Anlage VA 1.2 Formblatt Rö. Betreiber - Ärztekammer Sachsen

Anlage VA 1.2 Formblatt Rö.
Ärztliche Stelle nach RöV Land Sachsen-AnhaltFormblatt Patientendokumentation Röntgen- Aufnahme
Betreiber:
Anwendungsgerät:
Untersuchung:
1
Patient
(Name, Geb.-Jahr, Geschlecht)
2
Rechtfertigende Indikation
(bei Bedarf Zusatzblatt nutzen)
Hinweise zum Ausfüllen auf der Rückseite des Blattes bitte beachten
Betriebsnummer:.
Schädel ap/pa
Schädel lat.
HWS ap/pa
HWS lat.
BWS ap/pa
BWS lat.
3
Spannung
(kV)
LWS ap/pa
LWS lat.
Becken ap/pa
Abdomen
Hüfte
Extremitäten/Gelenke
4
5
DFP in
(cGy x cm²)
Zusatzfilter
(mm Cu)
Datum:
6
Belichtungsautomatik
(ja/nein)
7
Strom-Zeit
Produkt
(mAs)
Unterschrift:
8
Fokus-FilmAbstand
(cm)
Anlage VA 1.2 Formblatt Rö.
Ausfüllhinweise:
Zur Eingruppierung der Untersuchungsart:
Die Untersuchungszuordnung erfolgt nach der Hauptuntersuchung. Bitte geben Sie auch an, welche Untersuchungen Sie nicht
durchführen. Für jede Untersuchung bitte 10 Werte eintragen und 8 Untersuchungen davon mit Bilddokumentation vorlegen.
Die Dosiswerte sind jeweils pro Serie bzw. Aufnahme anzugeben.
Bitte leserlich ausfüllen, keine Abkürzungen verwenden und auf die korrekte Angabe der Dosiseinheit achten.
Alle Felder sind auszufüllen.
Spalte 7 und 8 sind nur auszufüllen, wenn kein Dosisflächenprodukt (DFP) kann.
Vollständig ausfüllen und mit Datum und Unterschrift versehen.