. Ø verriegelt auf der gesamten Länge. 3. Telescoping dilator Devices Telescope Devices (z.B. Spectranetics(VisiSheath) oder Cook (Byrd-Sheath)): Nach Sondenfixation mit Locking devices können spezielle Outersheaths aus Kunststoff oder Metall über die Sonde vorgeschoben werden. Unter Dreh- und Scherbewegungen sowie unter Kontratraktion wird nun das Sheath über die versteifte Sonde vorgeschoben. So können leichtere Adhäsionen gelöst und die Sonden mobilisiert werden. 4. Rotationsfräse (Evolution/Shortie Cook) Sondenentfernung mit der mechanischen Rotationsfräse Ø Größen 7, 9, 11 und 13 Fr. Rotationsfräse (Shortie Cook) Sondenentfernung mit der mechanischen Rotationsfräse 5. Excimer Laser (SLS II/GlideLight, Spectranetics) Benötigtes Material Ø Größen 12, 14 und 16 Fr. SLS II/GlideLight (Spectranetics) Sondenentfernung mit dem Excimer Laser 6. Tools zur Fragmentbergung BiopsieZange Basket Schleusen/ Drähte Lasso/Loop Snare Sondenextraktion Fälle aus der Praxis der Sondenentfernung Ausgewählte Beispiele der Sondenentfernung 1.) Beispiel beidseitiger Vena subclavia-Verschluss Entfernung von Sonden bzw. Fragmenten 2.) Bergung eines Sondenrests mit GooseNeck Snare Entfernung von Sonden bzw. Fragmenten 3.) Bergung mit einer Schlinge (Needle´s eye snare) Entfernung von Sonden bzw. Fragmenten 4.) Bergung mit einer Biopsie-Zange Spezialfälle der Sondenentfernung 4.) Entfernung mit Laser und Fräse (Kalk) Sondenextraktionen Gefürchtete Risiken und Komplikationen Entfernung von zwei RIATA-Sonden mit Blutung Entfernung einer RIATA-Sonde mit Thorakotomie • OP-Beginn von links pectoral Mobilisation von Aggregat und Sonde • Sondenextraktion Laserextraktion der implantierte Sonde • Notfallmaßnahme Perikarddrainage sorgte für keiner ausreichende Entlastung Sondenextraktion 05/2014 • Entscheidung zur Thorakotomie Schnelle Darstellung der Perforation. Eine sichere Übernaht ist aber nur unter Herzentlastung durch HLM möglich. Sondenextraktion 05/2014 • Implantation eines ICDs Nach Thoraxverschluß gelingt es, unter stabilen Kreislaufverhältnissen ein neues ICD-System zu implantieren Sondenextraktion • Entfernte Sonde Externalisierung ist klar zu erkennen Operatives setting • Anästhesie - Intubationsnarkose - Große Zugänge - TEE • Herzchirurgie - Abdeckung unter Berücksichtigung der Notfallzugänge: Möglichkeit zur Thorakotomie und zum Anschluss einer EKZ (Leiste/ zentral) - Entsprechende Intrumentensiebe griffbereit • Kardiotechnik - Im Saal bzw. in Rufweite - Einsatzbereite HLM und Cellsaver sowie notwendige Schlauchsysteme Nicht zuletzt die Wundbehandlung Taschenentfernung in toto Behandlung infizierter / suspekter Taschen Beispiel einer Wundsanierung (VAC-Therapie) Behandlungszeit 6 Tage Behandlungsoptionen Percutane Extraktion/ Explanation Offene Herzchirurgie durch mediane Thorakotomie MIC rechts laterale Thorakotomie Offene Sondenentfernung durch mediane Thorakotomie Offene Sondenentfernung durch mediane Thorakotomie Behandlungsoptionen Percutane Extraktion/ Explanation Offene Herzchirurgie durch mediane Thorakotomie MIC rechts laterale Thorakotomie Offene Sondenentfernung durch rechtslaterale Thorakotomie Möglichkeiten der rechtslateralen offenen Thorakotomie Risiken/Outcome Ø Risiko für schwerwiegende Komplikationen ist in Zentren, die Operateure mit entsprechender Expertise und herzchirurgischem Setting vorhalten, heutzutage niedrig Ø Aktuell werden jährlich 10.000 – 15.000 Sonden in Deutschland entfernt Ø 95-100% der Sonden können perkutan erfolgreich extrahiert werden Ø Die Krankenhaus-Verweildauer ist bei perkutanen Methoden im Schnitt 7-12 Tage geringer, als bei offenen chirurgischen Methoden Starck CT et. al, Sondenextraktionen-eine anspruchsvolle Aufgabe. Cardiovascular Medicine 14(7-8): 213-221 (2011) Risiken/Outcome Ø Schwerwiegende Komplikationen, die zu einem längerem Kliniksaufenthalt, weiteren Maßnahmen oder bleibenden Schäden führen sind mit 0,3 – 7% (im Mittel 1,8%) in der Literatur beschrieben Ø Verletzungen großer venöser Gefäße, des rechten Vorhofs oder des rechten Ventrikels werden mit 0,35 – 3,7% angegeben Ø Die operative Mortalität liegt laut mehreren Studien zwischen 0 und 5% (im Mittel 0,4%) Zusammenfassung Explantation – problemlos? Mit heutiger Technik völlig banal? Nein ! Zusammenfassung Ø Die perkutane Sondenextraktion repräsentiert einen der schwierigsten und forderndsten Eingriffe in der Device Therapie und stellt hohe Anforderungen an den Extrakteur. Ø Neben dem Einsatz geeigneter Extraktionsmethoden und – tools wird hierbei der Einsatz weiterer interventioneller Tools (Snare, Lasso, Biopsiezange etc.) zunehmend notwendig. Ø Dies kann weiterhin differente Zugangswege in ein und der selben Prozedur erforderlich machen. Ø Bei allen Erfolgen darf aber nicht das grundsätzliche Risiko von Sondenextraktionen unterschätzt werden und geeignete Notfallkonzepte mit einem kardiochirurgischen Backup müssen vorliegen. Dr. med. H. Burger Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim
