Mannheim, 9.–12. April 2016
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122. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Mannheim, 9.–12. April 2016 Abstracts Vorsymposium I 2016 27. Interdisziplinäres Symposium Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. W. Kruis, Köln Vorsymposium II 10. Symposium Koloproktologie für den Internisten Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. H.J. Buhr, Berlin Begleitsymposium I 22. Symposium Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. M.P. Manns, Hannover Begleitsymposium II Endoskopie des Internisten 2016 Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. F. Hagenmüller, Hamburg Buden ofalk ® Uno 1x täglich 9mg bei Morbus Crohn und kollagener Kolitis1 Leb Le Leber ber Mag Ma a agen age gen gen n Colon ascenden s D o Duo od ode denum de enu nu n um m Colon trans vers um Ko Kollagene Kollagene Ko Kolitis Kolitis KK Dickd cckda kkd kdar darm rm KK Jejunum Jej ejunum e unum m Dü Dü Dünndar ünnda nnd nn da arm rrm m MC m eu s Il e l a in Term MC ens escend Colon d Morrbus Morbus Morbus Cro Crohn rohn Crohn Sig igma gma g gm ma m a Direkt ans Ziel Angenehmer Zitronengeschmack 1 Hohe Steroid-Wirksamkeit mit weniger Nebenwirkungen2 Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung von Ileum und Colon ascendens bzw. akute kollagene Kolitis. 2 Im Vergleich zu systemischen Steroiden (Andus T et al., Dig Dis Sci. 2003;48:373-8. Chande et al., Cochrane Database Syst Rev. 2008; Issue 2:CD003575. Miehlke et al., Gastroenterology. 2014;146:1222-30. Tromm et al., Gastroenterology. 2011;140:425-434.). Budenofalk® 3mg Kapseln; Budenofalk® Uno 9mg Granulat; Budenofalk® Rektalschaum. Wirkstoff: Budesonid. Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Hartkapsel Budenofalk® 3mg (= Hartkapsel mit magensaftresistenten Pellets) enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 3 mg Budesonid. 1 Beutel Budenofalk® Uno 9mg Granulat enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 9 mg Budesonid. Sonstige Bestandteile Kapseln und Beutel-Granulat: Povidon K25, Lactose-Monohydrat, Sucrose, Talkum, Maisstärke, Triethylcitrat, Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (Eudragit L100), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:2) (Ph. Eur.) (Eudragit S100), Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ A) (Eudragit RL), Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ B) (Eudragit RS). Zusätzl. Kps.: Titandioxid (E171), gereinigtes Wasser, Gelatine, Erythrosin (E127), Eisen(II,III)-oxide (E172), Eisen(III)-oxid (E172), Natriumdodecylsulfat. Zusätzl. Beutel-Granulat: Zitronen-Aroma. 1 Sprühstoß Budenofalk® Rektalschaum enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 2 mg Budesonid. Sonstige Bestandteile: Cetylalkohol (Ph.Eur.), Cetylstearylalkohol (Ph.Eur.), Polysorbat 60, gereinigtes Wasser, Natriumedetat (Ph.Eur.), Macrogolstearylether (Ph.Eur.), Propylenglycol, Citronensäure-Monohydrat. Treibgase: Butan, 2-Methylpropan, Propan. Anwendungsgebiete: Budenofalk® 3mg Kps.: Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung des Ileums (Krummdarms) und/oder des Colon ascendens (Teil des Dickdarms). Kollagene Colitis. Autoimmunhepatitis. Budenofalk® Uno 9mg Granulat: Akuter Schub der kollagenen Colitis. Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung des Ileums (Krummdarms) und/oder des Colon ascendens (Teil des Dickdarms). Budenofalk® Rektalschaum: Akutbehandlung der Colitis ulcerosa, die auf das Rektum und das Colon sigmoideum beschränkt ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Budesonid oder einen der sonstigen Bestandteile. Leberzirrhose. Schwangerschaft. Stillzeit. Kinder. Vorsicht bei: Sepsis, Tuberkulose, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Osteoporose, peptischem Ulcus (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür), Glaukom, Katarakt oder bei familiär gehäuft aufgetretenem Diabetes oder Glaukom. Windpocken, Gürtelrose oder Masern. Lokale Infektionen des Darmes (Bakterien, Pilze, Amöben, Viren). Stark eingeschränkte Leberfunktion, Spätstadium einer primär biliären Zirrhose. Zusätzl. Kps. u. Granulat: Hereditäre Galactose-Intoleranz, Fructose-Intoleranz, Lactase-Mangel, Saccharase-Isomaltase-Mangel, Glucose-GalactoseMalabsorption. Nebenwirkungen: Cushing-Syndrom: Vollmondgesicht, Stammfettsucht, verminderte Glucosetoleranz, Diabetes mellitus, Hypertonie, Natriumretention mit Ödembildung, vermehrte Kaliumausscheidung, Inaktivität bzw. Atrophie der NNR, Striae rubrae, Steroidakne, Störung der Sexualhormonsekretion (z. B. Amenorrhoe, Hirsutismus, Impotenz), Wachstumsverzögerung bei Kindern. Glaukom, Katarakt, Magenbeschwerden, gastroduodenales Ulcus, Pankreatitis, Verstopfung. Erhöhung des Infektrisikos. Muskel- und Gelenkschmerzen, Muskelschwäche und -zuckungen, Osteoporose. Aseptische Knochennekrosen (Femur und Humeruskopf). Kopfschmerzen, Pseudotumor cerebri einschl. Papillenödem bei Jugendlichen. Depressionen, Gereiztheit, Euphorie, vielfältige psychiatrische Wirkungen oder solche, die das Verhalten beeinträchtigen. Allergisches Exanthem, Petechien, Ekchymosen, verzögerte Wundheilung, Kontaktdermatitis. Erhöhung des Thromboserisikos, Vaskulitis (Entzugssyndrom nach Langzeittherapie). Müdigkeit, Unwohlsein. Zusätzl. Rektalschaum: Harnwegsinfektionen, Anämie, Anstieg der BSG, Leukozytose, Appetitsteigerung, Schlaflosigkeit, Schwindel, Geruchstäuschung, Bluthochdruck, Übelkeit, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Blähungen, Missempfindungen im Bauchbereich, Analfissur, aphthöse Stomatitis, häufiger Stuhldrang, Hämorrhoiden, Rektalblutung, Anstieg der Transaminasen (GOT, GPT), Anstieg der Cholestaseparameter (GGT, AP), Akne, vermehrtes Schwitzen, Anstieg der Amylase, Veränderung des Cortisols, Brennen im Enddarm und Schmerzempfindlichkeit, Asthenie, Zunahme des Körpergewichtes. Gelegentl. können NW auftreten, die typisch für syst. wirks. Glukokortikoide sind, wobei die Häufigkeit unter Budenofalk® niedriger ist. Wechselwirkungen und Dosierung: siehe Gebrauchsinformation. Packungsgrößen: Budenofalk® 3mg Hartkapseln: 20 (N1), 50 (N2), 100 (N3). Budenofalk® Uno 9mg Granulat: 20 Btl. (N1), 50 Btl. (N2). Budenofalk® Rektalschaum: 1 Sprühdose (N1), 2 Sprühdosen (N2). Verschreibungspflichtig. Stand: 3/2014 Inhalt Zusammenfassungen der Vorträge Vorsymposium I 27. Interdisziplinäres Symposium Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 3 – 31 • Konzepte • Kritische Fragen • Die Wirklichkeit in der Praxis: Übereinstimmung und Kontroversen zur Therapie Diskussion von Falldarstellungen (ohne Abstracts) • Update zu „Standardfragen“ Vorsymposium II 10. Symposium Koloproktologie für den Internisten 33 – 48 • Besteht ein Zusammenhang zwischen anorektalen Erkrankungen (Proktologie) und Psyche? • Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? Mannheimer Schloss, Rittersaal, 8. April 2016 Begleitsymposium I 22. Symposium Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C 51 – 65 Mannheimer Schloss, Rittersaal, 9. April 2016 Begleitsymposium II Endoskopie des Internisten 2016 67 – 102 Mannheimer Schloss, Rittersaal, 9.–10. April 2016 © 2016 Falk Foundation e.V. Alle Rechte vorbehalten. Für die Inhalte der Beiträge sind einzig die Autoren verantwortlich. Diese spiegeln nicht unbedingt die Meinung und Empfehlungen der Falk Foundation e.V. wider. Mesalazin zielgenau bei mildem ileozökalem Morbus Crohn s Zielgenaue Freisetzung im terminalen Ileum und Colon ascendens s Hohe Wirkspiegel durch gezielt beschleunigte Freisetzung s Belegte Wirksamkeit bei mildem akutem ileozökalem Morbus Crohn1 * Crohn‘s Disease Activity Index (CDAI) 300. 1 Tromm et al., Gastroenterology. 2011;140:425–34 Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g; Salofalk® 250mg/500mg magensaftresistente Tabl.; Salofalk® 250mg/500mg/1g Suppositorien; Salofalk® 2g/30ml bzw. 4g/60ml Klysmen; Salofalk® 1g Rektalschaum. Wirkstoff: Mesalazin (5-Aminosalicylsäure). Zusammensetzung: 1 Btl. Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 500 mg/1000 mg/1,5 g/3 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Mikrokr. Cellulose, Hypromellose, hochdisp. Siliciumdioxid, Polyacrylat-Dispersion 40% (Eudragit NE40D; enthält 2% Nonoxinol 100), Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Simeticon, Methylcellulose, Sorbinsäure (Ph.Eur.), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (MW: ca. 135000) (Eudragit L100), Triethylcitrat, Talkum, Titandioxid (E171), Carmellose-Natrium (Ph.Eur.), Aspartam (E951), Citronensäure, Vanille-Custard-Aroma (enthält Propylenglycol), Povidon K25. 1 Tabl. Salofalk® 250mg/500mg enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250 mg/500 mg Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Calciumstearat (Ph.Eur.), basisches Butylmethacrylat-Copolymer (Ph.Eur.) (= Eudragit E), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (= Eudragit L), Glycin, hochdisperses Siliciumdioxid, Hypromellose, Macrogol 6000, mikrokristalline Cellulose, Natriumcarbonat, Povidon K25, Talkum, Farbstoffe: Titandioxid (E171), Eisenoxidhydrat (E172); zusätzl. Salofalk® 500mg Tabl.: Croscarmellose-Natrium. 1 Supp. Salofalk® 250mg/500mg/1g enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250 mg/500 mg/1 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Hartfett; zusätzl. Salofalk® 500mg Supp.: Docusat-Natrium, Hexadecan-1-ol. 1 Klysma Salofalk® 2g/30ml bzw. 4g/60ml enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 2 g bzw. 4 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriumbenzoat (E211), Kaliummetabisulfit (Ph.Eur.) (E224), Kaliumacetat, Carbomer 947P, Xanthan-Gummi, Natriumedetat (Ph.Eur.), ger. Wasser. 1 Sprühstoß Salofalk® 1g Rektalschaum enthält: Arzneil. wirks. Bestandteil: 1 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriummetabisulfit (Ph.Eur.) (E223), Cetylstearylalkohol (Ph.Eur.), Polysorbat 60, Natriumedetat (Ph.Eur.), Propylenglycol. Treibgase: Propan, Butan, 2-Methylpropan. Anwendungsgebiete: Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g: Akutbeh. u. Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk® 250mg/500mg Tbl.: Akutbeh. und Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Akutbeh. Morbus Crohn. Salofalk® 250mg/500mg/1g Supp.: Akutbeh. (1g: leicht bis mittelschwerer) Colitis ulcerosa, die auf das Rektum beschränkt ist. Zusätzl. Salofalk® 250mg Supp.: Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk® 2g/30ml Klysmen: Akutbeh. leichter bis mittelschwerer entzündl. Erkrank. des Dickdarms (Colitis ulcerosa), die auf das Rektum und Colon sigmoideum beschränkt sind. Salofalk® 4g/60ml Klysmen: Akuter Schub Colitis ulcerosa. Salofalk® 1g Rektalschaum: Beh. von leichter aktiver Colitis ulcerosa des Sigmoids und Rektums. Pat. mit bekannter Überempfindlichkeit gg. Salicylate oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere Leber- u. Nierenfunktionsstörungen. Schwangerschaft und Stillzeit: Nutzen/Risiko-Abwägung. Zusätzl. Salofalk® Klysmen u. Rektalschaum: bei empfindlichen Personen (bes. mit Asthma- oder Allergievorgeschichte) wegen Gehalt an Sulfit, Natriumbenzoat. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, periphere Neuropathie, Abdominalschmerzen, Diarrhö, Flatulenz, Übelkeit, Erbrechen, Nierenfunktionsstörungen einschließlich akuter u. chron. interstitieller Nephritis und Niereninsuffizienz, Überempfindlichkeitsreaktionen wie allergisches Exanthem, Medikamentenfieber, Pancolitis, Lupus-erythematodes Syndrom, allergische u. fibrotische Lungenreaktionen (einschl. Dyspnoe, Husten, Bronchospasmus, Alveolitis, pulmonale Eosinophilie, Lungeninfiltrat, Pneumonitis) Peri- u. Myocarditis, akute Pankreatitis, Myalgien, Arthralgien, Blutbildveränderungen (aplastische Anämie, Agranulozytose, Panzytopenie, Neutropenie, Leukopenie, Thrombozytopenie), Veränder. d. Leberfunktionsparameter (Anstieg d. Transaminasen u. Cholestaseparameter), Hepatitis, cholestatische Hepatitis, Alopezie, Oligospermie (reversibel). Zusätzl. Salofalk® Rektalschaum: Abdominelles Spannungsgefühl, Analbeschwerden, Reizung am Verabreichungsort, schmerzhafter Stuhldrang. Salofalk® 1g Supp.: Verstopfung. Packungsgrößen: Salofalk® Granu-Stix® 500mg: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 300 Btl. (N3); Salofalk® Granu-Stix® 1000mg: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 150 Btl. (N3); Salofalk® Granu-Stix® 1,5g: 35 Btl. (N1), 100 Btl. (N2); Salofalk® Granu-Stix® 3g: 20 Btl. (N1), 50 Btl. (N2), 100 Btl. (N3). Salofalk® 250mg Tbl.: 120 Tbl. (N2), 400 Tbl. (N3); Salofalk® 500mg Tbl.: 50 Tbl. (N1), 100 Tbl. (N2), 300 Tbl. (N3); Salofalk® 250mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 500mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 1g Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 90 Supp. (N3); Salofalk® 2g/30ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2); Salofalk® 4g/60ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2). Salofalk® 1g Rektalschaum: 1 Dose (N1), 4 Dosen (N3). Verschreibungspflichtig. Stand: 11/2012. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Vorsymposium I 27. Interdisziplinäres Symposium Chronisch entzündliche Darmerkrankungen • Konzepte • Kritische Fragen • Die Wirklichkeit in der Praxis: Übereinstimmung und Kontroversen zur Therapie Diskussion von Falldarstellungen (ohne Abstracts) • Update zu „Standardfragen“ Mannheim, Freitag, 8. April 2016 Wissenschaftliche Leitung: W. Kruis, Köln 8.45 Uhr Begrüßung und Einführung W. Kruis, Köln Konzepte Vorsitz: H.J. Buhr, Berlin; R. Raedsch, Wiesbaden 9.00 Uhr Die mukosale Barriere: Gibt es neue Erkenntnisse? J. Wehkamp, Tübingen (ohne Abstract) 9.25 Uhr Gene und das intestinale Mikrobiom S. Schreiber, Kiel (ohne Abstract) 9.50 Uhr Adenome bei Colitis ulcerosa – wann reicht die endoskopische Abtragung, wann muss wie operiert werden? L. Leifeld, Hildesheim 6–7 Stuhltransfer – ein Konzept mit Zukunft? C. Högenauer, Graz 8–9 10.15 Uhr 10.40 Uhr Kaffeepause 3 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Kritische Fragen Vorsitz: U. Helwig, Oldenburg; G.J. Krejs, Graz 11.10 Uhr 11.30 Uhr 11.50 Uhr 12.15 Uhr Biosimilars: Bewertung und Erfahrung B. Bokemeyer, Minden Der Patient im Informationsdschungel – Hilfestellung möglich? B. Kaltz, DCCV e.V., Berlin 11 – 13 Mutterschaft und Vaterschaft planen unter Immunsuppression N. Teich, Leipzig 14 – 15 Mittagspause Die Wirklichkeit in der Praxis: Übereinstimmung und Kontroversen zur Therapie Diskussion von Falldarstellungen (ohne Abstracts) Vorsitz: F. Hartmann, Frankfurt; P. Kienle, Mannheim 13.15 Uhr TNF-Antikörper-Therapie bei einem Patienten mit Tuberkulose Fallvertreter: T. Kruis, Berlin Diskutant: O. Bachmann, Hannover 13.45 Uhr Ileocoecal-Crohn: eine einfache Entscheidung? Fallvertreter: G.P. Nguyen, Köln Diskutant: A.J. Kroesen, Köln 14.15 Uhr CMV-Infektion in der Schwangerschaft Fallvertreterin: C. Ott, Regensburg Diskutant: J. Preiß, Berlin 14.45 Uhr Kaffeepause 4 10 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Update zu „Standardfragen“ Vorsitz: J. Hampe, Dresden; E.F. Stange, Stuttgart 15.15 Uhr Aktuelle Studien zu Azathioprin K. Herrlinger, Hamburg 16 – 19 15.40 Uhr Welche Anti-TNF-Antikörper bei welchem Patienten, in welcher Dosis und Kombination, wann einsetzen? 20 – 22 A. Stallmach, Jena 16.05 Uhr Endoskopie als Entscheidungsgrundlage für die Therapie? M. Götz, Tübingen 23 – 25 Moderne Chirurgie: laparoskopisch/offen? Welche Anastomose bei Morbus Crohn? Zwei-/dreizeitig proktokolektomieren? Medikamentöse Therapie nach Strikturoplastik? M.E. Kreis, Berlin 26 – 27 16.30 Uhr 16.50 Uhr 17.10 Uhr Was tun, wenn alles nichts hilft? B. Siegmund, Berlin 28 Schlusswort W. Kruis, Köln Referenten und Moderatoren 29 – 31 5 CED: Konzepte Adenome bei Colitis ulcerosa – wann reicht die endoskopische Abtragung, wann muss wie operiert werden? L. Leifeld Medizinische Klinik III, St. Bernward Krankenhaus, Hildesheim Patienten mit Colitis ulcerosa haben ein erhöhtes Risiko der Entstehung von Neoplasien des Kolons. So ist mit einem bis zu 7,6-fach erhöhten Krebsrisiko bei einer Pancolitis ulcerosa innerhalb von 30 Jahren im Vergleich zur Normalbevölkerung zu rechnen (Söderlund, Gastroenterology. 2009). Anerkannte Risikofaktoren sind dabei: Dauer der Erkrankung (> 8 Jahre), früher Beginn (vor dem 20. Lebensjahr), Ausdehnung der Colitis (v. a. Pankolitis, kein Risiko bei Proktitis), primär biliäre Cholangitis, großes Ausmaß der chronisch entzündlichen Aktivität und die Familienanamnese. Bereits in der Normalbevölkerung ist das Kolonkarzinom eine der häufigsten malignen Erkrankungen; ca. 6% der Bevölkerung müssen damit rechnen im Laufe ihres Lebens hieran zu erkranken. Hierbei folgt die Karzinogenese meist der Adenom-Karzinom-Sequenz. Daneben kann sie auch der serratierten Route der Karzinogenese entspringen. Beide Wege der Karzinogenese können auch Patienten mit Colitis ulcerosa betreffen. Hier muss jedoch zusätzlich auch mit Karzinomen gerechnet werden, die einer Colitis-assoziierten Karzinogenese folgen. Diese kann zu multifokalen Herden führen. Es muss mit syn- und metachronen Neoplasien gerechnet werden. Diese können erhaben oder deutlich häufiger flach und dann besonders schwer abgrenzbar und detektierbar sein. In der Normalbevölkerung sind die Möglichkeiten und Risiken der Abtragung gut definiert. So ist die endoskopische Abtragung Standard für die meisten Adenome des Kolorektums, auch wenn LowGrade- oder High-Grade-Dysplasien vorliegen. Auch im Fall von klar definierten 6 Low-Risk-Karzinomen kann die lokale endoskopische Abtragung statthaft sein, entsprechende Überwachung und exakte Diagnostik vorausgesetzt (siehe S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ 2014). Die Wahl des Verfahrens (Polypektomie, endoskopische Mukosaresektion, endoskopische Submukosaresektion, Vollwandresektion oder lokale operative Resektion) hängt dabei maßgeblich von der Größe des Befunds, von der Abhebbarkeit nach Unterspritzung (Lifting), der Lage des Adenoms und zum Teil auch von der Expertise des Endoskopikers ab. Deutlich komplizierter wird die Wahl der Methode bei der Colitis ulcerosa. Prinzipiell sollten auch hier die Prinzipien der lokalen Abtragung Geltung haben, wenn es sich um sporadische oder serratierte Adenome handelt. Die Unterscheidung kann aber im Einzelfall äußerst schwierig sein, und es mag durchaus diskutiert werden, wie sicher die Unterscheidung gelingen mag. Für ein sporadisches Adenom spricht, dass es zirkumskript abgegrenzt ist, die Drüsen sind gleichmäßig, rund oder oval, die Drüsengröße gleich groß mit gleichmäßigem intrazellulärem Muzin und gleichmäßigen stäbchenförmigen Kernen, wenig Stroma, einer luminalen Proliferationszone und einer scharfen Abgrenzung zum Stroma. Colitisassoziierte Läsionen erscheinen eher Plaque-artig mit unregelmäßigen Drüsen, variablem Muzin und basaler Proliferation sowie einem graduell, kontinuierlichen Übergang zur angrenzenden Mukosa (siehe S3-Leitlinie „Colitis ulcerosa“ 2011). Die Unterscheidung setzt daher Erfahrungen in der endoskopischen Diagnostik voraus und eine vorherige bioptische Abklärung der erhabenen Läsion sowie der Umgebung der Läsion. Bei CED: Konzepte Dysplasien ist eine Zweitbegutachtung durch einen zweiten Pathologen zu empfehlen. Liegt eine Colitis-assoziierte Genese der dysplastischen Läsion vor, muss damit gerechnet werden, dass eine Multifokalität besteht und es sollte leitliniengerecht eine Proktokolektomie empfohlen werden, vor allem bei hochgradig dysplastischen Läsionen. Bei niedriggradigen Dysplasien muss im Einzelfall entschieden werden, ob sehr engmaschige Kontrollen durchgeführt werden (im Abstand von 3 Monaten) oder zur Operation geraten wird. Besonders schwierig kann die Situation einer Stenose bei Colitis ulcerosa sein. Diese kann sowohl Folge einer langjährig verlaufenden entzündlichen Fibrosierung sein oder auch Ausdruck einer malignen Entartung, die durchaus auch bioptischer Diagnostik entgehen kann. Hierbei ist vor allem kritisch einzuschätzen, wenn eine Stenose endoskopisch nicht passierbar ist. Hier ist bei geringstem Zweifel bezüglich der Dignität eine chirurgische Resektion anzustreben. 7 CED: Konzepte Stuhltransfer – ein Konzept mit Zukunft? C. Högenauer Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich Als Mikrobiom wird die Gesamtheit der den Menschen besiedelnden Mikroorganismen bezeichnet. Diese sind vor allem im Magen-Darm-Trakt und auch auf anderen Schleimhäuten und der Haut vorhanden. Die Bakterien des Mikrobioms interagieren intensiv mit dem Immunsystem des Körpers, haben wichtige metabolische Funktionen und produzieren eine breite Palette an zum Großteil unbekannten Substanzen. Das Mikrobiom besteht neben Bakterien auch aus Pilzen, Viren, Phagen und Archaeen. Für immunologisch bedingte Darmerkrankungen, (z. B. chronisch entzündliche Darmerkrankungen [CED], Zöliakie), wird ein Zusammenhang zwischen einer gestörten Zusammensetzung des intestinalen Mikrobioms („Dysbiose“) und einer erhöhten Darmpermeabilität in der Pathogenese postuliert. In Tierversuchen wurde belegt, dass eine gestörte Auseinandersetzung mit kommensalen Bakterien und eine erhöhte mukosale Durchlässigkeit von apathogenen Keimen zu immunmodulierten Entzündungsreaktionen führen könnten. Sowohl beim Morbus Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa werden ausgeprägte Veränderungen des intestinalen Mikrobioms beobachtet. Es wurden sowohl eine Abnahme der Diversität als auch eine Veränderung in der Proportionalität zwischen verschiedenen Bakteriengruppen beschrieben. Für einzelne Bakterienspezies werden proinflammatorische Effekte auf die Mukosa und das assoziierte Immunsystem gefunden. Diese Spezies können bei Patienten mit CED vermehrt beobachtet werden und zu einer überschießenden Aktivierung des Immunsystems und daraus resultierender Entzündungsreaktion führen. 8 Die fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT, Stuhltransplantation, fäkale Bakterientherapie oder intestinale Mikrobiom-Transplantation) ist ein therapeutisches Konzept zur Behandlung von Dysbiose-assoziierten Erkrankungen. Bei der FMT werden Stuhlmikroorganismen – vornehmlich Bakterien – eines gesunden Spenders in den Darm eines Patienten übertragen. Hierfür wird eine Stuhlsuspension aus zumeist frischem Stuhl hergestellt und endoskopisch, mit Klysma oder mittels Sonde, in den Gastrointestinaltrakt des Erkrankten übertragen. Diese therapeutische Maßnahme dient der Wiederherstellung eines normalen intestinalen Mikrobioms bei Patienten mit einer Dysbiose-assoziierten Erkrankung. Bei der rekurrierenden Clostridium-difficile-Infektion ist diese Therapie durch vorliegende Daten mittlerweile etabliert und wird von Fachgesellschaften empfohlen. Bei CED existieren nur limitierte Erfahrungen mit der FMT. Die meisten Studien sind kleine Fallserien und wurden bei Colitis-ulcerosa-Patienten durchgeführt. Die Wirksamkeit der FMT variiert zwischen den Studien sehr stark und liegt zwischen 0–100%. Im letzten Jahr wurden auch 2 kleine randomisierte kontrollierte Studien zur Anwendung der FMT bei Colitis ulcerosa veröffentlicht. Während die eine Arbeit aus Kanada eine bessere Wirksamkeit der FMT im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte, konnte die andere Arbeit aus den Niederlanden dies nicht beobachten. Die sehr schwankende Wirksamkeit der FMT bei Colitis ulcerosa in den vorliegenden Studien wirft viele Fragen bezüglich des richtigen FMT-Protokolls zur Anwendung bei diesen Patienten auf. Beim Morbus Crohn sind noch weniger Daten zur FMT publiziert; es CED: Konzepte existieren nur kleine Fallserien, die auch sehr unterschiedliche Ergebnisse bezüglich der Wirksamkeit zeigten. Der Einsatz der FMT bei rekurrierenden C. difficileInfektionen bei CED-Patienten wurde auch in mehreren Studien untersucht. Die Eradikationsrate von C. difficile ist im Vergleich zu Nicht-CED-Patienten etwas geringer. Die Auswirkungen der FMT in dieser Situation auf die Grunderkrankung waren unterschiedlich. Einzelfälle von Verschlechterungen einer CED nach FMT sind beschrieben. Die Nebenwirkungen scheinen vor allem mit der Applikationsart der FMT in Zusammenhang zu stehen: So ist die Applikation in den oberen Gastrointestinaltrakt bei CED-Patienten mit mehr Nebenwirkungen assoziiert. Es wurden Aspirationspneumonien durch Erbrechen der Fäkalsuspension beschrieben. Die Applikation der fäkalen Mikrobiota sollte daher direkt ins Kolon mittels Endoskop oder Klysma erfolgen. Zusammenfassend ist die FMT bei CED noch als experimentelle Therapie zu werten. Mit der Ausnahme von rekurrierenden C. difficile-Infektionen sollte diese Therapie bei CED-Patienten daher nur in klinischen Studien durchgeführt werden. 9 CED: Kritische Fragen Biosimilars: Bewertung und Erfahrung B. Bokemeyer Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis Minden Die Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) wurde im letzten Jahrzehnt mit der Entwicklung von gezielt antiinflammatorisch wirkenden biotechnologisch hergestellten Proteinen (Anti-TNF-Į-Antikörper) revolutioniert. Dadurch ergab sich erstmals die Möglichkeit die Krankheitsaktivität und den Krankheitsverlauf, auch von schweren Morbus-Crohn- und Colitis-ulcerosa-Verläufen, effektiv kontrollieren zu können. In der europäischen Union und in den USA sind derzeit 4 verschiedene AntiTNF-Biologika für die Therapie von Morbus Crohn und/oder Colitis ulcerosa zugelassen: Infliximab, Adalimumab, Certolizumab Pegol und Golimumab. Aufgrund des auslaufenden Patentschutzes für den Anti-TNF-Į-Antikörper Infliximab zum Februar 2015 wurden jetzt erstmalig Infliximab-Biosimilars entwickelt und Anfang 2015 für den deutschen Markt zugelassen. Biosimilars sind in der Definition der europäischen Arzneimittelagentur (EMA) Biologika, die nach dem Auslaufen des Patents eines Referenzarzneimittels auf den Markt kommen und eine hohe Ähnlichkeit mit dem Originalpräparat aufweisen, ohne klinisch relevante Differenzen im Hinblick auf die Qualität, Sicherheit und Effektivität. Es handelt sich allerdings im Gegensatz zu chemischen Generika nicht um identische, aber doch um weitgehend ähnliche Substanzen, was daran liegt, dass die Produktionsbedingungen, die lebende Zellen benötigen, nicht vollständig kopiert werden können. Biosimilars sind also keine pharmakologischen Weiterentwicklungen eines be- 10 reits vorhandenen Wirkstoffs, sondern die Abbildung des den Patentschutz verlierenden Biologikums. Die Ergebnisse der Zulassungsstudien zum Infliximab-Biosimilar CT-P13 (zwei neue Präparate) zeigten eine Nicht-Unterlegenheit des Biosimilars im Vergleich zum Originator. Beide Infliximab-Biosimilars befinden sich in Deutschland seit Anfang 2015 auf dem Markt und sind auch für die Behandlung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zugelassen, obwohl die Zulassungsstudien im Bereich der rheumatoiden Arthritis und des Morbus Bechterew durchgeführt wurden (Extrapolation). Ein Jahr nach der Zulassung liegen nun weitere, auch Real-Life-Erfahrungen mit den Infliximab-Biosimilars vor. Diese sollen diskutiert werden, einerseits im Hinblick auf die Neueinstellung von Patienten mit Infliximab und andererseits auf ein mögliches Umsetzen („Switch“) von Patienten unter einer laufenden Therapie mit dem Originator auf einen Infliximab-Biosimilar. Möglicherweise bieten die kostengünstigeren Infliximab-Biosimilars in nächster Zukunft die Chance auf eine breitere Anwendung von Biologika, um die doch noch häufig bestehenden unmet needs in der Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen besser erreichen zu können. Weitere Neuzulassungen von Infliximab-Biosimilars sind in nächster Zeit geplant und 2018 läuft auch für Adalimumab der Patentschutz aus, sodass dann auch für Adalimumab Biosimilars auf den Markt kommen werden. CED: Kritische Fragen Der Patient im Informationsdschungel – Hilfestellung möglich? B. Kaltz Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung – DCCV e.V., Berlin Der Zugang zu allen wesentlichen Informationen, die Entfaltung von praktischen Fertigkeiten und die Möglichkeit, selber Entscheidungen in Bezug auf die persönliche Gesundheit zu treffen und damit Einfluss auf die Faktoren zu entwickeln, die die eigene Gesundheit beeinflussen, sind die Voraussetzungen dafür, dass ein Mensch sein größtmögliches Gesundheitspotenzial entwickeln kann. Dies wurde bereits bei der ersten Internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung im Jahr 1986 festgelegt und in der WHOOttawa-Charta am 21. November 1986 verabschiedet und hat bis heute nicht an Aktualität verloren [1]. Im deutschen Patientenrechtegesetz ist die Informationspflicht des Behandlers gegenüber dem Patienten in Bezug auf „die Behandlung wesentlichen Umstände […], insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen“ festgehalten [2]. Dies macht deutlich, welchen großen Stellenwert die Gesundheitsinformation im Bereich der Prävention und Behandlung hat. Die Hauptinformationsquellen, wenn es um Gesundheitsinformationen geht, sind Ärztinnen und Ärzte. Zunehmend wird auch das Internet als Informationsquelle genutzt und eine weitere wichtige Quelle sind Familie und/oder Freunde. Dies zeigen Untersuchungen, bei denen es nicht um spezielle Krankheitsbilder geht [3] genauso wie eine Studie, die Daten zu Informationswünschen und -quellen von Menschen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen bezüglich ihrer Diagnose und Therapie erhoben hat [4]. Wobei bei letzterer die Patientenorganisation an dritter Stelle noch vor Freunden und Familie als Informationsquelle genannt wurde. Wenn es jedoch um die Qualität von Gesundheitsinformationen geht, auf der Entscheidungen bezüglich der eigenen Erkrankung getroffen werden sollen, so zeigt sich, dass die genutzten Quellen nicht immer den aktuellsten wissenschaftlichen Stand wiedergeben und auch nicht immer frei von den Interessen derjenigen sind, die die Informationen erstellen. Das Informationsangebot ist sehr vielfältig und reicht von Online-Angeboten (Internet, Chats, Foren), Leitlinienportalen, Laienpresse, Krankenkasseninformationen bis hin zu Fernsehreportagen, OnlineVideos und regionalen Informations- und Aufklärungsveranstaltungen. Unter anderem gibt es sehr professionell erstellte Internetseiten von kommerziellen Anbietern, wie beispielsweise pharmazeutischen Unternehmen, die damit Produkte vermarkten möchten und dabei auch auf die „earned visibility“ Wert legen, d. h. die relative Sichtbarkeit des Produkts, wenn in Suchmaschinen wie Google eine relevante Anfrage nach der entsprechenden Indikation eingegeben wird [5]. Oft sind diese Internetauftritte sehr ansprechend gestaltet und stellen für Organisationen, z. B. die Patientenorganisation DCCV, die den Anspruch hat, interessensfreie und qualitativ hochwertige Informationen zu erstellen, eine große Konkurrenz dar, da für spezielle Abbildungen oder computeranimierte Erklärungsfilme oft das Budget fehlt. In einer Studie einer Krankenversicherung zur Qualität von Gesundheitsinformationen im Internet wurden 100 Internetseiten zu den vorher ermittelten 10 häufigsten Krankheiten, die aufgrund einer 11 CED: Kritische Fragen Suchmaschinenabfrage gefunden wurden, bewertet. Grundlage war ein Kriterienkatalog mit inhaltlichen Kriterien (Vollständigkeit, Belegbarkeit, Ausgewogenheit), Verständlichkeit und formalen Kriterien (Transparenz und Zuordnung). Im Ergebnis erhielten nur 9 Seiten ein „gut“, 34 Seiten ein „befriedigend“, 24 Seiten ein „ausreichend“, 30 Seiten ein „mangelhaft“ und 3 Seiten ein „ungenügend“ [6]. In diesem Informationsdschungel müssen sich Patientinnen und Patienten zurechtfinden. Für Betroffene ist es dabei wichtig, möglichst schnell Informationen zu finden und sich den Inhalt schnell verfügbar zu machen. Oft haben diese Auswahlkriterien Vorrang vor dem Vertrauen in die Qualität der Informationsquelle [7]. Das bestätigen Beobachtungsstudien, in denen das „echte Suchverhalten“ von Menschen in Bezug auf Gesundheitsinformationen nachverfolgt wurde. Die Studienteilnehmer und -teilnehmerinnen beendeten ihre Suche, sobald sie die ersten Informationen gefunden hatten, die ihrem Informationsbedürfnis entsprachen, unabhängig von Qualitätskriterien, und es wurde Informationen geglaubt, ohne die Quelle zu kennen [3]. Deshalb erscheint es sinnvoll, nicht nur aufzuzeigen welche Qualitätskriterien Gesundheitsinformationen erfüllen sollen (z. B. Checkliste der Verbraucherzentrale zu Gesundheitsinformationen [8], Discern-Instrument [9]) und denjenigen, die Gesundheitsinformationen erstellen, Qualitätskriterien für Patienteninformationen an die Hand zu geben (z. B. Leitlinie Gesundheitsinformation des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin [10]), sondern Patienten und Patien- 12 tinnen darauf hinzuweisen, wo sie qualitativ hochwertige und ausgewogene Informationen speziell für ihre Erkrankung finden. Für Menschen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen stellt die DCCV solche Informationen sowohl im Netz als auch in gedruckter Form zur Verfügung. Dabei sollte auch der heterogene Bildungs- und Wissensstand sowie das individuell sehr unterschiedliche Informationsbedürfnis der Menschen berücksichtigt werden. Gute und qualitätsgesicherte Leitlinien (insbesondere S3-Leitlinien), die von den Fachgesellschaften erstellt werden, bieten eine Informationsgrundlage auf Basis des aktuellen Wissensstands zur Diagnostik und Therapie der entsprechenden Erkrankung. Die dazugehörigen Patientenleitlinien enthalten diese Informationen dann auch in laienverständlicher Form. Die DCCV hat sowohl für Morbus Crohn als auch für Colitis ulcerosa die Patientenleitlinie erstellt und aktualisiert diese im regelmäßigen Turnus entsprechend der Aktualisierung der Leitlinie für Mediziner und Medizinerinnen. Ärzte und Ärztinnen sind immer noch die Informationsquelle Nummer eins, wenn es um Informationen über Erkrankung und Therapie geht und sie sind damit auch eine wichtige Quelle, um auf weiterführende Informationen hinzuweisen. Diese Informationen sollten die nötige Qualität haben, damit Menschen auf Basis des aktuellen medizinischen Wissenstandes ihr Gesundheitspotenzial entfalten können und auch in einem vertrauensvollen Arzt-/Patientenverhältnis die Möglichkeit haben, gemeinsam mit ihrem Arzt oder ihrer Ärztin verschiedene Therapiealternativen zu diskutieren. CED: Kritische Fragen Literatur: 1. WHO Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung (1986). http://www.euro.who.int/de/ publications/policy-documents/ ottawa-charter-for-healthpromotion,-1986 (Zugriff: 18.02.2016). 2. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 630c - Mitwirkung der Vertragsparteien, Informationspflichten. Bundesgesetzblatt Jahrgang 2013, Teil I Nr. 9, ausgegeben zu Bonn am 25. Februar 2013. 3. Zschorlich B, Gechter D, Janßen IM, Swinehart T, Wiegard B, Koch K. Gesundheitsinformationen im Internet: Wer sucht was, wann und wie? Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2015;109(2):144–52. 4. Wong S, Walker J, Carr R, Graff L, Clara I, Promislow S, et al. (2012). The information needs and preferences of persons with longstanding inflammatory bowel disease. Can J Gastroenterol 2012;26(8): 525–31. 5. Pharma Relation. Online.kompass. 2016;2:41. 6. Central Studie (2015). Praxis Dr. Internet – Studie zum Krankheitssuchverhalten in Deutschland sowie zur Qualität von Gesundheitsinformationen im Internet. http://www.central.de/online/ portal/ceninternet/content/139788/ 1164096 (Zugriff: 18.02.2016). 7. Klerings I, Weinhandl AS, Thaler KJ. Information overload in healthcare: too much of a good thing? Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2015;109(4–5):285–90. 8. Verbraucherzentrale. Checkliste zu Gesundheitsinformationen aus dem Internet. VBZ Oktober 2015. https://www.verbraucherzentrale. nrw/mediabig/86661A.pdf (Zugriff: 18.02.2016). 9. Discern-Instrument. http://www.discern.de/instrument.htm (Zugriff: 18.02.2016). 10. Netzwerk Evidenzbasierte Medizin. Gute Praxis Gesundheitsinformation. Version 2.0, Stand 18.10.2015. http://www.ebm-netzwerk.de/waswir-tun/fachbereiche/patienteninformation/gpgi (Zugriff: 18.02.2016) 13 CED: Kritische Fragen Mutterschaft und Vaterschaft planen unter Immunsuppression N. Teich Internistische Gemeinschaftspraxis für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten, Leipzig Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) manifestieren sich am häufigsten im jungen Erwachsenenalter. In dieser Lebensphase wichtiger beruflicher und privater Entscheidungen stellt die unwillkommene Auseinandersetzung mit einer chronischen Erkrankung oft eine schwere Belastung dar. Der Wunsch nach einer Schwangerschaft (bzw. Vaterschaft) ist daher häufig von großer Unsicherheit geprägt und die Angst vieler Patienten vor einem „nicht perfekten“ Kind ist groß. Mehrere Studien ergaben, dass eine mögliche Vererbung der CED, eventuelle angeborene Abnormalitäten des Kindes und die befürchtete medikationsbedingte Teratogenität die größten Sorgen der Patienten sind, die einem Kinderwunsch entgegenstehen. Demgegenüber ist die Angst vor negativen Auswirkungen der Schwangerschaft auf die eigene Krankheit deutlich geringer (z. B. Mountifield et al., Inflamm Bowel Dis. 2009). Es gibt nur wenige – und zumeist auch vorübergehende – Situationen, in denen CED- oder therapiespezifische Komplikationen zur Infertilität führen können: – akuter Krankheitsschub – die chronische Eisenmangelanämie mit Amenorrhö – ileoanale Pouchanlage (ƃ Impotencia coeundi, Ƃ Infertilität bei bis zu 60%) – selten: Sulfasalazin (ƃ reversibel Oligospermie und reduzierte Spermienmotilität) – selten: Abszesse/Fisteln im kleinen Becken 14 Prospektive Untersuchungen zur Arzneimittelsicherheit liegen für schwangere CED-Patientinnen nicht vor. Die Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse Therapie muss dabei gemeinsam mit der Patientin individuell entschieden werden. Auch für männliche CED-Patienten mit Kinderwunsch gibt es nur wenige (aber nur erfreuliche) prospektiv erhobene Daten zu Auswirkungen der CEDTherapie auf die Schwangerschaft der Partnerin (z. B. Dejaco et al., Gastoenterology. 2001). Als generell unbedenklich gelten Mesalazin, Sulfasalazin, niedrig dosierte systemische Glukokortikoide, Budesonid, Thiopurine und TNF-Blocker. Für Vedolizumab bestehen aufgrund der erst kurzen Verfügbarkeit noch unzureichende Erfahrungen. Allein Methotrexat (MTX) sollte in der Frühschwangerschaft vermieden werden, wenngleich die weitaus meisten Kinder mit einer ungewollten oder auch MTX-Exposition in der Embryo- und/oder Fetogenese gesund sind (Martínez Lopez et al., Clin Exp Rheumatol. 2009). Ein wichtiges Risiko für Mutter und Kind ist eine hohe CED-Krankheitsaktivität in der Schwangerschaft, nicht aber die medikamentöse Therapie. Ziel ist daher eine stabile Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität vor und während der Schwangerschaft. Nach dem Bekanntwerden der Schwangerschaft ist es sinnvoll, eine Abstimmung mit dem behandelnden Gynäkologen zu treffen, um einen Konsens bezüglich der Fortführung der medikamentösen Therapie zu erreichen und damit eine Verunsicherung der werdenden Eltern zu vermeiden. CED: Kritische Fragen Fazit Aktuelle Literaturempfehlungen: Das Bekanntwerden einer Schwangerschaft bei einer Patientin (oder der Partnerin eines Patienten) mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa sollte von den beteiligten Ärzten positiv reflektiert werden, weil das krankheitsspezifische und therapieassoziierte Schwangerschaftsrisiko gering sind. Das Risiko für Mutter und Kind ist eine hohe Krankheitsaktivität der CED und nicht die medikamentöse Therapie. Ziel ist daher eine Remission oder eine niedrige Krankheitsaktivität vor und während der Schwangerschaft. 1. Nguyen GC, Seow CH, Maxwell C, Huang V, Leung Y, Jones J, et al. The Toronto Consensus Statements for the Management of Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy. Gastroenterology 2016 [in press]. 2. van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, Fiorino G, Fraser G, Katsanos K, et al. The second European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2015;9(2):107–24. 15 CED: Update zu „Standardfragen“ Aktuelle Studien zu Azathioprin K. Herrlinger Innere Medizin I, Asklepios Klinik Nord – Heidberg, Hamburg Einige aktuelle Studien haben in letzter Zeit Zweifel an der Wirksamkeit von Azathioprin bei Morbus Crohn aufkommen lassen. Es lohnt allerdings ein genauer Blick auf Studiendesign und jeweilige Ergebnisse, um die Resultate dieser Studien richtig einordnen zu können. Die SONIC-Studie – der Vergleich von Azathioprin, Infliximab und der Kombination beider Immunsuppressiva In der SONIC-Studie [1] wurde der Einsatz von Azathioprin, Infliximab und der Kombination beider Präparate in einem Kollektiv von über 500 Patienten (naiv für Immunsuppressiva und Biologika) in der Remissionsinduktion verglichen. Nach 24 Wochen waren die Ergebnisse für das Erreichen einer steroidfreien Remission signifikant besser, sowohl für den Infliximabarm (44,4%) als auch für den Kombinationsarm (56,8%) verglichen mit dem Azathioprinarm (30%). Das Ergebnis dieser Studie ist eindeutig, allerdings stellt sich beim Blick auf das Studiendesign die Frage, ob das Azathioprin optimal eingesetzt worden ist. Wie oben schon dargestellt, zeichnet sich das Azathioprin einerseits durch einen verzögerten Wirkeintritt aus und hat seine besten Ergebnisse in Kombination mit einem effektiven Remissionsinduktor gezeigt [2, 3]. Im Gegensatz dazu hat das Infliximab seine Stärken in der Remissionsinduktion bei aktiver Erkrankung. Somit ist der Vergleich dieser beiden Therapiearme sicherlich unfair gegenüber dem Azathioprin. Dazu passend führt das Azathioprin auch in der SONIC-Studie in Kombination mit dem Remissionsinduktor Infliximab zu den besten Ergebnissen. 16 Panes-Studie – frühe Immunsuppression mit Azathioprin In einer aktuellen Studie aus Spanien [4] wurden 131 Patienten mit neu (< 8 Wochen) diagnostiziertem Morbus Crohn randomisiert in eine Azathioprin- oder eine Placebogruppe. Es fand keine Vorselektion der Patienten in Hinsicht auf Prädiktoren für einen komplizierten Verlauf statt. Primärer Endpunkt der Studie war das Erreichen einer steroidfreien Remission. Bei Einschluss erhielt die Mehrzahl der Patienten eine Komedikation mit Steroiden. Nach knapp 4 Monaten Therapie (76 Wochen) zeigte sich in der Gesamtgruppe keine signifikante Überlegenheit im Azathioprinarm (44%) im Vergleich zum Placeboarm (36,5%). Allerdings konnte in einer Post-hoc-Analyse gezeigt werden, dass im Azathioprinarm die Rate mittelschwerer bis schwerer Schübe signifikant niedriger war (11,8% vs. 30,2%). Die Rate der steroidfreien Remission im Placeboarm ist bemerkenswert, entspricht aber Daten von Kohortenstudien zum Verlauf nach erstmaliger Steroidtherapie. In einer schottischen Studie hatten auch 1 Jahr nach steroidinduzierter Remission noch 39% aller Patienten ein Ansprechen der Erkrankung [5]. Auch in der Step-upTop-down-Studie von d’Haens et al. benötigten ca. 40% der Patienten im Stepup-Arm weder Azathioprin noch Infliximab innerhalb des ersten Jahres ihrer Erkrankung [6]. Diese Daten zeigen, dass etwa 40% der Patienten mit Morbus Crohn aufgrund ihres natürlichen Krankheitsverlaufs keine aggressive Therapie benötigen. Das bedeutet aber, dass ein unselektiver Gebrauch von Immunsuppressiva zu Beginn der Erkrankung kei- CED: Update zu „Standardfragen“ nen Sinn machen kann. Wenn sowieso etwa 40% aller Patienten ohne Therapie in Remission bleiben, dann ist bei einer vergleichsweise kleinen Studienpopulation in diesem Studiendesign auch kein signifikanter Unterschied zu erwarten bzw. der Einsatz einer Immunsuppression wegen der zu erwartenden Nebenwirkungen (20,6% unter Azathioprin vs. 11,1% unter Placebo) auch nicht zu rechtfertigen. Angesichts des Studiendesigns ist umso bemerkenswerter, dass sich der Effekt von Azathioprin in der Reduktion der schweren Schübe – also bei den Patienten mit schwererem Verlauf – trotzdem abbilden lässt. Cosnes-Studie – früher Azathioprineinsatz bei Patienten mit Risikofaktoren Die interessanteste der aktuellen Studien kommt aus Frankreich [7] und hat ein etwas anderes Design. Hier wurden bewusst Patienten mit Prädiktoren für einen schweren Verlauf (Alter < 40 Jahre, aktive perianale Erkrankung oder Steroidnotwendigkeit innerhalb der ersten 3 Monate der Erkrankung) randomisiert, entweder früh unselektiert oder im Verlauf nach klinischem Bedarf (Entwicklung von Kortisonabhängigkeit, häufige Schübe, schlechtes Ansprechen auf Steroide oder schwerer perianaler Befall) Azathioprin zu erhalten. Im Auswertungszeitraum von 3 Jahren konnte kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen bezüglich des klinischen Endpunkts, nämlich der Trimester in steroidfreier Remission, festgestellt werden (67% im frühen Azathioprinarm vs. 56% im konventionellen Arm). Allerdings erhielten schon nach 11 Monaten auch im konventionellen Arm der Studie 61% der Patienten eben- falls das Azathioprin. Diese Zahl ist bemerkenswert, zeigt sie doch den hohen Bedarf von Azathioprin bei konventionellem Vorgehen in dieser Population an und entspricht exakt dem Prozentsatz der Patienten mit Azathioprinbedarf in der oben schon erwähnten Step-up-Topdown-Studie. Wenn allerdings schon nach 11 Monaten zwei Drittel der Patienten in der Kontrollgruppe die gleiche Therapie erhalten wie in der Studiengruppe, ist ein signifikanter Unterschied beider Gruppen im Beobachtungszeitraum von 3 Jahren nicht zu erwarten. Eindrucksvoll ist allerdings das klinische Ergebnis dieser Studie. Die Remissionsraten waren in den Gruppen zwar nicht unterschiedlich, aber mit 84% versus 86% nach 12 Monaten, 81% versus 91% nach 24 Monaten und 83% versus 86% nach 36 Monaten hervorragend und zeigen die hohe Effektivität von Azathioprin in dieser Risikogruppe von Patienten. Allerdings scheint die Gabe von Azathioprin nach klinischem Bedarf der unselektierten Gabe nicht unterlegen zu sein. Die Studie konnte in der frühen Azathiopringruppe eine signifikant niedrigere Operationsnotwendigkeit perianaler Läsionen verzeichnen, sodass diese Untergruppe von Patienten von der frühen Azathiopringabe zu profitieren scheint. Camus-Studie – Langzeitergebnisse nach Ansprechen auf Azathioprin Eine aktuelle Langzeitregisterstudie über 10 Jahre an 220 Patienten, die unter Azathioprin nach 1 Jahr eine steroidfreie Remission erreichten, zeigt eindrucksvoll die Langzeiteffektivität von Azathioprin [8]. 38% der Patienten erlebten eine sta- 17 CED: Update zu „Standardfragen“ bile fortgesetzte Remission über 10 Jahre. Der prozentuale Anteil der Patientenjahre mit aktiver Erkrankung betrug nur 17,6%. Während der Nachverfolgung der Patienten war das Risiko einer intestinalen oder perianalen Operation signifikant niedriger als in einer gematchten Kontrollgruppe. Diese Ergebnisse bestätigen Daten einer Waliser populationsbasierten Studie, die zeigen konnte, dass der frühere (innerhalb der ersten 12 Krankheitsmonate) und häufigere Einsatz von Thiopurinen mit einer signifikanten Reduktion intestinaler Resektionen einhergeht [9]. Allerdings war in der aktuellen Studie die Rate insbesondere von NichtMelanom-Hautkrebserkrankungen in der Azathiopringruppe signifikant erhöht. Somit sprechen auch diese Daten dafür, dass ein Einsatz von Azathioprin zwar effektiv ist, aber durch die klinische Notwendigkeit gerechtfertigt sein muss und nicht unselektiert erfolgen darf. Zusammenfassend zeigen diese Studien, dass – der Stellenwert von Azathioprin bei aktiver Erkrankung ohne gleichzeitige wirksame Remissionsinduktion (Steroide oder Infliximab) limitiert ist. – der unselektierte frühe Einsatz von Azathioprin bei Patienten ohne Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf nicht sinnvoll ist. – die klinische Effektivität bei Patienten mit Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf hoch ist, allerdings die Therapie anhand des klinischen Verlaufs innerhalb des ersten Jahres initiiert werden kann und sollte. – Patienten, die auf Azathioprin gut ansprechen, signifikant weniger häufig operiert werden müssen. 18 Literatur: 1. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, Mantzaris GJ, Kornbluth A, Rachmilewitz D, et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2010;362(15):1383–95. 2. Candy S, Wright J, Gerber M, Adams G, Gerig M, Goodman R. A controlled double blind study of azathioprine in the management of Crohn‘s disease. Gut. 1995;37(5): 674–8. 3. Markowitz J, Grancher K, Kohn N, Lesser M, Daum F. A multicenter trial of 6-mercaptopurine and prednisone in children with newly diagnosed Crohn‘s disease. Gastroenterology. 2000;119(4):895–902. 4. Panés J, López-Sanromán A, Bermejo F, García-Sánchez V, Esteve M, Torres Y, et al. Early azathioprine therapy is no more effective than placebo for newly diagnosed Crohn‘s disease. Gastroenterology. 2013;145(4):766–74. 5. Ho GT, Chiam P, Drummond H, Loane J, Arnott ID, Satsangi J. The efficacy of corticosteroid therapy in inflammatory bowel disease: analysis of a 5-year UK inception cohort Aliment Pharmacol Ther. 2006;24(2):319–30. CED: Update zu „Standardfragen“ 6. D‘Haens G, Baert F, van Assche G, Caenepeel P, Vergauwe P, Tuynman H, et al. Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn’s disease: an open randomised trial. Lancet. 2008;371(9613):660–7. 7. Cosnes J, Bourrier A, Laharie D, Nahon S, Bouhnik Y, Carbonnel F, et al. Early administration of azathioprine vs conventional management of Crohn’s Disease: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2013;145(4):758–65. 8. Camus M, Seksik P, Bourrier A, Nion-Larmurier I, Sokol H, Baumer P, et al. Long-term outcome of patients with Crohn‘s disease who respond to azathioprine. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(4):389–94. 9. Ramadas AV, Gunesh S, Thomas GA, Williams GT, Hawthorne AB. Natural history of Crohn‘s disease in a population-based cohort from Cardiff (1986–2003): a study of changes in medical treatment and surgical resection rates. Gut. 2010;59(9):1200–6. 19 CED: Update zu „Standardfragen“ Welche Anti-TNF-Antikörper bei welchem Patienten, in welcher Dosis und Kombination, wann einsetzen? A. Stallmach Klinik für Innere Medizin IV, Universitätsklinikum Jena Die Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) mit gezielt wirkenden biotechnologisch hergestellten Antikörpern gegen Zytokine wie TumorNekrose-Faktor (TNF)-Į hat in den beiden letzten Jahrzehnten die Behandlungsmöglichkeiten revolutioniert. In Deutschland sind zurzeit zur Behandlung des Morbus Crohn mit Infliximab einschließlich seiner Biosimilars und Adalimumab 2 verschiedene Anti-TNF-Į-Biologika sowie bei der Colitis ulcerosa zusätzlich noch Golimumab zugelassen. Grundsätzlich unterscheiden sich diese in der Applikation (intravenös vs. subkutan), den Applikationsintervallen und den Dosierungen. Welcher Antikörper? Unterstellt man bei geeigneter Dosierung eine gleiche Wirksamkeit – leider fehlen noch immer direkte Vergleichsstudien zwischen verschiedenen TNF-Antikörpern – besitzt die Applikationsart für den Patienten eine große Bedeutung. Für etwa drei Viertel der Patienten ist die Applikationsart und -häufigkeit ein relevantes Kriterium bei der Auswahl der verschiedenen Antikörper. Circa 50% der Patienten bevorzugen die s.c.-Gabe, 25% der Patienten erhalten die Behandlung lieber als eine i.v.-Therapie. Gründe hierfür sind auf der einen Seite Autonomiebestrebungen, Ängste vor Infusionen sowie der damit verbundene Zeitaufwand und auf der anderen Seite Ängste vor Spritzen und Sicherheits- und Überwachungsbedürfnisse (Bosworth BP, et al., DDW 2008; Vavricka SR, et al., Inflamm Bowel Dis. 2012;18:1523–30; Sylwestrzak G, et al., Am Health Drug Benefits, 2014;7: 71–81). 20 Welcher Patient? Die Frage, wann TNF-Antikörper bei Patienten mit M. Crohn oder Colitis ulcerosa eingesetzt werden sollten, ist pauschal nicht zu beantworten. Es gibt jedoch eine Vielzahl von Kriterien und Konstellationen, die einen frühen Einsatz dieser Mittel nahelegen. Die aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien der DGVS bzw. der ECCO „Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Colitis ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen“ geben hierzu einen Überblick (siehe Tab. 1). Grundsätzlich können dabei Anti-TNFAntikörper zur Remissionsinduktion und zur Rezidivprophylaxe in den in Tabelle 1 aufgeführten Konstellationen eingesetzt werden In welcher Dosis? Leider wurden zur Behandlung der CED mit TNF-Antikörpern nie systematische Dosisfindungsstudien durchgeführt bzw. von den Zulassungsbehörden verlangt. Zurzeit wird eine wissenschaftliche Diskussion geführt, ob in der Induktionstherapie die empfohlenen (zugelassenen) Dosierungen erhöht werden sollten. Entsprechende klinische Studien sind jetzt – mehr als 2 Dekaden nach der ersten Zulassung – initiiert. Während die Spiegelkontrolle beim sekundären Wirkungsverlust ein allgemein akzeptiertes Vorgehen ist, ist eine Spiegelkontrolle mit Dosisanpassung nach Induktionstherapie noch nicht etabliert. In einer Interventionsstudie bei CED-Patienten mit Infliximabtherapie untersuchten N. Vande Casteele et al. (Gastroenterology. 2015;148:1320–9) die Serumspiegel-gestützte Therapie. In einer randomisierten Studie wurden bei CED: Update zu „Standardfragen“ 263 Patienten nach Induktionstherapie mittels Infliximab die Infliximabtalspiegel gemessen. Anhand dieser Spiegel wurden die Patienten in 3 Gruppen eingeteilt: In Gruppe 1 (Spiegel < 3 μg/ml) wurde eine Intervallverkürzung bzw. eine Dosiserhöhung durchgeführt; in Gruppe 2 (Spiegel > 3 μg/ml bis < 7 μg/ml) erfolgte keine Dosisanpassung; in Gruppe 3 (Spiegel > 7 μg/ml) wurde die Dosis auf 5 mg/kg KG reduziert und ggf. eine Intervallverlängerung (bis zu 12 Wochen) durchgeführt. Dieses Vorgehen führte bei M. CrohnPatienten zu einer signifikant erhöhten Remissionsrate (88% vs. 65%; p = 0,02) und einem Abfall der medianen CRP-Konzentration (3,2 vs. 4,3 mg/l; p < 0,001). Bei Colitis-ulcerosa-Patienten fanden sich keine signifikanten Veränderungen. Bei 67 von 72 Patienten konnten erhöhte Spiegel (Gruppe 3) in den Zielbereich überführt werden; dies führte zu keiner signifikanten klinischen Verschlechterung, aber einer Ersparnis bei den Medikationskosten von 28%. Morbus Crohn (Preiß JC, et al., Z Gastroenterol. 2014;52:1431–84) In welcher Kombination? Besteht beim Patienten eine immunsuppressive Therapie und kommt es trotz dieser zu einer der oben angegebenen Indikationen, wird additiv eine AntiTNF-Therapie eingeleitet (sogenannte „Combo-Therapie“). Ist der Patient für eine immunsuppressive Therapie naiv, stellt sich die Frage, ob eine primäre Combo-Therapie besser ist als eine Monotherapie. Mit der SONIC- (Colombel JF, et al., N Engl J Med. 2010;362:1383–95) bzw. der SUCCESS-Studie (Panaccione R, et al., Gastroenterology. 2014;146:392–400) zeigte sich für Infliximab, dass die primären Endpunkte durch die Kombinationstherapie mit Azathioprin häufiger erreicht wurden. Möglicherweise liegt die Bedeutung von Azathioprin in der Inhibition der Bildung neutralisierender Antikörper gegen Infliximab. Ähnliche Studien liegen für Adalimumab bzw. Golimumab in Kombination mit Azathioprin nicht vor. Colitis ulcerosa (Dignass A, et al., J Crohns Colitis. 2012;6:991–1030; Turner D, et al., J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55:340–61) Ausgedehnter Dünndarmbefall Steroidrefraktärer M. Crohn mit mittlerer bis hoher Krankheitsaktivität Steroidrefraktäre bzw. steroidabhängige Erkrankung mit klinischer Aktivität Remissionserhalt, wenn die Remissionsinduktion durch eine Anti-TNF-Therapie induziert wurde Steroidabhängigkeit, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen Unverträglichkeit/fehlende Wirkung von Azathioprin/6-Mercaptopurin bzw. Methotrexat Postoperative Rezidivprophylaxe in einer besonderen Risikokonstellation Perianales Fistelsystem mit hoher Krankheitsaktivität Schwere, therapierefraktäre Polyarthritiden und die schwere therapierefraktäre Spondylarthropathie (Spondylitis ankylosans) als extraintestinale Manifestationen Tab. 1: Konstellationen und Indikationen für den Einsatz von TNF-Antikörpern 21 CED: Update zu „Standardfragen“ Wann einsetzen? Die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt ist am schwersten zu beantworten. Zahlreiche Studien versuchten im Sinne eines „Top-down-Ansatzes“ frühzeitig, teilweise in den ersten 6 Monaten nach Diagnose, systematisch alle Patienten mit Immunsuppressiva und TNF-Antikörpern zu behandeln. Der Nutzen war im Allgemeinen gering, wenn in der Vergleichsgruppe die Therapie beim Nichterreichen eines Zwischenziels konsequent eskaliert wurde. Im REACT (Randomised Evaluation of an Algorithm for Crohn‘s Treatment)-Trial wurde ebenfalls das klassische Behandlungskonzept bei M. Crohn mit einem intensivierten „Step-up-Konzept“ verglichen (Khanna R, et al., Lancet. 2015;386: 1825–34). Im intensivierten Arm erhielten Patienten, wenn sie im akuten Schub auf eine Steroidtherapie nach 12 Wochen nicht ansprachen, eine Kombinationstherapie aus Adalimumab mit Azathioprin bzw. Methotrexat. Wurde nach weiteren 12 Wochen keine Remission beobachtet, erfolgten eine Dosiserhöhung und ggf. ein Wechsel des Biologikums (in der Regel auf Infliximab) bzw. des Immunsuppressivums (z. B. von Azathioprin auf Methotrexat). Dies sind die Ergebnisse dieses therapeutischen Konzepts: – Nach 24 Monaten wurden im klassischen Behandlungsarm 15,6% der Patienten mit Immunsuppressiva, 17,4% mit Anti-TNF-Antikörpern und 9,6% mit einer Combo-Therapie behandelt. In der anderen Gruppe erhielten 26,7% der Patienten Immunsuppressiva, 27,4% Anti-TNF-Antikörper und 19,7% eine Combo-Therapie. 22 – Der Anteil der Patienten in Remission nach 12 Monaten war in beiden Behandlungsarmen gleich. – Nach 24 Monaten ergab ein zusammengesetzter Endpunkt (Notwendigkeit für chirurgische Eingriffe, Hospitalisierungen, schwere M. Crohn-bedingte Komplikationen) für die Gruppe der Patienten mit akzeleriertem Step-upKonzept einen Vorteil von 7,3% bzw. eine Reduktion des relativen Risikos um 27%. – Schwere medikationsbedingte Nebenwirkungen traten in beiden Gruppen gleich häufig auf. Insgesamt zeigen die Daten, dass eine konsequente, anhand definierter Algorithmen festgelegte Anti-TNF-Therapie Vorteile bringen kann. Berücksichtigt man aber das Ausmaß dieser Effekte in einem Kollektiv von M. Crohn-Patienten mit mehr als 10 Jahren Krankheitsdauer, erscheint eine frühzeitigere Intensivierung notwendig, um stärkere positive Effekte zur Vermeidung negativer Endpunkte zu erreichen. Diese sollte aber nur bei gut selektionierten Patienten eingeleitet werden. CED: Update zu „Standardfragen“ Endoskopie als Entscheidungsgrundlage für die Therapie? M. Götz Innere Medizin I, Universitätsklinikum Tübingen Bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ist die Endoskopie in vielerlei Hinsicht und wiederholt Entscheidungshilfe für die Planung des therapeutischen Vorgehens. Goldstandard ist die Endoskopie zur Diagnosesicherung im oberen und im unteren Gastrointestinaltrakt sowie zur Planung der Therapie, da das Befallsmuster insbesondere beim M. Crohn über den Krankheitsverlauf relativ konstant ist. Bei der Colitis ulcerosa kann bei nur distaler Colitis/Proktitis auch topisch therapiert werden [1]. Im Verlauf ist insbesondere bei der schweren, steroidrefraktären Colitis ulcerosa unter intensivierter Therapie die Endoskopie in der Evaluation des Therapieansprechens und der Abwägung einer Proktokolektomie essenziell. Die mukosale Heilung und deren endoskopische Verifikation rücken mehr und mehr in den Fokus der therapeutischen Strategie [2]. Die langfristige mukosale Heilung geht mit einem günstigeren Krankheitsverlauf einher [3]. Dies impliziert die Verschiebung der Therapieziele von der reinen Symptomkontrolle zur Krankheitsmodifikation [4], analog zur Therapieintention bei Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis. Wir nutzen die Endoskopie daher auch zur Überprüfung des Ansprechens bei hochaktiver Erkrankung, vor Therapieeskalation oder -deeskalation, bei Diskrepanz zwischen Symptomen und systemischen Erkrankungsmarkern sowie zur Neoplasie-Überwachung. Limitationen der bisherigen, nicht immer konsistent verwendeten Definitionen für mukosale Heilung reflektieren letztlich die Schwierigkeit, einen kontinuierlichen Krankheits- oder Gesundungsprozess in eine dichotome Beschreibung und Entscheidung münden zu lassen, aber auch technische Einschränkungen, die feinsten (quasi-histologischen) mukosalen Alterationen endoskopisch zu visualisieren und auf tiefere (submukosale oder transmurale) Entzündungsaktivität eingehen zu können. Hier werden für die modernen, hochauflösenden Endoskopieverfahren, die mit virtueller Chromoendoskopie einhergehen (NBI, i-scan, FICE, SPICE), akutell Scores entwickelt und gegenüber dem klinischen Verlauf validiert, die die mukosale Heilung genauer beschreiben [5]. Auch für die Endomikroskopie konnte gezeigt werden, dass das Fehlen der mukosalen Integrität auf mikroskopisch-funktioneller Ebene mit einem signifikant höheren Schubrisiko assoziiert ist [6]. Postoperativ ist beim M. Crohn bereits etabliert, dass Entzündungsaktivität an der Anastomose (Rutgeerts-Score i2–i4) mit einem klinisch schlechteren Verlauf assoziiert ist. Eine auf endoskopischer Visualisierung basierende Intensivierung der Therapie kann den Krankheitsverlauf verbessern [7]. Auch das molekulare Imaging [8] hilft nach ersten Studien bei der Prädiktion des Therapieansprechens: Durch die (endo-) mikroskopische Visualisierung der Bindung von Adalimumab an seine Zielzellen konnte das Ansprechen auf die Anti-TNF-Therapie vorhergesagt werden [9]. Ein weiterer, im klinischen Alltag zunehmend wichtiger Punkt ist die Entscheidung zur unmittelbaren, minimalinvasiven endoskopischen Therapie. Dies betrifft vor allem die endoskopische Ballondilatation bei M. Crohn-assoziierten Stenosen, die mit hoher Sicherheit und Patientenzufriedenheit gelingt [10], aber auch 23 CED: Update zu „Standardfragen“ die endoskopische Überwachung bei Colitis ulcerosa oder Colitis-Crohn auf die Entstehung Colitis-assoziierter Neoplasien sowie die endoskopische Resektion derselben, wenn gewährleistet ist, dass diese komplett erfolgt, das übrige Kolon neoplasiefrei ist und der Patient willens ist, sich regelmäßigen Überwachungskoloskopien zu unterziehen [11]. Somit ist die Endoskopie Entscheidungsgrundlage von der initialen Diagnose über die Therapieüberwachung und -stratifizierung bis hin zum minimalinvasiven Komplikationsmanagement und somit zentral in der Betreuung von Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung. Literatur: 1. Wehkamp J, Götz M, Herrlinger K, Steurer W, Stange EF. Inflammatory Bowel Disease. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(5):72–82. 2. Peyrin-Biroulet L, Sandborn W, Sands BE, Reinisch W, Bemelman W, Bryant RV, et al. Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-toTarget. Am J Gastroenterol. 2015;110(9):1324–38. 3. Shah SC, Colombel JF, Sands BE, Narula N. Mucosal Healing is Associated with Improved Long-term Outcomes of Patients With Ulcerative Colitis: a Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016. 24 4. Bossuyt P, Vermeire S. Treat to Target in Inflammatory Bowel Disease. Curr Treat Options Gastroenterol. 2016. 5. Iacucci M, Fort Gasia M, Hassan C, Panaccione R, Kaplan GG, Ghosh S, et al. Complete mucosal healing defined by endoscopic Mayo subscore still demonstrates abnormalities by novel high definition colonoscopy and refined histological gradings. Endoscopy. 2015;47(8):726–34. 6. Kiesslich R, Duckworth CA, Moussata D, Gloeckner A, Lim LG, Goetz M, et al. Local barrier dysfunction identified by confocal laser endomicroscopy predicts relapse in inflammatory bowel disease. Gut. 2012;61(8):1146–53. 7. De Cruz P, Kamm MA, Hamilton AL, Ritchie KJ, Krejany EO, Gorelik A, et al. Crohn‘s disease management after intestinal resection: a randomised trial. Lancet. 2015;385(9976):1406–17. 8. Atreya R, Goetz M. Molecular imaging in gastroenterology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(12):704–12. 9. Atreya R, Neumann H, Neufert C, Waldner MJ, Billmeier U, Zopf Y, et al. In vivo imaging using fluorescent antibodies to tumor necrosis factor predicts therapeutic response in Crohn‘s disease. Nat Med. 2014;20(3):313–8. CED: Update zu „Standardfragen“ 10. Rueda Guzmán A, Wehkamp J, Kirschniak A, Naumann A, Malek NP, Goetz M. Endoscopic balloon dilatation of Crohn’s-associated intestinal strictures: High patient satisfaction and long-term efficacy. United Eur Gastroenterol J. 2016 [in press]. 11. Annese V, Daperno M, Rutter MD, Amiot A, Bossuyt P, East J, et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013;7(12):982–1018. 25 CED: Update zu „Standardfragen“ Moderne Chirurgie: laparoskopisch/offen? Welche Anastomose bei Morbus Crohn? Zwei-/dreizeitig proktokolektomieren? Medikamentöse Therapie nach Strikturoplastik? M.E. Kreis Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Charité – Universitätsmedizin – Berlin, Campus Benjamin Franklin (CBF), Berlin Die Behandlung der chronisch entzündlichen Darmerkrankung obliegt grundsätzlich der Inneren Medizin. Kommt es jedoch im Rahmen der Entzündungsreaktion zu Komplikationen oder Strukturschäden, ist häufig eine chirurgische Therapie erforderlich. Im Folgenden werden verschiedene Szenarien besprochen, die zu einer chirurgischen Therapienotwendigkeit führen können. Wenngleich sich in der Chirurgie Veränderungen in der Therapie nicht so schnell ergeben wie in der konservativen Medizin, wo neue Entwicklungen auf dem Arzneimittelmarkt einen großen Einfluss haben, gibt es doch einige Aspekte der Chirurgie, die im Repertoire eines Chirurgen heute verfügbar sein sollten. Grundsätzlich können alle Operationen im Bauchraum heute auch laparoskopisch durchgeführt werden. Die Bauchspiegeltechnik ist für viele der sehr jungen Patienten attraktiv, da Operationen so schonender durchgeführt werden können und häufig ein besseres kosmetisches Ergebnis verbleibt. Darüber hinaus ist häufig eine bessere Erholung und schnellere Arbeitsfähigkeit nach diesen Eingriffen zu erwarten. Die Grenzen dieser Technik werden aber dann erreicht, wenn sehr starke Verklebungen und Entzündungen die Übersicht erschweren oder Verwachsungen einen Eingriff in dieser Technik nicht erlauben. Die Frage der Anastomosierungstechnik ist in der Chirurgie immer eine ganz zentrale und so auch beim Morbus Crohn. Letztlich sind hier alle Standardtechniken möglich. Es gibt jedoch Hinweise, dass 26 eine sehr weite Öffnung im Anastomosenbereich, d. h. ein sehr weites Lumen, vorteilhaft sein könnte. Möglicherweise kommt es bei dieser Technik bei erneutem Auftreten von Entzündungen und Vernarbungen erst später wieder zur Ausbildung einer Enge. Diese weiten Öffnungen können am einfachsten mit Klammernahtgeräten hergestellt werden, aber auch konventionelle Techniken sind möglich. Die Alternative zu einer Resektion von Darmanteilen besteht in vielen Fällen insbesondere im Dünndarmbereich in einer Strikturoplastik bei Morbus Crohn. Insgesamt sind diese Darmabschnitte dann anfälliger für Rezidive. Auch wenn es keine gesicherten Daten gibt, bietet es sich somit an, hier eine Rezidivprophylaxe fortzusetzen, insbesondere da diese Bereiche im Dünndarm endoskopisch in der Regel nicht einsehbar sind. Bei der Colitis ulcerosa stellt sich für den Chirurgen häufig die Frage, ob er die Operation, d. h. die Proktokolektomie und Pouchanlage, zwei- oder dreizeitig durchführt. Aufgrund der häufig bestehenden erheblichen Immunsuppression kommt es vermehrt zu septischen Komplikationen bei der Pouchanlage, wenn diese in einem Schritt vorgenommen wird. Dies vermag auch das protektive Ileostoma nicht völlig zu verhindern. Deshalb hat sich für diese Patienten, die auch häufig in einem schlechten Allgemeinzustand sind, bewährt, zunächst nur die Kolektomie durchzuführen und die Rekonstruktion später vorzunehmen. Typischerweise CED: Update zu „Standardfragen“ gibt es aber auch heute noch Patienten, die nicht unter diese Kategorie fallen. Meist sind das Patienten, die wegen intraepithelialer Neoplasien oder vergleichbarer Veränderungen operiert werden müssen. Zusammenfassend ist zu sagen, dass eine genaue Kenntnis der Indikationen und spezifischen Gegebenheiten bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen für eine komplikationsarme und erfolgreiche chirurgische Therapie essenziell ist. 27 CED: Update zu „Standardfragen“ Was tun, wenn alles nichts hilft? B. Siegmund Medizinische Klinik m. S. Gastroenterologie, Rheumatologie und Infektiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin (CBF), Berlin Im klinischen Alltag sehen wir immer wieder Patienten, bei denen wir den Eindruck haben, dass keines der verfügbaren Medikamente zu einer klinischen Verbesserung führt. Wie sollen wir bei diesen Patienten vorgehen? Unabhängig davon, ob es sich um eine Colitis ulcerosa oder einen Morbus Crohn handelt, sollten zunächst grundsätzliche Probleme, die bei beiden Erkrankungen zu einem scheinbaren Wirkverlust oder fehlenden Ansprechen führen, ausgeschlossen werden. Dazu gehört zunächst der Ausschluss von infektiologischen Komplikationen, die die Klinik der chronisch entzündlichen Darmerkrankung nachahmen können und hier insbesondere Infektionen mit Clostridium difficile und Zytomegalievirus. Daneben muss aber auch an das Vorliegen einer Incompliance gedacht werden: Nimmt der Patient überhaupt die „vielen“ Medikamente ein, die wir verordnen? Dieser Gedanke führt zwangsläufig zu der Strategie, die Medikation immer wieder kritisch zu überdenken und zu überlegen, ob wir auch mit weniger Medikamenten auskommen. Neben der Incompliance ist insbesondere bei den Biologika auch eine Antikörperbildung und damit assoziiert an einen sekundären Wirkverlust zu denken, auf den im Vortrag von Herrn Professor Stallmach im Rahmen dieser Veranstal- 28 tung eingegangen wird. Anknüpfend an die chirurgischen Vorträge muss man sich dann immer die Frage stellen, ob man es wirklich mit einem entzündlichen Geschehen zu tun hat oder ob es sich „nur“ um Narben handelt, die wir primär nicht medikamentös angehen können. Kommt es zur Operation, hat man postoperativ auch die Möglichkeit nochmals Medikamente einzusetzen, die zuvor nicht mehr wirksam waren, nun aber aufgrund der neuen Situation durchaus wieder eine Wirkung zeigen können. Das spiegelt auch wider, dass die Strategie „was machen wir, wenn alles nichts hilft“ eigentlich falsch ist und wir vielmehr überlegen müssen, wie wir im frühen Verlauf der Erkrankung die richtige Medikation und Strategie finden, um genau diese Situation zu vermeiden. Haben wir nach allen bedachten Möglichkeiten immer noch eine „therapierefraktäre“ Situation, muss nicht nur über Kombinationstherapien, sondern auch über den Einsatz neuer Therapiestrategien, z. B. im Rahmen von klinischen Studien, nachgedacht werden. Fasst man all das zusammen, so wird klar, dass die wirklich „therapierefraktäre“ Situation zunehmend die Ausnahme darstellt und in Zukunft in Anbetracht der kommenden Möglichkeiten noch seltener werden wird. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Referenten und Moderatoren PD Dr. Oliver Bachmann Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover [email protected] PD Dr. Bernd Bokemeyer Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis Minden Uferstr. 3 32423 Minden [email protected] Prof. Dr. Heinz J. Buhr Deutsche Gesellschaft für Allgemeinund Viszeralchirurgie e.V. Haus der Bundespressekonferenz Schiffbauerdamm 40 ME 3.200 10117 Berlin [email protected] Prof. Dr. Martin Götz Innere Medizin I Universitätsklinikum Tübingen Otfried-Müller-Str. 10 72076 Tübingen [email protected] Prof. Dr. Jochen Hampe Innere Medizin I Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden Fetscherstr. 74 01307 Dresden [email protected] Prof. Dr. Franz Hartmann AGAPLESION MVZ Wilhelm-Epstein-Str. 2 60431 Frankfurt [email protected] PD Dr. Ulf Helwig Internist und Gastroenterologe Neue Donnerschweer Str. 30 26123 Oldenburg [email protected] Prof. Dr. Klaus Herrlinger Innere Medizin I Asklepios Klinik Nord – Heidberg Tangstedter Landstr. 400 22417 Hamburg [email protected] Prof. Dr. Christoph Högenauer Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 15 8036 Graz Österreich [email protected] Birgit Kaltz Deutsche Morbus Crohn/ Colitis ulcerosa Vereinigung – DCCV e.V. Inselstr. 1 10179 Berlin [email protected] Prof. Dr. Peter Kienle Chirurgie UMM Universitätsmedizin Mannheim Universitätsklinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer 1–3 68167 Mannheim [email protected] 29 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Prof. Dr. Martin E. Kreis Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin (CBF) Hindenburgdamm 30 12203 Berlin [email protected] Prof. Dr. Guenter J. Krejs Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz 15 8036 Graz Österreich [email protected] Prof. Dr. Anton J. Kroesen Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie Krankenhaus Porz am Rhein Urbacher Weg 19 51149 Köln [email protected] Dr. Tassilo Kruis Medizinische Klinik m. S. Gastroenterologie, Rheumatologie und Infektiologie Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin (CBF) Hindenburgdamm 30 12203 Berlin [email protected] Prof. Dr. Wolfgang Kruis Innere Medizin Ev. Krankenhaus Kalk Buchforststr. 2 51103 Köln [email protected] 30 Prof. Dr. Ludger Leifeld Medizinische Klinik III St. Bernward-Krankenhaus Treibestr. 9 31134 Hildesheim [email protected] Dr. Gia Phuong Nguyen Innere Medizin Ev. Krankenhaus Kalk Buchforststr. 2 51103 Köln [email protected] PD Dr. Claudia Ott Facharztzentrum Regensburg Hildegard-von-Bingen-Str. 1 93053 Regensburg [email protected] Dr. Jan Preiß Medizinische Klinik m. S. Gastroenterologie, Rheumatologie und Infektiologie Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin (CBF) Hindenburgdamm 30 12203 Berlin [email protected] Prof. Dr. Richard Raedsch Innere Medizin II St. Josefs-Hospital Beethovenstr. 20 65189 Wiesbaden [email protected] Prof. Dr. Stefan Schreiber Innere Medizin I Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Arnold-Heller-Str. 3 (Haus 6) 24105 Kiel [email protected] Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Prof. Dr. Britta Siegmund Medizinische Klinik m. S. Gastroenterologie, Rheumatologie und Infektiologie Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin (CBF) Hindenburgdamm 30 12203 Berlin [email protected] Prof. Dr. Andreas Stallmach Klinik für Innere Medizin IV Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101 07747 Jena [email protected] PD Dr. Niels Teich Internistische Gemeinschaftspraxis für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Nordstr. 21 04105 Leipzig [email protected] Prof. Dr. Jan Wehkamp Innere Medizin I Universitätsklinikum Tübingen Otfried-Müller-Str. 10 72076 Tübingen [email protected] Prof. Dr. Eduard F. Stange Gastroenterologie/Hepatologie Robert-Bosch-Krankenhaus Auerbachstr. 110 70376 Stuttgart [email protected] 31 * ANGENEHM HYGIENISCH Weicher, mit Gleitmittel beschichteter Applikator Mit eingebautem Rücklaufschutz EINFACH Weiche „Akkordeon-Flasche“ für leichtes Zusammendrücken REKTALE THERAPIE DER COLITIS ULCEROSA EINFACH GEMACHT Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g; Salofalk® 250mg/500mg magensaftresistente Tabl.; Salofalk® 250mg/500mg/1g Suppositorien; Salofalk® 2g/30ml bzw. 4g/60ml Klysmen; Salofalk® 1g Rektalschaum. Wirkstoff: Mesalazin (5-Aminosalicylsäure). Zusammensetzung: 1 Btl. Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 500 mg/1000 mg/1,5 g/3 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Mikrokr. Cellulose, Hypromellose, hochdisp. Siliciumdioxid, Polyacrylat-Dispersion 40% (Eudragit NE40D; enthält 2% Nonoxinol 100), Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Simeticon, Methylcellulose, Sorbinsäure (Ph.Eur.), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (MW: ca. 135000) (Eudragit L100), Triethylcitrat, Talkum, Titandioxid (E171), Carmellose-Natrium (Ph.Eur.), Aspartam (E951), Citronensäure, Vanille-Custard-Aroma (enthält Propylenglycol), Povidon K25. 1 Tabl. Salofalk® 250mg/500mg enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250 mg/500 mg Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Calciumstearat (Ph.Eur.), basisches Butylmethacrylat-Copolymer (Ph.Eur.) (= Eudragit E), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (= Eudragit L), Glycin, hochdisperses Siliciumdioxid, Hypromellose, Macrogol 6000, mikrokristalline Cellulose, Natriumcarbonat, Povidon K25, Talkum, Farbstoffe: Titandioxid (E171), Eisenoxidhydrat (E172); zusätzl. Salofalk® 500mg Tabl.: Croscarmellose-Natrium. 1 Supp. Salofalk® 250mg/500mg/1g enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250 mg/500 mg/1 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Hartfett; zusätzl. Salofalk® 500mg Supp.: Docusat-Natrium, Hexadecan-1-ol. 1 Klysma Salofalk® 2g/30ml bzw. 4g/60ml enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 2 g bzw. 4 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriumbenzoat (E211), Kaliummetabisulfit (Ph.Eur.) (E224), Kaliumacetat, Carbomer 947P, Xanthan-Gummi, Natriumedetat (Ph.Eur.), ger. Wasser. 1 Sprühstoß Salofalk® 1g Rektalschaum enthält: Arzneil. wirks. Bestandteil: 1 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriummetabisulfit (Ph.Eur.) (E223), Cetylstearylalkohol (Ph.Eur.), Polysorbat 60, Natriumedetat (Ph.Eur.), Propylenglycol. Treibgase: Propan, Butan, 2-Methylpropan. Anwendungsgebiete: Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g: Akutbeh. u. Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk® 250mg/500mg Tbl.: Akutbeh. und Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Akutbeh. Morbus Crohn. Salofalk® 250mg/500mg/1g Supp.: Akutbeh. (1g: leicht bis mittelschwerer) Colitis ulcerosa, die auf das Rektum beschränkt ist. Zusätzl. Salofalk® 250mg Supp.: Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk® 2g/30ml Klysmen: Akutbeh. leichter bis mittelschwerer entzündl. Erkrank. des Dickdarms (Colitis ulcerosa), die auf das Rektum und Colon sigmoideum beschränkt sind. Salofalk® 4g/60ml Klysmen: Akuter Schub Colitis ulcerosa. Salofalk® 1g Rektalschaum: Beh. von leichter aktiver Colitis ulcerosa des Sigmoids und Rektums. Pat. mit bekannter Überempfindlichkeit gg. Salicylate oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere Leber- u. Nierenfunktionsstörungen. Schwangerschaft und Stillzeit: Nutzen/Risiko-Abwägung. Zusätzl. Salofalk® Klysmen u. Rektalschaum: bei empfindlichen Personen (bes. mit Asthma- oder Allergievorgeschichte) wegen Gehalt an Sulfit, Natriumbenzoat. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, periphere Neuropathie, Abdominalschmerzen, Diarrhö, Flatulenz, Übelkeit, Erbrechen, Nierenfunktionsstörungen einschließlich akuter u. chron. interstitieller Nephritis und Niereninsuffizienz, Überempfindlichkeitsreaktionen wie allergisches Exanthem, Medikamentenfieber, Pancolitis, Lupus-erythematodes Syndrom, allergische u. fibrotische Lungenreaktionen (einschl. Dyspnoe, Husten, Bronchospasmus, Alveolitis, pulmonale Eosinophilie, Lungeninfiltrat, Pneumonitis) Peri- u. Myocarditis, akute Pankreatitis, Myalgien, Arthralgien, Blutbildveränderungen (aplastische Anämie, Agranulozytose, Panzytopenie, Neutropenie, Leukopenie, Thrombozytopenie), Veränder. d. Leberfunktionsparameter (Anstieg d. Transaminasen u. Cholestaseparameter), Hepatitis, cholestatische Hepatitis, Alopezie, Oligospermie (reversibel). Zusätzl. Salofalk® Rektalschaum: Abdominelles Spannungsgefühl, Analbeschwerden, Reizung am Verabreichungsort, schmerzhafter Stuhldrang. Salofalk® 1g Supp.: Verstopfung. Packungsgrößen: Salofalk® Granu-Stix® 500mg: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 300 Btl. (N3); Salofalk® Granu-Stix® 1000mg: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 150 Btl. (N3); Salofalk® Granu-Stix® 1,5g: 35 Btl. (N1), 100 Btl. (N2); Salofalk® Granu-Stix® 3g: 20 Btl. (N1), 50 Btl. (N2), 100 Btl. (N3). Salofalkv 250mg Tbl.: 120 Tbl. (N2), 400 Tbl. (N3); Salofalk® 500mg Tbl.: 50 Tbl. (N1), 100 Tbl. (N2), 300 Tbl. (N3); Salofalk® 250mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 500mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 1g Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 90 Supp. (N3); Salofalk® 2g/30ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2); Salofalk® 4g/60ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2). Salofalk® 1g Rektalschaum: 1 Dose (N1), 4 Dosen (N3). Verschreibungspflichtig. Stand: 11/2012. Koloproktologie für den Internisten Vorsymposium II 10. Symposium Koloproktologie für den Internisten • Besteht ein Zusammenhang zwischen anorektalen Erkrankungen (Proktologie) und Psyche? • Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? Mannheim, Freitag, 8. April 2016 Wissenschaftliche Leitung: H.J. Buhr, Berlin 17.15 Uhr Begrüßung H.J. Buhr, Berlin Besteht ein Zusammenhang zwischen anorektalen Erkrankungen (Proktologie) und Psyche? Vorsitz: H. Krammer, Mannheim; T. Schiedeck, Ludwigsburg 17.20 Uhr 17.40 Uhr 18.00 Uhr 18.20 Uhr Die Hirn-Darm-Achse: physiologisch-anatomische Erkenntnisse zum Verstehen klinischer Probleme W. Neuhuber, Erlangen 35 Psyche und Anorektum – Wie äußern sich solche Störungen beim Patienten? T. Reuter, Olpe 36 Psychosomatische Begleittherapien anorektaler Erkrankungen J. Langhorst, Essen 37 Psychosomatik und Chirurgie – ein Widerspruch? A.J. Kroesen, Köln (ohne Abstract) 33 Koloproktologie für den Internisten Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? Vorsitz: H.J. Buhr, Berlin 18.40 Uhr 19.00 Uhr Wo und wie entstehen Divertikel und warum werden sie kompliziert? T. Wedel, Kiel Kolondivertikulitis – eine Volkskrankheit aufgrund sich ändernder Lebensumstände? J.-P. Ritz, Schwerin 38 – 40 41 19.20 Uhr Schmerzen im rechten Unterbauch – Appendizitis oder muss auch an die Divertikulitis gedacht werden? 42 – 43 P. Kienle, Mannheim 19.35 Uhr Divertikulitis: Wann konservative Therapien – ambulant oder stationär? N. Teich, Leipzig 19.50 Uhr Gibt es eine Sekundärprophylaxe nach einem Divertikulitisschub? M. Storr, Starnberg 20.05 Uhr Wann operative Therapie? Gibt die Leitlinie immer eindeutige Indikationsempfehlungen? C.-T. Germer, Würzburg (ohne Abstract) 20.20 Uhr Schlussworte H.J. Buhr, Berlin Referenten und Moderatoren 34 44 – 45 46 47 – 48 Koloproktologie für den Internisten: Besteht ein Zusammenhang zwischen anorektalen Erkrankungen (Proktologie) und Psyche? Die Hirn-Darm-Achse: physiologisch-anatomische Erkenntnisse zum Verstehen klinischer Probleme W. Neuhuber Institut für Anatomie, Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen Gehirn und Verdauungstrakt sind über vagale und spinale Efferenzen und Afferenzen reziprok verbunden. Selbst das dem Darm eigene enterische Nervensystem kommuniziert reziprok mit dem zentralen Nervensystem (ZNS). Insbesondere der obere (Ösophagus, Magen) und der untere (Anorektum) Abschnitt sind in ihren Funktionen von der dichten vagalen und sakral-parasympathischen Innervation abhängig, während sympathische Efferenzen und thorakolumbale Afferenzen relativ gleichmäßig entlang des Magen-Darm-Trakts verteilt sind. Zu diesen neuralen Verbindungswegen kommen die humoralen, einerseits über die hypothalamo-hypophyseo-adrenale Achse, andererseits über gastrointestinale Hormone und verschiedene Zytokine. Neuerdings mehren sich die Hinweise, dass auch die Darmflora eine wichtige Rolle in diesem neuro-endokrino-immunologi- schen Netzwerk spielt. Da sowohl Motiliät als auch Sekretions-, Resorptions- und immunologische Vorgänge von diesem Netzwerk gesteuert werden und verschiedene ZNS-Strukturen bis hin zum präfrontalen Kortex sowohl als Repräsentations- und Integrationsorte gastrointestinaler Afferenzen als auch als „prämotorische Taktgeber“ für Parasympathikus und Sympathikus fungieren, verwundern die komplexe Klinik gastrointestinaler Erkrankungen, ihre psychosomatische Überformung und schwierige Therapie nicht. Die Neuroanatomie der gastrointestinalen Steuerung beleuchtet auch den engen Zusammenhang zwischen Homöostaseregulation und Schmerz: Die neuronalen Strukturen des zentralen autonomen Nervensystems sind weitgehend identisch mit jenen der körpereigenen Schmerzmodulation. 35 Koloproktologie für den Internisten: Besteht ein Zusammenhang zwischen anorektalen Erkrankungen (Proktologie) und Psyche? Psyche und Anorektum – Wie äußern sich solche Störungen beim Patienten? T. Reuter Praxis für Psychotherapie/Psychoonkologie, Olpe Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) weisen auf psychischer Ebene oft erhebliche Belastungen auf. Neben ausgeprägten Schamgefühlen, Bindungs- und Beziehungsproblematiken im Familien-, Freundesund Kollegenkreis, aus denen sich auf Patientenseite vielfältige Folgeprobleme und Störungen entwickeln können, spielt in der therapeutischen Arbeit mit der beschriebenen Patientengruppe der Einbezug des sozialen Umfelds eine bedeutende Rolle. Nicht selten entpuppen sich Betroffene als „Symptomträger“ ihrer familiären Ursprungs- und Konfliktsysteme. Diese systembedingten Kontextbedingungen (Risikofaktoren) zu erfassen und bei der psychologischen/psychotherapeutischen Begleitung und Behandlung zu berücksichtigen, ist Herausforderung und Chance zugleich. Besonders vor dem Hintergrund der Chronizität der somatischen Grunderkrankung spielt die aktive Bewältigung der psychosozialen (Umfeld-) Bedingungen beim Patienten eine herausragende Rolle. Der Beziehung und damit auch der Beziehungsfähigkeit von 36 Behandler und Patient, wie auch der Identifikation und Aktivierung patienteneigener Ressourcen – im Sinne eines gelingenden Selbstmanagements – kommt im Rahmen der psychologischen Begleitung und Behandlung von Patienten mit primär somatischer Grunderkrankung eine gewichtige Rolle zu. Ziel des Vortrags ist es, anhand zweier exemplarischer und multimodaler Behandlungs- bzw. Therapieverläufe (einmal ambulant-psychotherapeutisch, einmal stationär) die oben genannte Thematik aufzugreifen und die verschiedenen Möglichkeiten und Ansätze der psychologischen Arbeit mit CED-Patienten aufzuzeigen, um deren spezifischen Wirkmechanismen, einmal aus Behandler-, einmal aus Patientensicht, anhand der ausgewählten Therapieverläufe darzustellen und näher zu erläutern. Schlüsselwörter: Psychotherapie, (sub-) syndromale Belastungen/Störungen, Risikofaktoren, dysfunktionale Verhaltensweisen, psychotherapeutische Wirkfaktoren Koloproktologie für den Internisten: Besteht ein Zusammenhang zwischen anorektalen Erkrankungen (Proktologie) und Psyche? Psychosomatische Begleittherapien anorektaler Erkrankungen J. Langhorst Integrative Gastroenterologie, Naturheilkunde und Integrative Medizin, Kliniken Essen-Mitte, Knappschaftskrankenhaus Essen Anorektale Beschwerden können durch verschiedene organische und funktionelle Erkrankungen im Bereich des Urogenitaltrakts, der Fortpflanzungsorgane, des Beckenbodens und des distalen Gastrointestinaltrakts verursacht werden. Eine Vielzahl neuromuskulärer Störungen des Beckenbodens können dabei zu unterschiedlichen pathologischen Bedingungen wie anorektaler Inkontinenz, Harninkontinenz, Behinderung des Stuhlgangs, sexueller Dysfunktion und Schmerzsyndromen führen. Gründe für organisch bedingte nozizeptive bzw. neuropathische Schmerzsyndrome sind maligne Erkrankungen, (chronisch) entzündliche Erkrankungen und strukturelle Anomalien. Von hoher Relevanz sind außerdem funktionelle Beschwerden der Beckenbodenmuskulatur, begleitet von Perinealschmerzen, die z. B. im Rahmen eines Levator-ani-Syndroms, einer Proctalgia fugax, eines myofaszialen Syndroms oder einer Coccygodynie auftreten können. Darüber hinaus können sich psychische Störungen mit dem Leitsymptom Beckenbodenschmerz manifestieren. Die Syndrome können zwar in der akademischen Nomenklatur voneinander unterschieden werden, zeichnen sich im klinischen Alltag aber häufig durch ein hohes Maß an Symptomüberschneidungen aus. Bei der Diagnose dieser Syndrome stehen deshalb eine gründliche Anamnese, die körperliche Untersuchung sowie ausgewählte spezialisierte Untersuchungen zur Abgrenzung von organischen Krankheiten im Vordergrund. Eine genaue Diagnose der Syndrome ist für die Wahl der geeigneten Behandlungsstrategien und beim umsichtigen Einsatz sowie der Vermeidung unnötiger invasiver Eingriffe von zentraler Bedeutung. In einem multimodalen Therapiekonzept haben psychosomatische und komplementäre Begleittherapien wie Verhaltenstherapie, Biofeedback, Lebensstilmodifikation unter Berücksichtigung von Stressreduktion, Ernährungsmodifikation sowie meditative Bewegungsformen und Akupunktur oder Neuraltherapie große Bedeutung im Hinblick auf eine suffiziente Symptomlinderung und Krankheitsverarbeitung. 37 Koloproktologie für den Internisten: Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? Wo und wie entstehen Divertikel und warum werden sie kompliziert? T. Wedel Anatomisches Institut, Zentrum für Klinische Anatomie, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Als Divertikel werden umschriebene Ausstülpungen der Wand eines Hohlorgans bezeichnet. Im Gegensatz zu echten Divertikeln bilden sich im Kolon sogenannte Pseudodivertikel (falsche/unechte Divertikel) aus, bei denen lediglich die Schleimhaut und Anteile der Unterschleimhaut durch den Muskelmantel der Darmwand prolabieren. Ein Kolondivertikel besteht dabei aus folgenden Anteilen: – Divertikelöffnung: entspricht dem luminalen, koloskopisch häufig sichtbaren Eingang in das Divertikel auf Schleimhautniveau. – Divertikelhals: entspricht dem Durchtritt der Schleimhaut durch den Muskelmantel der Darmwand. Dieser Anteil ist häufig aufgrund des erhöhten Muskeltonus verengt. – Divertikelkuppe: entspricht dem außerhalb des Muskelmantels gelegenen Divertikelanteil, der als dünnwandiges und lediglich von Serosa überzogenes Divertikelsäckchen imponiert. Aufgrund seiner anatomisch-physiologischen Gegebenheiten ist das Kolon besonders anfällig für die Entwicklung von Divertikeln: – Bedingt durch die physiologisch hohe Dehnbarkeit der Kolonwand liegt die Schleimhaut im „Überschuss“ vor und ist damit prädestiniert für einen Prolaps nach außen. – Im Gegensatz zum restlichen MagenDarm-Trakt ist die Längsmuskulatur im Kolon auf 3 Tänien konzentriert, zwischen denen der Muskelmantel entsprechend dünner ausgelegt ist. – Im Kolon entstehen zeitweise hohe intraluminale Druckverhältnisse (bis 90 mmHg), die eine Ausstülpung der Schleimhaut begünstigen. 38 – Die Herniation der Darmschleimhaut erfolgt entlang der intramural verlaufenden Blutgefäße (Vasa recta), deren bindegewebige Gefäßscheiden als präformierte Bruchpforten (Loci minoris resistentiae) fungieren. Während inkomplette Divertikel den Muskelmantel nicht vollständig durchdringen, erreichen komplette Divertikel die serosale Oberfläche und bilden dort die typischen Divertikelsäckchen aus. Häufigste Lokalisation von Divertikeln ist das Sigma (ca. 90%), da hier u. a. die Vasa recta sehr zahlreich und die intraluminalen Drücke am höchsten sind, gefolgt vom absteigenden Kolonschenkel und weiter proximal gelegenen Kolonabschnitten. Mit zunehmendem Alter scheinen sowohl die Anzahl der Divertikel als auch die Ausdehnung des Divertikelbefalls auf proximale Dickdarmabschnitte zuzunehmen. Kompliziert wird eine reizlose Divertikulose immer dann, wenn die Divertikel Blutungen oder Entzündungen bedingen, die zu Abszessen und Fisteln, Perforation und Peritonitis sowie zu stenosierenden Pseudotumoren führen können. Die Anfälligkeit der Divertikel für entzündliche Veränderungen ist durch folgende pathophysiologische Mechanismen bedingt: – Durch die Ausstülpung der Schleimhaut werden die versorgenden Blutgefäße mitgezogen und so komprimiert, dass das prolabierte Gewebe minderversorgt ist. – Der Divertikelhals wird durch den Tonus der Darmwandmuskulatur eingeengt, sodass sich der Divertikelinhalt häufig nicht entleeren kann. Die verlängerte Keimexposition erhöht das Risiko einer bakteriellen Translokation. Koloproktologie für den Internisten: Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? – Der im Divertikelsäckchen retinierte Stuhl kann zur Bildung von Kotsteinen (Fäkolithen) führen, die mechanische Druckulzerationen hervorrufen („sterkorales Trauma bzw. Ulkus“). – Das unter Spannung stehende, dünnwandige Divertikelsäckchen ist nur von Serosa bedeckt und damit besonders anfällig für Mikroperforationen, die eine Ausbreitung der Entzündung sowohl in das perikolische Gewebe als auch in die freie Bauchhöhle ermöglichen. Die Divertikelblutung ist bedingt durch eine Ruptur bzw. Arrosion der intramural verlaufenden Vasa recta, die bis zur Divertikelkuppe mitgezogen und nach luminal gedrückt werden, wodurch eine erhöhte Vulnerabilität entsteht. Interessanterweise geht in den meisten Fällen eine Divertikelblutung nicht zwingend mit entzündlichen Veränderungen einher. Faktoren, die eine Divertikulose bzw. die Entwicklung einer Divertikelkrankheit begünstigen, umfassen eine genetische Prädisposition, eine ballaststoffarme und fleischreiche Ernährung sowie ein erhöhtes Körpergewicht. Darüber hinaus wurden bei der Divertikulitis folgende strukturelle und funktionelle Veränderungen der Kolonwand beobachtet: Veränderungen des Bindegewebes: – Das häufig gemeinsame Auftreten von Hernien, Gallensteinleiden und Kolondivertikulose (sog. Saint´s Trias) sowie Aortenaneurysma, Lungenemphysem und Beckenorganprolaps, deutet auf eine systemische Schwächung des Bindegewebes hin. So konnten bei der Divertikelkrankheit eine Verschiebung des stabilen Kollagen Typ I zugunsten des weniger stabilen Kollagen Typ III und ein gestörter Bindegewebsstoffwechsel nachgewiesen werden. – Darüber hinaus ist der Gesamtkollagenund Elastingehalt (Elastosis coli) gesteigert, was zur mangelnden Rückstellfähigkeit der Darmwand führt und die Ausstülpung von Divertikeln begünstigen könnte. Veränderungen der Muskulatur: – Bei der Divertikelkrankheit liegt häufig eine Verdickung der Darmwandmuskulatur vor, die in fortgeschrittenen Stadien einer bindegewebigen Umwandlung unterliegt. – Teilweise kommt es zu einer myostatischen Kontraktur des Muskelmantels (Myochosis coli), die das Darmrohr einengt und den intraluminalen Druck erhöht. Veränderungen der Innervation und Motilität: – Störungen der Darminnervation umfassen sowohl ein Defizit des Ganglien- und Nervenzellgehalts als auch eine veränderte Homöostase von enterischen Neurotransmittern, die verantwortlich sind für den peristaltischen Reflex und die Schmerzvermittlung. Die Proliferation insbesondere schmerzleitender Nervenfasern würde die bei der Divertikelkrankheit beobachtete viszerale Hypersensitivität erklären – ähnlich wie beim postinfektiösen Reizdarmsyndrom. – Es lassen sich Veränderungen sowohl der In-vitro- als auch der In-vivo-Kolonmotilität nachweisen. So zeigen Untersuchungen an isolierten Muskelpräpa- 39 Koloproktologie für den Internisten: Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? raten abnorme Kontraktilitätsmuster und Störungen verschiedener Neurotransmittersysteme. Manometrische Studien belegen eine Erhöhung des intraluminalen Drucks unter Ruhebedingungen und nach Reizmahlzeiten und weisen auf einen erhöhten Motilitätsindex hin. – Mittlerweile wird angenommen, dass eine gestörte Darminnervation nicht nur zu Veränderungen der intestinalen Motilität führt und damit die Ausbildung von Divertikeln begünstigt, sondern auch verantwortlich ist für eine persistierende Schmerzsymptomatik bei chronischen Verläufen. 40 Koloproktologie für den Internisten: Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? Kolondivertikulitis – eine Volkskrankheit aufgrund sich ändernder Lebensumstände? J.-P. Ritz Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Onkologisches Zentrum – Darmkrebszentrum, Helios Kliniken Schwerin Die Prävalenz der Sigmadivertikulose ist in der Bundesrepublik Deutschland ebenso wie in den anderen westlichen Industriestaaten sehr hoch. Untersuchungen an asymptomatischen Patienten, bei denen eine Vorsorgekoloskopie durchgeführt wurde, belegen bei etwa 40% den Nachweis von Divertikeln im Kolon. Dies unterscheidet sich deutlich vom Aufkommen der Divertikel in Schwellenländern oder Entwicklungsländern. So findet sich in Indien nur bei 3% der 60–80-Jährigen eine Divertikulose. Mit zunehmendem Alter der Patienten steigt der Anteil der Divertikulose auf deutlich über 50%. Während die Kolondivertikulose früher eine fast alleinige Erkrankung des mittleren bis hohen Lebensalters war, treten heute in zunehmender Anzahl Divertikel bereits bei Patienten zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf. Die entscheidende Frage bleibt jedoch, wie hoch der Anteil an Patienten ist, die eine Divertikulitis als die häufigste Komplikation der Divertikulose entwickeln. Ältere Daten sprechen davon, dass etwa 10–25% aller Patienten mit Divertikulose einen einmaligen Schub einer Entzündung durchmachen. Untersuchungen im Langzeit- verlauf von Patienten mit Divertikulose belegen jedoch, dass diese Zahl deutlich zu hoch geschätzt ist und eher im unteren einstelligen Prozentbereich liegt. Auffällig ist, dass sich die Altersstruktur der Patienten in den letzten 15 Jahren gewandelt hat. Die altersspezifische Inzidenz stieg am stärksten bei Patienten zwischen dem 18. und 44. Lebensjahr, während sie bei den über 75-Jährigen sogar abnahm. Als Risikofaktoren für diese Entwicklung werden Veränderungen der Lebensgewohnheiten angesehen. Einen wesentlichen Beitrag hierzu leisten eine ballaststoffarme Ernährung, mangelnde Bewegung sowie eine damit einhergehende zunehmende Adipositas, die überproportional in der jüngeren Bevölkerungsgruppe nachweisbar ist. Veränderungen der Lebensgewohnheiten führen somit zu einem Anstieg der Kolondivertikulose und indirekt zu einem häufigeren Auftreten einer Kolondivertikulitis, besonders in den jüngeren Altersgruppen. Eine spezifische Benennung von Veränderungen der Lebensgewohnheiten, die als Verursacher einer Entzündung angeführt werden können, lässt sich nur eingeschränkt festlegen. 41 Koloproktologie für den Internisten: Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? Schmerzen im rechten Unterbauch – Appendizitis oder muss auch an die Divertikulitis gedacht werden? P. Kienle, Chirurgie, UMM Universitätsmedizin Mannheim Die Differenzialdiagnose des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes ist mannigfaltig (siehe Tab. 1). Neben dem „Klassiker“ der Appendizitis muss auch an die Divertikulitis sowohl des Colon ascendens (rechtsseitige Kolitis), der Appendix (selten), des Ileums (selten) als auch des Sigmas (je nach Lage/Länge sind Schmerzen auch im rechten Unterbauch lokalisiert ) gedacht werden. Entsprechend der aktuellen deutschen Leitlinie sollte die Therapie der rechtsseitigen Divertikulitis im Wesentlichen so wie bei der linksseitigen erfolgen [1]. Die Rezidivrate nach konservativer Therapie erscheint vergleichbar der nach operativer Therapie, allerdings basiert diese Empfehlung lediglich auf Fallserien, v. a. aus Asien [2]. Daher ist eine abschließende Aussage aufgrund der schlechten Evidenzlage nicht möglich. Bei der sehr seltenen Divertikulitis der Appendix steht die operative Therapie im Vordergrund, da die wenigen kleinen Fallserien eine erhöhte Perforationsgefahr mit relevanter Mortalität zeigen [3]. Demgegenüber scheint ein konservatives Vorgehen mit Antibiotika bei den auch seltenen Ileumdivertikulitiden denkbar zu sein, zumindest wird dies von einer kleinen Fallserie aus Korea suggeriert [4]. Hier konnten alle Patienten aus einer kleinen Serie, inklusive derer mit gedeckter Perforation, konservativ behandelt werden. Insgesamt ist aber auch hier eine klare Empfehlung nicht möglich, da offensichtlich ein hohes Risiko eines Selektionsbias besteht. Im Zweifel und natürlich bei progredienter Klinik unter konservativer Therapie sollte daher dennoch operiert werden. Die Diagnosestellung der Divertikulitis im rechten Unterbauch erfolgt sonografisch und mittels Schnittbildgebung, in der Regel mit Kontrastmittel-Computertomografie. 42 Häufig wird die Diagnose aber letztendlich erst im Rahmen der Operation bei unklarer Situation gestellt. – Appendizitis – Mesenteritis – Meckel-Divertikel – rechtsseitige Divertikulitis – Sigmadivertikulitis – Appendicitis epiploica – chronisch entzündliche Darmerkrankungen – neutropene Kolitis – mesenteriale Ischämie – Gefäßdissektion – Ogilvie-Syndrom – Leisten-/Schenkelhernie – gynäkologisch (Ovarialzyste, Adnexitis, Tubengravidität) – urologisch (Zystitis, Nephrolithiasis) –… Tab. 1: Ursachen für rechtsseitigen Unterbauchschmerz Literatur: 1. Leifeld L, Germer CT, Böhm S, Dumoulin FL, Häuser W, Kreis M, et al. S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis. Z Gastroenterol. 2014;52(7):663–710. Koloproktologie für den Internisten: Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? 2. Issa N, Paran H, Yasin M, Neufeld D. Conservative treatment of rightsided colonic diverticulitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(11):1254–8. 3. Heffernan DS, Saqib N, Terry M. A case of appendiceal diverticulitis, and a review of the literature. Ir J Med Sci. 2009;178(4):519–21. 4. Park HC, Lee BH. The management of terminal ileum diverticulitis. Am Surg. 2009;75(12):1199–202. 43 Koloproktologie für den Internisten: Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? Divertikulitis: Wann konservative Therapien – ambulant oder stationär? N. Teich Internistische Gemeinschaftspraxis für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten, Leipzig Bei den weitaus meisten Patienten liegt ein klinisch leichter Verlauf der akuten Divertikulitis vor. Weniger als 10% der Betroffenen entwickeln Komplikationen, wie z. B. Abszesse und/oder Fisteln, gedeckte oder offene Perforationen, Stenosierungen, divertikulitische Konglomerattumoren oder eine Divertikelblutung. Patienten mit akuter Divertikulitis können daher meistens ambulant behandelt werden. Wichtigste Voraussetzung dafür ist, dass die Möglichkeit engmaschiger klinischer Folgeuntersuchungen in den ersten 48 Stunden der Erkrankung besteht (Freitag = ungünstig) und eine detaillierte Aufklärung des Patienten über Symptome eines komplizierten Verlaufs möglich ist. Eine allein auf Anamnese und klinischer Untersuchung beruhende Diagnosestellung einer akuten Divertikulitis ist häufig falsch: Die klinische Diagnose ohne Bildgebung weist in verschiedenen Untersuchungen eine substanzielle Fehlerrate bei ca. jedem dritten Patienten auf (z. B. [1]). Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung – insbesondere von funktionellen Unterbauchbeschwerden – sind Messungen des CRP und der Leukozytenzahl wichtig. Die Höhe des CRP korreliert dabei mit komplizierten/perforierten Verläufen [2]. Leukozytose und erhöhte Temperatur differenzieren hingegen divertikulitisbedingte Sigmaperforationen nicht von einer blanden Divertikulitis. Daher ist eine bildgebende Untersuchung ein unverzichtbarer diagnostischer Bestandteil bei Patienten mit Verdacht auf akute Divertikulitis. Im englischen Sprachraum gilt dabei die Computertomografie (CT) als Goldstandard, was aber auch auf der häufig fehlenden Möglichkeit einer qualifizierten Ultraschalluntersu- 44 chung mit einem hochauflösenden Schallkopf (≥ 5 MHz) beruht. In einer vergleichenden prospektiven Studie aus Deutschland mit 4 erfahrenen Ultraschalluntersuchern wies die Sonografie eine Sensitivität von 100% (CT 98%) auf, die Spezifität betrug für Sonografie und CT jeweils 97%. Freie Perforationen oder Abszesse wurden mit keinem der beiden Verfahren übersehen [3]. In seltenen, durch bisherige Vergleichsstudien nicht erfassten Situationen, wie z. B. distanzierten Abszessen im Bereich der Mesenterialwurzel oder tiefliegenden Divertikulitiden im unteren Sigma, stellt die CT aber sicherlich die genauere Methode dar. Daher sollte im Einzelfall, z. B. bei gegenüber dem klinischen Bild unplausiblen Sonografiebefunden, trotzdem eine CT erfolgen. In der prognostischen Abwägung, einen Patienten mit akuter Divertikulitis ambulant oder stationär zu behandeln, ist ein besonderes Augenmerk auf Komorbiditäten und Komedikation nötig. So besteht unter NSAR, Kortikosteroiden und Opiaten sowie bei Rauchern ein erhöhtes Perforationsrisiko und unter ASS und NSAR ein erhöhtes Blutungsrisiko. Weitere Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf sind: arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression, und allergische Disposition (siehe detaillierte Darstellung bei [4]). Die aktuell gültigen Leitlinien der DGVS [4] kommen in Anlehnung an eine systematische Übersicht [5] zu der Empfehlung, dass eine ambulante orale Antibiotikatherapie zur Behandlung einer unkomplizierten Divertikulitis ausreichend ist, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen: Koloproktologie für den Internisten: Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? – orale Flüssigkeits- und ggf. Medikamentenaufnahme möglich – keine signifikanten Komorbiditäten – orale Antibiotika sind verfügbar – eine adäquate Schmerzkontrolle ist möglich – Zugang zum adäquaten Follow-up und ggf. Unterstützung im sozialen Umfeld liegt vor und – Ultraschall oder CT zeigen eine Divertikulitis ohne signifikanten Abszess Fazit Wenn gute Kenntnisse in der sonografischen Diagnostik einer akuten Divertikulitis bestehen, keine relevanten Komorbiditäten vorliegen und engmaschige klinische Wiederholungsuntersuchungen möglich sind, ist die ambulante konservative Therapie einer akuten Divertikulitis sicher möglich. Literatur: 1. Laméris W, van Randen A, van Gulik TM, Busch OR, Winkelhagen J, Bossuyt PM, et al. A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis at the emergency department. Dis Colon Rectum. 2010;53(6):896–904. 2. Käser SA, Fankhauser G, Glauser PM, Toia D, Maurer CA. Diagnostic value of inflammation markers in predicting perforation in acute sigmoid diverticulitis. World J Surg. 2010;34(11):2717–22. 3. Farag Soliman M, Wüstner M, Sturm J, Werner A, Diehl SJ, Düber C, et al. [Primary diagnostics of acute diverticulitis of the sigmoid]. Ultraschall Med. 2004;25(5):342–7. 4. Leifeld L, Germer CT, Böhm S, Dumoulin FL, Häuser W, Kreis M, et al. S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis. Z Gastroenterol. 2014;52(7):663–710. 5. Friend K, Mills AM. Is outpatient oral antibiotic therapy safe and effective for the treatment of acute uncomplicated diverticulitis? Ann Emerg Med. 2011;57(6):600–2. 45 Koloproktologie für den Internisten: Divertikulitis – alles klar? Behandeln wir die Patienten leitliniengerecht? Gibt es eine Sekundärprophylaxe nach einem Divertikulitisschub? M. Storr Zentrum für Endoskopie am Klinikum Starnberg Die Divertikulose ist eine häufige Erkrankung. Eine manifeste Divertikulitis ist deutlich seltener, kann aber auch als eine häufige Erkrankung angesehen werden. Neben der Primärprophylaxe, mit der eine Divertikulitis oder andere Komplikationen einer Divertikulose vermieden werden sollen, stellt sich bei einer symptomatischen Divertikulose oder nach einem Divertikulitisschub die Frage nach einer Sekundärprophylaxe, um erneute Probleme oder weitere Divertikulitiden zu vermeiden. Wie bei der Primärprophylaxe stellt sich dann die Frage, ob Diätempfehlungen, Lebensstilveränderungen, medikamentöse oder andere Maßnahmen in der Sekundärprophylaxe eingesetzt werden können und ob derartige Empfehlungen auch durch wissenschaftliche Daten unterstützt werden. 46 Die Leitlinie der DGVS und der DGAV kommt mit einem starken Konsens zu dem Ergebnis, dass eine generelle Empfehlung zur konservativen Sekundärprophylaxe der rezidivierenden Divertikelkrankheit nicht gegeben werden kann. Bei den dabei berücksichtigten Maßnahmen handelt es sich um diätetische Empfehlungen, Lebensstilveränderungen sowie medikamentöse Maßnahmen (5-Aminosalicylate, Antibiotika, Probiotika). In speziellen Situationen sind aber Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe denkbar. Der Vortrag fasst die aktuelle Literatur zur Sekundärprophylaxe der Divertikelkrankheit zusammen und bewertet diese auf der Basis der Epidemiologie der Divertikelkrankheit, vor dem Hintergrund des zu erwartenden Nutzen und aufgrund der Empfehlungen aus den aktuell verwendeten Leitlinien. Koloproktologie für den Internisten Referenten und Moderatoren Prof. Dr. Heinz J. Buhr Deutsche Gesellschaft für Allgemeinund Viszeralchirurgie e.V. Haus der Bundespressekonferenz Schiffbauerdamm 40 ME 3.200 10117 Berlin [email protected] Prof. Dr. Christoph-T. Germer Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum Würzburg Zentrum Operative Medizin (ZOM) Oberdürrbacher Str. 6 97080 Würzburg [email protected] Prof. Dr. Peter Kienle Chirurgie UMM Universitätsmedizin Mannheim Universitätsklinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer 1–3 68167 Mannheim [email protected] Prof. Dr. Heiner Krammer Internist und Gastroenterologe Bismarckplatz 1 68165 Mannheim [email protected] Prof. Dr. Anton J. Kroesen Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie Krankenhaus Porz am Rhein Urbacher Weg 19 51149 Köln [email protected] Prof. Dr. Jost Langhorst Integrative Gastroenterologie, Naturheilkunde und Integrative Medizin Kliniken Essen-Mitte Knappschaftskrankenhaus Essen Universität Duisburg-Essen Am Deimelsberg 34 a 45276 Essen [email protected] Prof. Dr. Winfried Neuhuber Institut für Anatomie LS1 Universität Erlangen-Nürnberg Krankenhausstr. 9 91054 Erlangen [email protected] Dr. Tim Reuter Praxis für Psychotherapie/ Psychoonkologie Frankfurter Str. 1 57462 Olpe [email protected] Prof. Dr. Jörg-P. Ritz Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Onkologisches Zentrum – Darmkrebszentrum Helios Kliniken Schwerin Wismarsche Str. 393–397 19049 Schwerin [email protected] Prof. Dr. Thomas Schiedeck Allgemeine Chirurgie Kliniken Ludwigsburg-Bietigheim Klinikum Ludwigsburg Posilipostr. 4 71640 Ludwigsburg [email protected] 47 Koloproktologie für den Internisten Prof. Dr. Martin Storr Zentrum für Endoskopie am Klinikum Starnberg Oßwaldstr. 1 82319 Starnberg [email protected] PD Dr. Niels Teich Internistische Gemeinschaftspraxis für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Nordstr. 21 04105 Leipzig [email protected] 48 Prof. Dr. Thilo Wedel Anatomisches Institut Zentrum für Klinische Anatomie Christian-Albrechts-Universität Kiel Otto-Hahn-Platz 8 24118 Kiel [email protected] Bei akuter Proctitis ulcerosa e Form bewährt e b a G e h lic g tä x 1 + schnelle und nachhaltige Wirkung über 24 h + klassische, patientenfreundliche Form + kaum größer als Salofalk® 500mg Suppositorien Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g; Salofalk® 250mg/500mg magensaftresistente Tabl.; Salofalk® 250mg/500mg/1g Suppositorien; Salofalk® 2g/30ml bzw. 4g/60ml Klysmen; Salofalk® 1g Rektalschaum. Wirkstoff: Mesalazin (5-Aminosalicylsäure). Zusammensetzung: 1 Btl. Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 500 mg/1000 mg/1,5 g/3 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Mikrokr. Cellulose, Hypromellose, hochdisp. Siliciumdioxid, Polyacrylat-Dispersion 40% (Eudragit NE40D; enthält 2% Nonoxinol 100), Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Simeticon, Methylcellulose, Sorbinsäure (Ph.Eur.), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (MW: ca. 135000) (Eudragit L100), Triethylcitrat, Talkum, Titandioxid (E171), Carmellose-Natrium (Ph.Eur.), Aspartam (E951), Citronensäure, Vanille-Custard-Aroma (enthält Propylenglycol), Povidon K25. 1 Tabl. Salofalk® 250mg/500mg enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250 mg/500 mg Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Calciumstearat (Ph.Eur.), basisches Butylmethacrylat-Copolymer (Ph.Eur.) (= Eudragit E), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (= Eudragit L), Glycin, hochdisperses Siliciumdioxid, Hypromellose, Macrogol 6000, mikrokristalline Cellulose, Natriumcarbonat, Povidon K25, Talkum, Farbstoffe: Titandioxid (E171), Eisenoxidhydrat (E172); zusätzl. Salofalk® 500mg Tabl.: Croscarmellose-Natrium. 1 Supp. Salofalk® 250mg/500mg/1g enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250 mg/500 mg/1 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Hartfett; zusätzl. Salofalk® 500mg Supp.: Docusat-Natrium, Hexadecan-1-ol. 1 Klysma Salofalk® 2g/30ml bzw. 4g/60ml enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 2 g bzw. 4 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriumbenzoat (E211), Kaliummetabisulfit (Ph.Eur.) (E224), Kaliumacetat, Carbomer 947P, Xanthan-Gummi, Natriumedetat (Ph.Eur.), ger. Wasser. 1 Sprühstoß Salofalk® 1g Rektalschaum enthält: Arzneil. wirks. Bestandteil: 1 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriummetabisulfit (Ph.Eur.) (E223), Cetylstearylalkohol (Ph.Eur.), Polysorbat 60, Natriumedetat (Ph.Eur.), Propylenglycol. Treibgase: Propan, Butan, 2-Methylpropan. Anwendungsgebiete: Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g: Akutbeh. u. Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk® 250mg/500mg Tbl.: Akutbeh. und Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Akutbeh. Morbus Crohn. Salofalk® 250mg/500mg/1g Supp.: Akutbeh. (1g: leicht bis mittelschwerer) Colitis ulcerosa, die auf das Rektum beschränkt ist. Zusätzl. Salofalk® 250mg Supp.: Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk® 2g/30ml Klysmen: Akutbeh. leichter bis mittelschwerer entzündl. Erkrank. des Dickdarms (Colitis ulcerosa), die auf das Rektum und Colon sigmoideum beschränkt sind. Salofalk® 4g/60ml Klysmen: Akuter Schub Colitis ulcerosa. Salofalk® 1g Rektalschaum: Beh. von leichter aktiver Colitis ulcerosa des Sigmoids und Rektums. Gegenanzeigen: Pat. mit bekannter Überempfindlichkeit gg. Salicylate oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere Leber- u. Nierenfunktionsstörungen. Schwangerschaft und Stillzeit: Nutzen/Risiko-Abwägung. Zusätzl. Salofalk® Klysmen u. Rektalschaum: bei empfindlichen Personen (bes. mit Asthma- oder Allergievorgeschichte) wegen Gehalt an Sulfit, Natriumbenzoat. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, periphere Neuropathie, Abdominalschmerzen, Diarrhö, Flatulenz, Übelkeit, Erbrechen, Nierenfunktionsstörungen einschließlich akuter u. chron. interstitieller Nephritis und Niereninsuffizienz, Überempfindlichkeitsreaktionen wie allergisches Exanthem, Medikamentenfieber, Pancolitis, Lupus-erythematodes Syndrom, allergische u. fibrotische Lungenreaktionen (einschl. Dyspnoe, Husten, Bronchospasmus, Alveolitis, pulmonale Eosinophilie, Lungeninfiltrat, Pneumonitis) Peri- u. Myocarditis, akute Pankreatitis, Myalgien, Arthralgien, Blutbildveränderungen (aplastische Anämie, Agranulozytose, Panzytopenie, Neutropenie, Leukopenie, Thrombozytopenie), Veränder. d. Leberfunktionsparameter (Anstieg d.Transaminasen u. Cholestaseparameter), Hepatitis, cholestatische Hepatitis,Alopezie, Oligospermie (reversibel). Zusätzl. Salofalk® Rektalschaum: Abdominelles Spannungsgefühl, Analbeschwerden, Reizung am Verabreichungsort, schmerzhafter Stuhldrang. Salofalk® 1g Supp.: Verstopfung. Packungsgrößen: Salofalk® Granu-Stix® 500mg: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 300 Btl. (N3); Salofalk® Granu-Stix® 1000mg: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 150 Btl. (N3); Salofalk® Granu-Stix® 1,5g: 35 Btl. (N1), 100 Btl. (N2); Salofalk® Granu-Stix® 3g: 20 Btl. (N1), 50 Btl. (N2), 100 Btl. (N3). Salofalk® 250mg Tbl.: 120 Tbl. (N2), 400 Tbl. (N3); Salofalk® 500mg Tbl.: 50 Tbl. (N1), 100 Tbl. (N2), 300 Tbl. (N3); Salofalk® 250mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 500mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 1g Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 90 Supp. (N3); Salofalk® 2g/30ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2); Salofalk® 4g/60ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2). Salofalk® 1g Rektalschaum: 1 Dose (N1), 4 Dosen (N3). Verschreibungspflichtig. Stand: 11/2012 Überlegene Wirksamkeit bei Autoimmunhepatitis* AutoimmunA utoimmunto hep he hepatitis pattittis B Leb Le Leber ber Ma Ma agen gen gen ge e Duode D uo uo od de denum Colon as trans vers um Dic ckda c kd k arm kdar rm Dün Dünnda Dünndar nn ndar arm rm Je ejunum un Colon descendes cendens Colon Direkt ans Ziel Budenofalk 3mg Budesonid Hohe Steroid-Wirksamkeit mit weniger Nebenwirkungen* ® Kapseln *im Vergleich zu systemischen Steroiden (Manns et al., Gastroenterology. 2010;139:1198-206). Budenofalk® 3mg Kapseln; Budenofalk® Uno 9mg Granulat; Budenofalk® Rektalschaum. Wirkstoff: Budesonid. Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Hartkapsel Budenofalk® 3mg (= Hartkapsel mit magensaftresistenten Pellets) enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 3 mg Budesonid. 1 Beutel Budenofalk® Uno 9mg Granulat enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 9 mg Budesonid. Sonstige Bestandteile Kapseln und Beutel-Granulat: Povidon K25, Lactose-Monohydrat, Sucrose, Talkum, Maisstärke, Triethylcitrat, Methacrylsäure-MethylmethacrylatCopolymer (1:1) (Ph.Eur.) (Eudragit L100), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:2) (Ph.Eur.) (Eudragit S100), Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ A) (Eudragit RL), Ammoniummethacrylat-Copolymer (Typ B) (Eudragit RS). Zusätzl. Kps.: Titandioxid (E171), gereinigtes Wasser, Gelatine, Erythrosin (E127), Eisen(II,III)-oxide (E172), Eisen(III)-oxid (E172), Natriumdodecylsulfat. Zusätzl. Beutel-Granulat: Zitronen-Aroma. 1 Sprühstoß Budenofalk® Rektalschaum enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 2 mg Budesonid. Sonstige Bestandteile: Cetylalkohol (Ph.Eur.), Cetylstearylalkohol (Ph.Eur.), Polysorbat 60, gereinigtesWasser, Natriumedetat (Ph.Eur.), Macrogolstearylether (Ph.Eur.), Propylenglycol, Citronensäure-Monohydrat. Treibgase:Butan,2-Methylpropan,Propan.Anwendungsgebiete:Budenofalk®3mgKps.:AkuterMorbusCrohnleichtenbismittelschwerenGradesmitBeteiligungdesIleums(Krummdarms) und/oder des Colon ascendens (Teil des Dickdarms). Kollagene Colitis. Autoimmunhepatitis. Budenofalk® Uno 9mg Granulat: Akuter Schub der kollagenen Colitis. Akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung des Ileums (Krummdarms) und/oder des Colon ascendens (Teil des Dickdarms). Budenofalk® Rektalschaum: Akutbehandlung der Colitis ulcerosa, die auf das Rektum und das Colon sigmoideum beschränkt ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Budesonid oder einen der sonstigen Bestandteile. Leberzirrhose. Schwangerschaft. Stillzeit. Kinder. Vorsicht bei: Sepsis, Tuberkulose, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Osteoporose, peptischem Ulcus (Magenoder Zwölffingerdarmgeschwür), Glaukom, Katarakt oder bei familiär gehäuft aufgetretenem Diabetes oder Glaukom. Windpocken, Gürtelrose oder Masern. Lokale Infektionen des Darmes (Bakterien, Pilze, Amöben, Viren). Stark eingeschränkte Leberfunktion, Spätstadium einer primär biliären Zirrhose. Zusätzl. Kps. u. Granulat: Hereditäre GalactoseIntoleranz, Fructose-Intoleranz, Lactase-Mangel, Saccharase-Isomaltase-Mangel, Glucose-Galactose-Malabsorption. Nebenwirkungen: Cushing-Syndrom: Vollmondgesicht, Stammfettsucht, verminderte Glucosetoleranz, Diabetes mellitus, Hypertonie, Natriumretention mit Ödembildung, vermehrte Kaliumausscheidung, Inaktivität bzw. Atrophie der NNR, Striae rubrae, Steroidakne, Störung der Sexualhormonsekretion (z. B. Amenorrhoe, Hirsutismus, Impotenz), Wachstumsverzögerung bei Kindern. Glaukom, Katarakt, Magenbeschwerden, gastroduodenales Ulcus, Pankreatitis, Verstopfung. Erhöhung des Infektrisikos. Muskel- und Gelenkschmerzen, Muskelschwäche und -zuckungen, Osteoporose. Aseptische Knochennekrosen (Femur und Humeruskopf). Kopfschmerzen, Pseudotumor cerebri einschl. Papillenödem bei Jugendlichen. Depressionen, Gereiztheit, Euphorie, vielfältige psychiatrische Wirkungen oder solche, die das Verhalten beeinträchtigen. Allergisches Exanthem, Petechien, Ekchymosen, verzögerte Wundheilung, Kontaktdermatitis. Erhöhung des Thromboserisikos, Vaskulitis (Entzugssyndrom nach Langzeittherapie). Müdigkeit, Unwohlsein. Zusätzl. Rektalschaum: Harnwegsinfektionen, Anämie, Anstieg der BSG, Leukozytose, Appetitsteigerung, Schlaflosigkeit, Schwindel, Geruchstäuschung, Bluthochdruck, Übelkeit, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Blähungen, Missempfindungen im Bauchbereich, Analfissur, aphthöse Stomatitis, häufiger Stuhldrang, Hämorrhoiden, Rektalblutung, Anstieg der Transaminasen (GOT, GPT), Anstieg der Cholestaseparameter (GGT, AP), Akne, vermehrtes Schwitzen, Anstieg der Amylase, Veränderung des Cortisols, Brennen im Enddarm und Schmerzempfindlichkeit, Asthenie, Zunahme des Körpergewichtes. Gelegentl. können NW auftreten, die typisch für syst. wirks. Glukokortikoide sind, wobei die Häufigkeit unter Budenofalk® niedriger ist. Wechselwirkungen und Dosierung: siehe Gebrauchsinformation. Packungsgrößen: Budenofalk® 3mg Hartkapseln: 20 (N1), 50 (N2), 100 (N3). Budenofalk® Uno 9mg Granulat: 20 Btl. (N1), 50 Btl. (N2). Budenofalk® Rektalschaum: 1 Sprühdose (N1), 2 Sprühdosen (N2). Verschreibungspflichtig. Stand: 3/2014 Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Begleitsymposium I 22. Symposium Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Mannheim, Samstag, 9. April 2016 Wissenschaftliche Leitung: M.P. Manns, Hannover 8.15 Uhr Begrüßung M.P. Manns, Hannover Sitzung I Vorsitz: T. Poralla, Berlin; E. Roeb, Gießen 8.20 Uhr 8.45 Uhr 9.10 Uhr 9.35 Uhr 10.00 Uhr Neues von Hepatitis A–E C. Sarrazin, Frankfurt 53 – 54 Komplikationen der Leberzirrhose – Diagnose und Management 2016 T. von Hahn, Hannover 55 Knollenblätterpilz-Intoxikation und Leberversagen – Aktualität durch Flüchtlinge H. Schmidt, Münster 56 Akut-auf-chronisches Leberversagen/ Acute on Chronic Liver Failure (ACLF) – eine vernachlässigte Krankheitsentität B. Maasoumy, Hannover 57 – 59 Kaffeepause 51 Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Sitzung II Vorsitz: G. Gerken, Essen; C. Trautwein, Aachen 10.30 Uhr Die neue DGVS-Leitlinie zu autoimmunen Leberkrankheiten: Was erwarten wir? C.P. Strassburg, Bonn (ohne Abstract) 10.55 Uhr Zukunft der Therapie cholestatischer autoimmuner Leberkrankheiten (PBC, PSC) U. Beuers, Amsterdam (ohne Abstract) 11.20 Uhr Aktuelle Entwicklungen in der hepatobiliären Chirurgie M. Büchler, Heidelberg (ohne Abstract) 11.45 Uhr Neues aus der hepatobiliären Onkologie: HCC und CCC N.P. Malek, Tübingen 12.10 Uhr 12.35 Uhr Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) – mehr innovative Medikamente als Bedarf? M. Trauner, Wien 61 – 63 Zusammenfassung und Schlusswort M.P. Manns, Hannover Referenten und Moderatoren 52 60 64 – 65 Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Neues von Hepatitis A–E C. Sarrazin Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt Fälle mit akuter Hepatitis-A-Virus (HAV)und Hepatitis-E-Virus (HEV)-Infektion gehören trotz der hohen Hygienestandards bzw. vorhandener Impfstoffe zu den gelegentlich klinisch apparent verlaufenden akuten Hepatitiden. In Deutschland werden jährlich ca. 700 Fälle sowohl mit akuter Hepatitis A als auch akuter Hepatitis E vom Robert-Koch-Institut erfasst. Bei der Hepatitis A handelt es sich dabei typischerweise um wenige durch Reisen eingeschleppte Fälle, die dann in Deutschland weiter verteilt werden. Untersuchungen von Abwasser, Flüssen und auch von Muscheln und Schalentieren haben ergeben, dass eine Belastung mit dem HAV (positive HAV-RNA), z. B. in Italien, in bis zu 30% der Fälle vorliegt. Die Hepatitis E ist dagegen ganz wesentlich von autochthonen, also in Deutschland erworbenen Infektionen geprägt. Hier kommt es zu einer Übertragung (HEV-Genotyp 3) auf den Menschen, insbesondere beim Verzehr von Wildschweinprodukten. Die neuesten epidemiologischen Daten deuten auf eine hohe Seroprävalenz in Europa hin (15–50%), die im Gegensatz zu der doch recht seltenen Diagnose einer klinisch auffälligen akuten Hepatitis E steht. Für die Infektion mit dem HEV-Genotyp 1, der endemisch in Asien und Afrika auf dem fäkal-oralen Weg übertragen wird, wurde ein Impfstoff entwickelt (Hecolin), der jedoch nur in China zugelassen ist. Die seltene chronische Form der HEV-Infektion bei Immunsuppression, z. B. im Rahmen der Organtransplantation, kann effektiv mit Ribavirin behandelt werden. Für die Hepatitis-B-Virus (HBV)-Infektion steht ein Impfstoff zur Verfügung, der mit einer hohen Impfrate in Deutschland zu einem Schutz von > 90% in den nachwachsenden in Deutschland geborenen Generationen führt. Patienten mit chronischer Hepatitis B in Deutschland haben daher in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle einen Migrationshintergrund. Da es bei der Hepatitis B zur Ausbildung einer stabilen DNA-Form (cccDNA) und einer Integration in das Wirtsgenom kommt, war eine physikalische Eradikation des Erregers bisher nicht möglich. Die Interferon-Į-basierte Therapie setzt auf eine Induktion einer ausreichenden Immunantwort zur Kontrolle der Replikation (HBe-/HBs-Verlust/Serokonversion). Aufgrund der langen Therapiedauer, zahlreicher Nebenwirkungen und einer begrenzten Effektivität der Interferonbasierten Therapie kommen jedoch in Deutschland fast ausschließlich direktantivirale Substanzen (Nukleos(t)idanaloga) zum Einsatz. Damit ist eine effektive Kontrolle der HBV-Replikation praktisch immer möglich, allerdings ist eine Dauertherapie notwendig. Aktuell in der Entwicklung befindliche neue Therapieansätze versuchen daher eine effektivere körpereigene Immunkontrolle der HBVInfektion zu induzieren oder sogar die HBV-DNA aus der Zelle zu eliminieren. Diese Ansätze haben den Vorteil, dass häufig gleichzeitig auch eine Behandlung der Hepatitis-D-Virus (HDV)-Koinfektion möglich ist, die auf das HBs-Antigen des HBV angewiesen ist und für die bisher keine eigene antivirale Therapie zur Verfügung steht. Zusätzlich befinden sich Therapieansätze, die direkt gegen die HDV-Infektion gerichtet sind, ebenfalls in der frühen präklinischen und klinischen Entwicklung. Für die Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion steht weiterhin auf absehbare Zeit kein Impfstoff zur Verfügung. Durch die neuen direkt-antiviralen Substanzen ist die Inter- 53 Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C feron-basierte Behandlung Geschichte. Aktuell sind praktisch für alle Patienten effektive, sehr nebenwirkungsarme und relativ kurze Behandlungsregime zugelassen worden. Bei Heilungsraten der HCV-Infektion von > 90% bleibt nur eine relativ geringe Rate an Patienten mit einem Versagen der direkt-antiviralen und Interferon-freien Ersttherapie. In diesen Fällen liegen dann allerdings meistens komplexe virale Resistenzen vor. RescueTherapieregime sind bisher nicht etabliert. Für die Auswahl einer geeigneten 54 Re-Therapie ist daher neben klinischen und histologischen Parametern eine Resistenzbestimmung entscheidend. Aufgrund der hohen Dunkelziffer bei der chronischen Hepatitis C von vermutlich ca. 50%, gilt es aktuell insbesondere möglichst alle Patienten in Deutschland mit chronischer Hepatitis C zu diagnostizieren. Damit können die Folgen der Entwicklung einer Leberzirrhose, entsprechender Komplikationen oder des Leberzellkarzinoms in Zukunft hocheffektiv verhindert werden. Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Komplikationen der Leberzirrhose – Diagnose und Management 2016 T. von Hahn Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover Die dekompensierte Leberzirrhose ist eine Erkrankung, die eine Vielzahl von Komplikationen, die nahezu alle anderen Organsysteme betreffen, nach sich ziehen kann und in ihrem fortgeschrittenen Stadium mit einer hohen Mortalität assoziiert ist. Entsprechend groß ist die Zahl an Studien und Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften zur Überwachung und zum Management dieser Patienten. Mehrere aktuelle Aspekte zum Management von Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose, insbesondere im Hinblick auf die portale Hypertension, sollen diskutiert werden: Neben dem traditionell eingesetzten Propranolol gibt es zunehmend Hinweise auf eine stärkere den Pfortaderdruck senkende Wirkung von Carvedilol, das neben einer beta- auch eine alpha-blockierende Aktivität aufweist. Betablocker haben weiter einen festen Stellenwert in der Primär- und Sekundärprophylaxe von Varizenblutungen; neuere Daten weisen aber darauf hin, dass Betablocker einen negativen Effekt auf das Gesamtüberleben bei weit fortgeschrittener Zirrhose haben könnten. Eine zunehmende Rolle im Management der portalen Hypertension kommt der invasiven Messung des hepatovenösen Druckgradienten (HVPG) sowie dem TIPS (als den Pfortaderdruck mit hoher Effektivität entlastendem Verfahren) zu. Die aktuellen Indikationen und Kontraindikationen für beide Verfahren sollen hier diskutiert werden. Weiterhin hat das hepatorenale Syndrom (HRS) einen erheblichen Anteil an der Mortalität von Leberzirrhotikern. Neue Daten bestätigen die Wirksamkeit von Terlipressin im Akutmanagement dieser Komplikation, wobei die langfristige Prognose ohne Option einer Lebertransplantation weiterhin sehr ungünstig ist. Dialyseverfahren sollen dementsprechend bei HRS-Typ-1-Patienten ohne Transplantationsoption nur äußerst zurückhaltend eingesetzt werden. Insgesamt ist es für das angemessene individuelle Management und einen sinnvollen Einsatz der verfügbaren Ressourcen wichtig, die langfristige Prognose realistisch einzuschätzen und das individuelle Therapieziel – langfristige Rekompensation, Transplantation oder palliative Versorgung – zu definieren. 55 Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Knollenblätterpilz-Intoxikation und Leberversagen – Aktualität durch Flüchtlinge H. Schmidt Klinik für Transplantationsmedizin, Universitätsklinikum Münster Amanita phalloides stellt die häufigste Pilzvergiftung dar, die zu einem akuten Leberversagen führt. Hierbei unterscheidet man die Toxine Amatoxin und Phallotoxin, beides Oligopeptide, die hochresistent gegenüber chemischen oder physikalischen Einflüssen sind. Amatoxin inhibiert die eukaryotische RNA-Polymerase II und führt hierdurch zum Zellarrest, insbesondere in metabolisch hochaktiven Zellen wie Hepatozyten und Nierenparenchymzellen. Klinisch entwickeln sich die ersten Symptome nach ca. 6–40 Stunden. Im Vordergrund stehen gastrointestinale Symptome und nachfolgend ein schnell progredientes Leberversagen, das in einem Multiorganversagen mit Tod binnen 5–10 Tagen enden kann. Die extrakorporale Albumindialyse verwendet das Albumin als ein Trägerprotein, das verschiedene teils unbekannte Substrate binden kann, die im Rahmen eines Leberversagens eine Rolle spielen können. Hierzu gibt es verschiedene Berichte, die darauf hinweisen, dass in Einzelfällen der 56 Einsatz dieser besonderen Dialyseform nicht nur zum Bridging zur Transplantation, sondern auch als kurativer Ansatz zur Vermeidung einer Transplantation durchgeführt werden kann. Wir haben 9 Patienten mit einer Knollenblätterpilzvergiftung (5 unabhängige Familien) in unserem Zentrum gesehen. Hiervon hatten 6 Patienten ein akutes Leberversagen entwickelt. Alle Patienten wurden mit dem MARS-System therapiert. Vier dieser Patienten wurden als „High Urgency“ zur Lebertransplantation angemeldet. Insgesamt wurden 16 Dialysen durchgeführt. Alle Patienten überlebten mit vollständiger Regeneration ohne Notwendigkeit einer Transplantation. Das Dialyseverfahren wurde gut toleriert, es gab keine schwereren Nebenwirkungen. Zusammengefasst kann die Albumindialyse als eine effektive therapeutische Option im Rahmen einer Intoxikation mit Knollenblätterpilzen angesehen werden. Wichtig ist der frühzeitige und kontinuierliche Einsatz dieses Dialyseverfahrens. Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Akut-auf-chronisches Leberversagen/Acute on Chronic Liver Failure (ACLF) – eine vernachlässigte Krankheitsentität B. Maasoumy Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover Einer der häufigsten Gründe für die Hospitalisierung von Patienten mit Leberzirrhose ist eine akute hepatische Dekompensation, welche sich beispielsweise in einer hepatischen Enzephalopathie oder einer aszitischen Dekompensation äußern kann [1, 2]. Der klinische Verlauf dieser Patienten ist allerdings sehr heterogen. Bei einem Teil der Patienten gelingt, zumindest temporär, eine rasche Rekompensation. Demgegenüber entwickelt ein signifikanter Teil (ca. 10%) einen schweren Verlauf mit einem akut-auf-chronischem Leberversagen (ACLF) [3]. Der Begriff ACLF wurde in der Vergangenheit von verschiedenen Autoren und Fachgesellschaften sehr unterschiedlich gebraucht, was u. a. den Vergleich von Studienergebnissen erheblich erschwert. Im Rahmen des World Congress of Gastroenterology 2014 fanden die asiatische, die amerikanische und die europäische Arbeitsgemeinschaft zum Studium der Leber (APASL, AASLD und EASL) zu einer gemeinsamen Definition. ACLF wird hierbei definiert als eine akute hepatische Dekompensation bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung, welche zu einem Leberversagen führt. Dies ist begleitet von dem Versagen mindestens eines weiteren Organsystems (z. B. Niere, Kreislauf oder Lunge) [4]. Im Vergleich zu Patienten mit einer reinen hepatischen Dekompensation weisen Patienten mit dem Vollbild eines ACLF eine erheblich höhere Mortalität auf (2% vs. 30–34% innerhalb von 28 Tagen) [5]. Abhängig vom Grad der Lebererkrankung vor Entwicklung des ACLF lassen sich 3 verschiedene Formen von ACLF unterscheiden [4]: Typ A: ACLF auf dem Boden einer chronischen Lebererkrankung ohne Leberzirrhose Typ B: ACLF bei kompensierter Leberzirrhose ohne vorherige Dekompensation Typ C: ACLF bei Patienten mit Leberzirrhose und mindestens einer vorherigen Dekompensation Der natürliche Verlauf vieler chronischer Lebererkrankungen umfasst üblicherweise eine fortschreitende Fibrosierung bis hin zur Leberzirrhose. Bei allmählich zunehmender Einschränkung der Leberfunktion und der portalen Hypertension kommt es schließlich zur hepatischen Dekompensation. Im Gegensatz zu dieser chronischen Dekompensation werden beim ACLF (insbesondere bei Typ A und B) quasi mehrere Zwischenschritte übersprungen. Wahrscheinlich durch einen oder mehrere spezifische Trigger kommt es zu einer akuten inflammatorischen Reaktion und als Konsequenz zu einem rapiden Organversagen. Parallelen zum PIRO (Predisposition, Injury, Response, Organ Failure)-Konzept bei der Sepsis wurden diskutiert [6]. Beim ACLF Typ A ist der entscheidende Trigger oft eine virale Superinfektion (Hepatitis A oder E) oder eine Hepatitis-B-Reaktivierung (z. B. nach Pausieren der antiviralen Therapie oder nach immunsuppressiver Therapie). Dies spielt insbesondere im asiatischen Raum eine wesentliche Rolle. Beim ACLF Typ B und C sind die häufigsten Ursachen bakterielle Infektionen (z. B. eine spontan bakterielle Peritonitis) und Alkoholkonsum. In fast der Hälfte der Fälle kann allerdings kein spezifischer Auslöser identifiziert werden [3–5, 7, 8]. Einen wesentlichen Beitrag zum aktuellen Verständnis des Syndroms ACLF hat die CANONIC-Studie geleistet. An 29 Zentren in 12 verschiedenen europäischen 57 Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Ländern wurden hierbei insgesamt 1343 Patienten mit Leberzirrhose und akuter hepatischer Dekompensation eingeschlossen. Ein zunächst überraschendes Ergebnis der CANONIC-Studie war die höhere Mortalität bei Patienten mit ACLF Typ B im Vergleich zu Patienten mit ACLF Typ C. Als weitere wesentliche Risikofaktoren konnten die Anzahl der insuffizienten Organsysteme, Alkoholkonsum und erhöhte Inflammationsparameter (Leukozyten, CRP), auch unabhängig von einer bakteriellen Infektion, ausgemacht werden [5]. Anhand der Daten der CANONIC-Studie wurde ein neuer Score entwickelt, der CLIF Consortium ACLF score (CLIF-C ACLFs), der eine genauere Vorhersage der Mortalität bei ACLF ermöglichen soll als andere etablierte Scores wie MELD oder CHILD-Pugh [9]. Klinisch entscheidend bei einem ACLF sind zunächst die rasche Diagnose und die unverzügliche Elimination eines möglichen Triggers, wie beispielsweise die adäquate Behandlung einer bakteriellen Infektion [3, 7, 10]. Extrakorporale Leberersatzverfahren konnten in Studien bislang keinen Überlebensvorteil nachweisen [11]. Vielversprechender erscheint der Einsatz von Granulozyten-Koloniestimulierendem Faktor (G-CSF) [12]. Bei vielen Patienten bleibt als einzige kurative Option die Lebertransplantation zu diskutieren. Eine „High Urgency“-Listung ist beim ACLF aktuell nicht vorgesehen. Eine Evaluation und Listung zur Lebertransplantation muss häufig bereits vor Entwicklung eines ACLF erfolgt sein [3]. Dies kann bei ACLF Typ B mit erstmaliger unvorhergesehener hepatischer Dekompensation, aber u. U. fulminantem Verlauf ein Problem darstellen. In fortgeschrittenen Stadien kann zudem ein Mul- 58 tiorganversagen eine Kontraindikation zur Organtransplantation sein. Literatur: 1. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53(3):397–417. 2. American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol. 2014;61(3):642–59. 3. Bernal W, Jalan R, Quaglia A, Simpson K, Wendon J, Burroughs A. Acute-on-chronic liver failure. Lancet. 2015;386(10003):1576–87. 4. Jalan R, Yurdaydin C, Bajaj JS, Acharya SK, Arroyo V, Lin HC, et al. Toward an improved definition of acute-on-chronic liver failure. Gastroenterology. 2014;147(1):4–10. 5. Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, Angeli P, Cordoba J, et al. Acuteon-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology. 2013;144(7):1426–37, 1437.e1-9. Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C 6. Jalan R, Gines P, Olson JC, Mookerjee RP, Moreau R, Garcia-Tsao G, et al. Acute-on chronic liver failure. J Hepatol. 2012;57(6):1336–48. 7. Jalan R, Fernandez J, Wiest R, Schnabl B, Moreau R, Angeli P, et al. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013. J Hepatol. 2014;60(6):1310–24. 8. Bajaj JS, O‘Leary JG, Reddy KR, Wong F, Biggins SW, Patton H, et al. Survival in infection-related acuteon-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures. Hepatology. 2014;60(1):250–6. 9. Jalan R, Saliba F, Pavesi M, Amoros A, Moreau R, Ginès P, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2014;61(5):1038–47. 10. Arroyo V, Moreau R, Jalan R, Ginès P; EASL-CLIF Consortium CANONIC Study. Acute-on-chronic liver failure: A new syndrome that will re-classify cirrhosis. J Hepatol. 2015;62(1 Suppl): S131–43. 11. Bañares R, Nevens F, Larsen FS, Jalan R, Albillos A, Dollinger M, et al. Extracorporeal albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system in acute-onchronic liver failure: the RELIEF trial. Hepatology. 2013;57(3):1153–62. 12. Garg V, Garg H, Khan A, Trehanpati N, Kumar A, Sharma BC, et al. Granulocyte colony-stimulating factor mobilizes CD34(+) cells and improves survival of patients with acute-on-chronic liver failure. Gastroenterology. 2012;142(3): 505–512.e1. 59 Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Neues aus der hepatobiliären Onkologie: HCC und CCC N.P. Malek Innere Medizin I, Universitätsklinikum Tübingen Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) stellt mit mehr als 500.000 Todesfällen pro Jahr eine der weltweit wichtigsten Tumorerkrankungen dar. In Deutschland nimmt die Zahl der Fälle ähnlich wie in anderen westeuropäischen Ländern in den letzten Jahren kontinuierlich zu. Die Prognose des HCC ist trotz einer Vielzahl von sehr unterschiedlichen Behandlungsmethoden weiterhin außerordentlich schlecht. Besonders dramatisch ist hier der Mangel an neuen Zulassungen von Medikamenten für die palliative Therapie des HCC. Neben Sorafenib ist keine weitere Substanz in der palliativen Therapie zugelassen worden. Allerdings zeichnen sich aufgrund der vorliegenden Daten zu molekularen Alterationen durchaus einzelne Ansätze für eine stärker personalisierte Therapie ab. Das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) zählt zu den selteneren Tumorerkrankungen, was dazu beiträgt, dass der therapeutische Fortschritt in diesem Bereich in den letzten Jahren relativ gering war. Eine kurative Behandlung dieser Erkrankung ist derzeit ausschließlich durch eine 60 frühzeitige Operation mit entsprechender Entfernung des Tumors möglich. Leider werden die meisten CCC nicht mehr in einem operablen Zustand erkannt, sodass in diesem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung häufig nur eine palliative Chemotherapie einsetzbar ist. In den letzten Jahren hat sich durch Untersuchung verschiedener Chemotherapiekombinationen ein Standard für die palliative Therapie durch Verwendung von Gemcitabin und Cisplatin erarbeiten lassen. Die Überlebensvorteile durch den Einsatz dieser Kombinationstherapie liegen bei einem Gesamtüberleben von 11,7 Monaten versus 8,1 Monaten in der mit GemcitabinMonotherapie behandelten Gruppe. Aufgrund dieser insgesamt enttäuschenden Behandlungsergebnisse ist in den letzten Jahren der Versuch unternommen worden, durch Beeinflussung von bei CCC alterierten Signalwegen neue und spezifischer wirksame Medikamente zu entwickeln. Hierzu zählen auch immuntherapeutische Ansätze, die zumindest bei einem Teil der Patienten zu einer Verbesserung der Prognose führen könnten. Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) – mehr innovative Medikamente als Bedarf? M. Trauner Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Die Einschätzung der klinischen Bedeutung der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) unterliegt als hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms gewissen „Modeströmungen“ und läuft Gefahr, sowohl überschätzt (dramatisiert) als auch unterschätzt (trivialisiert) zu werden. In diesem Zusammenhang ist es wichtig sich in Erinnerung zu rufen, dass es sich um ein Spektrum handelt, welches von der nicht-alkoholischen, „blanden“ Fettleber über die Steatohepatitis (NASH), die Leberzirrhose bis hin zum hepatozellulären Karzinom (HCC) mit unterschiedlichen prognostischen Implikationen reicht. Der Bedarf an neuen pharmakologischen Behandlungsstrategien ist durchaus gegeben, zumal die Lebensstilmodifikation (Diät und Bewegung) als kausaler Therapieansatz zwar primär anzustreben ist, aber wie bei anderen metabolischen Erkrankungen (Adipositas, Diabetes) selten alleine zum dauerhaften Therapieerfolg führt. Die NAFLD ist für etwa 25% der Transaminasenerhöhungen (cave: können selbst bei NASH noch im [oberen] Normbereich liegen) und 10–20% der Zirrhosen und HCC in unseren Breiten verantwortlich; mit einer weiteren Zunahme im Sinne der Epidemie der Adipositas ist v. a. auch bei Jugendlichen und jüngeren Patienten zu rechnen. So liegt eine nicht-alkoholische Fettleber in 15–30% der Gesamtbevölkerung vor und in 2–3% eine NASH (somit höhere Prävalenz als Hepatitis C). Bei Adipositas und Diabetes liegen die Zahlen entsprechend höher: 50–75% weisen eine Fettleber, 20–50% eine NASH und 2–3% bereits eine Leberzirrhose auf. In den USA ist die NASH-Zirrhose bereits die zweithäufigste Indikation für die Lebertransplantation, welche bei diesen Patienten trotz kardiometabolischer Komor- bidität gute Ergebnisse liefert. Eine große klinische Herausforderung liegt in der Einschätzung der Prognose und Risikostratifizierung von Patienten mit NAFLD zum Zeitpunkt der Diagnose, welche oft zufällig (z. B. im Rahmen von Durchuntersuchungen) gestellt wird. Die überwiegende Zahl der Patienten scheint aus hepatologischer Sicht eine relativ „gute Leberprognose“ aufzuweisen, hat jedoch ein erhöhtes kardiovaskuläres und metabolisches Risiko. Die Zahl der Patienten mit „ernster Leberprognose“ scheint in der Minderheit zu sein; dies trifft vor allem auf Patienten mit NASH zu, welche in 1–25% zur Zirrhose fortschreiten kann, während dies bei der reinen (nicht-alkoholischen) Fettleber mit 1–3%/10 Jahre eher selten beobachtet wird (bei alkoholischer Fettleber liegen die Zahlen mit 20%/10 Jahre durchaus höher). Bei NASH liegt in einzelnen Studien eine leberbezogene Mortalität von 11% innerhalb von 8 Jahren vor, welche durch Komplikationen der Leberzirrhose und des HCC bedingt sind. Angeschuldigte bzw. vermutete Faktoren für die Progression sind der Fruktosekonsum, welcher mit dem Fibrosegrad korreliert, Varianten im PNPLA3 (Adiponutrin)-Gen, das Lebensalter (und somit die Erkrankungsdauer) sowie das „metabolische Risiko“ selbst. Je mehr und stärker ausgeprägt die Einzelkomponenten eines metabolischen Syndroms sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für eine NAFLD/NASH-Progression. Ob tatsächlich ein kontinuierliches Krankheitsspektrum vorliegt, ist Gegenstand intensiver Diskussionen. Die initial propagierte „TwoHit-Hypothese“ (erster Hit: Fettleber; zweiter Hit: NASH) dürfte nicht ganz der klinischen Realität entsprechen. Rezente Daten unterstreichen die prognostische Bedeutung des Fibrosegrads (welcher 61 Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C auch mittels nicht-invasiver Verfahren evaluiert werden kann), wodurch die histologische Differenzierung zwischen „blander“ Fettleber und NASH zukünftig an Bedeutung verlieren könnte. Die Lebenserwartung ist bei NAFLD insgesamt gegenüber der Normalbevölkerung vermindert, wobei dies in erster Linie Malignomen, in zweiter Linie kardiovaskulären Erkrankungen und erst in dritter Linie der Leberzirrhose zuzuschreiben ist. Das Malignomrisiko betrifft nicht nur das HCC, welches beunruhigenderweise zunehmend auch in nicht-zirrhotischen Lebern beobachtet wird, sondern auch das kolorektale Karzinom. Bei Fettleber treten v. a. rechts lokalisierte Läsionen im Sinne von serratierten und fortgeschrittenen Adenomen auf, was die Frage aufwirft, ob Patienten mit Fettleber nicht bereits im 40. bzw. 45 Lebensjahr koloskopiert werden sollten. Für das Mammakarzinom gibt es auch hier Hinweise, dass die Fettleber einen unabhängigen Risikofaktor darstellt. Das kardiovaskuläre Risiko ist ebenso erhöht, wobei es sich um einen unabhängigen Risikofaktor im Sinne eines Zusatzrisikos, unabhängig von den Risikofaktoren des metabolischen Syndroms, handelt. Die entsprechenden Krankheitsmechanismen sind noch wenig verstanden, dürften aber in der zentralen Rolle der Leber in der Blutgerinnung und des Lipoproteinstoffwechsels zu suchen sein. Aus therapeutischer Sicht steht neben einer Lebensstilmodifikation vor allem die medikamentöse Therapie der metabolischen Komorbidität mit Metformin, Thiazolidindionen/Glitazonen und Statinen in Vordergrund. Statine sind hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos bei 62 NAFLD oft aus kardiometabolischer Sicht indiziert und haben einen positiven Einfluss auf die Lebererkrankung (Fibrose, portale Hypertension, HCC). Im Gegensatz zur landläufigen Meinung wird die Statingabe bei NAFLD gut toleriert und führt meist sogar zu einer Besserung der Leberwerte; es wurde kein erhöhtes Hepatotoxizitätsrisiko bei NAFLD beobachtet. Die Effekte von Metformin und Glitazonen auf die Leberhistologie bei NASH sind eher enttäuschend, wobei die Langzeitgabe von Glitazonen möglichweise antifibrotische Effekte hat. Metformin und Glitazone reduzieren beide das HCCRisiko. Metformin senkt darüber hinaus die Mortalität bei Leberzirrhose, da auch das Risiko für Komplikationen der Leberzirrhose reduziert wird, und sollte daher – im Gegensatz zur häufigen klinischen Praxis – auch bei Vorliegen einer Leberzirrhose weiter gegeben werden. Von einer Gabe profitieren aber nur Patienten mit NASH-Zirrhose, Laktatazidosen wurden in einer rezenten Studie der Mayo Clinic nicht beobachtet. Erste Ergebnisse mit GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP4-Hemmern weisen auf eine Verbesserung der Leberwerte und auch der Leberhistologie hin. Die Gabe von Vitamin E ist aufgrund seiner antioxidativen Wirkung in erster Linie für nicht-zirrhotische und nicht-diabetische NASH-Patienten vorgesehen und wird bei Diabetes mellitus nicht empfohlen. Eine weitere neue interessante Therapieoption stellen Liganden für PPAR-Į und -į dar (Elafibranor), welche neben positiven Auswirkungen auf den Lipidstoffwechsel auch antidiabetische Wirkungen haben; die Effekte auf Leberhistologie und Fibrose haben bisher aber eher enttäuscht. Demhingegen verbes- Aktuelle Hepatologie 2016: Das Leben nach Hepatitis C sern Liganden für den Gallensäurenrezeptor Farnesoid-X-Rezeptor (FXR; Obeticholsäure) Labor und Leberhistologie (inkl. Fibrose), wobei die Lipidveränderungen (Reduktion von HDL bei gleichzeitiger Erhöhung des LDL-Cholesterins) und die daraus möglicherweise resultierenden kardiovaskulären Effekte von FXRLiganden zurzeit noch kontrovers diskutiert werden. Ursodesoxycholsäure (UDCA) wirkt nicht über FXR und hat in der Therapie der NAFLD/NASH keine überzeugenden Effekte gezeigt. den hohen klinischen/therapeutischen Bedarf, andererseits aber auch die Komplexität der Erkrankung und die sich daraus ergebenden therapeutischen Limitationen auf. Derzeit ist noch nicht absehbar, welcher dieser neuen Therapieansätze sich für die klinische Praxis durchsetzen wird (Effektivität, Sicherheit, Kosten). Möglicherweise wird eine Kombination unterschiedlicher, z. B. metabolischer und antiinflammatorischer Therapieansätze, notwendig sein. Literatur: Bariatrische Eingriffe bei morbid adipösen Patienten erzielen neben den metabolischen Effekten auch eine histologische Verbesserung der NASH (inkl. Fibrose), wobei auch hier eine Rolle von Gallensäuren und FXR in der Vermittlung dieser Effekte diskutiert wird. Trotz der sich zunehmend abzeichnenden Rolle des Mikrobioms bei NASH (Dysbiose), haben Probiotika noch keinen etablierten therapeutischen Stellenwert; möglicherweise greifen auch hier Gallensäuren und FXR positiv ein. Neben metabolischen Therapieansätzen fokussieren sich einige der neueren Therapieanätze primär auf entzündliche/immunologische Veränderungen bei NASH (Chemokinrezeptor bzw. CCR2/5-Inhibitoren, Treg-Induktoren) und die Leberfibrose (LOXL-2- bzw. Galectin3-Inhibitoren). Die Vielzahl der unterschiedlichen, aber durchaus komplementären Therapiestrategien, zeigt einerseits 1. Adams LA, Ratziu V. Non-alcoholic fatty liver – perhaps not so benign. J Hepatol. 2015;62(5):1002–4. 2. Harrison SA. NASH, from diagnosis to treatment: Where do we stand? Hepatology. 2015;62(6):1652–5. 3. Fuchs CD, Traussnigg SA, Trauner M. Nuclear receptor modulation for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Semin Liver Dis. 2016;36(1):69–86. 4. Traussnigg S, Kienbacher C, Halilbasic E, Rechling C, Kazemi-Shirazi L, Hofer H, et al. Challenges and management of liver cirrhosis: practical issues in the therapy of patients with cirrhosis due to NAFLD and NASH. Dig Dis. 2015;33(4):598–607. 63 Aktuelle Hepatologie 2016: 2016 Das Leben nach Hepatitis C Referenten und Moderatoren Prof. Dr. Ulrich Beuers Academic Medical Center (AMC) University of Amsterdam Tytgat Institute for Liver and Intestinal Research Department of Gastroenterology & Hepatology, G4-216 Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam Niederlande [email protected] Prof. Dr. Dr. h. c. mult. Markus Büchler Allgemein-/Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelberg [email protected] Prof. Dr. Guido Gerken Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45147 Essen [email protected] Dr. Benjamin Maasoumy Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover [email protected] Prof. Dr. Nisar P. Malek Innere Medizin I Universitätsklinikum Tübingen Otfried-Müller-Str. 10 72076 Tübingen [email protected] 64 Prof. Dr. Michael P. Manns Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover [email protected] Prof. Dr. Thomas Poralla Medizinische Klinik I St. Joseph Krankenhaus Wüsthoffstr. 15 12101 Berlin [email protected] Prof. Dr. Elke Roeb Innere Medizin/Gastroenterologie Universitätsklinikum Gießen und Marburg Postfach 17 35385 Gießen [email protected] Prof. Dr. Christoph Sarrazin Medizinische Klinik 1 Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60596 Frankfurt [email protected] Prof. Dr. Hartmut Schmidt Klinik für Transplantationsmedizin Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A14 48149 Münster [email protected] Aktuelle Hepatologie 2016: 2016 Das Leben nach Hepatitis C Prof. Dr. Christian P. Strassburg Medizinische Klinik I Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53127 Bonn [email protected] Prof. Dr. Christian Trautwein Medizinische Klinik III Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected] Prof. Dr. Michael Trauner Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel 18–20 1090 Wien Österreich [email protected] PD Dr. Thomas von Hahn Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover [email protected] 65 ® Ursofalk 500mg Ursodesoxycholsäure Filmtabletten Einzige innovative 500mg-Form Für bessere Compliance bei PBC Kann nicht substituiert werden Zuzahlungsfrei für den Patienten ® ® ® Ursofalk 500mg Filmtabletten, Ursofalk 250mg Kapseln, Ursofalk 250mg/5ml Suspension. Wirkstoff: Ursodesoxycholsäure. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 500 mg Ursodesoxycholsäure. Sonstige Bestandt.: mikrokr. Cellulose, Povidon K25, Crospovidon (Typ A), Talkum, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), hochdisp. Siliciumdioxid, Polysorbat 80, Hypromellose, Macrogol 6000. 1 Hartkapsel bzw. 5 ml Suspension enthalten: Arzneil. wirks. Bestandt.: 250 mg Ursodesoxycholsäure. Sonstige Bestandt.: Hartkapseln: Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Titandioxid (E171), Maisstärke, hochdisp. Siliciumdioxid, Gelatine, Natriumdodecylsulfat, ger. Wasser. Suspension: Benzoesäure, ger. Wasser, Xylitol, Glycerol, mikrokr. Cellulose, Carmellose-Natrium (Ph.Eur.), Propylenglycol, Natriumcitrat (Ph.Eur.), Natriumcyclamat, Citronensäure, Natriumchlorid, Zitronenaroma. Anwendungsgebiete: 1. Behandlung der primär biliären Zirrhose bei Patienten ohne dekompensierte Leberzirrhose. 2. Auflösung von Cholesterin-Gallensteinen der Gallenblase. Die Gallensteine dürfen nicht größer als 15 mm sein, auf dem Röntgenbild keine Schatten geben und die Funktion der Gallenblase darf, trotz Gallensteinen, nicht wesentlich eingeschränkt sein. 3. Gallenrefluxgastritis (nur Ursofalk® 250mg Kapseln). 4. Zur Behandlung einer hepatobiliären Erkrankung im Zusammenhang mit zystischer Fibrose bei Kindern im Alter von 1 Monat bis unter 18 Jahren (nur Ursofalk® Suspension). Zur Behandlung einer hepatobiliären Erkrankung im Zusammenhang mit zystischer Fibrose bei Kindern im Alter von 6 Jahren bis unter 18 Jahren (Ursofalk® 250mg Kapseln und Ursofalk® 500mg Filmtabletten). Gegenanzeigen: Akute Entzündungen der Gallenblase und der Gallenwege. Verschluss der Gallenwege (Choledochus- oder Zystikusverschluss). Häufige Gallenkoliken. Röntgendichte, kalzifizierte Gallensteine. Eingeschränkte Kontraktionsfähigkeit der Gallenblase. Überempfindlichkeit gegenüber Gallensäuren oder sonstigen Bestandteilen. Schwangerschaft, Stillzeit. Kinder und Jugendliche: Erfolglose Hepatoenterostomie bzw. fehlende Wiederherstellung eines normalen Gallenabflusses bei Kindern mit Gallengangatresie. Nebenwirkungen: Häufig breiförmige Stühle bzw. Durchfall. Sehr selten: schwere rechtsseitige Oberbauchbeschwerden, Verkalkung von Gallensteinen, Urticaria. Bei Therapie der primär biliären Zirrhose im fortgeschrittenen Krankheitsstadium sehr selten Dekompensation der Leberzirrhose (reversibel). Dosierungen und Wechselwirkungen: siehe Gebrauchsinformation. Packungsgrößen: Ursofalk® 500mg Filmtbl.: 50 Tbl. (N2), 100 Tbl. (N3); Ursofalk® 250mg Kps.: 50 Kps. (N2), 100 Kps. (N3). Ursofalk® 250mg/5ml Suspension: 250 ml Susp. (N2), 500 ml Susp. (N3). Verschreibungspflichtig. Stand: 12/2014 Endoskopie des Internisten 2016 Begleitsymposium II Endoskopie des Internisten 2016 Mannheim, Samstag/Sonntag, 9.–10. April 2016 Wissenschaftliche Leitung: F. Hagenmüller, Hamburg Samstag, 9. April 2016, 13.30–18.00 Uhr 13.30 Uhr Grußbotschaft U.R. Fölsch, Kiel Einführung F. Hagenmüller, Hamburg Live-Demo Nachlese Teil 1 EndoClubNord, Endo Update, Endo Symposium Düsseldorf Vorsitz: S. Faiss, Hamburg; R. Kiesslich, Wiesbaden 13.40 Uhr Was ist aus den Patienten geworden? Was haben wir gelernt? Die Teams berichten: Klinikum Augsburg und Garmisch, Ev. Krankenhaus Düsseldorf, Asklepios Klinik Altona, Asklepios Klinik Barmbek, Universitätsklinik Eppendorf Endoskopie am Limit Vorsitz: H. Messmann, Augsburg; J.F. Riemann, Ludwigshafen 14.40 Uhr 15.00 Uhr Löcher schließen mit dem Endoskop G. Kähler, Mannheim Richtig fiese Blutungsquellen: Endoskopie und Radiologie im Schulterschluss H. Otto, Hamburg; R. Fischbach, Hamburg 70 71 – 73 Herbert-Falk-Vorlesung 15.20 Uhr 15.55 Uhr Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Fortschritte und Erwartungen an die Pharmakologie G. Bendas, Bonn 74 – 75 Kaffeepause 67 Endoskopie des Internisten 2016 BNG-Arena: Juristisches Minenfeld Vorsitz: F.J. Heil, Andernach; T. Rösch, Hamburg 16.20 Uhr 16.40 Uhr Kooperationen: korrekt oder korrupt? J. Paßmann, Köln; H. Schneider, Leipzig 76 Diskussionsarena Für Praxis und Klinik 17.00 Uhr Koloskopie-Qualität: Adenomrate und Rückzugzeit – das Maß aller Dinge? T. Rösch, Hamburg (ohne Abstract) 17.20 Uhr Ergebnisse der endoskopischen Resektion von Megapolypen: Auf die Nachsorge kommt es an! S. Faiss, Hamburg 17.35 Uhr 17.45 Uhr 77 Cold snare – besser polypektomieren ohne Strom B. Schett, Garmisch-Partenkirchen 78 – 80 Die häufigsten Fehler im Umgang mit Gerinnungshemmern G. Braun Augsburg 81 – 82 Sonntag, 10. April 2016, 9.00–13.00 Uhr Live-Demo Nachlese Teil 2 EndoClubNord, Endo Update, Endo Symposium Düsseldorf Vorsitz: R. Jakobs, Ludwigshafen; J. Pohl, Hamburg 9.00 Uhr 10.00 Uhr 68 Was ist aus den Patienten geworden? Was haben wir gelernt? Die Teams berichten: Klinikum Augsburg und Garmisch, Ev. Krankenhaus Düsseldorf, Asklepios Klinik Altona, Asklepios Klinik Barmbek, Universitätsklinik Eppendorf Späte Rezidive beim Barrett-Frühkarzinom: Wie häufig? Wie erkennen? Wie behandeln? H. Manner, Wiesbaden 83 – 84 Endoskopie des Internisten 2016 Konrad-Zuse-Vorlesung Vorsitz: F. Hagenmüller, Hamburg; H. Neuhaus, Düsseldorf 10.20 Uhr Der vermessene Mensch – Wie tief greift der digitale Blick in unser Leben? S. Selke, Furtwangen 85 Der knifflige Fall vor der Kaffeepause 10.50 Uhr 11.00 Uhr Wenn der Dünndarm schwillt I. Schiefke, Leipzig 86 Kaffeepause Was taugen die Methoden? Vorsitz: S. Gölder, Augsburg; G. Kähler, Mannheim 11.25 Uhr Biliäre Stenosen: Endotherapie jenseits des Stentings R. Jakobs, Ludwigshafen 87 – 88 11.45 Uhr Zenker-Divertikel: Welche Methode geht am besten? S.K. Gölder, H. Messmann, Augsburg 89 – 90 Aktuelle Entwicklungen Vorsitz: H.-D. Allescher, Garmisch-Partenkirchen; H. Otto, Hamburg 12.00 Uhr Endoskopische Interventionen im Submukosa-Raum: bei wem und wie? H. Neuhaus, Düsseldorf 91 – 94 12.20 Uhr Transorale Fundoplicatio „MUSE“: die ultimative Lösung? R. Kiesslich, Wiesbaden (ohne Abstract) 12.35 Uhr Gas geben mit der motorisierten Spiralenteroskopie: erste Erfahrungen 95 – 96 T. Beyna, Düsseldorf 12.45 Uhr Weitwinkel-Koloskopie – Bewährungsprobe im Alltag V. Weingart, Garmisch-Partenkirchen 97 – 99 Referenten und Moderatoren 100 – 102 69 Endoskopie des Internisten 2016: Endoskopie am Limit Löcher schließen mit dem Endoskop G. Kähler Zentrale Interdisziplinäre Endoskopie, UMM Universitätsmedizin Mannheim Die Wandverletzung des Gastrointestinaltrakts galt lange Zeit als Maximalkomplikation der Endoskopie; die Seltenheit ihres Auftretens wird bis heute von verschiedenen Institutionen als Qualitätsindikator der gastrointestinalen Endoskopie gewertet. Schließlich führt sie unbehandelt mit großer Wahrscheinlichkeit zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie Peritonitis oder Mediastinitis. Lange bekannt ist, dass Interventionen wie endoskopische Resektionsverfahren und dilatative Verfahren das Risiko der Perforation deutlich erhöhen, sodass der Umgang mit diesen Komplikationen maßgeblich auch die Strategie der endoskopischen Therapie beeinflusst. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Techniken entwickelt, um Wanddefekte endoskopisch zu verschließen: Stents, Hämoclips, Over-The-Scope-Clips (OTSC), Kombinationen aus Clip und Schlinge, Nahtsysteme und flexible Stapler. Naturgemäß ist es schwierig, zu einer solchen unerwünschten Komplikation prospektive Studien durchzuführen, sodass wir auf retrospektive Analysen und experimentelle Untersuchungen angewiesen sind. 70 Zunächst ist aus letzteren klar zu entnehmen, dass Nahtsysteme, OTSC und Stapler die besten Ergebnisse, gemessen am Berstungsdruck des Magens, bringen. Hemoclips sind zum Verschluss von Vollwanddefekten weniger geeignet. Aus zahlreichen publizierten Fallserien lässt sich schlussfolgern, dass der Typ der Perforation wesentlichen Einfluss auf die endoskopische Verschlusssicherheit hat. Während bei endoskopischen Resektionen im Kolon häufiger Perforationen auftreten als bei diagnostischen Koloskopien, ist ihre Prognose besser, da sie sich fast immer endoskopisch verschließen lassen. Stumpfe Zerreißungen im Rahmen diagnostischer Koloskopien können nur zu einem Drittel endoskopisch verschlossen werden und weisen sowohl wegen der dann erforderlichen operativen Sanierung als auch der häufig zugrunde liegenden Komorbidität eine signifikante Letalität auf. Letzterer Aspekt verweist auf die Bedeutung adäquater Umfeldbedingungen: Verwendung von CO2, Verfügbarkeit adäquater Verschlusstechniken und kompromissloses Management tragen zu einem guten Outcome bei. Endoskopie des Internisten 2016: Endoskopie am Limit Richtig fiese Blutungsquellen: Endoskopie und Radiologie im Schulterschluss H. Otto1, R. Fischbach2 1Innere Medizin I; 2Radiologie und Neuroradiologie, Asklepios Klinik Altona, Hamburg Rezidivierende gastrointestinale Blutungen ohne Nachweis einer Blutungsquelle in der initialen endoskopischen Diagnostik mittels ÖGD und Koloskopie stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Hier gilt es die heute zur Verfügung stehenden diagnostischen Mittel zur Darstellung weiterer Teile des Gastointestinaltrakts sinnvoll und kosteneffektiv einzusetzen und auch die Optionen von endoskopisch-interventioneller, radiologisch-interventioneller und chirurgischer Therapie interdisziplinär abzuwägen. Veränderungen in der Anatomie des Gastrointestinaltrakts nach abdominalen Voroperationen sind frühzeitig in das Konzept einzubeziehen. In der radiologischen Diagnostik unklarer gastrointestinaler Blutungen ist die kontrastverstärkte Computertomografie (CT) in arterieller (Angio-CT) und venöser Perfusionsphase die Bildgebung der Wahl. Die CT erlaubt den Nachweis einer aktiven Blutung mit vergleichbarer Sensitivität wie die Katheterangiografie, ist aber schneller durchführbar und generiert umfassende Informationen zu vaskulären und nicht-vaskulären Pathologien. Die sehr gute anatomische Darstellung erlaubt zudem die Detektion angiografisch okkulter potenzieller Blutungsquellen und die Beschreibung einer postoperativ veränderten Anatomie und bildet die Grundlage für die Planung des weiteren therapeutischen Vorgehens. Zur Katheterbehandlung von aktiven Blutungen und zur Ausschaltung von vaskulären Anomalien stehen flüssige Embolisate, Partikel unterschiedlicher Zusammensetzung und Größe sowie ein breites Spektrum an Metallspiralen zur Verfügung. Neben den verschließenden Maßnahmen muss bei Veränderungen der vaskulären Druckverhältnisse mit Ausbil- dung von typischen oder ektopen Varizen auch an rekanalisierende Eingriffe gedacht werden. Hier kommen neben der Ballondilatation (PTA) und Stentimplantation bei venösen Stenosen auch die Anlagen von Shuntverbindungen (TIPSS) in Betracht. Wir beschreiben in der Folge 2 Fälle von Patienten mit rezidivierenden gastrointestinalen Blutungen und intensiver Vordiagnostik ohne Nachweis der Blutungsquelle sowie abdominalen Voroperationen in der Anamnese, die sich in unserer Klinik vorstellten: Fall 1: Bei einer 75-jährigen Patientin traten seit 6 Monaten mehrfach Episoden mit Teerstuhl und transfusionspflichtigen Hb-Abfällen auf. Mehrfache endoskopische Abklärungen incl. ÖGD, Koloskopie und Videokapselendoskopie des Dünndarms hatten keine relevante Blutungsquelle gezeigt. Wegen einer idiopathischen chronisch-kalzifizierenden Pankreatitis war bei der Patientin 2 Jahre zuvor eine Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (nach Berner) durchgeführt worden. Eine Leberzirrhose war nicht nachweisbar. In der peroralen Ballon-Enteroskopie zeigten sich ektope Varizen an der Pankreatojejunostomie als mögliche Ursache der rezidivierenden Blutungen. Zur weiteren Klärung wurde zunächst eine CT durchgeführt, die neben den ektopen Varizen eine Stenose der extrahepatischen Pfortader in Höhe des Confluens venosum zeigte. Die hochgradige Stenose (DD postoperativ, im Rahmen der chronischen Pankreatitis) wurde mittels transhepatischer direkter Portografie ebenso bestätigt, wie ausgeprägte variköse Kollateralen im Bereich der Anastomose. Nach in- 71 Endoskopie des Internisten 2016: Endoskopie am Limit terdisziplinärer Beratung erfolgte im Anschluss die interventionell-radiologische Therapie mittels Ballondilatation der Confluens-Stenose und anschließendem selektivem Verschluss der Kollateralen mittels Metallspiralen (Coils). Die Patientin konnte 5 Tage nach der Intervention entlassen werden. Im Follow-up von aktuell 10 Monaten ist die Patientin beschwerdefrei, auch unter Einnahme von ASS 100 mg/Tag wegen einer koronaren Herzerkrankung (KHK) traten keine erneuten Blutungen auf, der Hb liegt stabil > 12 g/dl. Fall 2: Bei einem 54-jährigen Patienten traten seit 2 Wochen transfusionspflichtige rektale Blutabgänge auf. In mehrfachen auswärtigen ÖGD und Koloskopien sowie einer Videokapselendoskopie waren Ösophagusvarizen ersten Grades, eine portal-hypertensive Gastropathie, eine Kolondivertikulose und frisches Blut im Kolon und im Dünndarm nachgewiesen worden, die Blutungsquelle war aber nicht detektierbar. Ein Angio-CT in der akuten Blutungssituation zeigte ebenfalls keine aktive Blutung, es fanden sich aber auffällig dilatierte Venen in Nachbarschaft der Gallenblase und Kollateralgefäße in der Leberpforte. Wegen einer großen Pankreaspseudozyste war bei dem Patienten 8 Jahre zuvor eine Drainageoperation mit Pseudozystojejunostomie erfolgt. 1 Jahr später war zudem eine Pankreaskopfresektion wegen eines vergrößerten Pankreaskopfs mit DHC-Stenose geplant. Wegen diffuser Blutungsneigung im Bereich des Pankreaskopfs war intraoperativ aber weder eine Kopfresektion noch eine drainierende Pankreas-OP (z. B. nach Frey) möglich, sodass zur Galleableitung eine Cholezystojejunostomie erfolgte. Eine 72 Leberzirrhose bestand intraoperativ nicht. In der peroralen Ballon-Enteroskopie konnten nun ektope Varizen an der Cholezystojejunostomie als Blutungsquelle nachgewiesen werden. Es erfolgte eine direkte transhepatische Portografie, die eine filiforme Stenose der Pfortader mit kavernöser Transformation zeigte. Nach Passage der Stenose mit einem Selektivkatheter konnten ausgeprägte venöse Kollateralen aus der Vena mesenterica superior im Bereich der Cholezystojejunostomie mit Anschluss an die intrahepatische Pfortader nachgewiesen werden. Nach interdisziplinärer Beratung wurden die ektopen Varizen im Bereich der Anastomose mittels Metallspiralen (Coils) verschlossen. Bei funktionell verschlossener Pfortader wurden Umgehungskreisläufe in der Leberpforte belassen. Im Verlauf traten keine erneuten Blutungszeichen auf, der Hb lag stabil > 10 g/dl (vorher Transfusion von insgesamt 22 Erythrozytenkonzentraten). Wegen einer instabilen Angina pectoris unter Anämie und entsprechendem Risikoprofil erfolgte eine Koronarangiografie, in der eine 1-Gefäß-KHK mittels Stent (BMS) versorgt wurde. Der Patient konnte 10 Tage nach der Intenvention an der portovenösen Achse entlassen werden. Auch unter doppelter Thrombozytenaggregationshemmung nach Koronarstent trat im Follow-up (7 Monate) keine Rezidivblutung auf. Beide Fälle verdeutlichen, dass bei gastrointestinalen Blutungen explizit nach stattgehabten relevanten Voroperationen gefragt und diese frühzeitig in die diagnostischen Entscheidungen einbezogen werden sollten. Bei ca. 5% der Endoskopie des Internisten 2016: Endoskopie am Limit blutenden Varizen im Gastrointestinaltrakt handelt es sich um ektope Varizen, die mehrheitlich im Duodenum oder im Bereich gastrointestinaler Anastomosen lokalisiert sind. Bei Vorliegen der Trias portale Hypertension, abdominale Voroperation und Hämatochezie bzw. Teerstuhl ohne Hämatemesis sollten ektope Varizen in die Differenzialdiagnose einbezogen werden. Eine differenzierte Endoskopie, möglichst mit Darstellung auch postoperativ verlagerter Darmsegmente, und eine CT in arterieller und venöser Phase stellen die Grundlage für die Therapieplanung in unklaren Fällen dar. Einen Goldstandard für die Therapie gibt es derzeit nicht, daher bleibt für eine optimierte individualisierte Therapieentscheidung eine enge interdisziplinäre Abstimmung zwischen interventionellen Gastroenterologen, interventionellen Radiologen und Viszeralchirurgen erforderlich, um langfristig gute Ergebnisse zu erzielen. 73 Endoskopie des Internisten 2016: Herbert-Falk-Vorlesung Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Fortschritte und Erwartungen an die Pharmakologie G. Bendas Pharmazeutisches Institut, Universität Bonn Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) verursachen tiefe Einschnitte in die Lebensqualität der Patienten und erfordern eine lebenslange Pharmakotherapie. Das Spektrum der Wirkstoffe ist gegenwärtig überschaubar, aber effizient, wobei die wichtigsten pathologischen Mechanismen adressiert werden. Die Pharmakotherapie wurde in den letzten Jahren durch Innovationen spürbar bereichert und dieser positive Trend wird sich in absehbarer Zukunft mit neuen Arzneistoffen fortsetzen. Die beiden prominentesten CED, Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, unterscheiden sich zwar hinsichtlich ihrer Lokalisation und Ausbreitung der Entzündungsareale innerhalb des Gastrointestinaltrakts, aber beide stellen bei aktuell steigender Inzidenz schubförmig und progredient verlaufende Entzündungen unbekannter Ätiologie und daher bislang nicht heilbare systemische Erkrankungen dar. Das frühe Erkrankungsalter sowie die oft tabuisierten Symptome können erhebliche psychosoziale Probleme auslösen. Pathophysiologische Grundlage der CED ist eine Störung der intestinalen Barrierefunktion, als deren Ergebnis bakterielle Erreger im subepithelialen Gewebe, der Lamina propria, eine Aktivierung der zellulären Immunabwehr (TH-Zellen) induzieren. Wie auch bei anderen autoimmun induzierten Entzündungserkrankungen ist die pathologische Hyperaktivierung Grund der Gewebezerstörung und somit das eigentliche pathologische Moment der CED. Diese wird entscheidend durch proinflammatorische Zytokine vorangetrieben. Partiell zugrunde liegende Mutationen der Antigenerkennung, z. B. Mutation des NOD-2-Gens bei ca. 50% der Morbus-Crohn-Patienten, und damit fehlende Toleranz zur bakteriel- 74 len Darmflora kennzeichnen die autoimmun induzierten Grundlagen der CED. Als Grundlage der Pharmakotherapie bieten sich aktuell vier mechanistische Optionen, hemmend in die pathologische Entzündung einzugreifen: – Unterdrückung der Zytokinproduktion auf der Ebene des Transkriptionsfaktors NFțB durch 5-Aminosalicylsäure (Mesalazin und Derivate Olsalazin und Sulfasalazin) oder Glukokortikoide in unterschiedlichen galenischen Formulierungen und Applikationsformen, – Hemmung der Lymphozytenproliferation durch Immunsuppressiva wie Azathioprin oder 6-Mercaptopurin, – direkte Hemmung der Zytokine, insbesondere von TNF-Į, durch die TNF-ĮInhibitoren Infliximab, Adalimumab und Golimumab, – Unterdrückung der Extravasation von Leukozyten aus dem Blut in das Entzündungsgebiet durch den erst im Jahr 2014 zugelassenen Antikörper Vedolizumab. Auf diese funktionellen Arzneistoffgruppen in der dargestellten Reihenfolge bauen die leitlinienkonformen Therapiestrategien bei CED auf, eingeteilt in eine Therapie zur Remissionsinduktion sowie eine remissionserhaltende Therapie. Ziel ist es, eine Remission der schubförmig auftretenden Beschwerden zu erreichen und diese möglichst lange zu erhalten. Längerfristig gesehen geht es um die Verhinderung von Komplikationen und operativen Eingriffen sowie die Senkung des Risikos für kolorektale Karzinome. Die TNF-Į-Inhibitoren haben die Therapie der CED in ihrem Anspruch und ihrer Perspektive positiv gewandelt. War bis zu der Zeit dieser rekombinanten Antikörper (Biologicals) das Bestreben bei schweren Verlaufsformen auf eine Senkung Endoskopie des Internisten 2016: Herbert-Falk-Vorlesung der Schubaktivität und deren Symptome gerichtet, kann mit den TNF-Į-Inhibitoren eine langfristige antientzündliche Aktivität im Darm und Heilung der Läsionen erreicht werden (nicht aber eine Heilung der Ursachen!). Die TNF-Į-Inhibitoren sind zur Zweitlinientherapie bei Versagen der Glukokortikoide sowie der Immunsuppressiva indiziert. Trotz der herausragenden systemischen Aktivität spricht etwa ein Viertel der Patienten nicht adäquat auf die TNF-Į-Inhibition an. Für diese Patienten eröffnete sich mit dem Antikörper Vedolizumab eine neue Therapieoption. Vedolizumab repräsentiert ein neuartiges Wirkprinzip in der Therapie der CED. Ansatzpunkt ist die Emigration von Leukozyten aus dem Blutstrom heraus in das entzündete Gewebe, die durch Adhäsionsrezeptoren gesteuert wird. Die Blockade solcher Rezeptoren unterbindet die Kontaktaufnahme zu endothelialen Liganden und dadurch den Transmigrationsprozess in das Gewebe. Das IntegrinĮ4ȕ7 ist dabei besonders auf einer Subpopulation von Lymphozyten, den Memory-T-Helferzellen, exprimiert, die für den Fortgang der chronischen Entzündung im Darmgewebe verantwortlich sind. Vedolizumab ist ein humanisierter Antikörper gegen das Integrin-Į4ȕ7; dieser verhindert somit selektiv den Übergang der Memory-T-Helferzellen in das Darmgewebe ohne eine generelle Immunsuppression der Patienten, was sich positiv auf das Nebenwirkungsspektrum auswirkt. Blick in die Pipeline erkrankungen (wie bei rheumatoider Arthritis, Multipler Sklerose, Plaque-Psoriasis u. a.) in gleicher Weise wie bei CED fehlgesteuert ist, können neben Neuentwicklungen auch bekannte Wirkstoffe dieser Indikationen in die Therapie der CED übertragen werden. Neben dem bereits für die Psoriasistherapie zugelassenen Ustekinumab (Antikörper gegen Interleukin-12 und Interleukin-23) befinden sich verschiedene andere Antikörper gegen Interleukine in der Entwicklung. Aber auch diverse niedermolekulare Wirkstoffe mit Angriffspunkten an Chemokinen, Lymphozytenproliferation oder entzündlichen Signalkaskaden befinden sich in aussichtsreichen Phasen der klinischen Entwicklung. Resümee und Ausblick Die therapeutischen Optionen und der Behandlungserfolg der Patienten mit CED haben sich insbesondere durch die Einbeziehung der Biologicals in diese Indikation massiv verbessert. Anstelle einer symptomatischen Therapie der Remission kann nunmehr systematisch gegen dauerhafte pathologische Entzündungen vorgegangen werden. Diese neuen Wirkprinzipien stellen erst die Spitze des Eisbergs weiterer innovativer Pharmakaentwicklungen dar. Ergänzt werden die Bestrebungen der Pharmakotherapie durch die zunehmenden Einblicke in die Bedeutung des Mikrobioms als eine weitere Option zur Beeinflussung der pathologischen Grundlagen der CED. Eine Reihe aussichtsreicher Wirkstoffkandidaten befindet sich in fortgeschrittenen Phasen der klinischen Entwicklung. Da die zelluläre Immunabwehr bei verschiedenen autoimmunen Entzündungs- 75 2016 BNG-Arena: Juristisches Minenfeld Endoskopie des Internisten 2016: Kooperationen: korrekt oder korrupt? J. Paßmann Fachanwalt für Medizinrecht, Kanzlei Dr. Halbe, Köln Beispiele aus der Rechtsanwendung im anwaltlichen Alltag Thesen • Das Thema „Ärztekorruption“ wird von beinahe allen politischen Parteien sehr plakativ diskutiert und verstärkt von der Presse mit zum Teil unsachlichen, zum Teil schlecht recherchierten Behauptungen aufgegriffen. • Die angeführten Gesetzesmotive lassen sich in der Praxis nicht zweifelsfrei validieren. • Gesetzgeberisch intendierte Kooperationsmodelle zwischen niedergelassen Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen – Stichwort „Aufhebung der Sektorengrenzen“ – werden durch das Strafrecht infrage gestellt. 76 • „Win-Win-Win-Situationen“, bei denen Ärzte, Krankenhäuser und nicht zuletzt Patienten profitieren, können zukünftig den Straftatbestand erfüllen und vereiteln Kooperationen im Gesundheitswesen, die allen Beteiligten zugutekommen. • Die schon jetzt bestehenden Straftatbestände sind vollkommen ausreichend; einer „Catch All“-Gesetzgebung bedarf es nicht. • Selbst wenn ein Großteil der nach den neuen Straftatbeständen eingeleiteten Ermittlungsverfahren letztlich eingestellt wird, droht ein erheblicher Reputationsschaden. Endoskopie des Internisten 2016: Für Praxis und Klinik Ergebnisse der endoskopischen Resektion von Megapolypen: Auf die Nachsorge kommt es an! S. Faiss Gastroenterologie und Interventionelle Endoskopie, Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg Die komplette Polypektomie von kolorektalen Adenomen ist die Basis der Screening-Koloskopie und führt zur Senkung der Inzidenz kolorektaler Karzinome. Als einer der Risikofaktoren für die Entstehung sogenannter Intervallkarzinome werden inkomplette Polypektomien vor allem größerer und flacher Adenome angesehen (Lieberman D, et al., Gastroenterology. 2012; Loberg M, et al., N Engl J Med. 2014). Bei fehlender Nachsorge nach Polypektomien können Restadenome bzw. Rezidivadenome nicht detektiert und entfernt werden. Zudem besteht ein großer Unterschied in der „kompletten AdenomResektionsrate“ bei verschiedenen Untersuchern (Pohl H, et al., Gastroenterology. 2013). Die Piecemeal-Resektion (PiecemealEMR) großer Adenome ist der Hauptrisikofaktor für das Auftreten eines Lokalrezidivs. Das Auftreten eines Restadenoms bzw. Rezidivs nach endoskopischer Mukosaresektion (EMR) stellt jedoch kein großes klinisches Problem dar, da es bei strenger koloskopischer Überwachung möglich ist, Rezidive mit hoher Erfolgsrate endoskopisch zu behandeln (Knabe M, et al., Am J Gastroenterol. 2014; Moss A, et al., Gut. 2015). Daher sollte leitliniengerecht, vor allem nach Piecemeal-Abtragungen größerer Adenome, innerhalb von 2–6 Monaten eine erste endoskopische Kontrolle erfolgen (Pox C, et al., Z Gastroenterol. 2013). Die zeitaufwendige und schwieriger durchzuführende En-bloc-ESD (endoskopische Submukosadissektion) kann bei großen kolorektalen Neoplasien die Lokalrezidivrate senken (Oka S, et al., Am J Gastroenterol. 2015). Während die Restadenomrate nach Polypektomien von Adenomen bis zu 2 cm Größe in den meisten Studien zwischen 10 und 20% liegt (Pohl H, et al., Gastroenterology. 2013), gibt es nur sehr wenige Studien zur endoskopischen Resektion größerer Adenome. Eine eigene Studie zur Abtragung großer Adenome (> 3 cm) bei 341 Patienten zeigt bei der ersten Kontrollendoskopie nach im Mittel 3 Monaten eine Restadenomrate von 39,3% (Seidel J & Färber E, et al., Int J Colorectal Dis. 2016). Analog anderer Studien konnten diese Restadenome in den meisten Fällen endoskopisch therapiert werden. Die echte Rezidivrate nach einer oder mehreren negativen Follow-up-Endoskopien betrug hingegen nur 3,1% (Seidel J & Färber E, et al., Int J Colorectal Dis. 2016). Auch in der aktuellen Studie war eine Untersucherabhängigkeit erkennbar. Während sich einer der beiden Hauptuntersucher eine geringe Restadenomhäufigkeit mit einer höheren Nachblutungsrate erkaufte, traten beim zweiten Hauptuntersucher mehr Restadenome bei einer geringeren Komplikationsrate auf. Allerdings benötigte der zweite Untersucher signifikant mehr endoskopische Eingriffe (1,67 vs. 1,19; p < 0,001), um eine vergleichbare Adenomfreiheit (85,6% vs. 86,0%; p > 0,05) zu erzielen (Seidel J, Färber E, et al., Int J Colorectal Dis. 2016). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Abtragung großer „Megapolypen“ endoskopisch unabhängig von der endoskopischen Resektionsmethode (Piecemeal EMR, ESD) sicher und effektiv möglich ist. Durch eine entsprechende Nachsorge können Restadenome bzw. Rezidivadenome rechtzeitig detektiert und endoskopisch reseziert werden. Das Auftreten von Intervallkarzinomen als Folge inkompletter Polypektomien lässt sich durch eine adäquate Nachsorge minimieren. 77 Endoskopie des Internisten 2016: 2016 Für Praxis und Klinik Cold snare – besser polypektomieren ohne Strom B. Schett Zentrum Innere Medizin, Klinikum Garmisch-Partenkirchen Die endoskopische Abtragung von Polypen stellt den Goldstandard in der Prävention des kolorektalen Karzinoms dar. Derzeit stehen abhängig von der Polypengröße mehrere Verfahren zur Verfügung. In der klinischen Praxis werden Polypen bis 5 mm Größe häufig bioptisch mit der Zange entfernt. Bei Polypen > 5 mm wird eine Schlingenabtragung bevorzugt. Bioptische Abtragungsverfahren führen allerdings in bis zu 30% der Fälle zu inkompletten Resektionen [1]. Die Schlingenabtragung mit oder ohne Strom zeigt in 4–15% der Polypektomien verbleibendes Polypengewebe und ist somit der Zangenabtragung überlegen. Der Einsatz von Hochfrequenz (HF)Strom bei der Schlingenabtragung erhöht jedoch das Komplikationsrisiko: Es kommt häufiger zu Perforationen, Nachblutungen im Intervall und zum Auftreten eines Postpolypektomie-Syndroms [2]. In Anbetracht der eingeschränkten Effektivität der Zangenabtragung und des höheren Komplikationsrisikos der HF-Schlingenabtragung stellt die kalte Schlingenabtragung eine wegweisende Alternative dar. An unserer Klinik wurde im Rahmen einer monozentrischen, prospektiven Studie die Sicherheit und Effektivität der kalten Schlingenabtragung untersucht. Insgesamt wurden 522 Patienten, die sich einer Koloskopie unterzogen, eingeschlossen. Dabei wurden 1233 Polypen mit einer Größe von 3–15 mm abgetragen. Die Effektivität wurde anhand der Rückzugszeit und des Abtragungserfolgs beurteilt. Als Kriterien für die Sicherheit wurden die Perforations- und Blutungsraten herangezogen. Weiterhin erfolgte ein histologischer Vergleich der Abtragungsränder zwischen der kalten und der HF- 78 Abtragung hinsichtlich einer eventuell verbesserten Präparatqualität ohne thermische Zellschädigung. Es zeigte sich, dass die Rückzugszeiten in der Gruppe der kalten Schlingenabtragung signifikant kürzer waren im Vergleich zur HF-Schlingenabtragung (27,6 min vs. 35,7 min, p < 0,01). Im Gegensatz zur Abtragung mit HF-Strom ist keine vorherige submuköse Injektion von Kochsalzlösung notwendig, wodurch sich eine Verkürzung der Rückzugszeit ergibt. Histologisch konnten keine wesentlichen Unterschiede der Abtragungsränder zwischen der HF und der kalten Schlinge festgestellt werden. Der Abtragungserfolg zeigte eine Abhängigkeit von der Polypenlokalisation im Kolon. Mit Ausnahme vom Coecum war die Abtragung aller Polypen erfolgreich. Im Coecum wurden 82 Polypen detektiert, von denen 74 erfolgreich abgetragen werden konnten. In 8 Fällen (9,8%) gelang die Abtragung nicht. Dies galt vor allem für Polypen, die nahe am Appendixabgang lagen. Bei 6 von 1233 Polypen (0,49%) trat eine Blutung unmittelbar nach der Polypektomie auf. Die Häufigkeit an Blutungskomplikationen stieg dabei mit zunehmender Polypengröße an. Bei Polypen bis 5 mm Größe (n = 427) kam es zu keinen Blutungsereignissen. Bei einer Polypengröße von 6–9 mm (n = 718) trat in 2 Fällen (0,27%) und in der Gruppe > 9 mm (n = 88) trat in 4 Fällen (4,5%) eine Blutung an der Abtragungsstelle auf. Eine endoskopische Hämostase war jeweils mittels Clipapplikation erfolgreich. Bei einer Abtragung kam es zu einer Perforation (0,08%), die mittels Clip versorgt 2016 Für Praxis und Klinik Endoskopie des Internisten 2016: wurde. Die histologische Untersuchung zeigte in diesem Fall ein Schwannom. Somit stellt die kalte Schlingenabtragung – bei gleichzeitiger Verkürzung der Rückzugszeit im Vergleich zur HF-Schlingenabtragung – ein sicheres Verfahren zur Entfernung von kleinen Polypen dar. Im Coecum ergeben sich hinsichtlich der Effektivität aufgrund nicht erfolgreicher Abtragungen Einschränkungen. In einer japanischen Studie konnte gezeigt werden, dass die kalte Schlingenabtragung im Vergleich zur HF-Schlingenabtragung von Polypen bis 10 mm Durchmesser bei Patienten unter einer oralen Antikoagulationstherapie zu einer deutlichen Reduktion von sowohl sofortigen Blutungen (5,7% vs. 23%) als auch Blutungen im Intervall (0% vs. 14%) führt. Eine Erklärung für die Reduktion der Blutungsereignisse liefert die histologische Diagnostik, wobei in der Gruppe der Kaltschlingenabtragung deutlich weniger submuköse Arterien Alterationen aufwiesen [3]. Im Vergleich zur Zangenabtragung führt die kalte Schlingenabtragung zu einer Verkürzung der benötigten Abtragungszeit (14,29 s vs. 22,03 s) und zu einer Steigerung der kompletten histologischen Polypenabtragung bei Polypen ab 4 mm Größe (93,2% vs. 75,9%) [4]. Bei Polypen < 5 mm kommt es bei der Kaltschlingenabtragung im Gegensatz zur Zangenabtragung zu einem gelegentlichen Polypenverlust (7,8% vs. 0%), sodass bei Polypen von 1–3 mm Größe weiterhin die Zangenabtragung sinnvoll erscheint [5]. Protrusionen an der Polypektomiestelle beobachtet werden. Histologisch handelt es sich hierbei nicht um Adenomgewebe, sondern um submuköses Gewebe [6]. Zusammenfassend ist die kalte Schlingenabtragung eine sichere Methode (Blutungen, Perforation oder Auftreten eines Postpolypektomiesyndroms), die sowohl im Vergleich zur Zangenabtragung als auch zur HF-Schlingenabtragung zu einer Verkürzung der Untersuchungszeit führt. Verglichen mit der Zangenabtragung sind inkomplette Polypektomien deutlich seltener. Nachteilig sind eine eingeschränkte Effektivität aufgrund gelegentlich nicht erfolgreicher Abtragungen im Coecum sowie ein möglicher Polypenverlust bei sehr kleinen Polypen. Literatur: 1. Tolliver KA, Rex DK. Colonoscopic polypectomy. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37(1):229–51, ix. 2. Levin TR, Zhao W, Conell C, Seeff LC, Manninen DL, Shapiro JA, et al. Complications of colonoscopy in an integrated health care delivery system. Ann Intern Med. 2006;145(12):880–6. 3. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, Tanaka N, Sano K, Graham DY. Removal of small colorectal polyps in anticoagulated patients: a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy. Gastrointest Endosc. 2014;79(3):417–23. Gelegentlich können nach der Abtragung mit der kalten Schlinge zentral gelegene 79 2016 Für Praxis und Klinik Endoskopie des Internisten 2016: 4. Lee CK, Shim JJ, Jang JY. Cold snare polypectomy vs. Cold forceps polypectomy using double-biopsy technique for removal of diminutive colorectal polyps: a prospective randomized study. Am J Gastroenterol. 2013;108(10):1593–600. 5. Park SK, Ko BM, Han JP, Hong SJ, Lee MS. A prospective randomized comparative study of cold forceps polypectomy by using narrow-band imaging endoscopy versus cold snare polypectomy in patients with diminutive colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2016;83(3):527–32.e1. 6. Tutticci N, Burgess NG, Pellise M, Mcleod D, Bourke MJ. Characterization and significance of protrusions in the mucosal defect after cold snare polypectomy. Gastrointest Endosc. 2015;82(3):523–8. 80 Endoskopie des Internisten 2016: Für Praxis und Klinik Die häufigsten Fehler im Umgang mit Gerinnungshemmern G. Braun Innere Medizin III, Klinikum Augsburg Einführung Mit Einführung der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) oder „non-vitamin K oral anticoagulants“ stehen neue Präparate zur Verfügung, die den bisher etablierten Vitamin-K-Antagonisten den Rang ablaufen werden. Im Umgang mit diesen müssen aber wichtige Regeln befolgt werden; dies gilt sowohl für die Einleitung und Steuerung der Gabe als auch für das periinterventionelle Management und die Blutungssituation. werden. Apixaban darf ebenfalls bei einer Kreatinin-Clearance < 15 ml/min nicht mehr eingesetzt werden, bei einer Kreatinin-Clearance von 15–29 ml/min und Vorliegen von mindestens 2 weiteren Kriterien (Alter ≥ 80 Jahre, Körpergewicht ≤ 60 kg, Kreatinin ≥ 1,5 mg/dl) soll die reduzierte Dosis (2 x täglich 2,5 mg p.o.) eingesetzt werden [1]. Außerdem gilt es, die Begleitmedikation auf evtl. pharmakodynamische (NSAR, Thrombozytenaggregationshemmer: Verwendung der reduzierten Dosis bei dualer Plättchenhemmung) oder pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen zu durchforsten. Der Kardiologe Falls eine antithrombotische Therapie mittels DOAK erfolgen soll, gilt es zunächst die richtige Dosierung zu wählen bzw. muss vor Therapiebeginn und regelmäßig im Verlauf eine Evaluation der Nierenfunktion erfolgen. Dabigatran darf bei einer Kreatinin-Clearance < 30 ml/min nicht mehr eingesetzt werden, bei einer Kreatinin-Clearance von 30–49 ml/min kann über die Gabe der reduzierten Dosis (2 x täglich 110 mg per os) nachgedacht werden. Rivaroxaban darf bei einer Kreatinin-Clearance < 15 ml/min nicht mehr eingesetzt werden, bei einer KreatininClearance von 15–49 ml/min (!) sollen 1 x 15 mg statt 20 mg täglich p.o. gegeben $! # !" " " ! ! Der Gastroenterologe Aufgrund der kurzen Halbwertszeiten aller DOAK ist ein Bridging mit niedermolekularem oder unfraktioniertem Heparin generell nicht durchzuführen. Wiederum in Abhängigkeit von der Nierenfunktion und dem zu erwartenden Blutungsrisiko ist der Gerinnungshemmer mit entsprechendem zeitlichen Abstand zu pausieren. Bei einer endoskopischen Intervention mit hohem Blutungsrisiko und einer Kreatinin-Clearance von 30–45 ml/min kann dies aber bedeuten, dass Dabigatran mindestens 96 Stunden vorher pausiert werden muss [2]. Ob Patienten, die bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern Phenprocoumon p.o. einnehmen, ein Bridging benötigen, muss zumindest stark bezweifelt werden. So wurde kürzlich gezeigt, dass es bei einem Bridging mittels niedermolekularem Heparin s.c. zu signifikant mehr schweren Blutungsereignissen kam, bei gleicher Rate an thrombembolischen Komplikationen, als unter einem „Bridging mit Placebo“ [3]. 81 Endoskopie des Internisten 2016: Für Praxis und Klinik Der Intensivmediziner Falls es unter DOAK zu einer Majorblutung kommt, sind ebenfalls mehrere Punkte zu berücksichtigen. Insbesondere soll davor gewarnt werden, „breit“ prokoagulatorisch wirksame Substanzen unreflektiert einzusetzen. Bei Majorblutungen im Gastrointestinaltrakt sollen aktiviertes Prothrombinkomplexpräparat FEIBA oder rekombinanter Faktor VIIa nicht eingesetzt werden [4]. Zumindest für Dabigatran ist ein spezifisches Antidot (Idarucizumab) mittlerweile zugelassen. Zusätzliche prothrombotische Effekte nach Idarucizumab i.v. bestehen nicht. Das Antidot für die Faktor-Xa-Antagonisten ist noch in Entwicklung befindlich. Literatur: 1. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015;17(10):1467–507. 2. Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med. 2013;368(22):2113–24. 3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823–33. 4. Braun G, Messmann H, Labenz J, Buerke M. Direkt wirkende orale Antikoagulanzien bei gastrointestinaler Blutung. Interventionelles Therapiemanagement. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2015;110(7):510–4. 82 Endoskopie des Internisten 2016: Live-Demo Nachlese Teil 2 EndoClub Nord, Endo Update, Endo Symposium Düsseldorf Späte Rezidive beim Barrett-Frühkarzinom: Wie häufig? Wie erkennen? Wie behandeln? H. Manner Klinik für Innere Medizin II, Helios HSK Dr. Horst Schmidt Klinik, Wiesbaden In den letzten Jahren hat sich die endoskopische Therapie des Barrett-Frühkarzinoms weithin etablieren können. Im Vergleich zum klassischen Vorgehen, der Ösophagusresektion, ist die endoskopische Therapie organerhaltend und weist keine operationsbezogene Mortalität und eine deutlich geringere Morbidität auf. Die endoskopische Therapie früher Neoplasien im Barrett wird üblicherweise in 2 Schritten durchgeführt: Primär wird die Neoplasie im Barrett mittels endoskopischer Resektion (ER; zumeist in Suckand-Cut-Technik mit einem Ligatursystem oder einer transparenten Kappe, alternativ mittels ESD) entfernt. In einem zweiten Schritt wird die verbliebene, nichtneoplastische Barrett-Mukosa thermisch abladiert. Hierzu werden die Radiofrequenzablation (RFA) und die ArgonPlasma-Koagulation (APC) eingesetzt. Die thermische Ablation hat zum Ziel, metachronen Neoplasien, also sekundären neoplastischen Läsionen, im verbliebenen Barrett-Segment vorzubeugen. Rezidive nach ER von Barrett-Frühkarzinomen (BFK) treten in Abhängigkeit von der gewählten Therapiestrategie bei 3–35% der Fälle auf. Wird die verbliebene Barrett-Mukosa nach ER der Neoplasie komplett abladiert, liegt die Rezidivrate im unteren Bereich; wird sie in situ belassen, steigt die Rezidivrate an. In der Regel lassen sich solche Frühkarzinom-Rezidive in erfahrenen Händen erneut erfolgreich endoskopisch therapieren, allerdings ist die Datenlage dazu noch begrenzt. Auch gibt es bisher nur wenige Daten zur gewählten Technik und den histologischen Ergebnissen bei der endoskopischen Rezidivtherapie. Auf der letzten Jahrestagung der DGVS (Manner et al., Z Gastroenterol. 2015; 53 – KG312) wurden hierzu Ergebnisse der Wiesbadener Arbeitsgruppe vorgestellt. Im Rahmen einer retrospektiven Analyse waren endoskopische und histologische Daten von Patienten, die im Laufe eines Jahres aufgrund des Verdachts auf ein BFK-Rezidiv endoskopisch behandelt worden waren, anhand der Endoskopie-Datenbank der Helios HSK Wiesbaden ausgewertet worden. Bei insgesamt 355 Nachsorgeuntersuchungen (ÖGD, EUS) nach BFK wurde bei 9 Patienten der Verdacht auf ein BFK-Rezidiv erhoben. Der zeitliche Abstand zur primären BFK-Therapie betrug im Mittel 41 Monate (9–114). Die Lokalisation des vermuteten Rezidivs war inselförmig im Neo-Plattenepithel (n = 5), in einer narbigen Stenose an der Kardia (n = 1) und im Kardiabereich am Unterrand der ehemaligen ER (n = 3). Alle Patienten hatten primär eine zweischrittige Therapie aus ER und APC erhalten. Die erneute ER erfolgte in Ligatur- (n = 4; 2/4 mit vorheriger Unterspritzung) oder Kappentechnik (n = 5); der technische Erfolg lag bei 100%. Die histologische Aufarbeitung bestätigte in 7 von 9 Fällen ein BFK-Rezidiv, in 2 Fällen fand sich keine Neoplasie. Eine histologische R0Resektion erfolgte bei 5 von 7 Fällen mit bestätigtem Rezidiv. Bei den 2 Patienten mit R1-lateral-Resektion fand sich makroskopisch keine Restneoplasie mehr. Die maximale Invasionstiefe betrug m3 (n = 2) mit jeweils Low-Risk-Histologie (G1–2, L0, V0). Somit konnten die früheren Daten aus Wiesbaden bestätigt werden, dass bei frühzeitiger Detektion eine ER von Rezidiven nach BFK technisch möglich ist. Allerdings sollten Frühkarzinom-Patienten aufgrund des möglichen Auftretens von Spätrezidiven auch nach über 5 Jahren 83 Endoskopie des Internisten 2016: Live-Demo Nachlese Teil 2 EndoClub Nord, Endo Update, Endo Symposium Düsseldorf in der endoskopischen Nachbeobachtung bleiben. Wie aber kann man Frühkarzinom-Rezidive rechtzeitig erkennen, sodass man erneut endoskopisch vorgehen kann? Es gilt zum einen auf die makroskopische Beschaffenheit der Oberfläche verbliebener Barrett-Mukosa oder des Neo-Plattenepithels zu achten sowie Rötungen oder Texturveränderungen von Barrett-Mukosa in der Chromoendoskopie (z. B. mit Essigsäure 1,5%) zu detektieren und zum anderen Erhabenheiten unterhalb des Neo-Plattenepithels zu erkennen. Gerade feine Rötungen im ehemaligen BarrettSegment, das nun mit Plattenepithel ausgekleidet ist, können leicht übersehen werden. Sind kleine Rezidivneoplasien mit Plattenepithel überwachsen, so kann eine Biopsie negativ bleiben; dann kann das Vorliegen eines Rezidivs nur mittels erneuter ER geklärt werden. Die endoskopische Therapie kann eine Herausforderung sein: Oftmals lassen sich Neoplasierezidive nicht gut in das Ligatursystem oder die Kappe einsau- 84 gen, da ausgeprägte Fibrosierungen vorliegen. Auch kann die Gefahr einer Perforation während der Resektion erhöht sein. Die submukosale Unterspritzung mittels NaCl/Indigokarmin/evtl. Suprarenin kann dann die Einsaugung des Zielareals erleichtern, da die Rezidivläsion besser von der Muscularis propria abgehoben werden kann. Bei großen Läsionen, eingesenkten Läsionen sowie unterminierendem Wachstum können Limitationen für die endoskopische Therapie vorliegen. Zumindest bei grenzwertigen Befunden sollte eine Endosonografie durchgeführt werden, um suspekte Lymphknoten oder eine Invasion in die Muscularis propria auszuschließen. Dies wären Ausschlusskriterien für die Fortsetzung einer kurativen endoskopischen Therapiestrategie. Zusammenfassend gilt es, Rezidive nach der endoskopischen Therapie von Frühkarzinomen frühzeitig zu erkennen, damit sie auch erneut kurativ endoskopisch behandelt werden können. Dies schließt ein Follow-up der Patienten über 5 Jahre nach Primärtherapie mit ein. Endoskopie des Internisten 2016: Konrad-Zuse-Vorlesung Der vermessene Mensch – Wie tief greift der digitale Blick in unser Leben? S. Selke Fakultät Gesundheit, Sicherheit, Gesellschaft, Hochschule Furtwangen Die digitale Revolution ist eine stille und schleichende Transformation unserer Lebensbedingungen und unserer Selbstwahrnehmung im Spiegel der Daten, die wir zunehmend und immer zwingender selbst erzeugen. Durch „Big Data“ entsteht eine vollkommen neue Wertschöpfungstiefe. Zwar werden Daten als „Rohstoff“ der Zukunft betrachtet, die von modernen Technologien erzeugt werden, wie sich aber disruptive digitale Technologien auf Individuen und die Gesellschaft auswirken, bleibt bislang noch zu wenig beachtet. Der Vortrag bietet daher aus soziologischer Perspektive eine Analyse der boomenden digitalen Selbstvermessungstechnologien und leitet daraus eine Prognose über gesellschaftlichen Wandel ab. Lifelogging ist personalisierte Informatik. Der Begriff bezeichnet die Summe aller Formen, menschliches Leben in Echtzeit zu erfassen, indem heterogene Verhaltens- und Datenspuren digital aufgezeichnet, in einem Speicher abgelegt und zum späteren Wiederaufruf und zur Visualisierung vorrätig gehalten werden. Die dabei genutzten Technologien reichen von miniaturisierten Kamera- und Sensortechniken, tragbaren Datenaufzeichnungssystemen bis hin zu Smartphones und Smartwatches. Die dabei entstehende „digitale Aura“ einer Person enthält Daten zu Gesundheit, Aufenthaltsort, Produktivität, Finanzen oder sogar Hormon- und Gefühlswerten. Lifelogging kann somit als eine passive Form digitaler Selbstprotokollierung und Lebensarchivierung verstanden werden. Trotz euphorischer Einschätzungen und Nutzenversprechungen durch Entwickler, Pioniere und Unternehmen sind mit dem Boom digitaler Selbstvermessung zahlreiche Risiken und Pathologien verbunden. Lifelogging verändert die „kulturelle Matrix“, also die Regeln des sozialen Zusammenlebens. Die Vermessung des Menschen und dessen Reduktion auf ein numerisches Objekt bzw. einen „Datenkörper“ erzeugen ein abweichungssensibles Organisationsprinzip des Sozialen. An aktuellen Beispielen wird verdeutlicht, wie aus der Quantifizierung eine Form rationaler Diskriminierung resultiert und die Menschen systematisch von Chancen und Ressourcen ausschließt. In der Form einer Zukunftsprognose wird abschließend gefragt, wie sich die Entscheidungsautonomie des Menschen schleichend vom „Handeln“ zum „Funktionieren“ verschiebt, wenn immer mehr Maschinen (d. h. letztlich Algorithmen) stellvertretend Entscheidungen übernehmen. Die Beispiele reichen von banalen bis hin zu komplexen und totalitären Entscheidungsmaschinen. Damit stellt sich die Frage, wie sich die sich selbst vermessenden Menschen in Zukunft positionieren. Die These, die im Vortrag vertreten wird, geht davon aus, dass wir gerade einen schleichenden Übergang von einem „Vita Activa“ (so die Philosophin Hannah Arendt) zu einem „Vita Assistiva“ erleben, in dem wir uns mit „smarten“ Technologien umgeben, die jedoch immer weniger lebensdienlich sind und Menschen ihrer Selbständigkeit berauben. 85 Endoskopie des Internisten 2016: 2016 Der knifflige Fall vor der Kaffeepause Wenn der Dünndarm schwillt I. Schiefke Gastroenterologie und Hepatologie am Johannisplatz, Leipzig Über viele Jahre stellte sich eine 35-jährige Patientin mit unklaren Bauchschmerzen in Notfallaufnahmen verschiedener umliegender Krankenhäuser vor. Die starken Bauchschmerzen traten monatlich anfallartig auf, dauerten wenige Stunden an und waren meist von krampfartigem Charakter. Auslösende Ursachen konnten nicht festgestellt werden. Im Rahmen dieser Vorstellungen wurde vor 5 Jahren bei heftigen rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden und lokaler Flüssigkeitsansammlung eine Appendektomie vorgenommen. eine Klinik aufgenommen. Bei kolikartigen Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, aufgetriebenem Abdomen mit Spannungsgefühl im Oberbauch und Beinödemen wurde die Patientin in die Innere Medizin (Gastroenterologie) aufgenommen, nachdem durch den Chirurgen keine akute Interventionsnotwendigkeit gesehen wurde. Die Aufnahmediagnose war „gastrointestinaler Infekt (A08.3 Enteritis durch sonstige Viren)“. Zwischen den Schmerzattacken wurde die Patientin umfassend in mehreren gastroenterologischen Praxen untersucht und dabei wurden keine pathologischen Veränderungen gefunden (Gastroskopie, Koloskopie inklusive histologischer Untersuchung, Kapselendoskopie, MRT-Abdomen, verschiedene Laboruntersuchungen, gynäkologische Vorstellung). Als Erklärung für die Beschwerden wurde final eine Lactoseintoleranz bei pathologischem H2-Lactosetoleranztest angenommen und eine Diät empfohlen. Im orientierenden Ultraschall fielen relativ stark verbreiterte Darmwände auf, zusätzlich stiegen die Retentionsparameter der Niere an, ein Harnstau war nicht vorhanden. Die Patientin wurde von mehreren Fachabteilungen der Inneren Medizin betreut und so wurde bei weiter steigenden Retentionsparametern und Abfall der Urinausscheidung eine Abklärung in Richtung akutes Nierenversagen empfohlen. Bei dieser Abklärung fielen erniedrigte C4-Komplementwerte auf, die in der Diagnostik der Bauchschmerzen den entscheidenden Hinweis gaben. Die Nierenfunktion normalisierte sich unter Flüssigkeitsgabe. Im Jahre 2013 wurde die Patientin erneut mit der Diagnose „akutes Abdomen“ in Was war die Ursache für die jahrelangen kolikartigen Bauchschmerzen? 86 Endoskopie des Internisten 2016: Was taugen die Methoden? Biliäre Stenosen: Endotherapie jenseits des Stentings R. Jakobs Medizinische Klinik C, Klinikum Ludwigshafen Seit der Entwicklung der ERCP und dem ersten klinischen Einsatz im Jahr 1969 durch McKune et al. wurde eine Vielzahl therapeutischer Anwendungen im Bereich der Gallenwege für Steine und Stenosen entwickelt. Im Folgenden werden etablierte und neue Verfahren zur Behandlung maligner biliärer Stenosen dargestellt. Im Vergleich zu den Plastikprothesen, die initial die einzige Maßnahme zur Sicherung des Abflusses aus stenosierten Gallenwegsarealen waren, sind selbstexpandierende Metallstents (SEMS) jetzt der Standard in der Behandlung, insbesondere der extrahepatischen Gallengangsstenosen. Mehrere Metaanalysen belegen den Vorteil der Metallstents im Vergleich zu den konventionellen Plastikprothesen bezüglich Dauer der Offenheit, Okklusionsrate und Notwendigkeit zur Reintervention (u. a. Zorron, World J Gastroenterol. 2015). Eine signifikante Verbesserung der Überlebenszeit konnte durch die SEMS-Implantation nicht belegt werden. Trotz der deutlich höheren Kosten für SEMS sind dabei die Gesamtkosten bis zum Tode, verursacht durch okklusionsbedingte Reinterventionen und Komplikationen in der mit Plastikprothesen versorgten Gruppe, signifikant höher als bei Verwendung eines partiell gecoverten SEMS (Walters, Gastroenterology. 2015). Alternativen zu diesen Verfahren haben sich in der Palliation extrahepatischer distaler Gallenwegsstenosen, oft bedingt durch Pankreaskarzinome, nicht durchgesetzt. Für hilusnahe Stenosen und/oder Hilustumoren mit Einengung der zentralen Gallenwege stehen seit Jahren alternative oder komplementäre Methoden zur palliativen endoskopischen Therapie zur Auswahl. Am meisten Erfahrungen bestehen mit der photodynamischen Therapie (PDT; Ortner, Gastroenterology. 1998). Verschiedene Photosensitizer (u. a. 5-ALA, Hämatoporphyrin, mTHPC) mit unterschiedlichen Eindringtiefen des tumorzerstörenden Effekts, aber auch auf die kutane Photosensitivität, kamen zur Anwendung. Mehrere Studien belegten einen Vorteil der PDT auf die Überlebenszeit der Patienten mit Klatskin-Tumoren im Vergleich zur Plastikprothesenversorgung. Die Kombination von SEMS und PDT, PDT und systemischer Chemotherapie, wie auch der neoadjuvante und adjuvante Einsatz der PDT im Setting der ausgedehnten zentralen Leberchirurgie von Hilustumoren sind Gegenstand von Studien gewesen. In den letzten Jahren sind mehrere Daten zur Radiofrequenzablation (RFA) maligner Gallengangsstenosen publiziert worden. Auch durch diese Technik sind intraund extrahepatische Stenosen wieder zu eröffnen, müssen aber anschließend auch mit Prothesen oder SEMS versorgt werden. Zudem hat das Verfahren einen Stellenwert bei der Wiedereröffnung überwucherter biliärer Metallstents. In einer prospektiven Serie hatte die Kombination von RFA mit SEMS im Vergleich zur alleinigen SEMS-Versorgung einen positiven Effekt auf das Gesamtüberleben (Sharaiha, Dig Dis Sci. 2014). Die schwerwiegendsten Komplikationen der RFA sind auch noch Tage nach der Anwendung in Einzelfällen massive, z. T. auch letale Blutungen aus Nekrose-bedingt zerstörten zentralen Gefäßen im Leberhilus (Albert, Gastroenterologe. 2014). 87 Endoskopie des Internisten 2016: Was taugen die Methoden? Eine Renaissance erlebt in den letzten Jahren die Strahlentherapie und hier insbesondere die Brachytherapie. Mit neuen Bestrahlungsprotokollen und dem Einsatz von Hochdosis-192-Iridium-Strahlern im Gallengang konnten positive Effekte auf das Gesamtüberleben der Patienten (Median 12 Monate) nachgewiesen werden (Mattiucci, Brachytherapy. 2015). Ein Vergleich zur alleinigen SEMS-Anwendung als Goldstandard fehlt allerdings derzeit. Rein mechanische Verfahren wie die Ballondilatation oder der Einsatz eines Soehendra-Stent-Retrievers zur Eröffnung hochgradig stenosierter Gallen- 88 wege haben nur einen Stellenwert in der unmittelbaren Herstellung eines Zugangs für weitere Maßnahmen (z. B. SEMS-Implantation oder PDT) und keinen eigenständigen permanenten Einfluss auf die Stenose. Alle weiter entwickelten Verfahren zur palliativen Behandlung maligner Gallengangsstenosen müssen sich unter onkologischen Aspekten messen an den Resultaten der systemischen Chemotherapie (z. B. mit Gemcitabin-/Cisplatin-haltigen Protokollen bei Gallenwegskarzinomen) in Kombination mit der SEMS-Versorgung, für die es gut dokumentierte Überlebenszeiten gibt. Endoskopie des Internisten 2016: Was taugen die Methoden? Zenker-Divertikel: Welche Methode geht am besten? S.K. Gölder, H. Messmann Innere Medizin III, Klinikum Augsburg Einleitung Das Zenker-Divertikel ist ein pharyngoösophageales Pulsationsdivertikel der zervikalen Mukosa und Submukosa im Bereich einer muskulären Wandschwäche zwischen Musculus constrictor inferior und Musculus cricopharyngeus. Im Anfangsstadium ist die Ausstülpung noch reversibel, im Verlauf kann sich das Divertikel bis ins obere Mediastinum ausdehnen. Die Achse des Divertikels reicht dabei meistens nach links. Es zeigt sich eine Prädominanz des männlichen Geschlechts, und das Zenker-Divertikel führt häufig erst im höheren Alter zu Beschwerden. Die Patienten berichten meist über Dysphagie, Regurgitation, Gewichtsverlust, chronischen Husten und rezidivierende Pneumonien. Behandlung Neben dem klassischen offen operativen Therapieansatz und der Therapie mit dem starren Endoskop hat sich in den letzten Jahren die flexibel endoskopische Behandlung des symptomatischen ZenkerDivertikels zunehmend etabliert und methodisch weiterentwickelt. Grundprinzip aller Behandlungsmethoden ist die Myotomie des Musculus cricopharyngeus. Die endoskopische Behandlung ist dabei zwangsläufig mit einer Durchtrennung der Mukosa als Mukomyotomie zu kombinieren [1]. Da die Behandlung mit dem flexiblen Endoskop häufig in Analgosedierung durchgeführt wird, muss der muskuläre Steg zwischen Divertikel und Ösophagus zur Behandlung fixiert werden. Dies kann entweder durch eine transparente Kappe auf dem distalen Ende des Endoskops oder mithilfe eines flexiblen Kunstofftubus erfolgen. Ein Vergleich zwischen der transparenten Kappe und dem Übertubus konnte zeigen, dass durch den Einsatz des Übertubus eine sichere Fixierung der Muskulatur möglich ist und damit Perforationen ins Mediastinum vermieden wurden. Auch die Therapie konnte signifikant erfolgreicher als mit der transparenten Kappe durchgeführt werden [2]. Zur Durchtrennung des muskulären Stegs kommen verschiedene Instrumente zum Einsatz. Publiziert sind Behandlungen mit der Argon-Plasma-Koagulation (APC) oder mit Hochfrequenz-Schneideelektroden wie dem Needle-Knife oder dem HookKnife. Eine Modifikation sind scherenartige Instrumente wie das Sb-Knife oder teilisolierte Elektroden wie das IT-Knife. Wird die APC zur Behandlung des ZenkerDivertikels eingesetzt, ist meist eine Wiederholung der Behandlung erforderlich, weshalb APC aktuell in der Behandlung des symptomatischen Zenker-Divertikels nicht mehr zum Einsatz kommt. In der größten publizierten Behandlungsserie mit 150 Patienten wurde das NeedleKnife zur Durchtrennung der Muskulatur verwendet. Es kam bei insgesamt 4 von 179 Behandlungen (2,2%) zu Nebenwirkungen (3 x CRP-Anstieg und 1 x Halsemphysem), welche jedoch alle konservativ behandelt werden konnten. Nach der ersten Behandlungssitzung traten bei insgesamt 31 Patienten erneut Symptome auf (23,1%), diese konnten jedoch mit einer zweiten oder dritten Behandlung erneut erfolgreich therapiert werden. Als Alternative zum Needle-Knife kann auch das Hook-Knife zur Durchtrennung der Muskulatur eingesetzt werden. In 89 Endoskopie des Internisten 2016: Was taugen die Methoden? einer Studie an unserer Klinik wurden 46 Patienten behandelt. Technisch konnten dabei die einzelnen Muskelfasern unter Sicht durchtrennt und die Therapie ebenfalls mit großer Sicherheit durchgeführt werden. Die Rezidivrate nach der ersten Behandlung betrug 30%. Wir konnten dabei zeigen, dass bei Patienten mit Rezidiven bereits vor der Behandlung ausgeprägtere Symptome, insbesondere bezüglich der Dysphagie, vorlagen. Allerdings konnte mit der ersten oder zweiten Rezidivtherapie erneut eine sehr gute Symptomkontrolle erzielt werden [3]. Aktuell führen wir die Mukomyotomie mit dem Sb-Knife durch. Dabei handelt es sich um eine monopolare Schere, mit der die Muskulatur nach lokaler Koagulation durchtrennt werden kann. Mit dieser Methode wurden insgesamt 53 Patienten behandelt und ein Follow-up von 16 Monaten (2–32 Monate) erfasst. Die Rezidivrate beträgt 13% und die erneute Behandlung führte zur Symptomfreiheit [4]. Zusammenfassung Das Zenker-Divertikel führt häufig im höheren Patientenalter zu Symptomen. Mit der flexiblen endoskopischen Behandlung kann eine suffiziente Symptomkontrolle erzielt werden. Sollten im Follow-up der Behandlung erneut Symptome auftreten, können diese mit guten Resultaten erneut endoskopisch behandelt werden. 90 Literatur: 1. Meier PN. Zenker-Divertikel: Pro endoskopische Septumdurchtrennung. Chirurg. 2011;82(6):479–80, 482–3. 2. Costamagna G, Iacopini F, Tringali A, Marchese M, Spada C, Familiari P, et al. Flexible endoscopic Zenker‘s diverticulotomy: cap-assisted technique vs. diverticuloscope-assisted technique. Endoscopy. 2007;39(2):146–52. 3. Brueckner J, Schneider A, Messmann H, Gölder SK. Long-term symptomatic control of Zenker diverticulum by flexible endoscopic mucomyotomy with the hook knife and predisposing factors for clinical recurrence. Scand J Gastroenterol. 2016;51(6):666–71. 4. Gölder SK, Messmann H, Brückner J. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum with the stag beetle knife (sb knife) – feasibility and follow up. Scand J Gastroenterol. [submitted]. Endoskopie des Internisten 2016: Aktuelle Entwicklungen Endoskopische Interventionen im Submukosa-Raum: bei wem und wie? H. Neuhaus Medizinische Klinik, Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf Die endoskopische submukosale Endoskopie wurde im Jahre 2007 eingeführt, um die Sicherheit eines transgastralen Zugangs für NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)-Verfahren zu erhöhen [1]. Dabei wird im oberen Gastrointestinaltrakt nach einem Einschnitt der Mukosa ein submukosaler Tunnel über einige Zentimeter präpariert. Die Bildung des Tunnels erfolgt mit endoskopisch gesteuerten Messerschnitten durch Dissektion tieferer Schichten der Submukosa nach Schaffung eines Arbeitsraums durch Injektion von Flüssigkeiten, z. B. einer physiologischen Kochsalzlösung. Am distalen Ende des Tunnels wird anschließend die Muscularis propria soweit durchtrennt oder mit einem Ballon auseinandergedehnt, dass ein flexibles Endoskop für weitere Interventionen in den peritonealen (oder mediastinalen) Raum vorgeschoben werden kann. Die Mukosa bleibt bis auf die Inzision am Eingang des protektiven Tunnels intakt (Mucosal Flap Safety Valve-Technik). Durch den Verschluss des Einschnitts mit Metallclips oder endoskopischer Naht am Operationsende wird die Dichtigkeit der gastrointestinalen Wand wiederhergestellt. Eine Leckage in den Raum unter der Muskelschicht (Peritoneum bzw. Mediastinum bei transösophagealem Zugang) wird somit vermieden. Die transgastrale NOTES-Peritoneoskopie findet jedoch bisher keine breite Anwendung. Darüber hinaus war der tunnelgestützte Zugang einer direkten Wandinzision in einer vergleichenden experimentellen Studie unterlegen [2]. Der endoskopische Zugang zum submukosalen Raum ermöglicht jedoch eine Reihe anderer vielversprechender Interventionen. Eine besonders rasche klinische Verbreitung fand die perorale endoskopische Myotomie (POEM) nach der ersten klinischen Anwendung durch Inoue [3]. Hierbei wird ein submukosaler Tunnel im Ösophagus präpariert, um diesen Raum für eine Myotomie bei Patienten mit Achalasie zu nutzen. Vier Metaanalysen von vergleichenden, nicht-randomisierten Studien ergeben für POEM eine mit der laparoskopischen Heller-Myotomie (LHM) vergleichbare Sicherheit und Effizienz [4]. Für Ende des nächsten Jahres werden dann die ersten Ergebnisse derzeit laufender prospektiver randomisierter kontrollierter Studien „POEM versus LHM“ sowie „POEM versus pneumatische Dilatation“ (PD) erwartet. Im Vergleich zu den alternativen Verfahren ergeben sich für POEM besondere Vorteile bei der Therapie der Achalasie Typ III, da die Länge der Myotomie in Abhängigkeit von dem hyperkontraktilen Abschnitt des Ösophagus beliebig ausgedehnt werden kann. Darüber hinaus kann das Verfahren auch nach Versagen oder Rezidiven von LHM oder PD eingesetzt werden. Nach den Ergebnissen erster klinischer Anwendungen erscheint die POEM-Technik mit Durchtrennung des Pylorus auch vielversprechend in der Therapie der refraktären gastralen Parese [5]. Der submukosale Raum ermöglicht darüber hinaus auch eine sichere Entnahme von Gewebsproben, einschließlich Vollwandresektionen aus der Muscularis propria des Ösophagus oder Magens. Hierdurch ergibt sich die Möglichkeit spezieller histopathologischer Untersuchungen zur Klärung der Pathogenese verschiedener Motilitätsstörungen [6]. Weiterhin werden nach Präparation eines submukosalen Tunnels Resektionen subepithe- 91 Endoskopie des Internisten 2016: Aktuelle Entwicklungen lialer Tumoren (Submucosal Tunneling Endoscopic Resection; STER) möglich (Abb. 1–5). Dabei können infiltrierte Anteile der Muskelschicht mit einbezogen werden (siehe Abb. 3). Die Technik der Tunnelung mit Erhalt einer intakten Mukosa verhindert eine Leckage in das Mediastinum bzw. Peritoneum [7]. Die submukosale Endoskopie bietet jedoch auch neue Möglichkeiten zur Resektion epithelialer Tumoren. So kann sie die endoskopische Submukosadissektion (ESD) erleichtern, indem unter einer neoplastischen Läsion zunächst ein Tunnel oder eine Tasche geschaffen wird. Durch den Verzicht auf eine initiale Umschneidung wird eine laterale Leckage von der in die Submukosa injizierten Flüssigkeit vermieden. Der submukosale Raum wird somit größer und erleichtert die Dissektion über der Muscularis propria. Er wird erst am Ende der Prozedur durch eine zirkumferenzielle Inzision der Mukosa mit nachfolgender En-bloc-Resektion eröffnet [8, 9]. Die verschiedenen Verfahren der submukosalen Endoskopie wurden bisher vorwiegend in Zentren mit großer Erfahrung in der Anwendung und Evaluation fortgeschrittener Interventionen durchgeführt. Unter diesen Bedingungen scheinen die neuen Methoden sicher zu sein. Schwere Komplikationen sind jedoch möglich; ihre Beherrschung erfordert eine entsprechende Expertise im multidisziplinären Management. Das gilt insbesondere für eventuelle mediastinale oder peritoneale Blutungen, Leckagen durch Verletzungen eines Tunnels auf mukosaler Seite oder auch Folgen von Überdruck in der Brust- oder Bauchhöhle infolge übermäßiger Insufflation von CO2. 92 Zusammenfassend erweitert die submukosale Endoskopie das Spektrum diagnostischer und therapeutischer minimalinvasiver Interventionen. Sie ist besonders vielversprechend in der Behandlung früher epithelialer und subepithelialer gastrointestinaler Tumoren sowie ausgewählter Motilitätsstörungen. Sie ist darüber hinaus geeignet, einen sicheren peroralen oder peranalen Zugang zum Mediastinum oder Peritoneum zu erleichtern. Die Verfahren sollten auf Zentren beschränkt werden und sie bedürfen einer weiteren Evaluation insbesondere im Rahmen von kontrollierten Studien. Literatur: 1. Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E, Bakken TA, Knipschield MA. Transesophageal mediastinoscopy by submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve technique. Gastrointest Endosc. 2007;65(4):679–83. 2. Teoh AY, Chiu PW, Chan SM, Wong TC, Lau JY, Ng EK. Direct incision versus submucosal tunneling as a method of creating transgastric accesses for natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) peritoneoscopy: randomized controlled trial. Dig Endosc. 2013;25(3):281–7. 3. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010;42(4):265–71. Endoskopie des Internisten 2016: Aktuelle Entwicklungen 4. Talukdar R, Inoue H, Nageshwar Reddy D. Efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2015;29(11):3030–46. 5. Gonzalez JM, Vanbiervliet G, Vitton V, Benezech A, Lestelle V, Grimaud JC, et al. First European human gastric peroral endoscopic myotomy, for treatment of refractory gastroparesis. Endoscopy. 2015;47 Suppl 1 UCTN:E135–6. 9. Gomercic C, Vanbiervliet G, Gonzalez JM, Saint-Paul MC, Garcès-Duran R, Garnier E, et al. Prospective randomized comparison of endoscopic submucosal tunnel dissection and conventional submucosal dissection in the resection of superficial esophageal/gastric lesions in a living porcine model. Endosc Int Open. 2015;3(6):E577–83. 6. Rajan E, Gostout CJ, Aimore Bonin E, Moran EA, Locke RG, Szarka LA, et al. Endoscopic full-thickness biopsy of the gastric wall with defect closure by using an endoscopic suturing device: survival porcine study. Gastrointest Endosc. 2012;76(5):1014–9. 7. Lee CK, Lee SH, Chung IK, Lee TH, Park SH, Kim EO, et al. Endoscopic full-thickness resection of a gastric subepithelial tumor by using the submucosal tunnel technique with the patient under conscious sedation (with video). Gastrointest Endosc. 2012;75(2):457–9. Abb. 1: Mit Dysphagie einhergehender, etwa 4 cm großer subepithelialer Tumor im proximalen Ösophagus 8. Hayashi Y, Sunada K, Takahashi H, Shinhata H, Lefor AT, Tanaka A, et al. Pocket-creation method of endoscopic submucosal dissection to achieve en bloc resection of giant colorectal subpedunculated neoplastic lesions. Endoscopy. 2014;46 (Suppl 1 UCTN):E421–2. 93 Endoskopie des Internisten 2016: Aktuelle Entwicklungen Abb. 2: Eingang zu einem submukosalen Tunnel etwa 4 cm proximal des Tumors Abb. 3: In die Muscularis propria reichender Anteil des Tumors vor Abschluss der vollständigen Freilegung mittels Dissektion im submukosalen Raum Abb. 4: Mit Metallclips verschlossener Eingang des Tunnels am Ende der Prozedur Abb. 5: En-bloc resezierter Tumor, der sich histologisch als Leiomyom erweist 94 Endoskopie des Internisten 2016: Aktuelle Entwicklungen Gas geben mit der motorisierten Spiralenteroskopie: erste Erfahrungen T. Beyna Medizinische Klinik, Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf Durch Einführung der Videokapselendoskopie im Jahr 2000 und in der Folge der Ballon-gestützten Enteroskopie im Jahr 2001 sowie der konventionellen Spiralenteroskopie im Jahr 2007 hat sich die Technik zur direkten Visualisierung und Endoskopie des Dünndarms entscheidend weiterentwickelt. Allen derzeit verfügbaren etablierten Methoden der direkten Endoskopie des Dünndarms gemeinsam sind jedoch die Komplexität der Anwendung sowie die hiermit verbundene hohe Untersuchungsdauer, insbesondere wenn eine vollständige „Panenteroskopie“ angestrebt wird. Ein vollkommen neuer Typ eines aktiven Endoskops zur sogenannten „motorisierten Spiralenteroskopie“ (novel motorized spiral enteroscopy, NMSE, Olympus Corp.) ist nun seit dem Ersteinsatz im November 2015 in Düsseldorf als Prototyp an wenigen Zentren in Europa und den USA verfügbar. Grundlage der neuen Technologie ist ein in das flexible Endoskop integrierter Elektromotor, über den ein kurzer, mit einer flexiblen Spirale versehener Einwegübertubus auf dem Einführungsteil des Endoskops rotiert wird. Je nach Rotationsrichtung des Spiralteils (im oder entgegen dem Uhrzeigersinn) wird dabei der Dünndarm auf das Endoskop auf- oder vom Endoskop abgefädelt. Derzeit wird die neue Technik in einer prospektiven bizentrischen europäischen Studie evaluiert (Studienzentren Düsseldorf, Brüssel). Eingeschlossen werden Patienten mit okkulter gastrointestinaler Blutung (OGIB), Eisenmangelanämie unklarer Ursache sowie mit Verdacht auf Dünndarmpathologika in vorausgehenden bildgebenden Verfahren und/oder der Videokapselendoskopie. Primäres Ziel der Studie ist die diagnostische Ausbeute der neuen Methode bei Patienten mit vermuteter Erkrankung des Dünndarms. Sekundäre Endpunkte sind die technische Erfolgsrate, die Untersuchungszeit, die maximale Eindringtiefe in den Dünndarm sowie die Sicherheit. Bisher konnten 17 Patienten (6 Frauen, 11 Männer, mittleres Alter 63 [20–92] Jahre) mit OGIB und positiven Befunden in der Videokapselendoskopie (Angiektasien, n = 16; Jejunalpolyp, n = 1) in die Studie eingeschlossen werden. Bei allen Patienten lag dabei eine Eisenmangelanämie vor. Bei 16 der 17 Patienten konnte die motorisierte Spiralenteroskopie bis jenseits des Treitzschen Bandes erfolgreich durchgeführt werden. In 1 Fall musste der Eingriff aufgrund einer symptomatischen Bradykardie vor Erreichen des Jejunums beendet werden. Im Mittel betrug die Zeit bis zum Erreichen des Jejunums 7,2 (2–19) Minuten und die Zeit bis zur maximalen Insertionstiefe im Mittel 19,9 (10–52) Minuten. Ausgehend vom Treitzschen Band konnte eine mittlere maximale Eindringtiefe von 330 (0–550) cm erreicht werden. Die diagnostische Ausbeute der Enteroskopie betrug insgesamt 76% mit fehlendem Nachweis von Pathologika in nur 4 Fällen sowie den Befunden von Angiektasien in 12, benignen Polypen in 5 sowie anderen Befunden in 3 Fällen. Insgesamt konnten 16 Interventionen bei 13 Patienten erfolgreich durchgeführt werden (Biopsie, n = 3; APC, n = 11; Tattoo, n = 2). Die Rückzugszeit betrug ohne Interventionen im Mittel 16,5 (5–45) Minuten. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten nicht auf. 95 Endoskopie des Internisten 2016: Aktuelle Entwicklungen Die ersten klinischen Daten aus der aktuell weiter rekrutierenden prospektiven Studie demonstrieren, dass die neue Technologie der motorisierten Spiralenteroskopie effektiv und sicher zur Enteroskopie mit diagnostischer und therapeutischer Zielsetzung eingesetzt werden kann. Dabei scheint die neue Methode 96 neben allen Möglichkeiten der konventionellen Spiralenteroskopie insbesondere in Bezug auf die Untersuchungszeit und die Einfachheit der Anwendung Vorteile gegenüber den etablierten Standardmethoden zur Enteroskopie zu versprechen. Endoskopie des Internisten 2016: Aktuelle Entwicklungen Weitwinkel-Koloskopie – Bewährungsprobe im Alltag V. Weingart Innere Medizin, Klinikum Garmisch-Partenkirchen Die Koloskopie und vor allem die Vorsorgekoloskopie werden überwiegend zur Detektion potenzieller maligner Läsionen angewendet. Die Adenom-Detektionsrate (ADR) ist demnach ein Maß, wie häufig Vorstufen von Malignomen entdeckt werden. Bereits ältere Ergebnisse aus Doppeluntersuchungen, sogenannten TandemKoloskopien, zeigten bereits Ende der 1990er-Jahre mit dem gleichen Gerät eine zusätzliche Detektion von Adenomen von bis zu 30% (Rex et al., 1997). Das liegt in erster Linie daran, dass sich Polypen, meistens kleinere Polypen, auch hinter den Falten befinden. Bei der zweiten Untersuchung ermöglichen am ehesten die veränderte anatomische Lage des Kolonrahmens bzw. der Kontraktionsstatus der Muskulatur die Detektion weiterer Poylpen. Die Industrie arbeitet seit Jahren an einer verbesserten Übersicht des Kolonlumens durch Erweiterung des Blickfelds. Herkömmliche Endoskope haben einen Blickwinkel von ca. 170°. Zwei Endoskope mit deutlich erweiterten Blickwinkeln sollen hier bezüglich Alltagstauglichkeit vorgestellt werden: Kamera nach links Die Firma EndoChoice entwickelte ein Koloskop, FUSE®Full Spectrum Endoscopy®, welches an der Spitze mit 3 Kameras ausgestattet ist: 1 nach vorne, 2 zur Seite. Dadurch wird der Blickwinkel auf 330° erweitert. Die Informationen dieser 3 Kameras werden auf 3 Bildschirmfelder gesendet. In der ersten Generation waren noch 3 Monitore erforderlich, jetzt werden diese 3 Blickwinkel auf einen 65-Zoll hochauflösenden 4-K-Curved-Monitor übertragen. Dabei verschmelzen die Blickfelder leider noch nicht, was nach wie vor 3 unterschiedliche bewegte Bilder zur Folge hat. Daran muss man sich erst einmal gewöhnen. Die zusätzliche Information zur Seite ist enorm und die zu begutachtende Kolonoberfläche dadurch erheblich größer. Der Vorschub durch die zusätzliche Lumeninformation ist deutlich erleichtert, das Gerät jedoch insgesamt nicht sehr steif, eine Versteifung ist nicht möglich. Bildbearbeitungsprogramme zur veränderten Oberflächenbeurteilung sind in der Entwicklung. Die Ausleuchtung mit LED-Technologie ist sehr gut, eine automatische Tiefenanpassung jedoch noch wünschenswert. Beim Rückzug steigt die Detektionsrate durch jeden Kamera nach vorne Kamera nach rechts 97 Endoskopie des Internisten 2016: Aktuelle Entwicklungen einzelnen, der im Untersuchungsraum auf einen Bildausschnitt beschränkt ist. In Studien konnte bereits gezeigt werden, dass sich die Detektionsrate von Polypen durch das Vier- bzw. Sechs-Augenprinzip bei der Verfolgung des endoskopischen Bilds an einem Monitor erheblich verbessert hat. Dies gilt jedoch auch schon für die traditionelle Koloskopie mit einem 170°-Blickwinkel. Auch die Firma Olympus hat den Blickwinkel ohne zusätzliches Zweitgerät (MotherBaby-Konzept, third eye) deutlich erweitert. Unter der Bezeichnung „Extra Wide Angle View Endoscopy“ (EWAVE) wurde ein Weitwinkelendoskop mit 240° entwickelt. Dabei wird die komplette Bildinformation in ein Bild projiziert. Das Bild ist demnach in ein inneres herkömmliches Blickfeld mit ca. 170° und einen zu- Links im Bild Blickwinkel ohne Weitwinkel, rechts gleiches Bild mit 240°-Weitwinkel im Coecum. Links flacher Polyp, rechts Stiele eines Polypen 98 Rechts breitbasiger Polyp Endoskopie des Internisten 2016: Aktuelle Entwicklungen sätzlichen äußeren Ring aufgebaut. Dadurch nimmt der Einblick hinter die Falten erheblich zu. Der äußere Ring ist baulich bedingt in der ersten Generation noch nicht vollumfänglich, hier fehlt noch der komplette Rundumblick zwischen 5 und 7 Uhr. Vorschub, Steifigkeit und Ausleuchtungsautomatik sind ausgezeichnet, vor allem der Vorschub und die Inspektion des terminalen Ileums sind deutlich erleichtert, bei multiplen Divertikeln ist die echte Lumensuche vereinfacht und deutlich risikoärmer für den Patienten. Der NarrowBand-Imaging (NBI)-Modus stammt noch aus der ersten Generation, hier wäre die optimalere Tiefenschärfe und Ausleuchtung wünschenswert (vgl. 190er-Serie Near Focus). Zusammenfassend ermöglichen Weitwinkelkoloskope nicht nur eine Zunahme bezüglich der Detektion von kleineren Polypen, vor allem hinter Falten, sondern zeichnen sich zudem gerade im Vorschub in einer Reduktion des Perforationsrisikos durch deutlich verbesserte Lumendetektion aus. 99 Endoskopie des Internisten 2016 Referenten und Moderatoren Prof. Dr. Hans-Dieter Allescher Innere Medizin Klinikum Garmisch-Partenkirchen Auenstr. 6 82467 Garmisch-Partenkirchen [email protected] Prof. Dr. Gerd Bendas Pharmazeutisches Institut Universität Bonn An der Immenburg 4 53121 Bonn [email protected] Dr. Torsten Beyna Medizinische Klinik Evangelisches Krankenhaus Kirchfeldstr. 40 40217 Düsseldorf [email protected] Prof. Dr. Ulrich R. Fölsch Generalsekretär der DGIM Schittenhelmstr. 12 24105 Kiel [email protected] Dr. Stefan K. Gölder Innere Medizin III Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg [email protected] Prof. Dr. Friedrich Hagenmüller Innere Medizin I Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Str. 1 22763 Hamburg [email protected] Dr. Georg Braun Innere Medizin III Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg [email protected] Dr. Franz Josef Heil Facharzt für Innere Medizin Fachärztegemeinschaft am St. Nikolaus-Stiftshospital Ernestus-Platz 1 56626 Andernach [email protected] PD Dr. Siegbert Faiss Gastroenterologie und Interventionelle Endoskopie Asklepios Klinik Barmbek Rübenkamp 220 22307 Hamburg [email protected] Prof. Dr. Ralf Jakobs Medizinische Klinik C Klinikum der Stadt Ludwigshafen Bremserstr. 79 67063 Ludwigshafen [email protected] Prof. Dr. Roman Fischbach Radiologie und Neuroradiologie Asklepios Klinik Altona Paul Ehrlich-Str. 1 22763 Hamburg [email protected] Prof. Dr. Georg Kähler Interdisziplinäre Endoskopie UMM Universitätsmedizin Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer 1–3 68167 Mannheim [email protected] 100 Endoskopie des Internisten 2016 Prof. Dr. Ralf Kiesslich Klinik für Innere Medizin II Helios HSK Dr. Horst Schmidt Klinik Ludwig-Erhard-Str. 100 65199 Wiesbaden [email protected] Prof. Dr. Jürgen Pohl Innere Medizin I Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Str. 1 22763 Hamburg [email protected] PD Dr. Hendrik Manner Klinik für Innere Medizin II Helios HSK Dr. Horst Schmidt Klinik Ludwig-Erhard-Str. 100 65199 Wiesbaden [email protected] Dr. Viktor Rempel Gastroenterologie und Endoskopie Asklepios Klinik Barmbek Rübenkamp 220 22307 Hamburg [email protected] Prof. Dr. Helmut Messmann Innere Medizin III Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg [email protected] Prof. Dr. Jürgen F. Riemann c/o Stiftung Lebensblicke Schuckertstr. 37 67063 Ludwigshafen [email protected] Prof. Dr. Horst Neuhaus Medizinische Klinik Evangelisches Krankenhaus Kirchfeldstr. 40 40217 Düsseldorf [email protected] Dr. Helge Otto Innere Medizin I Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Str. 1 22763 Hamburg [email protected] Jörg Paßmann Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei Dr. Halbe Im Mediapark 6 a 50670 Köln [email protected] Prof. Dr. Thomas Rösch Interdisziplinäre Endoskopie Universitätsklinikum Eppendorf Martinistr. 52 20251 Hamburg [email protected] Dr. Bernhard Schett Zentrum Innere Medizin Klinikum Garmisch-Partenkirchen Auenstr. 6 82467 Garmisch-Partenkirchen [email protected] Prof. Dr. Ingolf Schiefke Gastroenterologie und Hepatologie am Johannisplatz Johannisplatz 1 04103 Leipzig [email protected] 101 Endoskopie des Internisten 2016 Prof. Dr. Hendrik Schneider Lehrstuhl für Strafrecht, Strafprozessrecht, Kriminologie, Jugendstrafrecht und Strafvollzugsrecht Universität Leipzig Burgstr. 27 04109 Leipzig [email protected] Prof. Dr. Stefan Selke Fakultät Gesundheit, Sicherheit, Gesellschaft Hochschule Furtwangen Robert-Gerwig-Platz 1 78120 Furtwangen [email protected] 102 Dr. Vincens Weingart Innere Medizin Klinikum Garmisch-Partenkirchen Auenstr. 6 82467 Garmisch-Partenkirchen [email protected] Colitis ulcerosa Granu-Stix 3g macht den Unterschied Einziges Mesalazin-Granulat mit 2-Komponenten-Galenik mit Matrix-Kern – Zuverlässige Freisetzung im gesamten Kolon bis zum Rektum – Hohe Wirksamkeit auch bei Proktosigmoiditis: 86 % in Remission* – 3 g-Beutel für die komfortable Therapie: 1x täglich 1 Beutel ch 3g 1x tägli *Kruis et al. Gut. 2009;58:233-240. Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g; Salofalk® 250mg/500mg magensaftresistente Tabl.; Salofalk® 250mg/500mg/1g Suppositorien; Salofalk® 2g/30ml bzw. 4g/60ml Klysmen; Salofalk® 1g Rektalschaum. Wirkstoff: Mesalazin (5-Aminosalicylsäure). Zusammensetzung: 1 Btl. Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 500 mg/1000 mg/1,5 g/3 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Mikrokr. Cellulose, Hypromellose, hochdisp. Siliciumdioxid, Polyacrylat-Dispersion 40% (Eudragit NE40D; enthält 2% Nonoxinol 100), Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Simeticon, Methylcellulose, Sorbinsäure (Ph.Eur.), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (MW: ca. 135000) (Eudragit L100), Triethylcitrat, Talkum, Titandioxid (E171), Carmellose-Natrium (Ph.Eur.), Aspartam (E951), Citronensäure, Vanille-Custard-Aroma (enthält Propylenglycol), Povidon K25. 1 Tabl. Salofalk® 250mg/500mg enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250 mg/500 mg Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Calciumstearat (Ph.Eur.), basisches Butylmethacrylat-Copolymer (Ph.Eur.) (= Eudragit E), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1) (Ph.Eur.) (= Eudragit L), Glycin, hochdisperses Siliciumdioxid, Hypromellose, Macrogol 6000, mikrokristalline Cellulose, Natriumcarbonat, Povidon K25, Talkum, Farbstoffe: Titandioxid (E171), Eisenoxidhydrat (E172); zusätzl. Salofalk® 500mg Tabl.: Croscarmellose-Natrium. 1 Supp. Salofalk® 250mg/500mg/1g enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 250 mg/500 mg/1 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Hartfett; zusätzl. Salofalk® 500mg Supp.: Docusat-Natrium, Hexadecan-1-ol. 1 Klysma Salofalk® 2g/30ml bzw. 4g/60ml enthält: Arzneil. wirks. Bestandteile: 2 g bzw. 4 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriumbenzoat (E211), Kaliummetabisulfit (Ph.Eur.) (E224), Kaliumacetat, Carbomer 947P, Xanthan-Gummi, Natriumedetat (Ph.Eur.), ger. Wasser. 1 Sprühstoß Salofalk® 1g Rektalschaum enthält: Arzneil. wirks. Bestandteil: 1 g Mesalazin. Sonstige Bestandteile: Natriummetabisulfit (Ph.Eur.) (E223), Cetylstearylalkohol (Ph.Eur.), Polysorbat 60, Natriumedetat (Ph.Eur.), Propylenglycol. Treibgase: Propan, Butan, 2-Methylpropan. Anwendungsgebiete: Salofalk® Granu-Stix® 500mg/1000mg/1,5g/3g: Akutbeh. u. Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk® 250mg/500mg Tbl.: Akutbeh. und Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Akutbeh. Morbus Crohn. Salofalk® 250mg/500mg/1g Supp.: Akutbeh. (1g: leicht bis mittelschwerer) Colitis ulcerosa, die auf das Rektum beschränkt ist. Zusätzl. Salofalk® 250mg Supp.: Rezidivprophylaxe Colitis ulcerosa. Salofalk® 2g/30ml Klysmen: Akutbeh. leichter bis mittelschwerer entzündl. Erkrank. des Dickdarms (Colitis ulcerosa), die auf das Rektum und Colon sigmoideum beschränkt sind. Salofalk® 4g/60ml Klysmen: Akuter Schub Colitis ulcerosa. Salofalk® 1g Rektalschaum: Beh. von leichter aktiver Colitis ulcerosa des Sigmoids und Rektums. Gegenanzeigen: Pat. mit bekannter Überempfindlichkeit gg. Salicylate oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere Leber- u. Nierenfunktionsstörungen. Schwangerschaft und Stillzeit: Nutzen/Risiko-Abwägung. Zusätzl. Salofalk® Klysmen u. Rektalschaum: bei empfindlichen Personen (bes. mit Asthma- oder Allergievorgeschichte) wegen Gehalt an Sulfit, Natriumbenzoat. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, periphere Neuropathie, Abdominalschmerzen, Diarrhö, Flatulenz, Übelkeit, Erbrechen, Nierenfunktionsstörungen einschließlich akuter u. chron. interstitieller Nephritis und Niereninsuffizienz, Überempfindlichkeitsreaktionen wie allergisches Exanthem, Medikamentenfieber, Pancolitis, Lupus-erythematodes Syndrom, allergische u. fibrotische Lungenreaktionen (einschl. Dyspnoe, Husten, Bronchospasmus, Alveolitis, pulmonale Eosinophilie, Lungeninfiltrat, Pneumonitis) Peri- u. Myocarditis, akute Pankreatitis, Myalgien, Arthralgien, Blutbildveränderungen (aplastische Anämie, Agranulozytose, Panzytopenie, Neutropenie, Leukopenie, Thrombozytopenie), Veränder. d. Leberfunktionsparameter (Anstieg d. Transaminasen u. Cholestaseparameter), Hepatitis, cholestatische Hepatitis, Alopezie, Oligospermie (reversibel). Zusätzl. Salofalk® Rektalschaum: Abdominelles Spannungsgefühl, Analbeschwerden, Reizung am Verabreichungsort, schmerzhafter Stuhldrang. Salofalk® 1g Supp.: Verstopfung. Packungsgrößen: Salofalk® Granu-Stix® 500mg: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 300 Btl. (N3); Salofalk® Granu-Stix® 1000mg: 50 Btl. (N1), 100 Btl. (N2), 150 Btl. (N3); Salofalk® Granu-Stix® 1,5g: 35 Btl. (N1), 100 Btl. (N2); Salofalk® Granu-Stix® 3g: 20 Btl. (N1), 50 Btl. (N2), 100 Btl. (N3). Salofalk® 250mg Tbl.: 120 Tbl. (N2), 400 Tbl. (N3); Salofalk® 500mg Tbl.: 50 Tbl. (N1), 100 Tbl. (N2), 300 Tbl. (N3); Salofalk® 250mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 500mg Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 120 Supp. (N3); Salofalk® 1g Supp.: 10 Supp. (N1), 30 Supp. (N2), 90 Supp. (N3); Salofalk® 2g/30ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. Stand: 11/2012 (N2); Salofalk® 4g/60ml Klysmen: 7 Klys. (N1), 21 Klys. (N2). Salofalk® 1g Rektalschaum: 1 Dose (N1), 4 Dosen (N3). Verschreibungspflichtig. Zuverlässige Immunsuppression mit Azathioprin 100mg Höhere Wirkstärken 75mg Weniger Tabletten Breites Spektrum s Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 50mg s Autoimmunhepatitis s Vermeidung von Abstoßung nach allogener Transplantation von Niere, Leber, Herz, Lunge oder Pankreas 25mg s Schwere aktive rheumatoide Arthritis s Systemischer Lupus erythematodes s Dermatomyositis und Polymyositis s Polyarteriitis nodosa s Autoimmune hämolytische Anämie s Chronische refraktäre idiopathische thrombozytopenische Purpura Azafalk 75 ® mg 100mg Bessere Compliance durch Reduktion der täglichen Tabletteneinnahme Azafalk® 25mg/50mg/75mg/100mg Filmtabletten. Wirkstoff: Azathioprin. Zusammensetzung: Eine Filmtablette Azafalk® 25mg/50mg/75mg/100mg enthält: Arzneil. wirks. Bestandt.: 25 mg/50 mg/ 75 mg/100 mg Azathioprin. Sonstige Bestandteile: Mikrokrist. Cellulose, Povidon K25, Croscarmellose-Natrium, Natriumstearylfumarat (Ph.Eur.), Macrogol 3350 bzw. 8000; zusätzl. Azafalk® 25mg/50mg: Mannitol (Ph.Eur.), Maisstärke, Hypromellose; zusätzl. Azafalk® 75mg/100mg: hochdisp. Siliciumdioxid, Lactose-Monohydrat, vorverkleisterte Stärke (aus Maisstärke), Polysorbat 80, Poly(vinylalkohol), Talkum. Anwendungsgebiete: Im Rahmen von immunsuppressiven Regimen als Zusatz zu anderen immunsuppressiven Wirkstoffen, die den Hauptpfeiler der Behandlung bilden (Basisimmunsuppression). In Kombination mit anderen Immunsuppressiva zur Vorbeugung einer Transplantatabstoßung bei Pat. nach allogener Transplantation von Niere, Leber, Herz, Lunge und Pankreas. Als Monotherapie oder in Kombination mit Kortikosteroiden und/oder anderen Arzneimitteln und/oder Behandlungsverfahren die die Immunreaktion beeinflussen sowie in schweren Fällen folgender Erkrankungen bei Patienten, die Steroide nicht vertragen oder Steroid-abhängig sind und bei denen trotz hoch dosierter Steroide keine ausreichende therapeutische Wirkung erzielt werden kann: schwere aktive rheumatoide Arthritis, die mit weniger toxischen Wirkstoffen nicht unter Kontrolle gehalten werden kann (disease modifying antirheumatic drugs) (DMARD); schwere oder mittelschwere chron. entz. Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa); systemischer Lupus erythematodes; Dermatomyositis und Polymyositis, autoimmune chron. aktive Hepatitis; Polyarteriitis nodosa; autoimmune hämolytische Anämie; chron. refraktäre idiopathische thrombozytopenische Purpura. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. Azathioprin, 6-Mercaptopurin (Metabolit von Azathioprin) oder einen der sonst. Bestandteile; schwere Infektionen; stark beeinträchtigte Leber- oder Knochenmarkfunktion; Pankreatitis; Jede Art von Lebendimpfstoff, insbes. BCG, Pocken, Gelbfieber; Stillzeit; Schwangerschaft, es sei denn, der Nutzen überwiegt die Risiken. Nebenwirkungen: Wichtigste Nebenwirkung: Dosisabhängige, im Allgemeinen reversible Knochenmarkdepression mit Leukopenie, Thrombozytopenie und (aplastische u. megaloplastische) Anämie. Infektionen und parasitäre Erkrankungen: Virale, mykotische und bakterielle Infektionen. Gutartige und bösartige Neubildungen: Tumoren einschließlich Non-Hodgkin-Lymphome, Karzinome der Haut (Melanome u. andere), Sarkom (Karposi-Sarkom u. andere), Zervixkarzinom in situ, Vulvakarzinom*, lymphoproliferative Erkrankung*, akute myeloische Leukämien und Myelodysplasien. Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems: Agranulozytose/ Granulozytopenie, Panzytopenie, erythrozytäre Hypoplasie. Erkrankungen des Immunsystems: Überempfindlichkeitsreaktionen, Stevens-Johnson-Syndrom u. toxisch epidermale Nekrolyse. Erkr. der Atemwege: Reversible Pneumonie. Erkr. des Gastrointestinaltrakts: Übelkeit u. Anorexie mit gelegentl. Erbrechen, Pankreatitis, Fettstühle*, schwere Komplikationen einschließlich Kolitis, Divertikulitis u. Darmperforation, Magen-Darm-Geschwüre*, Darmblutung*, -nekrosen* bei Transplantatempfängern, schwere Diarrhö bei Pat. mit entz. Darmerkrankungen**. Leber- und Gallenerkrankungen: Cholestase, Verschlechterung von Leberfunktionswerten, lebensbedrohliche Leberschädigungen. Erkr. der Haut und des Unterhautzellgewebes: Alopezie. (*nur Azafalk® 25mg/50mg; **nur Azafalk® 75mg/100mg; s. Fachinformationen). Hinweise: Azafalk® darf nur verordnet werden, wenn der Patient während der gesamten Therapie ausreichend auf toxische Wirkungen überwacht werden kann (Blutbildkontrollen); Azathioprin ist mutagen und potenziell kanzerogen. Beim Umgang mit dieser Substanz geeignete Vorsichtsmaßnahmen treffen (gilt insbesondere für schwangeres Pflegepersonal). Enthält Lactose-Monohydrat. Weitere Hinweise s. Fachinformationen. Packungsgrößen: Azafalk® 25mg Filmtbl.: 50 (N2), 100 (N3); Azafalk® 50mg Filmtbl.: 50 (N2), 100 (N3); Azafalk® 75mg Filmtbl.: 20 (N1), 50 (N2), 100 (N3); Azafalk® 100mg Filmtbl.: 20 (N1), 50 (N2), 100 (N3). Verschreibungspflichtig. Stand: 11/2012 Falk Gastro-Foren und Seminare 2016 Falk are Semin Kiel 2016 r CED? ember r Therapie de v o N . 12 e in de ar Semin wend Zeiten rg Hambu 016 i2 n u 11. J trovers n CED ko Berlin z 2016 5. Mär der urg Oldenb 016 2 z r ä 5. M nd bei er Sta Aktuell en gastrowichtig gischen lo entero n Theme ie in Therap logie 2016 o t a Hep ar Semin m Potsda 16 Juni 20 . 3. – 4 er es tsdam VII. Po nterologisch e o r t Gas ar Semin Essen der 2016 in te: von 4. 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