Wundanamnese Wundverlaufsprotokoll U F E R
Werbung
Version 1/2007 Jahr 20_____ Wundanamnese Name Vorname Entstehung Wunde seit Geb.Datum . . Hilfsmittel ____ . ____ . _______ Risikoassessment zu Hause Sturz Heim Ernährung Ausscheidung Norton-Skala Punkte ____ Schmerz Braden-Skala Punkte ____ MU ST ER Wunde erworben im Krankenhaus Heilung primär sekundär Maßnahmenplan unter Schorf Art © Diakonie-Pflege Verbund Berlin gGmbH | www.diakonie-pflege.de Nr. _________ Grund Dekubitus Diabetischer Fuß (DFS) Ulcus cruris OP-Narbe arteriell venös arteriell - venös lymphatisch traumatisch Druck Medikamente Infektion Lagerungshilfsmittel Lagerungsplan Bewegungsplan Ernährungsplan Miktionsprotokoll Hautpflegeplanung Schmerzerfassung Kissen Felle Bettdecke Fersenschoner Schaumstoff Superweichlagerung Matratzen-Typ: beantragt: ____ . ____ . _______ Grad Ia Grad Ib Grad II Grad III Grad IV Grad V Wundheilungsphasen Rötung / Entzündung an Epidermis sichtbar aber ohne sichtbaren Gewebsdefekt Gewebsdefekt innerhalb der Epidermis bzw. in die Epidermis reichend Gewebsdefekt innerhalb der Dermis bzw. in die Dermis reichend Gewebsdefekt innerhalb der Subcutis bzw. in die Subcutis reichend Gewebsdefekt innerhalb oder bis zum Faszien-, Sehnen-, Muskelbereich Gewebsdefekt innerhalb oder bis zum Knochen- oder Gelenksbereich G Exsudationsphase E Granulationsphase B Epithelisierungsphase A - ohne Infektion - ohne Durchblutungsstörung - ohne Infektion - ohne Durchblutungsstörung - ohne Infektion - ohne Durchblutungsstörung - ohne Infektion - ohne Durchblutungsstörung - ohne Infektion - ohne Durchblutungsstörung - ohne Infektion - ohne Durchblutungsstörung B + Infektion + Infektion + Infektion + Infektion + Infektion + Infektion Z U S T A N D Lokalisation der Wunde R + Durchblutungsstörung + Durchblutungsstörung + Durchblutungsstörung + Durchblutungsstörung + Durchblutungsstörung + Durchblutungsstörung D + Infektion + Durchblutungsstörung + Infektion + Durchblutungsstörung + Infektion + Durchblutungsstörung + Infektion + Durchblutungsstörung + Infektion + Durchblutungsstörung + Infektion + Durchblutungsstörung 1 2 4 20 21 7 47 41 arterielle Mangeldurchblutung venöser Blutstau Wundinfektion Druckbelastung Pharmaka Stoffwechselerkrankungen 42 43 48 49 45 51 46 52 23 24 9 25 31 32 28 10 8 53 26 13 11 27 14 17 50 44 R 22 12 R Wundheilungsstörungen (WHS) - L 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 L 3 L C Einsatz ab: ____ . ____ . _______ 33 37 34 38 29 30 35 39 15 18 19 16 40 36 Vorderansicht Rückansicht Datum: _____ . _____ . __________ Hz.: ________ © Kammerlander Wundverlaufsprotokoll Wund- Lokalinummer sation Datum Phase G/E/B WHS 1-7 Grad I-V Länge in mm Breite in mm Tiefe in mm Bemerkungen Hz. nächster Verbandswechsel Monat: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 WundUmgebung Hautpflege? normal + leicht schuppend stark schuppend - leicht mazeriert Infektion? stark mazeriert Hautmykose nein + Hautmykose ja - Hautinfektion nein + Hautinfektion ja - Allergie? keine Reizung + leichte Rötung starke Rötung - starke Rötung + Schwellung epithelisiert - geschlossen WundFläche Wundstatus granulierend - epithelisierend + granulierend - rot gelb - rot gelb gelb - schwarz - nekrotisch trocken nekrotisch nass Wundtasche nein + Wundtasche ja - Fistel nein + Fistel ja + nass sehr nass - trocken klar + serös / trüb blutig - blutig / eitrig Infektion? VW = Verbandswechsel WundExsudation Milieu feucht eitrig / putride + normal riechend übelriechend bei VW - übelriechend vor VW massiv übelriechend Wundinfektion nein + Wundinfektion ja - Wundrandschutz? + leicht schuppend stark schuppend stark schuppend + rissig - leicht mazeriert stark mazeriert keine Reizung Allergie? 4 mm um die Wunde WundRand normal + leichte Rötung starke Rötung - starke Rötung + Schwellung Datum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Wundabstrich Hautabstrich Therapieänderung Digitale Erfassung Zeitaufwand in Minuten HZ Pflegeanamnese Wundverlauf außerordentliche Vorkommnisse Zeit Bericht Hz. Datum Zeit Bericht MU ST ER Datum Notizen Hz. Begriffserklärungen Chronische Wunde eine Wunde, die nach 6 Wochen konsequenter lokaler und ursachenbezogener Behandlung keine erkennbare Heilungstendenz zeigt Chronisch venöse Insuffizienz (CVI) klinische Manifestation eines Varizenleidens; Schlussunfähigkeit der Venenklappen und damit einhergehende Beeinträchtigung des venösen Rücktransportes des Blutes zum Herzen; die Rückstauung führt bei starker Ausprägung zum Ulcus cruris venosum (Stadium 3 nach Widmer) Diabetisches Fußgeschwür typischerweise an der Fußsohle im Vorfußbereich auftretendes Ulcus bei Klienten mit langjährig bestehendem Diabetes mellitus Epidermis oberste Schicht der Haut, auch Oberhaut genannt; mehrschichtig verhorntes Plattenepithel Epithel ein geschlossener Zellverband, der Körperoberflächen bedeckt Kolonisation Vermehrung von Mikroorganismen (noch) ohne Entzündungsreaktion des Körpers Kontamination Verunreinigung, hier durch Mikroorganismen Mazeration Aufweichen der Haut durch Feuchtigkeit; Haut verfärbt sich weißlich und ist aufgequollen Mesh Graft Maschentransplantat; ist ein Spalthauttransplantat, dass maschinell in ein Maschengitter umgewandelt wurde, um große Flächen mit Haut zu decken Narbenhypertrophie übermäßige Narbenbildung, die meistens durch starke Zugkräfte auf die Wunde entsteht Nekrose Veränderung einer Zelle nach dem Zelltod in einer Umgebung lebender Zellen Periost Knochenhaut, die Knochen umhüllt Primäre Wundheilung die glatten Wundränder werden z.B. durch eine chirurgische Naht in direkten Kontakt miteinander fixiert; das Ergebnis ist eine feine, strichförmige Narbe Primärverband Verband direkt auf der Wunde Putride Infektion Infektion durch Fäulniserreger Pyogene Infektion Infektion durch Eitererreger Regeneration eine Wunde wird gewebespezifisch durch neu hervorgebrachtes Gewebe gleichwertig ersetzt Reparation das verloren gegangene oder geschädigte Gewebe einer Wunde wird durch Bindegewebe ersetzt Sekundäre Wundheilung die Wunde ist kontaminiert und / oder es besteht ein größerer Gewebsdefekt; durch Wundkontraktion und Epithelisierung entsteht eine breite Narbe Subcutis Unterhaut; dritte Schicht der Haut von außen Ulcus cruris Unterschenkelgeschwür; die häufigste Form (90%) beruht auf venösen Durchblutungsstörungen (Ulcus cruris venosum) im Rahmen einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) Verzögerte primäre Heilung ist nach einer Beobachtungszeit von 1-3 Tagen bei einer infektgefährdeten Wunde keine Infektion aufgetreten, so wird die Wunde primär verschlossen; das Ergebnis ist eine feine strichförmige Narbe Wundkontraktion erwünschte Verkleinerung einer sekundär heilenden Wunde Oberhaut (Epidermis) 0,5 – 5 mm 0,3 – 2,4 mm 2 1 Lederhaut (Corium) Schematischer Schnitt durch die Haut 3 4 5 Unterhaut (Subcutis) 2 8 9 10 8 6 9 7 11 Muskel 1 - Hornschicht 2 - Schweißdrüsen mit Ausführgang 3 - Kapillargefäße 4 - Talgdrüse 5 - Haarfollikel 6 - Fettgewebe 7 - Bindegewebestränge 8 - Arterie 9 - Vene 10 - Lymphgefäß 11 - Nerv
