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Tetanus-Immunglobulin (i.m.) vom Menschen
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Tetagam® P
Inhalt
Humanes Tetanus-Immunglobulin
1.
Allgemeines zu Tetanus .......................................................................................... Seite
1.1 Verbreitung ...................................................................................................... Seite
1.2 Erreger und Übertragung .................................................................................. Seite
1.3 Inkubationszeit und Symptomatik ..................................................................... Seite
1.4 Diagnostik, Therapie und Prognose ................................................................... Seite
1.5 Fallbeispiele ..................................................................................................... Seite
2.4 Herstellung und Sicherheit ................................................................................ Seite
10
10
12
12
13
3.
Literatur ................................................................................................................. Seite
15
4.
Fachinformation Tetagam® P ................................................................................... Seite
16
2.
Tetagam® P...................................................................................... ............................ Seite
2.1 Indikation und Anwendung .............................................................................. Seite
2.2 Dosierung ........................................................................................................ Seite
2.3 Verträglichkeit .................................................................................................. Seite
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1. Allgemeines zu Tetanus
6. Literaturhinweise
1.1 Verbreitung
1.2 Erreger und Übertragung
In Zentraleuropa und Nordamerika ist
die Inzidenz dank der besseren Lebensbedingungen und des entsprechenden
Impfschutzes niedrig. In Deutschland
wurden in den letzten Jahren weniger
als 15 Erkrankungsfälle pro Jahr verzeichnet. Für den größten Teil dieser
Erkrankungen sind in der Anamnese
Verletzungen oder Erfrierungen bekannt,
wobei die häufigsten Verletzungen
Schürf- und Kratzwunden sind, die z. B.
von der Gartenarbeit mit Rosen oder
Brombeeren und von Stürzen herrühren. Auch oberflächliche Wunden und
Bagatellverletzungen reichen für eine
Tetanusinfektion aus.
Tetanus ist in Deutschland hauptsächlich
eine Krankheit des höheren Lebensalters.
Typischerweise sind Menschen ab dem
65. Lebensjahr und auffallend oft Frauen
betroffen. Der Grund hierfür ist der fehlende Impfschutz bei älteren Personen.
Während Kinder im Vorschulalter Tetanus-Impfraten von über 95% aufweisen,
Impfung gegen Tetanus in den
letzten 10 Jahren
Männer
Anteil der Geimpften in %
90
Frauen
80
sind es bei den 18- bis 19-jährigen
82% und bei den über 70-jährigen
nur 40%, die einen entsprechenden
Impfstatus besitzen2,3. Abbildung 1 zeigt
die Anteile an Personen in den verschiedenen Altersgruppen, die in den
letzten 10 Jahren gegen Tetanus geimpft
wurden2. Abbildung 2 gibt den prozentualen Anteil an Männern und Frauen in
den verschiedenen Altersgruppen an, die
einen Tetanus-Antitoxintiter < 0,1 I.E./ml
und damit keine wirksame Immunität
haben4.
Eindeutige Daten zur aktuellen Häufigkeit des Tetanus fehlen, da seit der Einführung des Infektionsschutzgesetzes
im Jahr 2001 keine Meldepflicht mehr
besteht. Es werden lediglich die tödlich verlaufenen Erkrankungsfälle über
die Todesursachenstatistik erfasst5. Die
Todesrate ist trotz der seit einigen Jahren
konstant niedrigen Zahl an Tetanuserkrankungen mit 30 – 50 % weiterhin
hoch 2, 7.
Bevölkerungsanteile ohne schützenden
Tetanus-Antikörper-Titer
gesamt
70
60
50
40
30
Männer
100
Anteil ohne Immunität in %
Tetanus (Wundstarrkrampf) ist eine weltweit verbreitete Erkrankung, wobei regional große Unterschiede in der Häufigkeit bestehen. Nach Schätzungen der
World Health Organization (WHO) gibt
es weltweit jährlich über eine Million
Todesfälle durch Tetanus. Nach der Entdeckung der Mechanismen der aktiven
und passiven Immunisierung durch Emil
von Behring und Shibasaburo Kitasato
im Jahr 18901 und der seither konsequent durchgeführten Impfungen hat
die Erkrankungshäufigkeit in den Industrieländern stark abgenommen, in den
Entwicklungsländern ist Tetanus dagegen
noch weit verbreitet. Dort sind aufgrund
der unzureichenden geburtshilflichen
Hygiene vor allem Neugeborene und
Säuglinge gefährdet, am sogenannten
neonatalen Tetanus zu erkranken. Laut
WHO verursacht diese Tetanus-Form ein
Viertel der gesamten Kindersterblichkeit.
Frauen
90
80
70
60
50
20
30 – 39
40 – 49
50 – 59
60 – 69
70 –79
< 1 1–5 6 –10 11–15 16 –20 21– 25 26–30 31–35 36– 40 41–50 51– 60 > 60
Altersgruppen
Abbildung 1
4
(mod. nach Gesundheitsberichterstattung des Bundes 20042)
Altersgruppen
Abbildung 2
Die vegetative Form des Bakteriums bildet
die beiden Exotoxine Tetanolysin und
Tetanospasmin, wobei Tetanospasmin
das Neurotoxin ist, welches die klinischen
Symptome des Tetanus hervorruft.
Übertragung
Vorbedingung für eine Tetanusinfektion
ist eine Verletzung der Haut. Dabei
werden die Sporen von Clostridium tetani oft auch durch Fremdkörper wie z. B.
Holzsplitter, Nägel oder Dornen unter
die Haut gebracht. Die Wunden müssen
nicht offen sein, auch kaum sichtbare
Bagatellverletzungen können Tetanusgefährdet sein. Außerdem sind chronische
Wunden wie Ulcus cruris oder diabetischer Fuß klassische Eintrittspforten
für Clostridium tetani. Sofern an der
Eintrittsstelle anaerobe Bedingungen
bestehen, erfolgt die Umwandlung der
Sporen in die vegetative Form des Bakteriums. Dieses vermehrt sich in der
Wunde und bildet unter optimalen
Wachstumsbedingungen Tetanospasmin.
1.3 Inkubationszeit und Symptomatik
Inkubationszeit
Die Zeit zwischen der Verletzung und dem
Auftreten der ersten Symptome beträgt
in der Regel drei Tage bis drei Wochen,
kann aber in Einzelfällen auch länger
dauern (bis zu mehreren Monaten). Die
mittlere Inkubationszeit liegt bei acht
Tagen. Je höher die Toxinmenge ist und
je näher die Verletzung am Körperstamm
liegt, desto kürzer ist die Inkubationszeit
und umso schwerer ist im Allgemeinen
der Verlauf der Erkrankung.
30
0
20 – 29
Tetanus wird durch das Bakterium
Clostridium tetani verursacht. Es handelt
sich um ein obligat anaerobes, grampositives, sporenbildendes Stäbchenbakterium, dessen Sporen ubiquitär
vorkommen und vor allem in Schmutz,
Erde und Straßenstaub, aber auch in
menschlichen und tierischen Fäkalien
zu finden sind. Die Sporen sind widerstandsfähig gegen Hitze und Desinfektionsmittel und können im Erdreich
ohne Sonneneinstrahlung jahrelang überleben.
Symptomatik
40
10
18 –19
Erreger
Das hochpotente Tetanospasmin bindet
an die Rezeptoren der peripheren Nerven
und wandert retrograd mit etwa 5 mm
pro Stunde zum Zentralnervensystem. Es
wird im Rückenmark und Hirnstamm
angereichert, wo es die Freisetzung der
inhibitorischen Neurotransmitter Glycin
und Gamma-Amino-Buttersäure (GABA)
am α-Motoneuron blockiert. Die ausgehenden Impulse der α-Motoneurone
verursachen eine übertriebene Reaktion
und es kommt zur Muskelrigidität und
zur Ausbildung der typischen tonischen
Spasmen. An Neuronen gebundenes
Tetanustoxin kann nicht mehr entfernt
werden.
Das klinische Bild des Tetanus ist somit
Folge dieser toxinbedingten neurologischen Störung, Leitsymptom ist ein
erhöhter Muskeltonus oder, bei schweren
Fällen, plötzlich einschießende Spasmen,
die durch äußere Reize ausgelöst werden
können 8. Da die Transportzeit für das Toxin
entlang der Neurone bei allen Nerven
gleich ist, sind kürzere Nerven zuerst
betroffen. So werden beim generalisierten Tetanus typischerweise die Muskeln
nacheinander beeinträchtigt, ausgehend
vom Kopf über den Hals und den Rumpf
bis zu den Extremitäten.
Die klinische Symptomatik des generalisierten Tetanus beginnt mit einem
Spannungsgefühl im Wundgebiet,
Schmerzen oder Steifigkeit der Muskulatur. Aufgrund der Verkrampfung der
Kaumuskulatur kommt es außerdem initial zu Kau- und Schluckbeschwerden
sowie der typischen Kieferklemme
(Trismus). Desweiteren weisen die Patienten aufgrund der tonischen Spasmen
der Gesichtsmuskulatur einen charakteristischen Gesichtsausdruck auf,
der „Teufelsgrinsen“ (Risus sardonicus) genannt wird. Später ist auch die
Rückenmuskulatur von den Krämpfen
betroffen, bis hin zum voll ausgeprägten
Opisthotonus. Durch gleichzeitige Spasmen der Flexoren und Extensoren können im Bereich der Wirbelsäule sogar
Frakturen entstehen. Auch Muskelrisse
sind möglich. Das Bewusstsein ist durch
die Erkrankung nicht eingeschränkt.
5
6. Literaturhinweise
Bei einer Beteiligung des sympathischen
Nervensystems kommt es zu Schweißausbrüchen, peripherer Vasokonstriktion,
Arrhythmie, Tachykardien, Hypertonie
und Blutdruckschwankungen, die bis
zum Tod führen können. In diesem Fall
sind von der verminderten inhibitorischen
Aktivität auch die präganglionären sympathischen Neurone der grauen Substanz
des Rückenmarks betroffen, wodurch
sich die sympathische Hyperaktivität
mit erhöhter Freisetzung von Katecholaminen erklärt.
Neben dem generalisierten Tetanus, der
in Mitteleuropa die häufigste Form darstellt, gibt es auch den lokalen und den
neonatalen Tetanus:
• Der lokale Tetanus ist selten. Seine
Manifestation ist auf die Extremität
oder die Muskeln in der Umgebung
der Eintrittspforte beschränkt. Diese
Form entsteht in der Regel bei einer
Teilimmunität und hat eine gute
Prognose.
• Der Tetanus neonatorum betrifft vor
allem Kinder in Entwicklungsländern,
die von unzureichend immunisierten
Müttern entbunden werden und bei
denen eine hygienisch unzureichende
Behandlung des Nabels erfolgte. Die
Erkrankung tritt ebenfalls als generalisierter Tetanus auf, die Symptome wie
Rigidität, Trinkschwäche und Krämpfe
beginnen in der Regel in den ersten
zwei Lebenswochen.
1.4 Diagnostik, Therapie und Prognose
Diagnostik
Die Diagnose des Tetanus erfolgt
aufgrund der typischen klinischen
Symptomatik. Der Nachweis des Erregers
aus infizierten Wunden gelingt meist
nicht, mikrobiologische Befunde können
bestenfalls Hinweise auf eine anaerobe
Infektion geben.
Zur Absicherung der Diagnose kann versucht werden, im Serum des Patienten
durch Neutralisationstest (Maus) ungebundenes Tetanustoxin nachzuweisen,
jedoch ist auch dieser Test nicht ausreichend verlässlich. Außerdem ist eine
Prüfung auf schützende AntikörperTiter mittels quantitativem Anti-TetanusToxoid-IgG-Nachweis im ELISA möglich.
Der Titer korreliert allerdings nicht mit
der Schwere der Erkrankung 9.
Die Elektromyographie liefert dagegen
eindeutigere Hinweise auf eine Tetanus-
6
erkrankung. Typisch ist eine Enthemmung
der α-Motoneurone, d.h. man kann
eine spontane, nicht unterdrückbare
Aktivität motorischer Einheiten ableiten
(pathologischer Masseter-Hemmreflex).
Außerdem ist die „silent period“ nach
Auslösung eines Muskeldehnungsreflexes oder elektrischer Nervenstimulation verkürzt bzw. fehlt 8.
Therapie
Die Therapie des Tetanus besteht aus der
chirurgischen Versorgung der Wunde, der
ursächlichen Bekämpfung des Erregers
und des Toxins sowie der intensivmedizinischen Behandlung der Symptome.
Toxinfreisetzung zu verhindern. Neben
der Wundreinigung bzw. -exzision und
der Entfernung von Fremdkörpern
ist das Debridement von nekrotischen
Arealen wichtig, da dieses Milieu das
anaerobe Wachstum von Clostridium
tetani fördert. Ein Nähen der Wunde
sollte bei Wunden, die von vornherein
als infektionsgefährdet anzusehen sind,
unterlassen werden (z. B. Biss- oder
Schussverletzungen, schwere Weichteilverletzungen). Hier wird eine verzögerte
Primärnaht oder Sekundärnaht angewandt, d. h. die Wunde bleibt zunächst
offen und wird gegebenenfalls wiederholt
debridiert 7.
Ursächlich:
Chirurgisch:
Es sollte schnellstmöglich eine gründliche chirurgische Wundversorgung
erfolgen, um das Auskeimen von inokulierten Sporen und eine weitere
Die spezifische Therapie des Tetanus
besteht aus der Neutralisierung des
zirkulierenden Toxins durch aktive und
passive Immunisierung und der antibiotischen Beseitigung der Toxinquelle:
• Zur Therapie des klinisch manifesten
Tetanus werden dem Patienten in
Abhängigkeit vom Krankheitsbild
initial 3.000 bis 6.000 I.E. TetanusImmunglobulin intramuskulär verabreicht, um noch nicht gebundenes
Tetanus-Toxin zu neutralisieren.
Zusätzlich wird in der Postakutphase
eine aktive Impfung mit TetanusToxoid-Impfstoff durchgeführt. Weitere Gaben von Tetanus-Immunglobulin richten sich nach dem Verlauf
der Erkrankung.
• Die Gabe von Antibiotika dient der
Eradikation der vegetativen Formen
von Clostridium tetani und damit der
Verhinderung weiterer Toxinbildung,
sie verringert nicht das zirkulierende Toxin. Es wird empfohlen,
Metronidazol einer Therapie mit
Penicillin G vorzuziehen, da Penicillin
als zentraler GABA-Antagonist die
Muskelspasmen verstärken könnte 9.
Symptomatisch:
Der dritte Aspekt der Tetanustherapie
ist die Einleitung einer umfassenden
Intensivtherapie, die dem Erhalt der
vitalen Funktionen, der Relaxierung der
Muskulatur und der Verhinderung möglicher Komplikationen dient.
Die Therapie beinhaltet die Reduktion
der Krampfbereitschaft und eine Sedierung (intravenöse Benzodiazepine), die
zur Beurteilung der klinischen Symptomatik regelmäßig unterbrochen werden soll. Desweiteren ist eine Dauerrelaxierung mit Muskelrelaxantien
sowie die Gabe von Gamma-AminoButtersäure (GABA)-Rezeptor-Agonisten
(z. B. Baclofen) angezeigt. Die Gabe von
Baclofen als Antispastikum ist mittlerweile etabliert, die intrathekale Injektion
dient vor allem zur Unterdrückung der
tetanischen Anfälle10, hat aber auch
positive Auswirkungen auf die autonome Dysfunktion. Die Hauptsymptome
dieser autonomen Dysfunktion (als Folge
der Hyperaktivität des Sympathikus) sind
exzessive Hypertonie und Tachykardie
bzw. Tachyarrhythmien. Für deren Behandlung gibt es verschiedene Therapieempfehlungen, wobei sich Clonidin als
Sympatholytikum und Sedativum anbietet11. Eine Alternative bietet die Therapie
mit Magnesium, das antihypertensiv,
muskelrelaxierend und sedierend wirkt12.
Wegen der Kiefer- und Schlundkrämpfe
kann eine Ernährung über eine PEGoder nasogastrale Magensonde nötig
sein. Angesichts der langen Immobilität
der Patienten und der dadurch bedingten Thrombosegefahr ist außerdem eine
Heparinisierung indiziert. Wichtig ist
auch das Atemwegsmanagement, wobei
das Freihalten der Atemwege (notfalls
mit frühzeitiger dilatativer Tracheotomie
und künstlicher Beatmung) oft lebensrettend ist.
Prognose
Durch die Möglichkeiten der modernen Intensivmedizin inklusive invasiver
Beatmungstechniken und die genannten Therapiemöglichkeiten hat sich die
Prognose der Tetanuserkrankung in
Deutschland erheblich verbessert. Die
Letalität, die früher aufgrund der respiratorischen Komplikationen (z. B. durch
Obstruktion der Atemwege, Sekretstau
oder Pneumonie) bei über 70 % lag,
ging deutlich zurück. Hauptursache für
letale Verläufe sind heute die schwierig zu beherrschenden kardiovaskulären
Komplikationen (autonome Dysfunktion)
sowie intensivtherapeutische Sekundärkomplikationen wie Thromboembolien
oder nosokomiale Infektionen.
7
1.5 Fallbeispiele
Die aufgelisteten Beispiele von Tetanus-Erkrankungsfällen aus den letzten Jahren zeigen deutlich: Besonders häufig
sind ältere Frauen betroffen, die größtenteils durch Bagatellverletzungen infiziert wurden. Der Erkrankungsgipfel liegt
in Deutschland eindeutig jenseits des 65. Lebensjahres.
Tetanus-Erkrankungsfälle in Deutschland
Geschlecht
Alter
Verlauf
Art der Verletzung
Ursache der Infektion
Jahr
Quelle
weiblich
40
Erkrankung
Spritzenabszess
Heroinabusus
1995
Gross H.13
männlich
71
Erkrankung
Bagatellverletzung
am rechten Daumen
Nicht mehr eruierbar
2000
Trampitsch et al.10
weiblich
83
Erkrankung
Schürfwunde
am Unterschenkel
Gartenarbeit
2003
Bock-Hensley O.3
weiblich
80
Erkrankung
Schürfwunde
am Unterarm
Gartenarbeit
2005
Blaich et al.14
weiblich
79
Erkrankung
Bagatellverletzung
am Oberarm
Tragen von Brennholz
2006
Fösel et al.6
weiblich
69
Erkrankung
Oberflächliche
Schürfwunde (Wade)
Pflügen
2006
Fösel et al.
6
Tabelle 1
Tetanuserkrankung nach Verletzung bei der Gartenarbeit (2003)3
Eine 83-jährige Frau, die bisher nie ernstlich krank gewesen war, stolperte am
Abend des 21. Juni bei der Arbeit in
ihrem Hausgarten und stürzte in die
mit kleinen Eisenstangen befestigten
Hortensien. Die großflächige Schürfwunde
am linken Unterschenkel wurde von der
Tochter sofort versorgt und verbunden.
Eine Vorstellung in der Ambulanz des
Krankenhauses lehnte die Betroffene
wegen „Geringfügigkeit“ der Wunde
ab. Nach 14 Tagen traten Halsschmerzen
und Schluckbeschwerden auf. Wegen
des Verdachts auf eine Erkältung verordnete der Hausarzt Penicillin. Die Wunde
wurde inspiziert, sie heilte.
Am nächsten Tag hatte sich der
Allgemeinzustand verschlechtert. Es war
eine Gesichtslähmung aufgetreten und
die Patientin konnte den Mund nur noch
8
schwer öffnen (die Zahnprothese konnte
kaum noch entfernt werden). Ein HNOArzt, dem sie vorgestellt wurde, wies sie
mit der Verdachtsdiagnose Tetanus in ein
Krankenhaus ein. In der Notaufnahme
wurde die Wunde sofort chirurgisch eröffnet (Debridement). Die Patientin erhielt
initial 6.000 I.E. Tetanus-Immunglobulin.
Da sich der Zustand rasant verschlechterte, musste sie intensivmedizinisch versorgt werden. Wegen eines drohenden
Laryngospasmus musste sie nasotracheal intubiert und beatmet werden.
Wegen der vollständigen Kiefersperre
(Trismus) und Schluckstörungen wurde
eine PEG-Sonde gelegt. Die Wunde
wurde nochmals chirurgisch versorgt,
um eine weitere Toxinbildung zu
verhindern. Die Patientin wurde mit
Penicillin, Metronidazol und TetanusImmunglobulin therapiert, insgesamt
erhielt sie 15.000 I.E. Tetanus-Immunglobulin. Das generalisierte Schmerzsyndrom wurde mit unterschiedlichen
Schmerzmitteln behandelt. Da die
Patientin immer bei Bewusstsein war,
war eine massive Sedierung erforderlich.
Der klinische Verlauf war typisch. Der
erhöhte Muskeltonus, die Kiefersperre
und der Laryngospasmus standen im
Vordergrund. Die Elektromyographie
zeigte eine Tetanus-typische Enthemmung
der α-Motoneurone. An Komplikationen
traten eine Aspirationspneumonie und
eine erosive hämorrhagische Duodenitis
auf. Der kulturelle Erregernachweis
und der Toxinnachweis gelangen leider
nicht, die Diagnose kann aber aufgrund
der typischen klinischen Symptome
und des Verlaufes als gesichert gelten.
Nach fünf Wochen Behandlung auf der
Intensivstation wurde die Patientin in eine
nahe gelegene neurologische Reha-Klinik
verlegt. Ob sie jemals geimpft worden
ist, konnte nicht ermittelt werden, ein
Impfbuch lag nicht vor.
Tetanuserkrankung nach Bagatellverletzung am Oberarm (2006) 6
Eine 79-jährige Frau wurde mit den
typischen Symptomen (Opisthotonus,
Schlundkrämpfe, Risus sardonicus)
einer Tetanusinfektion aufgenommen,
nachdem sie sich drei Tage vorher eine
Bagatellverletzung am Oberarm durch
das Tragen von Brennholz zugezogen
hatte. An Vorerkrankungen waren eine
schwer einzustellende Hypertonie, eine
Herzinsuffizienz, ein Diabetes mellitus
Typ II, eine pAVK, eine Niereninsuffizienz
und Zustand nach einem linkshirnigen
Apoplex ohne sensomotorisches Defizit
bekannt.
Noch am ersten Behandlungstag erfolgte die großzügige Exzision der
ca. 2 x 2 cm großen Wunde am rechten
Oberarm, in der Bakteriologie ließen sich
Staphylococcus aureus und Clostridium
sporogenes nachweisen, in der histologischen Untersuchung fanden sich
neben Nekrosen noch Spuren von
Fremdmaterial. Die Wunde wurde offen
behandelt und granulierte spontan.
Wegen respiratorischer Insuffizienz
musste die Patientin innerhalb von
24 Stunden intubiert und beatmet
werden. Am dritten Tag wurde eine dilatative Tracheotomie durchgeführt. Erst
ab dem 27. Behandlungstag war eine
kontinuierliche Spontanatmung ohne
Druckunterstützung möglich, so dass
die Dekanülierung am 29. Tage erfolgte.
Die Sedierung erfolgte mit Midazolam
und Fentanyl. Jeden zweiten Tag wurde
die Sedierung zur klinischen Beurteilung
unterbrochen. Die Tetanussymptomatik
war 16 Tage nachweisbar, in den ersten
10 Tagen so stark, dass zu pflegerischen
Maßnahmen eine zusätzliche Sedierung
und Muskelrelaxation erforderlich war.
In der Entwöhnungsphase wurde Fentanyl abgesetzt und Midazolam durch
Propofol ersetzt. Die Patientin zeigte
klinisch ausgeprägte Zeichen der autonomen Dysregulation mit hypertensiven
Blutdruckwerten über 220 mmHg systolisch, profusem Schwitzen und einer
ausgeprägten Bronchorrhoe für etwa
zehn Tage, die symptomatisch mit Glycopyrrolat behandelt werden musste.
Die Blutdruckkontrolle erfolgte mit der
enteralen Basismedikation (Amplodipin,
Captopril) und Bolusinjektion von
Urapidil. Wegen einer in dieser Phase
ausgeprägten Bradykardieneigung konnte Clonidin nicht eingesetzt werden.
Die Hypertonie blieb auch nach Ende
der Tetanussymptomatik bestehen, so
dass die Therapie um Moxonidin und
Bisoprolol erweitert wurde.
Als spezifische Therapie erhielt die
Patientin bei der Aufnahme TetanusToxoid und Tetanus-Immunglobulin,
anschließend wurde Tetanus-Immunglobulin 1.500 I.E./Tag für 15 Tage gegeben, bis die klinische Tetanussymptomatik
deutlich rückläufig war. Zusätzlich wurde
eine antibiotische Therapie mit 3 x 5 Mio.
I.E. Penicillin G durchgeführt. Die Ernährung erfolgte über eine nasogastrale
Sonde mit Diabetes-Sondenkost. Der
orale Kostaufbau war trotz Entfernung
der Magensonde und logopädischer
Behandlung der Schluckbeschwerden
so stark beeinträchtigt, so dass nach
Verlegung auf eine Allgemeinstation
eine PEG-Anlage für 14 Tage notwendig
wurde.
maximal 3,8 mg/dl und einem Rückgang der Kreatinin-Clearance von initial
26 ml /min auf 8,9 ml / min am 10. Behandlungstag. Gleichzeitig konnte ein
Anstieg des Serum-Myoglobinwertes auf
1.074 µg/ml registriert werden. Durch
forcierte Diurese und Harnalkalisierung
konnte die Nierenfunktion auf den
Ausgangszustand zurückgeführt werden. Zur Thromboseprophylaxe wurde
die Patientin kontinuierlich mit unfraktioniertem Heparin i.v. behandelt.
Am 32. Behandlungstag konnte die
Patientin in deutlich gebessertem Zustand
auf die chirurgische Allgemeinstation verlegt werden, musste allerdings fünf Tage
später bei Linksherzdekompensation im
Rahmen einer hypertonen Krise auf die
internistische Intensivstation verlegt werden. Nach Rekompensation konnte sie
am 50. Behandlungstag in eine Rehabilitationsklinik verlegt werden.
Der intensivmedizinische Verlauf war
kompliziert durch ein akutes Nierenversagen mit einem Kreatininanstieg auf
9
2. Tetagam® P
6. Literaturhinweise
2.1 Indikation und Anwendung
Postexpositionelles Impfschema in Abhängigkeit vom Impfstatus
Vorangegangene
Tetanus-Impfungen
(lt. Impfausweis)
Die Prophylaxe des Tetanus erfolgt durch eine präexpositionelle Impfung oder – nach einer tetanusverdächtigen Verletzung – in Form einer postexpositionellen Impfung bzw. Simultanprophylaxe mit Tetanus-Impfstoff und Tetagam® P.
Präexpositionelle Impfung
Für eine andauernde Tetanus-Prophylaxe
ist die aktive Impfung die Methode
der Wahl. Der Impfstoff für die aktive Immunisierung besteht aus der
inaktivierten Form von Tetanospasmin.
Entsprechend den Impfempfehlungen
der Ständigen Impfkommission (STIKO)
am Robert-Koch-Institut sollte bei
allen Säuglingen nach Vollendung des
2. Lebensmonats eine aktive Immunisierung (in Kombination mit anderen
Impfstoffen) begonnen und dann gemäß
Impfkalender vervollständigt werden5.
Die aktive Grundimmunisierung Erwach-
sener besteht aus drei Impfungen, wobei
die ersten beiden Impfungen im Abstand
von vier bis sechs Wochen verabreicht
werden und die dritte Impfung sechs bis
12 Monate später erfolgt.
Desweiteren ist eine Tetanus-Impfung bei
allen Personen mit fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung und
wenn die letzte Auffrischimpfung länger
als zehn Jahre zurückliegt, indiziert. Sie
sollte in der Regel in Kombination mit
der Impfung gegen Diphtherie durchgeführt werden. Ein aktueller Impfschutz
ist insbesondere für ältere Menschen
mit nicht optimalen Durchblutungsver-
keine
hältnissen (z. B. Diabetiker) und Personen
mit Erkrankungen der Hautoberfläche
(z. B. Ulcus cruris oder offene Ekzeme)
wichtig. Als sicher protektiver Spiegel
wird heute ein Anti-Tetanustoxin-Titer
von > 0,1 I.E./ml angesehen14.
Eine durchgemachte Tetanusinfektion
hinterlässt keine bleibende Immunität, da
die Menge des gebildeten Tetanustoxins
nicht ausreicht, um eine protektive
Immunantwort zu induzieren14. Deshalb
müssen Patienten auch nach einer
Tetanus-Erkrankung aktiv gegen Tetanus
geimpft werden.
1
2
3
Nach einer Tetanus-verdächtigen Verletzung ist bei unzureichend geimpften
Personen eine postexpositionelle TetanusImmunprophylaxe durchzuführen. Je nach
Impfstatus des Patienten und zeitlichem
Abstand der letzten Tetanus-Impfung
wird die alleinige Gabe von TetanusImpfstoff oder die simultane Gabe von
Postexpositionelle
Simultanprophylaxe
Die Gabe von Tetagam P ist vor allem
bei schmutzigen und tiefen Wunden
angezeigt. Allerdings können auch
Bagatellverletzungen wie Schürfwunden
für eine Tetanus-Infektion ausreichend
sein, so dass bei Unsicherheiten eine
postexpositionelle Simultanprophylaxe
mit Tetagam® P und Tetanus-Impfstoff
zu empfehlen ist.
®
10
Tetanus-Immunglobulin (Tetagam® P) und
Tetanus-Impfstoff empfohlen.
Liegt die letzte Tetanus-Immunisierung
des Patienten mehr als fünf Jahre zurück,
werden 0,5 ml Tetanus-Impfstoff (bzw.
Td-Impfstoff) verabreicht. Wenn mehr als
zehn Jahre seit der letzten Tetanus-Impfung vergangen sind, erhält der Patient
neben der aktiven Tetanus-Immunisierung
Auch bei Personen mit bekanntem
Immundefekt oder unter immunsuppressiver Therapie, bei denen der Impferfolg
in Frage gestellt sein kann, ist in jedem
Verletzungsfall neben der TetanusImpfung die gleichzeitige Verabreichung
von Tetagam® P erforderlich 15. Durch die
Gabe von Tetagam® P wird dabei das
schutzlose Intervall bis zum Einsetzen
der körpereigenen Immunreaktion durch
die aktive Immunisierung überbrückt.
Die Empfehlungen im Verletzungsfall sind
in Tabelle 2 dargestellt.
Tetagam P ist zur umgehenden Prophy laxe nach Tetanus-gefährdeten
Verletzungen zugelassen bei Patienten,
®
• die nicht ausreichend geimpft sind
• deren Impfstatus nicht genau bekannt ist
• mit schwerem Antikörpermangel.
Gleichzeitige Gabe
(an kontralateralen
Körperstellen) von:
Abstände der weiteren Td-Impfungen
zur Vervollständigung des aktiven
Schutzes1
250 I.E. Tetagam® P
4 – 6 Wochen
Td-Impfstoff1
6 – 12 Monate
Auffrischimpfung
alle 10 Jahre
2
2
–
2
2
2
–3
–
–
–3
2
–
–
–
2
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
0,5 ml Td-Impfstoff oder monovalenter Tetanus-Impfstoff1 i.m.
Tabelle 2
1
zusätzlich 250 I.E. Tetagam® P 15. Die
Tetanus-Immunprophylaxe ist unverzüglich durchzuführen, fehlende Impfungen der Grundimmunisierung sind
anschließend entsprechend den für die
Grundimmunisierung gegebenen Empfehlungen nachzuholen.
–
bis 2 Wochen
2 bis 8 Wochen
über 8 Wochen
bis 2 Wochen
über 2 Wochen
bis 6 Monate
6 bis 12 Monate
über 12 Monate
bis 5 Jahre
über 5 Jahre
bis 10 Jahre
über 10 Jahre
250 IE Tetagam® P i.m.
2
Postexpositionelle Prophylaxe
Abstand zur letzten
Impfung am
Verletzungstag
3
Nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen ist bei älteren Personen die Gabe von Td-lmpfstoff (Tetanus-Diphtherie-Impfstoff mit verringertem Diphtherietoxoid-Gehalt) der
Gabe von monovalentem Tetanus-Impfstoff vorzuziehen, falls nicht bereits ein aktueller Impfschutz gegen Diphterie besteht. Jede Auffrischimpfung mit Td sollte zudem
Anlass sein, eine mögliche Indikation einer Pertussis-Impfung zu überprüfen und gegebenenfalls einen Kombinationsimpfstoff (Tdap) zu verwenden. Kinder unter 6 Jahren
erhalten monovalenten Tetanus-Impfstoff.
Bei sauberen, geringfügigen Wunden kann nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen auf die Gabe von Tetanus-Immunglobulin verzichtet werden.
Gabe von Tetanus-Immunglobulin, wenn die Verletzung länger als 24 Stunden zurückliegt.
Therapie des klinisch manifesten
Tetanus
Tetagam® P wird neben der TetanusProphylaxe auch für die Therapie des
klinisch manifesten Tetanus eingesetzt.
Die Patienten erhalten sofort nach
Hinweise zur Anwendung von
Tetagam® P
Tetagam® P soll umgehend nach der
Verletzung verabreicht werden, möglichst
noch am Verletzungstag. Bei älteren
Wunden ist eine Verdopplung der Dosis
möglich (siehe Kapitel 2.2).
Vor der Gabe sollte Tetagam P auf Körpertemperatur erwärmt werden, um eine
bessere Verträglichkeit zu gewährleisten.
®
Indikationsstellung und im weiteren
Verlauf der intensivmedizinischen Behandlung (in Abhängigkeit vom Krankheitsbild) mehrfach hohe Dosen an
Tetanus-Immunglobulin, um noch freies
Tetanustoxin zu binden. In Einzelfällen
wurden während einer stationären Be-
handlung Gesamtdosen von >130 .000 I.E.
verabreicht13. Neben der intramuskulären
Applikation wird auch eine intrathecale
Gabe von Tetanus-Immunglobulin diskutiert, jedoch sind die Aussagen hierzu
widersprüchlich16.
Tetagam® P soll immer in Verbindung
mit einer aktiven Immunisierung verabreicht werden, es sei denn, es liegen
Kontraindikationen für den TetanusImpfstoff vor. In diesem Fall ist TetanusImmunglobulin allein anzuwenden (zweimal 250 I.E. im Abstand von 4 Wochen) 15.
sollen in unterschiedliche Körperhälften
verabreicht werden.
Tetagam® P wird vorzugsweise ventrogluteal verabreicht, kann aber auch in
den M. deltoideus appliziert werden.
Tetagam® P und der Tetanus-Impfstoff
Bei Vorliegen einer schweren Thrombozytopenie oder anderen Gerinnungsstörungen, bei denen intramuskuläre
Injektionen kontraindiziert sind, darf
Tetagam® P zur Prophylaxe auch subkutan verabreicht werden. Danach soll die
Injektionsstelle sorgfältig mittels Tupfer
komprimiert werden.
11
6. Literaturhinweise
2.4 Herstellung und Sicherheit
2.2 Dosierung
Dosierung zur Prophylaxe bei
Tetanus-gefährdeten Wunden
Die Dosierung von Tetagam® P erfolgt
unabhängig vom Körpergewicht des
Patienten und beträgt standardmäßig
1 ml (entsprechend 250 I.E. Antikörper
gegen Tetanus-Toxin). Kinder und Erwachsene erhalten die gleiche Dosis.
Wird das Tetanus-Risiko als extrem hoch
eingeschätzt, kann die Dosis auf 500 I.E.
(2 ml Tetagam® P) erhöht werden. Dies
ist möglich bei:
• tiefen oder (z. B. mit Staub, Erde,
Speichel, Stuhl) kontaminierten Wunden mit Gewebszertrümmerung
und reduzierter Sauerstoffversorgung
sowie Fremdkörpereindringung (z. B.
Biss-, Stich- oder Schusswunden)
Im Falle von ausgedehnten Verbrennungen
empfiehlt sich eine zweite Injektion von
250 I.E. Tetagam® P nach Abklingen der
exsudativen Verbrennungsphase (etwa
36 Stunden nach Beginn der Verbrennung).
CSL Behring produziert seit über 50 Jahren humane Immunglobuline, die in vielen Millionen Dosen angewendet wurden. Eine Übertragung von Infektionen durch diese Produkte ist nicht bekannt. Um dieses hohe Maß an Sicherheit
auch in Zukunft zu gewährleisten, werden eine Reihe von Maßnahmen kombiniert, die zusammen das integrierte
Sicherheitssystem von CSL Behring ergeben (Abbildung 3).
Die vier Grundpfeiler
Sicherheitssystems sind:
dieses
• Verbrennungen, Erfrierungen
• Gewebsnekrosen
Standarddosis:
• septischen Aborten
1 ml = 250 I.E.
• Erwachsenen, die mehr wiegen als
der Durchschnitt
• infizierten Wunden, bei denen eine
angemessene chirurgische Behandlung nicht innerhalb von 24 Stunden
gewährleistet ist
Erhöhte Dosis:
• Qualitätssicherung beim Rohstoff
Plasma (Auswahl und Überwachung der
Spendestationen, der Spender und der
einzelnen Spenden, auch durch PCRTestung)
• Qualitätssicherung bei der Produktion
(Überprüfung der Herstellungsanlagen
und der Produktionsschritte)
• Qualitätssicherung bei der Virusreduktion
und deren Überwachung (Validierung
aller relevanten Herstellungsschritte in
Bezug auf die Reduktion von Viren)
• Qualitätssicherung bei der abschließenden Produktprüfung (interne Prüfung
und Freigabe, Chargendokumentation
und -rückverfolgungsmöglichkeit, unabhängige Prüfung und Freigabe)
2 ml = 500 I.E.
Das integrierte Sicherheitssystem von CSL Behring
Dosierung zur Therapie des
klinisch manifesten Tetanus
Zur Therapie des klinisch manifesten Tetanus werden Einzeldosen von 3.000
bis 6.000 I.E. intramuskulär gegeben
(in Kombination mit weiteren Behandlungsmaßnahmen, siehe Kapitel 1.4).
Bei diesen größeren Gesamtdosen von
bis zu 24 ml Tetagam® P ist eine Aufteilung auf mehrere Applikationsstellen
zweckmäßig, empfohlen wird dabei die
Injektion von maximal 5 ml Immunglobulin pro Applikationsstelle. Mögliche
Wiederholungsgaben sind bezüglich
Häufigkeit, Injektionsintervall und Dauer
der Therapie vom Krankheitsbild abhängig.
1.
2.
3.
4.
Plasmaauswahl und
Spendenkontrolle
Herstellung
Qualitätskontrolle
Überwachung der
Handelspräparate
Selektion der Spendestationen
Dokumentation
der Anwendung
Ausschluss von Risikospendern
Ärztliche Untersuchung
der Spender
2.3 Verträglichkeit
Tetagam P ist sehr gut verträglich. Entsprechend den Angaben in der Fachinformation sind Nebenwirkungen wie
allergoide Reaktionen oder lokale Reaktionen nach der Applikation von
Tetagam® P selten. Nur in Einzelfällen
(Häufigkeit von < 1:100.000 gemäß
CIOMS-Kategorien) sind, insbesondere
bei unbeabsichtigter intravasaler Injektion, Symptome bis zum Schock zu
beobachten, die gegebenenfalls als
Sofortreaktion (Typ I-Allergie) auftreten.
®
12
Schwangerschaft und Stillzeit
Kontrollierte klinische Prüfungen mit
Tetagam® P in der Schwangerschaft sind
nicht durchgeführt worden. Langzeiterfahrungen mit Immun globu linen,
besonders die Anwendung von Anti-DImmunglobulinen, haben jedoch gezeigt,
dass keine schädigenden Auswirkungen
auf die Schwangerschaft, den Fötus
und das Neugeborene zu erwarten
sind 17. Während der Stillzeit gehen
Immunglobuline in die Muttermilch über
und können eine Übertragung schützender Antikörper auf das Neugeborene
bewirken.
Immunglobuline wie Tetagam® P können
in der empfohlenen Dosis sowohl in der
Schwangerschaft als auch in der Stillzeit
angewendet werden.
Serologische Testung
jeder Spende
5-fach NAT/PCR-Testung
der Spenden
Sperr- bzw. QuarantäneLagerung der Plasmen mit
Look-Back-Verfahren
interne
Qualitätskontrolle
Produktspezifische
Viruseliminationsund Inaktivierungsverfahren
behördliche
Zertifizierung
und Freigabe
Meldung, Auswertung von
unerwünschten
Arzneimittelwirkungen und
Durchführung
geeigneter Gegenmaßnahmen
EDV-Überwachung
der Plasmaauswahl
Abbildung 3
13
3. Literatur
Verfahrensvalidierung
Die Validierung der Herstellungsschritte
von Tetagam® P erfolgt gemäß den
Anforderungen der deutschen Zulassungsbehörde (Paul-Ehrlich-Institut, Langen)
an mehreren Viren mit unterschiedlichen
Eigenschaften (Tabelle 3), die jeweils
als Modellviren für folgende Virustypen
dienen:
• HIV-1 (humanes Immundefizienz-Virus)
als relevantes Risikovirus und als Modell
für mittelgroße, behüllte RNS-Viren
• das bovine virale Diarrhoe-Virus (BVDV)
als Modell für Hepatitis-C- und Hepatitis-G-Viren sowie das West-Nile-Virus
(WNV) als Modell für Hepatitis-C-Viren
• PEV (porzines Enterovirus) als Modell
für unbehüllte RNS-Viren wie z. B. das
Hepatitis-A-Virus
• das Pseudorabiesvirus (PRV) und das
Canine Parvovirus (CPV) als Modell
für mittelgroße, behüllte bzw. kleine,
unbehüllte DNS-Viren
Das aufwändige Verfahren führt zu Zahlen, die angeben, wie stark ein Virustyp
durch einen bestimmten Herstellungsschritt eliminiert oder inaktiviert wird.
Dabei bedeutet zum Beispiel die Zahl 2,0,
dass dieses Virus durch den entsprechenden Herstellungsschritt um den
Faktor 10 2,0 = 100 abgereichert wird.
Wenn also die Ausgangsbelastung im
Plasma 10 4,2 dieses Typs beträgt, so enthält das Material nach dem Herstellungsschritt nur noch 10 2,2 Viren.
Das gesamte Herstellungsverfahren soll
eine Titerreduktion um mindestens den
Faktor 10 10 für behüllte Viren und den
Faktor 10 6 für unbehüllte Viren gewährleisten 18. Nach menschlichem Ermessen
enthält das Endprodukt somit keine
Viren mehr, so dass die Übertragung von
Infektionskrankheiten ausgeschlossen ist.
Die bei der Herstellung von Tetagam® P
eingesetzten Verfahren zur Viruseliminierung bzw. -abreicherung sind Alkohol-/pH-Präzipitation und Pasteurisierung
(Erhitzen in wässriger Lösung über
10 Stunden bei 60 °C). Es handelt sich
bei diesen beiden Herstellungsschritten
um zwei unabhängige Virusreduktionsverfahren gegen behüllte und unbehüllte Viren, die die Anforderungen in
Bezug auf die getesteten Viren erfüllen.
Die Validierungsdaten bestätigen somit
die hohe Sicherheit von Tetagam® P.
1.
Von Behring E., Kitasato S., Ueber
das Zustandekommen der DiphterieImmunität und der Tetanus-Immunität
bei Thieren. Dtsch Med Wschr 1890;
16: 1113-114
2.
Gesundheitsberichterstattung des
Bundes: Themenhefte, Heft 1: Schutz
impfungen (Überarbeitete Neuauflage 2004), S. 15
3.
Bock-Hensley O., Fallbericht: Tetanuserkrankung nach Verletzung bei der
Gartenarbeit. Epidemiologisches Bulletin 34/2003, S. 272
Modellvirus für
Alkohol-/pHPräzipitation*
Pasteurisierung*
Gesamtreduktionsfaktor*
HIV-1
HI-Virus
(behüllte RNS-Viren)
6,2
6,5
12,7
BVDV
Hepatitis C- und G-Virus
(behüllte RNS-Viren)
5,3
8,7
14,0
WNV
Hepatitis C-Virus
(behüllte RNS-Viren)
4,4
9,3
13,7
PEV
Hepatitis A-Virus
(unbehüllte RNS-Viren)
6,7
3,7
10,4
PRV
Hepatitis B- und Herpes-Virus
(behüllte DNS-Viren)
6,2
7,9
14,1
CPV
Parvo B 19-Virus
(unbehüllte DNS-Viren)
6,7
2,3
Tabelle 3
14
Schubert S., Piatek S., Westphal T.
et al., Tetanus: Pathogenese, Klinik,
Prophylaxe und Therapie. Hartmann
WundForum 2/2000: 9-13
8.
Steinegger T. , Wiederkehr M., Ludin
H.P. et al., Elektromyographie zur
Diagnose des Tetanus. Schweiz Med
Wochenschr 1996; 126: 379-385
9.
4.
Klouche M., Görg S., Wilhelm D. et
al., Geschlechts- und altersabhängige Lücken im Tetanusimmunschutz.
Dtsch Med Wochenschr, 1994; 119:
827-832
5.
RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten
– Merkblätter für Ärzte, Tetanus.
Robert-Koch-Institut, Juni 2004
6.
Fösel T., Winckler M., Eisenmann G.
et al., Tetanus – eine fast vergessene
Erkrankung. Anästhesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther 2006; 41:
E19-E23
Validierungsdaten von Tetagam® P
Virus
7.
Deutsche Gesellschaft für Neurologie,
Leitlinien Tetanus. Schmutzhard E. et
al., www.dgn.org
10. Trampitsch E., Krumpholz R., Likar R.
et al., Kontinuierliche intrathekale
Verabreichung von Baclofen bei
generalisiertem Tetanus. Anästhesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther
2000; 35: 532-533
11. Gregorakos L., Kerezoudi E., Dimopoulos G. et al., Management of
blood pressure instability in severe
tetanus: the use of clonidin. Intensive
Care Med 1997; 23: 893-895
12. Attygalle D., Rodrigo N., Magnesium
as first line therapy in the management of tetanus: a prospective study
of 40 patients. Anaesthesia 2002;
57: 811-817
13. Gross H., Therapeutische Probleme
der Tetanuserkrankung – Dargestellt
an einer Kasuistik. Anästhesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther
1997; 32: 583-588
14. Blaich A., Hellwig B., Bogdan C.,
Tetanus nach Schürfwundenverletzung. Dtsch Med Wochenschr 2006;
131: 979-981
15. Fachinformation Tetanol® pur, Stand
September 2006
16. De Barros Miranda-Filho D., De
Alencar Ximenes R.A., Alci Barone A.
et al., Randomised controlled trial of
tetanus treatment with antitetanus
immunoglobulin by the intrathecal or
intramuscular route. BMJ 2004; 328:
615-617
17. Willgeroth F., Rummel W., Medikamente in der Gravidität und Stillzeit
– Schluß. Fortschr Med 1982; 100:
1998-2002
18. Paul-Ehrlich-Institut, Abwehr von Arzneimittelrisiken. Deutsche Apotheker
Zeitung 1994; 134: 95
9,0
* Mittelwerte der Virusreduktionsfaktoren (log10)
15
4. Fachinformation
Tetagam® P
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Tetagam® P
Injektionslösung zur intramuskulären
Anwendung.
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Wirkstoff: Tetanus-Immunglobulin vom
Menschen.
WHO-Empfehlungen und andere offizielle Richtlinien zur Anwendung von
Tetanus-Immunglobulin vom Menschen
zur intramuskulären Anwendung sollen
beachtet werden.
1 ml enthält:
Protein vom Menschen 100 – 170 mg;
mit einem Anteil an Immunglobulinen
von mind. 95 %; mit Antikörpern gegen
Tetanus-Toxin mind. 250 I.E.
4.2 Dosierung, Art und Dauer der
Anwendung
Die vollständige Auflistung der sonstigen
Bestandteile siehe Abschnitt 6.1
Dosierung
3. DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung zur intramuskulären
Anwendung. Tetagam® P ist eine klare
Lösung der Immunglobulinfraktion. Die
Farbe kann von farblos über schwach
gelb, und im Laufe der Haltbarkeitsdauer
bis zu hellbraun variieren.
4. KLINISCHE ANGABEN
4.1 Anwendungsgebiete
• Postexpositionelle Prophylaxe
Umgehende Prophylaxe nach Tetanusgefährdeten Verletzungen bei Patienten
– die nicht ausreichend geimpft sind
– deren Impfstatus nicht genau bekannt ist
– mit schwerem Antikörpermangel
16
• Therapie des klinisch manifesten
Tetanus
Tetanus-Immunglobulin soll immer in
Verbindung mit einer aktiven Immunisierung verabreicht werden, es sei denn,
es gibt Kontraindikationen oder es liegt
eine bereits ausreichende Impfung vor.
Kinder und Erwachsene erhalten die
gleiche Dosis.
• Prophylaxe bei Tetanus-gefährdeten
Wunden: 250 I.E., es sei denn, das Risiko
wird als extrem hoch eingeschätzt.
Die Dosis kann auf 500 I.E. erhöht werden bei:
– infizierten Wunden, bei denen eine
angemessene chirurgische Behandlung nicht innerhalb von 24 Stunden
gewährleistet ist
– tiefen oder kontaminierten Wunden
mit Gewebszertrümmerung und
reduzierter Sauerstoffversorgung
sowie Fremdkörpereindringung (z. B.
Biss-, Stich- oder Schusswunden)
– Verbrennungen, Erfrierungen
– Gewebsnekrosen
– septischen Aborten
– Erwachsenen, die mehr wiegen als
der Durchschnitt
Im Falle von ausgedehnten Verbrennungen empfiehlt sich eine zweite
Injektion von 250 I.E. Tetagam® P nach
Abklingen der exsudativen Verbrennungsphase (etwa 36 Stunden nach Beginn
der Verbrennung).
• Therapie des klinisch manifesten Tetanus:
Einzeldosen von 3.000 bis 6.000 I.E.
(in Kombination mit weiteren Behandlungsmaßnahmen). Wiederholungsgaben sind hinsichtlich Häufigkeit, Injektionsintervall und Dauer
der Therapie in Abhängigkeit vom
Krankheitsbild durchzuführen.
„Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die
Beseitigung und sonstige Hinweise zur
Handhabung“.
Nach Gabe von Tetagam® P wird eine
Nachbeobachtungszeit von mindestens
20 Minuten empfohlen.
4.3 Gegenanzeigen
Besonders bei unbeabsichtigter i.v.-Gabe
sind die Patienten längerfristig (etwa 1
Stunde) zu überwachen.
Es wird auf die Dokumentationspflicht
gemäß Transfusionsgesetz hingewiesen.
Wichtige
Informationen
über
bestimmte sonstige Bestandteile von
Tetagam® P
4.5 Wechselwirkungen mit anderen
Arzneimitteln und sonstige
Wechselwirkungen
Dieses Arzneimittel enthält weniger als
1 mmol Natrium (23 mg) pro Dosis, d. h .
es ist praktisch „natriumfrei“.
Impfungen mit abgeschwächten
Virus-Lebend-Impfstoffen
Bekannte Überempfindlichkeit gegen
jegliche Bestandteile des Präparates.
Bekannte Überempfindlichkeit gegen
humane Immunglobuline.
4.4 Besondere Warnhinweise und
Vorsichtsmaßnahmen für die
Anwendung
Art und Dauer der Anwendung
Tetagam® P wird intramuskulär verabreicht. Bei größeren Gesamtdosen ist eine
Aufteilung auf verschiedene Körperstellen
zweckmäßig. Das gilt für Dosen von
mehr als 2 ml bei Kindern bis zu 20 kg
Körpergewicht und mehr als 5 ml bei
Personen mit höherem Körpergewicht.
Bei gleichzeitig erfolgender Impfung sollen das Immunglobulin und der Impfstoff
in unterschiedliche Körperhälften verabreicht werden.
Bei Vorliegen einer schweren Gerinnungsstörung, bei der intramuskuläre Injektionen kontraindiziert sind, darf Tetagam® P
zur Prophylaxe auch subkutan verabreicht
werden. Danach soll die Injektionsstelle
sorgfältig mittels Tupfer komprimiert werden. Es wird darauf hingewiesen, dass
keine Daten zur klinischen Wirksamkeit
bei subkutaner Verabreichung vorliegen.
Zur akuten Therapie kann alternativ,
sofern eine intramuskuläre Verabreichung
klinisch nicht angemessen erscheint, ein
intravenös zu verabreichendes Produkt
verwendet werden.
Für weitere Informationen zur Art
der Anwendung siehe Abschnitt 6.6
Nicht intravasal injizieren! Es muss sichergestellt werden, dass Tetagam® P nicht in
ein Blutgefäß injiziert wird, da es sonst zur
Entwicklung einer Schocksymptomatik
kommen kann.
Echte Überempfindlichkeitsreaktionen
sind selten. Tetagam® P enthält einen
geringen Anteil IgA. Bei Patienten
mit IgA-Mangel kann es zu einer IgAAntikörperbildung kommen. Dadurch
kann bei der Verabreichung von
Blutprodukten mit IgA-Anteil eine anaphylaktische Reaktion auftreten. Der Arzt
muss deshalb den Nutzen einer Therapie
mit Tetagam® P gegen das Risiko einer
möglichen Überempfindlichkeitsreaktion
abwägen.
Selten kann Tetanus-Immunglobulin vom
Menschen einen Abfall des Blutdrucks mit
anaphylaktischen Reaktionen bewirken,
selbst bei Patienten, die eine Behandlung
mit Immunglobulin vom Menschen zuvor
vertragen hatten.
Therapeutische Maßnahmen richten
sich nach Art und Schweregrad der
Nebenwirkung. Im Falle eines Schocks
sind die aktuellen medizinischen
Standardmaßnahmen anzuwenden.
Virussicherheit
Standardmethoden zur Vermeidung von
Infektionskrankheiten, die im Rahmen der
Anwendung von aus menschlichem Blut
oder Plasma hergestellten Arzneimitteln
auftreten können, umfassen die Auswahl
der Spender, die Prüfung jeder einzelnen
Spende und jedes Plasmapools auf spezifische Marker für Infektionen sowie
die Einbeziehung effektiver Herstellungsschritte zur Inaktivierung/Eliminierung von Viren. Trotz dieser Maßnahmen
kann die Möglichkeit der Übertragung
von Erregern bei der Anwendung von
aus menschlichem Blut oder Plasma
hergestellten Arzneimitteln nicht vollständig ausgeschlossen werden. Dies gilt
auch für bisher unbekannte Viren und
andere Pathogene.
Die getroffenen Maßnahmen werden als
wirksam angesehen für umhüllte Viren
wie z. B. HIV, HBV und HCV, und für
die nicht-umhüllten Viren HAV und
Parvovirus B19. Aufgrund klinischer
Erfahrungen kann davon ausgegangen
werden, dass bei der Verabreichung von
Immunglobulinen keine Übertragung von
Hepatitis A oder Parvovirus B19 erfolgt.
Außerdem kann der Antikörpergehalt
einen wichtigen Beitrag zur Virussicherheit
liefern.
Die Gabe von Immunglobulinen kann für
einen Zeitraum von bis zu drei Monaten
die Wirksamkeit von Impfungen mit
Virus-Lebend-Impfstoffen wie z. B. gegen
Masern, Röteln, Mumps und Varizellen
beeinträchtigen.
Nach Verabreichung von Tetagam® P sollte
ein Abstand von mindestens drei Monaten
vor der Impfung mit Virus-Lebend-Impfstoffen eingehalten werden. Im Falle von
Masern kann die Beeinträchtigung bis zu
fünf Monaten anhalten. Deshalb sollten
Patienten, die Masernimpfungen erhalten, ihren Antikörperstatus prüfen lassen.
Auswirkung auf serologische Untersuchungen
Bei der Beurteilung von serologischen Testergebnissen muss berücksichtigt werden,
dass es nach Injektion eines Immunglobulins durch einen vorübergehenden Anstieg passiv übertragener Antikörper zu
irreführenden positiven Testergebnissen
kommen kann. Die passive Übertragung
von Antikörpern gegen Erythrozytenantigene z. B. A, B und D kann einige serologische Tests auf Erythrozyten-Alloantikörper (z. B. den Coombs-Test) verfälschen.
17
4.6 Schwangerschaft und Stillzeit
Kontrollierte klinische Prüfungen mit
Tetagam® P in der Schwangerschaft sind
nicht durchgeführt worden. Die lange
klinische Erfahrung mit Immunglobulinen
lässt erkennen, dass keine schädigende
Wirkung auf den Verlauf der Schwangerschaft, den Fötus oder das Neugeborene
zu erwarten ist.
Informationen zum Infektionsrisiko
siehe Abschnitt 4.4 Unterpunkt „Virussicherheit“.
4.9 Überdosierung
Folgen einer Überdosierung sind nicht
bekannt.
5.
4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit
zum Bedienen von Maschinen
Es wurden keine Auswirkungen auf
die Verkehrstüchtigkeit oder die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
beobachtet.
PHARMAKOLOGISCHE
EIGENSCHAFTEN
5.1 Pharmakodynamische
Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe:
Immunsera und Immunglobuline: Humanes Tetanus-Immunglobulin, ATC-Code:
J06B B02.
wirksame Bestandteil Tetanus-Immunglobulin wird aus humanem Plasma
gewonnen und verhält sich wie körpereigene Plasmabestandteile. Die einmalige intramuskuläre Verabreichung von
Immunglobulin an verschiedene Tierspezies gab keine Hinweise auf toxische
Auswirkungen auf die Labortiere. Präklinische Studien mit wiederholten Dosis
gaben (chronische Toxizität, Kanzerogenität, Reproduktionstoxizität) können
in herkömmlichen Tiermodellen nicht
sinnvoll durchgeführt werden, da aufgrund der Verabreichung heterologer
Proteine Antikörper gebildet werden.
6.
• Erkrankungen des Immunsystems:
Allergische Reaktionen einschließlich
Blutdruckabfall, Atemnot, Hautreaktionen, in Einzelfällen bis hin zum
lebensbedrohlichen, anaphylaktischen
Schock, selbst wenn Patienten keine
Hypersensitivität bei früheren Immunglobulin-Gaben zeigten.
• Allgemeine Erkrankungen:
Generalisierte Reaktionen wie Schüttelfrost, Fieber, Kopfschmerzen, Unwohlsein,
Übelkeit, Erbrechen, Gelenkschmerzen
und leichte Rückenschmerzen.
• Herz- und Gefäßerkrankungen:
Kreislaufreaktionen insbesondere auch
bei unbeabsichtigter intravasaler Gabe.
• Lokale Reaktionen an der
Injektionsstelle:
Örtlich begrenzte Schmerzen, Druckempfindlichkeit oder Schwellungen.
6.1 Sonstige Bestandteile
18
Tetanus-Immunglobulin vom Menschen
enthält hauptsächlich Immunglobulin G
(IgG) mit einem definiert hohen Gehalt
an spezifischen Antikörpern gegen das
von dem Bakterium Clostridium tetani
gebildete Toxin.
Aminoessigsäure (Glycin), Natriumchlorid,
HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur
Einstellung des pH-Wertes), Wasser für
Injektionszwecke.
5.2 Pharmakokinetische
Eigenschaften
Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen Arzneimitteln,
Lösungs- oder Verdünnungsmitteln vermischt werden.
Tetanus-Immunglobulin vom Menschen
zur intramuskulären Anwendung ist im
Blutkreislauf des Patienten nach 2 bis 3
Tagen bioverfügbar. Die Halbwertszeit
beträgt durchschnittlich 3 bis 4 Wochen
und kann von Patient zu Patient variieren.
IgG und IgG-Komplexe werden in den
Zellen des retikuloendothelialen Systems
abgebaut.
5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit
Tetagam® P ist bei +2 °C bis +8 °C im
Kühlschrank aufzubewahren. Nicht einfrieren! Behältnisse in der geschlossenen
Faltschachtel aufbewahren, um den
Inhalt vor Licht zu schützen.
– Verkauf Deutschland
Philipp-Reis-Str. 2
65795 Hattersheim
Tel.: (069) 305 - 8 44 37
Fax: (069) 305 - 1 71 29
8.
ZULASSUNGSNUMMERN
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren!
108a/89
6.5 Art und Inhalt der Behältnisse
9.
Art der Behältnisse
SCF Spritzen aus farblosem Glas
(Typ I, Ph. Eur.)
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
4.8 Nebenwirkungen
In seltenen Fällen können folgende unerwünschte Reaktionen auftreten:
6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen
für die Aufbewahrung
Packungsgrößen
Packung mit 1 Fertigspritze zu 1 ml
Packung mit 10 Fertigspritzen zu 1 ml
6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen
für die Beseitigung und sonstige
Hinweise zur Handhabung
DATUM DER ERTEILUNG
DER ZULASSUNG ODER
DER VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Erteilung der Zulassung:
22. September 1992
Letzte Verlängerung der Zulassung:
23. September 2002
10. STAND DER INFORMATION
Oktober 2008
6.2 Inkompatibilitäten
6.3 Dauer der Haltbarkeit
3 Jahre.
Tetagam® P darf nach Ablauf des auf
Packung und Behältnis angegebenen
Verfallsdatums nicht mehr angewendet
werden.
Trübe Lösungen oder Lösungen mit
Rückständen (Niederschlägen/ Partikeln)
sind nicht zu verwenden. Tetagam® P
ist gebrauchsfertig und sollte vor der
Anwendung auf Körpertemperatur
gebracht werden. Abfallmaterial oder
nicht verwendetes Arzneimittel sind entsprechend den lokalen Anforderungen zu
entsorgen.
11. HERKUNFTSLÄNDER DES
BLUTPLASMAS
Deutschland, Österreich, USA
12. VERSCHREIBUNGSSTATUS
Verschreibungspflichtig
7.
INHABER DER ZULASSUNG
CSL Behring GmbH
– Emil-von-Behring-Str. 76
35041 Marburg
Nach Öffnen der Behältnisse ist deren
Inhalt sofort zu verbrauchen.
Der in Tetagam® P enthaltene arzneilich
19
318923 (2) Mai 2010
Deutschland
CSL Behring GmbH
Philipp-Reis-Straße 2
65795 Hattersheim
Telefon +49 69 305 84437
Fax +49 69 305 17129
www.cslbehring.de
Schweiz
CSL Behring AG
Wankdorfstrasse 10
3000 Bern 22
Gratis-Telefon 0800 55 14 15
Telefon +41 31 344 4444
Fax +41 31 344 2600
www.cslbehring.ch
Österreich
CSL Behring GmbH
Altmannsdorfer Straße 104
1121 Wien
Telefon +43 1 80101 2464
Fax +43 1 80101 2810
www.cslbehring.at