Break-through

Lesermeinungen
„Break-through“-Sepsis durch S. pneumoniae bei Therapie mit Ceftibuten
Zum Beitrag „Break-through-Sepsis
durch S. pneumoniae bei Therapie mit
Ceftibuten“ von Prof. Dr. Pramod Shah
Frankfurt, in Chemother J 1999;8:153:
Pramod M. Shah stellt in diesem Artikel
fest, dass Ceftibuten, ein Oralcephalosporin, bei der Therapie einer bakteriellen bronchialen Infektion bei einer Patientin, die trotz dieser Behandlung an
einer Pneumokokken-Sepsis verstarb,
versagt hat. Die Patientin war zunŠchst
an einer Pneumokokken-Pneumonie erkrankt, die sowohl klinisch als auch radiologisch links basal mit Ergussbildung
diagnostiziert wurde. Nach der Entnahme
von Blutkulturen und Bronchialsekret
unter der Ceftibuten-Behandlung erhielt
die Patientin anschlie§end Imipenem i. v.
Trotz intensivmedizinischer Betreuung
verstarb diese 28 Stunden nach der stationŠren Aufnahme. In den Blutkulturen
und im Bronchialsekret wurden Penicillin-empfindliche S. pneumoniae nachgewiesen. Ein Empfindlichkeitstest gegenŸber Ceftibuten erfolgte leider nicht.
Pramod M. Shah stellt fest, dass von
allen ãneuerenÒ Oralcephalosporinen das
Ceftibuten am geringsten gegen S. pneumoniae aktiv ist. Das ist richtig.
Leider bleibt dennoch ein gewisser
Zweifel daran, ob Ceftibuten wirklich allein fŸr das Versagen der Behandlung
verantwortlich gemacht werden kann
oder ob noch andere Faktoren wie zum
Beispiel das mit 80 Jahren recht hohe
Alter der Patientin eine Rolle gespielt
haben. Ohne einen Resistenztest stochert
man doch etwas im Nebel. Eine MHK
von 2,0 mg/l, wie in der abgedruckten
Tabelle angegeben, ist vielleicht bei oraler Gabe von Ceftibuten und gegebenenfalls schlechter Resorption ein zu hoher
Wert, um die Penicillin-empfindlichen S.
pneumoniae im Serum zu erreichen.
Allerdings gibt es Untersuchungen zur
Penetration der Substanz in das Bronchialsekret und ins Lungengewebe, die zeigen, dass bereits nach einer Gabe von
200 mg Ceftibuten Konzentrationen in
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der Lunge [2] erreicht werden, die deutlich Ÿber der MHK von 2 mg/l liegen.
Dies gilt erst recht fŸr die 400-mg-Dosis
[1].
Erstaunlich ist nŠmlich, dass die Patientin auch nicht auf das dann intravenšs
verabreichte Imipenem angesprochen
hat. Trotz hoher Pneumokokken-Resistenz lassen sich beispielsweise zahlreiche
bronchopulmonale Erkrankungen mit
Co-trimoxazol erfolgreich behandeln
(das soll natŸrlich keine Empfehlung
sein!). MŸssten nicht derartige Misserfolge bei der HŠufigkeit der Anwendung
von Ceftibuten zur Therapie von Atemwegsinfektionen viel šfter auftreten?
Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. mult. D. Adam, UniversitätsKinderklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstraße 4, 80337 München, E-mail:
[email protected]
Literatur
1. Andrews JM, Wise R, Baldwin DR, Honeybourne D. Concentrations of ceftibuten in plasma and the respiratory tract following a single
400 mg oral dose. Int J Antimicrob Agents
1995; 141-4.
2. Krumpe P, Chin-Chung L, Radwanski E, Cayen
MN, et al. The penetration of ceftibuten into the
respiratory tract. In AuszŸgen vorgestellt auf
dem 24th Educational and Scientific Symposium of the Society of Critical Care Medicine
(1997)
Stellungnahme des Autors:
Ich begr٤e die Stellungnahme von Dieter Adam zu meiner Kasuistik. Wie Dieter Adam richtig anmerkt, kann das Versagen einer Behandlung selten auf die
antibiotische Therapie allein zurŸckgefŸhrt werden. So spielt bei dem letalen
Ausgang des von mir beschriebenen Falles sicherlich auch das hohe Alter eine
Rolle. In zahlreichen Studien ist dies in
der Zwischenzeit belegt. Andererseits ist
es auch belegt, dass der wichtigste Faktor fŸr einen gŸnstigen Ausgang (= Heilung) die korrekte antibiotische Initialtherapie darstellt [1].
†blicherweise wird nur Ÿber Erfolge
berichtet und selten Ÿber Therapieversagen. Bei Pneumonien ist dies darauf
zurŸckzufŸhren, dass der sichere Nachweis eines Erregers selten gelingt, auch
wenn man klinisch der Meinung ist, dass
die Therapie nicht zum gewŸnschten Erfolg fŸhrt, und die Behandlung mit einer
anderen Substanz weitergefŸhrt wird. In
dem von mir beschriebenen Fall gelang
es, unter einer laufenden Therapie mit
Ceftibuten Pneumokokken aus Blutkulturen nachzuweisen. Da es sich hierbei
um einen Penicillin-empfindlichen
Stamm handelt, ist es nicht erforderlich,
die Empfindlichkeit gegen Ceftibuten
(was von Adam bedauert wird) oder ein
anderes Beta-Lactam-Derivat zu bestimmen. Dass in dem vorliegenden Fall auch
das Umsetzen auf Imipenem zu keinem
Erfolg fŸhrte, fŸhre ich darauf zurŸck,
dass die Patientin bereits im septischen
Schock zur stationŠren Aufnahme kam.
Bei einem manifesten septischen Schock
gelingt es leider trotz suffizienter Therapie oft nicht, den letalen Ausgang zu verhindern. HŠtte die Patientin bereits bei
den ersten Symptomen, und bevor sie in
den septischen Schock geriet, eine effektive Therapie erhalten, wŠre der letale
Ausgang zu verhindern gewesen.
Nicht ich habe festgestellt, dass von
allen ãneuerenÒ Oralcephalosporinen das
Ceftibuten am geringsten gegen S. pneumoniae aktiv ist, sondern dies geht aus
der von mir zitierten Arbeit von Bernd
Wiedemann hervor. In dieser Arbeit ist
die In-vitro-Wirksamkeit von Ceftibuten
und anderen Cephalosporinen gegen
grampositive Kokken angegeben. Legt
man die Grenzkonzentration fŸr empfindliche Erreger bei < 0,5 mg/l, dann
liegen Pneumokokken (und auch andere
klinisch wichtige Streptokokken) au§erhalb des Empfindlichkeitsbereiches fŸr
Ceftibuten. Ich bin der Meinung, dass
Ceftibuten fŸr Infektionen durch grampositive Kokken weniger geeignet ist, vor
allem da erheblich aktivere Substanzen in
ausreichender Anzahl zur VerfŸgung
Lesermeinungen
stehen. Die von mir beschriebene Beobachtung gibt Hinweis auf unzureichende
Wirkung von Ceftibuten gegen den hŠufigsten bakteriellen Erreger von unteren
Atemwegsinfektionen, daher sollte ein
entsprechender Hinweis in den Beipackzettel von Ceftibuten aufgenommen werden.
Dass zwischen erzielten Gewebskonzentrationen, In-vitro-AktivitŠt und klinischer Wirksamkeit gro§e Unterschiede
bestehen kšnnen, verdeutlicht die Kasuistik. Auch wenn bei gesunden Probanden hohe Konzentrationen im Lungengewebe nach einer Dosierung von 200 bzw.
400 mg Ceftibuten erreicht werden, kann
man offenbar nicht davon ausgehen, dass
sie dort auch wirksam sind. Ich hoffe,
dass meine Mitteilung mehr Kliniker
ermuntern wird, auch Ÿber EinzelfŠlle
fundierte Beobachtungen Ÿber klinische
Versager mitzuteilen.
Prof. Dr. Pramod M. Shah, Klinikum der Johann
Wolfgang Goethe-Universität, Zentrum der Inneren Medizin, Medizinische Klinik III, Schwerpunkt Infektiologie, Theodor-Stern-Kai 7, 60590
Frankfurt/M., E-Mail: [email protected]
Literatur
1. Behrendt G, Schneider S, Brodt HR, Just-NŸbling G,Shah PM. Influence of antimicrobial treatment on mortality in septicemia. J Chemother
1999;11(3):179-86.
Die PEG im Internet:
PEG-Homepage
http://www.p-e-g.de/
Chemotherapie Journal
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