— — SOP für den Dienstarzt - Das transplantierte Kind (Leber, Niere
Werbung
SOP für den Dienstarzt - Das transplantierte Kind (Leber, Niere) Problematik: Patienten mit Solid-Organtransplantaten (Leber, Niere) werden in unserer Klinik regelmäßig betreut. Diese Kinder werden bei Fieber, Gastroenteritis oder auch nach Trauma in unserer Klinik vorgestellt. Die Familien kontaktieren in der Regel vor der Vorstellung in der Kinderklinik den Hintergrunddienst; dieser nimmt direkten Kontakt mit den Dienstarzt auf. Die Kinder werden Dauerhaft immunsuppressiv behandelt, bei Problemen muss immer eine Infektion (viral, bakteriell oder fungal), eine akute Abstoßungsreaktion mit Verschlechterung der Transplantatfunktion, evtl. das Wiederauftreten der Grunderkrankung im Transplantat bzw. eine maligne Erkrankung nach Transplantation in Betracht gezogen werden. — Wann muss ein Transplantiertes Kind stationär aufgenommen werden? Großzügig bei: Durchfall und/oder Erbrechen bzw. wenn die immunsuppressive Medikamente nicht sicher eingenommen werden können (z.B. Stomatitis). fieberhafte Infektionen Verschlechterung der Transplantatfunktion (Erhöhung der Werte um 20%) unklare Verschlechterung des Allgemeinzustandes Windpocken oder Herpesinfektion zu intravenöse Therapie Diagnostik bei Aufnahme: — Labordiagnostik: Blutbild, Differenzierung, Retikulozyten, CRP, evtl. IL6; Blutgase, Elektrolyte, ALAT, ASAT, AP, Cholinesterase, Bilirubin, Albumin und Gesamteiweis. Kreatinin, Harnstoff, CystatinC. Talspiegel der Immunsuppressiva (CSA; TAC; MPA) nur früh sinnvoll. Urinstatus mit Sediment und Eiweißdifferenzierung. Bei Z.n. Lebertransplantation zusätzlich Gerinnungsdiagnostik und Ammonia. Bei V.a. Abstoßung Complementdiagnostik (C3, C4) und Serum für Antikörperdiagnostik asservieren. Mikrobiologie: Abstriche und Blutkultur je nach Klinik Virologie: IMMER quantitative PCR auf EBV und CMV, evtl. weitere Viren (HHV6; BK; PavoB19; Adenoviren…) je nach Klinik aus Blut und aus Abstriche. Virusserologie unter Immunsuppression meist wertlos. Bitte am Wochenende RS mit dem Dienstarzt der Virologie halten, um Befunde innerhalb von 24h zu bekommen. Sonographie des Transplantates (Organgröße?, Textur? Harnstau?) mit Doppler des Transplantates (Perfusion? Schwellung?) innerhalb von 24h. Biopsie: Bei V.a Wiederauftreten der Grunderkrankung oder bei V.a Abstoßung evtl. perkutane Leberoder Nierenbiopsie notwendig, dazu Nüchternheit und Analgosedierung planen. Monitoring: Das Kind soll regelmäßige Blutdruckkontrollen und täglich Gewichtkontrolle erhalten. Je nach Zustand Überwachung von Sättigung, EKG und Atemfrequenz. SOP - Das transplantierte Kind Therapie: Bei Nahrungsverweigerung Tagesbedarf und evtl. Verluste über Infusion verabreichen. Glucose 5% mit Elektrolyte nach Bedarf. Bei Erbrechen die IMMUNSUPPRESSIVA NICHT intravenös verabreichen! Evtl. Medikation nach Erbrechen erneut verabreichen (innerhalb 30 Minuten volle Dosis, zwischen 30 und 120 Minuten 50% der Dosis). Wenn dies nicht möglich, Methylprednisolon (Urason) 1x2mg/kg/Tag iv. ausreichend. Bei virale Infektion: Immunsuppression nach RS mit Transplantationsarzt evtl. Reduzieren (CellCept-Dosis wird in der Regel um 50% reduziert). Bei Durchfall wird Tacrolimus enteral stärker reabsorbiert, deshalb für gleichen Talspiegel Tacrolimusdosis um ca. 20% reduzieren. — Je nach Erreger zusätzlich spezifische Therapie mit Aciclovir, Gancyclovir/Valgancyclovir indiziert. Gabe von „Hyperimmunglobulin“ bei CMV-Erkrankung mit Organbeteiligung oder bei Masern erwägen. Bei bakterielle Infektion: Je nach Focus bzw. vermutetem Erreger als „komplizierte“ Infektion behandeln. Bevorzugt Cephalosporine i.v. anwenden, da diese die Spiegel der Immunsuppressiva nur wenig beeinflussen. Bei Leukopenie Cotrim-Prophylaxe, bei Fremdkörper intravenös oder in den Harnwegen an entsprechende Prophylaxe denken. — Bei Fieber: Nach Lebertx. und besonders bei eingeschränkter Leberfunktion auf Paracetamol verzichten. Nierentransplantierte dürfen – unabhängig vom eGFR – die üblichen Wirkstoffe in Normaldosierung bekommen: Paracetamol: 10-15 mg/kg als ED, max. 4x am Tag Ibuprofen: 10 mg/kg als ED, max. 4x am Tag Metamizol: 10-20 mg/kg als ED, max. 4x am Tag Bei Verschlechterung der Nierenfunktion: Notwendige Medikation – besonders Antibiotika an GFR anpassen. Schleifendiuretika verwenden (Furosemid 1-6 mg/kg/Tag!). Bei Fragen bitte Rücksprache mit dem Hintergrundarzt der Transplantationsmedizin unter 0151 55019299 halten. Hilfe zu DRG-Kodierung: Z.n. Lebertransplanatation Z.n. Nierentransplantation Dauerhafte Immunsuppression Akute Verschlechterung der Transplantatfunktion Leber Akute Verschlechterung der Transplantatfunktion Niere Perkutane Nierenbiopsie Perkutane Leberbiopsie Z94.4 Z94.0 D90 T86.40 T86.10 1-465.0 1-551.1 Literatur: Tönshoff B, Pape L, Hoyer P: Transplantationsstandard des GPN-Arbeitskreises „Nierentransplantation im Kindes- und Jugendalter“. Version 02.03.2012; online Erstellt von Dr. med. K. Dittrich Leiterin des Bereichs Pädiatrische Nephrologie und Transplantationsmedizin des UKL Freigabe: Seite 2 von 2
