Therapie - Urologie

Therapie der Harnröhrenstriktur
Eine ausführliche Diagnostik und Ursachenforschung ist bei der Therapie der Harnröhrenstriktur von
entscheidender Bedeutung. Für die aktive Therapie ist das Wissen der Ursache und Vorgeschichte der
Erkrankung entscheidend. Falls eine entzündlich bedingte Harnröhrenstriktur vorliegt sollte man sich
zuerst vergewissern, dass die akute Phase der Entzündung abgeklungen und behandelt ist. Erst dann
darf eine operative Therapie erwogen werden.
Unsere Experten der rekonstruktiven Harnröhrenchirurgie stehen Ihnen gerne mit Rat und Tat zur
Verfügung und bitten das gesamte Spektrum der aktuell vorhandenen Therapiemöglichkeiten an. Eine
Beratung in der Urologischen Uniklinik Köln im Rahmen der Zweitmeinung zur Harnröhrenenge kann
jederzeit vereinbart werden. Wichtig ist bei den offen-rekonstruktiven Verfahren, dass sie in Zentren mit
ausreichender Erfahrung durchgeführt werden, damit optimale Ergebnisse erreicht werden.
Schematische Darstellung der aktuellen Therapiemethoden
Konservative Therapie
Symptomatische Versorgung
Eine symptomatische Versorgung insbesondere bei akuter Harnverhaltung ist Anlage eines
transurethralen Dauerkatheters oder suprapubischen Blasenkatheters, welcher in örtlicher
Betäubung relativ einfach in geübten Händen bei voller Blase anzulegen ist. Dadurch erfolgt eine
Entleerung der Blase mit schneller Erleichterung der Schmerzen und Möglichkeit eines
„Sicherheitsventils“ falls erneut das Wasserlassen nicht möglich ist. Dies wird oft auch im Rahmen
der operativen Therapie zu Entlastung der frisch operierten Harnröhre durchgeführt.
Eine weitere leichteste und früher seht oft angewandte Form der Therapie ist die Bougierung der
Harnröhre, hierbei wir ein Metall- oder Plastik-Bougie (ein konischer Katheter) zur Dehnung der
Striktur in die Harnröhre eingeführt und eine kurze Weile belassen um eine dauerhafte
Erweiterung der Harnröhre zu bewirken. Dies führt allerdings nur zur vorübergehenden
Erweiterung der Harnröhre für wenige Tage oder Wochen und muss regelmäßig in immer kürzeren
Abständen durchgeführt werden. Die mechanische Reizung und Mikroverletzung der Harnröhre
birgt eine Infektionsgefahr mit Einschleppung von krankhaften Keimen aus der Harnröhre in die
Blutbahn mit Folgen einer schwersten Blutvergiftung – Sepsis. Die Wahrscheinlichkeit einer
erneuten Strikturbildung bei dieser Methode ist nahezu 100%.
Eine weitere Möglichkeit die Harnröhrenstenose nur mechanisch offen zu halten ist sie sogenannte
Stenting der Harnröhre mit Metallröhren mit Gitter- oder Geflechtstruktur, welcher ggf. bei
Körpertemperatur sich aufdehnen und dadurch die Striktur offen halten können. Hier sind oft
Reizerscheinungen in der Harnröhre mit Schmerzen und Blutbeimengung im Urin möglich, da der
Metallstent ein Fremdkörper ist und ständig eine entzündliche und abstoßende Reaktion vom
Eingengewebe mit Obstruktionen und Inkrustationen (Salzablagerungen im Steint) verursacht. Die
Rezidivrate beträgt dabei zwischen 20-100%.
Operative Therapie
Offene chirurgische Therapie
Wenn eine initiale Urethrotomia interna rezidiviert, stellt eine endgültige, definitive Versorgung
der kurz- und langstreckigen Harnröhrenstrikturen mit einer offenen Exzision und einer folgenden
End-zu-End-Anastomose bzw. Gewebeersatz (transfer) mit einer sogenannten Onlay-Plastik
einzeitig oder bei komplizierteren Strikturen auch zweizeitig. Bei End-zu-End-Anastomose werden
beide Harnröhrenenden von narbigen Anteilen befreit und locker aneinander angeschlossen und
zusammengenäht. Falls eine End-zu-End-Anastomose aufgrund der Länge der Striktur nicht
möglich ist, kommt dann die Plastik mit Gewebetransfer zur Anwendung. Hierbei können freie
Onlayplastiken mit freiem Graft (Vorhautlappen, eigene Mundschleimhaut, Oberschenkelhaut)
oder langstreckige tubuläre gestielte Harnröhrenplastiken, insbesondere bei der Verwendung von
Penis- oder Vorhauthaut verwendet. Aktuell gilt eine Plastik mit freiem Graft von eigener
Mundschleimhaut als Methode der Wahl und erzielt gute Ergebnisse mit langfristigen Heilungen bis
zu 75-90%.
Nachteilig bei Anwendung von eigener Mundschleimhaut sind mögliche Komplikationen im
Mundbereich, insbesondere bei Entnahme von größeren Exzidaten, wie Blutungen, Schwellungen
und Vernarbungen im Mund, Verletzungen der Speicheldrüsenöffnungen mit sensomotorischen
Störungen und Problemen beim Essen, Trinken und Einschränkung der Öffnung des Mundes.
Aktuell besteht alternativ zur Entnahme der größeren Mundschleimhautbereichen seit 2011 eine
schonende Variante: die Harnröhrenrekonstruktion mit MukoCell® und wird in der Urologischen
Universitätsklinik Köln angeboten.
Das operative Verfahren entspricht dem der Harnröhrenrekonstruktion mit Mundschleimhaut.
Allerdings bleibt dem Pateinten die schmerzhafte und mit Risiken verbundene Entnahme von
größeren Stücken Mundschleimhaut erspart. Im Rahmen einer ambulanten Biopsie
(Probeentnahme) wir ledeglich ein sehr kleines Stück (0,4-0,8 cm2) Mundschleimhaut entnommen.
Davon werden Zellen isoliert und in externem Labor innerhalb von drei Wochen kultiviert. So
entsteht das Mundschleimhaut-Transplantat MukoCell® mit ausschließlich patienteneigenen
Zellen. Der Vorteil der der Verwendung von MukoCell® ist Vermeidung einer Exzision von größerer
Segmente der Mundschleimhaut des Patienten, die Verhinderung der damit verbundenen
Komplikationen, die Verkürzung der OP-Zeit und die Vereinfachung der OP-Technik.
Hauptkomplikationen sind eine erneute Striktur (5-10%), Induratio penis plastica mit
Penisdeviation (1-3 %), Fistelbildung, Harnröhrendivertikel und erektile Dysfunktion (7-40%).
Eine palliative oder zwischenzeitliche Lösung bei komplexen Harnröhrenstrikturen bei denen
Patienten keine aufwendigen operativen Rekonstruktionen mehr wünschen ist eine perineale (im
Dammbereich) Ausleitung der Harnröhre mit Erhalt des Schließmuskels. Hierbei wird die bulbäre
Harnröhre direkt in die perineale Haut unterhalb des Skrotums eingenäht. Dadurch ist ein
Wasserlassen im Sitzen ermöglicht. Hierbei kann eine sehr hohe subjektive Zufriedenheit mit
diesem Verfahren erreicht werden.
Endoskopische Therapie
Eine am häufigsten verwendete endoskopische Therapieart ist die Urethrotomia interna ohne
und/oder unter Sicht (nach Sachse), die sich vielen Jahren als „Goldstandard „ in der
Erstversorgung der Harnröhrenstrikturen etabliert hat. Hierbei erfolgt eine Schlitzung (Inzision) der
Narbenenge der Harnröhre bei 12 Uhr mit einer endoskopisch eingeführten Klinge unter Sicht, so
dass das Lumen der Harnröhre sich öffnet und dann mit einem Katheter geschient werden kann.
Alternativ kann die Striktur mit Hilfe einer Laserfaser durchtrennt werden (Nd:YAG, Holmium, KTP
und andere), hierbei wird das Gewebe durch die hohe Energiefreisetzung thermisch koaguliert
sodass dabei nur minimale Blutungen entstehen können. Die Operation kann sehr schnell
durchgeführt werden und ist leicht durchzuführen.
Nachteilig ist eine postoperative Entstehung einer noch längeren Narbe mit erneuten
Strikturbildung länger als die vorher war und Notwendigkeite von wiederholten Eingriffen. Beim
Ersteingriff ist die Rezidivwahrscheinlichkeit bereits bei 50%. Bei wiederholten Eingriffen nahezu
100 %. Bei komplizierten Strikturen mit vollständiger Verwachsung des Harnröhrenlumens kann
für die initiale Herstellung der Harnröhrendurchgängigkeit eine kombinierte endoskopische
Schlitzung sowohl durch die Harnröhre als auch durch die Bauchdecke (Einstichstelle des
suprapubischen Blasenkatheters) aufeinander gerichtete Schlitzung durch das Narbengewebe
durchschimmernde Lichtquelle von dem zweiten endoskopischen Instrumenten durchgeführt
werden.