Lokalanästhesie: Ein Überblick über Entwicklung, Wirkstoffe und

DTG0510_04_06_Haumer 26.04.10 15:24 Seite 1
DENTAL TRIBUNE
International Science
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German Edition · Nr. 5/2010 · 5. Mai 2010
Lokalanästhesie: Ein Überblick über Entwicklung, Wirkstoffe und Techniken
Die Möglichkeiten der schmerzfreien und schonenden Behandlung durch lokalanästhetische Maßnahmen haben sich in den letzten Jahren erheblich verbessert.
Diese Entwicklung ist auf die heutigen Wirkstoffe und Applikationstechniken zurückzuführen. Ein Fachbeitrag von Dr. Anne Jacobi-Haumer.
Lokale Anästhesie –
die historische Entwicklung
Viele alte Kulturen kannten
schon Rezepturen schmerzstillender
Mittel, um eine Behandlung für den
Patienten erträglicher zu machen.
Die Angst der Menschen vor einer
Operation und die Hoffnung, die
Schmerzen dabei beheben zu können, trieb die Entwicklung voran. Neben den Betäubungsmitteln, die auf
das zentrale Nervensystem wirken,
versuchte man auch Methoden zu
entwickeln, die die örtliche Schmerzausschaltung durch reversible Blockade sensibler Nervenenden bewirken. In den ersten beschriebenen Methoden werden mechanische und
thermische Verfahren verwendet. Die
Nervenstämme werden durch Kompression bzw. Kälte blockiert.1 Diese
Verfahren setzten sich jedoch aufgrund der potenziellen Langzeitschäden und der schlechten Dosierbarkeit
nicht durch. Zum Ende des 19. Jahrhunderts wurden die ersten chemischen Methoden entwickelt. 1884
Applikationsarten der Lokalanästhesie
Infiltrationsanästhesie
Schema
intraligamentäre
Injektion
Leitungsanästhesie
Infiltrationsanästhesie
Oberflächenanästhesie
verzögerten Abtransport aus dem anästhesierten Gebiet. Die Toxizität des
Kokains und die Suchtgefahr führten
zur Entwicklung eines chemisch
ähnlichen, aber weniger toxischen
Anästhetikums.
führte Carl Koller eine Augenoperation mit einer Oberflächenbetäubung
mittels Kokain als Anästhetikum
durch. Diese Operation wird als
Geburtsstunde der Lokalanästhesie
angesehen.1,2,5 In der Zahnmedizin
wurde die Lokalanästhesie ab 1885
von Halsted eingesetzt. Im Rahmen
einer Mandibularisanästhesie
injizierte er in einem Selbstversuch Kokain in die Nervenstämme und erzielte dadurch
eine Leitungsanästhesie.2
In der Folgezeit wurden
die Verfahren verbessert und
auf weitere medizinische Gebiete ausgedehnt. Problematisch
waren das Suchtpotenzial des Kokains, die kurze Wirkungszeit und
eine hohe Toxizität, bedingt durch die
schlechte Dosierbarkeit. Eine bessere
Dosierbarkeit und Wirkungsdauer
bekam man durch Einführung der
Vasokonstriktoren zu Anfang des
20.Jahrhunderts in den Griff. Durch
Zugabe von Adrenalin und später
Suprarenin erreichte man eine Verlängerung der Wirkungszeit und eine
Erhöhung der Maximaldosis durch
Verlauf des
Nervus trigeminus.
Der Münchner Chemiker Alfred
Einhorn synthetisierte 1905 Procain,
das erste Anästhetikum vom Estertyp. Noch im gleichen Jahr führte
Braun das Novocain in der Klinik ein.
Mehr als vier Jahrzehnte lang war
das Procain das am häufigsten verwendete Lokalanästhetikum.
In den beiden ersten Jahrzehnten
des 20. Jahrhunderts wurden die Entwicklung und Einführung neuer Methoden fruchtbar weiterentwickelt.
1943 synthetisierte der schwedische
Forscher N. Löfgren Lidocain, das
erste Anästhetikum vom Amidtyp,
und veränderte damit die Zahnheilkunde.1,4 Lidocain kam 1948 auf den
Markt und löste wegen der höheren
Wirksamkeit, der besseren Verträglichkeit, der größeren Anästhesietiefe
und dem schnelleren Wirkungseintritt Procain als Mittel der Wahl ab.
Heute ist es immer noch das weltweit
am häufigsten verwendete Lokalanästhetikum in der Zahnheilkunde,
so auch in Nord- und Südamerika
und im asiatischen Raum. Die Suche
nach neuen, besseren Anästhetika
war in den 50er-Jahren besonders
ausgeprägt. Gefordert wurden lange
Wirkdauer, geringe Toxizität und
große Anästhesietiefe.5 Andere Lokalanästhetika vom Amidtyp kamen
für die klinische Anwendung hinzu:
1957 Mepivacain, 1960 Prilocain,
1963 Bupivacain. Sie lösten das Lidocain aber noch nicht ab. 1969 synthetisierte der Chemiker R. Muschawek
Articain, das seit1975 als Lokalanästhetikum zugelassen ist. Heute ist
Articain vor allem in Deutschland,
der Schweiz, Österreich, Frankreich
und Polen eines der am häufigsten
verwendeten Lokalanästhetika in der
Zahnheilkunde.4
Definition der Lokalanästhesie
und Anästhetika
Lokalanästhesie bedeutet den
Verlust der Sensibilität in einem begrenzten Körperbereich, ohne einen
Bewusstseinsverlust herbeizuführen.
Als solche wird sie routinemäßig
in der Zahnheilkunde angewendet.
Hierin liegt der wesentliche Unterschied zur allgemeinen Anästhesie
und zur Analgesie durch sedierende
Medikamente. Die erhaltene Kooperationsfähigkeit des Patienten
erleichtert die zahnärztliche Behandlung, der Patient kann nach der
Behandlung selbstständig die Praxis
verlassen. Aufgrund dieser entschei-
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Insbesondere bei endodontischen
Behandlungen und oralchirurgischen Eingriffen sind zahnmedizinische Eingriffe oft mit Schmerzen
verbunden. Dies bedeutet für viele
Patienten eine erhebliche Stressbelastung während des Zahnarztbesuches, welche so weit gehen kann, dass
Patienten den Zahnarztbesuch aus
Angst vor Schmerzen vermeiden. Es
ist absolut nachvollziehbar, weshalb
heutzutage eine möglichst schmerzfreie und schonende Behandlung
angestrebt wird.
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Stand: April 2010
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denden Vorteile im Vergleich zur
Vollnarkose und der relativ geringen
Komplikationsrate ist die Lokalanästhesie die gebräuchlichste Form der
Schmerzausschaltung in der zahnärztlichen Praxis.
Wirkungsprinzip: Anästhetikum
Unter Anästhetikum versteht
man ein Medikament, welches zur
reversiblen Verminderung oder Ausschaltung von Schmerzen dient. Die
hierzu benutzten Pharmaka blockieren die Erregungsausbreitung in
Nerven reversibel, durch eine Unterdrückung der Erregung in den
Nervenenden und verhindern die Erregung von Schmerzrezeptoren. Das
Anästhetikum entfaltet an der Zentralmembran der Nervenzelle durch
eine Blockade der spannungsabhängigen Na+-Kanäle seine Wirkung.
Dort blockiert es die Na+-Kanäle
durch Anlagerung seines lipophilen
Teils und verhindert so den Einstrom
der Na+-Ionen in die Zelle während
der Depolarisationsphase. Die Abnahme der Na+-Permeabilität führt
zu einer geringeren Depolarisation.
Der erforderliche Schwellenwert zur
Erreichung eines Aktionspotenzials
kann nicht erreicht werden und die
Erregungsweiterleitung bleibt aus.
Bei höheren Konzentrationen blockiert es zusätzlich die Ka+-Kanäle.
Ka+ kann nicht aus der Zelle raus.
Die Folge ist, dass Empfindungen wie
Temperatur, Druck, Schmerz und die
Überleitung motorischer Impulse abgeschwächt oder unterbrochen sind.4
Grenzen der Lokalanästhesie
Die Wirksamkeit von lokalen
Anästhetika ist in entzündlich veränderten Geweben reduziert. Die Ursache liegt in der geringeren pH-Differenz zwischen dem Anästhetikum
und dem entzündeten Gewebe.
Durch die erhöhte Durchblutung im
entzündeten Gewebe wird gleichzeitig der Abtransport des Anästhetikums beschleunigt, bevor es seine
Wirkung entfaltet.4,5
Unterscheidung von
Ester- oder Amidtyp
Anhand der Zwischengruppe der
Lokalanästhetika unterscheidet man
„Ester-“ oder „Amid-“typ. Sie basieren
chemisch entweder auf Estern der
p-Aminobenzoesäure oder auf Säureaniliden (Amide). Die wesentlichen
Unterschiede zwischen Ester- und
Amidverbindungen liegen in der Art
der Metabolisierung und in ihrem
möglichen allergischen Potenzial
beim Abbau. Lokalanästhetika mit
einer Estergruppe werden hauptsächlich im Gewebe ohne Beteiligung der Leber durch das Enzym
Pseudocholinesterase hydrolysiert.
Der Metabolit p-Aminobenzoesäure
wird für allergische Reaktionen verantwortlich gemacht. Das primäre
Ausscheidungsorgan sind die Nieren.
Infiltrationsanästhesie, Leitungsanästhesie sowie die intraligamentäre
Anästhesie zum zahnärztlichen Behandlungsspektrum.
Oberflächenanästhesie
Die Oberflächenanästhesie dient
der Anästhesie der freien Nervenenden, die die Hautoberfläche versorgen. Sie kann in Form von Salben,
Gels, Spray oder Pflastern angewen-
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wie möglich am Hauptnervenstamm
injiziert. Die Wirkung tritt distal
des Nervenastes auf. Die Leitungsanästhesie findet routinemäßig ihre
Anwendung am Nervus alveolaris
inferior zur Betäubung der Molaren
im Unterkiefer, wenn durch die dicke
Knochenkompakta mit der Infiltrationsanästhesie keine ausreichende
Konzentration des Lokalanästhetikums erreicht wird. Auch die Versor-
Anästhesie-Versagern bietet die intraligamentäre Anästhesie eine Ergänzung zur Leitungsanästhesie bei
geringerer Dosis. Im Bereich der
Endodontie hilft die zahnbezogene
intraligamentäre Anästhesie die Differenzialdiagnose unklarer pulpitischer Beschwerden zu stellen. In den
Händen erfahrener Behandler stellt
diese Methode eine Bereicherung des
Spektrums der dentalen Lokalanästhesie dar.5
Neue Techniken
2
3
4
5
Da mit den Lokalanästhetika
selbst durch verschiedene Vasokonstriktorzusätze die gesamte Palette
der Behandlungen abgedeckt werden
kann, gab es in den letzten Jahren eher
Neuentwicklungen bezüglich der
Anästhesietechniken. Elektronisch
gesteuerte Injektionssysteme wie
das Anaeject (Septodont) oder The
Wand-Plus (Milestone) versprechen
eine genau geführte und dosierte und
druckkontrollierte intraligamentäre
Applikation.
1
Abb. 1: Intrapapilläre Anästhesie
zur Blutstillung.
Abb. 2–5: Infiltrationsanästhesie
im Oberkiefer mit zunehmendem
submuköse Anästhetikadepot.
Zusammenfassung
Heute werden die Ester, z.B. Procain oder Tetracain, in der Zahnmedizin wegen eines erhöhten Allergierisikos und der besseren Wirksamkeit
und Verträglichkeit der neueren Lokalanästhetika kaum noch verwendet.
Lokalanästhetika vom Amidtyp
bestehen aus einem Benzol- oder
Thiophenring und einer Zwischenkette mit einer Amidverbindung und
werden hauptsächlich in der Leber
enzymatisch abgebaut. Im Unterschied zu den anderen Lokalanästhetika vom Amidtyp ist Articain
ein Thiophenderivat. Articain wird
in Leber und Plasma metabolisiert.
Das primäre Ausscheidungsorgan
sind die Nieren. Articain zeichnet sich
durch eine geringe systemische Toxizität wegen einer hohen Plasmaproteinbindung aus. Dabei verfügt es
über einen raschen Wirkungseintritt,
gutes Diffusionsvermögen und Anästhesietiefe bei geringer Dosierung
und einer ausreichenden Wirkungsdauer von mindestens ein bis zwei
Stunden mit relativ geringem Adrenalinzusatz.4,5
det werden. Die Oberflächenanästhesie eignet sich nur für oberflächliche, wenig invasive Behandlungen
wie die Zahnsteinentfernung, Betäubung der Einstichstelle vor der
eigentlichen Anästhesie und die
Entfernung von stark resorbierten
Milchzähnen.
Anästhesietechniken
im Überblick
Leitungsanästhesie
Bei der Leitungsanästhesie wird
der Nerv vor dem Eintritt in sein
Versorgungsgebiet anästhesiert. Das
Anästhetikum wird dabei so nah
Je nach Lokalisation und Behandlungsart gehören die Oberflächenanästhesie, terminale oder
Infiltrationsanästhesie
Bei der Infiltrationsanästhesie
wird das Anästhetikum submukös
in unmittelbare Knochennähe appliziert. Das Anästhetikum verteilt
sich lokal im direkten umliegenden
Weichgewebe und Knochen und
wirkt auf die terminalen Nervenenden (Abb.1 bis 5).Die Infiltrationsanästhesie ist eine technisch einfache
Methode und eignet sich für Behandlungen im Weichgewebe und für die
Anästhesie von Oberkieferzähnen.
Da die Wirksamkeit durch die Dicke
der Knochenlamelle über dem zu
behandelnden Zahn limitiert ist, eignet sich die terminale Anästhesie im
Unterkiefer für Frontzähne und
eventuell noch für Prämolaren.
gungsgebiete vom Nervus lingualis,
Nervus buccalis und Nervus palatinus major erreicht man über die Leitungsanästhesie. Von Vorteil ist eine
geringere Dosis als bei der Infiltrationsanästhesie. Es besteht jedoch die
Gefahr einer Traumatisierung des
Nervenstammes oder einer versehentlichen intravaskulären Injektion. Der Wirkungseintritt dauert im
Vergleich zur Infiltrationsanästhesie
etwas länger.
Intraligamentäre Anästhesie
Bei der intraligamentären Anästhesie erfolgt die Applikation in den
Desmodontalspalt des zu behandelnden Zahnes. Die Methode eignet sich
als Alternative zur Leitungsanästhesie bei Unterkiefermolaren. Die
intraligamentäre Anästhesie ist eine
nahezu schmerzfreie Anästhesieform
einzelner Zähne, ohne die umgebenden Weichgewebe, wie Lippe und
Wange, mit zu anästhesieren. Allerdings besteht bei dieser Methode die
Gefahr einer Bakteriämie infolge der
Injektion durch einen plaquebelagerten Sulkus. Daneben kommt es bei
falscher Anwendung zu Aufbissempfindlichkeiten und Schädigungen des
Desmodonts. Auf der anderen Seite
bietet sie bei behutsamer richtiger
Anwendung erhebliche Vorteile. Bei
Die erfolgreiche Anästhesie erfordert ein einwandfreies Instrumentarium, entsprechende Injektionstechniken und die Kenntnis über
die Art der Wirkungsweise, deren
Nebenwirkungen und den Nervenverlauf. Die Wahl der richtigen Anästhesietechnik ist im Wesentlichen
von dem geplanten Eingriff abhängig, von der gewünschten Dauer und
gewünschter Anästhesietiefe, von
dem Allgemeinzustand und Alter des
Patienten, vom Vorliegen einer Entzündung und von einer gewünschten
Blutstillung. DT
Nachdruck mit freundlicher Genehmigung
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