Dr. Günther Endrass, Grünstadt

Dr. Günther Endrass, Grünstadt
Landesvorsitzender Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) RLP
BVDN-Vertreter Interdisziplinärer Beirat
Zentrales ADHS-Netz www.zentrales-adhs-netz.de.
„Leitfaden zur Diagnostik und Therapie der ADHS im
Erwachsenenalter in der neuropsychiatrischen Praxis“
2. Auflage 2015 an alle 3200 BV-Mitglieder
Zusammenarbeit von Neuropsychiatern und
psychologischen oder ärztlichen
Psychotherapeuten bei der Behandlung von
Erwachsenen mit ADHS
Warum sollten sich Psychiatrie und Psychotherapie für
Erwachsene mit ADHS interessieren
►
Das Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom
(ADHS) oder nur als Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom
(ADS) „verwächst“ sich nicht, sondern persistiert in 40-60
% ins Erwachsenenalter (eher als residuale Symptomatik
als Vollbild, aber nicht mit Remission gleich zu setzen)
► Häufig auftretende Verhaltensstörung, Deutschland 4.7%
► Signifikante Psychopathologie bei Persistenz in das
Erwachsenenalter mit klinisch relevanter Symptomatik wie
sozialen Einschränkungen, Lernschwierigkeiten, häufig
komorbiden Störungen (Depression, Angststörungen u.a.)
► Erhöhtes Risiko für langfristig negative Konsequenzen
Selbstwertproblematik, soziale Interaktionen und
Beziehungen, Ausbildung, Beruf, erhöhtes Risikoverhalten
und Unfallrate (Domäne der Psychotherapie)
Warum sollten sich Psychiatrie und Psychotherapie für
Erwachsene mit ADHS interessieren
►
ADHS-Symptome bei Erwachsenen werden oft
fälschlicherweise anderen psychischen Störungen
zugeordnet
► ADHS bei Erwachsenen ist im Gegensatz zur
Einschätzung vieler im Gesundheitswesen, nicht schwerer
zu diagnostizieren als andere häufige psychische
Störungen
► ADHS bei Erwachsenen ist in den meisten Fällen eine gut
behandelbare Störung
► ADHS bei Erwachsenen ist kein statistisches Konstrukt von
Verhaltenselementen, das einen neuen Namen erhalten
hat und mit neuen Diagnoseinstrumenten erfasst wird
Potentielle ätiologische Faktoren
• vermutlich multifaktorielle Ätiologie
– Zu schätzungsweise 80% Prädisposition durch genetischen Faktoren
– Verschiedene Umweltfaktoren als sekundäre Ursachen
Potentielle ätiologische Faktoren in Verbindung mit ADHS
Gruppe
Zeitpunkt
Genetisch
bedingt
Umweltbedingt
Ätiologische Faktoren
Mutationen in den Dopamin-Rezeptor- und Dopamin-Tranporter-Genen
Pränatal
Entwicklungsbedingte Hirnanomalien, Chromosomenanomalien, Viren,
Anämie, Hypothyreose, Jodmangel, Exposition für Missbrauchsdrogen (z.
B. Nikotin)
Perinatal
Frühgeburtlichkeit, geringes Geburtsgewicht, anoxisch-ischämische
Enzephalopathie, Meningitis, Enzephalitis
Postnatal
Virale Meningitis, Enzephalitis, Hirntrauma, Störungen der
Schilddrüsenfunktion
DESTR00995
1. Millichap. Pediatrics 2008;121:e358–65.
4
An ADHS beteiligte Hirnnetzwerke
Legende:
PFC - präfrontaler Cortex
ACC – Anteriorer Gyrus cinguli
Basal Ganglia – Basalganglien
PPC – Parieto-posteriorer cortex
DESTR00995
1. Liston et al. Biol Psychiatry 2011;69:1168–77.
5
ADHS im Erwachsenenalter-Multimodale Therapie
ADHS-Therapieelemente aber kein starres Therapiechema
Behandlung ADHS und komorbider Erkrankungen
Psychoedukation
„Coaching“
Psychotherapie
Pharmakotherapie
Selbsthilfegruppen, Angehörigenarbeit
AD(H)S-Patient, typische Wege und Fragestellungen
an ambulanten Neuropsychiater
Hausarzt Erwachsener, bisher wegen AD(H)S bei
Kinderarzt oder KJP in Behandlung: Braucht Pat. noch
eine Medikation (Methylphenidat - und andere ?) und wer
verschreibt es ?
Psychotherapeut Primäre Therapie wegen Depression,
Angst, Zwang, PTSD, Borderline, Substanzmissbrauch,
sozialen Verhaltensstörungen ohne Therapiefortschritte
oder drohender Abbruch – Komorbidität ?
oder bereits v. a. ADHS, Sicherung der Diagnose ?/Med.
Therapie ?
AD(H)S-Patient, typische Wege und Fragestellungen
an ambulanten Neuropsychiater
Primärzugang durch Betroffenen
Selbstvorstellung: „ Ich denke, dass ich ADHS haben
könnte, mein Kind hat die Diagnose bekommen, ich
war/bin genauso“ (Häufig gute „Selbstdiagnose“)
Diagnostik ?
► Welche Begleiterkrankungen (Komorbiditäten)?
► Bestehende medikamentöser Behandlungsbedarf für
Methylphenidat /Atomoxetin ?
► Weitere medikamentöse Behandlungsstrategien
Antidepressiva/Antipsychotika?
► Sinnvolle Psychoedukation begleitend selber oder
eigenständige Psychotherapie ? wo ?
►
HASE-Homburger ADHSSkalen für Erwachsene
1.
WURS-k – Selbstbeurteilungsskala ADHS
Psychopathologie 8.-10.LJ
2.
ADHS-SB – Selbstbeurteilungsskala (gut für
Entwicklung unter med. Therapie)
3.
ADHS-DC – Expertenrating
4.
WRI Interview – Experteninterview
5.
Komorbiditätsschema
Rösler M et al. 2008
Kindheitsanamnese, Häufigkeit
► Zeugnisse,
besonders ersten 2 Klassen
► Andere Verhaltensbeschreibungen
► Rating-Skala WURS-k Grenzwert 30 P., 4
Kontrollitems (Bestandteil HASE, IDA)
► Häufigkeit Kindheit-Jugend weltweit 5-9%
► Häufigkeit Adult Deutschland 4.7% Symptomshift
sichtbare motorische Unruhe
weniger/verschwindet; 30 % mit Vollbild, 70 %
Teilbild
WenderUtahRatingScale (Wurs-k)
Rösler et al.
2008
IDA
► EDV
basierte Integrierte Diagnose der
ADHS (IDA)
► Standardisiertes Hilfsmittel zur Diagnose
► ADHS-Screener, diagnostische Skalen
► Leitet durch diagnostischen Prozess
► Erleichtert Dokumentation (Rösler et al.
2012)
Funktionsstörungen adult
►
Erforderliche klare Nachweise in verschiedenen
Erwachsenenrollen:







Schule, Ausbildung
Beruf
Soziale Beziehungen
Partnerschaft
Elternrolle
Finanzen
Straßenverkehr
Kritik DSM IV bis 2013 und ICD-10
►
Kriterien mit Symptombeschreibungen entwickelt für
Kinder, keine Basis für Erwachsene
►
Beschwerdeliste für Erwachsene fehlt– altersadaptierte
Kriterien (Zeitmanagement, Selbstorganisation,
Aufschieben)
►
Diagnostischer Grenze zu hoch: je 6 von 9 Symptomen im
Bereich Aufmerksamkeit und Hyperaktivität/Impulsivität
►
Altersspezifische Funktionsstörungen fehlen (Beruf,
Familie, soz. Beziehungen, Elternschaft, Finanzen,
Fahreignung)
►
Wichtiges Kriterium des Krankheitsbeginns bis 7
Barkley RA 2009
Lebensjahr zu eng
Diagnostik DSM-5 seit 2014
►
Weiter 18 Symptome und 2 Hauptsymptomgruppen
►
9 Kriterien in Gruppe Unaufmerksamkeit , 9 Kriterien in
Gruppe Hyperaktivität/Impulsivität, überarbeitet
►
Kritik: Emotionale Dysregulation nicht berücksichtigt
►
Symptomanzahl gesenkt, jeweils 5 Kriterien in der Gruppe
Unaufmerksamkeit oder je 5 von 9 in beiden
Hauptsymptomgruppen
Diagnostik DSM-5 seit 2014
►
Beginn der Symptomatik 12 J (vorher 7J)
► Autistische Spektrumstörung Diagnose möglich
► Symptomatik Nachweis in 2 typischen Lebenssituationen
► Wenn möglich Angehörige/Bezugspersonen einbeziehen
Kombiniertes Bild: A - H – I
► Unaufmerksames Bild: A - - H – I
► Hyperaktives Bild: H – I - - A
►
►
ADHS mit partieller Rückbildung: A - H – I aber ev. auch
erforderlicher Therapie
ADHS und Begleiterkrankungen
► Depression
(70 % kurz- 35 % schwere Epi.)
► Angststörungen (chronisches Versagen durch
ADHS – Symptome, bis 53%)
► Zwangsstörungen
► Posttraumatische Belastungsstörung (Risiko
erhöht bei ADHS, 12% zu 3%)
► Borderline-Persönlichkeitsstörung (bis 60%
haben ADHS)
► Substanzmissbrauch (bis 8%)
► Bipolare Störungen (bis zu 10 %)
► Tourette-Syndrom
► Teilleistungsstörungen
ADHS und Begleiterkrankungen
►
Häufigkeit: Gesamte Lebenszeit 88 %, aktuell (12 M.) 66%
► Erfassung relevant für Diagnostik und Therapie adult
► Additive Effekte, größere Krankheitsschwere
► Schlechtere Prognose
► Komorbides ADHS muss bei Behandlung wegen anderer
psychischer Störungen erkannt werden
► Wichtig für Krankheitsschwere und ev. Medikation.
► Bei akuter psychischer Störung, ohne Vordiagnose ADHS,
kann wegen Beschwerdeüberlappung zunächst keine
Neudiagnose ADHS gestellt werden
ADHS im Erwachsenenalter
ADHS-Therapieelemente aber kein starres Therapiechema
Behandlung ADHS und komorbider Erkrankungen
Psychoedukation
„Coaching“
Psychotherapie
Pharmakotherapie
Selbsthilfegruppen, Angehörigenarbeit
Differenzierter Medikamenteneinsatz…
Diagnose ADHS
►
►
►
Keine absolute medikamentöse Behandlungsindikation
Individuelle Behandlungsplanung abhängig vom
Schweregrad der psychosozialen Beeinträchtigungen,
der Symptomatik und Lebenssituation, der
Begleiterkrankungen d.h. welches Problem erstrangig ?
Wird dann zuerst behandelt
Methylphenidat (als Medikinet oder Ritalin adult) ist
auch nach der neuesten, vom Bundesministerium
geförderten bundesweiten Studie COMPAS eine der
sichersten und effektivsten medikamentösen Therapien
in der Medizin überhaupt
Ebert D et al. 2003
Rechtliche Auflagen StimulatienMethylphenidatverordnung
►
►
►
►
►
Therapeutische Gesamtstrategie umfasst in der Regel
psychologische, soziale als auch pharmakologische
Maßnahmen
Strenge Einschätzung Schwere und Dauer
Verschreibung auf Betäubungsmittel-Rezepten
Behandlung ist unter Aufsicht eines Spezialisten für
Verhaltensstörungen (Psychiater, Nervenarzt, Neurologe)
durchzuführen (Hausarzt max. ½ Jahr alleine)
Langfristige Nutzen des Arzneimittels regelmäßig durch
behandlungsfreien Zeitabschnitt nach 1 Jahr neu zu
bewerten Weiter Behandlungsbedarf ?
Dosistitration
Methylphenidatpräparate
►
Beginn 5-10mg Medikinet ® adult (bis 60 mg Kapsel)
► Wöchentlich steigern um 10 mg nach Effekt und
Verträglichkeit Medikinet ® adult 50% sofort, 50%
verzögert freigesetzt
► Einnahme morgens und mittags (Wirkungsdauer, Abstand
ca. 6 Stunden nach einer Mahlzeit (nüchtern schnellere
Resorption, mehr NW, verkürzte Wirkdauer)
► Ritalin adult ® (entspricht Ritalin LA ®)10 mg Startdosis,
wöchentlich steigern um 10 mg (bis 40 mg Kapsel) 50%
sofort, 50% anders verzögert freigesetzt mit Effekt bis 8
Stunden, Nüchtern möglich, einmalige Gabe oft
ausreichend
►
►
►
►
►
Kontrollen: Anfangs alle 1-2 Wochen (Befragung, ADHSSB, Selbstbeurteilungsbogen)
Puls, RR bei jeder Dosisanpassung, dann alle 6 Monate,
(EKG durch Hausarzt) Blutuntersuchung Blutbild,
Leberwerte; ab 40 Lebensjahr Augenarzt
Glaukomausschluß
Körpergewicht, Appetit (Diagramm)
Alle 12 Monate Medikationspause empfohlen ( z. B. Urlaub
Semesterferien), Medikamentöse Therapie noch
erforderlich ?
Methylphenidat (als Medikinet oder Ritalin adult) ist
auch nach der neuesten, vom Bundesministerium
geförderten bundesweiten Studie COMPAS eine der
sichersten und effektivsten medikamentösen
Therapien in der Medizin überhaupt
Dosistitration Nichtstimulans Atomoxetin
(Strattera ®)
►
Atomoxetin ursprüngliches Antidepressivum
► Beginn 10 – 18mg Strattera ® (bis 100 mg Kapsel)
► Allmählicher Wirkaufbau, Beschwerdebesserung i. d. R.
innerhalb von 1-4 Wochen feststellbar
► Wöchentlich steigern entsprechend verfügbarer
Dosisstärken (25 mg, 40 mg, 60 mg, 8 mg 100 mg) nach
Effekt und Verträglichkeit
► Einnahme nahrungsunabhängig, einmalig morgens oder
oft besser abends (Wirkungsdauer 12 -24 Stunden)
► Wechselwirkung mit anderen Medikamenten möglich
(kaum bei Methylphenidat)
► Günstig bei begleitender Angststörung, Sucht
Behandlung ADHS und
Begleiterkrankungen
► Behandlung
beider Störungen nach vorhandenen
Therapierichtlinien – schwerere Störung zuerst
behandeln
► Behandlung oft medikamentös und mit
spezialisierten Psychotherapieformen z. B. für
Angststörungen, Zwangsstörungen
► Additive Effekte, größere Krankheitsschwere
erfordert meist Behandlung beider Störungen
Hinweise zur med. Behandlung komorbider Störungen bei
ADHS (nach Krause, modifiziert) niedrigere Dosis,
dämpfende Med. oft schlecht vertragen
►
Wichtig: Für zahlreiche Kombinationen dieser Substanzen mit
MPH, z.B. Bupropion und Methylphenidat gibt es derzeit
keine Studien. Angaben erfolgen aufgrund persönlicher
Erfahrungen, ohne rechtlichen Empfehlungscharakter
►
Häufige und stark ausgeprägte
Stimmungsschwankungen Venlafaxin 18.75 – 150 mg
Leichte bis mittelschwere Depression Venlafaxin 18.75
– 150 mg, Cymbalta® 30 mg, Fluoxetin 10-20 mg
Depression bei eher zwanghafter
Persönlichkeitsstruktur Sertralin 50 – 100 mg
Gereizte Depression Moclobemid 75 – 150 mg
Depression und starke Reizoffenheit Amisulpirid 25 –
100 mg
►
►
►
►
Hinweise zur med. Behandlung komorbider Störungen bei
ADHS (nach Krause, modifiziert) niedrigere Dosis,
dämpfende Med. oft schlecht vertragen
►
►
►
►
►
►
►
Depression mit Konzentrations-und Antriebstörung
Nortrilen, Bupropion 150 – 300 mg (auch bei Sucht)
Komorbide Borderline-Persönlichkeitsstörung
Venlafaxin 37.5 – 75 mg
Leicht autistische Züge Fluoxetin 10 – 20 mg
Bipolare Störung/starke Affektschwankung. Lamotrigin
Schlafstörungen Trazodon 25 – 100 mg abends
Psychotische Symptome Quetiapin, Amisulprid (auch
unterhalb üblicher Dosis)
Hinweis: Bei Psychosen und schwerer Depression
keine Medikation mit MPH (siehe
Kontraindikationen der Zulassung)
Psychotherapeutische Therapiemaßnahmen
►
►
Verhaltenstherapeutischer Ansatz bes. bei chaotischer
Lebensweise, häufig vorhandenen Vermeidungsstrategien,
erforderlicher besserer Eigenstrukturierung durch
Selbstmanagement (zahlreiche offene und kontrollierte
Studien vorliegend)
Tiefenpsychologisch fundierte bzw. psychoanalytischinteraktionelle Therapie bei schwerer Betroffenen und
intellektuell differenzierten Erwachsenen bei Kenntnis der
neurobiologischen Aspekte der ADHS (Krause J.
Psychodynamische Therapieansätze bei Erwachsenen mit
ADHS; Psychotherapie 2008b; 13;231-219) keine Studien
Psychotherapeutische Therapiemaßnahmen
► „Multimodale Therapie“ bedeutet nicht automatisch
►
►
Psychotherapie
aber PT ins besonders sinnvoll bei :
A) schwere Ausprägung von Begleiterkrankungen und
schweren psychosozialen Folgen z. B. Arbeitsplatzverlust,
Beziehungsabbrüchen ins besonders bei nicht
ausreichenden Effekt med. ADHS-Therapie
B) Psychische Entwicklung durch lebenslange
Traumatisierung infolge ADHS –Symptome geprägt
► Psychotherapeut sollte sich zum Thema ADHS weiter
gebildet haben; vorhanden Therapiemodule
Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen
►
►
►
Das sog. ADHS-Coaching ist bei noch guter sozialer
Integration, guten persönlichen Ressourcen oft sehr effektiv
Sinnvoll früh im Behandlungsplan; Schulung des Pat. und
idealerweise auch des Partners oder der Familie; umfasst
Umgang mit Symptomen, Stärken und Schwächen,
Hilfestellung beim Verstehen der ADHS-Symptomatik und
Ermutigung, Förderung von funktionalen,
situationsangepassten Verhalten in den verschieden
Lebensbereichen
ADHS-Betroffene haben zwar in der Medizin und
Psychotherapie den Ruf schwierig und zeitaufwendig in der
Therapie zu sein, sind aber nach der raschen Entlastung
von den Kernsymptomen und den funktionellen Einbußen
oft äußerst zufriedene und therapietreue Patienten
Schlussfolgerungen
►
Die Behandlung der ADHS im Erwachsenalter sollte leitliniengerecht
durchgeführt werden1,2,3
►
Wenn Jugendliche ins Erwachsenenalter kommen, sind sie für die
Strukturierung ihrer Aktivitäten und Einteilung ihrer Zeit selbst
verantwortlich1
►
Auch bei Erwachsenen mit ADHS sollten psychotherapeutische
Unterstützung und medikamentöse Behandlung im Sinne der
multimodalen Behandlung gewährleistet sein .
►
Sie sollten Unterstützung bei der Bearbeitung psychosozialer
Probleme wie z.B. Arbeitslosigkeit bekommen können
►
Komorbide psychiatrische Erkrankungen sollten gesondert adressiert
und leitliniengerecht behandelt werden (schwere Störung zuerst)
►
Erste Daten belegen die Wirksamkeit psychotherapeutischer Strategien
DESTR00997
1.
2.
3.
1 Ebert D et al. Der Nervenarzt. 2003; 10:939-946
2 Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines.
3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011.
3 NICE Clinical Guideline 72. Erhältlich von http://www.nice.org.uk/CG072fullguideline