8 Spannungsfreie suburethrale Baender paraurethrale Technik

Spannungsfreie suburethrale Bänder - Paraurethrale Technik
Sie wird ebenfalls zur Korrektur von Harninkontinenz eingesetzt, bessert gelegentlich auch
eine leichte Stuhlinkontinenz (wie die midline-Schlinge auch). Inkontinenz entsteht unter
anderem durch eine Lockerung und/oder Überdehnung des sogenannten „Pubourethralen
Bandes“, das die Harnröhre am Schambeinknochen fixiert (infolge Schwangerschaft,
Belastung, Alter). Darum fehlt das Gegengewicht zum Zug der Beckenbodenmuskeln nach
hinten, die die Harnröhre vor allem bei Belastung (Husten, Niesen, Heben, usw.) öffnen.
Ferner kann die Lockerung der Unterlage (Auflagefläche) der Harnröhre zu einer vorzeitigen
Aktivierung des sog. Miktionsreflexes (Miktion = Wasserlassen) führen. Hieraus resultieren
unter Umständen Drangsymptome und häufiges Wasserlassen. Die Qualität der Fixierung der
paraurethralen Scheide im Bereich des M. pubococcygeus ist entscheidend für die Auswahl
des Verfahrens (Abb.4).
Aus diesem Grund wurde neben der mitturethralen Schlinge von der Mittellinieninzision
ausgehend eine zweite Form der mitturethralen spannungsfreien Schlingen-Operation
inauguriert: die „paraurethrale“ TVS (transvaginale Schlinge) (Abb. 1) mit zwei kleinen
Schnitten neben der Harnröhre in der Scheide und zwei kleinen Schnitten im Bereich des
Schamhügels. Hier wird zusätzlich die Scheide unter der Harnröhre gestrafft und der
Harnröhrenausgang neu in der Mittellinie fixiert (durch Kürzung eines kleinen Bandes neben
der Harnröhrenöffnung) (Abb. 2), (Abb. 3).
Grundsätzlich wird ein Proleneband eingeführt, unten in einem Tunnel um die Harnröhre
herumgeführt und aus den kleinen Einschnitten im Bereich des Schamhügels wieder
herausgeleitet. Dieses Band führt zu einer bindegewebigen Reaktion, das als künstliches Band
die alten Bänder ersetzt. Bei der „paraurethralen“ Technik wird zusätzlich das sog.
extraurethrale Band gerafft, die unter der Harnröhre gelegene Scheide gestrafft und dabei an
die vordere/obere Beckenbodenmuskulatur (sog. Pubococcygeus-Muskel) mit einer Naht
fixiert. Der Eingriff erfolgt in Allgemeinnarkose oder Spinalanästhesie. Ein Hustentest ist
nicht erforderlich, da die Lage des Bandes in jedem Fall spannungsfrei sein muss und kann,
Vorsicht ist bei der Straffung der suburethralen Scheide geboten. Diese hängt sehr vom
Abstand der Stiche auf der Vaginalfaszie vom Wundrand ab (je weiter entfernt, desto
straffer). (Abb. 3).
Komplikationen
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Infektion: hier kann eine Antibiotika-Behandlung notwendig werden, Abszesse z.B.
müssen eröffnet und drainiert werden. Das macht eine weitere Operation erforderlich, sie
sind bei multifilamenten und vor allem mikroporösen Bändern deutlich häufiger;
Nachblutung: ebenfalls selten, kann auch eine operative Revision bedingen;
Darm– oder Blasenverletzung: sie kann auftreten, wenn das kranke Gewebe präpariert
wird (dünn oder narbig), ist aber in aller Regel harmlos, weil sich die Verletzungen in
aller Regel gut versorgen lassen. Defekte in der Darmwand bei der Präparation der
Senkung können im Einzelfall eine (vorübergehende) Anlage eines künstlichen
Darmausganges erforderlich machen, um eine Ausheilung sicherzustellen;
Abszesse müssen ebenfalls eröffnet und drainiert werden und können Folge einer solchen
Darmverletzung sein. Auch Dünndarm kann in den Bruchsäcken verletzt werden. Bemerkt
man die Verletzung, ist in der Regel ein Bauchschnitt zur Nahtversorgung nötig.
Unbemerkt führt sie zu Fieber, Schmerzen, Darmverschluss, Bauchfellreizung/entzündung und muss dann ebenfalls chirurgischerseits versorgt werden. Es kann
theoretisch zu einer Fistelbildung (unnatürliche Verbindung zwischen zwei Organen)
kommen. Auch hier sind in der Regel größere Folgeoperationen erforderlich;
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2
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1
Abb. 1: Mitturethrale spannugngsfreie
Schlingentechnik (1) mit paraurethraler Inzison und Fixierung bds. (2)
sowie Raffung des EUL
(extraurethrales Ligament) (3)
Abb. 3: Prinzip der paraurethralen Fixierung bei
paraurethraler TVS-Technik
Blase
Membrana
obturatoria
S
EUL
Urethra
Abb. 2: Anatomie des extraurethralen Ligaments (EUL)
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Thrombose und Embolie: sie können nach jeder Operation auftreten. Wegen der
möglichen frühen Mobilisation sind sie bei diesem Eingriff eher seltener;
Abstoßung verwendeten Fremdmaterials: kommt bei Prolene, wie wir es verwenden,
praktisch nicht vor (makroporös, monofilament);
Harnverhalt: selten kann die Blase nach Eingriffen in diesem Gebiet schlecht, nicht
oder nicht restharnfrei entleert werden. In manchen dieser Fälle muss ein kleiner
Plastikschlauch über die Bauchdecke in die Blase eingeführt werden, um den Abfluß
zu gewährleisten und die Restharnmengen zu kontrollieren. Selten ist eine erneute
Operation zur Korrektur erforderlich;
Blasenperforation: Durchstechen der Blase mit dem Einführgerät ist selten. Wenn sie
sofort erkannt wird (daher auch die Blasenspiegelung während des Eingriffs), wird das
Einführinstrument entfernt und neu platziert. Die Verletzung der Blasenwand heilt
folgenlos aus (so wie nach Entfernung eines Bauchedeckenkatheters in der Blase);
Fistelbildung: sie kommt extrem selten vor, vor allem, wenn aus irgendeinem Grund
das durch die Blase gelegte Band nicht als solches erkannt werden konnte. Dann muss
das Band entfernt und die Fistel verschlossen werden. In der Regel macht dies einen
Bauchschnitt erforderlich. Die Blase heilt dann, unter Katheterschutz, in 8—10 Tagen
ab.
Abb. 4: Intakte, reduzierte und fehlende paraurethrale Fixierung
nach: Armin Fischer: Praktische Urogynäkologie – spannungsfrei; Verlag Haag & Herchen,
Frankfurt 2006; ISBN 3-89846-371-0