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Fachhochschule Braunschweig/Wolfenbuettel Standort Wolfsburg Fachbereich Gesundheitswesen Vergleichende Untersuchung zur Wirkung von topisch appliziertem Hyaluronat und systemisch verabreichten Omega 3/Omega 6 Fettsäuren auf Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern Diplomarbeit Zur Erlangung des Grades „Diplom-Ingenieurin Augenoptik (FH)“ Erstprüferin: Prof. Dr. med. Nicole Stübiger Zweitprüfer: Prof. Dr. rer. nat. Kay-Rüdiger Harms Feldmann, Bettina Matrikel-Nr. 30480223 Zur Bahn 8 17168 Groß Wüstenfelde Groß Wüstenfelde, den 20.04.2009 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis ..................................................................... VI Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ............................................ VIII Fachwortverzeichnis ........................................................................... X 1 Einleitung und Ziel der Studie ...................................................... 1 2 Anatomische Grundlagen .............................................................. 4 2.1 Anatomie und Physiologie der Bindehaut ........................... 4 2.1.1 Conjunctiva bulbi .............................................................. 7 2.1.2 Conjunctiva tarsi ............................................................... 7 2.1.3 Fornix conjunctivae .......................................................... 8 2.1.4 Karunkel und Plica ........................................................... 8 2.2 Die Lider ................................................................................ 10 2.2.1 2.3 Die Meibomschen Drüsen .............................................. 10 Die Tränendrüsen ................................................................. 12 2.3.1 Anatomie der Haupttränendrüse (Glandula lacrimalis) ... 12 2.3.2 Akzessorische Tränendrüsen ......................................... 12 2.4 Der Tränenfilm ...................................................................... 14 2.4.1 Die Muzinschicht ............................................................ 15 2.4.2 Die wässrige Schicht ...................................................... 16 2.4.3 Die Lipidschicht .............................................................. 17 3 Das Trockene Auge ...................................................................... 21 3.1 Klassifikation und Ätiologie ................................................ 21 3.1.1 Hypovolämisches Trockenes Auge ................................ 22 3.1.2 Evaporatives Trockenes Auge........................................ 22 3.1.2.1 Intrinsische Ursachen ................................................ 23 3.1.2.2 Extrinsische Ursachen............................................... 23 II 3.1.3 Tränenfilmhyperosmolarität und Tränenfilminstabilität ... 24 3.1.4 Entzündungsreaktion beim Trockenen Auge .................. 27 3.1.4.1 3.1.5 Interleukin-1 und MMP-9 ........................................... 29 Umwelteinflüsse ............................................................. 30 3.1.5.1 Milieu Interieur ........................................................... 30 3.1.5.2 Milieu Exterieur.......................................................... 31 3.1.6 Kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge...................... 32 3.2 Symptome ............................................................................. 37 3.3 Diagnose ............................................................................... 39 3.3.1 Anamnese ...................................................................... 39 3.3.2 Spaltlampenuntersuchung und Klassifizierung ............... 40 3.4 3.3.2.1 Inspektion .................................................................. 40 3.3.2.2 Tränenmeniskus ........................................................ 42 3.3.2.3 Lipidfilm ..................................................................... 43 3.3.2.4 Lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPCOF) .... 45 3.3.2.5 Break-up-time (BUT) ................................................. 46 3.3.2.6 Schirmer .................................................................... 49 Therapie ................................................................................ 51 3.4.1 Tränenersatzmittel.......................................................... 51 3.4.1.1 Standard .................................................................... 51 3.4.1.2 Hyaluronsäure ........................................................... 52 3.4.2 Liposomales Augenspray ............................................... 54 3.4.3 Nahrungsergänzungsmittel............................................. 55 3.4.3.1 3.4.4 Omega3/Omega6 Fettsäuren .................................... 55 Sonstige ......................................................................... 57 4 Material und Methode ................................................................... 59 4.1 Probanden............................................................................. 59 4.2 Material .................................................................................. 60 4.2.1 Spaltlampe mit Videoeinheit ........................................... 60 4.2.2 Sehzeichenprojektor ....................................................... 61 4.2.3 Tearscope ...................................................................... 61 4.2.4 Verwendete Studienmedikamente.................................. 63 III 4.3 Methode................................................................................. 65 4.3.1 Durchführung der Studie ................................................ 65 4.3.2 Fragebögen .................................................................... 67 4.4 4.3.2.1 Subjektiver Fragebogen ............................................ 67 4.3.2.2 Objektiver Fragebogen .............................................. 70 Statistische Testverfahren................................................... 74 5 Ergebnisse ..................................................................................... 77 5.1 Subjektive Auswertung ........................................................ 77 5.1.1 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Omega3/Omega6 ........................................................... 80 5.1.2 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Hyaluronat ...................................................................... 81 5.1.3 5.2 Subjektive Ergebnisse der Kontrollgruppe...................... 83 Objektive Auswertung.......................................................... 86 5.2.1 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Omega3/Omega6 ........................................................... 90 5.2.2 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Hyaluronat ...................................................................... 92 5.2.3 Objektive Ergebnisse der Kontrollgruppe ....................... 93 6 Diskussion ..................................................................................... 95 7 Fazit und Ausblick....................................................................... 104 Literaturverzeichnis ........................................................................ 107 Anhang I: Angaben zu den Probanden .................................... 114 Anhang II: Anamnesebogen „Trockenes Auge“ ...................... 115 Anhang III: Subjektiver Fragebogen .......................................... 120 Anhang IV: Objektiver Fragebogen ............................................ 121 Anhang V: Kritische Werte für den U-Test ................................ 122 Anhang VI: Datentabellen des subjektiven Fragebogens ........ 124 IV Anhang VII: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (subjektiv) ................................................................. 128 Anhang VIII: Statistische Berechnungen innerhalb der Gruppen (subjektiv) ................................................................. 131 Anhang IX: Trockenheit, Fremdkörpergefühl und Bindehautrötung ...................................................... 134 Anhang X: Datentabellen des objektiven Fragebogens .......... 138 Anhang XI: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (objektiv) ................................................................... 143 Anhang XII: Statistische Berechnungen innerhalb der Gruppen (objektiv) ................................................................... 149 Anhang XIII: Marmorierte Lipidschicht ........................................ 152 Ehrenwörtliche Erklärung ............................................................... 153 V Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis BAC Benzalkoniumchlorid BVA Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. bspw. beispielsweise bzw. beziehungsweise ca. circa DEWS Dry Eye WorkShop DHA Docosahexaensäure DOZ Deutsche Optiker Zeitung DPA Docosapentaensäure Ebd. Ebenda EPA Eicosapentaensäure f. folgende ff. fortfolgende et. al. Et alii (lateinisch: und andere) e.V. eingetragener Verein GLA Gammlinolsäure GPC gigantopapilläre Konjunktivitis IgA Immunglobuline der Klasse A IL-1 Interleukin 1 KL Kontaktlinse LIPCOF lidkantenparallele konjunktivale Falten mdl. mündlich mg/l Milligramm pro Liter MMP Matrix-Metallproteinasen µm Mikrometer mOsm/l Milliosmol pro Liter; osmotisch wirksame Teilchen pro Liter Lösung o.J. ohne Jahr o.V. ohne Verfasser VI Abkürzungsverzeichnis PGE1/PGE3 Prostaglandin 1/3 PostLTF post-lens tear film PreLTF prä-lens tear film S. Seite SD Standardabweichung SDC Subjective Dryness and Comfort-Degree Sec. Sekunden SPSS Statistical Package for the Social Sciences TGF Transforming Growth Faktor EGF Epidermal Growth Faktor TNF-α Tumor-Nekrose-Faktor α u.a. unter anderem Vgl. Vergleiche z.B. zum Beispiel VII Abbildungsverzeichnis Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abbildung 1: Verteilung der Becherzellen in der Bindehaut ................ 6 Abbildung 2: Lokalisation der Bindehaut ............................................. 8 Abbildung 3: Schema über die Lage und Verteilung der wichtigsten akzessorischen Drüsen des Lidapparats...................... 13 Abbildung 4: Aufbau des Tränenfilms ............................................... 15 Abbildung 5: Aufbau des Tränenfilms ............................................... 19 Abbildung 6: Wichtige ätiologische Ursachen des Trockenen Auges 22 Abbildung 7: Der Teufelskreis des trockenen Auges......................... 26 Abbildung 8: Schematische Grafik der funktionellen Einheit auf der Augenoberfläche .......................................................... 27 Abbildung 9: Interleukin 1, MMP-9 und Trockenes Auge .................. 29 Abbildung 10: Ätiologie des Kontaktlinseninduzierten Trockenen Auges ..................................................................................... 35 Abbildung 11: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad ............................ 38 Abbildung 12: Stippen bei inkomplettem Lidschluss und „Black-line“Erscheinung ................................................................. 41 Abbildung 13: Schnitt durch den Tränenmeniskus, schematisch ........ 43 Abbildung 14: Amorpher Tränenfilm (wässrig) .................................... 44 Abbildung 15: Marmorierter, leicht öliger Tränenfilm (normal) ............. 44 Abbildung 16: Visköser bogenartiger Tränenfilm (ölig) ........................ 45 Abbildung 17: Klassifizierung der LIPCOF .......................................... 46 Abbildung 18: Schematische Darstellung der LIPCOF Grade ............. 46 Abbildung 19: Zentrale dry spots ......................................................... 47 Abbildung 20: Grob schematische Darstellung der Theorie zum Aufreißen des präcornealen Tränenfilms ..................... 48 Abbildung 21: Spaltlampe bon SL-85 .................................................. 60 Abbildung 22: Tearscope-plus® der Firma Keeler ............................... 62 Abbildung 23: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad ............................ 69 Abbildung 24: SDC-Grad-Klassifizierung............................................. 69 Abbildung 25: Symptome .................................................................... 70 VIII Abbildungsverzeichnis Abbildung 26: System zur Abstufung des Trockenen Auges nach Schweregrad ................................................................ 72 Abbildung 27: Durchschnittliche Anzahl der Gesamtpunkte zur SDCGrad-Klassifizierung ..................................................... 77 Abbildung 28: Gewichtete Befundwerte der objektiven Symptome ..... 86 Abbildung 29: Break Up Time (im Durchschnitt in Sekunden) ............. 90 Tabelle 1: Beurteilung des Tränenmeniskus ....................................... 43 Tabelle 2: Klassifikation der BUT......................................................... 48 Tabelle 3: Klassifikation des Schirmer-Test ......................................... 49 Tabelle 4: Inhaltstoffe von Ocumed Tears® ........................................ 63 Tabelle 5: Punkte des subjektiven Fragebogens ................................. 68 Tabelle 6: Untersuchungspunkte im objektiven Fragebogen der Reihenfolge nach geordnet (rot dargestellt sind jene Punkte, die ausgewertet wurden) ....................................... 71 Tabelle 7: Marmorierten Lipidschicht (durchschnittliche Häufigkeit in Prozent) .............................................................................. 89 IX Fachwortverzeichnis Fachwortverzeichnis Albumine in der Leber gebildete wasserlösliche Proteine. Sie dienen u.a. als Transportproteine für wasserunlösliche Substanzen Androgene männliche Sexualhormone Apoptose programmierter Zelltod Artefakt Kunstprodukt. Am eigenen Körper herbeigeführte Veränderung oder Schädigung. Blepharitis Entzündung der Lidränder Bulbus Augapfel Chalazion kleines Hagelkorn Drop Out Rate Quote der Aussteiger Ektropium Umstülpung des Lides nach außen Endoplasmatisches Retikulum Zellorganellen. Es bildet ein Hohlraumsystem aus Bläschen und Kanälen, deren Membranen mit der äußeren Kernmembran zusammenhängen. Entropium einwärts gedrehtes Lid et vice versa und umgekehrt Fluorescein Farbstoff zum Anfärben von Epitheldefekten und zur Bewertung des Sitzverhaltens von formstabilen Kontaktlinsen Fornix Umschlagfalte im Übergang tarsale zur bulbären Bindehaut Genexpression Biosynthese eines Genprodukts, die unterliegt X spezifischen einer Kontrolle Fachwortverzeichnis Gigantopapilläre Konjunktivitis Entzündung der Lidbindehaut infolge eines allergischen Prozesses im Gewebe der Bindehaut. Glykokalyx Saum aus Kohlenhydraten bestehend aus der Außenfläche Zellmembranen. Sie von sind u.a. verantwortlich für den Zusammenhalt von Zellen innerhalb eines Zellverbandes Glykoprotein Proteine mit einem gleichwertig gebundenen Kohlenhydratanteil Golgi-Apparat Zellorganelle, meist dem Zellkern nahe Funktion: Kondensation Umhüllung von und Sekreten; Regeneration von Zellmembran Halo Lichthof Hyadratation Bindung von Wasser an chemische Substanzen. Aufnahme In der von Kontaktoptik Wasser durch Kontaktlinsenmaterialien. Hydrocarbone Kohlenwasserstoff Immunglobuline Glykoproteine, die nach dem Kontakt des Organismus mit einem Antigen von den B-Lymphozyten bzw. den Plasmazellengebildet werden und als Antikörper im Serum, in Gewebsflüssigkeiten, Körpersekreten oder Schleimhäuten Immunabwehr wichtig sind. Inferior unten gelegen Inflammatio Entzündung Iso-Agglutinine natürliche Antikörper XI für die Fachwortverzeichnis Laktoferrin eisenbindendes, rotgefärbtes Protein der Muttermilch mit bakterizider Wirkung Lipocalin Protein, dass bestimmte Moleküle bindet und in die Zellen transportiert Lysozym im Tränenfilm enthaltenes Enzym Meibomitits Meibomdrüsen Dysfunktion Mikroplicae faltenförmige Fortsätze, die die Haftung des Tränenfilms begünstigen. Mikrovilli feine zytoplasmatische Fortsätze, an der freien Zelloberfläche. Sie dienen der Oberflächenvergrößerung der Zelloberfläche. Mitochondrien Zellorganelle, Oxidation in denen organische durch Substanzen Energie gewonnen wird. Musculus levator palpebrae Lidhebemuskel des Oberlides. Er dient zum Öffnen der Lider. Phospholipide mit Phosphorsäure Membranlipide. Sie veresterte sind sowohl hydrophil als auch lipophil. pH-Wert Säure- bzw. Laugengrad (pH 7 = neutral, <7 = sauer, >7 = basisch) Pinguecula Lidspaltenfleck. Harmlose elastoide Degeneration der kollagenen Fasern des Bindehautstromas mit Verdünnung des Epithels. Proteoglycane sehr große Molekülkomplexe aus Kohlenhydraten (95%) und Proteine (5%). Sie sind zur Bindung von Wasser befähigt. Pterygium Flügelfell. Dreieckige Bindehautverdickung XII gefäßreiche im Fachwortverzeichnis Lidspaltenbereich, die auf die Hornhaut überwächst. Retinol Vitamin A Rosacea chronisch verlaufende Hauterkrankung im Gesicht mit Serumproduktion der unklarem Ursprung. Seborrhoea gesteigerte Talgdrüsen. Superior oben gelegen Tarsus Bindegewebeplatte des Augenlides Teleangiektasien bleibende Erweiterung kleiner oberflächlicher Hautgefäße. TNF-α von Makrophagen, Lymphozyten und Mastzellen Einfluss gebildetes auf Zytokin Entzündung, mit Sepsis, Lipid- und Proteinstoffwechsel und andere. Es hat zellschädigende Wirkung auf Tumorzellen. Triglyceride Naturalfette, mit drei Fettsäuren verestertes Glycerol. Sie werden mit der Nahrung aufgenommen. Trophisch ernähren Viskoelastizität teilweise elastisches, teilweise visköses Verhalten einer Substanz. Wachsester Speicherlipid Zytokine sind Proteine, die von vielen Zellarten gebildet und abgegeben werden und das Verhalten oder die Eigenschaften anderer Zellen ändern, z.B. Interkleukine und Wachstumsfaktoren XIII 1 Einleitung und Ziel der Studie 1 Einleitung und Ziel der Studie Kontaktlinsenanpasser werden in ihrer täglichen Praxis mit den unterschiedlichsten Problemen konfrontiert. Die häufigsten Probleme der Kunden sind trockene, müde Augen, Brennen, Stechen, Jucken, Fremdkörpergefühl sowie nebliges Sehen. Diese bereiten vielen Linsenträgern Schwierigkeiten und verursachen Unzufriedenheit bei den Kunden. All diese Anzeichen können die Lebensqualität erheblich einschränken und halten viele Menschen täglich von ihrer Arbeit ab.1 Häufig führen diese Beeinträchtigungen zum Beenden des Kontaktlinsentragens und zum Umstieg auf die Brille. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein. In vielen Tränenfilmstörungen dafür verantwortlich. Fällen sind jedoch 2 Eine Tränenfilmstörung wird im Volksmund auch als „Trockenes Auge“ bezeichnet. Diese gehört zu einer der häufigsten Erkrankungen des Auges. Die Prävalenz liegt etwa bei 10% der Gesamtbevölkerung in den Industrieländern, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Die Anzahl der Erkrankungen nimmt mit dem Alter zu, sodass aufgrund der demographischen Entwicklung mit einer deutlichen Zunahme zu rechnen ist. Lebensbedingungen wie Klimaanlagen, Bildschirmarbeit, verschmutzte Luft und Sonneneinstrahlung verstärken die Symptome.3 Der Tränenfilm stellt ein komplexes System aus drei Schichten dar, der Muzinschicht, der wässrigen Schicht und der Lipidschicht. Innerhalb dieser Schichten befinden sich zahlreiche Bestandteile wie Lipide, Proteine, Salze, Muzine und Wasser. All diese stehen in Wechselbeziehungen zueinander und sind somit von gravierender Bedeutung für die Stabilität und Funktionsfähigkeit des Tränenfilms.4 In den letzten Jahren hat sich unser Wissen über den Tränenfilm zwar deutlich verbessert, allerdings wird das genaue Zusammenspiel der 1 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen OptometriePraxis, 2006, S. 4. 2 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 54. 3 Vgl. Kaercher, T., Die Rolle des Lipidfilms beim trockenen Auge, o.J., S. 1. 4 Vgl. Dausch, D., Lee, S., Dausch, S., Kin, J.C., Schwert, G., Michelson, W., Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten, 2006, S. 975. 1 1 Einleitung und Ziel der Studie einzelnen Bestandteile heute noch immer bestenfalls in Ansätzen verstanden.5 Weitere Faktoren sind Autoimmun-Krankheiten, Diabetes oder auch Hormonumstellungen. Ernährungsgewohnheiten spielen ebenfalls eine Rolle, wie die ungenügende Aufnahme bestimmter ungesättigter Fettsäuren.6 Die Prävalenz des Trockenen Auges liegt bei Kontaktlinsenträgern mit 30-50% wesentlich höher als bei NichtKontaktlinsenträgern mit „kontaktlinseninduziertes Auffälligkeiten sind 10-15%. Trockenes z.B. geringes Letzteres Auge“ wird als bezeichnet. Objektive Tränenvolumen, verkürzte Tränenfilmaufreißzeiten, geringe Lipidschichtdicke, Bindegewebsfalten (LIPCOF) und Stippungen der Hornhaut und Bindehaut. Im Mittelpunkt der Problematik steht die Osmolarität, der Salzgehalt der Träne, der bei Tränenfilmstörungen steigt und dadurch Entzündungsvorgänge an der Augenoberfläche auslöst.7 Die zuvor genannten Symptome sind häufig die Ursache für Kontaktlinsenträger ihre Linsen nur sporadisch oder gar nicht mehr zu tragen. Nachbenetzungsmittel, die in den meisten Fällen Hyalurosäure enthalten, kommen in solchen Situationen häufig zur Anwendung. Sie eigenen sich sehr gut, da sie eine exzellente, langanhaltende Benetzung der Kontaktlinse und der Augenoberfläche ermöglichen.8 Berke und Färber zeigten, dass die regelmäßige Anwendung von Hyaluronsäure schon nach wenigen Tagen einen sichtbaren Erfolg bringt.9 Ein weiterer Ansatz zur Bekämpfung der Ursachen von Tränenfilmstörungen ist die systemische Gabe von Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren. Ernährungsgewohnheiten in den westlichen Regionen zeigen ein Defizit an ungesättigten Fettsäuren, wodurch entzündliche Vorgänge an der Augenoberfläche hervorgerufen werden. 5 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Maierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 826. 6 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 9. 7 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 48. 8 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 54f. 9 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30. 2 1 Einleitung und Ziel der Studie Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren in Kombination arbeiten optimal antiinflammatorisch.10 Miljanovic et. al. zeigten 2005 in einer Studie mit fast 40.000 Frauen, dass eine erhöhte Aufnahme von Omega 3 Fettsäuren das Risiko einer Entwicklung eines Trockenen Auges erheblich senken kann.11 Eine Studie von Strübing et. al. zeigte darüber hinaus eine Verbesserung des Tragekomforts von Kontaktlinsen durch Omega 3 und 6.12 Diese letztgenannte These bildet den Ansatzpunkt, der dieser Diplomarbeit zugrunde liegenden Studie. Es wird die Wirkung systemisch verabreichter Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren im Vergleich zu topisch appliziertem Hyaluronats im Hinblick auf Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern untersucht. Demnach wird angenommen, dass die systemische Gabe von Omega 3/6 Fettsäuren eine effektivere Wirkung auf Tränenfilmstörungen hat, als topisch verabreichtes Hyaluronat. Die Probanden wurden im Vorfeld aufgrund ihrer subjektiven Symptome, die Hinweise auf Tränenfilmstörungen gaben, ausgewählt und mit den jeweiligen Präparaten versorgt. Bei insgesamt 40 Kontaktlinsenträgern, hauptsächlich Weichlinsenträger, wurden über einen Zeitraum von drei Monaten objektive und subjektive Symptome dokumentiert. Die Kontrollen der Probanden erfolgten nach der ersten Woche, nach vier Abschlussuntersuchung Wochen wurde und nach nach zwölf acht Wochen. Wochen Eine systemisch verabreichten Omega3/Omega6 Fettsäuren durchgeführt. Bei den Probanden, welche mit topisch appliziertem Hyaluronat versorgt wurden, erfolgte die Abschlussuntersuchung bereits nach acht Wochen. Das Ergebnis dieser Studie will Ansätze zu Abhilfemaßnahmen in Bezug auf Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern aufzeigen. 10 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 7ff. 11 Vgl. Miljanovic, B. et. al., Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women, 2005, S. 887-893. 12 Vgl. Strübing, S. et. al., Steigerung des Komforts beim Tragen von Kontaktlinsen unter Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, 2008, S. 15-17. 3 2 Anatomische Grundlagen 2 Anatomische Grundlagen 2.1 Die Anatomie und Physiologie der Bindehaut Bindehaut ist eine gefäßführende, glatte und glänzende Schleimhautschicht, welche die Oberfläche des Bulbus (=Conjunctiva bulbi) und die Innenfläche des Lides (=Conjunctiva tarsi) überzieht. Neben der Conjunctiva bulbi und Conjunctiva tarsi wird weiterhin noch Conjunctiva fornices (Fornix conjunctivae) unterschieden.13 Die Eigenschaften der Bindehaut sind vielfältig. Sie gewährleistet die hohe Beweglichkeit des Augapfels, aufgrund der zahlreichen flexiblen Falten, welche die Oberfläche der Schleimhaut vergrößern. Somit können freie Augenbewegungen stattfinden. Sie dient als Gleitschicht in Verbindung mit dem Tränenfilm. Durch die glatte Oberfläche der tarsalen Bindehaut können Lidbewegungen auf der Hornhaut durchgeführt werden, ohne diese zu verletzen.14 Eine weitere wesentliche Aufgabe der Conjunctiva ist der Schutz gegen Infektionen durch die Sekretion antimikrobieller Substanzen. Ferner besitzt die hochspezialisierte Schleimhaut die Fähigkeit sich zu regenerieren und verschiedene Stoffe zu resorbieren. Wunden auf der Hornhaut können demnach schnell aus Reserven des bulbären Bindehautepithels geschlossen werden. Die Conjunctiva kann das Auge vor schädigenden Umwelteinflüssen schützen, aufgrund der reichen Innervation, die sie besitzt.15 Die Oberfläche der Conjunctiva ist von einem mehrschichtigen nichtverhornten Plattenepithel bedeckt, welches am Limbus in das Corneaepithel übergeht. Das Bindehautepithel besitzt ca. 8-10 Zelllagen, wobei es in der Region zum Corneaepithel dicker wird. Hier bildet es Krypten und Falten, welche 10-15 Epithelzellschichten aufweisen. Hieraus erfolgt bei Verletzungen und Defekten von Cornea und Conjunctiva durch Abflachung und Verschiebung der Zellen die Regeneration.16 13 Vgl. Freyler, H., Augenheilkunde für Studium, Praktikum und Praxis, 1985, S. 103. Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auge, 2007, S. 25. 15 Vgl. Marquardt R., Das Trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 36. 16 Vgl. Reim, M., Augenheilkunde, 1993, S. 22. 14 4 2 Anatomische Grundlagen Die stark durchblutete Schleimhaut ist der Bildungsort zahlreicher Muzine und ist somit auch maßgeblich am Aufbau des Tränenfilms beteiligt. Die Zellen des Bindehautepithels lassen sich in fünf Zelltypen einteilen. Diese Unterteilung erfolgt aufgrund der Zahl und Art der Zellorganellen und der Struktur des Zellzytoplasmas.17 Die Becherzellen gehören zum Epithelzelltyp I. Diese sind einzellige schleimabsondernde Drüsen, die in der bulbären und palpebralen Bindehaut verteilt sind. Weiterhin unterstützen sie den Einschluss von Fremdkörpern und deren Abtransport aus dem Auge. Sie sind hauptverantwortlich für die Bildung der Muzine, Proteoglycane und Hyaluronsäure. Sie treten verstärkt im Bereich der Karunkel und der Plica semilunaris auf. Die geringste Dichte an Becherzellen weist der untere Fornix auf, wie in Abbildung 1 dargestellt ist. Im Limbusbereich und in der Übergangszone zwischen Lid- und Bindehaut sind keine Zellen des Typ I anzutreffen. Durch mechanische Belastung sinkt die Zahl der Becherzellen, sodass diese nicht konstant ist. 17 Vgl. Brewitt, H., Zierhut, M., Trockenes Auge, 2001, S. 4. 5 2 Anatomische Grundlagen Abbildung 1: Verteilung der Becherzellen in der Bindehaut18 Typ II Epithelzellen werden als zweites schleimbildendes System beschrieben. Im Gegensatz zu den Becherzellen steigt die Zellanzahl durch mechanische Reizung der Bindehaut, z.B. ist eine GPC das Ergebnis einer übermäßigen Muzinproduktion dieses zweiten schleimbildenden Systems.19 Die Zellen des Typ III sind durch einen großen Golgi-Apparat gekennzeichnet, welche ebenfalls an der Muzinproduktion beteiligt sind. Für Zellen des Typ IV ist der Reichtum an endoplasmatischem Retikulum charakteristisch, welches Mukus-assoziierte Proteine, bspw. Antikörper, Enzyme und Zytokine herstellen. Durch die hohe Mitochondriendichte der Epithelzellen des Typ V werden diese mit energiekonsumierenden Prozessen assoziiert. Ein aktiver Transport oder auch eine gesteigerte Proteinsynthese können demzufolge ablaufen.20 18 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas, der Anatomie, 2006, S. 121. Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 67. 20 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auge, 2007, S. 25f. 19 6 2 Anatomische Grundlagen Weiterhin befinden sich zahlreiche akzessorische Tränendrüsen in der Bindehaut, worauf in Kapitel 2.3.2 eingegangen wird. 2.1.1 Conjunctiva bulbi Die Conjunctiva bulbi, die bulbäre Bindehaut, ist die des Augapfels. Die dünne, durchscheinende Conjunctiva bulbi inseriert in die Cornea, während sie die Bulbusvorderfläche bedeckt. Mit dem darunter liegenden Gewebe ist sie lose verbunden, sodass die Beweglichkeit des Augapfels gewährleistet werden kann. Im Bereich des Limbus ist sie jedoch fest mit der Sklera verbunden.21 2.1.2 Conjunctiva tarsi Die Conjunctiva tarsi gehört neben der marginalen und orbitalen Bindehaut zur palpebralen Bindehaut. Die marginale Bindehaut beschreibt die Übergangszone zwischen der Lidhaut und der eigentlichen Bindehaut, während sich die orbitale Bindehaut von der oberen Kante des Tarsus zur Fornix erstreckt, wie in Abbildung 2 dargestellt ist. Die Conjunctiva tarsi liegt mit einem nichtverhornenden Plattenepithel der Innenseite der Augenlider auf, bis sie an das verhornte Plattenepithel des Lides grenzt. Im Unterschied zur Conjunctiva bulbi ist sie fest mit dem Tarsus verwachsen und auf der Unterlage nicht verschieblich.22 Sie ist dünn und stark durchblutet, wobei Rötungen in diesem Bereich Anzeichen für entzündliche Prozesse sind. Abbildung 2 zeigt die Lage der verschiedenen Abschnitte der Bindehaut am vorderen Auge. 21 22 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 2006, S. 62f. Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 25. 7 2 Anatomische Grundlagen Abbildung 2: Lokalisation der Bindehaut23 2.1.3 Fornix conjunctivae Die Falte im Übergang von der Conjunctiva bulbi zur Conjunctiva tarsi wird als Fornix conjunctivae bezeichnet. Diese sackartige Ausstülpung bildet die Bindehaut nach oben und nach unten (superior und inferior) und geht dann in die Conjunctiva tarsi über.24 Sie ist eine Reservefalte für die Gewährleistung der Beweglichkeit des Augapfels. In diesem Bereich wird das mehrschichtige Plattenepithel etwas dünner. In die Fornix conjuntivae münden zahlreiche akzessorische Tränendrüsen (Kraussche Drüsen und Wolfringsche Drüsen), welche mit verantwortlich für die Produktion der wässrigen Phase des Tränenfilms sind.25 2.1.4 Karunkel und Plica Weiterhin bildet die Bindehaut Karunkel und Plica. Die Karunkel liegt im Tränensee und ist der äußeren Haut sehr ähnlich, womit sie auch Haare, Schweiß- und Talgdrüsen besitzt. 23 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 2006, S. 61. Vgl. Grehn, F., Leydhecker, W., Augenheilkunde, 1995, S. 58. 25 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auge, 2007, S. 25. 24 8 2 Anatomische Grundlagen Die Plica ist eine Bindehautfalte, welche ein Rudiment der Nickhaut bei Wirbeltieren darstellt. Das Epithel der Plica hat zwei- bis dreimal so viele Zellschichten wie das Bindehautepithel und es enthält zahlreiche mucinproduzierende Becherzellen. 9 2 Anatomische Grundlagen 2.2 Die Lider Die Augenlider sorgen für eine gleichmäßige Verteilung der Tränenflüssigkeit.26 Der regelmäßige Lidschlag, der ca. 20-30mal pro Minute durchgeführt wird, verhindert ein Austrocknen der Augenoberfläche. Sandkörner oder andere mechanische Reize lösen den reflektorischen Lidschlag aus, der ebenfalls dem Schutz von Hornund Bindehaut dient.27 Das Augenlid besteht aus dem inneren und dem äußeren Blatt. Das innere Blatt enthält den Tarsus, das äußere Blatt besteht zum Einen aus der Lidhaut, zum Anderen aus der quergestreiften Muskulatur. Die Lidhaut geht hinter den Ausführungsgängen der Meibomschen Drüsen in die marginale Bindehaut über. Weiterhin kann eine Fehlstellung der Augenlider vorhanden sein. Ist das Augenlid nach innen gekehrt, liegt ein Entropium vor, dreht sich das Augenlid nach außen, spricht man von einem Ektropium.28 Diese Fehlstellung verhindert das natürliche Blinzelverhalten. Dadurch wird eine regelmäßige Verteilung der Träne erschwert. Darüber hinaus scheuern die Lider bzw. deren Wimpern auf der Horn- oder Bindehaut, was zu erheblichen mechanischen Schäden führen kann.29 2.2.1 Die Meibomschen Drüsen Die Meibomschen Drüsen gehören, neben den Zeisschen und Mollschen Drüsen, zu den Liddrüsen. Die Zeisschen Drüsen sind Talgdrüsen, die Mollschen Drüsen erinnern in ihrer Struktur an Schweißdrüsen. Diese haben die Aufgabe, die Wimpern zu fetten, damit sie nicht austrocknen und brüchig werden.30 Die Meibomschen Drüsen sind Talgdrüsen, welche sich zu selbstständigen Einzeldrüsen entwickelt haben.31 Sie befinden sich in einer Reihe, parallel zueinander, im oberen und unteren 26 Lidrand, wobei ihre Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 63. Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas, der Anatomie, 2006, S. 121. 28 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 12ff. 29 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen OptometriePraxis, 2006, S. 5. 30 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S.21. 31 Vgl. Marquardt, M., Lemp, M., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 56f. 27 10 2 Anatomische Grundlagen Ausführungsgänge direkt in die inneren Augenlidränder münden. Im oberen Tarsus sind rund 25-30 und im unterem Tarsus 20 Meibomsche Drüsen gelegen. Zentral besitzen die Meibomschen Drüsen einen Kanal, Duktus, und die Drüsenöffnungen befinden sich an der Lidkante direkt vor dem Übergang von der Bindehaut in die Lidhaut. Innerviert werden die Drüsen der Augenlider vom autonomen Nervensystem, wobei der Parasympathikus die dominierende Rolle spielt. 32 Das Sekret der Meibomdrüsen, das Meibum, enthält Hydrocarbone, Wachsester, Triaglycerine, freies Cholesterin, freie Fettsäuren und polare Lipide, worauf später noch einmal eingegangen wird. 32 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999. S. 20f. 11 2 Anatomische Grundlagen 2.3 Die Tränendrüsen Die Tränenflüssigkeit besteht zu 98-99% aus der wässrigen Schicht.33 Die Produktion der wässrigen Schicht ist zum größten Teil Aufgabe der Haupttränendrüse. Lediglich ca. 5% werden durch die akzessorischen Tränendrüsen produziert.34 2.3.1 Anatomie der Haupttränendrüse (Glandula lacrimalis) Die haselnussgroße Haupttränendrüse bildet ca. 2,4µl Tränenflüssigkeit in einer Minute, die zur Befeuchtung der Augenoberfläche dient. Sie liegt über dem äußeren Lidwinkel des Stirnbeins und besteht aus einem größeren orbitalen und kleineren palpebralen Teil. Zwischen diesen beiden Anteilen verläuft die Sehne des Musculus levator palpebrae, allerdings sind sie durch eine Brücke aus Drüsengewebe miteinander verbunden. Alle zwölf Ausführungsgänge ziehen sich vom orbitalen durch den palpebralen Teil, um in den Fornix der Bindehaut zu münden. 2.3.2 Akzessorische Tränendrüsen Die sogenannten akzessorischen Tränendrüsen sind zu ca. 5% des Gesamtumfangs der Haupttränendrüse an der Produktion der wässrigen Phase beteiligt. Sie befinden sich in der Bindehaut und ähneln in ihrer Struktur stark der Haupttränendrüse. Diese umfassen die Krauseschen und Wolfringschen Drüsen, welche das wässrige Sekret der Tränenflüssigkeit produzieren. Die Krauseschen Drüsen befinden sich hauptsächlich, ca. 42 Drüsen, im konjunktivalen Bindegewebe des oberen Fornix conjunctivae. Die Wolfringschen Drüsen, ebenfalls akzessorische Tränendrüsen, befinden sich normalerweise oberhalb des Tarsus bzw. im Tarsus selbst zwischen den Meibomdrüsen. Im Oberlidbereich sind ca. zwei bis fünf Drüsen zu finden und im Unterlidbereich zwei bis drei Drüsen. Die akzessorischen Tränendrüsen unterliegen einer Kontrolle durch das sympathische und parasympathische Tränendrüsen, 33 34 Nervensystem. werden noch Außer weitere den Drüsen akzessorischen in der Literatur Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 11. Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S.13. 12 2 Anatomische Grundlagen beschrieben, die Henle- und Manz-Drüsen. Die Henleschen Drüsen befinden sich zwischen Fornix und Tarsus, wobei es sich weniger um echte Drüsen handelt, sondern um Falten oder Nischen in der Bindehaut. Diese tragen ebenfalls zur Muzinproduktion bei. Manzschen Drüsen sind im menschlichen Organismus nicht zu finden, sondern wurden bei Huftieren nachgewiesen. Womöglich handelt es sich hierbei um Artefakte.35 36 Die Verteilung der Drüsen im Lidapparat ist in Abbildung 3 beschrieben. Abbildung 3: Schema über die Lage und Verteilung der wichtigsten akzessorischen Drüsen des Lidapparats37 35 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 68. Vgl. Marquardt R., Das Trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 58f. 37 Vgl. Marqurdt, R., Lemp, M.A., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 57. 36 13 2 2.4 Anatomische Grundlagen Der Tränenfilm Der präkorneale Tränenfilm bedeckt die Hornhaut und Bindehaut. In den Literaturangaben variiert seine Dicke zwischen 3µm und 30µm. Bis heute wird noch die didaktisch, diagnostisch und therapeutisch nützliche Einteilung in Muzinschicht, wässrige Schicht und Lipidschicht vorgenommen, obwohl Muzinschicht und wässrige Schicht nicht klar voneinander abzugrenzen sind. Man geht also davon aus, dass die Muzine mit der wässrigen Phase vermischt sind.38 Für einen stabilen Tränenfilm wirken alle drei Schichten zusammen. Während Lipid- und Muzinschicht den größten Einfluss auf die Qualität haben, sorgt die wässrige Schicht für die erforderliche Tränenmenge.39 Der Tränenfilm bildet eine glatte Abgrenzung zur Luft und somit eine optisch hochwertige Fläche. Jeder Mensch blinkt im Wachzustand aus Reflex alle 5-10 sec. Bei jeder Blinkbewegung wird der Tränenfilm erneuert.40 Er übernimmt zahlreiche wichtige Aufgaben. Er gewährleistet, wie schon erwähnt, eine glatte transparente Oberfläche, welche die vordere refraktive Oberfläche des Auges darstellt.41 Des Weiteren versorgt der Tränenfilm, trophisch gesehen, die Hornhaut mit Sauerstoff und Nährstoffen, wobei der Sauerstoff im Tränenfilm gelöst ist. Da die Hornhaut selbst frei von Gefäßen ist, stellt die Träne die wichtigste Sauerstoffquelle der Hornhautoberfläche dar. Gleichzeitig wird die Hornhaut von der Träne vor Austrocknung geschützt.42 Optisch gesehen werden dadurch Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche ausgeglichen. Außerdem hat der präkorneale Tränenfilm noch eine reinigende Aufgabe, indem er für den Abtransport von Epithelzellen, Schmutz- und Staubpartikel sorgt. Antimikrobielle Aufgaben übernehmen verschiedene im Tränenfilm gelöste Stoffe, wie IgA, IsoAgglutinine, Lysozym und auch Laktoferrin, um einen Schutz vor 38 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 32f. Vgl. Veys, J., Meyler, J., Grundlagen der Kontaktlinsenpraxis Teil 4- Beurteilung des Tränenfilms, 2008, S. 88. 40 Vgl. Reim, M., Augenheilkunde, 1993, S. 28f. 41 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 11. 42 Vgl. Marquardt, R., Lemp, M.A., Das Trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 102. 39 14 2 Anatomische Grundlagen Infektionen zu gewährleisten.43 Schließlich dient die Träne als Gleitmittel, das die Bewegung der Augenlider beim Lidschlag über die Augenoberfläche erleichtert. 44 Die folgende Abbildung 4 zeigt den dreiteiligen Aufbau des Tränenfilms. Abbildung 4: Aufbau des Tränenfilms45 2.4.1 Die Muzinschicht Die innerste Schicht des Tränenfilms ist die Muzinschicht. Die Dicke der Muzinschicht variiert je nach Literaturangabe zwischen 0,02µm46 47 bis 0,8µm.48 Muzine sind Glykoproteine mit einem hohen Kohlenhydratanteil. Man unterscheidet sie in Transmembran- und sezernierte Muzine. Sezernierte Muzine werden hauptsächlich von den Becherzellen der 43 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 32f. Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 42. 45 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas der Anatomie, 2006, S. 123. 46 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 33. 47 Vgl. Marquardt R., Lemp, M., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991. S. 103. 48 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas der Anatomie, 2006, S. 123. 44 15 2 Anatomische Grundlagen Bindehaut, aber auch von der Haupttränendüse gebildet, während Transmembran-Muzine von den konjunktivalen und kornealen Epithelzellen produziert werden und gleichzeitig die Glykokalyx bilden. Muzine sind äußerst wichtig, um den Tränenfilm zu stabilisieren, indem sie die Hornhautoberfläche befeuchten durch die Umwandlung des hydrophoben Hornhautepithels in eine hydrophile Oberfläche.49 Das Epithel der Cornea weist Mikrovilli und Mikroplicae auf, welche zur Oberflächenvergrößerung dienen. Die Mikrovilli sind von der Glykokalyx überzogen. Dies Stabilisation des begünstigt Tränenfilms die Anhaftung ist die der wichtigste Muzine.50 Die Aufgabe der Muzinschicht. Ohne diese innerste Schicht könnte die wässrige Phase nicht auf der hydrophoben Hornhautoberfläche bestehen. Sie ist Voraussetzung für einen stabilen Tränenfilm. Weiterhin verhindern Muzine die Adhäsion von Bakterien an das Hornhautepithel. 2.4.2 Die wässrige Schicht Die wässrige Schicht, oder auch Wasserlamelle, bildet mit einer Dicke von ca. 8µm den größten Anteil des Tränenfilms. Dabei werden 95% dessen von der Haupttränendrüse gebildet, die übrigen 5% werden von den akzessorischen Tränendrüsen gebildet. Aufgabe der wässrigen Schicht ist die Befeuchtung der Horn- und Bindehaut. Jedoch haben sich die Ansichten über den Aufbau des Tränenfilms in den letzten Jahren deutlich geändert. Demnach soll die Muzinschicht weit mehr in die wässrige Schicht hineinragen und ca. zehnmal dicker sein, als in vorangegangenen Modellen angenommen.51 Somit geht man heute davon aus, dass die hydrogelartigen Muzine die Aufgabe haben, die Oberfläche zu befeuchten. Der wässrigen Schicht kommt dann die Aufgabe zu, den hohen Wassergehalt der Muzine aufrecht zu erhalten. Mit einem osmotischen Wert von 302 ± 6mOsmol/l ist diese, von den Tränendrüsen produzierte Schicht, nahezu isotonisch, also dem osmotischen Wert einer physikalischen 49 Kochsalzlösung Vgl. Kanski, J.J., Klinische Ophthalmologie, 2008, S. 210. Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 76. 51 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 12. 50 16 2 Anatomische Grundlagen entsprechend.52 Die Osmolarität, genauer gesagt die Hyperosmolarität, spielt auch beim Trockenen Auge eine zentrale Rolle. Darauf wird aber Kapitel 3.1.3 noch genauer eingegangen. Die Wasserlamelle des Tränenfilms enthält unterschiedliche Stoffe und Substanzen. Zahlreiche Proteine wurden bisher in der Tränenflüssigkeit nachgewiesen, wobei die wichtigsten Proteine das Lysozym und das Laktoferrin sind. Beides sind Substanzen mit antibakteriellen Eigenschaften. Lysozym ist unentbehrlich für die Immunabwehr, denn es bildet mit dem sauren Albumin ein Puffersystem, für den pH-Wert der Träne. Während Eisenbindungsvermögen Laktoferrin eine durch übermäßige sein hohes Bakterienvermehrung verhindert, indem es ihnen das lebensnotwendige Eisen entzieht. Weiterhin enthält die wässrige Lamelle zahlreiche Wachstumsfaktoren, wie EGF, TGF-α, TGF-β, die zur Erneuerung der Hornhaut notwendig sind und deren Produktion bei Verletzungen steigt.53 Außerdem enthält die wässrige Komponente gelöste anorganische Substanzen, Glucose, weitere Proteine und Enzyme, Elektrolyte, Stoffwechselprodukte, zelluläre Elemente und Muzine.54 2.4.3 Die Lipidschicht Die oberflächliche Lipidschicht hat eine Dicke von ca. 0,1µm und entstammt den Meibomschen und Zeisschen Drüsen. Dieser Lipidfilm hat wenigstens drei wichtige Funktionen. Zum Einen dient er als Verdunstungsschutz für die darunter liegende wässrigmuzinöse Phase und verhindert auch das Abfließen der Tränen über die Wangen. Zum Anderen fungiert er zum Schutz mechanischer Irritationen und ist antibakterielle Barriere gegen Kontamination des Tränenfilms durch polare Lipide der Haut. Schließlich dient er der Ausbreitung der wässrigen Schicht über dem Auge.55 52 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 45. Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 46f. 54 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 32f. 55 Vgl. Kaercher, T., Die Rolle des Lipidfilms beim Trockenen Auge, o.J., S.4. 53 17 2 Anatomische Grundlagen Um allen Funktionen gerecht werden zu können, muss der Meibomsche Lipidfilm verschiedene Eigenschaften besitzen. Vor allem muss er homogen und transparent sein, da er die optisch wirksame Grenzschicht zur Luft bildet. Die Transparenz ist dabei unabdingbar um eine hohe Abbildungsqualität auf dem Augenhintergrund zu gewährleisten.56 Außerdem ist absolute Homogenität für eine effektive Verdunstungsbarriere notwendig, denn ist die Lipidschicht intakt, kann sie die Verdunstung der Tränenflüssigkeit um 90-95% vermindern.57 Demnach muss die Lipidphase so dünn sein, dass sie eine gleichmäßige Schicht bildet und nicht durch die Schwerkraft nach unten absinkt.58 Die Lipdschicht besteht aus einer äußeren, dicken neutralen (unpolaren oder auch apolaren) Schicht, die zur wässrigen Phase angrenzt, und aus einer polaren Grenzschicht. Die unpolare Schicht schließt nach außen hin ab und dient hauptsächlich dem Verdunstungsschutz. Sie setzt sich zusammen aus Neutralölen wie Wachsen, Cholesterin und Triglyceriden. Sie verteilen sich nach dem Öffnen der Augenlider und senken die Oberflächenspannung der Träne. Somit kann Flüssigkeit in die Träne gesogen werden, wodurch die wässrige Schicht verdickt werden kann.59 Die Lipidschicht setzt sich hauptsächlich aus den unpolaren Bestandteilen zusammen, aber das Drüsensekret der Meibomschen Drüsen besteht zu knapp 15% auch aus polaren Lipiden. Die zweischichtige Struktur hat seinen Grund. An die wässrige Schicht lagern sich die polaren Komponenten der Phospholipide und an die unpolaren Abschnitte dieser schließen sich die unpolaren Lipide und hydrophobe Bestandteile des Meibomschen Sekrets an. Ein Teil der Phospholipide trägt elektrische Ladungen, die sich abstoßen und dadurch die spreitende Ausbreitung der Lipidschicht über die wässrige 56 Vgl. Requadt, B., Häufigkeit und Determinanten des „trockenen Auges“ unter Beschäftigten der Medizinischen Hochschule Hannover, 2007, S. 23f. 57 Vgl. Dausch, D., Lee, S., Dausch, S., Kin, J.C., Schwert, G., Michelson, W., Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten, 2006, S. 975. 58 Vgl. Requadt, B., Häufigkeit und Determinanten des „trockenen Auges“ unter Beschäftigten der Medizinischen Hochschule Hannover, 2007, S. 23f. 59 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 33. 18 2 Anatomische Grundlagen Schicht begünstigen. Die Phospholipide bilden demzufolge eine stabile Zwischenschicht, die den Übergang der wässrigen Schicht zur Lipidschicht bildet, wie in Abbildung 5 erklärt wird. Weiterhin begünstigt das Protein Lipocalin einen schnellen Spreitvorgang. Es kann sich an hydrophobe Bindungsstellen von Molekülen anlagern, setzt die Oberflächenspannung herab und erhöht die Tränenaufreißzeit.60 Abbildung 5: Aufbau des Tränenfilms61 Unterschiedliche Studien zeigten, dass eine Störung der Lipidschicht bei 78% der Klienten mit sog. „Trockenen Augen“ nachweisbar ist, eine isolierte Störung der wässrigen Schicht nur bei 8%. Damit liegt die häufigste Ursache trockener Augen in der unzureichenden Qualität der Lipidschicht begründet. Die gestörte Lipidschicht führt zu exzessiver Verdunstung. Die dadurch ansteigende Osmolarität führt zu einer 60 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 48. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 920. 61 19 2 Anatomische Grundlagen Schädigung der Augenoberfläche, worauf in Kapitel 3 noch genauer eingegangen wird.62 62 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Maierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 826. 20 3 Das Trockene Auge 3 Das Trockene Auge 3.1 Klassifikation und Ätiologie „Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung der Tränen und Augenoberfläche, die zu Beschwerdesymptomen, Sehstörungen, und Träneninstabilität mit möglicher Beschädigung der Augenoberfläche führt. Sie wird von erhöhter Osmolarität des Tränenfilms und Entzündung der Augenoberfläche begleitet.“63 So lautet die aktuelle Definition des Dry Eye WorkShop (DEWS) im Jahr 2007. Das Trockene Auge lässt sich in zwei Hauptkategorien unterteilen. Zum Einen das durch Tränenflüssigkeitsmangel, hypovoloämisch, bedingte Trockene Auge und zum Anderen das durch erhöhte Verdunstung, evaporativ, hervorgerufene Trockene Auge. In der erstgenannten Gruppe sind alle Erkrankungen zusammengefasst, welche im Allgemeinen durch den Begriff „Keratoconjunctivitis sicca“ beschrieben werden. Dem liegen wässrig-mucöse Defizite zugrunde. In der Praxis kommen diese Störungen seltener vor, als jene, die durch eine erhöhte Verdunstung hervorgerufen werden. Evaporative trockene Augen werden in der Regel mit einer Liderkrankung assoziiert, demnach stellen diese Formen die Lipidphasenstörung dar. Weiterhin kann man hier intrinsische und extrinsische Ursachen unterscheiden.64 Weiterhin wird der Einfluss der Umwelt auf das Risiko ein Trockenes Auge zu entwickeln berücksichtigt. In Abbildung 6 sind dich wichtigsten ätiologischen Ursachen des Trockenen Auges im Überblick zusammengefasst, die im Weiteren erklärt werden. 63 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 76. 64 Vgl. Jacobi, C., Das trockene Auge, Ophthalmologe 2006, S. 9. 21 3 Das Trockene Auge Abbildung 6: Wichtige ätiologische Ursachen des Trockenen Auges65 3.1.1 Hypovolämisches Trockenes Auge Handelt es sich um ein Trockenes Auge bedingt, durch einen Mangel an Tränenflüssigkeit, kann dieses entweder vom Typ Sjögren-Syndrom oder vom Typ ohne Sjögren-Syndrom sein. Das Sjögren-Syndrom ist eine systemische Autoimmunkrankheit. Es wird in primär und sekundär unterschieden. Das primäre Sjögren-Syndrom tritt selbstständig auf, ohne dass man einen Zusammenhang mit anderen Krankheiten nachweisen könnte und das sekundäre Sjögren-Syndrom ist mit einer zugrunde liegenden abgrenzbaren Autoimmunerkrankung assoziiert, beispielsweise der rheumatoiden Arthritis. Ferner werden Patienten ohne Sjögren-Syndrom unterschieden. Bei ihnen werden autoimmune Merkmale ausgeschlossen. Hauptsächlich assoziiert man hier das altersbedingte trockene Auge. 3.1.2 Evaporatives Trockenes Auge Die zweite große Hauptkategorie ist das durch erhöhte Verdunstung hervorgerufene, evaporative, Trockene Auge. Hier werden intrinsische, 65 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 78. 22 3 Das Trockene Auge von innen kommende, und extrinsische, externe, Ursachen unterschieden. 3.1.2.1 Intrinsische Ursachen Zu den intrinsischen Ursachen werden der Mangel an Meibom-Lipiden, Störungen der Lidöffnung, reduzierte Lidschlagfrequenz und Arzneimittelnebenwirkungen gezählt. Der Mangel an Meibomschen Lipiden wird durch eine Dysfunktion der Meibomdrüsen hervorgerufen, bei der es letztendlich an Lipiden für die Bildung einer adäquaten Lipidschicht fehlt. Hauptsächlich verursacht wird diese durch eine chronische Blepharitis. Auch Infektionen und Entzündungen der Lidränder bedingen Trockenheitssymptome, sodass Schuppungen der Lidränder, Rötungen des Auges, Juckreiz und Beeinträchtigungen des Sehvermögens auftreten können. Probleme der Lidkongruität, z.B. nach plastischer Chirurgie der Augenlider, können ebenfalls ursächlich für das evaporative Trockene Auge sein. Weiterhin tritt eine erhöhte Verdunstung bei speziellen Blickbewegungen, z.B. Blick nach oben, auf.66 3.1.2.2 Extrinsische Ursachen Nach dem DEWS 2007 zählen zu den extrinsischen Ursachen Vitamin A-Mangel, Konservierungsstoffe in Augentropfen, das Tragen von Kontaktlinsen und Erkrankungen der Augenoberfläche. Vitamin A kommt in zahlreichen Obst- und Gemüsesorten vor. Es ist wichtig für das Wachstum, Funktion und Aufbau von Schleimhäuten, demnach auch entscheidend für die Entwicklung der Becherzellen in Schleimhäuten und die Expansion des Glykokalix-Muzins. Ist die Versorgung mit Vitamin A, z.B. Retinol, mangelhaft, führt dies zu einem instabilen Tränenfilm, der in Zusammenhang mit einer verfrühten Tränenaufrisszeit steht. Weiterhin werden topische Medikamente, wie Salben, Cremes oder Tropfen und Konservierungsmittel zu den extrinsischen Ursachen gezählt. Viele Konservierungsstoffe können 66 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 78ff. 23 3 Das Trockene Auge toxische Reaktionen der Augenoberfläche hervorrufen.67 Beispielsweise Benzalkoniumchlorid (BAC), eines der bekanntesten Konservierungsstoffe. In höheren Konzentrationen ist es allerdings schädlich für das Auge, besonders für den präcornealen Tränenfilm. Es greift die Lipidschicht an und bewirkt somit eine vermehrte Austrocknung der Augenoberfläche. Nicht-konservierte Produkte haben dagegen nachweislich einen therapeutischen Nutzen, da die Augenoberfläche abheilen kann.68 Aber auch Tabakrauch, klimatisierte oder verschmutzte Luft, scheinen die Becherzellen der Bindehaut so zu verändern, dass diese weniger und verändertes Muzin bilden. Somit wird der Tränenfilm in seinem Aufbau abermals gestört.69 Weiterhin führen niedrige Luftfeuchtigkeit, Wind, Kälte und UV Strahlung zu einer erhöhten Verdunstungsquote der Tränenflüssigkeit und greifen so die Augenoberfläche durch physikalische Schädigung an.70 3.1.3 Tränenfilmhyperosmolarität und Tränenfilminstabilität Gemäß vorrangegangener Definition nach DEWS, in Kapitel 3.1, werden zwei prinzipielle Mechanismen in der Entstehung des Trockenen Auges unterschieden. Das sind zum Einen die Hyperosmolarität der Träne und zum Anderen die Instabilität des Tränenfilms, wobei eines aus dem anderen folgen kann. Die Hyperosmolarität erzeugt Epithelschäden durch eine Reihe von Entzündungsereignissen an der Hornhautoberfläche und eine Freisetzung von Entzündungsmediatoren in die Träne. Die Schäden des Oberflächenepithels umgreifen den programmierten Zelltod, eine Reduzierung des Glykogenvorrats in der Hornhaut, eine Abnahme der Dichte der Becherzellen und somit eine Störung der Muzinproduktion.71 Die Störung der Muzinschicht ist deshalb signifikant, da sie die instabile Grenzfläche zwischen dem Tränenfilm und der Augenoberfläche 67 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 78ff. 68 Vgl. Marquardt R., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 214. 69 Vgl. Wolf, E., Das Auge sieht rot, 2008, o.S. 70 Vgl. Bärtschi, M., Zahlreiche Ursachen, Zahlreiche Abhilfemaßnahmen, o.J. 71 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 86. 24 3 Das Trockene Auge verstärkt. Der mechanische Druck des Lidschlages führt dann zur Abschilferung des Horn- und Bindehautepithels.72 Dies führt schließlich zur Instabilität des Tränenfilms, während dadurch die Hyperosmolarität verschlimmert wird. Allerdings kann eine Tränenfilminstabilität ohne vorrausgegangener Hyperosmolartität vorhanden sein, z.B. durch Verwendung topischer Konservierungsstoffe, durch Augenallergien oder das Tragen von Kontaktlinsen.73 Die Tränenhyperosmolarität gilt als Kernmechanismus in der Entstehung von Augenoberflächenentzündungen und Siccasymptomen. Der Verlust von Wasser aus dem Tränenfilm spielt bei fast allen Funktionsstörungen, die im Zusammenhang mit trockenen Augen stehen, eine beträchtliche Rolle. Durch den Wasserverlust steigt die Osmolarität, d.h. die Konzentration oder auch der Salzgehalt des Tränenfilms. Der normale Grenzwert liegt bei 311 mOsm/l.74 Ursachen für die erhöhte Konzentration auf der Augenoberfläche sind, wie zuvor schon beschrieben, die zu hohe Verdunstung des Tränenfilms, oder zu geringe Produktion der Tränenflüssigkeit aus der Tränendrüse. Aber auch exogene Faktoren, wie das Tragen von Kontaktlinsen, können den Tränenfilm destabilisieren. Durch die Hyperosmolarität werden Entzündungsreaktionen auf der Augenoberfläche hervorgerufen. Diese können einen negativen Einfluss auf die Tränendrüse haben und schädigen so mit der Zeit sowohl das Hornhautepithel als auch die bulbäre Bindehaut. Folglich ändert sich die Qualität und Quantität der Muzinschicht, welche maßgeblich ist für die Benetzung der Augenoberfläche. Daraus wiederum folgt die mangelnde Stabilität der Träne und es kommt zur lokalen Ausdünnung des Tränenfilms. Somit steigt die Osmolarität weiterhin an. Es ist nicht immer einfach, aus diesem Teufelskreis (Abbildung 7) zu entkommen.75 72 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007. S. 7. Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 86. 74 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S.4. 75 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 48. 73 25 3 Das Trockene Auge Abbildung 7: Der Teufelskreis des trockenen Auges76 Die Instabilität des Tränenfilms ist allen chronischen Formen des Trockenen Auges gemeinsam. Gemessen werden kann diese durch objektive Tests, wie den TFBUT (Tränenfilmaufrisszeit). Wie zuvor schon erwähnt, kann die Tränenfilminstabilität das auslösende Ereignis für ein trockenes Auge sein, das nicht mit einer vorherigen Tränenhyperosmolarität in Verbindung stehen muss. Reißt der Tränenfilm innerhalb des Blinzelintervalls auf, wird vermutet, dass es zu einer lokalen Augenoberfläche Austrocknung kommt. und Folglich Hyperosmolaroität entstehen der oberflächliche Epithelschäden und es kommt zur Störung der Glykokalyx und der Becherzellmuzine. Letztere verschlimmern die Instabilität der Träne und der Teufelskreislauf schließt sich.77 Abbildung 8 verdeutlicht noch einmal die Wechselwirkungen einzelner Faktoren auf die Augenoberfläche. Im Zentrum steht dabei die Entzündung als Ursache und/oder Folge vom gestörten Tränenfilm. 76 Vgl. Pult, H., Welchen Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 48. Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90f. 77 26 3 Das Trockene Auge Abbildung 8: Schematische Grafik der funktionellen Einheit auf der Augenoberfläche78 3.1.4 Entzündungsreaktion beim Trockenen Auge Untersuchungen aus den letzten Jahren deuten darauf hin, dass immunologische und entzündliche Vorgänge der Augenoberfläche eine entscheidende Rolle in der Pathogenese des Trockenen Auges spielen.79 Dabei ist die Entzündung sowohl Ursache als auch Folge des Trockenen Auges und es entsteht der sich selbst erhaltende gestörte Regelkreis.80 Gekennzeichnet ist die Entzündung durch eine erhöhte Konzentration von Entzündungsmediatoren im Tränenfilm oder auf der Augenoberfläche. Es erfolgt eine verminderte Absonderung antiinflammatorischer Mediatoren, z.B. Laktoferrin und Lysozym aus der Tränendrüse, unterdessen findet eine gesteigerte Produktion von proinflammatorischen Zytokinen, wie IL-1 und TNF-α statt.81 Ein erhöhter Spiegel an TNF-α führt in der Tränendrüse zu einer erhöhten Apoptose. Diese wiederum führt zu einer reduzierten Tränenproduktion 78 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007, S. 5. Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 11. 80 Vgl. BVA, Das Trockene Auge eine ernstzunehmende Krankheit, Stand: September 2007 (Internet). 81 Vgl. Jacobi, C., Dietrich, T., Cursiefen, C., Kruse, F.E., Das trockene Auge, 2006, S. 16. 79 27 3 Das Trockene Auge und einer gesteigerten Osmolarität. Darüber hinaus induziert TNF-α beim Trockenen Auge die Apoptose auch an der Augenoberfläche.82 Das Ausmaß der Entzündungsreaktion ist variabel. Es kann von einer subklinischen Entzündung, der kein Krankheitswert zukommt, über das rote Auge reichen und schließlich schwere Hornhautschäden verursachen. Die Zellen der Augenoberfläche haben Mechanismen entwickelt, um Schäden äußerer Belastung, wie Allergene, Luftverschmutzung oder Krankheitserreger, zu beseitigen. Auch der Lidschlag und die Kontaktlinse stellen eine solche mechanische Belastung für die Hornhaut dar. Somit können Epithelzellen und eingewanderte Entzündungszellen bei Bedarf Zytokine und MatrixMetallproteinasen (MMP) aufbauen und aktivieren, die die Regeneration und Wundheilung fördern. Zytokin ist ein Protein, welches das Wachstum und die Differenzierung von Körperzellen reguliert, während MMP Enzyme sind, die Proteine spalten. Durch eine erhöhte Konzentration und Aktivierung dieser, können überschießende Reaktionen allerdings Schäden auf der Augenoberfläche anrichten. Deshalb findet eine strenge Kontrolle statt. Einerseits erfolgt dies durch die Verdünnung des Tränenfilms anhand ausreichender Produktion von Tränenflüssigkeit und anschließendem Abtransport (Clearance) der Zytokine und MMP mittels des Lidschlages. Andererseits werden Gegenspieler, Laktoferrin und Lysozym, an den Tränenfilm abgegeben, welche die Aktivierung der Zytokine und MMP verhindern. Die Verdünnung und der Abtransport sind beim Trockenen Auge, aufgrund zu wenig vorhandener Tränenflüssigkeit, weniger wirksam. Deshalb kommt es zu einer Anreicherung und übermäßigen Aktivierung von Entzündungsmediatoren Reaktionen. Diese und vermehrte zu und augenoberflächenschädigenden unkontrollierte Aktivität der Mediatoren gilt als entscheidend für den Ablauf der Entzündung und für die Veränderung beim Trockenen Auge. Die im Mittelpunkt stehenden Entzündungsmediatoren sind das Interleukin1 (IL-1) und die MetalloMatrixproteinase-9 (MMP-9). 82 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S. 10. 28 3 Das Trockene Auge 3.1.4.1 Interleukin und MMP-9 Interleukin-1 Interleukin-1 1 (IL-1) (IL 1) wird von den Epithelzellen gebildet und ist ein entzündungsfördernder Signalstoff. Es existieren zwei zwei Formen von IL-1, IL IL-1α und IL-1 1β.. In einer inaktiven Form liegt zunächst das IL-1β IL vor und wird entsprechend durch das Enzym MMP-9 MMP 9 aktiviert. Somit wird aus dem inaktiven IL-1β IL innerhalb weniger Minuten eine aktive Form und hat bis zu 72 Stunden Bestand. Der Anstieg der IL-1 1 Konzentration im Tränenfilm steigt u.a. durch mechanische Verletzungen, Hyperosmolarität und Sauerstoffmangel. Die IL-1 IL 1 Konzentration beim Trockenen Auge ist also wesentlich höher als in einem normalen Tränenfilm, während MMP-9 MMP hier sogar ogar nicht nachweisbar ist. MMP-9 9 wird ebenfalls vom Hornhautepithel gebildet. Sie werden in unterschiedlichen Entzündungszellen gespeichert und bei Bedarf abgegeben und auch aktiviert. Die Aktivierung erfolgt u.a. durch Zytokine, auch IL , IL-1β, oder auch durch LASIK LASIK-Operationen. Anscheinend verstärken sich IL-1β IL und MMP-9 9 gegenseitig. In Abbildung 9 wir der Kreislauf zwischen IL-1, 1, MMP-9 MMP und dem Trockenen Augen dargestellt.83 Trockenes Auge Clearance ↓↓ IL-1β Aktivierung IL-1 1 Aktivität↑↑ Aktivität MMP-9 Synthese Abbildung 9: Interleukin 1, MMP-9 MMP und Trockenes Auge84 83 84 Vgl. Berke, A., Das Trockene Auge – eine Entzündungsreaktion?, 2004, S. 78ff. Eigene Darstellung in Anlehnung an Ebd., S. 80. 29 3 Das Trockene Auge 3.1.5 Umwelteinflüsse Den Einfluss der Umwelt auf eine mögliche Entwicklung eines Trockenen Auges wird in Abbildung 6 illustriert. Der Begriff Umwelt ist sehr weitreichend. Er umfasst körperliche Variationen der einzelnen Personen, Milieu Interieur, aber auch die äußeren Einflüsse, denen sie ausgesetzt sind, Milieu Exterieur. 3.1.5.1 Milieu Interieur Zum inneren Milieu gehört die niedrige natürliche Blinkfrequenz, welche aus psychologischen oder Verhaltensgründen verlangsamt sein kann. Diese Verlangsamung erhöht das Lidschlagintervall und steigert infolge dessen den Zeitraum für den Verdunstungsverlust zwischen jedem Lidschlag. Weiterhin ist die Lidspaltenöffnung in der primären Position des Augapfels zwischen Einzelpersonen und ethnischen Gruppen unterschiedlich. Die Öffnung variiert auch beim Blick nach oben und nach unten. Die Verdunstungsrate steigt mit größerer Augenlidspalte und ist daher auch beim Blick nach oben verstärkt.85 Auch Sexualhormone üben einen Einfluss auf die Augenoberfläche aus. Aus unterschiedlichen Studien ging hervor, dass ein Androgenmangel, wie er im Alter häufig vorkommt, ein Risiko für die Entwicklung eines Trockenen Auges darstellt.86 Androgene haben generell eine trophische Funktion, jedenfalls für das Drüsengewebe, aber vermutlich für die gesamte Augenoberfläche. antiinflammatorisches Milieu Im her. Weiteren Nicht stellen sie ein ausschließlich ein Androgenmangel führt zu einer Entzündung der Tränendrüse, aber sie bewirkt vermutlich eine höhere Empfänglichkeit dafür.87 Eine Hormontherapie bei Frauen nach den Wechseljahren mit Östrogenen verursacht ein signifikant höheres Auftreten eines Trockenen Auges, sodass davon auszugehen ist, dass diese in gegensätzlicher Art und Weise auf okuläre Drüsen wirken. Zukünftig erhoffen sich Forscher 85 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 79. 86 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 917. 87 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 922. 30 3 Das Trockene Auge bessere Behandlungsmöglichkeiten mit Androgenen88, denn diese fördern aktiv die Funktion der Tränen- und Meibomdrüsen. Aus physiologischen Gründen verringern sich das Tränenvolumen und der Tränenfluss weiterhin im Alter. Es folgt eine erhöhte Osmolarität, sowie eine reduzierte Tränenfilmstabilität. Ebenso verändert sich die Zusammensetzung der Meibom-Lipide. Auch bei der Einnahme verschiedener Medikamente, z.B. orale Kontrazeptiva („Pille“) oder Menopause-Präparate, können den Lipidgehalt des Tränenfilms verringern. Mit einer Verschlechterung der Tränenfilmqualität ist bei der Einnahme systemischer Medikamente, wie Schilddrüsenhormone, Psychopharmaka, Beta-Rezeptorenblocker, Schlafmittel, Acetylsalicylsäure und Antihistaminika, zu rechnen. Dem zugrunde liegen Grunderkrankungen, welche Augenbeschwerden auslösen oder verstärken können, wie Schilddrüsenfunktionsstörungen, Hauterkrankungen, wie Neurodermitis, Tumorerkrankungen, Zuckerkrankheit oder auch depressive Verstimmungen.89 3.1.5.2 Das Milieu Exterieur Milieu Exterieur Risikofaktoren. Niedrige beschreibt relative die äußeren Luftfeuchtigkeit, Einflüsse als Klimaanlagen, Flugreisen und andere künstliche Umgebungen begünstigen die Entstehung von Trockenen Augen durch eine vermehrte Verdunstung der Augenoberfläche. Hohe Windgeschwindigkeiten fördern diesen Mechanismus gleichermaßen. Berufsbedingte Faktoren können eine langsame Lidschlagrate verursachen, z.B. bei Arbeiten am PC.90 Eine geringe Lidschlagrate verursacht eine Austrocknung der Augenoberfläche. Durch konzentrierte, längere PC-Arbeit kann sich das sog. „Office-EyeSyndrom“ entwickeln. Der starre Blick und die drastische Reduktion der Anzahl der Lidschläge, von 20-25 Mal hinab auf siebenmal pro 88 Vgl. Esmaeelpour, M.,Mythos „trockenes Auge“, 2007, S. 7. Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S., 9. 90 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 79. 89 31 3 Das Trockene Auge Minute91, führt dazu, dass sich weniger Tränenflüssigkeit verteilt und dass die Meibomschen Drüsen weniger Talgmoleküle in den Tränenfilm abgeben können. Deshalb verringert sich die Tränenaufrisszeit um fast die Hälfte und die Dicke der Lipidschicht nimmt um ca. 25% ab. Eine ungünstige Bildschirmposition und trockene Raum- und Zugluft belasten die Augen noch einmal zusätzlich,92 während eine tiefere Positionierung des Bildschirms als günstig gilt. Auch Rauchen schädigt die Lipidschicht und lässt die Tränenaufrisszeit verkürzen. Die negative Wirkung von Alkohol wurde bisher noch nicht belegt, kann aber auf seine diuretische Wirkung zurückgeführt werden.93 3.1.6 Kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge Auch das Tragen von Kontaktlinsen kann Ursache der erhöhten Verdunstung des Tränenfilms sein. Unterschiedliche Studien haben gezeigt, dass weitaus mehr Kontaktlinsenträger über Symptome des Trockenen Auges klagen als Nicht-Kontaktlinsenträger (z.B. 21,7% der Nicht-Kontaktlinsenträger und 50,1% der Kontaktlinsenträger94). Die Drop Out Rate bei Kontaktlinsenträgern aufgrund von Trockenheitssymptomen beträgt in Deutschland 30%, in den USA 72% und in Großbritannien 53%.95 Um aber einwandfrei feststellen zu können, ob es sich um ein kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge handelt, müssen alle anderen Formen ausgeschlossen werden. Allerdings kann das Tragen von Kontaktlinsen andere Formen des Trockenen Auges verschlimmern.96 91 Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S., 7. 92 Vgl. Bärtschi, M., Zahlreiche Ursachen, Zahlreiche Abhilfemaßnahmen, o.J. 93 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007. S. 7. 94 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 95 Vgl. mündliche Mitteilung von Pult, H., Subjektive und Objektive Bestimmung des Contact Lens Related Dry Eye, am 22.05.2008. 96 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 32 3 Das Trockene Auge Im Mittelpunkt der Problematik des kontaktlinseninduzierten Trockenen Auges stehen der Tränenfilm, das Kontaktlinsenmaterial und das Kontaktlinsenpflegemittel.97 Das Gleichgewicht des natürlichen Tränenfilms wird durch die Linse gravierend verändert. Der Tränenfilm wird in zwei Lagen gespalten, prälens tear film (PreLTF, vor der Linse) und post-lens tear film (PostLTF, hinter der Linse). Der PreLTF ist sehr instabil, da er nur halb so dick ist wie der physiologische präcorneale Tränenfilm, somit ist auch dessen Verdunstung doppelt so hoch. Er besteht zum Teil aus der oberflächlichen Lipidschicht und zum Teil aus der wässrigen Schicht, während sich der PostLTF aus der wässrigen Schicht und der zusammensetzt.98 Muzinschicht Für ein beschwerdefreies Kontaktlinsentragen ist ein stabiler, intakter Tränenfilm von sehr großer Bedeutung. Der Tragekomfort und ein gutes Sehvermögen kann nur gewährleistet werden, wenn die Kontaktlinse ununterbrochen benetzt wird. Des Weiteren kann das Abtrocknen der Linsenoberfläche und die Abwehr der Infektionen nur durch einen intakten Tränenfilm verhindert werden. Das kontaktlinseninduzierte Trockene Auge ist gekennzeichnet durch objektive Zeichen, z.B. verkürzte Tränenaufrisszeit und verdünnte Lipidschicht, und subjektive Empfindungen, z.B. Trockenheit und Bindehautrötung, hervorgerufen die werden. 99 100 beschwerdefrei. durch Ohne das Tragen Linsen sind von die Kontaktlinsen Betroffenen Überdies erhöht die Kontaktlinse die Temperatur auf der Augenoberfläche. Infolge dessen erwärmt sich diese, was die Verdunstung abermals fördert.101 In Abbildung 10 ist beschrieben, wie sich aus einem marginal Trockenen Auge ein Auge mit symptomatischer Keratoconjunctivitis sicca entwickeln kann. Aufgrund der Linse ist die Tränenfilmschichtung 97 Vgl. Nichols, J.N, Mechanism of Contact Lens-related Dry Eye, 2007, o.S. Vgl. Nichols, J.N, Mechanism of Contact Lens-related Dry Eye, 2007, o.S. 99 Vgl. Künzel P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S.1ff. 100 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 101 Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S. 8. 98 33 3 Das Trockene Auge gestört und der Tränenaustausch ist herabgesetzt, was zu einem verringerten Abtransport von Zelltrümmern, Entzündungszellen und Mikroorganismen führt. Außerdem tritt eine vermehrte Verdunstung des Tränenfilms auf und somit steigt die Osmolarität. Ein Oberflächentrauma durch Kontaktlinse oder Pflegemittel führt ebenfalls zu einer Entzündungsreaktion, aber weniger häufig als die zuvor aufgeführten Ursachen. Folglich werden die Nerven der Cornea geschädigt, die Hornhautsensibilität sinkt und die Blinkfrequenz und Blinkintensität minimieren sich, was wiederum zu einer Herabsetzung des Abtransports der Zelltrümmer, Entzündungszellen und Mikroorganismen führt. Veränderungen der Konjunktiva äußern sich in Form von Becherzellmangel durch Oberflächenveränderungen. Es werden weniger Muzine produziert wodurch Lücken im Tränenfilm entstehen, die eine verkürzte Aufrisszeit verursachen.102 Der Kreislauf schließt sich und die Entzündung verstärkt sich. Demzufolge kommt es zu einer Störung des Gleichgewichts im vorderen Augenabschnitt und die Tränenproduktion sinkt.103 102 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 923. 103 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 34 3 Das Trockene Auge Abbildung 10: Ätiologie des Kontaktlinseninduzierten Trockenen Auges104 Diese Störung äußert sich subjektiv beim Linsenträger durch Trockenheitserscheinungen. Verursacht werden diese durch eine mangelhafte Wassersättigung des Kontaktlinsenmaterials, da mehr Träne verdunstet als neue Träne produziert wird.105 In einer Studie wurde gezeigt, Trockenheitssymptomen dass Kontaktlinsenträger zeigten, wenn die weniger Materialien einen geringeren Wassergehalt vorwiesen. Allerdings zeigt diese Studie auch, dass kein direkter Zusammenhang zwischen der Dehydratation der Linse und dem kontaktlinseninduzierten Trockenen Auge besteht. Weiterhin wurde keine Korrelation zwischen der Dehydratation, der Bewegung, dem Durchmesser Trockenheitssymptomen Kontaktlinsenpflege von der gefunden. entscheidender Linsen und den Außerdem ist die Bedeutung. Durch die Desinfektion wird die Benetzung der Oberfläche verbessert und der Tragekomfort steigt.106 Auch der pH-Wert, das Verhältnis zwischen Hଷ Oା und H− -Ionen, und die Viskosität des Tränenfilms werden durch die Kontaktlinse beeinflusst. Der 104 pH-Wert steht in direktem Eigene Darstellung in Anlehnung an mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 105 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 24f. 106 Vgl. Nichols, J.N, Mechanism of Contact Lens-related Dry Eye, 2007, o.S. 35 3 Das Trockene Auge Zusammenhang mit der Ablagerungstendenz. Ablagerungen haben meistens eine Einschränkung der Materialpermeabilität für Wasser und / oder Sauerstoff zur Folge. Konservierungsstofffreie Pflegeprodukte sind in der Regel unproblematisch. Sind diese jedoch konserviert, können allergische Reaktionen auftreten. Ablagerungen stellen demnach eine zusätzliche Komplikation dar.107 107 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 24f. 36 3 Das Trockene Auge 3.2 Symptome Die Feststellung, ob ein trockenes Auge vorhanden ist, stützt sich in erster Linie auf die typischen subjektiven Symptome, die durch den Patienten geäußert werden.108 Die Beschwerden sind vielfältig und variieren sowohl von Patient zu Patient, als auch von Tag zu Tag. Außerdem können sie unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Die meisten Patienten berichten über Anzeichen wie Rötung der Augen, Trockenheits-, Fremdkörper-, Sandkorngefühl, Lichtempfindlichkeit, Kosmetikunverträglichkeit, Brennen, Kratzen, Jucken der Augen, Druckgefühl am Auge und Schweregefühl der Augenlider. Aber auch schnelle Ermüdbarkeit, entzündete Lidränder und schlechteres Sehen zählen dazu.109 Kontaktlinsenträger beenden das Kontaktlinsentragen wegen Trockenheitssymptomen und mangelndem Tragekomfort, da dies zu reduzierten Tragezeiten sowie Unzufriedenheit mit der Kontaktlinse auf dem Auge führen kann. Diese Symptome verstärken sich mit der Tragezeit im Laufe des Tages.110 Erfahrungen zeigen, dass 75% der Drop Outs auf mangelnden Tragekomfort, wie trockene, müde Augen, Fremdkörpergefühl und schlechter Komfort am Ende des Tages zurückzuführen sind.111 Der Beurteilungsschlüssel, „Subjective Dryness and Comfort-Degree“ (SDC), Abbildung 11, erfasst Befunde, die häufig bei einem Sicca-Problem auftreten und somit einen reduzierten Tragekomfort der Kontaktlinsen verursachen. Er lässt eine Aussage über den subjektiven Tragekomfort der Kontaktlinse zu. Auf die dazugehörige Klassifizierung wird in Kapitel 4.3.2.1 eingegangen. 108 Vgl. Kaercher, T., Die Rolle des Lipidfilms beim Trockenen Auge, o.J., S. 1. Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S. 3. 110 Vgl. Veys, J., Meyler, J., Höherer Tragekomfort durch neue Ein-TagesKontaktlinsen, 2006, S. 72. 111 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 109 37 3 Das Trockene Auge Abbildung 11: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad112 112 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7. 38 3 3.3 Das Trockene Auge Diagnose 3.3.1 Anamnese Das Trockene Auge ist ein vielseitiges Krankheitsbild und kann nur durch eine Kombination mehrerer Testverfahren eindeutig vom Augenarzt diagnostiziert werden. Oftmals korrelieren objektive und subjektive Befunde des Klienten nicht, was erschwerend hinzu kommt. Manche Patienten klagen über ausgesprochen starke subjektive Beschwerden, während objektiv nur geringe Anzeichen zu erkennen sind et vice versa. Somit ist es nur allzu erforderlich im Vorfeld eine ausführliche Anamnese durchzuführen.113 Da der Klient einen relativ hohen subjektiven Leidensdruck hat, sollte ihm die Möglichkeit gegeben werden alle seine Beschwerden offen darlegen zu können. Spezielle Fragebögen sind hierbei von besonderer Bedeutung.114 In dieser Arbeit wurde als Grundlage zur Erfassung anamnetischer Daten der Fragebogen des BVA, Arbeitsgruppe „Trockenes Auge“ verwendet. Natürlich gibt es zahlreiche andere validierte Fragebögen, bspw. den „Ocular Surface Disease Index“ (OSDI). Dieser bewertet auch den Einfluss der Erkrankung auf Sehfunktion, Arbeitsleben und Freizeitverhalten.115 In der Anamnese wird zunächst gezielt nach Symptomen gefragt. Des Weiteren wird abgeklärt, zu welcher Zeit und an welchem Ort die Symptome auftreten (morgens, am Arbeitsplatz, abends, zu Hause). Unter Umständen muss die Arbeitsplatzbelastung genauer differenziert werden. Die Frage der besonderen Empfindlichkeit gegenüber Rauch, trockener Heizungsluft, Klimaanlage oder Gebläse steht in Zusammenhang mit dem Vorliegen einer Benetzungsstörung. Dass Allergien und Medikamente einen Einfluss auf den Tränenfilm haben, wurde im Abschnitt 3.1.2 näher erläutert.116 Anschließend erfolgt eine Visusbestimmung mit bester Korrektur.117 113 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 66. Vgl. Jacobi C. et al., Das trockene Auge, 2006, S. 10. 115 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 66f. 116 Vgl. Brewitt H., Zierhut M., Trockenes Auge, 2001, S. 64. 117 Vgl. Heiligenhaus, A., Koch, J.M., Diagnostik und Differenzierung von Benetzungsstörungen, 1995, S. 2. 114 39 3 Das Trockene Auge 3.3.2 Spaltlampenuntersuchung und Klassifizierung Zunächst erfolgt eine kurze Inspektion mit Hilfe der Spaltlampe, um sich einen Überblick zu verschaffen. Anschließend werden Basisuntersuchungen an der Spaltlampe durchgeführt. Dabei ist es sinnvoll in einer bestimmten Reihenfolge vorzugehen, um den Tränenfilm während der Untersuchung möglichst wenig zu beeinflussen. Begonnen wird mit nicht-invasiven Tests, während die invasiven Tests am Schluss der Untersuchung durchgeführt werden. Aufgrund dessen ist deren Aussagekraft weitestgehend zuverlässig.118 3.3.2.1 Inspektion Durch eine Inspektion ergeben sich mögliche Hinweise auf eine Störung der Augenoberfläche. Zunächst wird auf die Gesichts- und Lidhaut geachtet. Beobachtet wird, ob der Klient Teleangiektasien der Gesichtshaut aufweist. Dies ist ein Kardinalsymptom bei der dermatologischen Grunderkrankung Rosacea, welche in direktem Zusammenhang mit subjektiven und objektiven Symptomen des Trockenen Auges steht. Ferner wird die Tränendrüse auf Schwellungen im lateralen Bereich inspiziert. Wird das Augenlid näher betrachtet, ist darauf zu achten, ob die Lider anliegen und diese funktionstüchtig sowie symmetrisch sind. Ist ein Ektropium bzw. Entropium zu finden, wird das natürliche Blinzelverhalten verhindert und die regelmäßige Verteilung der Träne über die Augenoberfläche beeinträchtigt. Kommt es zum Scheuern der Lider oder Wimpern, entstehen mechanische Schäden der Binde- oder Hornhaut. Ebenso wird Inkomplette die Vollständigkeit Lidschläge rufen des eine Lidschlages erhöhte beobachtet. Verdunstung der Tränenflüssigkeit hervor, welche wiederum mit einer Hyperosmolarität gekoppelt ist. Das wiederum lässt die MMP-Konzentration ansteigen, 118 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 920. 40 3 Das Trockene Auge was als entzündungsfördernd gilt.119 Durch die Einfärbung des Tränenfilms mit Fluoreszein (Fluo) kann ein unvollständiger Lidschlag dokumentiert werden. Während durch einen kompletten Lidschluss ein homogener fluoreszeineingefärbter präkornealer Tränenfilm zu sehen ist, treten bei ersterem schwarze Linien, sog. „Black-lines“ auf, die den Wendepunkt der Lidkante dokumentieren, wie in Abbildung 12 veranschaulicht .120 Abbildung 12: Stippen bei inkomplettem Lidschluss und „Black-line“Erscheinung121 Ob die Lidschlagfrequenz zwischen vier und sechs Sekunden liegt, wird im Weiteren beobachtet. Dies kann schon während der Anamnese getan werden. Paradoxerweise kann eine verringerte Blinkfrequenz Hinweis auf eine Benetzungsstörung sein, denn ein frühzeitiges Aufreißen des Tränenfilms führt zu einem reflektorischen Lidschluss. Dazu wird darauf geachtet, ob die Lider oder Lidränder möglicherweise Krustenbildung, Entzündungszeichen, Fehlstellungen oder Wimpernverlust anzeigen. Das Auge reagiert durch eine ständig andauernde zu hohe Verdunstung mit einer überhöhten Muzinproduktion der Becherzellen. Diese können sich einerseits als hochvisköses, andererseits als krustiges Sekret an den Lidrändern oder dem Fornix manifestieren. Defekte der Lidrandfettung, aber auch zu große Mengen an pathologischen Mikroorganismen, führen 119 zu Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen OptometriePraxis, 2006, S. 5. 120 Vgl. Brewitt H., Zierhut, M., Trockenes Auge, 2001, S. 69. 121 Vgl. Sickenberger, Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, 36. 41 3 Das Trockene Auge chronischen Entzündungen der Lidkanten. Diese führen dann zu einem Verlust der Wimpern.122 Weiterhin werden die Lidranddrüsen auf ihre Funktionstüchtigkeit hin untersucht. Es wird beobachtet, ob die Drüsengänge offen sind, da eine chronische Lidrandentzündung Verengungen und Verwachsungen der Meibomdrüsen verursacht. Folge dessen ist abermals eine Verschlechterung der Tränenqualität durch Lipidmangel und dies führt darufhin zu einem Anstieg der Osmolarität.123 Anschließend wird die Hornhautbeschaffenheit genauer betrachtet. Untersucht wird, ob der Obenflächenreflex klar, spiegelnd und glatt ist, die Transparenz ebenfalls klar ist und ob Vaskularisationen vorhanden sind. 3.3.2.2 Tränenmeniskus Ferner erfolgt die Bestimmung der Höhe des Tränenmeniskus. Hierbei bekommt man brauchbare Ergebnisse über die Tränenfilmquantität. Ein Tränenmeniskus befindet sich an der Ober- und Unterlidkante und dient zur präkornealen Benetzung. Gemessen wird dieser allerdings an der Unterlidkante. Durch Gabe von Fluoreszein und durch zu starke Lichteinwirkung der Spaltlampe wird er verändert, sodass dessen Beurteilung am Anfang der Untersuchung stattfinden muss.124 Regulär ergibt sich ein rund 0,5mm hoher Tränenmeniskus (Abbildung 13), der sich aus 7µl Tränenflüssigkeit vom Tränensee zusammensetzt. Meniskenhöhen unter 0,5mm gelten als gering und unter 0,25mm als pathologisch.125 Sickenberger verwendet als Schwellenwert seiner Klassifikation eine Meniskushöhe von 0,2mm. Alles was höher ist, gilt als ausreichende und darunter als kritische Menge, wie in Tabelle 1 zusammengefasst.126 Nach dem Lidschlag sollte die Träne schnell und 122 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen OptometriePraxis, 2006, S. 5. 123 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen OptometriePraxis, 2006, S. 5. 124 Vgl. Jacobi C, Dietrich T., Cursiefen C., Kruse F.E., Das trockene Auge, 2006. S. 9f. 125 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen OptometriePraxis, 2006, S. 5. 126 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 15. 42 3 Das Trockene Auge regelmäßig aufwärts fließen. Infolge einer zu geringen Fließbewegung können nicht alle Partien der Augenoberfläche gleichmäßig benetzt werden.127 Befinden sich viele Partikel, Schleimfäden im Tränenfilm oder bildet sich Schaum im inneren oder äußeren Lidwinkel, dann ist das richtungsweisend für eine Veränderung des Tränenfilms.128 Abbildung 13: Schnitt durch den Tränenmeniskus, schematisch129 Tränenmeniskus Beurteilung: Abschätzung der Höhe des TM < 0,2mm ∼ 0,2mm > 0,2mm Kritische Menge Schwellenwert Normales Tränenvolumen, ausreichende Menge Tabelle 1: Beurteilung des Tränenmeniskus130 3.3.2.3 Lipidfilm Die Beurteilung des Lipidfilms dient zur Bestimmung der Qualität des Tränenfilms. Sie kann über die Betrachtung im Spiegelbezirk mit sehr hoher Vergrößerung erfolgen. Mit diesem Interferenztest können Erkenntnisse über die Dicke der vordersten Schicht erlangt werden. Ein Lipidmangel ist durch eine gräulich-weiße 127 Erscheinung, ein Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen OptometriePraxis, 2006, S. 5. 128 Vgl. Jacobi C, Dietrich T., Cursiefen C., Kruse F.E., Das trockene Auge, 2006. S. 9f. 129 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 15. 130 Vgl. Ebd., S. 15. 43 3 Das Trockene Auge Lipidgleichgewicht durch eine hellgelbe Erscheinung und ein Lipidüberschuss durch eine rot-bläuliche Interferenz erkennbar.131 Andererseits kann eine Klassifizierung der Lipidphase über das Keeler Tearscope erfolgen. Hamno unterscheidet drei Interfenzmuster, amorph (Abbildung 14), marmoriert (Abbildung 15) und bogenartig (Abbildung 16).132 Abbildung 14: Amorpher Tränenfilm (wässrig) Abbildung 15: Marmorierter, leicht öliger Tränenfilm (normal)133 131 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 23. Vgl. Kaercher, T., Diagnostik des Trockenen Auges mittels Interferometrie, o.J. 133 Vgl. o.V., Contact Letter – Aktuelle Informationen aus dem Hause Hecht, Teil 1, 2009. 132 44 3 Das Trockene Auge Abbildung 16: Visköser bogenartiger Tränenfilm (ölig)134 Auch mit der Spaltlampe kann man Tränenfilminterferenzmuster erkennen, im Spiegelbezirk und bei mindestens 40facher Vergrößerung. Eine amorphe Struktur deutet auf einen wässrigen Tränenfilm hin, während ein marmoriertes Muster einen normalen, leicht öligen Tränenfilm darstellt. Eine sehr ölige Träne äußert sich als bogenartiges Muster bzw. als visköses Gefüge.135 Nachfolgend wird die Bindehaut auf vermehrte Gefäßinjektionen und lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPCOF) inspiziert. 3.3.2.4 Lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPCOF) LIPCOF entstehen aufgrund erhöhter Reibungskräfte zwischen den Augenlidern und der Bindehaut.136 Sie sind sowohl am Ober- und Unterlid zu finden, als auch nasal, zentral und temporal in der Bindehaut. Sie laufen parallel zur hinteren Lidkante. Am häufigsten treten sie temporal unten auf, weshalb besonders dieser Bereich durch die Spaltlampe untersucht wird. In Abbildung 17 ist die Klassifizierung verdeutlicht und in Abbildung 18 werden die LIPCOF Grade schematisch dargestellt. 134 Vgl. Kaercher, T., Diagnostik des Trockenen Auges mittels Interferometrie, o.J., o.S. 135 Vgl. o.V., Contact Letter – Aktuelle Informationen aus dem Hause Hecht, Teil 1, 2009. 136 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 68f. 45 3 Das Trockene Auge Abbildung 17: Klassifizierung der LIPCOF137 Abbildung 18: Schematische Darstellung der LIPCOF Grade138 3.3.2.5 Break-up-time (BUT) Liegt eine Störung der Lipidphase und/oder der Muzinschicht vor, so ist die Tränenaufrisszeit, der BUT, verkürzt. Handelt es sich um eine Verminderung der wässrigen Schicht, hat das weniger Auswirkungen auf die BUT. Die BUT bestimmt die Qualität der Träne. Da das bei der transparenten Tränenflüssigkeit relativ schwierig ist, wird diese mit dem 137 Vgl. Wilke, R., Wagner, B., Diagnose des trockenen Auges mit Hilfe der lidkantenparallelen konjunktivalen Falten (LIPCOF), o.J. 138 Vgl. Ebd. 46 3 Das Trockene Auge Farbstoff Fluo eingefärbt. Das Beobachten wird somit erleichtert.139 Auch wenn die Non Invasive Break up Time (NIBUT), gemessen ohne Fluo durch das Tearscope, sachlich korrekter wäre, so ist die Beobachtung der BUT deutlich einfacher.140 Nach dem Einträufeln einer möglichst geringen Menge Fluo, wird die BUT gemessen. Der Klient wird dabei aufgefordert nach zwei- bis dreimaligem Blinzeln, das Auge solange wie möglich offen zu halten.141 Währenddessen wird die Zeit zwischen dem Öffnen der Lider bis zum Auftreten erster dunkler Flecken (dry spots, Abbildung 19) auf der Augenoberfläche ermittelt. Abbildung 19: Zentrale dry spots142 Normalwerte liegen laut Literatur zwischen 10 und 25 Sekunden. Grund dafür ist die schwierige Reproduzierbarkeit der Fluomenge. Gleichzeitig verändert Fluo selbst die Stabilität und das Volumen des Tränenfilms.143 Diese Technik ist invasiv, da das Auge mit dem Papierstreifen berührt werden muss und es so zu einem reflexartigen Tränenfluss kommt. Tabelle 2 beschreibt die Klassifikation der BUT. 139 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 68f. Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen OptometriePraxis, 2006, S. 5. 141 Vgl. Veys J., Meyler J., Davies I., Grundlagen der Kontaktlinsen Praxis, DOZ 2008, S. 91. 142 Vgl. o.V., Contact Letter – Aktuelle Informationen aus dem Hause Hecht, Teil 1, 2009. 143 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 19. 140 47 3 Das Trockene Auge Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Variabel ≤ 10sec ≤ 5sec ≤ 2sec Tabelle 2: Klassifikation der BUT144 Wie genau es zum Aufreissen des Tränenfilms kommt, wird in Abbildung 20 dargestellt. Der Tränenfilm verdunstet aufgrund mangelnder Benetzung und verdünnt sich dann. Diese mangelnde Benetzung wird durch eine reduzierte oder unzureichende Muzinschicht verursacht, die wahrscheinlich durch eine erhöhte Osmolarität hervorgerufen wird.145 Lipide und Muzine werden durch Diffusion vermischt und die Träne verdünnt sich weiterhin. Ab einem gewissen Punkt bricht die Struktur des präcorneale Tränenfilm zusammen, reisst infolge dessen auf und bildet unbenetzbare Stellen. Abbildung 20: Grob schematische Darstellung der Theorie zum Aufreißen des präcornealen Tränenfilms146 144 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90. 145 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 49. 146 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 19. 48 3 Das Trockene Auge 3.3.2.6 Schirmer Auch der Schirmer-I-Test ist eine invasive Technik, aber im Gegensatz zur BUT dient er der Beurteilung der Tränenquantität. Hierbei wird ein definierter Filterpapierstreifen abgeknickt und in den Bindehautsack im Bereich des temporalen Unterlids eingesetzt. Nach fünf Minuten wird dieser wieder entfernt und die befeuchtete Filterpapierstrecke ab der Knickstelle in Millimeter abgelesen. Durch das Reiben des Filterpapierstreifens entsteht beim Schirmer-I-Test eine Reiz- bzw. eine Reflexsekretion. Deshalb können die Werte sehr schwanken.147 Die Klassifikation des Schirmer-I-Testes ist aus Tabelle 3 zu entnehmen. Befeuchtungsstrecke >Variabel ≤10mm ≤5mm ≤2mm Beurteilung Normalbefund Beginnender Tränenmangel Fortgeschrittener Tränenmangel Schwerer Tränenmangel Tabelle 3: Klassifikation des Schirmer-Test148 Dieser Test wird in der Kontaktlinsenpraxis immer unpopulärer, dennoch ist er bisher die einfachste, schnellste und günstigste Methodik die Tränenproduktion zu beurteilen. In der Literatur gibt es Hinweise darauf, dass der Test nur in einer Hinsicht von Nutzen ist: um feststellen zu können, welche Kunden ernsthaft trockene Augen haben.149 Eine Alternative zum Schirmer-I-Test könnte der PhenolrotFadentest sein. Diese Methode hat die Eigenschaft weniger invasiv zu sein. Ein 70 Millimeter langer Faden wird dazu in den Bindehautsack positioniert. Der Klient bekommt dann die Anweisung seine Augen 15 Sekunden lang zu schließen und anschließend wird der Faden wieder entfernt. Nun wird die Strecke des Fadens gemessen, die durch die 147 Vgl. Jacobi, C., Dietrich, T., Cursiefen, C., Kruse, F.E., Das trockene Auge, 2005, S. 11. 148 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90. 149 Vgl. Veys J., Meyler J., Davies I., Grundlagen der Kontaktlinsen Praxis, DOZ 2008, S. 88. 49 3 Das Trockene Auge Träne befeuchtet wurde. Die Normwerte liegen zwischen 9 und 20 Millimeter.150 Der Schirmer-II-Test wird durchgeführt, nachdem ein topisches Anästhetikum auf die Augenoberfläche geträufelt wird. Gemessen wird ebenfalls die Tränenquantität. Ansonsten wird genauso vorgegangen, wie beim Schirmer-I-Test.151 150 Vgl. Veys, J., Meyler, J., Davies, I., Grundlagen der Kontaktlinsen-Praxis Teil 4 – Beurteilung des Tränenfilms, 2008, S. 90. 151 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 74. 50 3 3.4 Das Trockene Auge Therapie Es gibt verschiedene Ansätze, um ein Trockenes Auge bzw. die Keratoconjunctivitis sicca zu therapieren. Allerdings steht auf den ersten Blick keine optimale Behandlungsstrategie zur Verfügung, da es keinen „Idealtropfen“ gibt, der die Beschwerden beseitigt. Derzeit ist noch immer die symptomatische Therapie der Tränenfilmstörungen mit Tränenersatzmitteln die Behandlungsgrundlage. Besonders zu erwähnen ist hierbei die Hyaluronsäure. Weiterhin sind Präparate mit Phospholipiden (liposomale Augensprays) erhältlich, die den Tränenfilm stabilisieren. Antiinflammatorische Therapiemöglichkeiten bei trockenen Augen sind u.a. die systemische Verabreichung von essentiellen Fettsäuren, wie Omega 3/6 Fettsäuren. 3.4.1 Tränenersatzmittel Tränenersatzmittel wirken als Benetzungsmittel. Dessen Wirkmechanismen können die Reduktion von Tränenfilmosmolarität, die Entfernung entzündlicher Faktoren von der Augenoberfläche sowie die Hydratation von Muzin sein.152 Dabei handelt es sich in den meisten Fällen um eine wässrige Phase in Kombination mit einem Quellstoff. Die Präparate sind konserviert oder frei von Konservierungsstoffen, wobei letzteres bevorzugt werden sollte. Konservierungsmittel, können das Auge zusätzlich reizen.153 3.4.1.1 Standard Die Grundlage aller Tränenersatzmittel sind Quellstoffe oder auch Viskosierungsmittel. Sie bewirken eine längere Verweildauer an der Augenoberfläche. Präparate für geringe Viskosierung sind Polyvinylalkohol (PVA) und Povidon. PVA ist ein Polymer, das die Oberflächenspannung erniedrigt. 152 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 87ff. Vgl. Meyer, E.-A., Besser beraten: Das trockene Auge, 2006, Stand: 26.03.2009 (Internet). 153 51 3 Das Trockene Auge Diese klaren Lösungen sind am Auge nicht irritierend. Dazu gehören z.B. Vistil TM® oder auch blink eye drops®. Ferner kommt Povidon in Tränensubstitutionsmitteln häufig zur Anwendung, z.B. in Vidisept® oder auch Lacophthal®. Povidon besitzt oberflächenaktive Eigenschaften. Darüber hinaus zeigen seine Lösungen gute protektive Wirkungen beim Trockenen Auge.154 Präparate, für mittlere Viskosierung sind z.B. Zellulosederivate. Sie sind verhältnismäßig untoxisch. Dazu gehört bspw. Artelac®, Lacrigel® oder auch Sic-Ophtal®. Carboxylmethylcellulose (z.B. Refresh comfort®) wird z.B. von Epithelzellen gebunden und retiniert. Auch Hyaluronsäure und Polysaccharide (z.B. Visine® von Johnson&Johnson) gehören zur Gruppe der mittleren Viskosierung. Polysaccharide werden aus den Samen des Tamarindenbaumes gewonnen.155 Carbomere sind als Muzinersatz einsetzbar, da ihre Eigenschaften sich dem konjunktivalen Muzin annähern. Die tropfbaren hochviskösen Gele verlängern die Kontaktzeit auf der Augenoberfläche und haben dadurch eine Depotwirkung. Carbomere sind z.B. in Vidisic® und Thilo-Tears® enthalten.156 In den neueren Tränenersatzmitteln wird meist Haluronsäure verwendet, da es mittlerweile erschwinglich hergestellt werden kann und zudem ist es hochverträglich, da es im Auge selbst vorkommt und dadurch auch nicht als Fremdkörpersubstanz empfunden werden kann. Anderen Entwicklungen zufolge wird die Viskosierung benutzt, um nützliche, verbessernde Substanzen, wie Dexpanthenol, Vitamine A, E und Lipide einzubauen.157 3.4.1.2 Hyaluronsäure In der Therapie haben sich Tränenersatzmittel, wie die Hyaluronsäure, zur Linderung der Symptome bewährt. Die Hyaluronsäure ist ein lineares, langkettiges, relativ großes 154 Molekül, das aus zwei Vgl. Meyer, E.-A., Besser beraten: Das trockene Auge, Stand: 26.03.2009 (Internet). 155 Vgl. mdl. Mitteilung von Dietz, G., am 29.03.2009. 156 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 88f. 157 Vgl. mdl. Mitteilung von Dietz, G., am 29.03.2009. 52 3 Das Trockene Auge Grundbausteinen (D-Glukuronsäure und N-Acetyl-D-Glucosamin) besteht. Diese Grundeinheit kann sich etwa bis zu 50.000 Mal wiederholen. Das Außerordentliche an Hyaluronsäure ist ihr hohes Wasserbindungsvermögen. Ein Gramm kann bis zu sechs Liter Wasser binden.158 Somit ist sie einerseits in der Lage die wässrige Schicht des Tränenfilms wiederaufzubauen und andererseits kann sie die Muzinschicht unterstützen. Vorteilhaft an dem Molekül ist, dass es nicht toxisch ist und reizfrei für die Schleimhäute. Darüber hinaus erzeugt es keinerlei Allergien.159 Außerdem ist die Haluronsäure eine körpereigene Substanz. Sie wurde erstmals 1934 in Rinderaugen entdeckt und ist weiterhin im Bindegewebe unseres Körpers und im Glaskörper zu finden. Die gesamte Hyaluron-Konzentration im Auge liegt bei ca. 1,4 mg/l. Früher wurde sie vorrangig aus Hahnenkämmen gewonnen, während sie heute hauptsächlich durch eine biosynthetische Produktion gewonnen wird.160 Die Hyaluronsäure findet aufgrund ihrer hervorragenden Eigenschaften Anwendung in vielen Bereichen, z.B. in der Kosmetik, Human- und Veterinär-Medizin. Sie wird in der Schönheitschirurgie zur Unterspritzung von Falten und Modellierung von Lippen genutzt. Außerdem ist sie Ophthalmologie. eine Das unverzichtbare Einsatzgebiet Wirksubstanz erstreckt sich in der von der Nachbenetzung von „weichen“ und „formstabilen“ Kontaktlinsen über die Linderung eines Trockenen Auges durch Tränenersatzmittel bis hin zum Einsatz als Viskoelastikum in der Ophthalmochirurgie. Bei Kataraktoperationen wird Hyaluronsäure in die Vorderkammer gegeben, um das vordere Auge zu stabilisieren.161 Die einzigartigen physio-chemischen Eigenschaften der Hyaluronsäure sind Viskoelastizität und Mukoadhäsion. Durch die Mukoadhäsion ist es in der Lage sich an die Muzinschicht des Tränenfilms zu binden. Dadurch wird eine lange Verweildauer am Auge erreicht und es bildet sich ein 158 Vgl. Ehmer, A., Hilfe für jeden Augenblick!, 2008. Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 55f 160 Vgl. Ehmer, A., Hilfe für jeden Augenblick!, 2008. 161 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 55f. 159 53 3 Das Trockene Auge stabiler Gleit- und Schutzfilm auf der Augenoberfläche. Einerseits ist die Viskosität hoch genug, um das Molekül bei geöffnetem Auge an der Oberfläche verweilen zu lassen. Da es aufgrund seiner viskoelastischen Eigenschaften leicht verformbar ist, leistet es andererseits kaum Widerstand beim Lidschlag. Sie vermindert also die Scherkräfte zwischen Ober- und Unterlid. Diese Eigenschaften sind dem natürlichen Tränenfilm sehr ähnlich und machen die Hyaluronsäure somit zu einem hervorragenden Tränenersatzmittel. Da sie sich an die Oberfläche verschiedener Zellen binden kann, ist sie befähigt akute und chronische Entzündungsreaktionen zu modulieren. Des Weiteren wurde eine positive unterstützende Wirkung der Hyaluronsäure zur Regeneration und beschleunigten Wundheilung der Augenoberfläche beschrieben. 162 Ferner kann sie auch während des Kontaktlinsentragens appliziert werden. Der hydrophobe Teil des Hyaluronats bildet eine Verbindung zur Hornhaut und zur Linsenmatrix, während der hydrophile Teil Wasser bindet. Folge dessen ist eine Stabilisierung im System Auge und Kontaktlinse.163 3.4.2 Liposomales Augenspray Die liposomalen Augensprays sind oil-in-water solutions, Öl-in-Wasser Lösungen, bestehend aus Phospholipiden und wirken auf die Lipidphase des Tränenfilms. Wie zuvor schon beschrieben, besteht die Lipidschicht aus einer äußeren, unpolaren Schicht und einer inneren, zur wässrigen Phase angrenzenden, polaren Schicht. Die Stoffe aus der polaren Schicht haben einen hydrophoben und einen hydrophilen Anteil, um als Grenzschicht fungieren zu können. Phospholipide sind amphiphil, sodass sie sowohl hydrophil, als auch lipophil sind. Unter den Lipiden haben die Phospholipide die am meisten ausgeprägten polaren Eigenschaften und sind somit entscheidend für die Stabilisierung der polaren Schicht.164 162 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30. Vgl. Bilosa, Trockene Augen-eine Volkskrankheit, Stand: 06.11.2008 (Internet). 164 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Maierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 826. 163 54 3 Das Trockene Auge Die Augensprays werden auf das geschlossene Auge gesprüht und legen sich wahrscheinlich an den Lidkanten und Wimpernhärchen ab und werden nach dem Lidschlag in die Lipidphase gezogen.165 Hauptbestandteil der liposomalen Augensprays ist Alkohol. Dieser bewirkt einen kühlenden Effekt auf der Augenoberfläche, was zunächst als sehr angenehm empfunden wird. Allerdings hat dieser auch eine destabilisierende Wirkung auf die Lipidschicht.166 3.4.3 Nahrungsergänzungsmittel Nahrungsergänzungsmittel gehören zu den Lebensmitteln und sind dazu bestimmt, die normale Nahrung zu ergänzen. Sie können eine Vielzahl von Nährstoffen oder sonstigen Stoffen enthalten, welche ernährungsspezifische oder physiologische Wirkungen haben. Dazu gehören bspw. Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Aminosäuren, Ballaststoffe, Pflanzen oder Kräuterextrakte. Diese werden entweder in Kombination oder konzentrierter Form als Tabletten, Kapseln, Dragees oder auch Pulver oder Flüssigkeit zur Ergänzung der allgemeinen Ernährung angeboten. Die Inhaltsstoffe von Nahrungsergänzungsmitteln dürfen nicht pharmakologisch wirken.167 3.4.3.1 Omega3/Omega6 Fettsäuren Omega 3 Fettsäuren sind essentielle Fettsäuren, können also vom Körper nicht selbst hergestellt werden. Sie sind lebensnotwendig für den Erhalt der Gesundheit und müssen mit der Nahrung aufgenommen werden. Zu finden sind Omega 3 Fettsäuren in verschiedenen Pflanzenölen, wie z.B. Leinsamenöl und in fetten Kaltwasserfischen, wie bspw. Lachs, Hering oder Makrele. Auch Omega 6 Fettsäuren gehören zur Gruppe der essentiellen Fettsäuren und finden sich in Pflanzensamen von z.B. Borretsch und Flachs, aber auch in 165 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 49. Vgl. mdl. Mittelung von Garlipp, D. am 26.03.2009. 167 Vgl. o.V., Fragen und Antworten zu Nahrungsergänzungsmitteln, Stand: 30.03.2009 (Internet). 166 55 3 Das Trockene Auge Rindfleisch, Milchprodukten und Backfett aus Pflanzensamen.168 In Bevölkerungsgruppen, in denen ein sehr unausgewogenes Verhältnis der essentiellen Fettsäuren zu finden ist, treten auch verstärkt trockene Augen auf. In den USA sind schätzungsweise 80% aller Menschen mit Omega 3 Fettsäuren unterversorgt.169 Für eine ausgewogene Ernährung sollte das Verhältnis Omega 6 zu Omega 3 Fettsäuren bei ca. 5:1 liegen. Tatsächlich liegt das Verhältnis in den westlichen Ländern im Schnitt zwischen 20:1 und 30:1. In einer Studie mit über 32.000 Frauen zeigten Miljanovic et. al. dass die Wahrscheinlichkeit sinkt, Symptome eines Trockenen Auges zu entwickeln, je mehr das Verhältnis von essentiellen Omega 3 Fettsäuren zu Omega 6 Fettsäuren zugunsten der Omega 3 Fettsäuren ausfällt. Daher gilt: Je mehr Omega 3 Fettsäuren aufgenommen werden, desto geringer das Risiko ein Trockenes Auge zu entwickeln. Zu Omega 3 Fettsäuren gehören z.B. Eicosapentaensäure (EPA), Docosapentaensäure (DPA) und auch Docosaheyaensäure (DHA). Zu Omega 6 Fettsäuren gehört unter anderem Gammalinolsäure (GLA). Omega 3 und Omega 6 werden nach der Aufnahme von Enzymen umgewandelt zu antiinflammatorisch wirkenden Prostaglandin E3 (PGE3) und E1 (PGE1). PGE3 erhöht die Freisetzung bestimmter Stoffe, die die Tränenproduktion aktivieren.170 Zusätzlich blockiert die langkettige Omega 3 Fettsäure EPA die Genexpression der proinflammatorischen Zytokine TNF-α, IL-1α und IL-1β. Omega 6 Fettsäuren, welche in den westlichen Ländern zu viel aufgenommen werden, sind Vorläufer der entzündungsfördernden Arachidonsäure und bestimmter proinflammatorischer Lipidmediatoren.171 Somit liegt die Vermutung nahe, dass eine ausschließliche Aufnahme von Omega 3 Fettsäuren die ideale Nahrungsergänzung darstellt. Studien haben allerdings gezeigt, dass eine Kombination beider Fettsäuren die 168 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S. 9. 169 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 16f. 170 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S. 9. 171 Vgl. Pflugfelder, S.C., Management und Therapie des Trockenen Auges, S. 182. 56 3 Das Trockene Auge optimale Therapie darstellt. Denn durch die Gabe von Omega 3 Fettsäuren unterbleibt die unerwünschte zusätzliche Bildung proinflammatorischer Arachidonsäure.172 Erfahrungen zeigten, dass 40mg Omega 6 einen signifikant besseren anti-inflammatorischen Effekt haben als benetzende Augentropfen. Weiterhin stieg die Menge an entzündungshemmendem PGE1 in der Tränenflüssigkeit bei Sjögren Patienten signifikant nach der Einnahme von GLA.173 Nach der Aufnahme von Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren, baut der Organismus diese teilweise in die Lipidschicht von Membranen ein oder sie werden von lipidproduzierenden Drüsen wie die Meibomschen Drüsen aufgenommen.174 3.4.4 Sonstige Antientzündliche Therapien mit dem immunmodulierenden Medikament Ciclosporin A, z.B. Resistasis®, werden in der Ophthalmologie ebenfalls zur Behandlung von Autoimmunkrankheiten gebraucht.175 Darüber hinaus gibt es andere Maßnahmen, wie man die Entstehung eines Trockenen Auges vorbeugen kann. Mehrmals täglich die Wohnung lüften oder auch Luftbefeuchter aufstellen, sodass ausreichend Sauerstoff und Feuchtigkeit ans Auge gelangen kann. Weiterhin ist ein regelmäßiger Spaziergang an der frischen feuchten Luft ratsam. Tunlichst zu vermeiden sind Klimaanlagen oder auch Gebläse im Auto/Flugzeug, die auf die Augen gerichtet sind. Grundsätzlich sollte Zugluft vermieden werden bzw. dann eine Schutzbrille getragen werden. Ausreichend schlafen und trinken ist ebenfalls vorbeugend. Täglich sollten mindestens zwei Liter Flüssigkeit aufgenommen werden, natürlich nicht-alkoholische. Auch Passiv-, aber besonders Aktivrauchen sollte vermieden werden. Bei Kunden, die viel am Bildschirm arbeiten hilft häufiges Blinzeln und regelmäßige Pausen. 172 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 22f. 173 Vgl. mdl. Mittelung von De Bruijn, Ernährung, Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzung und das Kontaktlinsenauge, am 22./23.11.2008. 174 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 22f. 175 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 96. 57 3 Das Trockene Auge Gerade Kontaktlinsenträger sollten immer wieder nachbenetzen. Regelmäßige Besuche beim behandelnden Augenarzt sind weiterhin zu empfehlen.176 Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Lidrandhygiene. Somit kann man verstopfte Meibomsche Drüsen wieder öffnen und die Produktion der schützenden Lipidschicht anregen. 176 Vgl. Meyer, E.-A., Besser beraten: Das trockene Auge, Stand: 26.03.2009 (Internet). 58 4 Material und Methode 4 Material und Methode 4.1 Probanden Die Studiengruppe bestand aus insgesamt 40 Kontaktlinsenträgern, davon waren 9 männlich und 31 weiblich. Diese setzte sich aus Personen im Alter zwischen 19 und 55 Jahren zusammen. Das mittlere Alter betrug 34 Jahre. Die Fehlsichtigkeiten lagen zwischen +8,50 und -11,00 Dioptrien, das Mittel lag bei -2,68 Dioptrien. Von 40 Versuchsteilnehmern waren 3 hyperop und 37 myop. Bei 10 Probanden wurde der vorliegende Astigmatismus durch die Kontaktlinse korrigiert. Dieser lag zwischen -0,73 und -5,5 Dioptrien, das Mittel bei -1,83 Dioptrien. Das Pflegemittel war nicht vorgeschrieben, sodass sowohl All-in-One Systeme als auch Peroxide verwendet wurden. Von 40 Kontaktlinsenträgern trugen sechs formstabile und 34 trugen weiche Kontaktlinsen. Regelmäßige Tragezeiten von über zwölf Stunden gaben 19 Probanden an und lediglich 5 trugen ihre Linsen unter acht Stunden. Allen Linsenträgern gemeinsam waren eine optimal angepasste Kontaktlinse und ein allgemein gesundes Auge. Des Weiteren war eine gute Compliance bezüglich der Einnahme des Präparates die Grundlage der Studie. Weiterhin befinden sich alle Probanden in einem guten Allgemeinzustand und sich psychisch in der Lage die Anweisungen zu befolgen. Im Vorfeld wurde eindringlich darum gebeten bisherige Gewohnheiten möglichst beizubehalten und dem Untersucher veränderte Umstände unverzüglich mitzuteilen. Die Auswertung des Fragebogens bzw. alle Angaben zu den Probanden sind in Anhang I zu finden. 59 4 Material und Methode 4.2 Material 4.2.1 Spaltlampe mit Videoeinheit Zur Untersuchung des vorderen Augenabschnittes wurde die Spaltlampe bon SL-85 der Firma bon Optic Vertriebsgesellschaft mbH verwendet, welche in Abbildung 22 dargestellt ist. Die Spaltlampe sitzt auf einer Basis mit orthogonaler Verschiebung. Ein Joystick ermöglicht dem Beobachter das Mikroskop in x- und y-Richtung zu bewegen. Weiterhin kann eine gemeinsame Höhenverstellung von ca. vier Zentimeter von Mikroskop und Spaltprojektor mittels des Joysticks vorgenommen werden. Außerdem können Mikroskop und Spaltprojektor unabhängig voneinander um die gemeinsame Achse geschwenkt werden. Die Spaltlampe besitzt einen Vergrößerungswechsler von 6x, 10x, 16x, 25x und 40x. Darüber hinaus gestattet das Mikroskop die Betrachtung des Auges und Beurteilung des Sitzes von Kontaktlinsen mit fluoreszierendem Licht.177 Abbildung 21: Spaltlampe bon SL-85178 177 178 Vgl. o.V., Gebrauchsanweisung Spaltlampe bon SL-85, o.J., S. 5ff. Vgl. Ebd., S. 1. 60 4 Material und Methode Als Video-Betrachtungs- und Dokumentationseinrichtung diente die Videokamera Mod. KP-C250A S-1 2/3 Zoll-CCD-Chip von der Firma Topomed Vertrieb e.K. 4.2.2 Sehzeichenprojektor Als Sehzeichenprojektor für die rationelle Refraktionsbestimmung wurde der Rodavist 247 der Firma Rodenstock eingesetzt.179 Er wurde ausschließlich dazu verwendet, um den besten Visus mit Korrektion zu bestimmen. 4.2.3 Tearscope In dieser Diplomarbeit wurde das Tearscope von der Firma Keeler benutzt, siehe Abbildung 23. Dieses wird zwischen Okular der Spaltlampe und Patientenauge eingeschwenkt, gleichzeitig wird die Beleuchtung der Spaltlampe gelöscht. Die Beobachtung des Spreitvorganges auf der Augenoberfläche erfolgt ausschließlich mit Hilfe der am Tearscope befindlichen Kaltlichtquelle. 179 Vgl. o.V. Gebrauchsanweisung Rodavist 247, o.J., o.S. 61 4 Material und Methode Abbildung 22: Tearscope-plus® der Firma Keeler180 Das Messprinzip des Tearscopes beruht auf der Interferometrie. Interferenzen treten bei der Beleuchtung durch das Tearscope auf und anhand der Muster lassen sich Aussagen über die Qualität und Quantität des Tränenfilms machen.181 Es kann zur Beurteilung der Höhe des Tränenmeniskus und zur Untersuchung der Regelmäßigkeit der Hornhautoberfläche verwendet werden. Ferner können die verschiedenen Lipidschichten beobachtet und die Struktur des Tränenfilms bewertet werden. Überdies kann die Non Invasive Break Up Time (NIBUT) gemessen werden.182 In dieser Diplomarbeit wurde das Tearscope zur Betrachtung und Klassifikation des Tränenmeniskus und der verschiedenen Lipidschichten verwendet. Die Klassifikation diesbezüglich ist in Abschnitt 3.3.2.2 und 3.3.2.3 beschrieben. 180 Vgl. o.V., Tearscope-plus® - Einführung in Vorteile des Keeler Tearscope-plus®, o.J., S. 2. 181 Vgl. Kaercher, T., Tearscope IGel: Diagnostik des Trockenen Auges mittels Interferometrie, 2006, o.S. 182 Vgl. o.V., Tearscope-plus® - Einführung in Vorteile des Keeler Tearscope-plus®, o.J., S. 2. 62 4 Material und Methode 4.2.4 Verwendete Studienmedikamente In der vorliegenden Studie gab es drei Gruppen, zwei Behandlungsgruppen und eine Kontrollgruppe. Eine Behandlungsgruppe wurde mit Omega 3 und 6 Fettsäuren (Omega 3/6) versorgt. Das Produkt wird von der Firma Sanmed BV hergestellt und heißt Ocumed Tears® Omega 3+Omega 6 (Almere, Niederlande) und enthält 60 Kapseln pro Packung. Gemäß Herstellerangaben soll es zweimal täglich systemisch verabreicht werden. Weiterhin sollte es während der Mahlzeiten mit ausreichend Flüssigkeit zu sich genommen werden. In Tabelle 4 ist dargestellt, welche essentiellen Fettsäuren in zwei Kapseln enthalten sind. Omega 3 Fettsäure Omega 6 Fettsäure Fettsäuren Konzentration DHA 580mg EPA 70mg DPA 70mg Borretschöl 200mg Gammalinolensäure 40mg Tabelle 4: Inhaltstoffe von Ocumed Tears® Weitere Inhaltsstoffe sind Glycerin, gereinigtes Wasser, natürliche Aromen und Vitamin E. Wechselwirkungen und Hinweise auf Risiken sind nicht bekannt.183 Die zweite Behandlungsgruppe wurde mit Hyaluronat versorgt. Laut Vorgabe der betreuenden Firma MPG&E, wurde dieses dreimal täglich, morgens, mittags und abends, topisch appliziert. Die Benetzungstropfen Ecco tears® 0,1% Eye drops der Firma MPG&E (Bordesholm, Deutschland) in Einmalampullen sind steril, unkonserviert und viskoelastisch. Sie enthalten ausschließlich natürliche Inhaltsstoffe, 183 Vgl. o.V., Gebrauchsanweisung Ocumed Tears®, o.J., o.S. 63 4 Material und Methode 0,1% High-Definition Natriumhyaluronat, dessen Ursprung nicht-tierisch ist. Überdies ist Kochsalzlösung und gereinigtes Wasser enthalten.184 Die Probanden der Kontrollgruppe wurden mit Placebos der Firma Winthrop (Fürstenfeldbruck, Deutschland) versorgt. Diese wurden zweimal täglich systemisch verabreicht. Bestandteile des Placebos waren Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat und Cellulosepulver. Nebenwirkungen sind nicht bekannt, allerdings wurden alle Probanden bezüglich einer vorliegenden Lactose-Intoleranz befragt. Diese galt als Ausschlusskriterium. Weiterhin sind keine Wechselwirkungen und Hinweise auf Risiken bekannt.185 184 Vgl. o.V., Gebrauchsanweisung Ecco tears® 0,1% Eye Drops MPG&E, o.J. Vgl. o.V., Gebrauchsinformation: Information für den Anwender P-Tabletten weiß 10mm Lichtenstein, 2007, o.S. 185 64 4 Material und Methode 4.3 Methode 4.3.1 Durchführung der Studie Um an der Studie teilnehmen zu können, waren zwei Kriterien von grundlegender Bedeutung. Das war zum Einen, dass der Proband ein Kontaktlinsenträger ist und zum Anderen, dass eine Tränenfilmstörung vorliegt. Nur in Kombination war der Proband geeignet. Um dies herauszufinden, fand vorweg eine umfangreiche Recherche der Datenbank des durchführenden Kontaktlinseninstitutes statt. Dabei wurden potentielle Probanden selektiert und kontaktiert. Gleichzeitig wurden sie über den Inhalt und Umfang der Studie informiert. Die Testpersonen wurden vorab, unabhängig von ihren Symptomen und zufällig, in drei Gruppen eingeteilt, die Behandlungsgruppe Omega 3/6, Behandlungsgruppe Hyaluronat und die Kontrollgruppe. Kriterien der Einteilung waren die Altersstruktur, die in jeder Gruppe ähnlich sein sollte, und die Geschlechtsverteilung. Darüber hinaus sollten auch die Kontaktlinsenparameter ungefähr gleich verteilt sein. Mögliche Unvorhersehbarkeiten waren natürlich nicht eingeschlossen. War ein Proband beispielsweise von einer Lactoseintoleranz betroffen, wurde dieser natürlich nicht der Kontrollgruppe zugeteilt, obwohl es im Vorfeld so geplant war. Erst die im Anschluss daran durchgeführte Anamnese, siehe Anhang II186, gab Aufschluss über die vorliegenden Gegebenheiten. Dabei wurde der Anamnesebogen zusammen mit der Autorin bearbeitet. So sollte eine mögliche Missdeutung der Fragen verhindert werden. Der Anamnesebogen entspricht dem des von der Arbeitsgruppe „Trockenes Auge“ des BVA entwickelten, der in Kapitel 3.3.1 schon näher erläutert wurde. Er wurde lediglich um drei Fragen ergänzt. Das war zum Einen, ob der Klient derzeit schon Nahrungsergänzungsmittel zu sich nimmt. Eine Bejahung hätte ebenfalls unter Umständen zu einem Ausschluss an der Teilnahme geführt. Hat es sich um ein vergleichbares Produkt 186 Eigene Darstellung in Anlehnung an Brewitt H., Zierhut M., Trockenes Auge, 2001, S. 64. 65 4 Material und Methode gehandelt, welches ebenfalls aus Omega3 und Omega6 Fettsäuren bestand, hat der Proband nicht an der Studie teilgenommen. Andere Präparate, wie Vitamine oder Proteine, führten nicht zum einem Ausschluss. Weiterhin wurde gefragt, ob derzeit eine Schwangerschaft besteht. Eine Bestätigung dessen hätte die Aussagekraft der Ergebnisse beeinträchtigt, aufgrund des veränderten Hormonhaushaltes bei einer Schwangerschaft. Auch das Rauchen verändert die Zusammensetzung des Tränenfilms.187 Auf Grundlage dessen, wurde zum Anderen auch nach dem Nikotinkonsum gefragt. Dabei wurden lediglich drei Antwortmöglichkeiten unterschieden. Die Anamnese beinhaltet einen offenen Teil, in dem der Klient die Möglichkeit hat, seine Beschwerden ausführlich zu beschreiben. Außerdem gibt es einen präziseren Teil, in dem die genaue Art und Weise der Beschwerden, wie tageszeitliche Schwankungen, abgefragt wurden. Die Auswertung des Fragebogens ist ebenfalls in Anhang II zu finden. Gleichzeitig wurde eine Inspektion durchgeführt, um mögliche Hinweise auf eine Störung der Augenoberfläche zu erhalten. Dabei wurde auf einen intakten Lidschluss, auf die Lidstellung, Gesichtshaut und die Tränendrüse geachtet, wie in Abschnitt 3.3.2.1 beschrieben wurde. Ebenso wurde die Lidschlagfrequenz beobachtet und dokumentiert. Das Aussehen des Kontaktlinsenbehälters wurde hinsichtlich der Sauberkeit betrachtet. Der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 sowie der Kontrollgruppe wurde suggeriert, ein Nahrungsergänzungspräparat zum Aufbau der Träne zu sich zu nehmen. Somit waren sie dem Produkt gegenüber unvoreingenommen. Sowohl das Omega 3 und 6 Präparat als auch das Placebo sollte zweimal täglich eingenommen werden. 187 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007. S. 7. 66 4 Material und Methode Insgesamt wurden vier Kontrolluntersuchungen festgelegt. Zuzüglich erschienen die Studienteilnehmer zur Basisuntersuchung (Woche 0). Der erste Kontrolltermin wurde nach einer Woche (Woche 1) gemacht. Nachfolgend wurden die Zeitabstände größer, sodass der zweite Termin erst drei Wochen (Woche 4) später vereinbart wurde. Die letzten zwei Kontrollen fanden nach dem zweiten Monat (Woche 8) und nach dem dritten Monat (Woche 12) statt. Behandlungsgruppe Hyaluronat applizierte das Produkt dreimal täglich über einen Zeitraum von acht Wochen, da das zu Verfügung stehende Hyaluronat für eine Versorgung aller Probanden über drei Monate nicht ausreichend war. Die Kontrollen fanden in den gleichen Zeitabständen statt, wie in den beiden vorher genannten Gruppen. Einziger Unterschied war, dass die Datenerfassung nicht nach drei Monaten, sondern schon nach zwei Monaten beendet war. Während jeder Untersuchung wurden erst die subjektiven, dann die objektiven Symptome dokumentiert. Die subjektiven Befunde zeigten allerdings nach der ersten Woche keine Veränderungen, sodass diese nicht mit in die Studie aufgenommen wurden. Betrachtet wurden immer beide Augen, dokumentiert wurde schließlich ein Befund, der sich als Mittelwert beider Augen ergab, sowohl subjektiv als auch objektiv. Die Probanden bewerteten demnach die Gesamtsituation ihrer Augen. 4.3.2 Fragebögen 4.3.2.1 Subjektiver Fragebogen Der subjektive Fragebogen ist an den Probanden gerichtet. Diese bekamen bei jeder Kontrolluntersuchung die Anweisung den subjektiven Fragebogen (siehe Anhang III), ausgehend von dem derzeitigen Gesamtzustand, auszufüllen. Tabelle 5 zeigt die Reihenfolge der einzelnen Punkte, die abgefragt wurden, im Überblick. 67 4 Material und Methode 1. Schleiersehen 2. Verbesserung wenn Lidschluss 3. „Halo Sehen“ 4. Schwankende Sehschärfe 5. Schwierigkeiten bei der Herausnahme der Kontaktlinse aus dem Auge 6. Komfortable Tragezeit 7. Brennen/Jucken 8. Tragekomfort gegen Ende der Tragezeit 9. Verwendung von Nachbenetzungs-Lösungen 10. Trockenheit 11. Bindehautrötung 12. Fremdkörpergefühl 13. Mit dem Produkt zufrieden? Tabelle 5: Punkte des subjektiven Fragebogens188 Die subjektiven Symptome wurden anhand des „Subjective Dryness and Comfort-Degree“, SDC, klassifiziert. Die Befunde werden nach Schweregrad und Vorkommen beurteilt.189 Insgesamt sind fünf verschiedene Antwortmöglichkeiten über den Tragekomfort von Kontaktlinsen zulässig (Abbildung 23). Die Antwortmöglichkeiten waren „nie“, „selten“, „gelegentlich“, „häufig“ oder „ständig“. Es waren keine Mehrfachantworten zulässig. Nach Abschluss der Untersuchungen wurde jeder einzelne Fragebogen ausgezählt, der Mittelwert berechnet und der SDC-Grad wurde bestimmt und klassifiziert. Dies erfolgte sowohl für jede Studiengruppe als auch für jeden Zeitpunkt. Demnach ergab sich für jeden Untersuchungszeitpunkt ein Mittelwert an Gesamtpunkten, der jeweils den durchschnittlichen Tragekomfort, siehe Abbildung 24, bestimmt. 188 Eigene Darstellung in Anlehnung an Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7. 189 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7. 68 4 Material und Methode Abbildung 23: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad190 Abbildung 24: SDC-Grad-Klassifizierung191 In Abbildung 24 ist ersichtlich, dass sich der Tragekomfort verbessert, je kleiner die Anzahl der Gesamtpunkte wird. In Frage acht wird nach der Verwendung von Nachbenetzungslösungen gefragt. Da die Hyaluronatgruppe vorschriftsmäßig über den gesamten Studienzeitraum dreimal täglich Nachbenetzungslösungen verwendet haben, wurde hier die Ausprägung konstant mit Ausprägung zwei, gelegentlich, bewertet. In Abbildung 25 sind die Symptome des Anamnesebogens dargestellt. Die am häufigsten genannten Symptome sind hierbei die Trockenheit und bulbäre Bindehautrötung. Von 40 Probanden gaben 39 (97,5%) an, an Trockenheitssymptomen zu leiden. Gleich danach stellt die 190 191 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7. Vgl. Ebd., S.7. 69 4 Material und Methode Bindehautrötung ein Problem bei dem Kontaktlinsentragen dar, da dieses von 30 Probanden Fremdkörpergefühl steht an (75%) genannt dritter Stelle und wurde. wurde Das von 19 Studienteilnehmern (47,5%) genannt. Der subjektive ive Fragebogen wurde, wurde, wie auch Tabelle 5 zeigt, um diese drei Symptome ergänzt, allerdings ausschließlich um in Erfahrung zu bringen, wie sich diese im Laufe des Studienzeitraumes verändern. Sie wurden später in der Auswertung extra behandelt und nicht mit der SDC-Klassifizierung Klassifizierung verrechnet. Infolge dessen sind die Angaben diesbezüglich in Prozent, um eine Vergleichbarkeit innerhalb der Gruppen zu gewährleisten. Symptome 39 30 19 18 16 15 14 14 13 11 11 8 2 Abbildung 25:: Symptome192 4.3.2.2 Objektiver Fragebogen Der objektive Fragebogen Frag (Anhang IV193 194 ) ist st an den Untersucher gerichtet. Tabelle 6 zeigt die Reihenfolge der Untersuchungsschritte. Punkt eins bis sieben wurde ohne Hilfsmittel betrachtet, Punkt acht bis 192 Eigene Darstellung. Eigene Darstellung in Anlehnung an Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90. 194 Eigene Darstellung in Anlehnung an Brewitt, H., Zierhut, M, Trockenes Auge, 2001, S., 71. 193 70 4 Material und Methode vierzehn mit Hilfe des Tearscopes und die übrigen mit Hilfe der Spaltlampe. 1. Visus mit Korrektion 2. Beschwerden, Schwere, Häufigkeit 3. Visuelle Symptome 4. Lidschlagfrequenz (Ø=4-6sec) 5. Lidstellung (z.B. Ektropium, Entropium) 6. Lidschluss (vollständig, unvollständig) 7. Lidkante (Lage zum Bulbus, Beschaffenheit) 8. Tränenmeniskus 9. Lipidfilm auf der KL 10. Tränenanzeichen (Partikel im Tränenfilm) 11. Narben, Pinguecula, Pterygium 12. Bindehautinjektionen 13. LIPCOF 14. Meibom Drüsen 15. Ablagerungen auf der KL (Lipide, Make Up, Proteine) 16. Mikroorganismen auf der KL (Bakterien, Pilze, Viren) 17. Oberflächenbeschaffenheit der KL (Kratzer) 18. Verfärbung der KL 19. Beschädigung der KL 20. Benetzbarkeit der KL 21. Kontaktlinsensitz (Beweglichkeit, Zentrierverhalten, Größe im Verhältnis zur Hornhaut, Parallelität bei formstabil) 22. Herausnahme der Kontaktlinse 23. Oberflächenreflex der Hornhaut 24. Hornhauttransparenz 25. Break Up Time (mit Fluo) 26. Hornhautfärbung (mit Fluo) 27. Bindehautfärbung (mit Fluo) 28. Schirmer-Test 29. Zustand des Kontaktlinsenbehälters Tabelle 6: Untersuchungspunkte im objektiven Fragebogen der Reihenfolge nach geordnet (rot dargestellt sind jene Punkte, die ausgewertet wurden)195 Eine Überprüfung des Visus fand mit Korrektion statt. Anschließend erfolgte die eigentliche Spaltlampenuntersuchung, welche so durchgeführt wurde wie Kapitel 3.3.2 beschrieben. Diese Abfolge, wie sie in Tabelle 6 beschrieben ist, wurde während jedes Kontrolltermins durchgeführt. Mit Hilfe des Tearscopes fand die Klassifikation des Tränenmeniskus und des Lipidfilms auf der Kontaktlinse statt, wie in auch in Abschnitt 3.3.2.2 und 3.3.2.3 geschildert. Außerdem wurde nebenher beobachtet, wie viele Partikel 195 Eigene Darstellung. 71 4 Material und Methode sich in der Träne befinden. Um gravierende Veränderungen während des Studienzeitraums zu erkennen, wurden die Kontaktlinsen bezüglich Ablagerungen, Mikroorganismen, Oberflächenbeschaffenheit, Verfärbung, Beschädigung und Benetzbarkeit charakterisiert. Im Zusammenhang damit stünde auch eine Veränderung des Tragekomforts. Weiterhin wurde das Sitzverhalten in Hinblick auf die Beweglichkeit, das Zentrierverhalten, die Größe im Verhältnis zur Hornhaut und die Parallelität bei formstabilen Linsen begutachtet. Auch das Alter der Linsen wurde betrachtet. Allerdings wurden viele Untersuchungspunkte, die in Tabelle 6 aufgeführt sind, nicht in die Auswertung mit aufgenommen. Bedeutsam sind jene Parameter, die zur Abstufung des Trockenen Auges genutzt werden (in Tabelle 6 rot gekennzeichnet). Alle übrigen dienen zur Vervollständigung als Zusatzinformationen. Das System zur Abstufung des Trockenen Auges, nach DEWS erarbeitet, ist in Abbildung 26 dargestellt. Ergänzend dazu wurden auch die LIPCOF dokumentiert. Abbildung 26: System zur Abstufung des Trockenen Auges nach Schweregrad196 196 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90. 72 4 Material und Methode Einen Klassifikationsschlüssel ist gemäß DEWS nicht vorhanden. Um maßgebliche Veränderungen trotz dessen aufzeigen zu können, fand eine Analyse der Veränderungen gegenüber der Startsituation statt. Von Bedeutung ist dabei sowohl die Entwicklung der Anzahl der Befunde als auch die Stärke der Ausprägung. Die „gewichteten Befundwerte“ berücksichtigen beide dieser Kriterien. In dieser Diplomarbeit wurden für alle in Abbildung 26 dargestellten Parameter, zuzüglich der LIPCOF, die „gewichteten Befundwerte“ errechnet und in der Auswertung grafisch dargestellt. Die Anzahl der Befunde wurde demnach mit der Stärke der Ausprägung multipliziert.197 Das wurde für jeden Zeitpunkt und für jeden Parameter durchgeführt. Anschließend wurden die „gewichteten Befundwerte“ jedes Parameters zusammengezählt, sodass sich ein Wert für jeden Zeitpunkt ergab. Diese Berechnung wurde für alle drei Gruppen extra durchgeführt. Um nun eine Vergleichbarkeit zu schaffen, wurden die aufsummierten „gewichteten Befundwerte“ durch die Anzahl der Probanden geteilt. Die Auswertung der Veränderungen des Lipidfilms wurde separat dargestellt, da nicht die DEWS-Klassifikation als Grundlage diente, sondern die in 3.3.2.3 beschriebene. Allerdings wurden nur die Veränderungen bezüglich der normalen, marmorierten Lipidschicht dokumentiert, um die Übersicht zu bewahren. Die BUT wurde zur Berechnung der „gewichteten Befundwerte“ mit aufgenommen. Allerdings ist aus Abbildung 26 ersichtlich, dass hier eine Abstufung stattgefunden hat. Deshalb fand zuzüglich eine zahlenmäßig exakte Darstellung der BUT in Sekunden statt, woraufhin der Mittelwert gebildet und grafisch dargestellt wurde. 197 Vgl. Geyer, O.-C., De Bruijn, C., Garlipp, D., Ein neues Pflegemittel mit Hyaluronat und Allantoin für alle weichen Kontaktlinsen im Praxistest, 2006, S. 77f. 73 4 Material und Methode 4.4 Statistische Testverfahren In dieser Diplomarbeit wurde der Rangsummentest von Mann und Whitney zur statistischen Analyse gebraucht, kurz der U-Test. Dieser wird verwendet, wenn für einen Parameter keine Normalverteilung vorliegt oder wenn über seine Verteilung in der Grundgesamtheit nichts oder nur sehr wenig bekannt ist. Das ist z.B. bei sehr kleiner Stichprobe der Fall, so wie in dieser Arbeit.198 Es werden zwei Mediane aus zwei unabhängigen Stichproben miteinander verglichen und auf Gleichheit getestet. Demnach dient er zur Überprüfung der Signifikanz. Der U-Test prüft, ob sich die Mediane unterscheiden (zweiseitig) oder ob ein Median größer ist als der andere (einseitig).199 In dieser Diplomarbeit wurde zweiseitig geprüft. Die Prüfgrößen werden nicht aus den Original-Messwerten berechnet, sondern aus deren Rangzahlen. Die Nullhypothese besagt, dass es keinen Unterschied zwischen den Verteilungen gibt. Sie lautet: ܪ : ߤଵ = ߤଶ Die Stichprobenumfänge seinen ݊ଵ und ݊ଶ , wobei diese nicht gleich sein müssen.200 Er geht davon aus, dass ݊ଵ Werte in der ersten Stichprobe und ݊ଶ Werte in der zweiten Stichprobe vorliegen. Die insgesamt ݊ = ݊ଵ + ݊ଶ Werte werden in aufsteigender Reihenfolge 201 geordnet. Danach Anschließend werden diese mit Rangzahlen versehen. addiert man für jede der beiden Stichproben die entsprechenden Rangzahlen. Die Summen daraus werden als ܴଵ bzw. ܴଶ bezeichnet. Schließlich berechnet man daraus ܷଵ und ܷଶ wie folgt: 198 Vgl. Kundt, G., Krentz, H., Epidemiologie und Medizinische Biometrie, 2008, S. 177. 199 Vgl. o.V., Verteilungsfreie Verfahren: Rangtests, o.J, S. 5. (Internet). 200 Vgl. Weiß, C., Basiswissen Medizinische Statistik, 2005., S. 218. 201 Vgl. Kundt, G., Krentz, H., Epidemiologie und Medizinische Biometrie, 2008, S. 177. 74 4 Material und Methode ܷଵ = ݊ଵ ∗ ݊ଶ + ݊ଵ (݊ଵ + 1) − ܴଵ 2 ܷଶ = ݊ଵ ∗ ݊ଶ + ݊ଶ (݊ଶ + 1) − ܴଶ 2 Es lässt sich nachweisen, dass gilt: ܷଵ + ܷଶ = ݊ଵ ∗ ݊ଶ Die gesuchte Prüfgröße ܷ ist die kleinere der beiden Testgrößen ܷଵ und ܷଶ , also ܷ = min (ܷଵ , ܷଶ ) Wenn ܷ kleiner oder gleich ist als der kritische Wert, wird die Nullhypothese abgelehnt. Die kritischen Werte für den U-Test sind in Anhang V202 zu finden. Die Irrtumswahrscheinlichkeit α liegt bei medizinischen Tests, wie auch der vorliegende einer ist, bei 5%.203 Größere Stichproben beinhalten mindestens zehn pro Gruppe. Demnach ist die Stichprobe hier nur sehr knapp eine größere Stichprobe. Den kleineren Umfang wird durch ݊ଵ bezeichnet. Die Prüfgröße ܷ befindet sich zwischen 0 und భ ∗మ ଶ . Je näher ܷ bei 0 liegt, desto mehr unterscheiden sich die beiden Stichproben und umso eher wird die Nullhypothese angenommen. Unproblematisch sind verbundene Ränge, solange sie innerhalb einer Stichprobe auftauchen. Die verbundenen Ränge, die innerhalb beider Stichproben auftauchen, 202 203 Vgl. Weiß, C., Basiswissen Medizinische Statistik, 2005., S. 218. mdl. Mitteilung von Stübiger, N., am 26.02.2009. 75 4 Material und Methode sollten 20% nicht überschreiten. Bei einer hohen Messgenauigkeit lassen sich diese vermeiden. Zur Ermittlung der Prüfgröße wurde das Statistikprogramm SPSS genutzt. Dabei ist die Dopplung der Ränge berücksichtigt worden. 76 5 Ergebnisse 5 Ergebnisse 5.1 Subjektive Auswertung Die Auswertung der subjektiven Fragebögen ergab sich aus 40 Probanden. Die Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 bestand aus 15 Probanden, Behandlungsgruppe Hyaluronat aus 11 und 14 Probanden gehörten zur Kontrollgruppe. Die SDC-Grad-Klassifizierung setzt sich aus folgenden Punkten zusammen: Schleiersehen, Verbesserung wenn Lidschluss, „Halo-Sehen“, Schwankende Sehschärfe, Schwierigkeiten bei der Herausnahme der KL aus dem Auge, komfortable Tragezeit, Brennen/Jucken, Tragekomfort gegen Ende der Tragezeit und Verwendung von Nachbenetzungs-Lösungen. Außerhalb des SDCGrad wurde das Symptom Trockenheit und die bulbäre Bindehautrötung auf signifikante Veränderungen geprüft. Gesamtpunkte zur SDC-Grad-Klassifizierung Omega 3/6 Hyaluronat Placebo Anzahl der Gesamtpunkte 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Omega 3/6 12,60 10,27 7,67 6,40 Hyaluronat 14,73 11,91 9,27 Placebo 13,07 11,07 9,86 9,93 Zeitpunkt Abbildung 27: Durchschnittliche Anzahl der Gesamtpunkte zur SDC-GradKlassifizierung204 Abbildung 27 zeigt die grafische Darstellung der Anzahl an Gesamtpunkten zur SDC-Grad-Klassifizierung, die sich über den 204 Eigene Darstellung. 77 5 Ergebnisse gesamten Studienzeitraum für die drei Gruppen ergeben hat. Die Datentabellen des subjektiven Fragebogens sind in Anhang VI zu finden. Zu Beginn der Studie unterschieden sich die Gruppen statistisch nicht signifikant (p>0,05) voneinander. Die Behandlungsgruppe Omega 3/6 zeigte einen SDC-Grad von 12,6 ± 5,7, Kontrollgruppe Placebo 13,07 ± 3,73 und die Behandlungsgruppe Hyaluronat 14,73 ± 4,50. Nach vier Wochen Behandlung durch das entsprechende Präparat ist für jede Gruppe die Anzahl der Gesamtpunkte gesunken. Es ergaben sich folgende SDC-Werte, für Omega 3/6 10,27 ± 4,38, für Placebogruppe 11,07 ± 3,27 und für die Hyaluronatgruppe 11,91 ± 4,11. Die Veränderungen zwischen der Basisuntersuchung und jener nach vier Woche Behandlung waren statistisch nicht signifikant (p>0,05). Nach der achten Woche ist ebenfalls ein weiteres Sinken der Anzahl an Gesamtpunkten für alle drei Gruppen ersichtlich. Für die Behandlungsgruppe Omega 3/6 ergab sich ein Wert von 7,67 ± 3,44, für die Kontrollgruppe Placebo 9,86 ± 3,61 und für die Behandlungsgruppe Hyaluronat 9,27 ± 5,08. Zum Zeitpunkt der zweiten Kontrolluntersuchung sind die Veränderungen, die sich zwischen der Behandlungsgruppe Omega 3/6 und der Kontrollgruppe Placebo ergeben, nicht signifikant (p=0,196). Die Veränderungen, die sich zwischen der Behandlungsgruppe Hyaluronat und der Kontrollgruppe Placebo ergeben sind ebenfalls statistisch nicht signifikant (p=0,584). Ebenso wie die Veränderungen zwischen den beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant sind (p=0,947). Die SDC-Werte sind in ihrer absoluten Zahl dagegen weiterhin für alle drei Gruppen gesunken. Aus Abbildung 27 ist allerdings ersichtlich, dass der SDCWert der Behandlungsgruppe Hyaluronat nun kleiner ist als bei der Kontrollgruppe Placebo. Die Datenerfassung der Behandlungsgruppe Hyaluronat ist ab diesem Zeitpunkt beendet. Nach drei Monaten ergaben sich für die beiden übrigen Gruppen folgende SDCGesamtpunkte. Für die Behandlungsgruppe Omega 3/6 6,4 ± 3,31 und 78 5 Ergebnisse für die Kontrollgruppe Placebo 9,93 ± 3,75. Die Veränderungen der Gruppen zueinander sind statistisch eindeutig signifikant (p=0,022). Ferner wurden die Probanden bezüglich der Symptome Trockenheit am Auge, kontaktlinseninduziertes Fremdkörpergefühl und der Bindehautrötung befragt. Die statistischen Berechnungen zwischen den Gruppen sind dem Anhang VII zu entnehmen. Daraus ist zu entnehmen, dass das Fremdkörpergefühl, welches durch die Kontaktlinse verursacht wird, kaum signifikanten Veränderungen zeigt. Aufgrund dessen wird dieses Symptom nicht näher betrachtet. Zwischen Behandlungsgruppe Omega 3/6 und Kontrollgruppe Placebo gab es bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% zu keinem Zeitpunkt signifikante Veränderungen (p>0,05) hinsichtlich der Trockenheit am Auge. Nach drei Monaten Behandlung sind schwache signifikante Veränderungen ersichtlich (p=0,063). Bezüglich der Bindehautrötung unterscheiden sich die beiden Gruppen schon zu Studienbeginn signifikant (p=0,001). So auch nach den ersten vier Wochen Therapiezeitraum. Allerdings sind diese signifikanten Unterschiede sowohl in Woche acht (p=0,494), als auch in Woche zwölf (p=0,891) statistisch nicht mehr vorhanden. Unterschiede in den Angaben der Probanden, welche statistisch keine Relevanz haben, gibt es aber dennoch. Diese sind in Anhang IX zu finden. Zwischen den Behandlungsgruppen Omega 3/6 und Hyaluronat sind zu keinem Zeitpunkt signifikante Veränderungen (p>0,05) zu nennen. Weder hinsichtlich der Trockenheit am Auge, noch zur Bindehautrötung. Unterschiede in den absoluten Angaben sind dennoch vorhanden (siehe Anhang IX). Zwischen der Behandlungsgruppe Hyaluronat und der Kontrollgruppe Placebo gibt es zu keinem Zeitpunkt signifikante Unterschiede (p>0,05) bezüglich der Trockenheit am Auge. Unterschiede zwischen den absoluten Angaben sind aber auch hier vorhanden. Betreffs der Bindehautrötung unterscheiden sich die Gruppen schon zu Beginn der Studie signifikant (p=0,021). Zu Studienende ist diese Signifikanz noch vorhanden (p=0,037). 79 5 Ergebnisse 5.1.1 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Omega3/Omega6 Die durchschnittlichen Gesamtpunkte zur SDC-Klassifizierung sind in Abbildung 27 zu finden. Die Behandlungsgruppe Omega 3/6 zeigt eine durchschnittliche Anzahl der Gesamtpunkte von 12,6 ± 5,7 zum Zeitpunkt der Basisuntersuchung. Nach vier Wochen Behandlung durch das Präparat ergab sich eine Punktzahl von 10,27 ± 4,38. Diese Veränderung ist nicht signifikant (p=0,279). Nach acht Wochen ergab sich eine Gesamtpunktezahl Abschlussuntersuchung nach von zwölf 7,67 Wochen ± 3,44 wurde und eine zur SDC Gesamtpunktzahl von 6,40 (SD=3,31) ermittelt. In Bezug zu Woche null sind die Veränderungen, die sich für Woche acht (p=0,009) und Woche zwölf (p=0,002) ergeben haben, hingegen eindeutig signifikant (siehe Anhang VIII). Trockenheit Die Ergebnisse hinsichtlich Trockenheit am Auge sind im Anhang IX zu finden. Weiterhin ist hier eine grafische Darstellung zwischen Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“ zu finden. Zur Basisuntersuchung klagten 20% der Teilnehmer über ständige Trockenheit und 47% über häufige Trockenheit am Auge. Weiterhin sind es 20%, die gelegentlich unter der Symptomatik leiden, 13% selten und keiner der Probanden gab an, nie das Gefühl von Trockenheit an der Augenoberfläche zu verspüren. Die Ausprägung „häufig“ wurde durch die Probanden hauptsächlich angegeben. Das Symptom Trockenheit zeigt nach vier Wochen signifikante Ergebnisse (p=0,041). Nach zwölfwöchiger Anwendung des Omega 3/6 Präparates klagte schließlich niemand über ständige Trockenheit, während 7% der Probanden Ausprägung „häufig“ dokumentierten. Es sind 13%, die gelegentlich und 80%, die selten an diesem Symptom leiden. Weiterhin gab es keinen Studienteilnehmer, der zur Abschlusskontrolle angab, nie an Trockenheitssymptomen zu leiden. Nun wurde Ausprägung „selten“ hauptsächlich angegeben. Innerhalb 80 des Studienzeitraumes 5 Ergebnisse veränderten sich die subjektiven Befunde der Trockenheit hinsichtlich ihrer Ausprägung bis hin zur Abschlussuntersuchung signifikant (p=0,000), siehe Anhang VIII. Bindehautrötung Die Ergebnisse zur Häufigkeit des Auftretens der Bindehautrötung für jeden Zeitpunkt sind in Anhang IX dargestellt. Weiterhin findet man dort die grafische Darstellung zwischen Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“. Zu Studienbeginn leiden 47% ständig unter einer Rötung der Bindehaut und 13% der Probanden häufig bzw. gelegentlich. Bei 20% der Studienteilnehmer tritt eine Bindehautrötung selten auf und bei 7% nie. Ausprägung „ständig“ wurde von den Probanden hauptsächlich Untersuchungszeitraumes angegeben. verändern sich Innerhalb die Resultate. des Zur Abschlussuntersuchung nach drei Monaten Behandlung sind es 13%, die über ein ständiges Auftreten klagten. Kein Proband leidet zu diesem Zeitpunkt unter häufig auftretenden Bindehautrötungen. Bei 20% der Probanden tritt dieses Symptom gelegentlich auf. Am meisten wurden „nie“ bzw. „selten“ mit 33% durch die Teilnehmer angegeben. Diese Veränderungen sind in der achten Woche, bezüglich der Basisuntersuchung, signifikant (p=0,031), siehe auch Anhang VIII. Auch zwischen Woche zwölf und das Basisuntersuchung zu Studienbeginn sind die Veränderungen signifikant (p=0,01). 5.1.2 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Hyaluronat Die durchschnittlichen Gesamtpunkte zur SDC-Klassifizierung sind in Abbildung 27 zu finden. Bei der Hyaluronatgruppe ergab sich zur Basisuntersuchung eine Gesamtpunkteanzahl von 14,73 ± 4,50. Nach vier Wochen regelmäßiger Benetzung durch das entsprechende Hyaluronsäurepräparat sinkt die Gesamtpunktzahl auf 11,91 ± 4,1 und nach acht Wochen 9,27 ± 5,08, wie auch in Abbildung 27 ersichtlich ist. Die Veränderungen, die sich zwischen der Basisuntersuchung und dem Kontrollzeitpunkt nach vier Wochen, ergeben haben, sind nicht 81 5 Ergebnisse signifikant (p=0,125). Allerdings sind signifikante Veränderungen zwischen der Basisuntersuchung und der Abschlussuntersuchung ersichtlich (p=0,02). Die Datentabellen des subjektiven Fragebogens sind aus Anhang VI zu entnehmen. Trockenheit Die Ergebnisse hinsichtlich Trockenheit am Auge sind im Anhang IX zu finden. Weiterhin ist hier eine grafische Darstellung zwischen Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“ zu finden. Zum Zeitpunkt der Basisuntersuchung gab keiner der Probanden an, nie oder selten Trockenheitssymptome am Auge zu verspüren. Dagegen litten 27% an gelegentlichem Auftreten, 36% häufigem oder ständigem Dasein von Trockenheit. Am Ende der acht Wochen Behandlung verschoben sich diese Angaben dahingehend, dass 45% von elf Teilnehmern selten über Trockenheit Studienteilnehmer klagten, gab zu 27% gelegentlich diesem Zeitpunkt und an, häufig. häufig Kein an Trockenheitssymptomen zu leiden. Nach den ersten vier Wochen veränderten sich die subjektiven Befunde der Trockenheit bezüglich ihrer Ausprägung statistisch schwach signifikant (p=0,053). Zur Abschlussuntersuchung sind der Ergebnisse eindeutig signifikant (p=0,006). Alle Ergebnisse zur statistischen Analyse sind in Anhang VIII zu finden. Bindehautrötung Die Ergebnisse zur Häufigkeit des Auftretens der Bindehautrötung für jeden Zeitpunkt sind in Anhang IX dargestellt. Weiterhin findet man dort die grafische Darstellung zwischen Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“. Zu Beginn der Studie klagten 9% der Probanden über ständig auftretende Bindehautrötung, 27% über häufiges Auftreten und bei 18% erschien dieses Symptom gelegentlich. 36% von elf Probanden gaben an, selten an Bindehautrötungen zu leiden und bei 9% traten diese nie auf. Über den Zeitraum haben sich keine signifikanten Veränderungen ergeben. In der achten Woche (p=0,52) gibt es keinen Teilnehmer, der 82 5 Ergebnisse ständig an Bindehautrötungen litt und 9% klagten über ein häufiges Auftreten dieser. 27% litten gelegentlich an diesem Symptom, 36% selten und bei 27% trat keine Bindehautrötung auf. Ausprägung „nie“ wurde demnach am Ende der Studie deutlich häufiger angegeben, als zu Studienbeginn. Innerhalb des Studienzeitraumes veränderten sich die subjektiven Befunde der Bindehautrötung hinsichtlich ihrer Ausprägung bis hin zur Abschlussuntersuchung nicht signifikant (p=0,189). Die dazugehörige statistische Auswertung befindet sich in Anhang VIII. 5.1.3 Subjektive Ergebnisse der Kontrollgruppe Die durchschnittlichen Gesamtpunkte zur SDC-Klassifizierung sind in Abbildung 27 zu finden. Die Kontrollgruppe, welche durch Placebos versorgt wurde, zeigt zu Studienbeginn eine Gesamtpunkteanzahl von 13,07 ± 3,73 und nach vier Wochen von 11,07 ± 3,27. Acht Wochen nach der täglichen Einnahme der vorgeschriebenen Dosis, befand sich die Punktezahl bei 9,86 ± 3,61 und nach zwölf Wochen bei 9,93 ± 3,75. Die Veränderungen der Werte bezüglich der Basisuntersuchung sind nach vier Woche nicht signifikant (p=0,143). Nach acht Wochen hingegen sind diese signifikant (p=0,029), genau wie nach der zwölften Woche (p=0,031). Die genauen Ergebnisse sind aus Anhang VI zu entnehmen und die statistische Auswertung befindet sich in Anhang VII. Weiterhin wurden die Probanden auch im Hinblick auf Trockenheit am Auge und Bindehautrötung befragt. 83 5 Ergebnisse Trockenheit Die Ergebnisse hinsichtlich Trockenheit am Auge sind im Anhang IX zu finden. Weiterhin ist hier eine grafische Darstellung zwischen Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“ zu finden. Ständige Trockenheit am Auge wird zu Beginn der Studie von 14% der Probanden angegeben, während 21% über häufiges Auftreten dieses Symptoms klagten. 50% gaben an, gelegentliche Trockenheit zu verspüren, 14% seltene und kein Proband nannte Ausprägung „nie“. Die häufigste Antwort ist demnach „gelegentlich“. Nach zwölf Wochen klagten 14% über häufige und 43% über seltene Trockenheit am Auge. Keiner der Studienteilnehmer Abschlussuntersuchung an, gab an zum Zeitpunkt der ständigem Auftreten von Trockenheitssymptomen zu leiden. Ausprägung „nie“ wurde zu keinem Zeitpunkt von keinem Studienteilnehmer angegeben. Sichtbar ist, dass die Probanden nun am häufigsten mit „selten“ bzw. „gelegentlich“ antworteten. Innerhalb des Studienzeitraumes veränderten sich die subjektiven Befunde der Trockenheit bezüglich ihrer Ausprägung. Nach vier Wochen ergeben sich signifikante Veränderungen (p=0,038) und nach der achten Wochen hat sich ebenfalls eine Signifikanz zur Basisuntersuchung ergeben (p=0,006). Zwischen der Untersuchung zu Studienbeginn und der Abschlussuntersuchung ergeben sich keine signifikanten Veränderungen (p=0,065). Die genauen Ergebnisse zur statistischen Analyse sind in Anhang VIII zu finden. Bindehautrötung Die Ergebnisse zur Häufigkeit des Auftretens der Bindehautrötung für jeden Zeitpunkt sind in Anhang IX dargestellt. Weiterhin findet man dort die grafische Darstellung zwischen Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“. An einer häufig oder gelegentlich auftretenden Bindehautrötung klagten zu Studienbeginn 14% der Studienteilnehmer, während 36% nie oder selten an dem Auftreten dieses Symptoms litten. Zur Abschlussuntersuchung leidet keiner der Probanden über häufige oder ständige Bindehautrötung, während bei 21% dieses Symptom nie 84 5 Ergebnisse auftritt und bei 64% gaben an, selten an Bindehautrötungen zu leiden. Die am häufigsten gegebenen Antworten lagen sowohl zu Studienbeginn, als auch zu Studienende bei „nie“ und “selten“. Innerhalb des Studienzeitraumes veränderten sich die subjektiven Befunde der Bindehautrötung bezüglich ihrer Ausprägung bis hin zur Abschlussuntersuchung statistisch nicht signifikant (p>0,05). Die genauen Ergebnisse zur statistischen Analyse sind in Anhang VIII zu finden. 85 5 Ergebnisse 5.2 Objektive Auswertung In Abbildung 28 ist dargestellt, welche gewichteten Befundwerte sich innerhalb des Studienzeitraumes für die drei Gruppen zu den unterschiedlichen Zeitpunkten ergeben haben. Weiterhin befinden sich die Datentabellen zu den objektiven Befunden in Anhang X. Untersuchte Parameter, die durch die „gewichteten Befundwerte“ beschrieben werden, Bindehautinjektionen, sind: Beschwerden, Tränenanzeichen, visuelle Symptome, Meibomsche Drüsen, Tränenfilmaufrisszeit, Hornhautfärbung, Bindehautfärbung, SchirmerTest und LIPCOF. Gewichtete Befundwerte Omega 3/6 Hyaluronat Placebo Gewichtete Befundwerte 21 20 19 18 17 16 15 14 Zeitpunkt Woche 0 Woche 1 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Omega 3/6 20,00 19,13 17,60 16,93 16,13 Hyaluronat 20,82 19,27 17,18 14,82 Placebo 18,21 18,07 18,07 17,86 16,64 Abbildung 28: Gewichtete Befundwerte der objektiven Symptome205 Zu Studienbeginn weist die Behandlungsgruppe Omega 3/6 einen Befundwert von 20 auf, Behandlungsgruppe Hyaluronat einen Wert von 20,82 und die Kontrollgruppe Placebo 18,21. Eine Standardabweichung existiert hier nicht, da es sich nicht um absolute, sondern um errechnete Angaben handelt. Die Behandlungsgruppe Omega 3/6 unterscheidet sich zu diesem Zeitpunkt nicht signifikant von der Kontrollgruppe 205 Eigene Darstellung. 86 5 Ergebnisse (p=0,18). Die beiden Behandlungsgruppen unterscheiden sich ebenfalls nicht signifikant (p=0,563). Behandlungsgruppe In Woche Hyaluronat null signifikant unterscheidet von sich Kontrollgruppe (p=0,035). Alle statistischen Berechnungen dazu sind in Anhang XI zu finden. Nach einer Woche fand die erste Nachuntersuchung statt. Nun zeigte die Behandlungsgruppe Omega 3/6 einen Befundwert von 19,13, die Behandlungsgruppe Hyaluronat einen Wert von 19,27 und die Kontrollgruppe 18,07. Zu diesem Zeitpunkt unterscheidet sich Behandlungsgruppe Omega 3/6 nicht signifikant (p=0,826) von der Kontrollgruppe, jedoch ist eine Verringerung der Befundwerte bei beiden Gruppen ersichtlich, wobei die der Behandlungsgruppe Omega 3/6 deutlich größer ausfällt. Unterschiede im Hinblick auf folgende Parameter sind indes signifikant; die Beschwerden (p=0,021), die Bindehautinjektionen (p=0,009) und die Meibomschen Drüsen (p=0,019). Die beiden Behandlungsgruppen zeigen währenddessen keine signifikanten Unterschiede (p=0,826). Ein Abfall der Werte ist aber wieder zu erkennen, wobei dieser bei der Behandlungsgruppe Hyaluronat größer ausfällt. Die Behandlungsgruppe Hyaluronat und die Kontrollgruppe hingegen zeigen nach einer Woche entsprechender Behandlung keine signifikanten Unterschiede bezüglich der gewichteten Befundwerte (p=0,319). Bis auf die Bindehautinjektionen (p=0,029) hat sich kein weiterer Parameter statistisch signifikant verändert. Trotzdem ist eine Abnahme der absoluten Werte zugunsten der Behandlungsgruppe Hyaluronat erkennbar. Nach den ersten vier Wochen Behandlungszeitraum zeigt die Behandlungsgruppe Omega 3/6 einen Befundwert von 16,93, die Behandlungsgruppe Hyaluronat einen Wert von 14,82 und die Kontrollgruppe einen Wert von 17,86. Die Behandlungsgruppe Omega 3/6 zeigt zur Kontrollgruppe eine Reduzierung der absoluten Befundwerte. Der Befundwert von Behandlungsgruppe Omega 3/6 ist nun kleiner als der, der Kontrollgruppe. Allerdings liegen keine statistisch signifikanten Unterschiede vor (p=0,519). Aber folgende untersuchte Parameter zeigen signifikante 87 Veränderungen; die 5 Ergebnisse Bindehautinjektionen (p=0,044) und die Meibomschen Drüsen (p=0,011). Die beiden Behandlungsgruppen zeigen zu diesem Zeitpunkt weiterhin keine signifikanten Veränderungen (p=0,847). Dennoch ist eine Abnahme der errechneten Befundwerte sichtbar, wobei die der Behandlungsgruppe Hyaluronat Befundwerte Behandlungsgruppe Kontrollgruppe der zeigen Behandlungsgruppe größer ebenfalls Hyaluronat eine ist sind. Die berechneten Hyaluronat Abnahme, wesentlich und aber der die der eindeutiger. Ein statistisch signifikanter Unterschied liegt allerdings nicht vor (p=0,502). Die dritte Kontrolluntersuchung fand nach acht Wochen entsprechender Behandlung statt. Der Befundwert der Behandlungsgruppe Omega 3/6 liegt bei 16,93 und der der Behandlungsgruppe Hyaluronat bei 14,82. Der Befundwert der Behandlungsgruppe Veränderungen zur Kontrollgruppe Omega 3/6 liegt zeigt Kontrollgruppe bei keine Placebo 17,86. Die signifikanten bezüglich ihrer Befundwerte (p=0,308). Die errechneten Befundwerte sinken bei Behandlungsgruppe Omega 3/6 mehr als bei Kontrollgruppe Placebo. Aus Abbildung 28 ist ersichtlich, dass die Befundwerte beider Behandlungsgruppen Behandlungsgruppe abnehmen. Hyaluronat Die ist Abnahme größer als der die der Behandlungsgruppe Omega 3/6. Diese sind statistisch aber nicht signifikant (p=0,271). Bis auf die Hornhautfärbung zeigt kein untersuchter Parameter eine Signifikanz (p=0,031). Die Behandlungsgruppe Hyaluronat zeigt bezüglich der gewichteten Befundwerte keine eindeutige Signifikanz zu Kontrollgruppe (p=0,07). Allerdings sind schwache signifikante Veränderungen ersichtlich. Wieder zeigen folgende untersuchte Parameter Signifikanzen; die Bindehautinjektionen (p=0,012) und die Meibomschen Drüsen (p=0,001). Die Behandlung der Probanden mittels der Hyaluronsäure ist hier beendet. Nach zwölf Wochen zeigt die Behandlungsgruppe Omega 3/6 eine Abnahme des Befundwertes auf 16,13 und die Kontrollgruppe eine Abnahme auf 16,64. Statistisch signifikante Veränderungen zwischen diesen Gruppen sind zu diesem Zeitpunkt nicht ersichtlich (p=0,738). 88 5 Ergebnisse Ausschließlich Veränderungen bezüglich der absoluten Werte sind erkennbar. Ferner wurde auch der Lipidfilm klassifiziert. In Tabelle 7 ist gezeigt, wie viel Prozent der Probanden eine normale Lipidschicht im Laufe der zwölf Wochen zeigen, während sich in Anhang XIII die grafische Darstellung dazu befindet. Woche 0 Woche 1 Woche 4 Woche 8 Woche12 47% 53% 53% 60% 87% Hyaluronat 45% 27% 55% 55% Placebo 64% 50% 57% Omega3/6 50% 64% Tabelle 7: Marmorierten Lipidschicht (durchschnittliche Häufigkeit in Prozent)206 Betrachtet man die statistische Auswertung in Anhang XIII, so zeigt die Lipidschicht zu keinem Zeitpunkt signifikanten Veränderungen zwischen den Gruppen (p>0,05). Demnach bleiben alle Gruppen zu jedem Zeitpunkt statistisch gleich. Dennoch sind Unterschiede in den einzelnen Ausprägungen zu erkennen. In Abbildung 29 wird die Break Up Time hinsichtlich der genauen Zeit in Sekunden dargestellt. 206 Eigene Darstellung. 89 5 Ergebnisse Break Up Time Omega 3/6 Hyaluronat Placebo 9,5 9 BUT/sec 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 Woche 0 Woche 1 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Omega 3/6 6,13 6,23 7,03 7,57 9,20 Hyaluronat 5,59 6,05 6,32 7,91 Placebo 8,36 7,54 8,32 8,11 8,07 Zeitpunkt Abbildung 29: Break Up Time (im Durchschnitt in Sekunden)207 Betrachtet man die statistische Auswertung in Anhang XI, so zeigt die BUT zu keinem Zeitpunkt signifikanten Veränderungen zwischen den Gruppen (p>0,05). Demnach bleiben alle Gruppen zu jedem Zeitpunkt statistisch gleich. Dennoch sind Unterschiede in den einzelnen Ausprägungen zu erkennen. 5.2.1 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Omega3/Omega6 Die Ergebnisse des statistischen Tests sind in Anhang XII zu finden. Der berechnete gewichtete Befundwert (Abbildung 28) bei der Behandlungsgruppe Omega 3/6 beträgt zur Basisuntersuch 20,00 (Ausgangswert) und zur Kontrolluntersuchung nach einer Woche 19,13. Bei der Betrachtung ist ein Abfall der Geraden zu beobachten. Die Befundwerte haben sich um 0,87 verringert. Statistisch ist das allerdings nicht relevant, denn es ist nicht signifikant (p=0,586). Die zweite Kontrolluntersuchung fand in Woche vier statt. Der Befundwert ist weiterhin um 1,53 gefallen, auf 17,6. Signifikante Veränderungen 207 Eigene Darstellung 90 5 Ergebnisse liegen nicht vor (p=0,082). Nach der Untersuchung in der achten Woche ergab sich ein gewichteter Befundwert von16,93. Bezüglich des Ausgangswertes von 20,00 ist die Veränderung eindeutig signifikant (p=0,029). Auch einzelne Parameter, wie Beschwerden (p=0,002), visuelle Symptome (p=0,006) und Bindehautinjektionen (p=0,04), zeigten signifikante Befundwert zur Veränderungen. Der Abschlussuntersuchung ermittelte beträgt gewichtete 16,13. Diese Veränderung ist bei 5% Irrtumswahrscheinlichkeit eindeutig signifikant zum Ausgangswert (p=0,005). Break up time Die durchschnittliche Tränenaufrisszeit (siehe Abbildung 29) der Behandlungsgruppe Omega 3/6 beträgt zu Studienbeginn 6,13 ± 4,53 Sekunden. Nach einer Woche vorgeschriebener Einnahme des Nahrungsergänzungspräparates beträgt diese im Durchschnitt 6,23 ± 4,47 Sekunden. Zum zweiten Kontrolltermin in Woche vier hat sich die BUT auf 7,03 ± 4,88 Sekunden verlängert. Innerhalb der folgenden vier Wochen steigt sie abermals auf 7,57 ± 5,05 Sekunden. Zur Abschlussuntersuchung ergab sich eine durchschnittliche BUT der Behandlungsgruppe von 9,2 ± 4,36 Sekunden. Statistisch signifikante Unterschiede innerhalb der Behandlungsgruppe Omega 3/6 haben sich zwischen dem Ausgangswert zu Studienbeginn und dem zu Studienabschluss ergeben (p=0,012), siehe auch Anhang XII. Lipidschicht Zu Beginn der Studie sind es 47% der Probanden, die eine normale Lipidschicht zeigen (Anhang XIII). Nach einer Woche Einnahme von essentiellen Fettsäuren sind es 53%, nach vier Wochen sind es 55% und nach acht Wochen zeigen 60% einen marmorierten Lipidfilm. Während der letzten vier Wochen steigt die Kurve in Anhang XIII noch einmal auf 87% an. Es besteht Signifikanz zwischen dem Ausgangswert und dem Wert, der sich zur Abschlussuntersuchung 91 5 Ergebnisse ergeben hat (p=0,031). Die statistischen Berechnungen befinden sich in Anhang XII. 5.2.2 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Hyaluronat Der gewichtete Befundwert (siehe Abbildung 28) der Behandlungsgruppe Hyaluronat beträgt zu Studienbeginn 20,82. Innerhalb einer Woche verringert sich dieser um einen Wert von 1,55 auf 19,27. Diese Veränderung hat statistisch gesehen keine Relevanz (p=0,207). Nach der vierten Woche ist dieser ebenfalls gesunken auf einen Wert von 17,18. Die Veränderung bezogen auf den Ausgangswert zu Studienbeginn ist eindeutig signifikant (p=0,012). Signifikante Veränderungen zeigt auch der Parameter „LIPCOF“. Nach acht Wochen täglicher Applikation von Hyaluronsäure fällt die Kurve wiederum auf einen Befundwert von 2,36 auf 14,82. Die Veränderung sind eindeutig signifikant (p=0,0004). Signifikant veränderte Parameter sind „Beschwerde“ „Hornhautfärbung“ (p=0,024), (p=0,055), „visuelle Symptome“ „Bindehautfärbung“ (p=0,008), (p=0,013) und „LIPCOF“ (p=0,025). Alle statistischen Berechnungen dazu sind in Anhang XII zu finden. Break Up time Die durchschnittliche BUT (Abbildung 29) der Behandlungsgruppe Hyaluron beträgt zu Beginn der Studie 5,59 ± 1,43 Sekunden. Nach der ersten Woche steigt die diese auf 6,05 ± 1,71 Sekunden im Durchschnitt. Nach weiteren drei Wochen wird ebenfalls ein Anstieg der Tränenaufrisszeit auf ± 6,32 2,08 Sekunden. Zur Abschlussuntersuchung nach zwei Monaten stieg die Break Up Time auf 7,91 ± 1,22 Sekunden im Mittel an. Die Veränderung der Break Up Time ist zwischen dem Ausgangswert zur Basisuntersuchung und dem zur Abschlussuntersuchung signifikant (p=0,001), siehe auch Anhang XII. 92 5 Ergebnisse Lipidschicht In Anhang XIII ist die grafische Darstellung hinsichtlich der Veränderungen der Lipidschicht zu entnehmen. Zu sehen ist, dass zu Studenbeginn 45% der Probanden aus Behandlungsgruppe Hyaluronat eine normale Lipidschicht zeigen. Nach der ersten Woche regelmäßiges Tropfen sind es nur noch 27%. Nach vier Wochen sind es wieder 55%, die eine marmorierte Lipidschicht zeigen, genau wie nach der achten Woche. Diese Veränderungen sind nicht signifikant (p>0,05), siehe auch Anhang XII. 5.2.3 Objektive Ergebnisse der Kontrollgruppe Der Befundwert der gewichteten Beurteilung bezüglich der Kontrollgruppe ist in Abbildung 28 dargestellt. Dieser beträgt zu Studienbeginn 18,21. Nach einer Woche hat sich dieser verändert auf 18,07 und in der vierten Woche fand keine Veränderung statt. Nach acht Wochen vorgeschriebener Einnahme der Placebos ergab sich für die gewichtete Beurteilung ein Wert von 17,86 und nach zwölf Wochen ein Wert von 16,64. Keiner der Werte veränderte sich statistisch signifikant zum Ausgangswert 18,21 (p>0,05). Der Wert, der sich zur Abschlussuntersuchung ergab, verändert sich ebenfalls nicht signifikant zum Ausgangswert (p=0,08). Break Up Time Die Abbildung 29 zeigt auch die Break Up Time der Kontrollgruppe. Diese liegt zu Studienbeginn bei 8,36 ± 5,06 Sekunden. Nach einer Woche verändert sie sich auf durchschnittliche 7,54 ± 4,92 Sekunden, nach der vierten Woche liegt sie bei 8,32 ± 4,91 Sekunden und nach der achten Woche bei 8,11 ± 4,7 Sekunden. Nach drei Monaten vorgeschriebener Einnahme von Placebos liegt die BUT bei 8,07 ± 5,01 Sekunden. Diese Veränderungen innerhalb des Studienzeitraumes sind nicht signifikant (p>0,05), siehe Anhang XII. 93 5 Ergebnisse Lipidschicht Die Hälfte der Studienteilnehmer zeigte zur Basisuntersuchung einen normalen Lipidfilm. Nach einer Woche sind es 64% und nach der vierten Woche wieder 50%. Acht Wochen nach Studienbeginn sind es 57% und am Ende sind es 64% der Probanden, die einen normalen Lipidfilm zeigen. Die Veränderungen sind nicht signifikant (p>0,05). 94 6 Diskussion 6 Diskussion Durch die Kontaktlinse wird der präcorneale Tränenfilm gespalten. Ein Teil befindet sich zwischen Linse und Hornhaut (post-lens) und der andere Teil befindet sich auf bzw. vor der Kontaktlinse (prä-lens).208 Der prä-lens Tränenfilm ist sehr instabil und die Verdunstungsrate ist doppelt so hoch, wie die des präcornealen Tränenfilm ohne Kontaktlinse.209 Trotzdem muss er verschiedene wichtige Aufgaben übernehmen, wie eine gleichmäßig dicke Schicht über der Kontaktlinse bilden, einen Feuchtigkeitsfilm bereitstellen und einen Gleitfilm für die Bindehaut bilden. Nur so ist ein unbeschwertes Kontaktlinsentragen zu gewährleisten. Deshalb ist eine optimale Qualität des Tränenfilms, besonders der Lipidschicht, nur allzu erforderlich. Eine gestörte Lipidschicht lässt den Tränenfilm schneller verdunsten und die Kontaktlinse somit Möglichkeiten austrocknen.210 Nun vorzubeugen, wie dem gibt es verschiedene feuchtigkeitsspendende Kontaktlinsen211 oder auch Feuchtigkeit durch spezielle Pflegeprodukte, die bspw. Hyaluronat und Allantoin enthalten.212 Aber auch Feuchtigkeit durch Nachbenetzung ist ein Ansatzpunkt zur Komfortverbesserung. hyaluronsäurehaltige Nachbenetzungslösungen haben dabei positive Auswirkungen auf die Anzahl der muzinproduzierenden Becherzellen, ein hohes Wasserbindungsvermögen und wirken Entzündungsreaktionen entgegen.213 So zeigten Berke und Färber in ihrer Untersuchung, dass Hyaluronsäure schon nach fünf Tagen Anwendung deutliche subjektive und objektive Verbesserungen bringt.214 Neuere Ansätze zur Verbesserung der Lipidschicht sind 208 Vgl. Künzel, P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S. 5. 209 Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 210 Vgl. Künzel, P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S. 5f. 211 Vgl. Osborn, K., Veys, J., Eine neue Silikonhydrogellinse für kontaktlinsenbedingte Trockenheitssymptome, 2006, S. 75. 212 Vgl. Geyer, O.C., De Bruijn, C., Garlipp, D., Ein Pflegemittel mit Hyaluronat und Allantoin für alle weichen Kontaktlinsen im Praxistest, 2006, S. 76-80. 213 Vgl. Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsenein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 214 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30. 95 6 Diskussion Therapiekonzepte mit Phospholipid-Liposomen215 216 217 und auch Nahrungsergänzungsmittel, wie Omega 3 Fettsäuren. Miljanovic et. al. machten 2005 sichtbar, dass Frauen mit der höchsten Aufnahme an Omega 3 Fettsäuren ihr Risiko für trockene Augen im Vergleich zu Frauen mit der niedrigsten Aufnahme dieser Fettsäuren um 20% senkten.218 Weitere Studien dazu wurden von Strübing et. al. 2007/2008 durchgeführt. Ergebnis dieser Studie war, dass das verwendete Präparat dafür geeignet ist, den Tränenfilm zu verbessern und damit den Tragekomfort von Kontaktlinsen zu erhöhen.219 Omega 3 Fettsäuren wirken entzündungshemmend und verbessern die Funktion der Meibomschen Drüsen. Das hat eine positive Auswirkung auf die Lipidschicht des Tränenfilms.220 In dieser Studie wurde untersucht, inwieweit sich Omega3 und Omega6 Fettsäuren bzw. Hyaluronat auf Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern auswirken. 40 Teilnehmer klagten zu Beginn der Studie über einen mangelhaften Tragekomfort ihrer Kontaktlinsen besonders am Ende des Tages. Vergleichend dazu gab es eine Kontrollgruppe. Daraufhin wurden die Teilnehmer der Behandlungsgruppen mit Ocumed Tears® bzw. Ecco Tears® versorgt. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe bekamen Placebos. Betrachtet wurden zunächst die subjektiven Ergebnisse. Der durchschnittliche Tragekomfort der Kontaktlinsen war zu Studienbeginn in allen drei Gruppen reduziert, laut der Klassifikation von Sickenberger.221 Innerhalb acht Wochen Behandlung weisen alle drei Gruppen eine Gesamtpunktzahl von unter 10 auf, was bedeutet, dass 215 Vgl. Künzel, P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S. 1-7. 216 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Meierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 825-835. 217 Vgl. Dausch, D. et. al., Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten, 2006, S. 974983. 218 Vgl. Miljanovic, B. et. al., Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women, 2005, S. 887-893. 219 Vgl. Strübing, S. et. al., Steigerung des Komforts beim Tragen von Kontaktlinsen unter Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, 2008, S. 15-17. 220 Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 221 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2004, S. 7. 96 6 Diskussion sich der Tragekomfort bei allen Gruppen um einen SDC-Grad verbessert hat (Abbildung 27). Die Verbesserung der Behandlungsgruppe Hyaluronat um 5,46 ist hier eindeutig signifikant (p=0,02). Nach zwölf Wochen Behandlung ist die Verbesserung des Tragekomforts bei der Behandlungsgruppe Omega 3/6 deutlich sichtbar und ebenfalls signifikant (p=0,002). Dies ist ein beachtliches Ergebnis, wenn man bedenkt, wie viele Kunden sich täglich über trockene, müde Augen beklagen. Diese Tatsache kann ausschlaggebend für den Kunden sein, das Kontaktlinsentragen nicht aufzugeben. Zwar ist es nicht gelungen, die Gesamtpunkte soweit zu senken, um einen guten Tragekomfort zu klassifizieren, demnach unter 5, allerdings ist es möglich, innerhalb kürzester Zeit, diesen deutlich zu steigern. Voraussetzung dafür ist jedoch die Compliance von Seite des Kunden. Es ist bekannt, dass es kein „Wundermittel“ gibt, welches die Symptomatik verschwinden lässt, wie es viele Kunden erwarten.222 Nur wenn die Produkte konstant und regelmäßig benutzt werden, können diese ihre positiven Eigenschaften voll entfalten. Wie es in dieser Studie gezeigt werden konnte. Alle Probanden aus der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 waren zufrieden mit dem Produkt. Es gab sogar eine Probandin, welche vor der Einnahme des Präparates das Kontaktlinsentragen aufgeben wollte, aufgrund des mangelhaften Tragekomforts. Aus der Behandlungsgruppe Hyaluronat waren es 63,63%, die zufrieden waren. Betrachtet man also die subjektiven Resultate der Behandlungsgruppen, so sind bedeutsame Verbesserungen erkennbar, besonders bezüglich der Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren. Da die Probanden vor jeder Kontrolluntersuchung nach möglichen Veränderungen der Lebensumstände befragt wurden, und solche nicht eruiert werden konnten, können die Verbesserungen ohne Weiteres auf die Studienmedikamente Omega 3 und 6 bzw. Hyaluronat zurückgeführt werden. 222 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 87f. 97 6 Diskussion Allerdings muss man bedenken, dass alle subjektiven Ergebnisse Momentaufnahmen des jeweiligen Tages sind. Inwieweit privater oder beruflicher Stress, Müdigkeit oder ähnliche äußere Faktoren das Ergebnis beeinflussen, wird in dieser Studie nicht berücksichtigt. Es ist durchaus möglich, dass die einzelnen Ergebnisse einen Tag später anders hätten ausfallen können, aber es ist davon auszugehen, dass das Gesamtergebnis ähnlich sein würde. Selbst die Veränderungen der Ergebnisse zu Beginn und zum Ende der Studie in der Kontrollgruppe sind statistisch signifikant (p=0,031). Allerdings ist eine Verbesserung nur bis zur achten Woche ersichtlich. Innerhalb der nachfolgenden vier Wochen ist dagegen sogar eine leichte Verschlechterung erkennbar. Zurückzuführen ist dies möglicherweise auf den allgemein bekannten Placeboeffekt. Zu erwähnen ist außerdem, dass das Signifikanzniveau der Kontrollgruppe deutlich niedriger ist als die der Behandlungsgruppen. Ein besonders positives Ergebnis liefert das Symptom Trockenheit am Auge. Betrachtet man ausschließlich die Ausprägung „selten“ mit der Ausprägung „häufig“ so ist ein klarer Trend zu erkennen. Die seltene Trockenheit am Auge steigt bei den Probanden der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 eindeutig und Ausprägung „häufig“ fällt. Ein ähnlicher Trend ist zu sehen bei den Probanden der Behandlungsgruppe Hyaluronat. Dieses Ergebnis bestätigt abermals die Effektivität der Studienmedikamente. Die Kontrollgruppe zeigt diesbezüglich keinen eindeutigen Trend (Woche 4: P=0,038; Woche 8: p=0,006; Woche 12: p=0,065). Ähnlich auch bei der bulbären Bindehautrötung. Zu Studienende sind es signifikant weniger Probanden, sowohl aus der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 (p=0,0001) als auch aus der Behandlungsgruppe Hyaluronat (p=0,006), die daran leiden. Bei einzelnen Gesprächen mit Probanden zeigte sich hingegen, dass die Versorgung mit Omega 3 und 6 Fettsäuren langfristig gesehen, wirkungsvoller sei. Viele Studienteilnehmer, die mit Hyaluronsäure versorgt wurden, gaben an, zwar eine kurzfristige Verbesserung zu verspüren und ein sehr angenehmes Gefühl auf der Augenoberfläche, doch schon nach kurzer 98 6 Diskussion Zeit hätten sie erneut nachbenetzen wollen. Es wurde darüber hinaus sogar einige Male nach dem Suchtpotential des Produktes gefragt, was natürlich eindeutig verneint werden konnte. Des Weiteren war die Handhabung des Nachbenetzers wesentlich komplizierter. Es sei unvorteilhaft, die konservierungsfreien Ampullen immer und überall mit dabei zu haben. Als dauerhafte Lösung würden diese Studienteilnehmer das Hyaluronat nicht akzeptieren. Solche Aussagen kamen von den Probanden der Behandlungsgruppe Omega 3/Omega 6 nicht. Einziger, nicht unwesentlicher, Nebeneffekt von Omega 3 und 6 Fettsäuren war der Fischgeschmack, der nach eventuellem Aufstoßen zum Vorschein kam. Folge dessen war eine leichte Übelkeit, die verspürt wurde. Zurückführen lässt sich das auf die in Ocumed Tears® enthaltenen Fischöle, die mit der Nahrung zusammen aufgenommen werden. Weiterhin ist zu erwähnen, dass die Probanden der Behandlungsgruppe Hyaluronat eventuell zufriedener gewesen wären, hätten sie öfter das Produkt anwenden dürfen. Dies könnte in weiterführenden Studien untersucht werden. Betrachtet man die objektiven Veränderungen, die sich durch die jeweiligen Präparate ergeben haben, so sind deutliche Verbesserungen sichtbar (siehe Abbildung 28). Die gewichteten Befundwerte nehmen in allen Gruppen stark ab, was eine gleichzeitige Verbesserung der Symptomatik bedeutet. Es ergeben sich statistisch zwar keine signifikanten Unterschiede zwischen der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 und der Kontrollgruppe, dennoch ist die Abnahme der Befundwerte bei der Behandlungsgruppe Omega 3/6 wesentlich größer. Das zeigt sich auch in der statistischen Auswertung. Es ergeben sich signifikante Veränderungen schon nach den ersten acht Wochen Behandlung. Der gewichtete Befundwert fällt während der zwölfwöchigen Omega 3 und 6 Kur um 3,87. Ein Wert, der durchaus statistische Signifikanz zeigt (p=0,005). Die Kurve der Omega 3 und 6 in Abbildung 28 zeigt einen klaren Abwärtstrend. Während sie zu Studienbeginn noch oberhalb der Kurve der Kontrollgruppe verläuft, ist es zu Studienende genau umgedreht. Besonders positive Effekte hat 99 6 Diskussion die Nahrungsergänzung auf die Bindehautinjektionen, was ganz besonders den Probanden, aber auch den Kontaktlinsenanpasser erfreut. Dieses objektive Ergebnis bestätigt wiederum das subjektive Ergebnis der Bindehautrötung. Die Probanden der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 empfanden ebenfalls einen signifikanten Rückgang der Bindehautrötung (p=0,01). Die gewichteten Befundwerte der Kontrollgruppe hingegen, veränderten sich zu keinem Zeitpunkt signifikant zum Ausgangswert. Die gewichteten Behandlungsgruppen Befundwerte ergaben zwischen keine den statistisch beiden signifikanten Unterschiede. Ein Ergebnis, was durchaus zu erwarten war. Schließlich handelt es sich um zwei etablierte Produkte in der Abhilfe von Tränenfilmstörungen. In der Literatur ist sowohl die positive Wirkung der Nahrungsergänzungsmittel223 224 , als auch die der Hyaluronsäure225 226 belegt. Betrachtet man Abbildung 28, so ist zu erkennen, dass sich der Befundwert der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 zur Basisuntersuchung unter dem der Behandlungsgruppe Hyaluronat befindet. So ist es auch noch in der ersten Woche der Fall. Nach vier Wochen Behandlung befindet sich der Befundwert der Behandlungsgruppe Hyaluronat leicht unter und nach der achten Woche deutlich unter dem der Behandlungsgruppe Omega 3/6. Das bedeutet, dass sich die objektiven Symptome der Behandlungsgruppe Hyaluronat über einen Zeitraum von acht Wochen deutlicher, aber nicht signifikant, verbessert haben als bei der Behandlungsgruppe Omega 3/6. Hervorzuheben sind objektive Trockenheitsstippen sowohl auf der Bindehaut (p=0,013) als auch auf der Hornhaut (p=0,055), die sich durch Versorgung mit Hyaluronat signifikant verbessert haben. Dieses Ergebnis zeigt, dass durch konsequent regelmäßige Benetzung der Hornhautoberfläche mit Hyaluronat 223 die objektiven Vgl. Strübing, S. et. al., Steigerung des Komforts beim Tragen von Kontaktlinsen unter Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, 2008, S. 15-17. 224 Vgl. Miljanovic, B. et. al., Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women, 2005, S. 887-893. 225 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30. 226 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006. S. 54-56. 100 6 Diskussion Trockenheitsmerkmale relativ schnell verschwinden. Die Veränderung des gewichteten Befundwertes, die sich bei der Behandlungsgruppe Hyaluronat zwischen dem Ausgangswert und dem Endwert ergibt, ist signifikant (p=0,0004). Darüber hinaus ist zu sehen, dass die Gerade sehr steil und gleichmäßig fällt. Weiterführende Studien könnten nun untersuchen, was passiert, wenn man das Hyaluronat plötzlich absetzt. Ebenso ist bei der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 ein steiles, gleichmäßiges Fallen der Geraden zu beobachten. Allerdings ist die Differenz, die sich ergibt, nicht ganz so hoch, wie bei der Behandlungsgruppe Hyaluronat. Trotzdem ist die Veränderung zwischen dem Ausgangswert und dem vergleichenden Endwert, nach Woche acht, eindeutig signifikant (p=0,005). Nach drei Monaten Behandlungszeitraum, in denen das Präparat, laut Herstellerangaben, seine volle Wirkung entfaltet hat, ist der gewichtete Befundwert abermals gesunken. Weiterführend könnte nun untersucht werden, ob eine fortsetzende Einnahme des Präparates den Befundwert weiter sinken lässt. Betrachtet man nun die Behandlungsgruppe Hyaluronat und die Kontrollgruppe, so stellt man signifikante Unterschiede (p=0,035) zu Studienbeginn fest. Objektive Anzeichen zu Tränenfilmstörungen sind bei den Probanden der Behandlungsgruppe Hyaluronat demnach deutlich größer. Das war zu erwarten, wenn man Abbildung 28 betrachtet. Allerdings unterscheiden sich diese zum Ende der Studie nicht mehr signifikant (p=0,07). Es ist sehr gut zu sehen, dass die gewichteten Befundwerte der Behandlungsgruppe Hyaluronat zu Studienbeginn noch deutlich höher sind, als bei der Kontrollgruppe Placebo, zu Studienende sind sie deutlich niedriger. Besondere Bedeutung bei der objektiven Beurteilung kommt der Break Up Time zu. Betrachtet man die durchschnittliche Tränenaufrisszeit der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 zu Studienbeginn und zu Studienende, so ist ein dramatischer Anstieg zu erkennen. Eine signifikante Verbesserung von drei Sekunden (p=0,031) ist beachtlich, wenn man bedenkt, wie viele Kunden es mit verkürzten Tränenaufrisszeiten gibt. Der durchschnittliche BUT aller Teilnehmer in 101 6 Diskussion dieser Studie lag zu Beginn bei 6,8 Sekunden. Die Verbesserung auf 9,2 Sekunden ist sehr positiv, da ein Lidschlag optimal ca. alle zehn Sekunden erfolgen soll. Das wiederum bedeutet, dass sich die Tränenaufrisszeit so verlängert, dass im Idealfall beim nächsten Break Up des Tränenfilms wieder ein Lidschlag erfolgt. Besonders das Arbeiten am Computer von mehreren Stunden täglich erhöht das Risiko eine Tränenfilmstörung Kontaktlinsenträgern.227 zu In entwickeln. dieser Studie sind Besonders bei es 40 25 von Teilnehmern, die täglich viel Zeit am Computer verbringen. Unter anderem ist belegt, dass Nahrungsergänzungsmittel die Funktion der Meibomschen Drüsen verbessert und somit eine positive Auswirkung auf die Lipidschicht mit sich bringt.228 Das Ergebnis dieser Studie fällt gleichermaßen positiv bezüglich der Lipidschicht der Probanden der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 aus. In Abbildung 29 ist eine deutliche Steigung zu erkennen. Besonders in den letzten vier Wochen ist nochmal ein gewaltiger Anstieg zu verzeichnen. Anti-inflammatorisch wirkende Fettsäuren, Vitamine und Spurenelemente, oral aufgenommen, erhöhen die Tränenfilmstabilität.229 Das belegt auch diese Studie in Betracht auf die Break Up Time der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6. Auch bei der Behandlungsgruppe Hyaluronat zeigt sich eine Verbesserung der Tränenaufrisszeit. Die Verlängerung beträgt hier 2,5 Sekunden. Die Literatur bestätigt die Verbesserung der Stabilität des Tränenfilms durch Applikation von Hyaluronsäure.230 Betrachtet man den, als normal klassifizierte, marmorierten Lipidfilm, so sind signifikante Veränderungen (p=0,031) ausschließlich bei der systemischen Gabe von Omega 3/Omega 6 Fettsäuren erst nach der zwölften Woche sichtbar. 227 Vgl. mdl. Mitteilung, De Bruijn, C., Ernährung, Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzung und das Kontaktlinsenauge, am 22./23.11.2008. 228 Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 229 Vgl. mdl. Mitteilung, De Bruijn, C., Ernährung, Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzung und das Kontaktlinsenauge, am 22./23.11.2008. 230 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006. S. 54-56. 102 6 Diskussion Die in der Einleitung erwähnte These wird folglich nicht eindeutig belegt. Die Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 Fettsäuren liefert durchaus sehr gute Ergebnisse, allerdings nicht signifikant bessere als die der Behandlungsgruppe Hyaluronat. Bei der objektiven Betrachtung schneidet die Hyaluronsäure sogar leicht besser ab. Die subjektiven Ergebnisse hingegen, fallen zugunsten von Omega 3/Omega 6 Fettsäuren aus. Zudem hat die Mehrzahl der Studienteilnehmer der Behandlungsgruppe Hyaluronat den kurzandauernden Effekt des Hyaluronats bemängelten. Grundsätzlich allerdings lieferten beide Gruppen, auch im Vergleich zur Kontrollgruppe, gute und auch signifikante Ergebnisse. 103 7 Fazit und Ausblick 7 Fazit und Ausblick Diese Studie hatte das Ziel, die Auswirkungen von systemisch verabreichten Omega3/Omega6 Fettsäuren und topisch appliziertem Hyaluronat auf Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern zu untersuchen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen sowohl subjektiv, als auch objektiv signifikante Veränderungen bezüglich der beiden Behandlungsgruppen Omega 3 und 6 und Hyauronat. In der subjektiven Auswertung war die Wirksamkeit von Omega3/Omega6 Fettsäuren signifikant. Der SDC-Grad stieg von reduziert nach teilweise reduziert. Ein Ergebnis, das durchaus darüber entscheiden kann, ob ein Kunde das Kontaktlinsentragen beibehält. Weiterhin wurde ermittelt, dass sich die Intensität bezüglich Trockenheitsgefühl und Bindehautrötung kontinuierlich verbesserten. Es lässt sich weitestgehend ausschließen, dass die Teilnehmer ihre Ernährungsgewohnheiten grundsätzlich änderten. Deshalb kann der Effekt dem Nahrungsergänzungsmittel zugeschrieben werden. Objektive Untersuchungsparameter waren unter anderem Epitheldefekte und Break Up Time. Zusammengefasst sind alle objektiven Symptome unter der gewichteten Beurteilung zu finden. Diese gibt Aufschluss darüber, inwieweit sich die Befunde in ihrer Gesamtheit verändern. Beide Behandlungsgruppen zeigen signifikante Veränderungen. Außerordentliche Verbesserung der Break Up Time zeigten die Probanden der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6, welche noch einmal extra erfasst wurde. Durch die Verbesserung der Lipidschicht folgt eine geringere Verdunstung des Tränenfilms. Der Tragekomfort steigt an, was wiederum das Ergebnis der subjektiven Auswertung bestätigt. Das topisch applizierte Hyaluronat zeigt besondere Verbesserungen bezüglich der an der Augenoberfläche befindlichen Tränenfilmstörung. Zu beobachtende Epitheldefekte nehmen ab, was auf die Förderung des Wundheilungsprozesses der Hyaluronsäure zurückzuführen ist. Die Ergebnisse dieser Studie stehen im Einklang mit vorrangegangenen Studien. Nahrungsergänzungsmittel, die aus einer 104 7 Fazit und Ausblick Kombination von Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren bestehen, haben einen signifikanten Einfluss auf den Tränenfilm und erhöhen den Tragekomfort von Kontaktlinsen. Topisch appliziertes Hyaluronat hingegen zeigt ebenfalls signifikante Veränderungen. Es verbessert die Stabilität des Tränenfilms und fördert den Wundheilungsprozess auf der Hornhautoberfläche, da durch Anwendung von Hyaluronat deutlich weniger Hornhaut- bzw. Bindehautstippen zu sehen sind. Ein weiteres Präparat, das die Lipidschicht verbessert, gehört zur Gruppe der oil-in-water solution. Es nennt sich Sooth™ und ist derzeit ausschließlich in den USA erhältlich. Sooth™ sind Nachbenetzungstropfen, die die Lipidschicht verdicken und sechs bis acht Stunden anhalten. Neuerdings sind auch Nahrungsergänzungspräparate mit Omega 3 Fettsäuren erhältlich, allerdings nicht auf Basis von Fischöl, sondern auf Leinsamen-Basis. Studien belegen, dass sich die Symptome der Keratokonjunktivitis sicca verbessern und Entzündungsvorgänge auf der Augenoberfläche reduziert werden.231 Die Aufgabe des Kontaktlinsenanpassers ist, vorerst alle anpassungsrelevanten Optionen auszuschöpfen. Bei den trockenen Augen, die den Kontaktlinsenanpassern in der Praxis begegnen, handelt es sich hauptsächlich um marginal trockene Augen bzw. um kontaktlinseninduzierte trockene Augen. Daher ist erst einmal eine Optimierung der Anpassung und der Kontaktlinsenpflege notwendig, durch die wir den Tränenaustausch unter der Linse verbessern und den vorderen Augenabschnitt entlasten. Das ist Voraussetzung für die Zufriedenheit des Kunden. Eine Kur mit Omega 3/Omega6 Fettsäuren kann mit einer Anpassung einhergehen und ist in jedem Fall sinnvoll, da Nahrungsergänzung durch essentielle Fettsäure nicht ausschließlich positiv auf Trockene Augen wirken. Sie haben eine nachgewiesene gesundheitsschützende Wirkung, wie die Befeuchtung der Haut und Schleimhäute, Vorbeugung von Arteriosklerose, Schutz von HerzKreislauferkrankungen und Risikosenkung einer möglichen Alzheimer231 Vgl. Pinheiro et. al. Oral flaxseed oil (Linum usitatissimum) in the treatment for dry-eye Sjögren's syndrome patients, 2007. 105 7 Fazit und Ausblick Erkrankung.232 Allerdings muss rechtzeitig erkannt werden, wann medizinische Unterstützung von Nöten ist. Viele entzündliche Prozesse im Körper können trockene Augen verursachen.233 Von daher muss ein trockenes Auge nicht immer die Ursache sein, sondern kann ganz einfach ein Symptom darstellen. Um dies abzuklären, ist eine enge Zusammenarbeit mit dem Ophthalmologen von besonderer Wichtigkeit. Erst dann können systemische und/oder immunologische Faktoren, sowie okuläre Entzündungen ausgeschlossen werden. Auch die Hyaluronsäure als Nachbenetzungspräparat kann als Bestandteil mit in die Kontaktlinsenanpassung aufgenommen werden. Ihre schützende, wundheilungsfördernde Wirkung ist bei jeder Anpassung hilfreich. Abschließend ist zu sagen, dass es sich durchaus lohnt beide Produkte in eine Anpassung einzubauen bzw. Empfehlungen auszusprechen. Wobei eine Versorgung durch Omega 3/Omega 6 Fettsäuren langfristig gesehen, womöglich mehr Erfolg verspricht, da diese ursächlich in der Abhilfe bei Keratokonjunktivitis sicca wirken und darüber hinaus weitaus ganzheitlicher. „komplizierter“ Hyaluronat und hingegen „aufwändiger“ ist häufiger anzuwenden. und Weiterhin damit wirkt symptomatisch und ausschließlich auf den vorderen Augenabschnitt. 232 Vgl. Hürlimann, A., Was sind Therapiemöglichkeiten des Trockenen Auges, o.J., o. S. (Internet). 233 Vgl. Pult, H. Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 50. 106 Literaturverzeichnis Literaturverzeichnis Baertschi, Michael, Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, in: Die Kontaktlinse 1-2/2006, S. 4-8. Bärtschi, Michael, Zahlreiche Ursachen, zahlreiche Abhilfemaßnahmen, http://schappereroptik.de/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=74, Stand: 04.12.2008. Berke, Andreas, Biologie des Auges, WVAO-Bibliothek/Band 10, Mainz, 1999. Berke, Andreas, Das trockene Auge – eine Entzündungsreaktion?, in: DOZ 11/2004, S. 78-84. Berke, Andreas, Färber, Richard, Hyaluronsäure und trockenes Auge, http://www.hfak.de/dozenten/berke/schriften/Hyaluronsaeure.pdf, Stand: 10.08.2008. Bilosa, Trockene Augen – eine Volkskrankheit, http://www.optikum.at/modules.php?name=News&file=print&sid=3 16, Stand: 06.11.2008. Brandt, P., Was hat es mit den langkettigen Omega-3-Fettsäuren auf sich?, in: Journal für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit 12/2007, S. 11-14. 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Schlaftabletten) orale Kontrazeptiva (Pille) Anticholinergika (gegen Magengeschwüre oder -krämpfe) Betablocker (Bluthochdruck) Analgetika (Schlaftabletten) Welche?__________________________________________________ Derzeitige Zunahme diverser Nahrungsergänzungsmittel (Proteine, Vitamine) Ja Nein Welche?__________________________________________________ Schwangerschaft Ja Nein Unbekannt Raucher Ja Nein Gelegentlich 117 Anhang ANAMNESEBOGEN mit Auswertung Probanden Geschlecht männlich weiblich Prozent 9 31 23% 78% 39 30 19 18 16 15 14 14 13 11 11 8 2 98% 75% 48% 45% 40% 38% 35% 35% 33% 28% 28% 20% 5% 14 18 6 2 1 17 19 3 1 9 17 13 35% 45% 15% 5% 3% 43% 48% 8% 3% 23% 43% 33% 6 34 15% 85% Verträglichkeit gut mittel schlecht 35 5 88% 13% Tragezeit 5 16 19 13% 40% 48% Symptome Häufigkeit Trockenheit BH-rötung Fremdkörpergefühl Lichtempfindlich Jucken d Lider schnelle Ermüdbarkeit Tränenfluss Brennen "Empfindliches Auge" Lidschwellung Druckgefühl Lidrötung Schmerzen morgens nie manchmal oft ständig am Arbeitsplatz nie manchmal oft ständig abends nie manchmal oft ständig Kontaktlinsen formstabil weich < 8h 8-12h > 12h 118 Anhang Empfindlickeit Rauch Klimaanlage; trockene Luft Umwelteinflüsse (Sonne/Wind) Kosmetika 21 37 19 3 53% 93% 48% 8% Arbeitsplatz Klimaanlage Bildschirmarbeit Stau, Gase 10 25 6 25% 63% 15% Allgemeinerkrankung Arthritis Schilddrüse Trockenheit Hauterkrankung Tumor Zucker Depression sonstig keine 0 3 1 3 1 0 0 1 32 0% 8% 3% 8% 3% 0% 0% 3% 80% Allergien 10 2 1 3 1 25 25% 5% 3% 8% 3% 63% Medikation Pille sonstige keine 17 8 16 43% 20% 40% Nahrungsergänzung ja nein 8 32 20% 80% Schwangerschaft ja nein 0 40 0% 100% Raucher 12 23 5 30% 58% 13% Zufrieden? Omega 3/6 Hyaluronat Placebo Pollenallergie Hausstaub Medikamente Lebensmittel Kosmetik keine ja nein gelegentlich ja 15 7 8 nein 100% 63,63% 57,14% 119 0 4 6 0% 36,36% 42,86% Anhang Anhang III: Subjektiver Fragebogen Klassifizierung 0 1 2 Schleiersehen oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig Verbesserung wenn Lidschluss oKonstant oHäufig oGelegentlich oSelten oNie "Halo - Sehen" oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig Schwankende Sehschärfe oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig Schwierigkeiten bei der Herausnahme oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig Komfortable Tragezeit o>12h o12-10h o9-8h o5-4h Brennen/Jucken oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig Tragekomfort gegen Ende oSehr gut oGut oMäßig oSehr Schlecht Verwendung von Nachbenetzer oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig Trockenheit oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig Bindehautrötung oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig Fremdkörpergefühl oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig Mit dem Produkt zufrieden? o Ja o Nein 120 3 o7-6h oSchlecht 4 Anhang Anhang IV: Objektiver Fragebogen Schweregrad beim Trockenen Auge Beschwerden, Schwere, Häufigkeit Visuelle symptome BH-injektionen HH-/Tänenanzeichen Lid/ Meibomdrüsen BUT Schirmer HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF 1 2 3 4 Lipidfilm Tränemeniskus Break Up Time /sec Zur Kontaktlinse Ablagerungen (Lipide,MakeUp, Proteine) Mikroorganismen(Bakterien, Pilze, Viren) Oberflächenbeschaffenheit Verfärbung Beschädigung Benetzbarkeit Linsensitz Beweglichkeit Zentrieverhalten Größe im Verhältnis zur HH Parallelität bei formstabil keine keine keine keine ja gut mittel vereinzelt wenig mittel nein punktuell nicht sehr viel stark viel sehr viel beweglich zentriert groß steil wenig bewegl. dezentriert mittel parallel fest klein flach 4-6 sec 6-10 sec > 10 sec; 1 sec Zur Anatomie Lidschlagfrequenz Lidstellung (Ektropium, Endtropium) Lidschluss (vollständig, unvollständig) Lidkante (Lage zum Bulbus, Beschaffenheit) Narben, Pinguecula, Pterygium Oberflächenreflex der HH HH-Transparenz vollständig unvollständig spiegelnd transparent leicht stumpf leicht milchig Zustand des Behälters sauber 121 nicht stumpf stark milchig leicht verschmutzt stark verdreckt Anhang Anhang V: Kritische Werte für den U-Test 122 Anhang 123 124 2 1 2 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 2 0 4 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 3 3 3 2 1 0 0 1 0 1 0 2 2 7 Hyaluron 1 Schleiersehen 2 Verbesserung wenn Lidschluss 1 HALO-Sehen 1 Schwankende Sehschärfe 1 Schwierigkeiten bei Herausnahme 0 komfortable Tragezeit 4 Brenne/Jucken 4 Tragekomfort am Ende 4 Nachbenetzer 2 19 3 1 3 3 3 2 3 2 1 1 2 0 3 0 2 2 13 3 2 0 0 2 1 2 1 3 1 12 Placebo 1 2 Schleiersehen 3 2 Verbesserung wenn Lidschluss 2 0 HALO-Sehen 1 0 Schwankende Sehschärfe 1 0 Schwierigkeiten bei Herausnahme 2 1 komfortable Tragezeit 2 3 Brenne/Jucken 1 0 Tragekomfort am Ende 2 3 Nachbenetzer 2 2 16 11 3 0 1 1 0 4 2 1 4 3 4 4 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 3 0 0 0 1 0 1 0 1 2 5 2 2 0 0 1 0 2 0 1 0 6 Omega 1 Schleiersehen 3 Verbesserung wenn Lidschluss 0 HALO-Sehen 1 Schwankende Sehschärfe 0 Schwierigkeiten bei Herausnahme 3 komfortable Tragezeit 3 Brenne/Jucken 0 Tragekomfort am Ende 3 Nachbenetzer 0 13 2 3 0 4 2 1 1 0 3 3 0 3 2 15 2 0 1 4 2 1 1 2 3 0 0 1 1 11 3 2 1 4 2 2 1 1 3 3 1 3 3 19 4 3 3 5 2 2 0 0 0 3 3 4 2 16 4 2 0 5 2 1 2 0 4 4 2 4 0 19 4 3 4 5 0 0 1 0 0 0 3 0 4 8 2 1 1 6 1 0 2 0 0 0 0 1 2 6 2 0 0 6 2 2 1 2 2 2 2 2 2 17 3 3 0 6 1 0 0 2 1 3 2 3 1 13 4 3 1 7 1 2 2 2 1 3 1 3 2 17 2 0 0 7 3 2 1 1 2 2 0 2 2 15 3 3 4 7 3 4 3 0 0 4 0 3 0 17 4 4 3 8 3 2 1 0 3 3 1 4 2 19 4 0 3 8 2 1 1 1 0 4 3 4 2 18 3 0 4 8 2 2 1 2 0 2 0 2 2 13 4 0 2 9 2 0 2 1 2 4 2 4 2 19 1 1 1 9 2 1 1 2 0 0 2 1 2 11 4 3 4 9 2 0 1 0 3 4 4 4 2 20 3 0 1 10 2 1 0 2 3 1 1 3 2 15 2 2 0 10 1 1 0 0 1 0 1 1 1 6 2 2 1 10 0 0 0 0 0 1 2 2 0 5 2 2 2 12 1 0 0 0 0 4 2 3 3 13 4 0 3 12 0 0 4 2 0 2 3 2 0 13 2 3 0 13 2 1 1 0 0 4 0 4 3 15 1 2 1 13 1 0 4 1 0 1 0 2 0 9 3 1 1 11 Mittelwert Standardabweichung 2 0 2 1 1 2 3 3 2 16 14,73 4,50 3 1 1 11 2 0 1 0 0 1 2 2 2 10 2 0 2 11 0 0 0 1 0 2 3 3 0 9 3 0 3 15 Mittelwert Standardabweichung 3 2 1 1 4 2 4 4 3 24 12,6 5,72 1 1 1 14 Mittelwert Standardabweichung 2 0 1 0 1 2 1 2 0 9 13,07 3,73 3 1 2 14 0 0 4 1 0 4 0 4 2 15 Anhang Anhang VI: Datentabellen des subjektiven Fragebogens Zeitpunkt: Woche 0 2 1 3 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 125 3 0 1 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 2 0 3 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 2 3 2 2 0 0 0 1 0 1 0 2 2 6 Hyaluron 1 Schleiersehen 2 Verbesserung wenn Lidschluss 1 HALO-Sehen 1 Schwankende Sehschärfe 1 Schwierigkeiten bei Herausnahme 0 komfortable Tragezeit 4 Brenne/Jucken 2 Tragekomfort am Ende 4 Nachbenetzer 2 17 2 0 1 2 1 0 0 0 1 3 0 2 2 9 Placebo 1 Schleiersehen 1 Verbesserung wenn Lidschluss 0 HALO-Sehen 1 Schwankende Sehschärfe 1 Schwierigkeiten bei Herausnahme 1 komfortable Tragezeit 2 Brenne/Jucken 1 Tragekomfort am Ende 1 Nachbenetzer 2 10 2 2 1 2 1 0 0 0 0 1 1 1 0 4 Omega 1 Schleiersehen 2 Verbesserung wenn Lidschluss 0 HALO-Sehen 1 Schwankende Sehschärfe 0 Schwierigkeiten bei Herausnahme 3 komfortable Tragezeit 2 Brenne/Jucken 0 Tragekomfort am Ende 2 Nachbenetzer 0 10 3 3 2 3 1 0 1 0 0 4 0 2 2 10 2 1 2 3 2 0 0 2 1 2 1 3 1 12 1 0 4 3 0 0 0 1 0 1 0 1 2 5 2 2 0 4 1 1 0 0 2 1 0 3 2 10 1 0 0 4 1 0 0 2 3 0 0 1 1 8 2 2 1 4 1 2 1 1 2 3 1 3 2 16 2 2 2 5 1 1 0 0 0 2 2 1 2 9 1 0 0 5 1 0 2 0 2 3 0 2 1 11 3 2 4 5 0 0 0 0 1 4 2 4 4 15 2 2 1 6 1 0 2 0 0 0 0 1 2 6 2 0 0 6 2 2 1 2 2 2 2 2 2 17 3 3 2 6 1 0 0 2 2 2 2 3 0 12 2 1 1 7 1 2 2 1 1 2 1 2 2 14 1 0 0 7 3 1 1 1 2 2 0 1 2 13 2 2 2 7 2 2 2 0 0 2 0 2 0 10 3 3 2 8 3 2 1 0 2 2 1 4 2 17 2 0 2 8 1 1 1 0 0 2 1 3 2 11 2 0 4 8 1 1 0 2 0 2 0 2 1 9 4 0 2 9 2 0 2 1 2 3 2 3 2 17 1 1 1 9 2 1 1 2 0 0 2 1 2 11 4 3 4 9 0 0 0 0 2 4 4 5 1 16 2 0 1 10 2 1 0 2 2 1 1 2 2 13 2 1 0 10 1 1 0 0 0 0 1 1 1 5 1 2 0 10 0 0 0 0 0 1 0 2 0 3 1 2 2 12 1 0 0 0 0 4 2 3 3 13 3 0 3 12 0 0 3 2 0 2 2 3 0 12 2 2 0 13 2 1 1 0 1 4 3 2 3 17 1 2 1 13 1 0 3 1 0 3 0 2 0 10 2 1 1 11 Mittelwert Standardabweichung 1 0 2 1 1 1 2 2 2 12 11,9090909 4,10985512 2 1 1 11 1 0 1 0 0 1 2 2 2 9 1 0 2 11 0 0 0 0 0 1 2 2 0 5 1 0 1 15 Mittelwert Standardabweichung 2 2 1 1 1 1 1 1 2 12 10,27 4,38 1 1 1 14 Mittelwert Standardabweichung 2 0 1 0 1 2 1 2 0 9 11,0714286 3,27 2 0 1 14 0 0 4 1 0 4 0 4 2 15 Anhang Zeitpunkt: Woche 4 2 1 3 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 126 1 0 1 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 1 0 2 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 3 3 3 2 0 0 0 1 0 1 0 2 2 6 Hyaluron mit 1 Schleiersehen 2 Verbesserung wenn Lidschluss 3 HALO-Sehen 1 Schwankende Sehschärfe 1 Schwierigkeiten bei Herausnahme 0 komfortable Tragezeit 4 Brenne/Jucken 4 Tragekomfort am Ende 4 Nachbenetzer 2 21 1 0 1 2 2 0 0 0 1 2 0 2 2 9 Placebo 1 Schleiersehen 1 Verbesserung wenn Lidschluss 1 HALO-Sehen 0 Schwankende Sehschärfe 1 Schwierigkeiten bei Herausnahme 0 komfortable Tragezeit 2 Brenne/Jucken 0 Tragekomfort am Ende 1 Nachbenetzer 1 7 2 2 1 2 2 3 2 2 0 1 1 1 1 13 Omega 1 Schleiersehen 2 Verbesserung wenn Lidschluss 0 HALO-Sehen 0 Schwankende Sehschärfe 0 Schwierigkeiten bei Herausnahme 2 komfortable Tragezeit 1 Brenne/Jucken 0 Tragekomfort am Ende 1 Nachbenetzer 0 6 1 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 2 1 2 3 2 0 0 2 1 2 1 3 1 12 1 0 4 3 0 0 0 1 0 1 0 1 2 5 2 2 0 4 1 1 0 0 1 3 0 2 2 10 1 0 1 4 1 2 1 2 1 0 1 1 2 11 2 1 0 4 1 1 0 1 1 2 1 2 2 11 1 1 1 5 1 0 0 1 0 1 1 1 2 7 2 2 1 5 2 1 2 2 2 2 2 2 0 15 2 2 4 5 0 0 0 0 1 4 2 3 2 12 1 2 1 6 0 0 0 0 0 0 1 1 2 4 2 0 0 6 2 2 1 2 2 2 2 2 2 17 2 2 1 6 2 1 0 2 1 1 1 1 0 9 2 1 0 7 0 1 1 1 0 0 1 1 2 7 1 0 0 7 2 1 1 1 2 1 0 2 1 11 0 1 0 7 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 3 3 2 8 2 2 1 0 1 1 1 4 2 14 3 0 2 8 1 1 1 0 0 1 1 1 2 8 1 0 1 8 0 0 0 0 0 2 0 2 1 5 3 0 2 9 1 0 1 1 2 2 1 2 2 12 1 1 1 9 2 1 1 1 0 0 1 1 1 8 2 2 4 9 0 0 0 0 1 3 4 3 1 12 2 0 1 10 2 0 0 1 1 1 0 3 2 10 1 1 0 10 1 0 0 0 0 0 0 1 2 4 1 2 0 10 0 0 0 0 0 1 0 2 1 4 1 2 2 12 1 0 0 0 0 4 2 3 3 13 3 0 2 12 0 0 3 2 0 1 1 2 0 9 2 2 0 13 1 1 1 0 1 2 0 1 2 9 1 1 1 13 1 0 3 1 0 2 0 1 0 8 1 1 1 11 Mittelwert Standardabweichung 0 0 1 1 1 1 1 1 2 8 9,27 5,08 1 1 1 11 0 0 0 0 0 1 1 2 1 5 1 0 1 11 0 1 0 2 0 1 1 2 1 8 1 0 0 15 Mittelwert Standardabweichung 1 0 0 0 0 1 0 1 0 3 7,67 3,44 1 1 1 14 Mittelwert Standardabweichung 2 0 1 0 1 2 1 2 0 9 9,86 3,61 1 0 0 14 0 0 1 0 0 2 0 4 1 8 Anhang Zeitpunkt: Woche 8 1 1 2 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 127 1 0 1 Trockenheit Fremdkörper BH-Rötung 2 0 1 2 2 0 0 0 1 2 0 2 2 9 Placebo 1 Schleiersehen 0 Verbesserung wenn Lidschluss 1 HALO-Sehen 0 Schwankende Sehschärfe1 Schwierigkeiten bei Herausnahme 0 komfortable Tragezeit 1 Brenne/Jucken 0 Tragekomfort am Ende 2 Nachbenetzer 1 6 1 1 0 2 1 1 2 2 0 1 1 1 0 9 Omega 1 Schleiersehen 1 Verbesserung wenn Lidschluss 0 HALO-Sehen 0 Schwankende Sehschärfe0 Schwierigkeiten bei Herausnahme 1 komfortable Tragezeit 1 Brenne/Jucken 0 Tragekomfort am Ende 0 Nachbenetzer 0 3 2 1 2 3 2 0 0 2 1 2 1 3 1 12 1 1 2 3 1 0 0 1 0 1 1 1 1 6 1 0 1 4 1 2 1 2 1 0 1 1 2 11 1 1 0 4 1 1 0 1 0 1 1 1 1 7 2 1 1 5 2 1 2 2 1 2 1 2 1 14 2 2 4 5 0 0 0 0 1 4 2 4 2 13 2 0 0 6 2 2 1 2 2 2 2 2 2 17 2 2 1 6 2 1 1 2 1 1 1 1 0 10 3 0 0 7 3 2 1 1 2 2 0 3 2 16 1 0 1 7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 3 0 2 8 1 1 0 0 0 1 2 1 1 7 1 0 1 8 0 0 0 0 0 1 0 1 1 3 1 1 1 9 2 1 1 1 0 0 1 1 1 8 1 1 4 9 0 0 0 0 0 2 4 2 1 9 1 1 0 10 1 0 0 0 0 0 0 1 2 4 1 0 1 10 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 1 0 1 11 1 0 0 1 1 1 1 1 1 7 1 0 1 11 0 0 0 1 0 2 1 1 1 6 2 2 1 12 0 0 0 0 0 4 1 2 3 10 3 0 2 12 0 0 3 2 0 1 1 1 0 8 2 1 1 13 1 1 1 2 0 1 1 1 1 9 1 0 0 13 0 0 2 2 0 1 1 1 0 7 1 0 0 15 Mittelwert Standardabweichung 1 1 0 1 0 0 0 1 0 4 6,4 3,31 1 1 1 14 Mittelwert Standardabweichung 2 0 1 0 1 2 1 2 0 9 9,93 3,75 1 0 0 14 0 0 2 0 0 1 0 2 3 8 Anhang Zeitpunkt: Woche 12 Anhang Anhang VII: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (subjektiv) Test zwischen Omega und Hyaluron T0 Asymp. U-Test t0_Schleiersehen 26 t0_VerbesserungwennLidschluss33 t0_HALO_Sehen 26 t0_SchwankendeSehschärfe 34 t0_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 25,5 t0_komfortableTragezeit 24 t0_Brenne_Jucken 19,5 t0_TragekomfortamEnde 33 t0_Nachbenetzer 24 t0_Scale 30 t0_Trockenheit 26,5 t0_Fremdkörper 33 t0_BH_Rötung 34 Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) 0,453 0,590 0,918 1,000 0,452 0,515 1,000 1,000 0,382 0,437 0,360 0,390 0,177 0,222 0,927 0,988 0,333 0,306 0,849 0,874 0,474 0,497 0,927 0,939 1,000 1,000 T1 Asymp. U-Test t1_Schleiersehen 23 t1_VerbesserungwennLidschluss 30,5 t1_HALO_Sehen 30 t1_SchwankendeSehschärfe 32 t1_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 24 t1_komfortableTragezeit 22,5 t1_Brenne_Jucken 33 t1_TragekomfortamEnde 30,5 t1_Nachbenetzer 19,5 t1_Scale 32,5 t1_Trockenheit 23,5 t1_Fremdkörper 32,5 t1_BH_Rötung 30 Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) 0,293 0,361 0,693 0,696 0,702 0,758 0,849 0,949 0,317 0,411 0,278 0,304 0,924 0,946 0,743 0,807 0,172 0,202 0,893 0,911 0,320 0,405 0,888 0,916 0,712 0,759 T2 Asymp. U-Test t2_Schleiersehen 27,5 t2_VerbesserungwennLidschluss 22,5 t2_HALO_Sehen 25 t2_SchwankendeSehschärfe 23,5 t2_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 29,5 t2_komfortableTragezeit 33,5 t2_Brenne_Jucken 24 t2_TragekomfortamEnde 30 t2_Nachbenetzer 12 t2_Scale 33 t2_Trockenheit 28 t2_Fremdkörper 22,5 t2_BH_Rötung 22,5 128 Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) 0,522 0,605 0,694 0,681 0,381 0,463 0,324 0,349 0,650 0,835 0,959 1,000 0,333 0,378 0,843 0,922 0,041 0,042 0,928 0,947 0,570 0,614 0,282 0,290 0,288 0,327 Anhang Test zwischen Omega und Placebo T0 U-Test t0_Schleiersehen t0_VerbesserungwennLidschluss t0_HALO_Sehen t0_SchwankendeSehschärfe t0_SchwierigkeitenbeiHerausnahme t0_komfortableTragezeit t0_Brenne_Jucken t0_TragekomfortamEnde t0_Nachbenetzer t0_Scale t0_Trockenheit t0_Fremdkörper t0_BH_Rötung T1 U-Test t1_Schleiersehen t1_VerbesserungwennLidschluss t1_HALO_Sehen t1_SchwankendeSehschärfe t1_SchwierigkeitenbeiHerausnahme t1_komfortableTragezeit t1_Brenne_Jucken t1_TragekomfortamEnde t1_Nachbenetzer t1_Scale t1_Trockenheit t1_Fremdkörper t1_BH_Rötung T2 U-Test t2_Schleiersehen t2_VerbesserungwennLidschluss t2_HALO_Sehen t2_SchwankendeSehschärfe t2_SchwierigkeitenbeiHerausnahme t2_komfortableTragezeit t2_Brenne_Jucken t2_TragekomfortamEnde t2_Nachbenetzer t2_Scale t2_Trockenheit t2_Fremdkörper t2_BH_Rötung T3 U-Test t3_Schleiersehen t3_VerbesserungwennLidschluss t3_HALO_Sehen t3_SchwankendeSehschärfe t3_SchwierigkeitenbeiHerausnahme t3_komfortableTragezeit t3_Brenne_Jucken t3_TragekomfortamEnde t3_Nachbenetzer t3_Scale t3_Trockenheit t3_Fremdkörper t3_BH_Rötung Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) 86,5 0,099 0,102 111,5 0,513 0,534 107,5 0,406 0,417 99 0,401 0,413 110,5 0,496 0,507 121,5 0,816 0,828 117 0,682 0,687 127,5 1,000 1,000 107,5 0,424 0,434 112,5 0,766 0,777 95,5 0,208 0,211 89 0,133 0,139 45,5 0,002 0,001 Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) 66 0,012 0,011 114,5 0,569 0,606 125,5 0,936 0,944 114,5 0,599 0,623 111 0,508 0,533 121 0,799 0,802 119,5 0,752 0,766 95,5 0,206 0,219 79 0,056 0,058 114,5 0,622 0,633 109 0,456 0,478 92 0,151 0,153 56,5 0,006 0,005 Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) 65,5 0,013 0,014 87 0,086 0,105 117,5 0,682 0,705 124 0,887 0,923 98,5 0,232 0,259 122 0,824 0,833 114 0,581 0,594 112,5 0,752 0,775 104,5 0,364 0,371 93 0,190 0,196 114,5 0,593 0,636 105,5 0,376 0,408 110 0,484 0,494 Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) 47 0,001 0,001 85 0,073 0,081 0,941 125 0,919 117,5 0,688 0,810 87 0,086 0,105 103 0,325 0,344 115 0,864 0,862 87 0,098 0,098 79,5 0,059 0,059 67,5 0,023 0,022 83 0,060 0,063 125 0,918 0,987 117 0,898 0,891 129 Anhang Test zwischen Placebo und Hyaluron T0 Asymp. Sig. Exact (2-tailed) Sig. (2-tailed) U-Test t0_Schleiersehen 0,583 0,653 25,5 t0_VerbesserungwennLidschluss 22 0,383 0,491 t0_HALO_Sehen 0,776 0,745 27,5 t0_SchwankendeSehschärfe 0,496 0,494 22 t0_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 0,103 0,150 14,5 t0_komfortableTragezeit 0,503 0,575 23,5 t0_Brenne_Jucken 0,090 0,093 13,5 t0_TragekomfortamEnde 0,918 0,963 29 t0_Nachbenetzer 0,487 0,488 24 t0_Scale 0,920 0,940 29 t0_Trockenheit 0,128 0,162 15,5 t0_Fremdkörper 0,272 0,331 19,5 t0_BH_Rötung 0,026 0,021 8,5 T1 Asymp. Sig. Exact (2-tailed) Sig. (2-tailed) U-Test t1_Schleiersehen 0,781 0,951 27,5 t1_VerbesserungwennLidschluss22,5 0,394 0,532 t1_HALO_Sehen 0,786 0,800 27,5 t1_SchwankendeSehschärfe 0,914 1,000 29 t1_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 0,121 0,176 15,5 t1_komfortableTragezeit 0,504 0,555 23,5 t1_Brenne_Jucken 0,834 0,954 28 t1_TragekomfortamEnde 0,713 0,764 26,5 t1_Nachbenetzer 1,000 1,000 30 t1_Scale 0,801 0,831 27,5 t1_Trockenheit 0,078 0,121 14 t1_Fremdkörper 0,277 0,338 20 t1_BH_Rötung 0,064 0,050 12,5 T2 Asymp. Sig. Exact (2-tailed) Sig. (2-tailed) U-Test t2_Schleiersehen 0,068 0,066 13 t2_VerbesserungwennLidschluss 21 0,849 0,853 t2_HALO_Sehen 0,514 0,621 24 t2_SchwankendeSehschärfe 19,5 0,269 0,324 t2_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 0,790 0,959 27,5 t2_komfortableTragezeit 0,958 1,000 29,5 t2_Brenne_Jucken 0,521 0,541 24 t2_TragekomfortamEnde 0,958 1,000 29,5 t2_Nachbenetzer 0,061 0,072 12,5 t2_Scale 0,547 0,584 24 t2_Trockenheit 0,654 0,663 26 t2_Fremdkörper 0,168 0,201 17 t2_BH_Rötung 0,032 0,037 10 130 131 Mann-Whitney U Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) Exact Sig. (1-tailed) Vergleich von t0 und t3 Mann-Whitney U Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) Exact Sig. (1-tailed) Vergleich von t0 und t2 Mann-Whitney U Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) Exact Sig. (1-tailed) Vergleich von t0 und t1 0,851 0,864 0,432 0,245 0,257 0,129 0,191 0,381 0,356 91,5 0,328 0,656 0,593 100,5 0,489 0,979 0,962 111,5 0,410 0,821 0,797 106,5 0,258 0,516 0,495 97 0,413 0,825 0,797 106,5 0,265 0,530 0,501 97,5 0,790 0,718 0,359 0,177 0,188 0,094 0,048 0,095 0,093 75 0,285 0,570 0,563 99,5 0,335 0,671 0,637 103 0,040 0,080 0,069 70,5 0,151 0,302 0,284 88,5 0,036 0,073 0,069 70 0,238 0,476 0,469 96 104,5 0,669 0,691 0,345 72 0,070 0,079 0,039 0,105 0,210 0,192 83 0,500 1,000 0,965 111,5 0,124 0,248 0,262 91,5 0,003 0,006 0,007 50,5 0,244 0,487 0,484 96,5 0,001 0,002 0,003 44,5 0,140 0,280 0,284 88,5 SchleiersehenVerbesserungwennLidschluss HALO_SehenSchwankendeSehschärfe SchwierigkeitenbeiHerausnahme komfortableTragezeit Brenne_Jucken TragekomfortamEnde NachbenetzerScale Die Veränderung die sich über die Zeit innerhalb der Guppe ergeben haben, sind eindeutig signifikant. 107,5 82 SchleiersehenVerbesserungwennLidschluss HALO_SehenSchwankendeSehschärfe SchwierigkeitenbeiHerausnahme komfortableTragezeit Brenne_Jucken TragekomfortamEnde NachbenetzerScale 109 86 SchleiersehenVerbesserungwennLidschluss HALO_SehenSchwankendeSehschärfe SchwierigkeitenbeiHerausnahme komfortableTragezeit Brenne_Jucken TragekomfortamEnde NachbenetzerScale 0,001 0,002 0,003 42 0,005 0,009 0,010 51 0,139 0,279 0,270 86 96 0,242 0,484 0,474 88 0,153 0,307 0,291 81,5 0,098 0,197 0,181 61,5 0,015 0,031 0,029 0,000 0,000 0,000 27,5 0,021 0,043 0,047 67 0,005 0,010 0,011 53 Trockenheit Fremdkörper BH_Rötung 0,001 0,001 0,001 36,5 Trockenheit Fremdkörper BH_Rötung 0,021 0,041 0,040 65 Trockenheit Fremdkörper BH_Rötung Anhang Anhang VIII: Statistische Berechnungen innerhalb der Gruppen (subjektiv) Behandlungsgruppe Omega 3/6 Vergleich von t0 und t2 SchleiersehenVerbesserungwennLidschluss HALO_SehenSchwankendeSehschärfe SchwierigkeitenbeiHerausnahme komfortableTragezeit Brenne_JuckenTragekomfortamEnde NachbenetzerScale Mann-Whitney U 24 46,5 34 50 46,5 31,5 51,5 31,5 60,5 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,010 0,319 0,060 0,448 0,320 0,050 0,530 0,049 1,000 Exact Sig. (2-tailed) 0,013 0,342 0,085 0,537 0,339 0,060 0,584 0,069 1,000 Exact Sig. (1-tailed) 0,007 0,171 0,042 0,269 0,170 0,030 0,292 0,035 1,000 132 19,5 0,005 0,006 0,003 25,5 0,021 0,020 0,010 0,164 0,328 0,307 45,5 0,094 0,189 0,163 40 Trockenheit Fremdkörper BH_Rötung Vergleich von t0 und t1 SchleiersehenVerbesserungwennLidschluss HALO_SehenSchwankendeSehschärfe SchwierigkeitenbeiHerausnahme komfortableTragezeit Brenne_JuckenTragekomfortamEnde NachbenetzerScale Trockenheit Fremdkörper BH_Rötung Mann-Whitney U 39 53 57 49,5 54,5 45,5 54,5 39 60,5 37 31 50 51 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,123 0,598 0,807 0,436 0,676 0,312 0,681 0,142 1,000 0,120 0,035 0,473 0,514 Exact Sig. (2-tailed) 0,158 0,740 0,977 0,561 0,706 0,345 0,719 0,150 1,000 0,125 0,053 0,462 0,520 Exact Sig. (1-tailed) 0,079 0,370 0,488 0,280 0,353 0,173 0,360 0,075 1,000 0,063 0,027 0,231 0,260 Anhang Behandlungsgruppe Hyaluronat 133 Vergleich von t0 und t3 Schleiersehen Mann-Whitney U Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) Exact Sig. (1-tailed) Vergleich von t0 und t2 Schleiersehen Mann-Whitney U Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) Exact Sig. (1-tailed) Vergleich von t0 und t1 Schleiersehen Mann-Whitney U Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. (2-tailed) Exact Sig. (1-tailed) 0,200 0,268 0,134 0,031 0,036 0,018 0,439 0,878 0,729 91,5 0,455 0,910 0,800 93 0,397 0,794 0,755 91,5 0,360 0,720 0,701 90 0,434 0,867 0,829 93,5 0,090 0,180 0,162 69 0,480 0,960 0,901 95,5 0,619 0,741 0,371 0,023 0,038 0,019 0,305 0,611 0,496 85 0,560 1,000 1,000 98 0,222 0,444 0,424 81,5 0,115 0,230 0,218 72,5 0,193 0,387 0,321 77,5 0,040 0,079 0,073 61 0,259 0,519 0,476 83,5 92,5 0,786 0,881 0,440 60 0,051 0,058 0,029 0,195 0,391 0,312 78,5 0,292 0,584 0,507 84,5 0,183 0,366 0,330 78 0,088 0,175 0,172 69,5 0,185 0,370 0,305 77 0,040 0,079 0,073 61 0,210 0,420 0,404 81 VerbesserungwennLidschluss HALO_SehenSchwankendeSehschärfe SchwierigkeitenbeiHerausnahme komfortableTragezeit Brenne_Jucken TragekomfortamEnde NachbenetzerScale 88 55 VerbesserungwennLidschluss HALO_SehenSchwankendeSehschärfe SchwierigkeitenbeiHerausnahme komfortableTragezeit Brenne_Jucken TragekomfortamEnde NachbenetzerScale 72,5 VerbesserungwennLidschluss HALO_SehenSchwankendeSehschärfe SchwierigkeitenbeiHerausnahme komfortableTragezeit Brenne_Jucken TragekomfortamEnde NachbenetzerScale 56 0,016 0,031 0,032 51,5 0,015 0,029 0,030 51 0,072 0,143 0,138 66 78 0,195 0,390 0,325 85,5 0,275 0,551 0,542 87 0,315 0,629 0,591 95,5 0,446 0,891 0,903 0,033 0,065 0,061 60 0,145 0,290 0,234 74 0,464 0,928 0,960 97 Trockenheit Fremdkörper BH_Rötung 0,003 0,006 0,006 41,5 Trockenheit Fremdkörper BH_Rötung 0,019 0,038 0,032 55 Trockenheit Fremdkörper BH_Rötung Anhang Kontrollgruppe Anhang Anhang IX: Trockenheit, Fremdkörpergefühl und Bindehautrötung Trockenheit Selten Omega 3/6 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80% Probandenangaben/% Probandenangaben/% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Häufig 47% 33% 13% Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Zeitpunkt Probandenangaben/% 45% 0% 0% Woche 0 Woche 4 Zeitpunkt Woche 8 7% 7% 36% 27% 18% Woche 0 Placebo 64% 43% 20% Hyaluronat 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Probandenangaben/% Probandenangaben/% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 47% Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Zeitpunkt Hyaluronat Probandenangaben/% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Omega 3/6 43% 14% Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Zeitpunkt 134 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Woche 4 Zeitpunkt Woche 8 Placebo 21% 14% 7% 7% Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Zeitpunkt Anhang Omega 3/6 Trockenheit nie selten gelegentlich häufig ständig Woche 0 0% 13% 20% 47% 20% Woche 4 0% 33% 40% 20% 7% Woche 8 7% 47% 40% 7% 0% Woche 12 0% 80% 13% 7% 0% Hyaluron Woche 0 Woche 4 Woche 8 Placebo Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Trockenheit nie selten gelegentlich häufig ständig 0% 0% 27% 36% 36% 0% 0% 73% 18% 9% 0% 45% 27% 27% 0% Trockenheit nie selten gelegentlich häufig ständig 0% 14% 50% 21% 14% 0% 43% 50% 7% 0% 0% 64% 29% 7% 0% 0% 43% 43% 14% 0% Fremdkörpergefühl Omega 3/6 Fremdkörper nie selten gelegentlich häufig ständig Woche 0 33% 13% 20% 27% 7% Woche 4 40% 7% 40% 13% 0% Woche 8 40% 27% 33% 0% 0% Woche 12 53% 33% 13% 0% 0% Hyaluron Woche 0 Woche 4 Woche 8 Placebo Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Fremdkörper nie selten gelegentlich häufig ständig 27% 18% 0% 45% 9% 27% 18% 27% 27% 0% 27% 36% 18% 18% 0% Fremdkörper nie selten 36% 50% 43% 50% 36% 36% 36% 43% gelegentlich häufig 21% 14% 21% 7% 135 ständig 7% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Anhang Bindehautrötung Häufig Selten Omega 3/6 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Probandenangaben/% Probandenangaben/% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80% 47% 33% 13% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Probandenangaben/% Probandenangaben/% Hyaluronat 45% 0% 0% Woche 0 Woche 4 47% 20% 7% Woche 8 Hyaluronat 36% 27% 18% Woche 0 Placebo 64% 43% Woche 4 Woche 8 Zeitpunkt Probandenangaben/% Probandenangaben/% Zeitpunkt 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 7% Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Zeitpunkt Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Zeitpunkt 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Omega 3/6 43% 14% Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Zeitpunkt 136 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Placebo 21% 7% 7% 14% Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Zeitpunkt Anhang Omega Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Hyaluron Woche 0 Woche 4 Woche 8 Placebo Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12 BH-Rötung nie selten gelegentlich häufig ständig 7% 20% 13% 13% 47% 7% 33% 20% 13% 27% 33% 33% 7% 7% 20% 33% 33% 20% 0% 13% BH-Rötung nie selten gelegentlich häufig ständig 9% 36% 18% 27% 9% 9% 36% 45% 9% 0% 27% 36% 27% 9% 0% BH-Rötung nie selten gelegentlich häufig ständig 36% 36% 14% 14% 0% 43% 36% 21% 0% 0% 29% 50% 21% 0% 0% 21% 64% 14% 0% 0% 137 2 3 1 4 1 1 3 3 1 3 3 23 2 3 2 1 1 3 1 1 1 1 3 17 2 2 2 4 1 2 3 1 1 2 1 19 1 3 2 3 4 1 3 2 3 3 1 25 1 3 2 1 2 2 4 1 1 3 3 22 1 3 2 2 2 1 2 3 1 3 3 22 Omega Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Placebo Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Hyaluron Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Woche 0 138 3 3 2 3 3 1 3 2 3 1 4 25 3 2 2 1 2 3 3 1 1 1 2 18 3 3 2 4 1 3 2 1 2 3 2 23 4 2 3 2 2 1 3 1 2 3 3 22 4 2 2 2 1 3 1 1 1 2 2 17 4 2 2 2 3 4 3 1 2 1 1 21 5 3 1 2 1 1 3 1 1 1 3 17 5 3 1 1 2 2 4 1 3 3 2 22 5 3 1 3 2 2 3 1 1 1 3 20 6 2 2 1 2 3 3 2 2 2 3 22 6 2 1 1 4 1 3 2 1 2 2 19 6 3 1 2 1 1 1 1 1 1 2 14 7 2 2 3 3 2 4 2 2 2 3 25 7 2 1 1 1 3 3 1 2 3 1 18 7 3 3 2 2 1 4 2 4 4 2 27 8 3 3 1 2 2 2 1 2 4 1 21 8 3 1 3 1 3 3 1 1 2 2 20 8 3 1 3 3 2 2 1 1 1 2 19 9 3 3 2 3 2 3 1 1 2 3 23 9 2 1 1 3 2 2 3 1 1 4 20 9 3 2 3 2 1 3 1 1 2 3 21 10 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 14 10 2 1 1 2 1 1 1 2 2 3 16 10 2 1 2 3 2 3 1 2 4 2 22 11 2 1 2 2 2 2 1 2 2 3 19 11 2 1 3 1 2 2 1 1 2 1 16 11 2 1 1 1 1 2 1 1 1 4 15 0 12 3 2 1 3 3 3 1 1 1 2 20 12 3 1 3 2 1 3 1 4 1 1 20 0 13 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 16 13 2 2 2 3 1 2 1 1 2 3 19 0 14 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 14 14 2 1 1 1 1 3 1 2 1 3 16 0 0 15 2 2 1 1 1 3 1 1 2 1 15 27 22 23 22 18 30 16 18 24 29 229 33 19 20 27 32 32 17 19 26 30 255 39 23 36 30 23 40 19 27 30 33 300 Anhang Anhang X: Datentabellen des objektiven Fragebogens Zeitpunkt: Woche 0 2 3 1 4 1 1 3 3 1 3 3 23 2 2 2 1 1 3 1 1 1 1 3 16 2 3 1 4 2 2 2 1 1 2 1 19 1 3 2 2 4 1 3 2 3 3 1 24 1 3 2 1 2 2 4 1 1 3 3 22 1 3 2 2 2 1 2 3 1 3 3 22 Omega Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Placebo Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Hyaluron Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Woche 1 139 3 3 2 1 3 1 2 1 2 2 3 20 3 2 2 1 2 3 3 1 1 1 2 18 3 3 2 4 1 2 2 1 2 4 2 23 4 2 2 2 1 1 2 1 2 3 2 18 4 2 2 2 1 3 2 1 1 3 3 20 4 2 2 2 1 3 3 1 2 2 1 19 5 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 15 5 2 1 1 3 1 3 1 2 1 2 17 5 3 2 3 2 3 2 1 1 2 3 22 6 2 2 1 2 3 2 1 2 1 3 19 6 2 1 1 3 1 3 2 1 2 1 17 6 3 1 2 1 1 1 1 1 1 3 15 7 2 2 3 3 2 3 2 2 2 3 24 7 2 1 1 1 3 4 1 2 3 1 19 7 3 3 1 1 1 4 2 3 3 1 22 8 3 3 1 1 2 3 1 2 3 1 20 8 2 2 2 1 3 3 1 1 2 2 19 8 3 1 3 2 1 2 1 1 1 2 17 9 3 3 2 2 2 3 1 1 2 2 21 9 2 1 1 3 2 3 3 2 1 4 22 9 3 2 2 2 2 3 1 1 2 3 21 10 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 15 10 2 1 1 3 1 1 2 1 2 3 17 10 2 1 2 1 1 3 1 2 2 2 17 11 2 1 2 2 2 3 1 2 2 2 19 11 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 13 11 2 1 1 1 1 2 1 1 1 4 15 0 12 3 2 1 3 3 3 1 1 2 2 21 12 3 1 3 1 1 3 1 4 1 1 19 0 13 2 1 1 2 2 2 2 1 3 3 19 13 2 2 1 3 1 3 1 1 2 2 18 0 14 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 13 14 2 1 1 2 1 3 1 2 1 3 17 0 0 15 2 2 1 1 1 3 1 1 2 1 15 27 20 21 21 19 26 14 17 23 24 212 30 20 17 27 31 35 19 17 26 31 253 39 24 32 24 21 40 19 26 30 32 287 Anhang Zeitpunkt: Woche 1 2 2 1 2 1 1 2 3 2 2 3 19 2 3 2 1 1 3 1 1 1 1 3 17 2 3 1 4 2 2 2 1 1 2 1 19 1 2 1 2 3 2 4 2 2 2 1 21 1 2 2 1 1 3 4 1 4 2 3 23 1 2 1 1 2 1 2 3 1 2 2 17 Omega Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Placebo Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Hyaluron Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Woche 4 140 3 2 1 1 3 1 3 1 1 3 3 19 3 2 2 1 2 3 3 1 1 1 2 18 3 2 1 2 1 1 3 1 2 1 3 17 4 2 2 2 1 1 2 1 2 3 2 18 4 2 1 2 3 3 1 1 2 3 3 21 4 2 1 3 1 3 3 1 1 3 2 20 5 2 1 1 1 1 3 1 2 1 2 15 5 2 1 1 3 1 1 1 4 2 2 18 5 2 2 1 1 3 3 1 1 2 1 17 6 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 15 6 1 1 1 3 1 3 2 1 2 2 17 6 2 1 3 1 2 1 1 1 1 4 17 7 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2 22 7 2 1 1 1 3 4 1 2 3 1 19 7 1 1 3 1 1 4 2 2 3 2 20 8 2 2 1 2 1 3 1 2 2 1 17 8 2 1 3 1 3 3 1 3 3 2 22 8 3 1 1 3 1 1 1 1 1 3 16 9 3 3 1 2 2 3 1 1 1 2 19 9 2 1 1 3 1 3 3 1 1 3 19 9 3 1 3 3 1 4 1 3 2 2 23 10 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 12 10 2 1 1 2 3 1 2 1 2 2 17 10 1 1 1 1 1 2 1 3 1 3 15 11 2 1 1 1 2 3 1 1 1 3 16 11 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 15 11 2 1 2 1 1 1 1 1 1 4 15 0 12 2 2 1 3 2 2 1 1 2 1 17 12 3 1 3 1 1 3 1 4 1 1 19 0 13 2 1 1 3 2 2 2 1 1 2 17 13 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 15 0 14 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 13 14 2 1 1 1 2 3 1 1 2 2 16 0 0 15 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 14 24 16 16 20 16 27 14 15 19 22 189 28 18 18 28 33 30 19 25 26 28 253 31 17 29 22 22 38 19 26 26 34 264 Anhang Zeitpunkt: Woche 4 2 2 1 2 1 1 3 3 2 2 3 20 2 3 2 1 1 3 1 1 1 1 3 17 2 3 1 4 2 1 2 1 1 2 1 18 1 2 1 1 3 1 3 1 3 2 1 18 1 1 1 1 1 3 3 1 2 1 3 17 1 2 1 2 1 1 3 3 1 1 3 18 Omega Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Placebo Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Hyaluron mit Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Woche 8 141 3 1 1 3 2 1 3 1 1 1 2 16 3 2 2 1 2 2 3 1 1 1 2 17 3 2 1 4 1 3 3 1 2 4 3 24 4 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 15 4 2 1 2 3 3 2 1 1 1 2 18 4 2 1 1 1 3 3 1 2 2 1 17 5 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 13 5 2 1 1 3 1 1 1 4 2 2 18 5 3 1 2 1 2 2 1 2 1 1 16 6 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 14 6 1 1 1 3 1 3 2 2 2 2 18 6 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 16 7 1 1 3 3 1 3 1 1 2 2 18 7 2 1 1 1 3 4 1 2 3 1 19 7 1 1 1 1 1 3 2 2 2 2 16 8 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 13 8 2 1 3 1 3 3 1 3 3 2 22 8 2 1 1 2 2 1 1 1 2 3 16 9 2 2 2 3 1 2 1 1 1 1 16 9 2 2 1 3 3 3 3 2 2 3 24 9 2 1 3 3 1 4 1 2 2 1 20 10 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 11 10 2 1 1 2 3 1 1 1 2 2 16 10 2 1 2 1 1 3 1 1 1 2 15 11 2 1 2 1 2 3 1 1 1 3 17 11 2 1 2 2 1 1 1 1 2 2 15 11 1 1 2 1 1 1 1 1 1 4 14 0 12 2 1 1 3 3 2 1 1 2 1 17 12 2 1 2 1 1 3 1 4 1 1 17 0 13 2 1 1 1 2 2 1 1 2 3 16 13 2 1 1 3 1 3 1 1 2 2 17 0 14 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 13 14 2 1 1 1 1 3 1 1 1 2 14 0 0 15 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 14 19 13 23 17 14 24 14 12 14 19 169 27 17 18 27 34 30 17 23 25 29 247 28 15 25 24 23 39 18 26 27 29 254 Anhang Zeitpunkt: Woche 8 2 2 1 2 3 1 1 3 2 2 2 19 2 3 2 1 1 3 1 1 1 1 3 17 1 1 1 1 3 1 2 1 2 2 1 15 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 14 Omega Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Placebo Beschwerde Visuelle Symptome BH-injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT (Sek.) Schirmer-Score HH-Färbung BH-Färbung LIPCOF Woche 12 142 3 2 2 1 2 2 3 1 1 1 2 17 3 3 1 4 2 1 2 1 2 3 2 21 4 2 1 3 3 3 2 1 1 1 2 19 4 2 1 1 1 3 2 1 2 2 1 16 5 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 14 5 3 1 2 1 2 2 1 2 1 1 16 6 1 1 1 3 1 3 2 2 2 1 17 6 2 1 1 3 2 1 1 1 1 2 15 7 2 1 2 1 2 4 1 2 2 1 18 7 2 1 2 1 1 3 2 3 2 1 18 8 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 13 8 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 14 9 2 2 2 3 3 3 3 2 2 3 25 9 2 1 3 2 1 3 1 2 1 1 17 10 2 1 1 2 3 1 1 1 2 2 16 10 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 13 11 1 1 2 3 1 1 1 1 2 2 15 11 1 1 2 3 1 1 1 1 1 4 16 12 2 1 1 3 3 2 1 1 1 1 16 12 2 1 2 1 1 3 1 4 1 1 17 13 2 1 1 3 3 3 1 1 2 2 19 13 1 1 1 2 1 3 1 2 2 2 16 14 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 13 14 2 1 1 1 1 3 1 2 1 2 15 0 15 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 14 26 17 20 30 30 28 17 18 22 25 233 26 15 25 29 19 30 19 30 25 24 242 Anhang Zeitpunkt: Woche 12 Anhang Anhang XI: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (objektiv) Test zwischen Omega und Placebo Asymptotische Exakte Signifikanz Signifikanz (2-seitig) (2-seitig) T0 U-Test Beschwerde 0,199 0,272 79,5 0,479 0,607 VisuelleSymptome 91 BH_injektionen 0,007 0,006 47 Tränenanzeichen 0,872 0,912 101,5 Meibomdrüsen 0,011 0,011 50 TFBUT 0,349 0,357 85 Schirmer_Score 0,715 0,965 99,5 HH_Färbung 0,256 0,267 82,5 BH_Färbung 0,926 0,931 103 LIPCOF 0,836 0,869 100,5 GewichtetBeurteilung 74 0,174 0,180 Lipidfilm 0,47 0,56 90 Tränenmenisk. 90 0,47 0,56 BUT 73,5 0,16 0,17 T1 U-Test Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm Tränenmenisk. BUT T2 U-Test Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm Tränenmenisk. BUT 57 91 50 82,5 54 96,5 96,5 74 97 100 87,5 Asymptotische Exakte Signifikanz Signifikanz (2-seitig) (2-seitig) 0,013 0,021 0,487 0,608 0,008 0,009 0,284 0,297 0,014 0,019 0,687 0,691 0,620 0,731 0,107 0,134 0,712 0,709 0,819 0,828 0,441 0,454 82 84 83,5 98,5 89 61,5 73 48,5 84 96,5 104 96 91 90 0,25 0,32 0,35 0,34 0,38 0,36 Asymptotische Exakte Signifikanz Signifikanz (2-seitig) (2-seitig) 0,705 0,808 0,320 0,390 0,032 0,044 0,111 0,149 0,008 0,011 0,341 0,375 0,620 0,731 0,961 0,990 0,670 0,777 0,521 0,565 0,507 0,519 82 93 96 143 0,25 0,57 0,69 0,34 0,66 0,70 Anhang T3 U-Test Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm Tränenmenisk. BUT 99 82,5 78,5 84 48,5 77,5 104 96 103 91,5 81,5 Asymptotische Exakte Signifikanz Signifikanz (2-seitig) (2-seitig) 0,726 0,936 0,063 0,100 0,168 0,193 0,315 0,382 0,008 0,012 0,197 0,219 0,942 1,000 0,665 0,725 0,922 0,988 0,531 0,568 0,299 0,308 95 93,5 91 0,62 0,56 0,54 0,75 0,66 0,55 Asymptotische Exakte Signifikanz Signifikanz (2-seitig) (2-seitig) T4 U-Test Beschwerde 0,517 0,596 92 VisuelleSymptome 0,063 0,100 82,5 BH_injektionen 0,502 0,529 91,5 Tränenanzeichen 0,488 0,472 90 Meibomdrüsen 0,009 0,010 52,5 TFBUT 0,908 0,904 102,5 Schirmer_Score 0,715 0,965 99,5 HH_Färbung 0,005 0,006 47 BH_Färbung 0,726 0,864 98 LIPCOF 0,335 0,381 85 GewichtetBeurteilung 97 0,724 0,738 Lipidfilm 98 0,68 0,54 Tränenmenisk. 104 0,96 1,00 BUT 76,5 0,21 0,22 144 Anhang Test zwischen Omega und Hyauron T0 Mann-Whitney-U Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm Tränenmenisk. BUT T1 Mann-Whitney-U Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm Tränenmenisk. BUT T2 Mann-Whitney-U Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm Tränenmenisk. BUT 70,5 54,5 67 80 69 81,5 69,5 82,5 70 59,5 71 Asymptotische Signifikanz Exakte (2-seitig) Signifikanz (2-seitig) 0,471 0,692 0,114 0,134 0,399 0,404 0,891 0,943 0,427 0,491 0,953 0,977 0,385 0,493 1,000 1,000 0,496 0,540 0,203 0,226 0,548 0,563 0,18 0,27 0,62 58,5 62,5 73 75 62,5 55 58,5 77,5 78,5 81,5 68 81 71,5 78 Asymptotische Signifikanz Exakte (2-seitig) Signifikanz (2-seitig) 0,616 0,709 0,157 0,274 0,116 0,126 0,161 0,156 0,763 0,793 0,826 0,837 0,940 1,000 0,394 0,429 0,933 1,000 0,542 0,634 0,813 0,826 0,75 0,89 0,46 77 80 68,5 70,5 69,5 73 58,5 57 59 81,5 80 74,5 79 78,5 0,23 0,35 0,63 0,83 0,96 0,48 Asymptotische Signifikanz Exakte (2-seitig) Signifikanz (2-seitig) 0,471 0,692 0,458 0,550 0,603 0,635 0,175 0,193 0,134 0,154 0,173 0,194 0,940 1,000 0,886 0,920 0,656 0,697 0,848 0,920 0,834 0,847 0,82 0,58 0,70 78,5 72,5 75 145 0,97 0,64 0,71 Anhang T3 Mann-Whitney-U Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionen Tränenanzeichen Meibomdrüsen TFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm Tränenmenisk. BUT 71,5 67,5 59 79,5 69 57,5 78,5 45 48,5 74 61 Asymptotische Signifikanz Exakte (2-seitig) Signifikanz (2-seitig) 0,495 0,564 0,092 0,169 0,190 0,229 0,858 0,899 0,403 0,495 0,158 0,175 0,741 0,936 0,020 0,031 0,045 0,081 0,638 0,736 0,259 0,271 0,44 0,09 0,44 69,5 53 69,5 146 0,49 0,10 0,49 Anhang Test zwischen Placebo und Hyaluron Asymptotische Signifikanz Exakte Signifikanz (2-seitig) (2-seitig) T0 Mann-Whitney-U Beschwerde 0,629 0,697 69,5 VisuelleSymptome 0,030 0,039 41 BH_injektionen 0,048 0,050 44 Tränenanzeichen 0,704 0,780 70,5 Meibomdrüsen 0,035 0,061 41 TFBUT 0,325 0,329 60 Schirmer_Score 0,241 0,339 61 HH_Färbung 0,230 0,303 58 BH_Färbung 0,376 0,393 62 LIPCOF 0,125 0,125 50,5 GewichtetBeurteilung 0,034 0,035 38,5 0,476 0,565 Lipidfilm 65 Tränenmenisk. 0,079 0,093 47 BUT 0,213 0,222 54,5 Asymptotische Signifikanz Exakte Signifikanz (2-seitig) (2-seitig) T1 Mann-Whitney-U Beschwerde 0,091 0,177 53 VisuelleSymptome 0,179 0,212 55 BH_injektionen 0,025 0,029 41,5 Tränenanzeichen 1,000 1,000 77 Meibomdrüsen 0,139 0,217 51,5 TFBUT 0,577 0,639 67,5 0,608 0,708 Schirmer_Score 70 HH_Färbung 0,093 0,115 51,5 BH_Färbung 0,449 0,505 64 LIPCOF 0,954 0,952 76 0,306 0,319 GewichtetBeurteilung 58,5 Lipidfilm 0,244 0,28 57,5 Tränenmenisk. 0,285 0,346 59 BUT 0,847 0,862 73,5 Asymptotische Signifikanz Exakte Signifikanz (2-seitig) (2-seitig) T2 Mann-Whitney-U Beschwerde 0,264 0,349 64 VisuelleSymptome 0,591 0,733 69 0,714 0,810 BH_injektionen 72 Tränenanzeichen 0,641 0,679 69 Meibomdrüsen 0,008 0,008 31,5 TFBUT 0,419 0,426 63 Schirmer_Score 0,608 0,708 70 HH_Färbung 0,490 0,526 66 BH_Färbung 0,659 0,744 69,5 LIPCOF 1,000 1,000 77 GewichtetBeurteilung 0,487 0,502 64,5 Lipidfilm 0,415 0,477 64 Tränenmenisk. 0,285 0,346 59 BUT 0,912 0,924 75 147 Anhang Asymptotische Signifikanz Exakte (2-seitig) Signifikanz (2-seitig) T3 Mann-Whitney-U Beschwerde 0,333 0,368 62,5 VisuelleSymptome 0,844 1,000 74,5 BH_injektionen 0,013 0,012 36,5 Tränenanzeichen 0,280 0,349 59 Meibomdrüsen 0,002 0,001 24 TFBUT 0,885 0,920 74,5 0,797 0,934 Schirmer_Score 74 HH_Färbung 0,060 0,070 50 BH_Färbung 0,053 0,079 45,5 LIPCOF 0,252 0,253 57,5 0,067 0,070 GewichtetBeurteilung 44 Lipidfilm 0,238 0,326 58 Tränenmenisk. 0,316 0,335 60 BUT 0,56 0,576 66,5 148 149 Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM Mann-Whitney-U 42 60 64 111 96,5 65 112,5 86,5 100,5 69,5 47 70,5 Asymptotische Signifikanz (2-seitig) 0,002 0,003 0,035 0,948 0,392 0,034 1,000 0,242 0,593 0,058 0,006 0,035 Exakte Signifikanz (2-seitig) 0,002 0,006 0,040 0,989 0,465 0,045 1,000 0,232 0,625 0,062 0,005 0,031 Vergleich T0 zu T4 Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM Mann-Whitney-U 43,5 60 64 87 107 110 105,5 110,5 108 93,5 60,5 98,5 Asymptotische Signifikanz (2-seitig) 0,001 0,003 0,035 0,251 0,790 0,906 0,654 0,928 0,841 0,408 0,030 0,512 Exakte Signifikanz (2-seitig) 0,002 0,006 0,040 0,299 0,892 0,974 0,933 0,982 0,840 0,455 0,029 0,629 Vergleich T0 zu T3 Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM Mann-Whitney-U 61,5 74 83,5 77 111,5 104,5 112,5 111 103,5 109,5 70,5 105,5 Asymptotische Signifikanz (2-seitig) 0,017 0,046 0,207 0,100 0,960 0,723 1,000 0,945 0,690 0,897 0,080 0,745 Exakte Signifikanz (2-seitig) 0,030 0,088 0,247 0,121 1,000 0,760 1,000 0,996 0,764 0,956 0,082 0,889 Vergleich T0 zu T2 Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM Mann-Whitney-U 112,5 105,5 94,5 85,5 105 112,5 112,5 111 108 108 99 105,5 Asymptotische Signifikanz (2-seitig) 1,000 0,745 0,437 0,225 0,700 1,000 1,000 0,945 0,844 0,845 0,573 0,745 Exakte Signifikanz (2-seitig) 1,000 0,893 0,485 0,251 0,768 1,000 1,000 0,996 0,886 0,914 0,586 0,889 Vergleich T0 zu T1 Vergleich Omega 3/6 89,5 0,291 0,336 88 0,255 0,329 108,5 0,858 0,971 107 0,807 0,892 BUT BUT BUT BUT 53 0,013 0,012 85,5 0,258 0,267 98,5 0,559 0,571 109 0,883 0,894 Anhang Anhang XII: Statistische Berechnungen innerhalb der Gruppen (objektiv) Behandlungsgruppe Omega 3/6 150 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (2-seitig) Vergleich T0 zu T3 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (2-seitig) Vergleich T0 zu T2 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (2-seitig) Vergleich T0 zu T1 Vergleich Hyaluronat Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM 26,5 24,5 60,5 40,5 42,5 38 50,5 32,5 23 28 11 40,5 0,013 0,008 1,000 0,158 0,171 0,107 0,400 0,024 0,007 0,024 0,001 0,148 0,024 0,015 1,000 0,185 0,285 0,148 0,603 0,055 0,013 0,025 0,000 0,212 Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM 44 36,5 33,5 52,5 52,5 50 50,5 47,5 43 32,5 23,5 48,5 0,180 0,088 0,053 0,572 0,553 0,438 0,400 0,331 0,218 0,050 0,014 0,39 0,361 0,129 0,065 0,718 0,725 0,531 0,603 0,481 0,232 0,045 0,012 0,535 Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM 60,5 52,5 53 56,5 55,5 42 50,5 57,5 59 40,5 41 44,5 1,000 0,572 0,598 0,775 0,715 0,170 0,400 0,824 0,913 0,154 0,196 0,261 1,000 0,718 0,707 0,965 0,882 0,283 0,603 1,000 0,972 0,168 0,207 0,32 48,5 0,401 0,38 49,5 0,444 0,527 49,5 0,444 0,527 BUT BUT BUT 13,5 0,002 0,001 47 0,37 0,386 50 0,484 0,496 Anhang Behandlungsgruppe Hyaluronat 151 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (2-seitig) Vergleich T0 zu T4 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (2-seitig) Vergleich T0 zu T3 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (2-seitig) Vergleich T0 zu T2 Exakte Signifikanz (1-seitig) Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig) Exakte Signifikanz (2-seitig) Vergleich T0 zu T1 Vergleich Placebo 0,500 0,280 0,500 0,498 0,347 0,308 0,368 0,500 0,397 0,495 0,301 Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM 56,5 84 94 82 92 84 98 96 79 76 60 86 0,021 0,411 0,823 0,438 0,767 0,498 1,000 0,907 0,333 0,272 0,078 0,535 0,039 0,678 0,972 0,487 0,821 0,563 1,000 1,000 0,391 0,312 0,080 0,601 Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM 61 84 90 97 84 91 98 82,5 93,5 96 82,5 92 0,032 0,411 0,628 0,961 0,477 0,735 1,000 0,401 0,823 0,921 0,471 0,76 0,064 0,678 0,771 1,000 0,538 0,834 1,000 0,466 0,962 0,968 0,487 0,869 Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM 65,5 91 90 93 90 91 85 80 98 91 96 98 0,048 0,691 0,628 0,808 0,688 0,735 0,404 0,331 1,000 0,730 0,926 1 0,104 1,000 0,771 0,826 0,756 0,805 0,616 0,356 1,000 0,819 0,936 1 0,192 Beschwerde VisuelleSymptome BH_injektionenTränenanzeichen MeibomdrüsenTFBUT Schirmer_Score HH_Färbung BH_Färbung LIPCOF GewichtetBeurteilung Lipidfilm TM 77 91 88 97 96 87,5 85 89,5 97 93 97,5 86 0,199 0,704 0,544 0,961 0,921 0,613 0,404 0,605 0,961 0,809 0,982 0,535 0,385 1,000 0,560 1,000 0,997 0,693 0,616 0,736 1,000 0,794 0,990 0,601 92 0,752 0,89 95 0,877 0,98 83 0,447 0,507 0,57 98 1 1 BUT BUT BUT BUT 92 0,78 0,793 98 1 1 96,5 0,945 0,955 0,327 88 0,642 0,654 Anhang Kontrollgruppe Anhang Anhang XIII: Marmorierte Lipidschicht Marmorierte Lipidschicht Omega 3/6 100% Hyaluronat Placebo 90% Häufigkeit der Befunde 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Zeitpunkt 0% Woche 0 Woche 1 Woche 4 Woche 8 Woche 12 Omega 3/6 47% 53% 53% 60% 87% Hyaluronat 45% 27% 55% 55% Placebo 50% 64% 50% 57% 152 64% Ehrenwörtliche Erklärung Ehrenwörtliche Erklärung Hiermit erkläre ich an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne unerlaubte fremde Hilfe angefertigt habe, andere als die angegeben Quellen nicht benutzt und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Ort, Datum Unterschrift 153 154
