Abnehmen durch Pharmakotherapie

4. Jahrgang, 3. Ausgabe 2010, 68-81
- - - Rubrik Fortbildungsartikel - - -
Abnehmen durch Pharmakotherapie
Übergewicht und Adipositas
Pharmakotherapie
Fallbeispiel
Chirurgie
Ernährung / Bewegung
Fazit Fallbeispiel
Antiadiposita
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Abnehmen durch Pharmakotherapie.
Juliane Wilms*, PTA, Pharmaziestudentin
Nina Drachenberg, Pharmaziestudentin
Heinrich – Heine Universität
Düsseldorf
*Korrespondenzadresse:
Juliane Wilms
Fachbereich Pharmazie
Universität Düsseldorf
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
e-mail: [email protected]
Lektorat:
Anne Philippczyk, Apothekerin,
Bürgerhaus-Apotheke, Sindelfingen
Prof. Dr. Georg Kojda,
Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmakologie,
Universitätsklinikum Düsseldorf
N.N.
Den Fortbildungsfragebogen zur Erlangung eines Fortbildungspunktes zum
Fortbildungstelegramm Pharmazie finden Sie hier:
http://www.uni-duesseldorf.de/kojda-pharmalehrbuch/FortbildungstelegrammPharmazie/Kurzportraet.html
Titelbild : Universitätsbibliothek New York , Urheber: Photoprof, Lizenz: Fotolia
Fortbildungstelegramm Pharmazie 2010;4(3):68-81
Antiadiposita
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Abstract
Übergewicht und Adipositas
Obesity and overweight are an increasing social problem. Of particular significance is the number of associated morbidities. Therefore, preventive strategies
and/or therapeutic interventions are
specifically important. As first line intervention a basic program consisting of
food-, movement-, and behaviourtherapy should be carried out. In addition, meal replacements with formula
diets might be used instead of pharmacotherapy. If these strategies dont lead
to the desired result, a additional transient pharmacotherapy might be considered. In Germany, the drugs Orlistat and
Diethylpropion (Amfepramon) are available for this purpose. Orlistat reduces
the absorption of fat by inhibition of
gastric and pancreatic lipases. Diethylpropion works as an indirect sympathomimetic and thereby reduces appetite.
Finaly, bariatric surgery should be
considered only after failure of all other
therapeutic possibilities and in context
with a very advanced obesity.
Übergewicht und Adipositas sind ein
häufiges Beratungsthema in der Apotheke. Oft stehen hier kosmetische Aspekte
im Vordergrund. Aus medizinischer Sicht
ist die Gewichtsreduktion zudem auch
noch eine geeignete Maßnahme um die
Wahrscheinlichkeit der Entstehung von
Komorbiditäten zu senken. Die wichtigsten Komorbiditäten und Komplikationen
sind: Hypertonie, Diabetes, Dyslipoproteinämie, Gicht, Karzinome, hormonelle
Störungen, pulmonale Komplikationen
wie z.B. Schlafapnoe, gastrointestinale
Erkrankungen, degenerative Erkrankungen
des
Bewegungsapparates
und
verminderte
Lebensqualität
(1,15)
(Weblink 1). Zudem tritt häufig ein
metabolisches Syndrom auf, welches mit
einem
erhöhten
Arterioskleroserisiko
assoziiert ist. Von einem metabolischen
Syndrom spricht man wenn drei der fünf
in Tabelle 1 aufgeführten Kriterien
zutreffen (Weblink 1). Die Ursachen
von Übergewicht und Adipositas sind
vielfältig: Bewegungsmangel, Fehlernährung, Essstörungen, Stress, genetische
Ursachen, Erkrankungen und Medikamente (Abb.1, Weblink 1, 2).
Abstrakt
Adipositas und Übergewicht sind ein
zunehmendes gesellschaftliches Problem.
Besonders problematisch sind die daraus
resultierenden Komorbiditäten. Deshalb
sind Prävention und eine wirksame
Therapie besonders wichtig. Zunächst
sollte ein Basisprogramm durchgeführt
werden,
welches
aus
Ernährungs-,
Bewegungs-, und Verhaltenstherapie
besteht. Zusätzlich können Formulaprodukte zum Ersatz von ein bis zwei Mahlzeiten eingesetzt werden. Falls dies nicht
zu dem erwünschten Ergebnis führt,
kann
außerdem eine medikamentöse
Therapie erwogen werden. In Deutschland stehen dafür die Wirkstoffe Orlistat
und Diethylpropion (Amfepramon) zur
Verfügung.
Orlistat
vermindert
die
Fettabsorption, in dem es die gastrischen
und pankreatischen Lipasen hemmt.
Diethylpropion
wirkt
als
indirektes
Sympathomimetikum
und
verringert
dadurch das Hungergefühl. Eine operative Maßnahme sollte erst nach Scheitern
aller anderen therapeutischen Möglichkeiten und einer stark fortgeschrittenen
Adipositas in Betracht gezogen werden.
Gewichtsklassifikation Für eine Gewichtsklassifikation berechnet man den
Körpermasseindex (Body-Mass-Index =
BMI = Körpermasse (kg) / Körpergröße
(m)2. Von Übergewicht spricht man ab
einem BMI von > 25 kg/m2 und ein BMI
ab > 30 kg/m2 wird als Adipositas bezeichnet (1) (Weblink 1, 2).
Übergewicht: BMI > 25 kg/m2
Adipositas: BMI > 30 kg/m2
Neben dem BMI ist die viszerale Fettmasse ein wichtiger Faktor um das
metabolische und kardiovaskuläre Risiko
abzuschätzen. Da die Fettmasse ein
hormonaktives Körperorgan ist, produziert es Hormone und Entzündungsstoffe.
Diese verursachen Komorbiditäten wie
z.B. Bluthochdruck, welche das kardiovaskuläre Risiko steigern. Bei Männern
mit einem Taillenumfang von ≥ 102 cm
und bei Frauen mit einem Taillenumfang
von ≥ 88 cm ist das Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen deutlich erhöht (Weblink 1).
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Bedingung
Kriterien
erhöhter Taillenumfang
Männer
Frauen
erhöhte Triglyceride (nüchtern)
≥150 mg/dl (1,7 mmol/L) oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung
erhöhter Triglyceride
niedriges HDL-Cholesterin (nüchtern)
Männer < 40 mg/dl (1,0 mmol/L)
Frauen < 50 mg/dl (1,3 mmol/L)
oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung von
niedrigem HDL-Cholesterin
Bluthochdruck
≥ 130 mm Hg systolischer Blutdruck
oder
≥ 85 mm Hg diastolischer Blutdruck
oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung
bestehenden Bluthochdrucks
erhöhte Nüchternblutglukose
≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/L) oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung
erhöhter Nüchternblutglukose
≥ 102 cm
≥ 88 cm
Tab. 1: Kriterien für die Diagnose des Metabolischen Syndroms (9).
Prävalenzen Die Prävalenzen von
Adipositas und Übergewicht in Deutschland sind stetig steigend. Etwa 50% der
erwachsenen Männer und 35% der
erwachsenen Frauen sind übergewichtig.
18% der erwachsenen Männer und 20%
der erwachsenen Frauen sind adipös
(Weblink 1, Stand 2007). Die Therapie
einer zunehmenden Anzahl von Patienten mit Adipositas und den daraus
resultierenden
Komorbiditäten,
ist
kostenintensiv und sehr belastend für
das Gesundheitssystem. Dies könnte sich
zu einem gesellschaftlichen Problem
entwickeln. Umso wichtiger sind Prävention und eine wirksame, nachhaltige
Therapie (Weblink 1).
Therapiemaßnahmen
Als
mögliche
Therapiemaßnahmen bieten sich zunächst eine Ernährungsumstellung, eine
Verhaltenstherapie und Einbauen eines
moderaten körperlichen Trainings in den
Alltag an. Sollten diese Maßnahmen zu
keinem erwünschten Ergebnis führen,
kann bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 oder
einem BMI ≥ 28 kg/m2 mit einem oder
mehreren Risikofaktoren eine medikamentöse Behandlung zusätzlich erforderlich sein (16,17,18). Wichtig zu beachten
ist, dass bei einem BMI zwischen 25
kg/m2 und 29,9 kg/m2 eine Gewichtsstabilisierung im Vordergrund stehen sollte,
um die Entwicklung von Komorbiditäten
und Adipositas zu verhindern (Weblink
1). Eine Operation sollte erst bei einem
BMI ≥ 40 kg/m2 oder einem BMI ≥ 35
kg/m2 mit erheblichen Komorbiditäten,
sowie zusätzlich Scheitern der anderen
Therapiemöglichkeiten, erfolgen (Weblink 7).
Selfish-brain-Theorie
Das
größte
Problem bei einer Gewichtsreduktion
oder bei einem Versuch das Gewicht zu
stabilisieren ist, dass es häufig nach
Absetzen der Medikamente oder Beenden der Diät wieder zu einer Gewichtszunahme kommt. Als Ursache wird hier
die „Selfish-brain“-Theorie diskutiert.
Das Gehirn benötigt Glukose als ATPSubstrat. Es gibt zwei Möglichkeiten zur
Deckung dieses Bedarfs: Allokation
(Zuteilung) oder akute Nahrungsaufnahme. Ein gesundes Gehirn sichert
seinen akuten Bedarf an Glukose durch
Allokation. Dabei werden Adrenalin und
Cortisol ausgeschüttet. Diese hemmen
die Ausschüttung von Insulin.
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Abb. 1: Ursachen und Folgen von Adipositas
Dadurch wird die Glukoseaufnahme in
periphere Gewebe eingeschränkt, wodurch der Blutzuckerspiegel steigt und
dem Gehirn wieder mehr Glukose zur
Verfügung steht. Außerdem wird der
Glykogenabbau gesteigert.
Um das daraus resultierende Glukosedefizit auszugleichen, entsteht ein Hungergefühl und es wird Nahrung aufgenommen.
Bei Adipositas geht man davon aus, dass
die Allokation gestört ist. Die Ursache für
diese Störung liegt vermutlich im Hippocampus, der Amygdala und im Hypothalamus. Dieser Schritt wird immer wiederholt wenn der Blutglukosespiegel
sinkt, wodurch es zur Gewichtszunahme
kommt (5).
Fallbeispiel
Abb. 2: Prävalenzen von Adipositas und
Übergewicht
Eine 50jährige Frau reicht in der Apotheke ein Rezept für Enalapril ein. Außerdem erzählt sie, dass sie bis zu Sommer
gerne etwas abnehmen würde und fragt
welche Möglichkeiten es denn gäbe. Sie
erklärt, dass sie zwei Mal in der Woche
zum Gymnastikkurs geht. Ihre Ernährung hätte sie auch schon umgestellt,
aber sie hätte immer noch nicht an
Gewicht verloren. Zugenommen hätte sie
aber, zum Glück, auch nicht mehr.
Nach Ermitteln des Körpergewichts (81,0
kg) und der Körpergröße (1,65 m) ergibt
sich ein BMI von 29,75 kg/m2. Somit
handelt es sich hier um Übergewicht, an
der Grenze
zu Adipositas. Trotzdem
sollte aus medizinischer Sicht eine
Gewichtsstabilisierung im Vordergrund
stehen. Aus Sicht der Patientin ist allerdings eine deutliche Gewichtsreduktion
erwünscht.
Was kann man empfehlen?
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Ernährung / Bewegung
Bevor eine medikamentöse Therapie in
Betracht gezogen wird, sollten zunächst
die Ernährung und der Lebensstil verändert werden. Bei adipösen oder übergewichtigen Personen liegt das Problem
häufig bei einer erhöhten Energiezufuhr
kombiniert mit einem niedrigen Energieverbrauch (4). Der Energieverbrauch ist
die Summe aus dem Leistungsumsatz
(Arbeit über den Ruhezustand hinaus)
und dem Grundumsatz (Ruheenergieverbrauch).
Das Basisprogramm besteht aus
Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie
Der nicht verbrauchte Energieüberschuss
speichert sich im Körper in Form von Fett
und es kommt zu Adipositas bzw. Übergewicht. Um das Gewicht zu reduzieren,
sollte die Energiezufuhr geringer sein als
der Energieverbrauch (1,4). Dieses Ziel
kann mit einer Ernährungs-, Bewegungsund Verhaltenstherapie erreicht werden
(Weblink 1).
Ernährungstherapie Die Ernährungstherapie beruht auf einer Verringerung
der Energiezufuhr in Form von Kalorien.
Die Diät sollte auf die Vorlieben der
jeweiligen Personen zugeschnitten sein,
um eine bessere Compliance zu erreichen. Wichtig hierbei ist zunächst die
Berechnung des Ruheenergieverbrauchs
(GU=Grundumsatz) (Tab. 2, Weblink
1). Für unser Fallbeispiel errechnet sich
damit ein Grundumsatz von (1 kJ =
0,239 kcal):
GU (MJ/d) = 0,045 x 81 kg + 1,006 x 0 0,015 x 50 + 3,407
GU (MJ/d) = 7,802 MJ/d = 7.802 kJ/d
GU (kcal/d) = 7.802 kJ x 0,239
GU (kcal/d) = 1.865 kcal/d
Unser Fallbeispiel hat somit einen
Grundumsatz von 1.865 kcal pro Tag.
Verschiedene Diätformen sind möglich:
• fettreduzierte Diät
• kohlenhydratreduzierte Diät
• Intervention mit Formulaprodukten.
Bei einem Vergleich von einer fettreduzierten- und kohlenhydratreduzierten
Diät stellte man fest, dass alle Formen
der Diäten die gleiche Gewichtsreduktion
erzielten (13).
Die Gewichtsabnahme ist abhängig
von der Kalorienreduktion und nicht
von der Diätform.
Extrem einseitige Diäten, z.B. totales
Fasten, sind nicht für eine langfristige
Gewichts-abnahme geeignet. Um langfristig das Gewicht stabil zu halten sollte
es zu einer lang-fristigen Ernährungsumstellung mit einer ausgewogenen Mischkost kommen (Weblink 1).
Berechnung des Ruheenergieverbrauch (GU=Grundumsatz)
Bei einem BMI >25 bis <30 errechnet sich der GU wie folgt:
GU (MJ/d) = 0,045 x Körpergewicht (kg) + 1,006 x Geschlecht – 0,015 x Alter (J) +
3,407
Bei einem BMI ≥ 30 errechnet sich der GU wie folgt:
GU (MJ/d) = 0,05 x Körpergewicht (kg) + 1,103 x Geschlecht – 0,016 x Alter (J) +
2,924
Geschlecht: weiblich = 0; männlich = 1
Zur Umrechnung von kJ auf kcal mit dem Faktor 0,239 multiplizieren
Tab. 2: Berechnung Ruheenergieverbrauch (Weblink 1)
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Diäten mit niedrigem glykämischen
Index (GI) bestehen darin, einen Blutzuckerspiegelanstieg zu vermeiden, indem
nur langsam resorbierbare Kohlenhydrate verzehrt werden. Diese Form der Diät
ist allerdings nicht evidenzbasiert (1).
Bewegungstherapie Ein Anstieg von
körperlicher Aktivität erhöht den Leistungsumsatz und damit auch den Energieverbrauch. Es wird somit auch die
Gewichtsreduktion positiv beeinflusst
(1). Um das Gewicht zu reduzieren oder
konstant zu halten wird eine körperliche
Aktivität von 30 Minuten fünf mal pro
Woche (Weblink 1) oder mehr (Weblink 2) vorgeschlagen. Wichtig ist hierbei die Dauer und Intensität des Trainings auf den gesundheitlichen Zustand,
den Trainingszustand und die persönlichen Vorlieben des Patienten abzustimmen (Weblink 1). Mögliche Aktivitäten
sind z.B. Walken, Schwimmen, Rad
fahren sowie Alltagsaktivitäten wie z.B.
Treppen steigen (Weblink 1). Der
Gebrauch eines Schrittzählers (Pedometer) erhöht die Motivation sich mehr zu
bewegen. Eine Zielschrittanzahl kann
dabei 10.000 Schritte pro Tag betragen
(6). Um das Gewicht langfristig zu halten
sollte dauerhaft die vermehrte körperliche Aktivität aufrechterhalten werden
(1).
Verhaltenstherapie Eine Verhaltenstherapie hilft adipösen und übergewichtigen Patienten ihre Gewohnheiten zugunsten der Gewichtsreduktion und zur
Vermeidung
einer
Gewichtszunahme
umzustellen (2). Dazu gehören: Selbstbeobachtung, die Einübung eines flexibel
kontrollierten Essverhaltens, das Erlernen von Stimuluskontrollen um Ess-reize
zu reduzieren und soziale Unterstützung
sowie Rückfallprophylaxe (1). Eine große
Rolle spielt das Notieren der Mahlzeiten
im Rahmen der Selbstbeobachtung,
wobei die zunehmende Häufigkeit des
Notierens einen positiven Einfluss auf die
Gewichtsreduktion hat (11).
Interventionen
Formuladiäten Unter Formuladiäten
versteht man Eiweißgetränke, Riegel o.ä.
(z.B. SlimFast®, Almased®) mit einem
geringen Kaloriengehalt (ca. 200 kcal pro
Mahlzeit). Sie sind meistens zusätzlich
mit Vitaminen und Mineralien angereichert und können als Ersatz für 1-2
Mahlzeiten täglich verwendet werden (7)
(Weblink 1). Über einen Zeitraum von
maximal 12 Wochen ist ein Formulaprodukt auch für eine ausschließliche Ernährung geeignet. Allerdings sollte danach
eine Umstellung auf eine mäßig hypokalorische Mischkost erfolgen. Eine Formuladiät, bei der 1-2 Mahlzeiten ersetzt
werden eignet sich besser als eine
konventionelle kalorienreduzierte Diät
(7). In einer klinischen Studie führte die
Anwendung von Slim fast über sechs
Monate zu einer Gewichtsabnahme von
5,4 kg. Dabei wurden bis zu zwei Mahlzeiten durch dieses Produkt ersetzt (10).
Sollte das Basisprogramm alleine zu
keinem erwünschten Ergebnis führen,
kann eine medikamentöse Behandlung
erwogen werden (1,2). Diese darf nur
initial angewendet werden und stellt
keinen Ersatz für eine Ernährungsumstellung und Bewegung dar. Laut einer
Studie bewirkt die Kombination der
Pharmakotherapie mit einer Lebensstilveränderung eine höhere Gewichtsabnahme als eine Pharmakotherapie alleine
(11).
Zur langfristigenstabilisierung des
Körpergewichts sind vermehrte
Bewegung und eine Ernährungsumstellung notwendig
Orlistat Orlistat ist im Lumen des
Magens und des oberen Dünndarms
wirksam (Abb. 3). Dort hemmt es die
gastrischen und pankreatischen Lipasen
durch kovalente Bindung an deren
aktiven Serinrest. Dadurch werden die
Enzyme deaktiviert und können somit
die Nahrungsfette nicht in resorbierbare
freie Fettsäuren und Monoglyceride
hydrolysieren (1,2) (Weblink 4). Das
Ausmaß der Resorption von Orlistat ist
sehr gering, der größte Teil (97% der
angewendeten Dosis) wird mit dem Stuhl
ausgeschieden. Allerdings sollte darauf
hingewiesen werden, dass möglicherweise die Resorption von fettlöslichen
Vitaminen (A, D, E, K) beeinträchtigt
wird. Deshalb wird empfohlen viel Obst
und Gemüse zu konsumieren oder ein
Multivitaminpräparat mindestens zwei
Stunden nach der Einnahme von Orlistat
bzw. vor dem Schlafengehen einzunehmen (Weblink 4).
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Abb. 3: Inhibition der Fettabsorption durch Orlistat (2)
Orlistat sollte erst bei einem BMI ≥ 30
kg/m2 oder einem BMI ≥ 28kg/m2 mit
einem oder mehreren Risikofaktoren
angewendet werden. Die Dosierung bei
dem verschreibungspflichtigen Xenical®
beträgt dreimal täglich eine Kapsel mit
120 mg bzw. bei dem freiverkäuflichen
alli® drei mal täglich eine Kapsel mit 60
mg Orlistat. Diese wird vor, während
oder bis zu einer Stunde nach der
Hauptmahlzeit
eingenommen.
Die
Hauptmahlzeiten sollten nur bis zu 15 g
Fett enthalten, da eine höhere Fettmenge die Wahrscheinlichkeit des Auftretens
von unangenehmen Fettstühlen erhöht.
Diese Nebenwirkung kann bei dem
Patienten eine verminderte Compliance
zur Folge haben und sollte auf jeden Fall
vermieden werden.
Um die Fettmenge einer Mahlzeit abschätzen zu können wäre eine Nährwerttabelle für den Patienten hilfreich. Falls
eine fettreiche Mahlzeit nicht zu vermeiden ist sollte auf eine Einnahme von
Orlistat verzichtet werden. Bei einer
Mahlzeit die kein oder kaum Fett enthält,
z.B. Salat ohne Dressing, darf ebenfalls
keine Kapsel eingenommen werden.
(Weblinks 3, 4).
Zur Vermeidung von Fettstühlen
durch Orlistat sollte eine Mahlzeit
nicht mehr als 15 g Fett enthalten
Wenn nach 4 Wochen Einnahme der
Gewichtsverlust nicht mindestens 2 kg
beträgt, sollte die Behandlung abgebro-
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chen werden (Weblinks 3, 4). Die
Einnahme der OTC - Dosierung (3 x 60
mg) führte bei unkontrollierten Studien
in Apotheken zu einem deutlich geringeren Gewichtsverlust (-5% Gewicht) als
die Einnahme der verschreibungspflichtigen Dosierung von 3 x 120 mg (-10%
Gewicht, Abb. 4) (18, 19). Das verschreibungspflichtige
Medikament
ist
daher eher zu empfehlen. Nach 6 Monaten Einnahme von Orlistat 120 mg 3 x
täglich kam es zu einem mittleren Unterschied im Gewichtsverlust zwischen
Arzneimittel und Placebo von 2,59 kg
(14). Nach 12 Monaten Einnahme betrug
der Gewichtsverlust im Vergleich zu
Placebo 2,89 kg (14).
Wenn nach 4 Wochen Einnahme von
Orlistat der Gewichtsverlust nicht
mindestens 2 kg beträgt, sollte die
Behandlung abgebrochen werden
(Weblink 1)
Bei Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 2 konnte man nur eine geringe
Gewichtsreduktion feststellen, die nicht
signifikant größer war, als bei Gabe eines
Placebos (2). Die Studien zu Orlistat
liefen meistens über ein Jahr. In der
Praxis wird aber eine Einnahme von
länger als 6 Monaten nicht empfohlen
(Weblinks 3, 4).
Die häufigsten unerwünschten Wirkungen sind: Bauchschmerzen, weiche
Stühle, erhöhter Stuhldrang, fettiger
Stuhl und Blähungen (14). Bei adipösen
Typ-2-Diabetikern kann als Nebenwirkung zusätzlich Hypoglykämie auftreten.
Bei einer gleichzeitigen Einnahme von
Orlistat und Ciclosporin wurde eine
Senkung des Ciclosporin-Plasmaspiegels
beobachtet. Wenn zusätzlich Antikoagulanzien wie z.B. Warfarin eingenommen
werden, sollten die INR-Werte überwacht
werden. Außerdem ist bei Medikamenten
wie Amiodaron, einigen Antiepileptika,
Levothyroxin sowie Jodsalzen auf Wechselwirkungen zu achten. Bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder
sonstige Bestandteile, Malabsorptionssyndrom, Cholestase oder Stillzeit darf
Orlistat
nicht
angewendet
werden
(Weblinks 3, 4). Im Falle des Auftretens von Diarrhö kann es zum Versagen
von oralen Kontrazeptiva kommen. Um
eine ungewollte Schwangerschaft zu
verhindern sollten zusätzliche Verhütungsmaßnahmen verwendet werden.
Abb. 4: Gewichtsabnahme durch Orlistat, neue Randomisierung in beiden Gruppen nach
52 Wochen (Abb. nach (19))
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Diethylpropion (Amfepramon) Diethylpropion ist ein indirektes Sympathomimetikum und setzt Noradrenalin
aus den präsynaptischen Nervenenden
frei. Durch Erregung der Neuronen im
lateralen Hypothalamus wird das Hungergefühl gehemmt (Weblink 5). Bei
Tenuate® handelt es sich um eine Retardtablette, welche den Wirkstoff über
10 bis 12 Stunden freisetzt. Das Präparat
unterliegt der Verschreibungspflicht.
Der Wirkstoff wird schnell resorbiert und
durch N-Desalkylierung und Reduktion
metabolisiert. Die zentral stimulierenden
und anorektisch wirksamen Derivate
Ethylaminopropiphenon
und
Diethylnorpseudoephedrin, sowie das nicht
metabolisierte Diethylpropion können die
Blut-Hirn-Schranke und die Plazenta
passieren. Eine Anwendung in der
Schwangerschaft und Stillzeit ist daher
ausgeschlossen. Diethylpropion, Ethylaminopropiphenon und Diethylnorpseudoephedrin werden renal ausgeschieden
(Weblink 5).
Diethylpropion sollte erst bei einem BMI
≥ 30 kg/m2 angewendet werden. Von
Tenuate® wird eine Tablette im Laufe des
Vormittags eingenommen. Es sollte auf
eine Einnahme vor dem Schlafengehen
verzichtet werden, da es zu Schlaflosigkeit kommen kann. Nach vier Wochen
Behandlung sollte man nach Abwägung
von Nutzen und Risiko entscheiden, ob
die Behandlung weiter fortgesetzt wird.
Insgesamt sollte Diethylpropion nicht
länger als 3 Monate eingenommen
werden. Besonders zu betonen ist, dass
Diethylpropion auf Grund seiner zentral
stimulierenden Wirkung ein Suchtpotential darstellt (Weblink 5).
Nach sechsmonatiger Einnahme von
Diethylpropion 75 mg 1 x täglich kommt
es zu einem mittleren Unterschied im
Gewichtsverlust zwischen Arzneimittel
und Placebo von 3,0 kg (14). Die häufigsten Nebenwirkungen von Diethylpropion sind Mundtrockenheit, Psychosen,
Depressionen,
Nervosität,
Unruhe,
Schlafstörungen,
Schwindelgefühle,
Tachykardie, Herzklopfen und Hypertonie. Besonders zu beachten ist, dass die
Einnahme von Diethylpropion das Risiko
an einem pulmonalen arteriellen Hochdruck zu erkranken erhöht. Wenn während der Behandlung Atemnot bei Belastung neu auftritt oder sich verschlim-
mert,
sollte
der Patient einen Arzt
aufsuchen (Weblink 5). Aufgrund der
vielen Nebenwirkungen und der erheblichen Gefahr einer Abhängigkeit wurden
alle anderen Anorektika, aus der Gruppe
der zentral wirkenden indirekten Sympathomimetika, aus dem Handel genommen. Dazu gehören u.a. Sibutramin,
Fenfluramin und Phentermin.
Andere Neben den oben genannten
Arzneimitteln sind noch weitere Präparate zur Gewichtsabnahme in der Apotheke
erhältlich. Hierbei handelt es sich um
freiverkäufliche
Präparate
wie
z.B.
Akiba® oder Formoline L112® (Chitosan),
CM3® (Alginat) und Homöopathika. Eine
Therapie mit diesen Präparaten ist
allerdings nicht evidenzbasiert (3).
Einige Medikamente können als zusätzlichen Effekt eine Gewichtsabnahme zur
Folge haben, wie z.B.: Diuretika, Metformin, Liraglutid und Tyroxin. Zur
Behandlung von Adipositas sind diese
allerdings nicht indiziert, da ungesicherte
Wirkungen oder gefährliche Nebenwirkungen auftreten können (12) (Weblink
1).
Tesofensin Mit dem in Untersuchung
befindlichen Wirkstoff Tesofensin verspricht man sich ein hoch wirksames und
nebenwirkungsarmes
Antiadipositum.
Tesofensin hemmt die präsynaptische
Aufnahme von Noradrenalin, Dopamin
und Serotonin (8).
In einer 24 wöchigen Phase 2 Studie
konnte bei einmal täglicher Gabe von
0,25 mg, 0,5 mg oder 1,0 mg Tesofensin
ein höherer Gewichtsverlust von 4,5%,
9,2% bzw. 10,6% als bei Placebo (2,0
%, P<0,001) festgestellt werden. Die
Differenz im Gewichtsverlust der beiden
höheren Dosen (1,4 %) war nicht signifikant. Die häufigsten Nebenwirkungen
waren Mundtrockenheit, Übelkeit, Obstipation, harte Stuhlgänge, Durchfall und
Schlaflosigkeit.
Außerdem
war
die
Herzfrequenz bei Gabe von 0,5 mg und
1,0 mg Tesofensin um 7,4 bzw. 8,1
Schläge
pro
Minute
erhöht.
Im
Gegensatz
zu
bereits
vom
Markt
genommenen
Medikamenten
(z.B.
Sibutramin) induzierten die Einnahme
einer Dosis von 0,25 mg und 0,5mg mit
Ausnahme von 1,0 mg Tesofensin keinen
Blutdruckanstieg (8,9) (Weblink 6). Der
bei der höchsten Dosis erhöhte Blutdruck
könnte in größeren klinischen Studien zu
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klinischen Studien zu einem ähnlichen
Problem wie bei bereits vom Markt
genommenen Produkten führen (9).
Außerdem besteht bei Tesofensin ebenfalls die Gefahr der Abhängigkeit. Diese
Ergebnisse zeigen, dass Tesofensin bei
der täglichen Einnahme von 0,5 mg in
der Lage wäre einen doppelt so hohen
Gewichtsverlust, wie die bisher zugelassenen Medikamente, zu bewirken. Dies
muss allerdings noch durch größere
Phase 3 Studien bestätigt werden (8).
Operative Maßnahmen Eine Operation
sollte erst bei einem BMI ≥ 40 kg/m2
oder einem BMI ≥ 35 kg/m2 mit erheblichen Komorbiditäten, sowie Scheitern
der
anderen
Therapiemöglichkeiten,
erfolgen (Weblink 7). Vor einem operativen Eingriff sollten Nutzen und Risiko
abgewägt werden (Weblink 1).
Prinzipiell gibt es zwei mögliche Verfahren: restriktive Verfahren (z.B.: Magenballon) und malabsorptive Verfahren
(z.B.: duodenal switch). Bei dem restriktiven Verfahren ist das Ziel die Aufnahme
fester Nahrungsmittel quantitativ einzuschränken. Allerdings können weiterhin
Kalorien über flüssige Nahrung oder
Getränke
ungehindert
werden (Weblink 7).
aufgenommen
Medikamente, welche eine Gewichtsabnahme ermöglichen, senken
nicht gleichzeitig Morbidität und
Mortalität, beispielsweise aufgrund
zu geringer Wirkung oder toxischer
Effekte.
Antiadiposita sollten nicht nur auf
Surrogatparameter wie die Gewichtsreduktion untersucht werden.
Es sollten auch patientenrelevante
Endpunkte wie Morbidität und Mortalität einbezogen werden (16).
Bei dem malabsoptiven Verfahren wird
die resorbierende Mukosaoberfläche des
Darms verkleinert, die Darmpassagezeit
wird beschleunigt und die Verdauungssäfte ausgeschaltet. Hier kann die größere Gewichtsabnahme erwartet werden
(Weblink 7). Laut einer Studie senkte
eine 20-30% ige Reduktion des Körpergewichts, von im Mittel 120 kg schweren
Patienten, mithilfe einer bariatrischen
Chirurgie das Mortalitätsrisiko um 24%
(siehe Abb. 5,6) (17).
Abb. 5: Gewichtsabnahme durch bariatrische Chirurgie, Vergleich verschiedener operativer Verfahren auf das Körpergewicht im Verlauf von 15 Jahren (Abb. nach (17))
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Abb. 6: Mortalitätsabnahme durch bariatrische Chirurgie im Verlauf von 15 Jahren. Die
relative Risikoreduktion betrug 24 % (siehe auch Kasten, Abb. nach (17)).
Fazit Patientenbeispiel
ein Risikofaktor (hoher Blutdruck) vorhanden ist.
Die Patientin aus dem Fallbeispiel hat
eigentlich das Ziel der Gewichtsstabilisierung erreicht und es liegt somit eine
ausgeglichene Energiebilanz vor. Trotzdem ist sie unzufrieden, da sie an Gewicht verlieren möchte. Zunächst könnte
man ihr empfehlen sich noch häufiger zu
bewegen. Dabei wäre besonders erfolgsversprechend die Bewegung in den Alltag
einzubauen. Man könnte ihr zum Beispiel
empfehlen mit dem Fahrrad zur Arbeit,
zum Gymnastikkurs oder zum Einkaufen
zu fahren. Zudem sollte bei der täglichen
Nahrungsaufnahme eine Reduktion um
500 kcal/Tag angestrebt werden (1).
Hilfreich kann hier das Führen eines
Ernährungstagebuchs sein. Das in vielen
Apotheken angebotene „Leichter Leben
in Deutschland Programm (LLID)“ kann
ebenfalls eine sinnvolle Hilfe für die
Ernährungs- und Verhaltensumstellung
sein. Des Weiteren gibt es zwei Möglichkeiten der Intervention. Zum Einen, den
Ersatz von ein bis zwei Mahlzeiten mit
Formulaprodukten um die Aufnahme von
Kalorien weiter zu senken. Zum Anderen,
eine medikamentöse Therapie, da ihr
BMI über 28 kg/m2 liegt und zusätzlich
Falls zusätzlich eine medikamentöse
Therapie in Betracht gezogen wird
empfiehlt es sich, die Patientin in hausärztliche Behandlung zu geben. Eine
Behandlung mit dem verschreibungspflichtigen Xenical® wäre nicht nur
kostengünstiger, sondern auch effektiver
als eine Behandlung mit dem geringer
dosierten (50 %) freiverkäuflichen Alli®.
Außerdem
kann
die
hausärztliche
Betreuung noch zusätzlich zur Compliance
beitragen.
Eine
Therapie
mit
Diethylpropion käme bei unserem Beispiel nicht in Frage, da dieser Wirkstoff
die vorliegende Hypertonie noch verschlimmern könnte. Zudem kann es bei
der Einnahme von Diethylpropion zu
erheblichen weiteren Nebenwirkungen
kommen. Außerdem besteht die Gefahr
einer Abhängigkeit.
Die Senkung des Körpergewichts kann zu
besseren Blutdruckwerten führen. Deswegen sollte die Medikation mit Enalapril
regelmäßig überprüft und gegebenenfalls
angepasst werden. Ein operativer Eingriff
ist abzulehnen, da der BMI nicht über 35
kg/m2 liegt.
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Antiadiposita
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Frau Juliane Wilms, 1984 geboren in Hamm (Westf.),
Schulabschluss 2003 in Krefeld, 2003-2006 Ausbildung zur
Pharmazeutisch-Technischen-Assistentin in Krefeld, seit
August 2005 Tätigkeit in der Hirsch-Apotheke in Krefeld,
seit April 2006 Studium der Pharmazie an der HeinrichHeine-Universität Düsseldorf
Frau Nina Drachenberg, 1986 geboren Neufeld, Schulabschluss 2006 in Osnabrück, seit Oktober 2006 Studium der
Pharmazie an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Weblinks
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Diabetes-Gesellschaft, deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin, 2007)
http://dgem.de/material/pdfs/Adipositas_LL_DGEM.pdf
2) National Institute for Health and Clinical Excellence (englischsprachig)
http://www.nice.org.uk/
3) Alli Hartkapseln, Orlistat 60 mg (GlaxoSmithKline, 2009)
http://www.fachinfo.de
4) Xenical Hartkapseln, Orlistat 120 mg (Roche, 2009)
http://www.fachinfo.de
5) Tenuate retard, Dietylpropionhydrochlorid (Amfepramonhydrochlorid) 75 mg (Artegodan GmbH, 2005)
http://www.fachinfo.de
6) Internetseite von MedKnowlege mit Informationen zu Tesofensin
http://www.medknowledge.de/neu/med/jahr/2008/IV-2008-33-tesofensin.htm
7) Chirurgische Therapie der extremen Adipositas (deutsche Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas e.V.,
deutsche Adipositasgesellschaft e.V., 2006)
http://www.adipositas-gesellschaft.de/daten/Leitlinie-Chirurgie.pdf
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Impressum:
http://www.uni-duesseldorf.de/kojda-pharmalehrbuch/FortbildungstelegrammPharmazie/impressum.html
Fortbildungstelegramm Pharmazie 2010;4(3):68-81