Schmerz

Schmerz
Im Allgemeinen durch Erregung von Schmerzrezeptoren hervorgerufen häufig unter Beteiligung weiterer Sinne (v.a. Druck-Temperatursinn) zustande kommende komplexe Sinnesempfindung mit starke
seelischer Komponente – Schmerzerlebnis. Er wird je nach Qualität unterschieden. Er stellt ein biologisches Alarmsignal mit Schutzfunktion dar und ist ein Kardinalsymptom der Entzündung, das jedoch
ab einer gewissen Stärke stets mit vegetativen Nebenwirkungen (Hautblässe, RR abfall bis zum Kollaps, Schweißabsonderung, etc.) gekoppelt ist.
Schmerz wird:
-
Auf physischer und psychischer Ebene als leidvoller Zustand erlebt
-
Auf physischen oder psychosomatischen Bereich bezogen mit aktuellen oder potentiellen
Gewebsschäden verbunden
-
Allgemeinbefinden und Verhalten können durch Schmerz unterschiedlich stark beeinflusst und
verändert werden.
-
Schmerz ist nicht objektiv messbar, sondern kann nur am subjektiven Verhalten beurteilt
werden.
Arten:
-
Akute Schmerzen
- unmittelbare Warn- und Schutzfunktion
- motiviert zu zielgerichtetem Handeln
- Frakturen
- Weichteilverletzungen (z.B. OP usw.)
- Verbrennungen
- Traumen
- Verätzungen – spricht sehr gut auf jegliche Art von Analgetika an
- kann zu chronischen Schmerzen werden, der anfallsartig wiederkehrt der:
- anfallsartig wiederkehrt
- Begleitsymptom bestimmter Krankheiten (Herz, Rücken, Neuralgie, TM, Rheuma) sein
kann
-
Chronische Schmerzen
- eine Dauer von mind. 3 Monate (Diener und Meier 2003) oder mindestens sechs Monate
(Gehling und Tryba 2001)
- Beziehung zu Gewebsschäden oft nicht mehr vorhanden
- oft psychische oder soziale Komponente beteiligt
- zermürben Kranken und beeinflussen Leben
- Diagnose und Therapie oft enttäuschend
- Eingeweideschmerz häufig auf Haut projiziert
- Schmerz, der über die erwartete Heilungszeit hinaus anhält
- Keine Melde-, Schutz- und Heilfunktion
- Wird zur eigenständigen Schmerzkrankheit
- Schmerz – Erschöpfung – Schlaflosigkeit – Depression – Vereinsamung – Rückzug Hoffnungslosigkeit – Verzweiflung – Angst – Schmerz
- geringe Akzeptanz durch Mitmenschen
-
Tumorbedingte Schmerzen
- 60 – 90% der Tumorschmerzen werden direkt vom Tumor verursacht
- Knochenschmerzen:
- Knochentumoren und Metastasen im Knochengewebe
- Wachstumsdruck
- Nervenschmerzen:
- Infiltration von Nervenbahnen
- Ausfallerscheinungen (Gefühlsstörungen, Lähmung)
- Eingeweideschmerzen (viszerale Schmerzen)
- Verdrängung von inneren Organen
- Erregung von Rezeptoren (im Organ oder umgebende Gewebe)
Schmerzentstehung:
-
Schmerzrezeptoren = freie Nervenendigungen welche überall auf Haut, Eingeweide Muskeln,
Blutgefäße und Gelenken vorkommen
Schmerzleitung:
-
Schmerz wird über Rezeptoren an Rückenmark und dann an ZNS weitergeleitet
-
Schmerzadaption nicht möglich, da Körper sich nicht an Schmerz gewöhnen kann
Schmerzreflex
-
Sorgt dafür, dass Körper sich schmerzhaften Reiz entzieht bevor bewusst wird (Hand –
Herdplatte)
-
Hemmsysteme verringern Weiterleitung des Schmerzsignales oder unterdrückt es ganz
-
Gehirn hat weitere Systeme zur Regulierung der Schmerzleitung
-
Wichtige Rolle dabei körpereigene Substanzen mit morphinartiger Wirkung:
- Endorphine (endogene Morphine)
- Serotonin (Überträgerstoff mit histaminähnlicher Wirkung)
-
Regulationsmechanismen des Körpers notwendig um lebenswichtige Handlungsabläufe zu
ermöglichen (Fluchtreaktion)
-
Schmerzgeplagte schlafen schlecht und über Histamin verändert Schmerz auch Kreislauf und
Atmung
Schmerzschwelle:
-
Oberhalb derer tritt Schmerz ins Bewusstsein
-
Bei fast allen Menschen gleich
Schmerztoleranz:
-
Fähigkeit Schmerz zu ertragen
-
Sehr unterschiedlich, manche empfinden geringen Schmerz als unerträglich andere halten
starken Schmerzen aus
Schmerzanzeichen:
-
Körperliche Anzeichen:
- Sichtbare Gewebsschäden (z.B. Verletzungen, Entzündungen)
- schmerzverzerrtes Gesicht
- Schonhaltung der betroffenen Körperpartie
- verkrampfe Körperhaltung
- veränderte Bewegungsabläufe
- vegetative Reaktionen bei Schmerzen (Schwitzen, Erhöhung von RR, Puls, Atemfrequenz,
flache Atmung)
- Appetitlosigkeit evt. Übelkeit, Emesis, Gewichtsabnahme bis Kachexie
-
Psychische Anzeichen:
- Angst, Verzweiflung
- Depression, Schlafprobleme
- Verwirrtheit, Unruhe
- Reizbarkeit
- Konzentrationsstörungen
- ungewöhnliche Aggression
-
Soziale Anzeichen:
- Starker Rückzug auf sich selbst
- Interessenverlust an der Umgebung
- veränderte Wahrnehmung der Zeit
- Teilnahmslosigkeit
Somatischer Schmerz:
-
Stechender, brennender, schneidender Schmerz der in lokaler Verbindung und Schmerzursache
steht Bsp: Verbrennung an der Hand
Viszeraler Schmerz:
-
Diffuser (nicht so gut lokalisierbarer) dumpfer, bohrender Schmerz, der von den Eingeweide
ausgeht Bsp: Blinddarmentzündung
Übertragender Schmerz:
-
Der Schmerz wird auch in Körperregionen wahrgenommen, die nicht mit der Schmerzursache in
Verbindung stehen – Armschmerzen bei Herzinfarkt
Phantomschmerz:
-
Der Schmerz wird in einer Körperregion wahrgenommen, welche amputiert worden ist Bsp:
Unterschenkelamputation – Menschen haben Schmerzen in den Zehen
Neuralgieformer Schmerz:
-
Blitzartige, messerscharfe, stechende Schmerzen Bsp: Bandscheibenvorfall, Trigeminusneuralgie
Koliken:
-
Wehenartige, wellenförmige, diffuse Schmerzen durch Zusammenziehen der glatten,
unwillkürlichen Muskulatur
Organschmerzen:
-
Infiltration der Tumorzellen im betroffenen Organ
Schmerzen durch O2 Mangel
-
Infiltration oder Komprimierung des Blutgefäßes
-
O2 Mangel – Botenstoffe – Herzinfarkt – Schmerz
Therapiebedingte Schmerzen
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Chemotherapie
-
Strahlentherapie
Schmerzanamnese
-
Wann und Wo begonnen
-
Welche Art
-
Wie stark
-
Wie häufig
-
Wann gehäuft
Mit welchen Ereignissen ist der Schmerz verbunden?
- Übelkeit/Erbrechen
- Lärm/Lichtempfindlichkeit
Womit kann der Schmerz beeinflusst werden?
- Inspektion des Patienten (Anschauen)
- Palpation (Abtasten)
- Funktionelle Untersuchung des Bewegungsapparates
Nummerische Ratingskalen
Nummerische Ratingskala (0-10)
0 = kein Schmerz
10 = unerträglicher Schmerz
Verbale Ratingskala (0-5)
0 = kein Schmerz
5 = quälender Schmerz
Gesichter Ratingskala
Schmerztherapie
-
Nach Ursachen suchen, nicht gleich als harmlos abtun
-
Schmerzmanagement nutzen „Wie haben sie früher den Schmerz bekämpft?“
-
Medikamentös
Schmerztagebuch
Dokumentation des Schmerzablaufes/- verlaufes
- Medibedarf
- Befindlichkeit
- Nebenwirkungen
- Begleitmedikationen
- Bedarfsschmerzmittel
Schmerzen bei Bewusstlosen/Wachkoma
-
Einschätzung als „schmerzfrei“ und „bewusstlos“ aber:
-
75% der Betroffenen gaben später für sich und Umgebung Bewusstsein an
-
25% davon hören und können Schmerzen empfinden
Achtung: Immer von Schmerzempfindung ausgehen und dementsprechend reagieren!
Schmerzen bei älteren Menschen
-
Zunehmendes Alter – Schmerzzunahme
degenerative Erkrankung, Multimobidität
-
Unklarheit : Haben ältere Menschen höhere Schmerzschwelle als jüngere? – nicht geklärt
Achtung: Schmerz darf nicht als normales Begleitsymptom des Alterungsprozesses
missverstanden und hingenommen werden!
Möglichkeiten der Schmerzeinschätzung
Selbsteinschätzung
Pathologische Zustände die Schmerzen
verursachen
Verhaltensmerkmale, Mimik, Gestik, Weinen …
Schmerzeinschätzung durch Angehörige
Physiologische Messungen
Maßnahmen:
-
Kausale Schmerztherapie:
- Chemo-, Strahlen-, Hormon-, operative Therapie
- greift den Tumor an
- Verkleinerung der Tumormasse
-
Psychologische Schmerztherapie
- Sagen, Angst, Wut, Traurigkeit, Depression, geistige Isolierung, soziale Vernachlässigung
Schlafstörung, Farbtherapie
Medikamentöse Maßnahmen:
-
Palliative/symptomatische Schmerztherapie
-
Hemmung der Schmerzinformation im ZNS
- oral
- transtermal
- intravenös/subcutan
- peridural, spiral
Erwartungen an Schmerzmedikamente:
-
Sichere Wirkung für möglichst alle Schmerzarten
-
Schneller Wirkungseintritt
-
Gut steuerbar
-
Alle Applikationswege, in jedem Fall i.V.
-
Möglichst wenige Nebenwirkungen
-
Kostengünstig
WHO-Stufenschema zur (Tumor) Schmerztherapie
Welches Schmerzmittel wann?
Stufe 1
Nicht opiodanalgetika
Unterstützende Maßnahmen,
Co-Medikamente
Stufe 2
Schwache Opiodanalgetika
Unterstützende Maßnahmen,
Co- Medikamente
NRS 1 – 3
NRS 4 – 7
Stufe 3
Starke Opiodanalgetika
Nicht-Opiodanalgetika, unterstützende Maßnahmen, CoMedikamente
NRS 8 – 10
Kombinationsmöglichkeiten
Stufe 1 (Nicht Opioid) + Stufe 2 (Leicht Opioid)
Stufe 1 (Nicht Opioid) + Stufe 3 (Starkes Opioid)
Stufe 2 (Schwaches Opioid) + Stufe 3 (Starkes Opioid)
- Greifen an der gleichen Rezeptoren an
KOPIEN
Schmerztherapie mit Infusionspumpe
Pflegende sind, in Kooperation mit dem ärztlichen Dienst, dafür zuständig:
-
Den Bedarf für eine Schmerzbehandlung zu erfassen
-
Den Arzt frühzeitig über Schmerzen bzw. eine veränderte Schmerzsituation in Kenntnis zu setzen
-
Ärztliche Anordnungen zur Einleitung oder Anpassung einer Schmerztherapie auszuführen die
zeit- und fachgerechte Applikation von Schmerzmitteln sicherzustellen (ohne zeitlichen Verzug
bzw. nach festem Zeitschema)
-
Den Erfolg der Therapie überwachen, Nebenwirkungen vorbeugen und erfassen
Patientenübernahme:
-
Wie hoch Schmerzmittelbedarf in Klinik
Wie hoch Stundenbedarf?
Wie hoch ist der Bolus/Frequenz?
Obergrenze?
Co-Medikation
Erwartungen/Prognose?
Komplikationen/Notfallmanagement?
Dokumentation + Unterschrift
TOTAL PAIN
-
Angst vor Schmerzen
Vor Hilflosigkeit
Kontrollverlust
Mobilitätsverlust
Soziale Isolation
Verzweiflung
Zukunftsangst
Angst vor Sterben
Alte Menschen mit Beeinträchtigungen und Erkrankungen des
Verdauungssystems pflegen
Bedeutung der Ernährung und Ausscheidung
Ernährung ist die Aufnahme einer bestimmten Nahrungsmenge zur Deckung des Grund und Energieumsatzes.
Ausscheidung
Über die Ausscheidung gibt der Körper Abfallprodukte ab (Sputum, Kot, Schweiß, Fluor)
Bei normaler Flüssigkeitsaufnahme sollte die Urinausscheidung 1,5 – 2,0 Liter am Tag betragen. Der
gesunde Mensch verliert am Tag ca. 0,5 Liter Schweiß.
Beobachtung des Ernährungszustandes
Normalgewicht: Größe - 100 = Normalgewicht (20-24 BMI)
BMI – Berechnung
Adipositas
krankhafte Fettleibigkeit durch eine generalisierte Vermehrung des Fettgewebes (überall am Körper)
infolge positiver Energiebilanz. Meist wird sie unterschieden als Folge übermäßiger Nahrungsaufnahme oder als Symptom einer Stoffwechselerkrankung. Teilweise ist die kombiniert mit einer Fettversteilungsstörung. Beobachtungsbedürftig ist der BMI von 25-29. Behandlungsbedürftig von 30-39.
Ab 40 echtes Übergewicht.
Ursachen:
-
Zu reichliche, fettreiche und ungesunde Kost, abends zu viele Kohlenhydrate
Mangelnde Bewegung
Stoffwechselerkrankungen
Entstehung:
-
Sie wirkt auf dem Körper, der Körper lagert Fett ein (als eigene Reserve)
Folgen:
-
Anfälligkeit für Krankheiten
Beweglichkeit nimmt ab
Kurzatmigkeit nimmt zu
Arten der Dehydratation
Akute Dehydratation: - über einen längeren Zeitraum zu wenig Flüssigkeit (Exikose) Lebensbedrohlicher Zustand, Krankenhauseinweisung
Chronischer Flüssigkeitsdefizit: - über längere Zeit anhaltender Flüssigkeitsmangel – chronischer
Schmerz und Beschwerden (Obstipation, Verdauungs-, und Darmbeschwerden, Schmerzen im Bein
Hypotones Flüssigkeitsdefizit: - Wasserverlust und sehr hoher Natriumverlust (bei Verbrennungen
und Schwitzen)
Hypertones Flüssigkeitsdefizit: - Wasserverlust aber Natrium ist ausgeglichen (Diabetes)
Isotonisches Flüssigkeitsdefizit: - Wasser und Ionenverlust ist gleich (Diaröö).
Altersbedingte Einflüsse auf die Ernährung
Veränderungen
Ursachen/Therapie
Kontrollmechanismus
Durstempfinden lässt nach, dies führt zur
Fehlernährung, Mangelernährung und schl.
Zur Exikose
Essen schmeckt fade, Appetitlosigkeit folgt,
es wird mit Salz nachgewürzt – dieses bindet
das Wasser, die führt zur Hypertonie und
Herzinsuffuziens.
Führt zu Kieferveränderungen, Verletzung
der Mundschleimhaut, dies führt zu Schmerzen. Fehlernährung bei BK
Nahrung wird nicht mehr richtig aufgespalten – Nährstoffe können weniger aufgenommen werden. Speisenunverträglichkeit
für Hülsenfrüchte
Reduzierung der Verdauungssäfte durch
eine physiologische Veränderung der Darmflora, Die Bewegungs- und Flüssigkeitsaufnahme nimmt ab. Häufig Ballaststoffarme
Ernährung. Verminderung der Nährstoffaufnahme.
Geschmacksknospen nehmen um 65% ab
Zahnverlust und Zahnprothese
Fermentgehalt und Menge der Verdauungssäfte nehmen ab
Obstipation
Leistungsfähigkeit der Leber nimmt ab
Abnehmende Pankreasfunktion
Schluckstörungen
Verdauungsstörungen
Mobilitätseinschränkungen
Demenz
Alkohol und Medikamente werden langsamer abgebaut, Wirkstoffkonzentration von
Medi im Blut nimmt zu
Bei Diabetes,
Bei Apoplex, Nahrungsaufnahme ist erschwert, Aspirationsgefahr
Führen zu Sodbrennen, Obstipation, Durchfall oder Völlegefühl – Führen zu einer Verringerung des Appetits, der Nährstoffverwertung und der Ausscheidung
Probleme beim Laufen oder bei Nahrungszubereitung – führt zur Mangelernährung,
Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust
Unfähigkeit einer exakten Nahrungsaufn.
Auswirkungen der Veränderungen
Soziale Veränderung
Psy. Probleme
Körperl. Einschränk.
Kognitive Kompetenz
Appetit
Geld
Erkrankung
Körpergewicht,
Abwehrkräfte
Nahrungs- und
Flüssigkeitsaufnahme
und Nahrungsqualtität
sinkt
Fehlernährung und
Mangeernährung
Ernäh
nährungsgewohn
heiten,
mangelndes
Wissen
Ernährung bei verschiedenen Erkrankungen
Krankheitsbilder
Diabetes mellitus
Bluthochdrucke
Gastritis/Magengeschwür
Gallenwegserkrankung
Bauchspeicheldrüsenentzündung
Unterfunktion der Schilddrüse
Niereninsuffizienz
Dekompensierte Leberzirrhose
Gicht
Übergewicht
Untergewicht
Osteoporose
Obstipation
Laktoseintoleranz
Fettstoffwechselstörungen
Ernährungshinweise
Diabetesdiät
Salzarme Kost
Kost mit leicht verdaulichen Kohlenhydraten
Fettarme Kost
Fettarme Kost
Jodreiche Kost
Eiweißarme, kaliumarme Kost
Eiweißarme, kohlenhydratreiche alkoholfreie
Kost
Purinarme Kost
Niederkalorische und fettarme Kost
Hochkalorische Kost
Calciumreiche Ernährung
Faserreiche Kost
Laktosefreie Kost, bei Sondenernährung spezielle Sondenkost z.B. Fresubinsoja
Cholesterin- und fettarme Kost
Flüssigkeitsbilanz
Einfuhr
Ausfuhr
Effektive
Infusion, Suppe, Getränke, PEG,
Flüssigkeit in festen Speisen(Flüssigkeitsgehalt
von Obst, Joghurt und Gemüse wird mit ca. 80%
des Gewichts berechnet/angenommen, dünne
Suppen werden wie reine Flüssigkeit berechnet.
Gurke, Obst etc. ,
Oxidationswasser: entsteht bei der Verbrennung
von Kohlenhydraten, Eiweißen und Fetten, wird
mit ca. 300 ml pro Tag berechnet. Flüssigkeitsmenge des Stuhles abhängig von der Menge und
Konsistenz ca. 100ml
Urin, Stuhl, Blut, Magensekret, Wundsekret,
Sputum, Schweiß (0,5l pro Tag), unmerklicher
Flüssigkeitsverlust über Haut und Atmung (0,5),
Registrierte
Getränke, Infusion, PEG
Entstehung eines Flüssigkeitsdefizites
Einfuhr
1500
1500
2000
1500
1000
Ausfuhr
1500
1000
1500
2000
1500
Geeignete Messgefäße (m. Graduierung)
Messzylinder
Medikamentenbecher
Urinsammelgefäß
Spezielle Tassen, Gläser und Becher mit Eichung
Ausgeglichene Bilanz
Negative Bilanz
Negative Bilanz
Positive Bilanz
Negative Bilanz
Gesunde Miktion
Oedeme
Diab. Mell.
Diarrhoe
Kein Durst
Ungeeignete Messgefäße
Teelöffel (ca. 5ml)
Kleinkinderlöffel (ca. 10ml)
Esslöffel (ca 15ml)
Nierenschale (ca. 300-500ml)
Wasserglas (ca. 150-200ml)
Tasse (ca. 150ml)
Eimer (ca. 10l)
Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme
Probleme bei der Nahrungsaufnahme
Heißhunger
PE ist alles durcheinander (häufig seelische Störungen, Begleiterscheinung bei Stoffwechselerkrankungen (Hyperthyriose, Hypoglükamie)
Appetitlosigkeit
Krankheiten wie z. B. Karzinom, Magen-Darm-Erkrankungen, seelische
Probleme, reduzierter AZ, fehlender Appetit, lehnen selbst Wunschkost ab
Virusinfektionen
Akute Infekt der oberen Atemwege
psychogene Stör.
Einsamkeit, mangelnde Ansprache, Trauer, Demenz-, und Vergiftungsangst
neurogene Stör.
Chronischer oder akuter Schmerz, Schluckstörungen,
Nahrungsverweig.
Aktive Form der Appetitlosigkeit, unbewusste Protesthaltung, Suizidversuch
bei körperlichen Beeinträchtigungen
Hungerstreik
Protest gegen bestehende Regeln und Normen, psychische Faktoren, Angst
vor einer Behandlung, OP, Probleme im sozialen Bereich, religiöser Bereich,
Signale die auf Hungerstreik hinweisen (Kopf wegdrehen, Lippen zusammenpressen, Knurren, Zähne werden aufeinandergebissen
Körperl. Probleme
Erkrankungen oder Veränderungen die eine Nahrungsanpassung bedingen,
Dekubitus in Mundhöhle, Geschmacks-, und Geruchsstörungen
Exikose führt zur trockener Mundschleimhaut – Speichelbildung ist gestört
Aspiration
Große Teile
Knöpfe, Nahrungsbestandteile, Geld, Prothesenteile, Erbrochenes
Kleine Teile
Tabletten, Erbrochenes, Nudeln
Große Teile verlegen die Luftröhre – dadurch Gelangt in Lunge und schädigt dort das Lunkommt es zur Atemnot – Herz-Kreislaufgengewebe, Aspirationspneumonie entStillstand - Erstickungstod
steht. Anzeichen einer Aspiration.
Anzeichen einer Aspiration
-
Ausschluss eines Krampf oder Herzanfalls
Milde Verlegung durch
Aspiration
Antwort auf Frage „Ersticken PE kann Frage beantworten
sie?“
Weitere Symptome
Kann Husten, Atmen und
Sprechen, trotzdem leidet er
an Dyspnoe, Panik und Zyanose
Pflegerische Maßnahmen
-
Oberkörperhochlagerung
Rücken reiben
Arme des PE hochreißen
Mundhöhle auf Fremdkörper untersuchen
und ausräumen
Heimlich Handgriff – Rettungshandgriff
Atemwege absaugen
PK sollte Ruhe bewahren
Schwere Verlegung durch
Aspiration
Nickt, jedoch unfähig zu
sprechen
PE kann nicht mehr sprechen,
er hat Zyanose, Panik,
keuschende Atmung, stiller
Versuch zu Husten,
Bewusstlosigkeit
Absaugen
-
Absauggerät mit einem Mindestsog von 0,6 bar
SterilerAbsaugkatheder (Nasal 12-14 charriere – ch) (Oral – 14-20 ch)
ZwischenstückmitFingertipp
Wasserbehälter mit Wasser
Sterile Handschuhe
Gleitmittel
Abwurfbehälter
Mund-, und Nasenpflegeset
Pinzette
Durchführung
-
-
Möglich 2 PK
Absaugung mit Initialberührung beginnen die alle im Team gleich machen
Sterile Verpackungen werden geöffnet und so weit wie möglich zusammengesetzt
Absaughand – steriler Handschuh
Katheder wird mit Gleitmittel benetzt und ohne Sog eingeführt – bei oral (3-5cm) bei nasal
(10-12cm)
Katheder mit Sog leichtdrehend herausziehen
Max Sog 0,2 bar – Gerät muss mind. 0.6 bar
Absaugzeit sollte 10-15sek nicht überschreiten
Ohne Sog einführen mit Sog herausdrehen unter „Auf und Zu“
Durch Auf und Zu wird verhindert dass sich Katheder nicht an der Schleimhaut festsaugt
Nach dem Herausziehen wird Katheder durchgespült – Katheder nicht 2x in Trachea einführen – 1min Pause einhalten
Abgesaugt wird immer EVak-Katheter
Nachbereitung
-
Kathederschlauch durchspülen – Wird um die Hand gewickelt und dann mit Handschuh entsorgt – genauso wie alles andere an Einwegmaterial
Absaugschlauch – Verbindungsschlauch wird durchgespült, danach wird Schlauch vollständig
in Flächendesinfektion gelegt.
Gerät muss mind. 1x täglich desinfiziert werden – Flasche muss mind. 1x tgl. gereinigt und
desinfiziert werden
Komblikationen
Komblikationen
Infektion Atemwege
Verletzung
Bradykardie, Herz-RhythmusStörung, Erbrechen, dadurch
zusätzliche Aspirationsgefahr
Unruhe/Zyanose
Ansaugen des Katheders an die
Schleimhaut
Ursachen
Unsteriles Arbeiten, Keimverschleppung aus Nase oder
Mund
Schleimhautverletzung, Perforation, Einführen gegen einen
Widerstand
Reizung des n. vagus
Maßnahmen
Arztinfo und Medigabe lt. AO,
aseptisches Arbeiten
Sauerstoffmangel
Zügiges Arbeiten, Ruhe bewahren, Absaugzeit nicht über
15sek ausdehnen, 1min Pause
in der ggf. beatmet werden
kann.
Katheterwechsel
Falscher Katheter,
Arztinfo
Arztinfo
Hilfsmittel bei der Nahrungsaufnahme
-
Kelch, Nadelbrett, Haltgriffe für Gläser, Kombinationsbesteck, Besteckhalter, Klemmgabel,
Tellerranderhöhung
Störungen bei der Nahrungsaufnahme
Körperliche Behinderungen
-
Hasenscharte (Erkrankungen und Verletzungen des Kiefers, der Mundhöhle, Zahnextraktionen, Fehlen der oberen Extremitäten, Lähmungen der oberen Extremitäten, fehlender
Schluckreflex, Beeinträchtigung des Sehvermögens, mangelndes Koordinationsvermögen,
mangelndes Griffvermögen – Tremor, Lähmungen, Verbände, Verletzungen an den Händen
Geistige Behinderungen
-
Bewusstseinseinschränkungen
Verwirrung
Schluckstörungen
-
Schmerzhaftes Schlucken – Dysphagie, Schmerzhafte Schluck-, und Schlingstörung
Schluck-, und Transportstörungen
Ursachen: Halsentzündung, Halsschmerzen, Spasmen, Oesophagitis, Divertikel ,Lähmungen
der Schluck,- und Kaumuskulatur, Tumore, psychogene Störungen, vegetative Dysfunktion,
Erkrankungen des Gehirn.
Verdauungsstörungen
-
Sodbrennen (Pyrosis) – Brennende Empfindung im Magen und Rachen durch Reflux von sauren Magensaft in die Speiseröhre (Reflux-Ösophagitis)
Aufstoßen – Ruktus (Geräuschvolles Aufstoßen von Luft aus dem Magen) durch Zwerchfellbruch, psychische Ursachen, Magenerkrankungen
Schluckauf – plötzliche Kontraktion des Zwerchfells durch Zwerchfellnervreizung, Vagusirritation, Stress
Übelkeit – Nasea - entsteht durch die Drucksteigerung im Magen, 12-Finger-Darm oder in
der Speiseröhre durch Engpass oder das Aufblähen des Magens (Auslöser Gastrointestinale
Erkrankungen), Abdominielle Prozesse, cerebrale Reizung, Kardiopulmonale Ursachen, Infektionen, Begleitsymptome sind Schwäche, Cephalgie, Vertigo, Brechreiz, Schweißausbruch
Erbrechen (Emisis, Vomitus)
-
-
-
Unphysikalische Entleerung des Mageninhaltes durch den Mund
Vorgang des Erbrechens: Brechreiz löst im verlängerten Rückenmark den Brechakt aus, dadurch entsteht eine verstärkte, rückläufige Magen und Speiseröhrenperistaltik bei beschlossenem Pylorus (Pförtner). Mit Hilfe der Bauchpresse und nach vorherigem Einatmen wird
durch Erhöhung des Intrathorakalem Druck des Brechreiz ausgelöst
Brechauslösende Reize: Berührung des Rachens, Magendrehung oder Entzündung , Drehbewegungen, erhöhter Hirndruck, Geruch, visuelle Reize, Schwangerschaft, Medikamente, Toxine, Strahlen
Arten des Brechvorgangs:
Einfaches Spucken und Speien: bei Ekel vor Speisen, bei zu heißen oder überwürzten Speisen
Regurgitieren: Rückstrom des Mageninhaltes , Auswirken von unverdauten Speisen – Ursache Vertikel, Speiseröhrenverrengung
schlaffes Atonisches Erbrechen: Erbrochenes läuft aus dem Mund bei mangelhaftem oder
fehlenden Brechreiz
spastisches Erbrechen: Explosionsartiges Erbrechen im Schwall – Ursache ist cerebrale Reizung oder Pylorisstenose
Zeitpunkte und Umstand des Erbrechens
Nüchtern-Erbrechen: In den ersten Monaten der Schwangerschaft
Morgendliches Erbrechen: Nach Alkoholmissbrauch, Glioblastom
Erbrechen nach jeder Mahlzeit: aktute Gastritis, Speiseröhrenausstülpungen
Erbrechen nach bestimmten Speisen: Unverträglichkeit, Verdorbene Lebensmittel, Ekel,
Erbrechen nach Aufregung: Meist nur kleine Mengen
Erbrechen bei starken Schmerzen: Migräne, Nieren und Gallenkolik
Erbrechen unabhängig von der Nahrungsaufnahme: meist ohne Vorankündigung, bei kardiopulmonalen Erkrankungen
Hilfestellung beim Erbrechen
-
Erleichterung des Brechvorgangs durch Aufsetzen des Patienten, Nierenschale reichen, Kopf
festhalten, keinen Ekel zeigen
Schutz der Kleidung durch abdecken mit Zellstoff
Verhinderung einer Aspiration, Bewusstlose werden in einer Seitenlage gebracht, Mund-,
und Rachenraum wird abgesaugt
Beobachtung: Puls und Aussehen beobachten
Widerherstellung des Wohlbefindens: Zähne putzen, Ausspülen lassen, Beobachtung und
Dokumentation des Erbrochenen
Farbe, Geruch und Beimengungen
-
Kaffeesatzähnliches Erbrechen: braun-schwarz geronnen und ist durch Salzsäure verändertes
Blut
Galliges, gelb-grünes Erbrechen: Langanhaltendes Erbrechen z.B. bei Schwangerschaft, Leberkoma
Kot erbrechen: (Miserere) – häufig kotige Masse mit fäkalen Geruch bei Ileus
Hellrot-schaumiges Bluterbrechen: stammt nicht aus dem Magen, sondern aus der Lunge
(Lungenbluten) ^
Unverdaute, nichtsäuerlich riechendes Erbrechen durch Cardiastenose (Verkrampfung des
Mageneingangs), Speiseröhrenverengung, Speiseröhrenausstülpung,
Alte Speise vom Vortag (angedaut und riechen säuerlich) durch Magenculus, Pylorusstenose,
Ileus, Magen-Ca,
Schleimiges Erbrechen durch atrophierende Gastriten
Bluterbrechen (Hämatemesis) dunkelrot bis schwarz, Speiseröhrenkrampfadern, Magenulcusblutung,
Sondenernährung (PEG, PEJ, oral und parenteral)
-
Arzt legt fest welche Sondennahrung verabreicht werden soll
PK entscheidet über Einteilung der vorgeschriebenen Menge (Wie groß soll die Einzelmenge
sein?, Zeitintervalle)
Anforderung einer Sondennahrung
-
Ausgewogene Zusammensetzung
Tagesbedarf muss gedeckt werden
Sondenkost muss gebrauchsfertig sein und gute Fließeigenschaften haben
Ungewollte Inhaltsstoffe: Milchzucker (kann nicht mehr ausreichend aufgespalten werden)
Möglichkeiten der Sondenkostverabreichung
Spritze
Kleine Menge (Bonusgabe)
Schwerkraft
Halbkontinuierliche Verabreichung
Pumpe
Kontinuierliche Verabreichung,
Spülung bei Systemwechsel,
vor und nach Medigabe, zwischen jedem Medikament,
Verabreichung von Nahrung über die PEG
Zufuhr
Halbkontinuierliche oder portionsweise
Vorteile
Weniger Einschränkung für
mobile alte Menschen, Physiologische Mahlzeiten
Kontinuierliche
Gesenktes Risiko der bakteriellen Verunreinigung, geringer
Arbeitsaufwand, Optimale Einstellung der Verabreichungsgeschwindigkeit
Nachteile
Größerer Arbeitsaufwand, erhöhte Gefahr einer bakteriellen
Verunreinigung und Unverträglichkeit, ungenauer Verabreichungszeitraum
Unphysiologische Gabe, da der
Magen nie richtig leer ist (kein
Hungergefühl), Einschränkungen des alten Menschen
Verabreichung mit Spritze
-
-
Benötigtes Material zurechtlegen (50-100ml Spritze, Glas mit Spülflüssigkeit, Adapter, Angewärmte Nahrung, Zellstoff)
Adapter wird mit Spritze verbunden, Spritze wird mit Sonde verbunden, Sonde wird vorher
gespült, Sonde wird geöffnet, Nahrung wird verabreicht, Sonde spülen, System wird abgeklemmt
Beim zu schnellen Spritzen kann sich das System trennen
Verabreichung mittels Schwerkraft
-
-
Vorbereitung: Material zurechtlegen (Infusionsständer/Hängevorrichtung, Nahrung, Überleitungssystem, Kocherklemme
Durchführung: Befestigung der Aufhängevorrichtung an Flasche, Überleitungssystem wird in
Flasche gesteckt/geschraubt, Flasche umdrehenRollklemme wird zugedreht, Tropfenzählkammer zu 2/3 füllen, Rollklemme langsam aufdrehen und Schlauch luftleer laufen lassen,
Rollklemme zudrehen, Nahrung anschließen, an Rollklemme Geschwindigkeit einstellen
Abklemmen: Nahrung abklemmen, Sonde spülen, Gebrauchtes Material entsorgen
Verabreichung mittels Pumpe
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Vorbereitung: Pumpe, Nahrung, Überleitungssystem, Klemme, Zellstoff Handschuh
Durchführung ist gleich wie Schwerkraft bis zum Ranhängen an Infusionsständer
Pflegerische Maßnahmen:
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Regelmäßiges Spülen der Sonde
Regelmäßige Mund- und Zahnpflege alle 2 Stunden
A-septischer Verbandswechsel (nach ärztl. Anordnung alle 2-3 Tage)
Nahrung anreichern (über Sonde, oder wenn möglich oral, ausgewogene Ernährung)
Art der Verabreichung
Mind. 30 Grad Lagerung
Oberkörperhochlagerung
Halteplatte beim Verbandswechsel bewegen
Pflegeziele:
-
Ausreichende Nahrungs-, und Flüssigkeitszufuhr (PE soll Normalgewicht behalten)
Folgeerkrankungen vermeiden
Zunehmende Pflegebedürftigkeit ist vermieden
Medigabe über PEG
Akzeptanz der PEG durch Bewohner
Nasogastrale und Nasojeunale Sonde
-
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Nasogastrale Sonde ist ungefähr 50cm lang
Nasojejunale Sonde ist 75 bis 100 cm lang
Durchmesser 8-12 ch
Polyurethan oder Silikon-Kautschuk
Indikation ist eine Nahrungszufuhr unter 2 Monaten z.B. bei entzündlichen Darmerkrankungen,
appetitlose-untergewichtige Patienten, bei PE
kurz nach Apoplex
PE kann relativ unverändert Nahrung oral aufnehmen
Vorbereitung/Durchführung/Nachbereitung
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Siehe Kopie/Arbeitsblatt
Beim Legen beachten
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Auf Würgereflex achten
Auf Hustenreiz – starke Zyanose achten, Zäpfchen nicht das Zäpfchen berühren da sonst der
Würgereflex bei einer solchen Berührung stärker ausgeprägt ist.
Sonde zurückziehen – Pause – Warten bis Körper wieder mit ausrechend Sauerstoff versorgt
ist
Bei Widerstand Sonde zurückziehen
Bewusstlose haben keinen Hustenreiz
Komplikationen
Komplikation
Der falsche Weg/gegen den Widerstand
Mikroverletzungen in Zusammenhang mit nasalen Sonden
Magen und Speiseröhrenulzeration (Geschwür)
Reizung des N. vagus
Fehllage in der Luftröhre
Fehlsondierung
Folgen
Schleimhaut ist aufgerissen, es kommt zu Blutungen oder man „fährt“ unter der Schleimhaut
weiter
Nasenbluten
Bei zu langer Liegedauer und Druck auf die Stelle
– Völlegefühl nach den Mahlzeiten, Sodbrennen,
eventuellen Teerstuhl und Schmerzen im Oberbauch
Bradykardie
die zu Husten, Zyanose und Dyspnoe
Aufrollen der Sonde auf den Zungengrund
Entfernung und Wechseln der Sonde
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Sonde spülen und Fixierung lösen
Handschuhe anziehen und Sonde abklemmen
PE tief ein und ausatmen lassen – dabei Sonde gleichmäßig herausziehen (um den Handschuh wickeln)
Handschuhe mit der darin befindlichen Sonde entsorgen
PE Mund ausspülen lassen, exakte und sorgfältige Nasenpflege und eventuell noch vorhandene Pflasterreste entfernen
Wechseln der Fixierung
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Material: Tupfer, Pflasterentferner, Hautfreundliches Pflaster, eventuell Schere
Durchführung: siehe Nasenpflege mit Sonde – Pflaster entfernen, Reste entfernen, auf Augen aufpassen bei Spray, Sonde und Nase werden gereinigt (mit Kompressen), Sonde wird
abgepolstert und erneut fixiert
Enterale Ernährung mit Sonde
Ist eine künstliche Ernährungsform bei der Nährstoffe in Form spezieller Sondenkost über einen flexiblen Kunststoffschlauch (Sonde) direkt in den Magen oder Dünndarm verabreicht werden
Arten
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Nasogastrale Sonde
Nasojejunale Sonde
PEG - Perkutane endoskopische Gastrostomie
PEJ - Perkutane endoskopische Jejunostomie
Nahrung ist ähnlich der normalen Ernährung
Sonden sind komplikationsärmer als die Infusion
Verdauungsfunktion bleibt erhalten
Indikation für PEG und PEJ:
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Bei PE mit Schluckstörungen z. N Apoplex, Schädel-Hirn-Traume
Aufgrund von geriatrischen Erkrankungen (Demenz, Alzheimer, Abnahme der Verdauungstätigkeit)
Verbrennung und Verätzungen im Mund-Kopf und Speiseröhrenbereich
Depression
Tumorkachexie
Strahlenenteritis
Morbus Parkinson
Psychosen
PE mit Koma
Kontraindikationen
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Peritonitis
Peritonealkarzinose
Akute Pankreatitis
Aszitis
Akutes Abdomen
Ileus
Morbus Crohn
Adipositas
Magen OP
Komplikationen (beim Legen oder bei Liegenden
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Es kann zu Infektionen kommen (Austrittsstelle)
Verletzungen innerer Organe durch Fehlfunktionen
Blutungen und Atemstörungen
Herz-Kreislauf-Störungen (bei Gabe von Beruhigungsmittel)
Aspiration von Speichel
Blährungen und Völlegefühl
Fehlfunktionen
Obstipation/Durchfall
Emesis
Nausea (Übelkeit)
Magenperforation
Sepsis
Ausscheiden
Hilfsmittel bei der Ausscheidung:
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Generell nichts auf dem Fußboden stellen und nichts auf und in den Nachttisch stellen.
Steckbecken (Bettpfanne)
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Möglichst pro Bewohner 1 verwenden
Bewohner nur soweit wie nötig aufdecken und wieder zudecken
Nach Möglichkeit Bewohner im Sitzen auf das Steckbecken setzen
Uhr im Auge behalten
Schamgefühl beachten
Bettpfannentemperatur beachten
Prinzipiell Handschuhe anziehen
Nachtstuhl
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Prinzipiell alle Bremsen anziehen
Nachtstuhl mit kleiner Menge Wasser versehen
Eimer nach jedem Benutzen reinigen/wechseln
Eimer wird nicht auf den Fußboden gestellt – immer etwas unterlegen
Klingel in Reichweite
Sichtschutz bei Mehrbettzimmer
Kein Papier oder Feuchttücher in Eimer
Nach Verrichtung der Notdurft Intimpflege bei PE
Fikalkollektor (Beutel den man um den Anus kleben kann)
Analtampon
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Wird in Anus eingeführt und zur kontrollierten Stuhlentleerung von PK entfernt – z.B. bei Dekubitus am Gesäß
Nierenschale
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Wird eingesetzt beim Erbrechen und zur Zahnpflege
In beiden Fällen muss die Schale hinterher gereinigt und desinfiziert werden – sie muss nicht
sterilisiert werden
Urinbeutel
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Muss regelmäßig geleert werden
Er sollte nicht unter 500ml Füllung geleert werden
Nicht länger als 14 Tage benutzen
Ablassventil wird nach Gebrauch desinfiziert
Urinflasche
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2 verschiedene Urinflasche (für Mann – rund, für Frau oval)
Immer mit Deckel transportieren und lagern
Vor Nahrungsaufnahme Urinflasche leeren, desinfizieren
Kondomurinal
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Gummi oder Latexhülle
Wird über Penis gestülpt – nicht ganz auf Eichel aufsetzen – wie Kondom abrollen
Vorher Extra Intimpflege, eventuell rasieren, Blick ob Rasur erforderlich ist jeden Tag
1x tgl. wechseln (24h)
Beim Abrollen vorsichtig und langsam von oben nach unten abrollen.
Hautreizungen/Veränderungen beachten
Mind. 1x tägl. Oder bei Beschwerden wechseln
Sputumbecher
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Generell als hochinfektiös betrachten – nur mit Handschuhe anfassen
Nach jedem Gebrauch leeren (Toilette, Reinigungsautomat) und desinfizieren
PE dazu bewegen mit Mundschutz zu arbeiten
Beimengungen: Blut, Nahrungsreste, Fremdkörper und Eiter
Farbe
Rot bis rostbraun
Hämoptoem (große Blutbeimengungen) - Notarzt rufen
Hämoptyse (kleine Blutbeimengungen)
Ursache/Behandlung
Relativ harmlose Bronchitis
ausgeprägte Bronchitis, ausprägte Pneumonie,
Lungenembolie. Lungen TBC, CA
Bei Pneumonie
Beutel für Emesis
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Nach jedem Gebrauch entsorgen
Handschuhe anziehen
Beobachtung von Ausscheidungen
Farbe
Menge
Häufigkeit
Ausscheidung (Wie?)
Beimengungen
Geruch
Ph-Wert
Art der Entleerung
Menge der Einzelportionen
Spez. Gewicht
Stuhl normal
Urin normal
braun
100 – 300 Gramm
1x tgl. bis 3x wöchtl.
Willentlich, schmerzlose Ausscheidung
Unverdaute Nahrungsreste/Bestandteile
Ergebnis der Eiweißfäulnis und
der Kohlenhydratgärung
7-8
Weich geformt
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Hell bis Dunkelgelb
1,5 – 2,0 Liter
4 – 6 mal tgl.
Willentlich, schmerzlose Ausscheidungen
gelblich
geruchlos
5-6
In einem Strahl
Ca. 400 ml
1015-1026mg/l