Pillenführerschein für Assistenzärzte/innen
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Pillenführerscheinfür Assistenzärzte/innen DanielaDörfler Frauenklinik,Medizinische UniversitätWien Obergurgl,9.2.2017 Einführung Der Zyklus der Frau Ovulation 300 35 LH LH mIU/ml 30 25 P ng/ml 20 250 P 200 150 E2 15 100 10 50 5 0 0 Konzeptionswahrscheinlichkeit bei einmaligem Verkehr 0.5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1 4 8 12 16 Zyklustag 20 24 28 E2 pg/ml Der Zyklus vor und nach Behandlung mit oralen Kontrazeptiva Kontrolle Behandlung 40 35 30 LH 20 FSH 30 25 20 15 10 10 5 0 0 -14 -10 -6 -2 2 6 10 14 1500 -14 -10 -6 -2 2 6 10 14 -14 -10 -6 -2 2 6 10 14 40 E2 1000 30 P 20 500 10 0 0 -14 -10 -6 -2 2 6 10 14 LH- peak als Tag 0 Hormonelle Kontrazeptiva Hormonelle Kontrazeptiva Wirkungsmechanismus Wirkungsmechanismus • Ovulationshemmung • Ovulationshemmung • Zähflüssigkeit Zervikalsekret • Proliferationshemmung Endometrium • Zähflüssigkeit Zervikalsekret • Veränderung der Tubenmotilität Qualitätsparameter eines OC • Proliferationshemmung Endometrium Qualitätsparameter eines OC • Kontrazeptive Sicherheit • Veränderung der Tubenmotilität • • • • Endometrium Kontrazeptive Sicherheit • Blutungsverhalten und Zykluskontrolle • Thromboserisiko Endometrium • Haut, Haar und Gewicht und andere Blutungsverhalten Nebenwirkungen und Zykluskontrolle Welche hormonellen Kontrazeptiva gibt es und Hormonelle Kontrazeptiva was ist für wen geeignet? Hormonelle Kontrazeptiva Orale Präparate Orale Präparate Kombinierte orale Kontrazeptiva: Einphasen-, Zweiphasen-, Vierphasen-, Kombinierte orale Dreistufenpräparate Kontrazeptiva: Zweistufen-, Hormonelle Kontrazeptiva Orale Präparate Kontrazeptiva (Mikropille) Hormonelle Einphasen-, Zweiphasen-, Vierphasen-, Orale Präparate Zweistufen-, Dreistufenpräparate ! Unterschiede im (Mikropille) Gestagen und EthinylestraReine Gestagenpräparate z.B. Hormonelle Kontrazeptiva dioldosis (20/30µg) Orale Präparate Reine Gestagenpräparate z.B. ! Unterschiede im Einnahmetoleranzfenster Gestagen und Ethinylestra12h dioldosis (20/30µg) Reine Gestagenpräparate z.B. ohne hormonfreie Intervalle Einnahmetoleranzfenster 12hEinnahmetoleranzfenster 12h Hormonelle Kontrazeptiva Hormonelle Kontrazeptiva Einnahmeschemata Einnahmeschemata Kombinierte orale Kontrazeptiva: Kombinierte orale Kontrazeptiva: 21-26 hormonaktive Tage, gefolgt von 2-7 21-26 hormonaktive hormonfreien Tagen Tage, gefolgt von 2-7 hormonfreien Tagen Langzyklus mit 3-4 hormonaktiven Monaten gefolgt Langzyklus mit 3-4 hormonaktiven Monaten gefolgt von 7 hormonfreien Tagen von 7 hormonfreien Tagen Langzeiteinnahme ohne Pillenpause Langzeiteinnahme ohne Pillenpause 2. Was müssen wir machen, wenn ein Mädchen/Frau in die Sprechstunde kommt und die Pille wünscht? Anamnese Anamnese • Vorerkrankungen (z.B. Migräne) • Vorerkrankungen (z.B. Migräne) • Familienanamnese hinsichtlich Thrombose/ Embolie • Familienanamnese hinsichtlich Thrombose/ • Medikamente! Interaktionen mit der Pille Embolie beachten • Medikamente! Interaktionen mit der Pille • Nikotin, Leistungssport beachten Untersuchung • Keine gyn. Untersuchung bei Erstvorstellung erforderlich (junge Mädchen)! • Blutdruck ntersuchung bei Erstvorstellung • Body Mass Index unge Mädchen)! Verhaeghe J: Eur J Pediatr (2012) 171: 895-899 ndex iatr (2012) 171: 895-899 Vorteile der Pille (Kombinationspräparat) Zyklusregulierung Dysmenorrhoe (Langzyklus) Haut Antiandrogene Effekte Prämenstruelles Syndrom Endometriose AbsoluteKontraindikationen Kontraindikationenfür für Absolute Kombinationspräparate Kombinationspräparate • Z.n. Thrombose/ Embolie, Thrombophilie • Z.n. Thrombose/ Embolie, Thrombophilie • Migräne mit Aura • Migräne mit Aura • Art. Hypertonie (> 160/100mmHg) • Art. Hypertonie (> 160/100mmHg) • Komplizierte Herzerkrankungen • • Komplizierte Herzerkrankungen Akute Lebererkrankungen/ -tumoren • • Akute Lebererkrankungen/ Aktuelles Mammakarzinom-tumoren • • Aktuelles Diabetes Mammakarzinom mellitus mit schweren Komplikationen • Diabetes mellitus mit schweren Komplikationen ! genauer: ! genauer: WHO- Liste WHO- Liste Thrombophilie Thrombophilie Nebenwirkungen hormoneller Kontrazeptiva Nebenwirkungen hormoneller Kontrazeptiva - Gründe für Wechsel des Präparates oder - Gründefür fürAbsetzen Wechseldurch des Präparates oder die Patientin: für Absetzen durch die Patientin: Kopfschmerzen: Kopfschmerzen: Gewichtszunahme: Gewichtszunahme: Übelkeit: Übelkeit: Depressive Verstimmung: Depressive Verstimmung: Zwischenblutungen: 20 % 20 % 75 % 75 % 22 % 22 % 10 % 10 % 55 % Zwischenblutungen: 55 % Welche Pille für wen? Gestagen Welche Pille für wen? Gestagen Je nach Begleitsymptomen und Risikofaktoren, z.B. unreine Haut; Regelschmerzen.... (nichtJe nach Begleitsymptomen und kontrazeptiver Risikofaktoren,Benefit) z.B. unreine Haut; Regelschmerzen.... (nicht- kontrazeptiver Benefit) Reine ReineGestagenpräparate Gestagenpräparate Bei BeiKontraindikationen Kontraindikationengegen gegenÖstrogene Östrogene(z.B. (z.B. kardiovaskuläre kardiovaskuläreRisikofaktoren, Risikofaktoren,Thrombophilie): Thrombophilie): Nachteile: Nachteile: • • Zyklusinstabilität Zyklusinstabilität(Zwischenblutungen) (Zwischenblutungen) • • Gewichtszunahme Gewichtszunahme • • Abnahme Abnahmeder derKnochendichte Knochendichte(?) (?) • • Akne Akne Kontrolluntersuchung Kontrolluntersuchung Nach 3 Monaten: Nach 3 Monaten: • • • • • • • • Verträglichkeit Verträglichkeit • Nebenwirkungen Nebenwirkungen • Evtl. neu aufgetretene Risikofaktoren Evtl. neu aufgetretene Risikofaktoren • Compliance Compliance • Blutdruck Blutdruck • Gewichtsverlauf Gewichtsverlauf • ggf. gyn. Untersuchung ggf. gyn. Untersuchung 3. Ein 15- jähriges Mädchen wünscht die Pille, will eigentlich keine Hormone nehmen, daher wünscht sie ein möglichst niedrig Welche Pille fürdosiertes wen? Präparat. Was empfehlen Sie ihr? Östrogen Welche Pille für wen? Östrogen Bis zum Erreichen der peak bone mass, d.h. ca. 20. Lebensjahr: Bis zum Erreichen dermit peak bone mass, d.h. ca. Kombinationspräparat 30µg Ethinylestradiol 20. Lebensjahr: Ziglar S,HunterTS:Effect of hormonaloralcontraception onacquisition of peak bone mineral density of adolescents and young women.Journalof Pharmacy Practice2012,25,(3):331-340 Kombinationspräparat mit 30µg Ethinylestradiol PhysiologischerVerlaufderKnochenmasse Physiologischer Verlauf der Knochenmasse „peak bone mass“!Menopause: Knochenmasse Erlöschen der Estrogenproduktion! postmeopausale Osteoporose! Erholung?? Erniedrigte peak-bone-mass durch E2 - Mangel! 1! 0! 2! 0! 3! 0! Fraktur-Risiko-Zone! 4! 0! J!ah! ! r!e! 5! 0! Folgen: Früh: Stressfrakturen 6! 0! 7! 0! Spät: Altersosteoporose Knochenundhormonelle Knochen und hormonelle Kontrazeption Kontrazeption • Depotpräparate sollten bei jungen Mädchen nur in Ausnahmefällen verwendet werden • Bei erhöhtem Osteoporoserisiko stellt DMPAAnwendung zusätzliches Risiko dar • Kombinationspräparate mit höherem Ethinylestradiolanteil sollten bei Adoleszentinnen bevorzugt werden • Die Rolle der E2- haltigen Pille ist vielversprechend, aber noch unklar • Zugabe von Östradiol und/oder Calcium/ Vit D bei niedrig dosierten Präparaten wird noch diskutiert • Es besteht erheblicher Forschungsbedarf Einnahmefehler Prinzipielle Überlegung PrinzipielleÜberlegung • Einnahmefehler in der ersten und/oder letzten Einnahmewoche • oder verspäteter Beginn eines neuen Pillenzyklus pillenfreies Intervall verlängert Follikelreifung, Ovulation, Eintreten Schwangerschaft Vergessen <12h Vergessen<12h Bedeutung: • Verhütungsschutz gegeben Maßnahmen: • Vergessene Tablette sofort einnehmen • weitere Einnahme nach Vorschrift • keine zusätzliche kontrazeptive Maßnahme erforderlich Einphasenpräperat Einphasenprä parat Vergessen 1. Woche, >12h; Einmaliges EinmaligesVergessen1.Woche,>12h Bedeutung: • Verhütungsschutz nicht sicher gegeben Maßnahmen: • Vergessene Tablette sofort einnehmen (auch zwei Dragees gleichzeitig) • weitere Einnahme nach Vorschrift • zusätzliche kontrazeptive Maßnahme (Barrieremethode) für die folgenden 7d Einphasenpräperat Einphasenprä perat Bedeutung: Einmaliges Vergessen 2. Woche, >12h; gegeben • Kontrazeptionsschutz EinmaligesVergessen2.Woche,>12h Bedeutung: • Kontrazeptionsschutz gegeben Einphasenpräperat Maßnahmen: • Vergessene Tablette sofort einnehmen (auch zwei Dragees gleichzeitig) • weitere Einnahme nach Vorschrift Einphasenpräperat Einmaliges Vergessen 3. Woche, >12h; Maßnahmen: Einphasenprä perat 3. Woche, >12h; Einmaliges Vergessen Einphasenpräperat • Vergessene Tablette sofort einnehmen (auch zwei Einmaliges Vergessen 3. Woche, >12h; Bedeutung: EinmaligesVergessen3.Woche,>12h Dragees gleichzeitig) erhalten • Bedeutung: Kontrazeptionsschutz • • weitere Einnahme nacherhalten Vorschrift Kontrazeptionsschutz Bedeutung: • Maßnahme Kontrazeptionsschutz erhalten 1: • Maßnahme Einnahme1:beenden, restl. Tabletten verwerfen Maßnahme 1:beenden, Einnahme restl. Tabletten verwerfen des • • nach höchstens 7d Pause mit der Verwendung • • Einnahme beenden, restl. Tabletten verwerfen des neuen Blisters beginnen nach höchstens 7d Pause mit der Verwendung • nach höchstens 7d Pause mit der Verwendung des neuen Blisters beginnen neuen Blisters beginnen Maßnahme 2 (alternativ): 2 (alternativ): • Maßnahme Vergessene Tablette sofort einnehmen (auch zwei Maßnahme 2 (alternativ): gleichzeitig) • Dragees Vergessene Tablette sofort einnehmen (auch zwei • • Vergessene Tablette sofort einnehmen (auch zwei weitere Einnahme nach Vorschrift Dragees gleichzeitig) Dragees gleichzeitig) • ohne Pause mit der nächsten Pillenpackung beginnen • weitere Einnahme nach Vorschrift • weitere Einnahme nach Vorschrift (ohne einnahmefreies Intervall) ohne Pause Pause mitder dernächsten nächsten Pillenpackungbeginnen beginnen • • ohne mit Pillenpackung Einphasenpräperat Einphasenprä parat Mehrmaliges Vergessen MehrmaligesVergessen Bedeutung: • Kontrazeptionsschutz nicht mehr sicher gegeben Maßnahmen: • nur die letzte der vergessenen Tabletten sofort einnehmen • restliche vergessene Tabletten verwerfen Cerazette: Einmaliges Vergessen • weitere Einnahme nach Vorschrift jeder Zeitpunkt, >12h; Cerazette: Einmaliges Vergessen • zusätzliche kontrazeptive Maßnahme (Barrieremethode) für gesamten Zyklus jeder Zeitpunkt, >12h; • ggf. Postkoitalpille (falls GV innerhalb 72h) Bedeutung: Cerazette:EinmaligesVergessenjederZeitpunkt,>12h • Kontrazeptionsschutz nicht mehr sicher gegeben Bedeutung: • Kontrazeptionsschutz nicht mehr sicher gegeben Maßnahmen: • Einnahme der vergessenen Tablette sofort nachholen Maßnahmen: für 7d zusätzliche Verhütungsmethode anwenden • Einnahme der vergessenen Tablette sofort nachholen • für 7d zusätzliche anwenden weitere EinnahmeVerhütungsmethode nach Vorschrift 6. Was tun, wenn Antibiotika genommen werden müssen? Antibiotika Antibiotika • Cave Enzyminduktoren • Enterohepatischer Kreislauf für die Wirksamkeit der meisten • Cave Enzyminduktoren Progestagene nicht von Bedeutung ! Antibiotika, die keine • Enterohepatischer Kreislauf für die Wirksamkeit der meisten Enzyminduktoren sind, können den kontrazeptiven Effekt von Progestagene nicht von Bedeutung ! Antibiotika, die keine Präparaten mit starker Gestagenkomponente kaum beeinträchtigen, Enzyminduktoren sind, können den kontrazeptiven Effekt von jedoch Zwischenblutungen verursachen Präparaten mit starker Gestagenkomponente kaum beeinträchtigen, • Bei Zweifeln ..... jedoch Zwischenblutungen verursachen • Bei Zweifeln ..... ergänzende kontrazeptive Methode (Barrieremethoden) während der Einnahme des wechselwirkenden Medikaments plus 7 Tage nach dessen Absetzen ergänzende kontrazeptive Methode (Barrieremethoden) der Einnahme des wechselwirkenden - falls während dieser Zeitpunkt in das nächste tablettenfreie Intervall reicht, plus Tage nach dessen keineMedikaments Pause und gleich mit7 der nächsten PackungAbsetzen weitermachen Use of method in any circumstances Use of method not usually recommended unless other or more appropriate methods are not available or not acceptable WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use 2009 Interaktionen Zusammenfassung Interaktionen Zusammenfassung • Es gibt zahlreiche Studien, die eine Interaktion zwischen Sexualsteroiden der Pille und Arzneimitteln belegen • Es gibt zahlreiche Studien, die eine Interaktion zwischen Sexualsteroiden der Pille und Arzneimitteln belegen • Diese betreffen meist die Interaktion mit Ethinylestradiol – Für die kontrazeptive Sicherheit ist aber der • Gestagenanteil Diese betreffenvon meist die Interaktion mit Ethinylestradiol größerer Bedeutung – Für die kontrazeptive Sicherheit ist aber der Gestagenanteil von größerer Bedeutung • Es gibt kaum Studien über Interaktionen und kontrazeptive Sicherheit • Es gibt kaum Studien über Interaktionen und kontrazeptive Sicherheit • Aber: aus forensischen Gründen im Zweifelsfall: Barriere-Methoden zusätzlich empfehlen • Aber: aus forensischen Gründen im Zweifelsfall: Barriere-Methoden zusätzlich empfehlen 7. Thrombose und Pille Risiko derderhormonellen Kontrazeption Risiko hormonellen Kontrazeption Im Im Vergleich anderenRisiken Risiken Vergleichzu zu anderen Blitzschlag Blitzschlag Mortalität / 100000 Mortalität / 100000 Pille Nichtraucher 15-24 Pille Nichtraucher 15-24 Pille Nichtraucher 25-34 Pille Ertrinken Nichtraucher 25-34 Ertrinken Pille Raucher (15 –24) Raucher (25-34) Pille Pille Raucher (15 –24) Mord Pille Raucher (25-34) Selbstmord Mord Verkehrsunfall Selbstmord Pille Nichtraucher (35-44) Verkehrsunfall Drachenfliegen Pille Pille Nichtraucher (35-44) 20 40 Raucher 35-44 Drachenfliegen VTE Inzidenz undund Risikofaktoren VTE Inzidenz Risikofaktoren Fazit für die Praxis Fazit für die Praxis Bei der Beurteilung des Thromboserisikos durch die Bei der Beurteilung des Thromboserisikos durchdas die Verwendung hormoneller Kontrazeptiva muss Verwendung hormoneller Kontrazeptiva muss das Hintergrundrisiko beachtet werden Hintergrundrisiko beachtet werden Dieses steigt durch Dieses steigt durch Alter Alter erworbene Erkrankungen, erworbene genetischeErkrankungen, Disposition, genetische Disposition, Schwangerschaft und peripartal Schwangerschaft und peripartal Flugreisen Flugreisen Rauchen Rauchen Adipositas ... Adipositas ... 000 000 Thromboserisiko und parenterale hormonelle ThromboserisikoKontrazeption und parenterale hormonelle Kontrazeption • Kombinierte transdermale und vaginale hormonelle Kontrazeptiva das Risiko für • Kombinierte transdermale erhöhen und vaginale VTE um dasKontrazeptiva 8- bzw 6.5 fache gegenüber Non-für hormonelle erhöhen das Risiko usernum das 8- bzw 6.5 fache gegenüber NonVTE usern Thromboserisikoundparenterale hormonelleKontrazeption • Subcutane oder intrauterine Implantate erhöhen das Thromboserisiko nicht signifikant • Subcutane oder intrauterine Implantate erhöhen Fazit für für nicht die Praxis Praxis Fazit die das Thromboserisiko signifikant Fazit für die Praxis Die zuletzt zuletzt publizierten publizierten Register Registerund und Die Beobachtungsstudien deuten deuten auf aufein einerhöhtes erhöhtesVTEVTEBeobachtungsstudien Die zuletzt publizierten Register und Risiko der der neueren neueren Gestagene Gestagene im imVergleich Vergleichzu zuLNG LNG Risiko Beobachtungsstudien deuten auf ein erhöhtes VTEhin. Selektive Verschreibung als confounding factor hin. Selektive Verschreibung als confounding factor Risiko der neueren Gestagene im Vergleich zu LNG kann nicht nicht ausgeschlossen ausgeschlossen werden werden kann hin. Selektive Verschreibung als confounding factor kann nicht ausgeschlossen werden Die Risikoerhöhung ist in Anbetracht der Fallzahlen Die Risikoerhöhung ist in Anbetracht der Fallzahlen – wenn wenn wirklich wirklich real real –– jedoch jedoch nur nurgering gering – Die Risikoerhöhung ist in Anbetracht der Fallzahlen Die Risikoerhöhung ist in Anbetracht der Fallzahlen – wenn wirklich real – jedoch nur gering Fazit für die Praxis Ob dies Veränderungen in der Verschreibungspraxis nach sich ziehen soll, ist unklar unddennoch bedarf weiterer Diskussion. Es erscheint klug, bei der Es besteht aus unserer Sicht kein Grund, ein Erstverordnung von kombinierten oralen Kontrazeptivum mit neueren Gestagenen bei bisher Fazit für die Praxis guter Verträglichkeit abzusetzen Kontrazeptiva zunächst LNG-haltige Präparate Fazit für die Praxis zu Esberücksichtigen. erscheint dennoch klug, bei der 000 Es erscheint dennoch klug, bei der Erstverordnung von kombinierten Erstverordnung von kombinierten oralenoralen Kontrazeptiva zunächst LNG-haltige Präparate Kontrazeptiva zunächst LNG-haltige Präparate Die Verschreibung von Präparaten mit anderen zu berücksichtigen. zu berücksichtigen. Gestagenen aus Gründen der Verträglichkeit oder Die Verschreibung vonBenefits Präparaten mit anderen von „Non-contraceptive (Gewicht, Gestagenen aus Gründen der Verträglichkeit oder Androgenisierung, Blutdruck etc) bleibtmit aus unserer Die Verschreibung von Benefits Präparaten von „Non-contraceptive (Gewicht, anderen Sicht davon unberührt. Androgenisierung, Blutdruck der etc) bleibt aus unserer Gestagenen aus Gründen Verträglichkeit oder Sicht davon unberührt. 000 Thrombophiliescreening Thrombophilie – Screening Nur bei Vorliegen von Risikofaktoren aus Eigen- und Familienanamnese muss eine Thrombophilie-Abklärung erfolgen. Eine Abklärung kann auf Wunsch der Patientin nach ausführlicher Aufklärung und anschließender Beratung erfolgen. C- Resistenz, Faktor V- Leiden – Mutation ein S, Protein C,Thrombophiliescreening Antithrombin II phospholipid-Antikörper Auch bei negativem Ausfall des ThrombophilieScreenings und weiter bestehenden sonstigen Risikofaktoren (Adipositas, Rauchen, Flugreisen ……) ist ein erhöhtes thromboembolisches Risiko nicht ausgeschlossen. 1. APC- Resistenz, Faktor V- Leiden – Mutation 2. Protein S, Protein C, Antithrombin II 3. Antiphospholipid-Antikörper verlängerter PTT oder bel. Anamnese: Lupus Antiko ykoproteinantikörper, Cardiolipin AK) ( bei verlängerter PTT oder bel. Anamnese: Lupus Antikoagulans, ß2 Glykoproteinantikörper, Cardiolipin AK) 4. Prothrombin-Mutation G 20210 A hrombin-Mutation G 20210 A 5. MTHFR- Mutation, Homocystein 6. Faktor VIIIHomocystein Aktivität HFR- Mutation, Kontrazeptiva FragebogenvorderVerordnung hormonellerKontrazeptiva Universitätsklinik für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Medizinische Universität Innsbruck • ***********************Von der Patientin auszufüllen************************************************* • Thromboseanamnese und Thromboseaufklärung zur Verordnung kombinierter hormonaler Verhütungsmittel (Pille, Vaginalring, Pflaster) • • Sehr geehrte Patientin, bitte beantworten Sie die folgenden Fragen gewissenhaft, Sie helfen damit Ihrer Ärztin / Ihrem Arzt, die richtige Verhütungsmethode für Sie zu finden. • Familienname: ……………………………….. Vorname: ……………………………… Alter: ………………… • Familienanamnese 1. Trat in Ihrer Verwandtschaft (Eltern, Geschwister) eine der folgenden Erkrankungen auf • (vor allem vor dem 50. Lebensjahr)? Fragen Sie bitte unbedingt nach, wenn Sie es nicht wissen. • # Venenthrombose # Blutgerinnungsstörung • # Lungenembolie # Herzinfarkt • # Schlaganfall • Eigenanamnese 1. Leiden Sie unter einer der folgenden Krankheiten? • # Blutgerinnungsstörung # Fettstoffwechselstörung • # Leberfunktionsstörung # Zuckerkrankheit • # Asthma bronchiale # Lebertumor • # Migräne mit Aura (z.B. Sehstörungen) # Epilepsie • # Migräne ohne Aura # Bluthochdruck • • • Beurteilung Über das allgemeine Thromboserisiko und besondere Risikofaktoren sowie die Möglichkeit verschiedener Laboruntersuchungen wurde die Patientin aufgeklärt. Die Patientin wünscht weitere, allenfalls kostenpflichtige Untersuchungen zur genaueren Abklärung ihres persönlichen Thromboserisikos vor der Verordnung eines kombinierten Verhütungsmittels. Nein Ja Falls ja, welche Untersuchungen wurden vereinbart: ………………………………………………………………….. Anmerkungen: …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ********************************************************************************************************************************* ********* Die Patientin wurde über das allgemeine Thromboserisiko und über die Lebenssituationen, die eine Thrombosebildung begünstigen, aufgeklärt und hat keine weiteren Fragen. Die Patientin wurde aufgeklärt, dass Rauchen einen Risikofaktor darstellt, insbesondere ab dem 35. Lebensjahr. Datum Unterschrift der Patientin Unterschrift der Ärztin/des Arztes • ………………… • • • • • • • • • ……………………………………… …………………………………………. 8.Kontrazeptiva Was empfehlen Hormonelle Sie bei Dysmenorrhoe? Therapie Therapie 1. NSAR 2. Hormonelle Kontrazeptiva/ Hormonspirale 1. NSAR3. Alternative Therapien 2. Hormonelle Kontrazeptiva/ Hormonspirale Operative Therapie bei V.a. Endometriose 3. Alternative Therapien Therapie 1: NSAR Therapie 1: NSAR Therapie 2: Hormonelle Kontrazeptiva Therapie 2: Hormonelle Kontrazeptiva Operative Therapie bei V.a. Endometriose Wong 2009, Cochrane Database Zhang 1998, Br J Obstet Wong 2009, Cochrane Database 10. Eine 33- jährige Lehrerin möchte von ihrer bisherigen Pille auf die neue natürliche Pille wechseln, weil die Hormone den körpereigenen ähnlicher sind und sie deshalb keine Nebenwirkungen hat. Was diskutieren Sie? „Natürliches Östrogen“ Relative Wirkungsstärke von Östrogenen Estradiol versus Ethinylestradiol Ethinylestradiol ist nach oraler Applikation etwa 120 mal so wirksam wie Estradiol, in Organen mit hoher metabolischer Aktivität (z.B. in der Leber) sogar 400-500 mal. Effekt FSH-Suppression SHBG-Anstieg Estradiol versus Ethinylestradiol 1 : 120 2 mg versus 17 µg 1 : 500 2 mg versus 4 µg Bedeutung der Östrogene in Bedeutung der Östrogene in Ovulationshemmern Ovulationshemmern • Ovulationshemmung: Bei Kombinationen mit Estradiol ist höhere Gestagenpotenz notwendig als mit Ethinylestradiol. • Ovulationshemmung: Bei Kombinationen mit Estradiol ist höhere Gestagenpotenz notwendig als mit Ethinylestradiol. • Entzugsblutung: je geringer die Estrogenwirkung im Endometrium, umso geringer die Proliferation und umso • Entzugsblutung: je geringer die Estrogenwirkung im schwächer die Entzugsblutung. Endometrium, umso geringer die Proliferation und umso schwächer die Entzugsblutung. • Silent menstruation: unzureichende Proliferation wegen zu geringer Estrogenwirkung unter Gestageneinfluss. • Silent menstruation: unzureichende Proliferation wegen zu geringer Estrogenwirkung unter Gestageneinfluss. • Zwischenblutungen: unzureichender Effekt des Estrogens im Verhältnis zum Gestagen bei der Effekt Angiogenese der • Zwischenblutungen: unzureichender des Estrogens Arteriolen: Endothel, instabiles imendometrialen Verhältnis zum Gestagendefektes bei der Angiogenese der Stroma, fragile Gefäße. endometrialen Arteriolen: defektes Endothel, instabiles Stroma, fragile Gefäße. KlinischeVorteile Vorteilevon vonEstradiol Estradiol Klinische im Vergleich zu Ethinyl-Estradiol im Vergleich zu Ethinyl-Estradiol • stärkere osteoprotektive Wirkung • stärkere osteoprotektive Wirkung • stärkere Reduktion von Hitzewallungen • stärkere Reduktion von Hitzewallungen • stärkere Wirkung auf Vaginalepithel • stärkere Wirkung auf Vaginalepithel • geringere ovarielle Suppression • geringere ovarielle Suppression • stärkere vasodilatative Effekte • stärkere vasodilatative Effekte geringeresRisiko RisikoGestagen-bedingter Gestagen-bedingterVasokonstriktion Vasokonstriktion • • geringeres geringereAuswirkung Auswirkungauf aufden denBlutdruck Blutdruck • • geringere erwarten:geringere :geringerehepatische, hepatische,kardiovaskuläre kardiovaskuläre • • zuzuerwarten undVTE VTE- -Risiken! Risiken! und minimale metabolische, kardiovaskuläre und hepatische Wirkungen? Stoffwechselneutral? Die Pillen mit Estradiol oder Estradiolvalerat haben geringere Auswirkungen auf den Stoffwechsel als Pillen mit Ethinylestradiol Es gibt keine stoffwechselneutrale Pille ! ZusammenfassungQlaira Qlairavs vsZoely Zoely Zusammenfassung • Hohe kontrazeptive Sicherheit • Hohe kontrazeptive Sicherheit – Vergleichbar mit 30 µg EE COC – Vergleichbar mit 30 µg EE COC • GuteZykluskontrolle Zykluskontrolle • Gute – Kurze und leichtere Blutungen – Kurze und leichtere Blutungen – Aber: Hinweis auf Ausbleiben der Periode bei Zoely – Aber: Hinweis auf Ausbleiben der Periode bei Zoely • WenigNebenwirkungen Nebenwirkungenbeider beiderPräparate Präparate • Wenig – Minimal Veränderungen der Gerinnung, der Lipide und des – Minimal Veränderungen der Gerinnung, der Lipide und des Glucosestoffwechsels (Surrogatparameter) Glucosestoffwechsels (Surrogatparameter) • Zoely:Einfaches Einfaches monophasisches Regime mit der • Zoely: monophasisches Regime mit der Möglichkeit des Langzyklus und Übergang zur HRT Möglichkeit des Langzyklus und Übergang zur HRT • Ungeklärt:Thromboserisiko Thromboserisiko • Ungeklärt: • Cave:Selektive SelektiveVerordnung Verordnung • Cave: Besondere Situationen 11. Antiepileptika Bilaterale Medikamenteninteraktionen Bilaterale Medikamenteninteraktionen Hepatische Enzyminduktion (CYP-450) Hepatische Enzyminduktion (CYP-450)Steroide Beschleunigte Inaktivierung der kontrazeptiven Beschleunigte Inaktivierung der kontrazeptiven Steroide Wirksamkeit des hormonalen Kontrazeptivum Wirksamkeit des hormonalen Kontrazeptivum Wirksamkeit des antiepileptischen Medikamentes Wirksamkeit desderantiepileptischen Medikamentes Stimulation Glukuronidierung durch Östrogene beschleunigte Clearance ⇒ Abfall der Serumspiegel des Antiepileptikums Kontrazeption bei Epilepsie Empfehlung für Praxis Kontrazeption beidie Epilepsie Empfehlung für die Praxis Betreuung der Patientin gemeinsam mit dem Epileptologen Betreuung der Patientin gemeinsam mit dem Epileptologen Empfehlung: monophasischer OC im Langzyklus (Dienogest) Empfehlung: Mirena/ Kupferspirale monophasischer OC im Langzyklus (Dienogest) Depotgestagene Mirena/ Kupferspirale ev.GnRH-Agonisten mit add back-Therapie Depotgestagene Sterilisation ev.GnRH-Agonisten mit add back-Therapie Sterilisation ist in 99% 12. Migräne Aura mit Aura der Fälle visuell Prävalenz (%) Ergänzende sensorische Aura zur visuellen Aura: Parästhesien an Arm, Gesichtshälfte Zunge, auch mit Sprechstörung Bewegende Zick-Zacklinien im selben Teil des Alter (Jahre) Gesichtsfeldes State of thebeider ArtAugen nach Lipton et al. 2007 Stateof the Art Absolute Kontraindikationen für kombinierte orale Kontrazeptiva - „Pille“: • Jede Form der nachgewiesenen arteriellen oder venösen Thrombose • Ischämische Herzerkrankung, Angina, Koronararteriitis • Nicht korrigierte Herzfehlbildungen mit Vorhofflattern, vergrößertem Vorhof, Shunts oder Septen • Migräne mit Aura • DD Zyklusabhängiger Kopfschmerz / Migräne /Aura 13. Wann gegen Spirale bei Mädchen? • bei Kontraindikationen Kombinationspräparate 13. Wann Spirale beiSpirale Mädchen? Therapie: bei Mädchen • Complianceprobleme Therapie: Spirale bei Mädchen • bei Kontraindikationen gegen Kombinationspräparate < 19 Jahre, Komplikationserhebung: • bei Kontraindikationen gegen Kombinationspräparate • Complianceprobleme Einlage in Lokalanästhesie • Complianceprobleme • vor <Einlage Ausschluss vaginaler Infektion 19 Jahre, Komplikationserhebung: PID 4,6% Einlage in Lokalanästhesie < 19inJahre, Komplikationserhebung: Einlage in Lokalanästhesie Ausstossungen inAusschluss 2,9% • vor Einlage vaginaler Infektion PID in 4,6% Entfernungen inin13% (Berenson et al. 2013) • vor Einlage Ausschluss vaginaler Infektion Ausstossungen 2,9% PID in 4,6% Entfernungen in 13% (Berenson et al. 2013) Ausstossungen in 2,9% Entfernungen in 13% (Berenson et al. 2013)bei ! entspricht den Daten der Komplikationen ! entspricht den Daten der Komplikationen bei erwachsenen Frauen erwachsenen Frauen KrebsrisikoundPille • DieEinnahmederPilleführtzurReduktion des Risikosfür – Ovarialkarzinom(auchbeiBRCA-Mutation) – Endometriumkarzinom – Colorektalem Karzinom • DasRisikofürMammakarzinom istmöglicherweise minimalerhöht (Datennichteinheitlich) • DasRisko füreinZervixkarzinom steigtmitder EinnahmedauerundvorallembeiHPV-Infektion Danke, für Ihre Aufmerksamkeit! Kinder- und Jugendgynäkologische Ambulanz Frauenklinik 8C, Abt. für allg. Gynäkologie und gynäkologische Onkologie [email protected]
