Akutes Leberversagen

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Der kritische Leberpatient –
Transplantationsindikation bei akutem
und chronischem Leberversagen
Prof. Dr. Gabi Kirchner
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
MEDIZIN I
UNIVERSITÄT REGENSBURG
Übersicht
• Organmangel und Vergabesystem (MELD)
• Indikation beim akuten Leberversagen
• Indikation beim chronischen Leberversagen
– Wer?
– Wann?
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Organmangel
~2700
~1700
Wartelisten-Mortalität: ca. 20%/Jahr
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MELD-Score
(model of end-stage liver disease)
Lab-MELD
• Nierenfunktion (Kreatinin)
• „Leberentgiftung“ (Bilirubin)
• Blutgerinnung (INR)
Seit 15.12.2006
10 {0.957 ln(Serumkreatinin) + 0.378 ln(Bilirubin ges.) + 1.12 ln(INR) + 0.643}
Exceptional-MELD: z.B. beim Hepatozellulärem Karzinom
Wartezeit spielt (fast) keine Rolle mehr
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Akutes Leberversagen: 9% aller LTx
www.eltr.org
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Definition des akuten Leberversagens
Koagulopathie INR > 1,5 (Quick < 50 %)
Ikterus
Hepatische Encephalopathie (HE)
Vorbestehende Lebererkrankung
-
+
< 26 Wo.
Krankheitssymptome
Akut
Akut-auf-chronisch
Polson J. AASLD Guidelines. Hepatology 2005
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Häufigkeit und Prognose des ALV
Häufigkeit: Deutschland: 100-150 Fälle/Jahr
Spontanletalität > 50%
• Deshalb: rasche Diagnostik behandelbarer Ursachen
 Frühzeitige Verlegung an ein Leber-Tx-Zentrum
Probleme des akuten Leberversagens
Hirnödem
Infektionen
hämodynamische Instabilität
akutes Nierenversagen
respiratorisches Versagen
Koagulopathie
Monitoring und Behandlung
FRÜH und AGGRESSIV
Akutes LV: Tägliches Monitoring
Labor:
• GOT
• GPT
• Bilirubin
• Quick
• PTT
• Fibrinogen
• Faktor V
•
•
•
•
Kreatinin
Harnstoff
CRP
Blutbild
Hirndruck !
Bei LTx-Kandidaten:
wenn Patient sediert und intubiert
=> Täglich CCT
• Glukose
• Laktat
• Venöse BGA
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Stellenwert der Leberbiopsie
Transjuguläre Leberbiopsie bei 61 Pat. mit ALV:
–
–
–
Bei 63% der Pat. => vermutete Diagnose wurde bestätigt
Bei 20% der Pat. => klinische Unsicherheit wurde beseitigt
Bei 17% der Pat. => Diagnose durch Biopsie gestellt
Einziger prognostischer Faktor: Prozentzahl der Nekrose
-> Nekrose >70% => nur 11% überlebten
Donaldson BW et al. Hepatology 1973; 18:1370-6
Leberbiopsie bei akutem Leberversagen
Outcome [%]
Prozentzahl der Nekrose 51-75 %
=> 40 % spontanes Überleben
0
1-25
26-50
51-75
Area of necrosis [%]
>75
Beckmann-MG et al. Gastroenterol Res Pract 2009
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Ruhrgebiet:
Akutes Leberversagen (2002-2008)
N=134
Unklare Ursachen
n=28 (21%)
Medikamente
n=53 (40%)
Andere Ursachen
n=22 (16%)
AIH
2,2%
Budd-Chiari
1,5%
Ischämisches LV 4,5%
Tumor
3,7%
M. Wilson
3,0%
Schwangerschaft 1,5%
Virale Hepatitis
(HAV n=5; HBV n=15 )
n=31 (23%)
66% (n=89) => spontane Erholung
19% (n=26) => Lebertransplantation
Canbay et al. ZfG 2009;47:807-813
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Frühzeitige spezifische Therapie kann ein
akutes Leberversagen vermeiden !
Ursache
Therapie
Paracetamol-Intoxikation
N-Acetylcystein 300 mg/kg i.v. (Gesamtdosis): 150
mg/kg in 200 ml G5% über 15 min, 50 mg/kg in 500 ml
G5% über 4 h, 100 mg/kg in 1000 ml G5% über 16 h)
Knollenblätterpilzvergiftung
Aktivkohlespülung, Silimarin, Penicillin G
Akute Hepatitis B
Quick <50% => Lamivudin 100 mg/Tag
Autoimmunhepatitis
Glukokortikoide
Budd-Chiari-Syndrom
Notfall-TIPSS
Bernal W. Lancet 2010;376:190-201
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Ungünstige Spontanprognose
des akuten Leberversagens
• Ätiologie: kryptogene Hepatitis, M. Wilson, Budd-Chiari-Syndrom
• HE III-IV° bei Aufnahme (nur 10% spontanes Überleben)
• Frühzeitig positive SIRS-Kriterien, Nierenversagen
• Histologisch: Ausmaß der Leberzellnekrose > 70% und geringe
Zeichen der Regeneration
Indikation zur Lebertransplantation:
• wenn Wahrscheinlichkeit des Spontanüberlebens <20%
Stravitz RT. J Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009
Hadem J. Clin Gastroenterol Hepatol 2008
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LTx-Indikationen bei Zirrhose
Europa: 01/1988-12/2010
Virale Hepatitis
39%
Alkohol
33%
www.eltr.org
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Chronisches Leberversagen:
Kontraindikationen für LTx
•
Malignom-Erkrankung, noch nicht 5 Jahre tumorfrei
•
Unkontrollierte systemische Infektion (z.B. AIDS, Sepsis)
•
Fortgesetzter Alkohol- oder Drogenabusus
•
Schwere psychiatrische oder neurologische Erkrankung
•
Extrahepatische Manifestation eines Hepatozellulären Karzinoms
•
Schwere Lungenfunktionsstörung
•
Mittelgradige bis schwere Herzinsuffizienz
•
Mangelnde Compliance
•
(Alter >65 Jahre)
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Leberzirrhose: natürlicher Verlauf
1-Jahres-Mortalität
Dekompensation zum Zeitpunkt der Diagnose
49%
Keine Varizen
Kein Ascites
1%
Varizen
Kein Ascites
3%
Varizen +
Ascites
20 %
Blutung +
Ascites
57 %
D`Amico et al. J Hepatol 2006;44:217-231 (Review)
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1-Jahres-Überleben vor LTx
MELD
100%
>80%
<70%
<50%
<10%
Londono MC et al. Gut 2007;56:1283ff
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Wann muß man an eine LTx denken?
• Akutes Leberversagen  immer !
• Chronische Lebererkrankung im Zirrhose-Stadium
– Child B und Child C-Stadium  immer!
– Aktuell Child A, aber Z.n. schwerer Dekompensation, erniedrigte
Thrombozyten (z.B. 60/nl)  Vorstellung
– MELD >15
• Hepatozelluläres Karzinom
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Kriterien bei
alkoholtoxischer Leberzirrhose
• Mindestens 6 Monate abstinent
–
–
–
–
Krankheitseinsicht
Suchttherapie (z.B. Caritas, Kreuzbund, AA)
Nikotinabstinenz
Schlechte Kandidaten:
• zahlreiche erfolglose Entziehungskuren
• alkoholabhängiger Lebenspartner
• Compliance
• Patienten motivieren
– Alkoholkarenz: Child C -> Child A möglich
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Kriterien bei
alkoholtoxischer Leberzirrhose
• Mindestens 6 Monate abstinent
–
–
–
–
Krankheitseinsicht
Suchttherapie (z.B. Caritas, Kreuzbund, AA)
Nikotinabstinenz
Schlechte Kandidaten:
• zahlreiche erfolglose Entziehungskuren
• alkoholabhängiger Lebenspartner
Alkoholrückfall nach LTx:
=> 12-49%
• Compliance
(Regensburg: 16%)
• Patienten motivieren
– Alkoholkarenz:
Child C -> Child A möglich
Hartl J .... Kirchner G. Scand J Gastroenterol 2011;46:1257ff
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Hepatozelluläres Karzinom
Mailand-Kriterien
• Max. 3 Tumorknoten mit jeweils <3 cm Durchmesser
oder
• 1 Tumorknoten mit <5 cm Durchmesser
• Keine Fern- oder Lymphknotenmetastasen
• Keine Gefäßinfiltration
Exceptional-MELD:
wenn die Richtlinien zur Organ-Tx im TPG §16 erfüllt sind
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HCC in Zirrhose: <10% für LTx geeignet
Regensburger Kollektiv n=434 Pat.
PatientenAnzahl
Keine Therapie
117
27 %
TACE
116
27 %
Resektion
102
24 %
TACE+PEI/RFTA
22
5%
PEI/RFTA
18
4%
System. Chemo
30
7%
LTx*
29#
7%
* vorbehandelt
Kirchner GI et al. Z Gastroenterol 2012;50 (Abstract)
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HCC in Zirrhose: LTx erfolgreichste Therapie
Ho CM et al. Ann Surg Oncol 2012;19:826-833
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Patienten-Überleben nach LTx
Europa 01/1988-12/2010
72%
63%
61%
59%
58%
46%
5
10
www.eltr.org
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Zusammenfassung
• Akutes Leberversagen: rechtzeitige Verlegung
in ein LTx-Zentrum
• Geeigneter Kandidat
–
–
–
–
Leberzirrhose Child B+C (MELD >15)
Gute Compliance
<65 Jahre
keine schwere Systemerkrankung
• Alkohol: mind. 6 Monate trocken, Suchttherapie
• HCC: innerhalb der Mailand-Kriterien