Aus der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Johannes

Aus der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde
der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Retrospektive Studie zu Themen der Endodontie und der definitiven
Versorgung an 728 endodontisch behandelten Zähnen.
Inauguraldissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin
der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
dem Fachbereich Medizin vorgelegt
von
Bettina Speich
aus München
Mainz, 2003
Dekan:
Univ.-Prof. Dr. Dr. R. Urban
1. Gutachter:
Univ.-Prof. Dr. Dr. B. Willershausen-Zönnchen
2. Gutachter:
Univ.-Prof. Dr. B. Briseño
Tag der Promotion
16. Dezember 2003
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Seite
1 Einleitung und Problemstellung .................................................................... 5
2 Literaturübersicht ........................................................................................... 9
2.1 Erfolgsdefinition ....................................................................................... 9
2.2 Zeitpunkt der Rekonstruktion der Zahnkrone ......................................... 20
2.3 Stiftstumpfversorgung ............................................................................ 22
2.4 Medikation.............................................................................................. 25
3 Ziel der vorliegenden Untersuchung........................................................... 31
4 Material und Methode ................................................................................... 32
4.1 Patientengut........................................................................................... 32
4.2 Behandlung und Materialien .................................................................. 35
4.3 Auswertungskriterien.............................................................................. 38
4.4 Auswertungsbogen ................................................................................ 40
4.4.1 Teil 1: Allgemeine Angaben zum Patienten ............................... 40
4.4.2 Teil 2: Spezielle Angaben zur Wurzelkanalbehandlung............. 41
4.5 Statistisches Vorgehen .......................................................................... 46
4.6 Auswertungsbogen zur definitiven Versorgung nach Endodontie .......... 47
5 Ergebnisse..................................................................................................... 50
5.1 Ergebnisse der Wurzelkanalbehandlung................................................ 51
5.1.1 Präendodontischer Zustand....................................................... 51
5.1.2 Anzahl der Sitzungen und verwendete Zwischeneinlagen......... 52
3
Inhaltsverzeichnis
5.2 Auswertung der Zeitabstände zwischen dem Abschluss der
Wurzelkanalfüllung und der definitiven Rekonstruktion ......................... 56
5.3 Ergebnisse der definitiven Rekonstruktion des wurzelkanalgefüllten
Zahnes................................................................................................... 57
5.3.1 Definitive Versorgung des wurzelkanalgefüllten Zahnes, bezogen
auf die jeweiligen Zahngruppe................................................... 58
5.3.2 Definitive Versorgung mit Stiftstumpfaufbau.............................. 60
5.4 Auswertung der Röntgenaufnahmen von wurzelkanalgefüllten Zähnen 63
5.5 Komplikationen ...................................................................................... 69
5.5.1 Komplikationen nach Endodontie .............................................. 72
5.5.2 Komplikationen nach Stiftversorgung ........................................ 75
5.5.3 Folgen der Komplikationen ........................................................ 78
5.6 Statistische Analyse ............................................................................... 81
5.7 Kaplan-Meier Überlebensdiagramm und Cox-Regression ..................... 83
5.7.1 Die Stiftversorgung als Einflussfaktor ........................................ 83
5.7.2 Zahngruppenzugehörigkeit als Einflussfaktor ............................ 85
5.7.3 Beherdung als Einflussfaktor ..................................................... 86
6 Diskussion..................................................................................................... 88
7 Zusammenfassung ..................................................................................... 108
8 Literaturverzeichnis .................................................................................... 110
Danksagung...................................................................................................... 123
Lebenslauf ........................................................................................................ 124
4
1. Einleitung und Problemstellung
1
Einleitung und Problemstellung
Die Endodontie hat als ein eigenständiger Bereich innerhalb der Zahnerhaltung in
den letzten Jahrzehnten weltweit eine merkliche Weiterentwicklung erfahren.
Verantwortlich dafür sind ein gesteigertes Ästhetik- und Gesundheitsbewusstsein
in der Bevölkerung, eine zunehmende Prophylaxe sowie die Fortschritte in den
Behandlungskonzepten [48, 59, 89, 99, 106].
Die Mundgesundheit in der Bundesrepublik Deutschland hat sich im Laufe der
letzten 20 Jahre deutlich verbessert. Empirische Untersuchungen zeigen, dass der
Mundgesundheitszustand gemessen an der Zahl der fehlenden Zähne eine
Abhängigkeit vom Alter und vom prophylaktischen Umfeld aufweist [61]. Die Zahl
der Zähne mit Kariesbefall (DMF-T) ging in den alten Bundesländern bei der
Gruppe der 12-Jährigen von 6,2 im Jahre 1980 auf 1,4 im Jahre 1997 (aktueller
DMS III-Wert) zurück, also um deutlich mehr als 80 %. Laut den neuesten
epidemiologischen Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe des DAJ
(Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege) im Jahr 2000 sank dieser
durchschnittliche DMF-T-Wert bei den 12-Jährigen noch einmal auf 1,2 Zähne ab.
Ausschlaggebende Faktoren für diese ausgesprochen positive Entwicklung waren
die Verbesserung der Mundhygiene unter anderem als Konsequenz individualprophylaktischer Impulse aus den Zahnarztpraxen, die verstärkte Anwendung der
häuslichen Fluoridprophylaxe, der Ausbau der Gruppenprophylaxe in Kindergärten
und Schulen und die Fissurenversieglung [61].
Die Erwachsenen haben von den Anfang der 80ger Jahre einsetzenden
prophylaktischen Aktivitäten für Kinder naturgemäß nicht profitieren können. Bei
den prothetisch versorgten GKV-Patienten war 1991 die Gruppe der Patienten mit
einem vollständig bezahnten Gebiss durchschnittlich 35 Jahre und diejenige mit
einem zahnlosen Kiefer im Durchschnitt 62 Jahre alt. Dies bedeutet, dass nach 27
Jahren ohne ausgeprägtes Vorsorgesystem durchschnittlich 14 Zähne je Kiefer
verloren gehen, was einem Zahnverlust je Kiefer von ca. 0,5 Zähnen pro Jahr
entspricht. Untersuchungen in anderen Ländern mit einem prophylaktischen
Umfeld belegen, dass der Zahnverlust durch intensive Vorsorgebemühungen
erheblich reduziert werden kann. So liegt beispielsweise in Schweden das
5
1. Einleitung und Problemstellung
Durchschnittalter der Patienten ohne nennenswerten Zahnverlust bei etwa 50
Jahren [61].
Endodontische Therapiemaßnahmen nehmen eine zentrale Rolle beim Erhalt
derjenigen Zähne ein, die so stark erkrankt sind, dass sie ohne endodontische
Therapie extrahiert werden müssten. Die zunehmende Bedeutung, welche die
Zahnerhaltung in der Folge endodontischer Therapiemaßnahmen innerhalb der
letzten Jahrzehnte im zahnärztlichen Behandlungsspektrum erlangt hat, wird sehr
deutlich sichtbar, wenn man die Zahl der abgerechneten Wurzelkanalfüllungen
und die Zahl der abgerechneten Extraktionen in den alten Bundesländern aus dem
Jahre 1970 mit den Zahlen aus 2001 vergleicht. Die Zahl der Wurzelkanalfüllungen hat sich in diesem Zeitraum von 3,165 auf 6,833 Millionen mehr als
verdoppelt, während die Zahl der Extraktionen im selben Zeitraum von 17,186 auf
11,659 Millionen um mehr als ein Drittel abgenommen hat [61].
Mit der zunehmenden Bedeutung der Wurzelkanalbehandlung als Möglichkeit
bzw. letzten Versuch der Zahnerhaltung ging der wachsende Bedarf nach
nachfolgenden Restaurationsmöglichkeiten der Zahnkrone einher.
Vor
allem
die
steigende
Nachfrage
der
Patienten
nach
zahnfarbenen
Restaurationen hat die Entwicklung neuer Materialien in den letzten zehn Jahren
vorangetrieben und zu einem immensen Zuwachs an Produktvielfalt im Bereich
der adhäsiv befestigten Komposites, Bondingsysteme und Dentalkeramiken
geführt. Besonders das seit gut einem Jahrzehnt in Deutschland erhältliche
Hybridkomposit hat sich hierbei in der Praxis als Füllungsmaterial für alle
Kavitätenindikationen bewährt [35]. Adhäsiv verarbeitete Werkstoffe ermöglichen
eine minimalinvasive und substanzschonende Restauration. Eine speziell für
wurzelkanalbehandelte
Zähne
bedeutende
Indikationserweiterung
der
Adhäsivtechnik stellen die adhäsiv befestigten Stiftsysteme dar, die aufgrund ihrer
werkstoffbedingten Flexibilität, der drucklosen Applikation und der stabilisierenden
Dentinhaftung zu deutlich weniger Frakturen führen als die geschraubten
Metallstiftaufbauten [8, 32, 37].
Obwohl Metalle und ihre Legierungen aufgrund der guten Verarbeitbarkeit und
mechanischen Eigenschaften nach wie vor eine wesentliche Rolle in der Kronenund Brückenversorgung spielen, entwickeln sich metallfreie Restaurationen aus
6
1. Einleitung und Problemstellung
Dentalkeramik
zu
einer
adäquaten
Alternative,
um
das
gesteigerte
Patientenbedürfnis nach Ästhetik zu erfüllen.
Der vermehrte endodontische Behandlungsbedarf der letzten Jahre ist auch auf
die technischen Weiterentwicklungen hinsichtlich der mechanischen Instrumentierung bzw. diverser Aufbereitungssysteme zurückzuführen [106]. Zu den
wesentlichen Neuentwicklungen in der Endodontie zählen die elektronische
Längenmessung, moderne rotierende Nickel-Titan-Feilsysteme, die Anwendung
von OP-Mikroskopen, sowie die Nutzung neuartiger Ultraschallinstrumente. Diese
Hilfsmittel sollen zu einer Erleichterung und Optimierung der chemomechanischen
Präparation und Aufbereitung des Wurzelkanalsystems beitragen. Dennoch kann
trotz aller Bemühungen um technische Perfektion die erwünschte, im Wurzelkanal
erforderliche Keimfreiheit nicht erreicht werden. Oft befinden sich im Wurzelkanal
entsprechende Mikroorganismen, die in Folge der bakteriellen Infektion und der
Ausbreitung des Entzündungsprozesses in die Dentintubuli penetrieren, sich dort
festsetzen und sich relativ ungehindert vermehren können. Die mögliche Folge ist
eine periapikale Entzündung mit anschließender Knochendestruktion. Neben der
chemomechanischen Aufbereitung des Wurzelkanals und der Wurzelkanalfüllung
spielt deshalb die sorgfältige Wurzelkanaldesinfektion eine essentielle Rolle für
eine erfolgreiche endodontische Therapie. Die Effizienz von Kalziumhydroxid
(Ca(OH)2) als am häufigsten und seit vielen Jahren verwendeten medikamentösen
Wurzelkanaleinlage ist, wie neuere Studien belegen, nicht für alle vorkommenden
Mikroorganismen ausreichend und effektiv. In manchen Studien wurde ein
Ledermix® - Präparat (Halogeniertes Glucocorticoid, Demeclocyclin-Calcium) oder
auch kampferisiertes Parachlorphenol (ChKM = Chlorphenol-Kampfer-MentholLösung) verwendet, um die Grenzen der Wirksamkeit des Kalziumhydroxids als
intrakanaläres Medikament zu überwinden [19, 110, 111, 113, 114].
Nach einer erfolgreichen Wurzelkanalbehandlung können diese Zähne in der
Regel in ihrer vollen Funktion wiederhergestellt werden. Selbst bei hohem
Zerstörungsgrad kann die Zahnkrone unter der Verwendung einer Vielzahl von
Therapiekonzepten, Stiftsystemen und Materialien wieder aufgebaut werden.
Gegenwärtig werden sowohl die Art der definitiven Versorgung nach einer
endodontischen Behandlung [5, 6], die Notwendigkeit der Verwendung von
7
1. Einleitung und Problemstellung
Wurzelkanalstiften als auch die verwendeten Materialien [32, 53, 68, 84, 116] und
die abzuwartende Zeitspanne zwischen der Wurzelkanalfüllung und der
endgültigen Restauration in der Literatur sehr kontrovers diskutiert [13, 28, 98,
129, 136].
8
2. Literaturübersicht
2 Literaturübersicht
Die heute in der Literatur vertretenen Ansichten und Lehrmeinungen zur
definitiven Versorgung wurzelkanalgefüllter Zähne sind vielfältig. Zur besseren
Einordnung der hier vorliegenden retrospektiven Analyse sollen daher gezielt die
folgenden Themenfelder erläutert werden:
•
Erfolgsdefinition
•
Zeitpunkt der Rekonstruktion der Zahnkrone
•
Stiftversorgung
•
Medikation
2.1 Erfolgsdefinition
Aktuellen Studienergebnissen zufolge wird von einem Erfolg der Wurzelkanalbehandlung gesprochen, wenn bei Abwesenheit von klinischen Symptomen vier
Jahre
nach
Abschluss
der
Therapie
radiologisch
keine
Veränderungen
festzustellen sind (DGZMK 11/2000).
In
der
Vergangenheit
wurden
verschiedene
Nachsorgestrategien
und
Kontrolldaten postuliert, um den tatsächlichen Behandlungserfolg bzw. –misserfolg
anhand objektiver und evidenzbasierter Kriterien zu definieren [60, 100].
In der klinischen Praxis können neben diesen erwähnten Erfolgswertungen das
Vorhandensein von klinischen Beschwerden wie z.B. Schmerzen und Schwellungen sowie radiologische Kriterien herangezogen werden. Da aber eine Infektion
des Endodonts oft auch unabhängig von klinisch evidenten Symptomen bestehen
kann, wird international die radiologische Beurteilung des periapikalen Gewebes
als standardisiertes und objektives Verfahren zur Erfolgsbeurteilung betrachtet
[122].
Bei der Auswertung der radiologischen Kontrollaufnahmen sollen neben der
Homogenität, Dichte, Wandständigkeit und Länge der Wurzelkanalfüllung auch die
anatomische
Form
und
Gleichmäßigkeit
der
mechanischen
Aufbereitung
9
2. Literaturübersicht
berücksichtigt werden. Der Zustand des periapikalen Gewebes ist jedoch von
entscheidender Bedeutung [56, 115].
Ørstavik, D. et al. entwickelte mit dem „periapical index“ (PAI) eine OrdinalSkalierung, die eine Klassifikation des Zustands des periapikalen Gewebes in fünf
Gruppen ermöglicht. Dabei entspricht der PAI 1 dem gesunden Zustand des
apikalen Gewebes und die Gradeinteilung PAI 5 einer schweren Periodontitis mit
Exacerbation [87].
Der PAI bezieht sich dabei auf radiologische Referenzbilder mit korrelierenden
histologischen Befunden, die erstmals von Brynolf 1967 veröffentlicht wurden [17].
So wurde eine für klinische sowie epidemiologische Studien sehr nützliche Klassifizierungsmethode entwickelt, mit deren Hilfe die relevanten Ergebnisse statistisch
besser erfasst und mit einer vergleichenden Bewertung des Heilungsprozesses in
Bezug gesetzt werden können [29, 33, 34, 132, 138].
Allerdings kann das Fehlen von radiologisch sichtbaren Veränderungen des
periapikalen Bereichs nicht zwingend als Beweis für den Therapieerfolg einer
Wurzelkanalfüllung gewertet werden, und umgekehrt muss die Persistenz einer
periapikalen Aufhellung nicht unbedingt ein Zeichen für eine rezidivierende
Infektion sein [64, 66, 75]. Im behandelten Wurzelkanal können persistierende
Bakterien jedoch zu einem späteren Zeitpunkt zu einer Reinfektion des
periapikalen Gewebes führen [109].
Reit et al. hingegen brachte den Nachweis, dass nur ca. 39 % der Fälle, die eine
persistierende periapikale Aufhellung aufweisen, auch tatsächlich im späteren
Verlauf als Misserfolg einzustufen sind [101].
10
2. Literaturübersicht
Zusammenfassend können drei Kategorien bei der radiologischen Erfolgsbeurteilung definiert werden:
1. „Vollständige Heilung“ = radiologischer Erfolg
Die Wurzelkanalbehandlung wird als Erfolg bewertet, wenn eine klinische
Symptomfreiheit besteht, sich vorherige periradikuläre und apikale Veränderungen vollständig zurückgebildet haben und ein radiologisch durchgehend verfolgbarer Parodontalspalt normaler Breite vorliegt.
2. „ Unvollständige Heilung“ = radiologisch akzeptabel
Eine radiologisch akzeptable Wurzelkanalbehandlung liegt dann vor, wenn
sich bei klinischer Symptomfreiheit eine radiologisch verifizierbare Verkleinerung der endodontisch bedingten Läsion innerhalb von zwei Jahren eingestellt hat.
3. „ Keine Heilung“ = radiologischer Misserfolg
Unter radiologischem Misserfolg fällt die Bewertung einer Wurzelkanalbehandlung, wenn innerhalb eines Jahres keine radiologisch nachweisbare
Verkleinerung der endodontisch bedingten Läsion erkennbar ist und/oder
die Neubildung einer apikalen sowie periradikulären Läsion festgestellt
wurde. Dazu zählen auch klinische Symptome einer endodontisch
bedingten Parodontitis.
Angaben in der Literatur zufolge zeigen die Erfolgsraten einer endodontischen
Therapie eine Variationsbreite von 7 – 97 % [2].
Kerekes und Tronstad (1979) überprüften klinisch und röntgenologisch von
Studenten endodontisch behandelte Zähne und ermittelten eine Erfolgsrate von
91 % [56]. Barbakow et al. (1980) bewertete klinisch und röntgenologisch 566
unter allgemeinen Praxisbedingungen endodontisch behandelte Zähne und stellte
einen Behandlungserfolg in 87 % der Fälle fest [10]. Einen hohen Stellenwert hat
laut Ingle und Bakland (1994) in der sog. „Washington Studie“ eine sorgfältige und
standardisierte Behandlungstechnik. In der Studie wurden von 3687 endodontisch
behandelten Zähnen 1229 klinisch und radiologisch nachuntersucht.
11
2. Literaturübersicht
Nach zwei Jahren wurden 91,5 % der Fälle als erfolgreich bewertet. Nach
verbesserter, standardisierter Behandlungstechnik konnte die Erfolgsquote auf
fast 95 % erhöht werden. Den Angaben der Autoren zufolge liegt die
Hauptursache für endodontische Misserfolge in der unvollständigen Wurzelkanalaufbereitung und der mangelhaften Wurzelkanalfüllung. Dabei betrug die Misserfolgsquote unvollständiger Wurzelkanalfüllungen 61,5 %. Als zweithäufigste
Ursache von Fehlschlägen bei der endodontischen Therapie wurden mit 22,0 %
Fehler in der Diagnostik angegeben [52].
Ebenfalls können Wurzelfrakturen, innere Resorptionen, andauernde Irritation des
periapikalen Gewebes durch Medikamente sowie die fehlende Indikation für eine
Wurzelkanalfüllung zum Misserfolg führen[42].
12
2. Literaturübersicht
Fallbeispiele für erfolgreich wurzelkanalbehandelte Zähne
Beispiel 1:
Endodontische Versorgung von Zahn 46 (Beobachtungsdauer 28 Monate)
Bild 1: Präendodontischer Zustand mit apikaler
und periapikaler Läsion
Bild 2: Kontrollaufnahme nach 2 Monaten,
unmittelbar nach Wurzelkanalfüllung
Bild 3: Kontrollaufnahme 26 Monate nach
Wurzelkanalfüllung mit vollständigem
Rückgang der apikalen und periapikalen
Läsion
Abbildung 1: Endodontische Versorgung von Zahn 46 (Beobachtungsdauer 28 Monate)
13
2. Literaturübersicht
Beispiel 2:
Endodontische Versorgung von Zahn 16 (Beobachtungsdauer 56 Monate)
Bild 1: Präendodontischer Zustand mit deutlicher Bild 2: Kontrollaufnahme nach 6 Monaten,
apikaler Läsion
unmittelbar nach Wurzelkanalfüllung mit
deutlichem Rückgang der apikalen
Läsion
Bild 3: Kontrollaufnahme 29 Monate nach
Bild 4: Kontrollaufnahme 50 Monate nach
Wurzelkanalfüllung mit fast vollständigem
Wurzelkanalfüllung mit vollständigem
Rückgang der apikalen Läsion
Rückgang der apikalen Läsion
Abbildung 2: Endodontische Versorgung von Zahn 16 (Beobachtungsdauer 56 Monate)
14
2. Literaturübersicht
Beispiel 3:
Endodontische Versorgung von Zahn 36 (Beobachtungsdauer 44 Monate)
Bild 1: Kontrollaufnahme unmittelbar nach
Bild 2: Kontrollaufnahme 44 Monate nach
erfolgter Wurzelkanalfüllung mit
Wurzelkanalfüllung mit vollständigem
deutlicher apikaler Aufhellung
Rückgang der apikalen Aufhellung
Abbildung 3: Endodontische Versorgung von Zahn 36 (Beobachtungsdauer 56 Monate)
15
2. Literaturübersicht
Beispiel 4:
Stiftversorgung des Zahns 45 (Beobachtungsdauer 21 Monate)
Bild 1: Präendodontischer Zustand mit
periapikalen Läsionen
Bild 2: Kontrollaufnahme nach zwei Monaten,
unmittelbar nach der Wurzelkanalfüllung
und der Stiftinsertion mit erkennbaren
Rückgang der periapikalen Läsionen
Bild 3: Kontrollaufnahme nach 19 Monaten mit
nahezu vollständigem Rückgang der
periapikalen Läsionen
Abbildung 4: Endodontische Versorgung von Zahn 45 (Beobachtungsdauer 21 Monate)
16
2. Literaturübersicht
Fallbeispiele für wurzelkanalbehandelte Zähne mit mittelfristig akzeptablem
Erfolg
Beispiel 5:
Endodontische Versorgung von Zahn 21 (Beobachtungsdauer 68 Monate)
Bild 1: Präendodontischer Zustand mit deutlicher Bild 2: Kontrollaufnahme nach einem Monat,
apikaler Läsion
unmittelbar nach Wurzelkanalfüllung mit
Verringerung der apikalen Läsion
Bild 3: Kontrollaufnahme 18 Monate nach
Wurzelkanalfüllung mit akzeptablen
Rückgang der apikalen Läsion
Bild 4: Kontrollaufnahme 67 Monate nach
Wurzelkanalfüllung mit fast vollständigem
Rückgang der apikalen Läsion
Abbildung 5: Endodontische Versorgung von Zahn 21 (Beobachtungsdauer 68 Monate)
17
2. Literaturübersicht
Beispiel 6:
Endodontische Versorgung von Zahn 47 (Beobachtungsdauer 19 Monate)
Bild 1: Präendodontischer Zustand mit
deutlicher periapikaler Aufhellung
Bild 2: Kontrollaufnahme nach 2 Monaten,
unmittelbar nach Wurzelkanalfüllung
Bild 3: Kontrollaufnahme 17 Monate nach
Wurzelkanalfüllung mit akzeptablen
Rückgang der periapikalen Aufhellung
Abbildung 6: Endodontische Versorgung von Zahn 47 (Beobachtungsdauer 19 Monate)
18
2. Literaturübersicht
Beispiel 7:
Endodontische Versorgung von Zahn 21 (Beobachtungsdauer 1 ½ Monate)
Bild 1: Präendodontischer Zustand mit
Bild 2: Röntgenmessaufnahme
deutlicher apikaler Aufhellung
Bild 3: Kontrollaufnahme 1 ½ Monate nach
Wurzelkanalfüllung mit deutlichem
Rückgang der apikalen Aufhellung
Abbildung 7: Endodontische Versorgung von Zahn 21 (Beobachtungsdauer 1 ½ Monate)
19
2. Literaturübersicht
Fallbeispiel 8 für eine erfolgreiche Revision einer Wurzelkanalfüllung
Revision einer Wurzelkanalfüllung von Zahn 46 (Beobachtungsdauer 11 Monate)
Bild 1: Zustand vor Revision der bestehenden
Bild 2: Kontrollaufnahme der neuen
Wurzelkanalfüllung mit massiver
Wurzelkanalfüllung nach 11 Monaten
periapikaler Läsion
mit fast vollständigem Rückgang der
periapikalen Läsion
Abbildung 8: Revision einer Wurzelkanalfüllung von Zahn 46 (Beobachtungsdauer 11 Monate)
2.2 Zeitpunkt der Rekonstruktion der Zahnkrone
Zur Sicherstellung des endodontischen Behandlungserfolges soll der Zahn nach
Empfehlung der amerikanischen Gesellschaft für Endodontie nach der Wurzelkanalbehandlung zeitnah mit einer geeigneten Restauration versorgt werden, die
einen bakteriendichten Verschluss des koronalen Defekts gewährleistet und auch
zur Reduzierung der Frakturgefahr dient.
Doch hinsichtlich des genauen Zeitpunkts der Eingliederung der definitiven Versorgung finden sich in der europäischen Literatur keine gesicherten und
allgemeingültigen Empfehlungen. Aufgrund vertragskassenzahnärztlicher Richtlinien wird in Deutschland eine endgültige Restauration der Zahnkrone meist erst
nach einer Beobachtungszeit von drei bis sechs Monaten vorgenommen. Die
amerikanische Gesellschaft für Endodontologie hingegen propagiert seit geraumer
20
2. Literaturübersicht
Zeit eine zeitnahe definitive Versorgung innerhalb der ersten Wochen nach
Abschluss der Wurzelkanalbehandlung, um die Gefahr einer bakteriellen Reinfektion bzw. einer Kronenfraktur zu verringern [52].
Klinische Studien weisen darauf hin, dass sowohl Provisorien und temporäre Befestigungsmaterialien als auch die Wurzelkanalfüllung selbst wegen ihrer Löslichkeit und Undichtigkeit einem hohem Penetrationsrisiko für Flüssigkeiten ausgesetzt sind, und so eine Rekontamination des Endodonts durch Mikroorganismen
und deren Endotoxine nur für einen sehr beschränkten Zeitraum verhindert
werden kann [3, 24, 58, 72]. So soll nach erfolgreich abgeschlossener
endodontischer Behandlung der Zahn unmittelbar mit einem bakteriendichten
Aufbau versehen werden [36, 72].
Leonard et al. konnte einen deutlichen Rückgang des so genannten coronalmicroleakage und somit der koronalen Reinfektion beobachten, wenn eine
sofortige Kompositversorgung des Zahnes nach der Wurzelkanalfüllung erfolgte
[67].
Die Notwendigkeit des unmittelbaren Aufbaus des Zahnes und des Verschlusses
der endodontischen Kavität gilt sowohl für Zähne mit Ausgangsbefund Pulpitis als
auch bei nekrotisch zerstörtem Pulpagewebe mit oder ohne apikale Parodontitis
[142].
Eine eventuell erforderliche Wurzelstiftinsertion ist direkt nach der Applikation der
Wurzelkanalfüllung
ohne
ein
erhöhtes
Undichtigkeits-Risiko
der
apikalen
Obturation möglich [16, 71].
Bei der Verwendung von temporären Stiften muss bedacht werden, dass sowohl
das Frakturrisiko als auch die Gefahr der Reinfektion der Wurzelkanäle erhöht
sein kann [105].
Im koronalen Bereich kann eine zu lang hinausgezögerte Versorgung mit einem
bakteriendichten Verschluss die Frakturgefahr erheblich erhöhen. Sekundärkaries,
also weiterer Zahnsubstanzverlust, und eine inadäquate provisorische Versorgung, beispielsweise ohne Höckerschutz bei Zahnkronen mit massivem
Destruktionsgrad, können Kronen und/ oder Wurzelfrakturen verursachen [1].
21
2. Literaturübersicht
Trotz der im europäischen Raum unterschiedlichen Lehrmeinungen finden sich
gegenwärtig keine wissenschaftlichen Erkenntnisse, die gegen eine rasche
definitive Versorgung innerhalb nur weniger Wochen nach Abschluss der
erfolgreichen endodontischen Behandlung sprechen. Allerdings ist im Einzelfall
eine Risikoabwägung zwischen einem späteren endodontischen Misserfolg und
den aus einer verzögerten endgültigen Restauration resultierenden Komplikationen vorzunehmen.
Die gleiche Varianz der Therapiekonzepte wie bezüglich des richtigen Zeitpunkts
liegt auch bei der Frage nach der Art der definitiven Versorgung endodontisch
behandelter Zähne vor. Unter Beachtung ästhetischer, phonetischer, kaufunktioneller und parodontaler Gesichtspunkte kann aus einer Vielzahl von
Therapiemethoden und neu entwickelten Restaurationstechniken ausgewählt
werden. Je nach Destruktionsgrad der Zahnkrone nach der endodontischen
Therapie
kommen
entsprechend
der
verbliebenen
Zahnhartsubstanz
verschiedene dentale Werkstoffe, wie adhäsiv verarbeitbare Kompositmaterialien,
Gold- und Keramikversorgungen zum Einsatz.
2.3 Stiftstumpfversorgung
In den letzten Jahrzehnten wurde in Deutschland meist empfohlen, jeden
endodontisch behandelten Zahn generell mit mindestens einem Stift zu versehen.
Allerdings hat diese Lehrmeinung in der Praxis ihre Gültigkeit verloren.
Allein die Anzahl der in jüngster Zeit publizierten Studien zeigt deutlich, dass es
sich bei der Frage nach einer Stift- bzw. konservativen Versorgung um ein
besonders praxisrelevantes Thema handelt.
In den Untersuchungen der letzten zehn Jahre wird entgegen der früher verbreiteten Annahme beschrieben, dass endodontisch behandelte Zähne keiner stärkeren Versprödung der Zahnhartsubstanz unterliegen, und somit die Stabilisierung
des Zahnes mit mindestens einem Wurzelstift nicht zwingend erforderlich ist [98].
Da die physikalischen Eigenschaften des Dentins vitaler und avitaler Zähne
nahezu gleichbleibend sind, resultiert die Instabilität nach einer endodontischen
22
2. Literaturübersicht
Behandlung primär aus einer Schwächung des Zahnes durch Hartsubstanzverlust
[90, 107, 118].
So führen die Trepanationsöffnung, die Kariesentfernung, die Entfernung des
Pulpendaches sowie die Aufbereitung der Wurzelkanäle zu einer Veränderung der
Statik durch vermehrten Zahnhartsubstanzverlust. In einigen Studien konnte
belegt
werden,
dass
durch
die
Versorgung
mit
vorrangig
metallischen
Wurzelkanalstiften die Frakturanfälligkeit der Zähne mit Wurzelkanalfüllung eher
erhöht und somit die Erfolgsaussichten gemindert wurden, als dass es zur einer
Zunahme der Stabilität kam [8, 108, 133].
Zudem birgt der Vorgang der Stiftbohrung in die verbleibende Zahnwurzel einige
Risiken, deren Spätfolgen zum Teil erst nach einigen Jahren zutage treten können
[117, 118].
In einer gemeinsamen Stellungnahme der DGZMK, der DGZPW und der DGZ
(2003) wird der Aufbau endodontisch behandelter Zähne mit adhäsiven Füllungsmaterialien bis zu einem mittleren Destruktionsgrad der Zahnkrone empfohlen.
Auch vorangehende Studien von Willershausen et al. (2003) belegen deutlich,
dass eine Stiftversorgung wurzelkanalbehandelter Zähne nicht zwingend notwendig ist, sondern nur bei stark zerstörten Zähnen angewendet werden sollte,
um Komplikationen wie Wurzelfrakturen oder iatrogene Perforationen zu vermeiden [145].
Deshalb sollte heute, wo immer es möglich ist, mit rein adhäsiven Restaurationsmethoden gearbeitet werden, um den Aufbau der endodontisch behandelten
Zähne für eine nachfolgende definitive Versorgung vorzunehmen [23, 123].
Umfragen von Tinner et al. (2001) und Naumann und Lange (2003) zeigen
deutlich, dass schon mehrfach über die generelle Stiftversorgung nach Endotherapie nachgedacht worden ist [82, 128].
Bei zu massivem Substanzverlust oder bei Pfeilerzähnen mit einer überdurchschnittlichen Scher- und Zugbeanspruchung verbleibt jedoch die Wurzelstiftinsertion als einzige Möglichkeit, eine dauerhafte Stabilität und Verankerung des
Aufbaus zu gewährleisten. Dabei bleibt zu beachten, dass durch eine Stiftinsertion
nur dann eine erhöhte Stabilität erreicht werden kann, wenn die Umsetzung der so
23
2. Literaturübersicht
genannten Ferrule- oder Fassreifengestaltung gewährleistet ist. Damit ist die Präparation eines mindestens 2mm breiten Dentinsaums unterhalb des Aufbaus
gemeint, deren gegenüberliegende Wände nahezu parallel sind und später von
der definitiven Krone umfasst werden [6, 53, 66, 74, 116, 129].
Die heute vorliegenden Stiftsysteme können nach dem Material (Metall, Keramik,
Kunststoff),
dem
Herstellungsverfahren
(individuell, halbkonfektioniert oder
vollkonfektioniert), der Form (konisch, zylindrisch oder zylindrisch-konisch) oder
der Oberflächenstruktur (glatt, aufgeraut oder mit Gewinde) eingeteilt und
unterschieden werden [63].
Neben einer elektrochemischen Unbedenklichkeit sollte das Material für die
Wurzelkanalstifte eine hohe Bruchfestigkeit und Passgenauigkeit aufweisen, einfach zu verarbeiten, sowie auch leicht wieder entfernbar sein. Aber oft ist die
geforderte hohe Korrosionsbeständigkeit und Gewebeverträglichkeit bei den
Wurzelstiften aus Metall nicht grundsätzlich gegeben.
Da zunehmend vollkeramische Restaurationen als definitive Versorgung zum Einsatz kommen, werden auch neue Anforderungen an die optischen Eigenschaften
des Aufbausystems für endodontisch behandelte Zähne gestellt [22].
Die klassischen Wurzelstifte auf Metallbasis können wegen der fehlenden Transluzenz das Erscheinungsbild einer später eingegliederten vollkeramischen
Restauration beeinträchtigen. So finden heute immer mehr metallfreie Stifte aus
glasfaserverstärktem Komposit und Zirkonoxidkeramik Verwendung.
Die definitive Eingliederung von Wurzelkanalstiften kann sowohl mit Glasionomeroder Zinkoxidphosphatzementen als auch adhäsiv mit autopolymerisierenden oder
dualhärtenden Dentinadhäsiven und Befestigungskompositen erfolgen.
Durch die Anwendung der Adhäsivtechnik soll die Retention des Stiftes im Kanal
durch unter sich gehende Bereiche vergrößert, die intrakoronale Stabilität
gesteigert und eine bessere Abdichtung zwischen Kanalwand und Stiftoberfläche
erzielt werden [9, 31, 65, 120].
24
2. Literaturübersicht
2.4 Medikation
Ziel einer Wurzelkanalbehandlung ist es, neben der anatomisch korrekten Erweiterung des Wurzelkanalsystems entzündlich verändertes Pulpagewebe,
nekrotische Gewebereste sowie pathogene Mikroorganismen weitestgehend zu
entfernen, um eine Reinfektion zu verhindern und die Voraussetzung für eine Ausheilung des infizierten periapikalen Bereichs zu schaffen. Durch eine sorgfältige
Aufbereitung, Spülung und Reinigung gelingt zwar eine deutliche Bakterienreduktion, doch ist es unmöglich, sämtliche auch in den Seitenkanälen und
Dentintubuli befindlichen Mikroorganismen zu erreichen und zu eliminieren [20,
21, 88, 92, 114].
Die mikrobiologische Analyse von Wurzelkanälen mit infizierter bzw. nekrotischer
Pulpa belegte deutlich, dass es sich in der Regel um eine multibakterielle Infektion
handelt, für deren Pathologie sowohl anaerobe Bakterien als auch Pilze verantwortlich sind [11, 41, 125].
Dabei handelt es sich am häufigsten um Bakterienstämme der Prevotella, Fusobakterium, Streptokokken, Clostridien, Peptostreptokokken und Pseudomonas
aeruginosa, wobei auch noch spezifische Abhängigkeiten und Interaktionen verschiedener Bakterienstämme nachgewiesen konnten [62, 93].
Mikroorganismen, die durch die chemomechanische Aufbereitung von den Instrumenten oder Spülflüssigkeiten nicht erreicht worden sind, versucht man mit Hilfe
antimikrobiell wirksamer medikamentöser Zwischeneinlagen weitgehend zu
reduzieren [109].
Als mögliche desinfizierende Präparate werden seit geraumer Zeit Ca(OH)2
(Kalziumhydroxid)- Suspensionen angewandt. Allgemein wird angenommen, dass
durch eine medikamentöse Zwischeneinlage mit Kalziumhydroxid die verbliebenen
pathogenen Bakterien beseitigt bzw. eine Reinfektion und Vermehrung verhindert
werden kann [19, 26, 38, 130].
Die antimikrobielle Aktivität von Kalziumhydroxid beruht auf einem pH-abhängigen
(pH > 12) Mechanismus, der zu einer Zerstörung der Zellmembran der Bakterien,
der Denaturierung struktureller Proteine und Enzyme und/ oder der Zerstörung der
Bakterien-DNA führt [4, 20, 46].
25
2. Literaturübersicht
In neueren Studien konnte jedoch die antimikrobielle Ineffektivität von Kalziumhydroxid besonders gegenüber den in den Seitenkanälen und Dentintubuli
persistierenden Mikroorganismen nachgewiesen werden. Insbesondere die fakultativ anaeroben, grampositiven Bakterien der Spezies Enterococcus faecalis und
Pilzinfektionen mit der Spezies Candida albicans zeigen sich überwiegend
gegenüber diesen Wirkungsmechanismen resistent [95, 112, 126, 139].
Die Gründe dafür, dass Ca(OH)2 nicht in der Lage ist, Bakterien innerhalb der
Dentintubuli zu eliminieren, werden in der Literatur wie folgt angegeben:
E.faecalis besitzt die Fähigkeit, in die Dentintubuli zu penetrieren und sich an
Kollagen anzuheften [70, 91]. Außerdem scheint E.faecalis derjenige Keim zu
sein, der das Tubulus-System am schnellsten infiziert und dort am längsten
überlebt [45]. Hydroxylionen aus dem Kalziumhydroxid können zwar durch das
Dentin diffundieren und den pH-Wert anheben, doch einige Enterokokken und
Pilze tolerieren extrem hohe pH-Werte und wachsen weiterhin [7, 131].
Haapasalo und Orstavik beschrieben, das eine Kalziumhydroxidpaste E.faecalis
nicht einmal oberflächlich aus den Dentintubuli eliminieren konnte, während
flüssiges CPMC (camphorated paramonochlorphenol= ParamonochlorphenolKampfer) die Tubuli schnell und vollständig desinfizierte [44].
Die gleichen Autoren beobachteten, dass es bis zu zehn Tage dauert, bis
Kalziumhydroxid mit Bakterien besiedelte Tubuli desinfizieren kann. CPMC zeigte
sich als potentestes Desinfektionsmittel aller getesteten Substanzen [45].
Siqueira und Uzeda beschrieben, dass Kalziumhydroxid, gelöst in steriler
Kochsalzlösung, auch nach einwöchiger Anwendung wirkungslos gegen E.
faecalis und F.nucleatum war. Eine mit CPMC und Glyzerin (Verhältnis 1:1)
angereicherte Kalziumhydroxidpaste hingegen hatte schon nach einer 1-stündigen
Einwirkzeit die meisten Bakterien abgetötet und nach 24 Stunden schließlich auch
E. faecalis beseitigt [111].
Auch neuere Studien bestätigen, dass sich E. faecalis in den Dentintubuli resistent
gegenüber Kalziumhydroxid verhält. Mit CMCP zusammen wurden alle Bakterien
in den Dentintubuli abgetötet [124]. Zudem wurde nachgewiesen, dass eine Paste
aus Kalziumhydroxid und CPMC eine deutliche antibakterielle Aktivität gegen
26
2. Literaturübersicht
fakultativ anaerobe und aerobe Bakterien zeigte und somit Kombinationen aus
Kalziumhydroxid
und
inerten
Trägern
wie
destilliertes
Wasser,
sterile
Kochsalzlösung oder Glyzerin überlegen war [112, 113, 124].
In einer Studie von Distel et al. weisen die Autoren Biofilmbildung bei mit E.
faecalis infizierten, extrahierten Zähnen nach, obwohl vorher eine Kalziumhydroxid Medikation erfolgte [30].
Einige Untersuchungen konnten belegen, dass die antimikrobielle Wirkung von
Kalziumhydroxid durch Dentin und einige Gewebekomponenten neutralisiert
werden kann. Portenier et al. verglichen die Inhibition der antibakterielle Wirkung
von drei Medikamenten durch Dentin, Hydroxylapatit und bovines Serumalbumin.
Kalziumhydroxid wurde in Gegenwart aller drei Komponenten inaktiviert [97]. Zu
diesem Thema untersuchten auch Haapasalo et al. die Inaktivierung der
antibakteriellen Wirkung von Desinfizienzien gegen E. faecalis durch Dentin und
fanden heraus, dass Kalziumhydroxid in Anwesenheit von Dentinpulver aufgrund
eines neutralisierenden Effektes keinerlei Wirkung mehr gegen diesen Keim
aufwies [43].
In einer weiteren Studie von Peters (2002) wird postuliert, dass bei Anwendung
von Kalziumhydroxid zwar eine Bakterienreduktion, aber keine konsistente
Elimination stattfindet [94].
Aber gerade durch die in den Dentintubuli verbliebenen Mikroorganismen kann
eine Exazerbation nach der endodontischen Behandlung ausgelöst werden, eine
persistierende Infektion verursacht und damit der Therapieerfolg gefährdet
werden. Deshalb werden Medikamente benötigt, die in die Dentinkanälchen
penetrieren und dort die intertubuläre Infektion eliminieren können. Da endodontische Infektionen polymikrobiell sind und kein bekanntes Medikament allein
gleichermaßen effektiv gegenüber sämtlichen Keimen wirkt, soll eine Kombination
von Kalziumhydroxid mit anderen antimikrobiellen Substanzen die Möglichkeit
schaffen, die Grenzen der Wirksamkeit des Kalziumhydroxids als intrakanaläres
Medikament zu überwinden [113].
Das endodontische Therapiekonzept der vorliegenden Studie hatte zum Ziel, die
systematische Anwendung von Chlorphenol-Kampfer-Menthol (Handelsname
27
2. Literaturübersicht
Prof. Walkhoff ChKM / Fa. Adolf Haupt & Co. GmbH, Würzburg) als intermediäre
Einlage zu überprüfen.
Handelsübliche Rezeptur des ChKMs
(bezogen auf 1000mg):
4- Chlorphenol
271 mg/g
Kampfer
712 mg/g
Menthol
17 mg/g
Diese Walkhoff-ChKM-Lösung hat einen pH-Wert von 5,7 - 5,8.
Bereits um 1880 wurden Phenolkampfer-Mischungen in der Medizin als sog.
„bakterienschädigendes Mittel“ angewendet. Otto Walkhoff führte sie 1905 in die
Zahnheilkunde ein [77]. Schon 1882 hatte er die Anwendung von Chlorphenol zur
Therapie von Pulpaerkrankungen empfohlen [137].
Besonders Parachlorphenol wurde zur Desinfektion von Wurzelkanälen bei der
sog.
„Durchspülungstherapie“
von
Fistelgängen,
aber
auch
als
lokal-
anästhesierendes Mittel in konzentriertem Zustand oder in alkoholischer Lösung
angewendet [77].
Später fanden Chlorphenol-Kampfer-Lösungen in Verbindung mit Jodoform-Gazestreifen als Trägermaterial als Desinfizienzien Anwendung in der zahnärztlichen
Chirurgie. Auch bei parodontalchirurgischen Eingriffen kam Chlorphenol-KampferMenthol bei der Anmischung von Zahnfleischverbänden zum Einsatz [15].
In der Zahnheilkunde wird fast ausschließlich Monochlorphenol, vor allem Parachlorphenol verwendet. Aus pharmakologischen Gründen werden den Chlorphenol-Kampfer-Präparaten gelegentlich auch Menthol oder Thymol hinzugefügt.
Das wirksamste und noch beherrschbare Mittel unter den Desinfektions-Ausgangsstoffen ist Parachlorphenol. Durch Zugabe von Kampfer bis zur Grenze der
Aufnahmefähigkeit (Sättigung!) entsteht eine in sich stabile Lösung, in der die Ätzwirkung des Parachlorphenols bis zur Gewebeverträglichkeit aufgehoben ist.
Dabei ist das Verhältnis für die vollständige Pufferung (siehe Rezeptur) mit
28
2. Literaturübersicht
Chlorphenol 27 % zu Kampfer 73 % anzusetzen. Es ist temperaturabhängig,
deshalb Zimmertemperatur gleich 20° C. Entscheidend ist, dass keine Zugabe von
Alkohol oder anderen Lösungsmitteln erfolgt, da sonst die Gewebeverträglichkeit
verloren geht. Wesentlich ist also die Rezeptur in Zusammensetzung und
Verhältnis (persönliche Mitteilung von Horst Groll, Apotheker bei Adolf Haupt &
Co. GmbH).
Bei Kontakt mit vitalem Gewebe wirkt ChKM durch den Mentholanteil lokal
anästhesierend und über Gefäßkontraktion entzündungshemmend. Phenolhaltige
Substanzen besitzen eine niedrige Oberflächenspannung und Fettlöslichkeit [85].
Diese Eigenschaften sichern eine gute Penetrationsfähigkeit und gute Verbreitung
des Medikaments. Durch die ausgesprochen hohe Kriechfähigkeit gelingt es
ChKM im Gegensatz zu Ca(OH)2 durch Kapillarität sowohl in die Nischen als auch
in die feinen Ramifikationen des Wurzelkanalsystems vorzudringen, die der
mechanischen Reinigung nicht zugänglich sind. So wurde bei einer Untersuchung
von Chang et al. (1999) beobachtet, dass das in das Wurzelkanalsystem eingebrachte ChKM innerhalb von 24 Stunden auf der Wurzeloberfläche nachgewiesen
werden konnte [25]. Die Nebenwirkungen wie Zyto- und Genotoxizität werden in
der Literatur nur sehr allgemein bei halogenierten Phenolen beschrieben und
meistens unter in-vitro-Versuchen nachgewiesen.
Die meisten Autoren beziehen sich bei ihrer negativen Beurteilung von ChKM auf
die Studien von Spangberg (1973) und Byström (1985) [19, 119]. Bei genauerer
Betrachtung der beiden Untersuchungen wird jedoch deutlich, dass es sich hierbei
um kampferisierte Parachlorphenol- Lösungen handelt, die nicht bis zur Sättigung
mit Kampfer gepuffert sind. Die vorliegende Zubereitung der Walkhoff-ChKMLösung jedoch wirkt aufgrund der Sättigung, bei fachgerechter Anwendung weder
toxisch noch ätzend. Bei ChKM handelt es sich somit um eine sehr potente, antibakteriell wirksame Substanz, deren Verwendung trotz aller Vorteile sehr kontrovers diskutiert wird. Versümer und Hülsmann (2003) kommen trotz ihrer sehr
umfassenden historischen Betrachtungen der weltweit zu kampferisiertem
Parachlorphenol vorliegenden Studien zu der Schlussfolgerung, dass die
Anwendung von ChKM als Desinfektsionsmittel in der Endodontie nicht indiziert ist
[135].
29
2. Literaturübersicht
30
3. Ziel der vorliegenden Untersuchung
3 Ziel der vorliegenden Untersuchung
In der Literatur werden sehr unterschiedliche Therapiekonzepte für die definitive
Versorgung bei endodontisch behandelten Zähnen beschrieben und empfohlen.
Die wesentliche Intention dieser retrospektiven Untersuchung von wurzelkanalbehandelten Zähnen war zum einen, den möglichen Einfluss der Zeitspanne
zwischen der Wurzelkanalfüllung und der anschließenden definitiven Versorgung
zu ermitteln und zum anderen, die Auswirkungen von Wurzelkanalstiften im
Vergleich zu konservativen Restaurationsmöglichkeiten auf den Behandlungserfolg dieser Zähne zu überprüfen. Zusätzlich wurden sowohl die verwendeten
medikamentösen Zwischeneinlagen als auch der präendodontische Zustand des
Periapex in die Überprüfung der Erfolgsbewertung einbezogen.
Alle 728 retrospektiv untersuchten Zähne wurden in den letzten 16 Jahren in einer
zahnärztlichen Praxis behandelt und nach Indikationsstellung weiterversorgt.
31
4. Material und Methode
4 Material und Methode
Die vorliegende Studie wertet Daten einer zahnärztlichen Praxis aus, in der seit
1987 für Kassen- und Privatpatienten ein breites Behandlungsspektrum ohne
ausgewiesene Spezialisierung angeboten wird. Die in 16 Jahren behandelten
Patienten sind in einer lückenlosen und detaillierten Patientenkartei erfasst,
welche die Basis für die hier vorliegende Studie darstellt. Die Behandlungen
wurden dabei vom langjährig erfahrenen Praxisinhaber, von Juniorpartnern und
Ausbildungsassistenten durchgeführt.
4.1 Patientengut
Die registrierten und untersuchten Patienten- Befunde dieser Studie stammen alle
aus der laufenden Patientenkartei. Insgesamt wurden 728 zufällig ausgewählte
Behandlungsfälle nachuntersucht, was ca. einem Fünftel aller in der Praxis in
diesem Zeitraum durchgeführten Wurzelkanalfüllungen entspricht.
Patienten mit schweren Allgemein- und Systemerkrankungen wurden in der Studie
nicht berücksichtigt. Rein palliativ endodontisch versorgte Zähne bei schon
bestehenden
prothetischen
bzw.
konservierenden
Restaurationen
wurden
ebenfalls ausgeschlossen. Auch Patienten mit therapieresistenten Parodontopathien blieben bei der Studie unberücksichtigt.
Anhand der Patientenkarteien wurden in der zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis
bei 395 Patienten retrospektiv 728 endodontisch behandelte und definitiv versorgte Zähne nachuntersucht.
Von den untersuchten Patienten waren 40,0 % Männer (n=158) und 60,0 % Frauen (n=237). Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 46,0 ± 11,8 Jahren, wobei mit 49,1 % (n=194) den größten Anteil die Altersgruppe zwischen 40 und 59
Jahren stellte, gefolgt von den 20- bis 39- Jährigen mit einem Anteil von 35,7 %
(n=141) und den Patienten mit 60 Jahren und älter (15,2 %, n=60) (vgl. Abbildung
9). Der jüngste Patient war 20 Jahre, der älteste 83 Jahre alt.
32
4. Material und Methode
Altersverteilung der untersuchten Patienten in % (n=395)
49,1
50
45
35,6
40
Relative Häufigkeit in %
35
30
25
15,3
20
15
10
5
0
20-39 Jahre
40-59 Jahre
60 Jahre und älter
Abbildung 9: Altersverteilung der untersuchten Patienten in % (n=395)
Bei zehn der insgesamt 395 untersuchten Patienten (2,5 %) lag zum Zeitpunkt der
Erfassung ein vollständiges Gebiss mit 32 Zähnen vor. Am häufigsten fehlten mit
einem Anteil von 37,2 % (n=147) ein bis vier Zähne. Fünf bis sieben Zähne fehlten
bei 33,9 % (n=134) der untersuchten Fälle und bei 104 Patienten (26,3 %) fehlten
mehr als sieben Zähne (vgl. Abbildung 10).
33
4. Material und Methode
Fehlende Zähne bei den untersuchten Patienten in % (n=395)
37,2
40
33,9
35
26,4
Relative Häufigkeit in %
30
25
20
15
10
2,5
5
0
keine
1-4 Zähne
5-7 Zähne
> 7 Zähne
Abbildung 10: Fehlende Zähne bei den untersuchten Patienten in % (n=395)
Bei der Betrachtung des allgemeinen parodontalen Zustands der untersuchten
395 Patienten lagen in 52,7 % (n=208) keinerlei Parodontopathien vor. In 37,2 %
(n=147) der untersuchten Fälle handelte es sich um eine Erwachsenen-PA, bei
10,1 % (n=40) wurde eine aggressive Form der Parodontopathie festgestellt.
In 24,8 % (n=98) der Fälle wurde eine bestehende Erkrankung der Mundschleimhaut diagnostiziert. Bei den übrigen 297 Patienten lagen keinerlei Munderkrankungen vor.
In der Studie wurden mehrere Wurzelkanalfüllungen eines Patienten in die Datenbank aufgenommen, wobei 88 Patienten (22,3 %) nur bei einem Zahn eine endodontische Behandlung erfuhren. 19,5 % (n=77) der Patienten hatten zwei wurzelkanalbehandelte Zähne und bei 18,5% (n=74) wurden insgesamt drei Wurzelkanalfüllungen durchgeführt. Die genaue Verteilung der Anzahl der pro Patient in
Summe endodontisch behandelter Zähne vermittelt Abbildung 11. Dabei wurden
maximal 15 und minimal ein behandelter Zahn je Patient betrachtet.
34
4. Material und Methode
Verteilung der Gesamtzahl der 728 endodontisch versorgten Zähne
bei den untersuchten Patienten in % (n=395)
25
22,3
19,5
Relative Häufigkeit in %
20
18,5
14,2
15
10
7,6
6,6
4,6
5
3,3
2,3
0,5
0,3
0,3
0,3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
Abbildung 11: Verteilung der Gesamtzahl der 728 endodontisch versorgten Zähne bei den
untersuchten Patienten in % (n=395)
4.2 Behandlung und Materialien
Die in dieser Praxis bei den 728 untersuchten Fällen angewandte Methode bei der
endodontischen Behandlung basiert auf einem 16-jährigen Erfahrungswert der
behandelnden Zahnärzte.
Nach
klinischem
und
teilweise
röntgenologischem
Befund
erfolgte
die
Wurzelkanalaufbereitung sowohl manuell mit Hedström-Feilen als auch maschinell
mit Hilfe einer Giromatic (von Mikro Mega®) mit Girofiles. Bei diesem speziellen
Endodontie-Winkelstück wird die Rotation des Bohrantriebs in eine alternierende
Links-Rechts-Bewegung umgesetzt, wobei besonders bei wenig gekrümmten und
etwas weiteren Kanälen eine Arbeitserleichterung erreicht werden kann. Dabei
wurde das Kanalsystem in seiner erreichbaren Ausdehnung sorgfältig mechanisch
aufbereitet und gereinigt, indem großzügig apikal möglichst bis ISO 45,
koronalwärts bis ISO 60 aufbereitet wurde.
Die so genannte Step-back-Technik (W. H. Clem 1969) dient als Präparationsform
für die konische Formgebung des Wurzelkanalsystems. Hierbei wird nach der Auf-
35
4. Material und Methode
bereitung des tiefsten Kanalabschnitts das folgende dickere Instrument nicht mehr
auf die volle Arbeitstiefe eingeführt, sondern 0,5 mm bei geraden bis 1 mm kürzer
bei gekrümmten Kanälen gehalten.
Da es jedoch kaum gelingen kann, sämtliche Anteile der Kanalwand, die Seitenkanäle oder Anastomosen zu erreichen, werden stets Gewebereste im Wurzelkanalsystem zurückbleiben.
Durch eine Spülflüssigkeit, die als Schmier- und Transportmedium wirkt, wird die
biomechanische Reinigung des Wurzelkanals effektiver. Als Spüllösungen dienten
eine 3 % Natriumhypochloritlösung und/oder 3 % H202 bei der Aufbereitung und
beim Wechseln der medikamentösen Einlagen.
Ledermix® (Fa. Lederle, Wolfratshausen) wurde bei der Vital-Extirpation bis
maximal drei Tage, Kalziumhydroxid (Calxyl®, Firma OCO, Dirnstein) als ProbeWurzelkanalfüllung mit dichtem Zement-Verschluss für 3 - 4 Wochen als medikamentöse Zwischeneinlage verwendet. Bei der Gangränbehandlung ist durch die
Anatomie des weit verzweigten Wurzelkanal-Systems, der Pathologie insbesondere der anaeroben Bakterien und der entwickelten praktischen Erfahrung
diese rein mechanische Reinigung und Aufbereitung des Wurzelkanalsystems in
den meisten Fällen nicht ausreichend, um für den langfristigen Erfolg möglichst
keimarme Verhältnisse im Kanalsystem herzustellen. Um die mechanisch nicht zu
reinigende Anteile zu desinfizieren, wird ChKM (Chlorphenol-Kampfer-Menthol,
Prof. Walkhoff, Fa Adolf Haupt & Co. GmbH, Würzburg) als potentes Desinfizienz
besonders gegen anaerobe Bakterien appliziert, indem es mit einer sterilen
Pinzette direkt im Fläschchen reichlich aufgenommen (Pinzette in der Flüssigkeit
schließen) und in Kontakt mit dem jeweiligen Kanal leicht geöffnet wird. Die
Flüssigkeit fließt dann aufgrund der Kapillarität aus der Pinzette in das
Kanalsystem. Als theoretische Nebenwirkung gilt die Verätzung durch das
enthaltende Chlorphenol. In der vorliegenden Zubereitung entfällt diese Ätzwirkung jedoch. Neben der weiten Aufbereitung der Kanäle wird die systematische
Anwendung von ChKM innerhalb des Endodontie-Konzeptes der Praxis praktiziert
und für den entscheidenden Erfolgsfaktor gehalten.
Als Sealer in Kombination mit Guttaperchastiften diente EndomethasoneN
(Pulver/Flüssigkeit, Septodont). Dieses zählt zu den ZnO-Eugenol-Präparaten mit
36
4. Material und Methode
Zusatz von milden Antiseptika, in diesem Fall Dijodothymol. Weitere Bestandteile
sind Hydrocortison-Acetat 1,0 g, Eugenol 91,0 ml, Bariumsulfat und Zinkoxyd mit
100,0 ml.
EndomethasoneN kommt weltweit zur Anwendung. Die Zusammensetzung ist seit
vielen Jahren geändert und das früher enthaltene Formaldehyd entfernt worden.
Als provisorische Verschlussmaterialien dienten einerseits Watte-Pellets, um ein
bedingtes Offenlassen zu gewährleisten. Da sich die Watte mit dem Überschuss
von ChKM oder Ledermix® vollsaugt, wird angenommen, dass ein zuverlässiger
Schutz gegen die Reinfektion aus der Mundhöhle für zumindest ein oder zwei
Tage gegeben ist. Zum temporären Verschluss für maximal 10 Tage wurde graues
Cavit® verwendet, da es zum Zwecke des Einlagenwechsels mit dem UltraschallGerät schnell und leicht zu entfernen ist. Untergelegte Watte schützt die Eingänge
der Kanäle und lässt Raum für Restgase. Cavit® ist ein Zinkoxid-ZinksulfatKunststoff (ZnSO4). Es bindet unter Zutritt von Feuchtigkeit ab, wobei H2O mit
Zinkoxid, CaSO4 und ZnSO4 reagiert. Bei der Aushärtung kommt es durch
Wasseraufnahme zu einer hygroskopischen Expansion von ca. 30 %, welche zu
guter Randdichtigkeit führt. Bei mechanischer Belastung jedoch verformt sich
Cavit® aufgrund seiner geringen Kantenfestigkeit sehr stark, wird dadurch schnell
undicht und soll deshalb nur für eine kurze Liegedauer verwendet werden. Für
eine erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung ist die Keimfreiheit des Kanalsystems
und damit ein bakteriendichter Verschluss im Laufe der Behandlung unverzichtbar.
Für einen temporären, dichten Verschluss für maximal drei bis vier Wochen (meist
Probe-
Wurzelkanalfüllung
mit
Calxyl)
kann
Havard-Zement
(Zinkoxid-
Phosphatzement) zum Einsatz kommen. Auch hier wird ein wenig Watte untergelegt, um die Kanäle frei zu halten. Bei nur mittelmäßiger Randdichtigkeit hat
Phosphatzement eine für provisorische Füllungsmaterialien gute Härte und
Kantenfestigkeit und kann auch bei höheren mechanischen Belastungen für Liegezeiten bis zu einigen Wochen benutzt werden.
Die Zähne wurden nach der erfolgreichen Wurzelkanalfüllung mit einem Komposit
in der Säure-Ätz-Technik verschlossen, um einen optimal dichten Verschluss der
Kanäle gegen Reinfektionen zu sichern. Lediglich die Kanaleingänge wurden, um
ein Wiederauffinden zu ermöglichen, mit etwas Havard-Zement geschützt. Dieses
37
4. Material und Methode
Verfahren sichert einen soliden Stumpf und kann als Aufbau gut beschliffen
werden. Unter Verwendung dieser Technik ging der Verbrauch an Stiften
besonders im Molarenbereich deutlich zurück.
4.3 Auswertungskriterien
Die Studie basiert auf der ausführlichen Dokumentation der endodontischen
Behandlung, der radiologischen Kontrolle sowie der anschließenden definitiven
Versorgung. Nach der klinischen und radiologischen Diagnostik des Pulpazustandes und der Erfassung des Beherdungsgrades wurden der Verlauf und das
Behandlungsverfahren beschrieben. Neben der Anzahl der erforderlichen
Behandlungsterminen bis zur Wurzelkanalfüllung wurden die verwendeten Spülflüssigkeiten sowie die medikamentösen Zwischeneinlagen dokumentiert. Im Anschluss an die Wurzelkanalfüllung folgte die Erfassung der bis zur definitiven Restauration verwendeten provisorischen Versorgung. Dabei war der exakte Zeitraum nach Abschluss der endodontischen Behandlung mit der erfolgten Wurzelkanalfüllung bis zum Zeitpunkt des Einsetzens der definitiven Versorgung von
besonderem Interesse. Bei der Dokumentation der späteren definitiven Restaurationen wurde zwischen konservierender und prothetischer Versorgung differenziert. Besondere Beachtung bei der definitiven Versorgung fand die Verwendung von Stiftstumpfaufbauten, so dass eine weitere Unterteilung dieses Auswertungskriteriums stattfand. Danach folgte eine chronologisch angeordnete,
ausführliche Aufstellung der radiologischen Kontrolluntersuchungen nach Abschluss der Wurzelkanalfüllung bzw. der definitiven Versorgung. Bei dieser Studie
betrug der mittlere Beobachtungszeitraum 5,9 Jahre mit einer Standardabweichung von ± 3,3 Jahren (Zeitraum von Abschluss der Wurzelkanalfüllung bis
zur letzten radiologischen Kontrolle). Der kürzeste Beobachtungszeitraum lag bei
2,1 Jahren, der längste betrug 15,3 Jahre.
Ausgehend vom präendodontischen Beherdungsgrad (Einteilung nach PAI)
erfolgte eine ausführliche Bewertung des endodontischen Behandlungserfolgs.
Als erfolgreich wurde dabei eine endodontische Behandlung eingestuft, die
radiologisch weder einen erweiterten Parodontalspalt noch eine periapikale Auf38
4. Material und Methode
hellung aufwies. Bei vollständiger Rückbildung präendodontischer Auffälligkeiten
sowie bei deutlicher Rückbildungstendenz innerhalb eines Jahres galt die Wertung
ebenfalls als erfolgreich. Ein radiologisch auffälliger Befund, der noch nach zwei
Jahren unverändert vorlag, wurde als akzeptabel angesehen. Kamen zum
auffälligen Ausgangsbefund ohne Rückbildungstendenzen noch zusätzlich weitere
periapikale Veränderungen ein Jahr nach der endodontischen Behandlung hinzu,
wurde die Behandlung als Misserfolg gewertet.
Abschließend wurden potentiell auftretende Komplikationen und deren Folgen
nach endodontischer Behandlung bzw. definitiver Versorgung erfasst.
39
4. Material und Methode
4.4 Auswertungsbogen
In Anlehnung an die in der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der JohannesGutenberg-Universität Mainz durchgeführten Studie über endodontisch behandelte
Zähne und ihrer späteren definitiven Versorgung [145] wurde dieser Auswertungsbogen für die vorliegenden Daten aus der Praxis angewandt. Dabei wurden neben
den an der Klinik untersuchten und ausgewerteten Kriterien noch praxisspezifische Daten erhoben und beurteilt.
Dieser Erhebungsbogen setzt sich aus einem allgemeinen und einem speziellen
Teil zusammen und umfasst insgesamt drei einseitig beschriftete Seiten. Im allgemeinen Teil sind die Angaben zum Patienten erfasst, der spezielle Teil beschäftigt sich mit der endodontischen Behandlung, den radiologischen Kontrollen
sowie mit der definitiven Versorgung und möglichen Komplikationen, jeweils auf
den wurzelkanalbehandelten Zahn bezogen.
4.4.1 Teil 1: Allgemeine Angaben zum Patienten
Im ersten allgemeinen Teil wurden folgende Daten erfragt:
a) Alter des Patienten: Mit dem Geburtsdatum wurde das genaue Alter des
Patienten erfasst und das Patientenalter einer von vier Altersgruppen zugeordnet. Die Altersklassen waren hierbei unter 20 Jahre, 20-39 Jahre, 40-59
Jahre bzw. 60 und mehr Jahre.
b) Geschlecht des Patienten
c) Dauermedikation: Hier wurde eine regelmäßige Einnahme von Medikamenten zum Erfassungszeitpunkt erfragt.
d) Allgemeine Erkrankungen: Dieser Punkt war wesentlich, da das Vorliegen
einer schweren allgemeinen bzw. systemischen Erkrankung ein Ausschlusskriterium für eine erfolgreiche endodontische Behandlung und
definitiven Versorgung war, da die Bestandteile der Pulpa denselben
Krankheiten unterworfen sind wie vergleichbare Gewebe im Körper.
Des Weiteren wurde der allgemeine zahnärztliche Befund erfasst. Hierunter fielen:
40
4. Material und Methode
e) Anzahl der fehlenden Zähne: Die Anzahl der fehlenden Zähne wurde in
folgende Gruppen unterteilt: keine fehlenden Zähne, ein bis vier Zähne,
fünf bis sieben Zähne bzw. mehr als sieben Zähne.
f) Parodontaler Zustand des Zahnes: Der parodontale Zustand kann
Aufschluss auf den Verlauf und die Erfolgsaussichten der endodontischen
Behandlung geben. Bei einer vorliegenden Parodontopathie wurde
zwischen der Erwachsenen-PA und einer aggressiven Form der PA
unterschieden.
g) Schleimhauterkrankungen/Mundkrankheiten; auch vorliegende Erkrankungen der Mundschleimhaut wurden berücksichtigt.
h) Gesamtzahl der endodontisch behandelten Zähne: Der letzte Punkt umfasste die insgesamt endodontisch versorgten Zähne, inklusive teilweise
schon bestehender Wurzelkanalfüllungen.
4.4.2 Teil 2: Spezielle Angaben zur Wurzelkanalbehandlung
Der zweite spezielle Teil des Erhebungsbogens bezieht sich auf jeweils einen
Zahn, der endodontisch behandelt und definitiv versorgt wurde. Daraus resultiert
eine Aufteilung in vier einzelne Abschnitte.
Der erste Abschnitt beinhaltet die Daten zum endodontischen Vorgehen und zur
Technik und Methodik der Wurzelkanalbehandlung. Die verwendeten provisorischen Verschlussmaterialien wurden erfasst und der Zeitraum bis zur definitiven
Versorgung des untersuchten Zahnes errechnet. In Summe wurden neun Unterkriterien erhoben.
Im zweiten Abschnitt wurden die fünf Analysekriterien zur definitiven Versorgung
dokumentiert. Hier wurde eine Unterteilung nach der Art der konservierenden und/
oder prothetischen Versorgung vorgenommen, sowie die mögliche Verwendung
von Stiftsystemen berücksichtigt.
Der dritte Abschnitt widmet sich den radiologischen Kontrolluntersuchungen, die
zu unterschiedlichen Zeitabständen stattfanden, dokumentiert und ausgewertet
wurden.
41
4. Material und Methode
Der vierte und abschließende Abschnitt des speziellen Teils beschäftigt sich mit
den aufgetretenen Komplikationen und deren Folgen.
4.4.2.1 Endodontische Versorgung
a) Der erste Punkt diente zur Feststellung der Lokalisation des Zahnes. Die
Form der Angabe erfolgte nach dem Internationalen Zahnschema der
Fédération Dentaire Internationale (FDI-System, 1970), das sich allgemein
durchgesetzt hat. Zur Erleichterung der späteren Auswertungen erfolgte
die Zahnangabe unterteilt in Front, Prämolar bzw. Molar und Oberkiefer
bzw. Unterkiefer.
b) Als nächstes erfolgte die Angabe der behandelten Wurzelkanalzahl je
Zahn.
c) Der präendodontische Zustand wurde ausführlich vor der Behandlung
durch klinische und radiologische Untersuchungen erfasst. Berücksichtigt
wurde dabei besonders der Beherdungsgrad, indem eine Einteilung einer
radiologisch vorhandenen periapikalen Aufhellung mit dem Periapikalen
Index (PAI) erfolgte. Des Weiteren wurde nach einer bereits bestehenden
Fistel gefragt. Es folgte bei der Betrachtung des vor der Behandlung bestehenden Pulpazustandes eine Differenzierung zwischen der Trepanation
eines bereits nekrotisch veränderten, devitalen Zahnes und einer
Vitalextirpation der noch nicht infizierten, teilweise traumatisch eröffneten
Pulpa eines vitalen Zahnes. Ebenso wurde die Perkussionsempfindlichkeit
des betroffenen Zahnes angegeben, da diese Aufschluss über das Ausmaß
der periapikalen Infektion geben kann.
d) Der Behandlungszeitraum der endodontischen Therapie, d.h. der Zeitpunkt
der Trepanation bis zur Wurzelkanalfüllung, wurde durch die Datumsangaben des Beginns und Abschlusses der Wurzelkanalbehandlung
definiert und in Wochen bzw. in Monaten errechnet.
e) Die in dieser Zeitspanne benötigte Anzahl an Therapiesitzungen wurde
dokumentiert.
42
4. Material und Methode
f) Als nächstes wurden die verwendeten Spülflüssigkeiten erfasst, wobei es
sich in der Praxis um Natriumhypochlorit (NaOCl 3 %), Wasserstoffperoxid
(H2O2 3 %) oder CHX (Chlorhexidindigluconat) handeln konnte.
g) Alle verwendeten medikamentösen Zwischeneinlagen sind notiert worden.
Berücksichtigt wurden auch kombinierte bzw. wechselnde Zwischeneinlagen. Zur Anwendung kamen ausschließlich Ledermix®, Kalziumhydroxid (Calxyl) und ChKM (Chlorphenol-Kampfer-Menthol) im Austausch
alleine oder in Kombination zur Desinfektion des Wurzelkanalsystems nach
der Aufbereitung.
h) Des Weiteren sind provisorische Verschlussmaterialien dokumentiert
worden, die bis zur definitiven Versorgung im endodontisch behandelten
Zahn verblieben sind. Dies waren Cavit® (ESPE), Phosphatzement
(Harvard) und Glasionomerzement (Ketac®-Bond). Weitere provisorische
Versorgungen zum Schutz des Zahnes waren auf Kunststoffbasis
aufgebaute Materialien wie verschiedene Komposit-Arten mit der SchmelzÄtz-Technik (Tetric® / Vivadent, Herculite® / Kerr, Diamond Lite™ / DRM
Laboratories). Teilweise wurden bei einer späteren Versorgung mit
Gussfüllungen oder Kronen/Brücken herausnehmbare Provisorien aus
Kunstoffpolymerisaten
hergestellt
(Trim®
/ Protemp®).
Auch
konnte
manchmal die alte Versorgung als Provisorium eingesetzt werden.
i) Unter dem nächsten Punkt wurde notiert, ob und wann nach der Wurzelkanalfüllung eine Röntgenkontrolle stattgefunden hat. So konnten unmittelbar, nach einer Zeitspanne von sechs Monaten, nach zwölf Monaten oder
nach 24 Monaten Kontrollaufnahmen der betroffenen Zähne vorliegen.
j) Abschließend wurde im ersten Abschnitt des speziellen Teils der Zeitraum
erfasst, der zwischen dem Abschluss der endodontischen Behandlung und
der definitiven Versorgung lag. Diese Zeitspanne konnte von einer
unmittelbaren Versorgung, bis einen Monat, ein bis drei Monate, vier bis
sechs Monate, sieben bis zwölf Monate und mehr als zwölf Monate angegeben werden. Darüber hinaus erfolgte eine genaue Datumsangabe des
Termins, an dem die definitive Versorgung stattfand bzw. eingesetzt wurde.
43
4. Material und Methode
4.4.2.2 Definitive Versorgung
Der zweite Abschnitt des zweiten Teils beschäftigt sich mit der definitiven Versorgung, der Materialauswahl und dem Indikationsbereich:
a) Dabei fand eine Unterteilung der vorhandenen und angewandten Restaurationsmaterialien statt: Glasionomer- (GIZ) bzw. Phosphatzement,
Amalgam, Komposit, Keramik (keramische Werkstoffe in Form von Veneers
bzw. Inlays oder Teilkronen), Gold-Inlays, Onlay bzw. Teilkronen (Gold),
Vollgusskronen oder Metallkeramik-Kronen.
b) Des Weiteren erfolgte eine Unterteilung in stiftversorgte und konservativ
versorgte Zähne. Bei der Stiftversorgung fand eine weitere Unterscheidung
zwischen gegossenen Stiftstumpfaufbauten und konfektionierten Stiften
statt. In der Praxis handelte es sich hierbei ausschließlich um Radix-Anker
mit GIZ- bzw. Komposit-Aufbauten.
c) Eine zusätzliche Unterteilung bestand im Einsatz der definitiven Restauration als Bestandteil einer prothetischen Versorgung als Teleskop-Krone
oder Brücken-Pfeiler.
d) Überdies konnte angegeben werden, ob eine weitere Röntgenkontrolle
neben der Kontrollaufnahme nach der Wurzelkanalfüllung auch nach der
Versorgung mit der definitiven Restauration vorlag und nach welchem Zeitraum diese erfolgt war.
e) Ermittelt wurden die Kontrollen der Wurzelkanalfüllung nach der definitiven
Versorgung: unmittelbar, nach sechs Monaten, nach zwölf Monaten, nach
zwei Jahren, nach drei Jahren, nach vier Jahren und nach mehr als fünf
Jahren.
4.4.2.3 Röntgenologische Analyse
Im dritten Abschnitt des speziellen Teils wurde der Verlauf der radiologischen Situation erfasst, die vor der endodontischen Behandlung untersucht worden war.
Dafür wurde das Datum der letzten Röntgenkontrollaufnahme festgehalten, um
den gesamten Beobachtungszeitraum von Beginn der Wurzelkanalbehandlung
44
4. Material und Methode
über die definitive Versorgung bis zur letzten Kontrolle bestimmen und auswerten
zu können.
Der vierte Abschnitt des speziellen Teils befasst sich mit den radiologischen
Kontrolluntersuchungen. Dabei wurden diejenigen Aufnahmen erfasst, die unmittelbar nach der Wurzelkanalfüllung, ein Jahr nach der Wurzelkanalfüllung bzw.
nach der definitiven Versorgung, zwei Jahre danach, drei bis fünf Jahre später,
sechs bis acht Jahre und mehr als neun Jahre danach angefertigt wurden.
Die Beurteilung der Röntgenbilder fand in den selben Zeiträumen statt und
erfasste die radiologische Situation der periapikalen Region. Dabei flossen
Beherdungsgrad, vollständig/unvollständig und überpresste Wurzelkanalfüllungen
und Veränderungen des Parodontalspaltes ein.
Unterschieden wurde auch zwischen der Anfertigung von Einzelzahnaufnahmen
und Orthopantomogrammen (OPTG), was auch bei der Auswertung berücksichtigt
wurde.
4.4.2.4 Komplikationen und deren Folgen
Im letzen Abschnitt sind Tabellen angefertigt, in welche die aufgetretenen Komplikationen eingetragen wurden. Dabei wurde bei den möglichen Komplikationsursachen zwischen dem Vorhandensein bei einer alleinigen endodontischen
Behandlung und einer Stiftversorgung differenziert.
Die Tabelle ist in zehn Zeilen unterteilt, welche die vorkommenden Komplikationen
enthalten. So konnten Kronenfrakturen, Wurzelfrakturen bzw.- Perforationen,
radiologische Veränderungen mit/ ohne Beschwerden bzw. Schmerzen, Fistel und
-Abszessbildungen sowie Zufallsbefunde als Ereignis vermerkt werden. Der
genaue Zeitpunkt der Komplikation wurde in der vierten Spalte angegeben.
Im unteren Abschnitt der letzten Tabelle sind die Folgen der Komplikationen aufgelistet. Dabei wurde nach der eventuellen Notwendigkeit einer Revision der bestehenden Wurzelkanalfüllung, nach einer Extraktion, einer Wurzelspitzenresektion (WSR) und einer Hemisektion gefragt und mit genauem Datum des
Ereigniseintritts notiert.
45
4. Material und Methode
Eine WSR wurde als Misserfolg der endodontischen Behandlung und die
Extraktion als Misserfolg der Gesamtversorgung gewertet.
4.5 Statistisches Vorgehen
Die statistische Auswertung der Messergebnisse erfolgte im Programm SPSS
11.5 bzw. 11.0 (SPSS Inc. Chicago, USA) und in Microsoft Excel 2002.
Die Deskription der erfassten Parameter basierte für stetige Endpunkte auf Mittelwerten, Medianen und Quartilen, für kategoriale Endpunkte auf absoluten und
relativen Häufigkeiten. Graphische Darstellungen erfolgten dementsprechend mit
Boxplots für stetige bzw. mittels Balkendiagrammen für kontinuierliche Endpunkte.
Zur Beurteilung der statistischen Signifikanz möglicher Einflussfaktoren auf die
komplikationsfreie Verweildauer eines Zahnes im Kiefer wurde eine Cox-Regression durchgeführt.
Als primäre Einflussfaktoren wurden die Art der definitiven Versorgung
(konservativ bzw. mit Stiftversorgung), die jeweiligen Kieferhälften (Ober-/
Unterkiefer), die Zahngruppen (Front, Prämolar, Molar), die Zeitspannen von
Wurzelkanalfüllung bis Abschluss der definitiven Restauration sowie die Dauer der
provisorischen Versorgung eingebracht.
Die Ergebnisse dieser Cox-Regression wurden mittels p-Werten von Wald-Tests
und dem jeweiligen relativen Risiko eines Einflussfaktors zusammengefasst.
Ein p-Wert < 0,05 wurde als Indikator lokaler statistischer Signifikanz betrachtet.
Um die klinische Relevanz eines signifikanten Einflussfaktors zu illustrieren, sind
Gruppenunterschiede zwischen den Versorgungsmodi zusätzlich mit KaplanMeier-Kurven dargestellt worden. Mit Hilfe dieser Darstellungen können
Schätzwerte für die Wahrscheinlichkeit, dass die endodontische Therapie
innerhalb eines definierten Beobachtungszeitraumes als erfolgreich beurteilt wird,
entnommen werden.
46
4. Material und Methode
4.6 Auswertungsbogen
zur
definitiven
Versorgung
nach
Endodontie
Teil 1: Allgemeine Angaben zum Patienten
Alter des Patienten
Geburtsdatum
unter 20 J.
Patienten-ID
.........................
Behandler
.........................
20-39 J.
40-59 J.
ab 60J.
...../...../.......
Geschlecht des Patienten
männlich
weiblich
Dauermedikation
nein
ja
Allgemeine Erkrankungen
nein
ja
Anzahl fehlender Zähne
keine
1-4 Zähne
Parodontaler Zustand o.k.
ja
nein
welche? .................................
5-7 Zähne
> 7 Zähne
wenn nicht ok: Erwachsenen PA
wenn nicht ok: Aggressive Form
Schleimhauterkrankungen
ja
nein
Gesamtzahl der endodontisch versorgten Zähne:
.................
Teil 2: Spezielle Angaben zur Wurzelkanalbehandlung
Abschnitt 1: Endodontische Versorgung
Zahn
Front
Anzahl der Wurzelkanäle:
Molar
Oberkiefer
Unterkiefer
nicht beherdet
beherdet
Fistel
Gangrän/Trep.
Vit-E
Perkussion
....................
Zustand vor endodontischer Behandlung
Beginn WK:
Praemolar
...../...../........
Abschluss WK:
...../...../........
Anzahl der Sitzungen bis WF
Spülflüssigkeiten ?
H2O2
NaOCL
CHX
Welche medikamentöse Zwischeneinlage wurde verwendet?
Ledermix
ChKM
Kalziumhydroxid (Calxyl)
………..
47
4. Material und Methode
Welches provisorische Verschlussmaterial wurde verwendet?
Cavit
Phosphatzement
Komposit
....................
GIZ
alte Versorgung
provisorische Krone (Pro-Temp)
Röntgen-Kontrolle nach WF ?
nein
unmittelbar
nach 6 Mon.
nach 12 Mon.
nach 24 Mon.
Wie lange wartete man nach der endodontischen Behandlung bis zur definitiven Versorgung?
unmittelbar
bis 1 Monat
1-3 Monate
4-6 Monate
7-12 Monate
> 12 Monate
Datum der definitiven Versorgung:
...../...../.......
Teil 2: Spezielle Angaben zur Wurzelkanalbehandlung
Abschnitt 2: Definitive Versorgung mit
GIZ/Zement
Amalgam
Komposit
Keramik (Veneer,
Inlay, Teilkrone)
Gold-Inlay
Onlay/Teilkrone
(Gold)
Vollguss-Krone
MK-Krone
Radix-Anker (Aufbau GIZ / Komposit)
Innerhalb einer prothetischen Versorgung
Stiftstumpfaufbau gegossen
Brücken-Anker
Teleskop-Krone
Röntgen-Kontrolle der WF nach def. Versorgung (wenn vorhanden)
nein
unmittelbar
nach 6 Monaten
nach 1 Jahr
nach 2 Jahren
nach 3 Jahren
nach 4 Jahren
nach mind. 5 Jahren
Im wievielten Monat nach WF letzte Kontrolle
Datum der letzten Röntgen-Kontrolle nach WF:
Monat(e)
...../...../.......
48
4. Material und Methode
Teil 2: Spezielle Angaben zur Wurzelkanalbehandlung
Abschnitt 3: Röntgenologische Analyse
Röntgenbefunde (OPG, versorgter Zahn) beschreiben
Nach WF
Kontrolle nach 1 Jahr:
OPG
Zahnfilm
Kontrolle nach 2 Jahren:
OPG
Zahnfilm
Kontrolle nach 3-5 Jahren:
OPG
Zahnfilm
Kontrolle nach 6-8 Jahren:
OPG
Zahnfilm
Kontrolle nach > 9 Jahren:
OPG
Zahnfilm
Teil 2: Spezielle Angaben zur Wurzelkanalbehandlung
Abschnitt 4: Komplikationen und deren Folgen
Komplikationen nach
Endo
SSA
Zeitraum / Datum
Kronen-Fraktur
Wurzel-Fraktur / Perforation
Schmerzen ohne Rö-Veränderungen
Rö-Veränderungen ohne Beschwerden
Fistelbildung
Abszess
Zufallsbefund
Folgen der Komplikationen
Zeitraum / Datum
Wurde eine WF-Revision durchgeführt?
nein
wenn ja, wann:
Erfolgte die Extraktion des Zahnes?
nein
wenn ja, wann:
Erfolgte eine WSR?
nein
wenn ja, wann:
Erfolgte eine Hemisektion?
nein
wenn ja, wann:
49
5. Ergebnisse
5 Ergebnisse
Anhand der jeweiligen Dokumentationen aus den Patientenkarteien einer
zahnärztlichen Praxis wurden retrospektiv 728 endodontisch behandelte und
definitiv versorgte Zähne bei 395 Patienten nachuntersucht.
Von den untersuchten Patienten waren 40,0 % (n=158) Männer und 60,0 %
(n=237) Frauen.
Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 46,04 ± 11,8 Jahren, wobei mit
49,1 % (n=194) die größte Patientengruppe zwischen 40 und 59 Jahre alt war, gefolgt von den 20 bis 39-jährigen mit einem Anteil von 35,7 % (n=141) und der
Patientengruppe ab 60 Jahren mit einem Anteil von 15,2 % (n=60). Der jüngste
Patient war 20 Jahre, der älteste Patient 83 Jahre alt. Die Altersklassifizierung erfolgte zum 31.12.2002.
Häufigkeitsverteilung der untersuchten und behandelten Fälle in % (n=728)
60
Relative Häufigkeit in %
50
40
30
58,9
47,4
41,1
20
33,1
19,5
10
0
OK Gesamt
UK Gesamt
Front
Prämolar
Molar
Abbildung 12: Häufigkeitsverteilung der untersuchten und behandelte Fälle in % (n=728)
58,9 % der untersuchten Zähne waren im Oberkiefer (n=429), 41,1 % (n=299) im
Unterkiefer lokalisiert. Betrachtet man die Verteilung der wurzelkanalbehandelten
Zähne nach deren Zahngruppe, so ist festzustellen, dass Molaren mit einem Anteil
50
5. Ergebnisse
47,4 % (n=345) der Fälle am häufigsten behandelt wurden. Die Prämolaren waren
mit 33,1 % (n=241) vertreten. Der Anteil der Frontzähnen lag bei 19,5 % (n=142).
Insgesamt wurden 1.484 Wurzelkanäle endodontisch behandelt (vgl. Abbildung
12).
5.1 Ergebnisse der Wurzelkanalbehandlung
5.1.1 Präendodontischer Zustand
Von der Gesamtzahl der 728 Zähne hatten anfangs 57,7 % (n=420) eine röntgenologisch bestehende periapikale Läsion. 42,3 % (n=308) der untersuchten und
endodontisch behandelten Zähne waren nicht beherdet (vgl. Abbildung 13).
Präendodontischer Zustand der Beherdung in % (n=728)
beherdet
57,7 %
Nicht beherdet
42,3 %
Abbildung 13: Präendodontischer Zustand der Beherdung in % (n=728)
Bei der Analyse des präendodontischen Zustands wurde in vier Fällen (0,5 %) vor
der Behandlung eine Fistel festgestellt. In den übrigen 724 Fällen (99,5 %) lag
kein Fistelgang vor.
51
5. Ergebnisse
Als weiteres Kriterium zur Analyse des präendodontischen Zustandes wurde
danach differenziert, inwieweit die Pulpa des zu behandelnde Zahnes bereits
nekrotisch verändert war, oder ob eine endodontische Behandlung durch eine
Vital-Extirpation der nicht infizierten Pulpa erfolgte. In 65,9 % (n=480) aller Fälle
wurde eine Vital-Extirpation vorgenommen. Für den übrigen Anteil von 34,1 %
(n=248) der untersuchten Zähne lag die Trepanation eines Zahnes mit nekrotisch
veränderten Pulpa vor.
Bei 73,1 % (n=532) der betrachteten Fälle bestand vor der endodontischen
Behandlung keine Perkussionsempfindlichkeit, bei den übrigen 196 untersuchten
Zähnen (26,9%) wurde dagegen vor der Behandlung eine Perkussionsempfindlichkeit dokumentiert.
5.1.2 Anzahl der Sitzungen und verwendete Zwischeneinlagen
Bei insgesamt 22,4 % (n=163) erfolgte die Wurzelkanalbehandlung und Wurzelkanalfüllung unmittelbar in einer Sitzung.
Anzahl der Behandlungstermine, die für eine korrekte Wurzelkanalfüllung erforderlich
waren in % (n=728)
30
Relative Häufigkeit in %
25
20
15
27,7
23,1
22,4
10
16,3
10,4
5
0
1 Sitzung
2 Sitzungen
3 Sitzungen
4 Sitzungen
5 oder mehr Sitzungen
Abbildung 14: Anzahl der Behandlungstermine, die für eine korrekte
Wurzelkanalfüllung erforderlich waren in % (n=728)
52
5. Ergebnisse
Zwei Behandlungssitzungen waren bei 27,7 % (n=202) erforderlich und stellen
somit die größte Gruppe bei den Behandlungen dar. Im Vergleich hierzu waren bei
23,1 % der Fälle (n=168) fünf oder mehr Behandlungssitzungen für die
Wurzelkanalbehandlung notwendig, wobei die langwierigste Behandlung neunzehn Sitzungen erforderte. Seltener waren dagegen die Fälle, wo drei (Anteil
16,3 %, n=119) bzw. vier Therapiesitzungen (Anteil 10,4%, n=76) für eine korrekte
Wurzelkanalfüllung erfolgten (vgl. Abbildung 14). Als Mittelwert kann eine
durchschnittliche Anzahl von drei Behandlungsterminen festgestellt werden.
Als Spülflüssigkeiten fanden zu 69,5 % H2O2 in n=506 der Fälle, eine Kombination
aus H2O2 und Natriumhypochlorid (NaOCl) zu 30,1 % (n=219) und nur NaOCl zu
0,4 % (n=3) der Fälle Verwendung (vgl. Abbildung 15).
Verwendete Spülflüssigkeiten in % (n=728)
H2O2
69,5 %
Na0Cl
0,4 %
H202+Na0Cl
30,1%
Abbildung 15: Verwendete Spülflüssigkeiten in % (n=728)
Von allen 728 Fällen wurden 41,5 % ohne (n=302) und 36,8 % mit der medikamentösen Zwischeneinlage ChKM (n=268) behandelt. Bei 21,7 % bzw. 158 Fällen
erfolgte eine sofortige Wurzelkanalfüllung ohne medikamentöse Zwischeneinlage
(vgl. Abbildung 16).
53
5. Ergebnisse
Verwendete medikamentöse Zwischeneinlagen kumuliert in % (n=728)
mit ChKM
36,8%
ohne ChKM
41,5%
Sofortige WF
21,7%
Abbildung 16: Verwendete medikamentöse Zwischeneinlagen kumuliert in % (n=728)
Die verwendeten medikamentösen Zwischeneinlagen waren bei den 728
untersuchten Fällen mit einem Anteil von 28,7 % (n=209) reine Ledermix® Einlagen, mit 5,6 % (n=41) wurde nur ChKM und mit 4,9 % (n=36) nur
Kalziumhydroxid (Calxyl) angewendet.
Verwendete medikamentöse Zwischeneinlagen in % (n=728)
Ledermix-Calxyl
7,8%
Kalziumhydroxid (Calxyl)
4,9%
Ledermix+ChKM
10,9%
ChKM+Calxyl
13,3%
Ledermix
28,7%
Ledermix+ChKM+Calxyl
7,0%
ChKM
5,6%
sofortige WF
21,7%
Abbildung 17: Verwendete medikamentöse Zwischeneinlagen in % (n=728)
54
5. Ergebnisse
Die
übrigen
Einlagen
waren
Kombinationen
der
oben
genannten
drei
Medikamente, die jeweils in aufeinanderfolgenden Sitzungen einzeln angewendet
wurden. So wurde ChKM in Kombination mit Kalziumhydroxid in 13,3 % (n=97) der
Fälle, zusammen mit einer Ledermix® - Einlage in 10,9 % (n=79) und alle drei
Medikamente gemeinsam in 7,0 % (n=51) der Fälle zur Behandlung eingesetzt.
Außerdem erfolgte eine Ledermix® - Kalziumhydroxid - Kombination zu 7,8 %
(n=57) (vgl. Abbildung 17).
Nach Abschluss der Wurzelkanalfüllung bis zur definitiven Versorgung war
Komposit mit 53,2 % (n=387) das meist verwendete provisorische Verschlussmaterial, gefolgt von Phosphatzement mit 16,6 % (n=121), Glasionomerzement
(GIZ) mit 12,0 % (n=87), Cavit mit 4,8 % (n=35) und Amalgam mit 0,3 % (n=2).
Andere
provisorische
Versorgungsvarianten
waren
sowohl
provisorische
Kunstoffkronen (Trim/Pro-Temp) zu 11,0 % (n=80) als auch die vorher entfernte
und wieder verwendete alte Versorgung zu 2,2 % (n=16) (vgl. Abbildung 18).
Provosorische Versorgung bis zur definitiven Versorgung in % (n=728)
60
50
Relative Häufigkeit in %
40
30
53,2
20
10
16,6
12,0
11,0
4,8
2,2
0
Komposit
Phosphatzement
GIZ
prov. Krone (ProTemp)
Cavit
alte Versorgung
0,3
Amalgam
Abbildung 18: Provisorische Versorgung bis zur definitiven Versorgung in % (n=728)
55
5. Ergebnisse
5.2 Auswertung der Zeitabstände zwischen dem Abschluss der
Wurzelkanalfüllung und der definitiven Rekonstruktion
Betrachtet man den Zeitraum zwischen Abschluss der Wurzelkanalfüllung und der
definitiven Versorgung, so gilt für die 728 untersuchten Fälle, dass die endodontisch behandelten Zähne meist unmittelbar (35,0 %/ n=255) bzw. innerhalb eines
Monats (29,5 %/ n=215) definitiv versorgt wurden. Bis zu drei Monate wartete man
bei 11,3 % (n=82) und bis zu einem halben Jahr in 6,9 % (n=50) der Fälle. Nach
sieben bis zwölf Monaten wurden 7,8 % (n=57) der endodontisch behandelten
Zähne definitiv versorgt. Bei 9,5 % (n=69) erfolgte eine definitive Versorgung erst
nach mehr als einem Jahr (vgl. Abbildung 19).
Beobachtungszeitraum zwischen Wurzelkanalfüllung und der definitiven
Versorgung in % (n=728)
40
35,0
35
29,5
Relative Häufigkeit in %
30
25
20
15
11,3
9,5
6,9
10
7,8
5
0
unmittelbar
bis zu 1 Monat
1-3 Monate
4-6 Monate
7-12 Monate
mehr als 1 Jahr
Abbildung 19: Beobachtungszeitraum zwischen Wurzelkanalfüllung und definitiver Versorgung in %
(n=728)
56
5. Ergebnisse
5.3 Ergebnisse der definitiven Rekonstruktion des wurzelkanalgefüllten Zahnes
Nach der Wurzelkanalbehandlung wurden am häufigsten, das heißt mit einem Anteil von 35,3 % bzw. in 257 der Fälle, die Zähne mit einer Metallkeramikkrone definitiv versorgt. Zu 26,1 % (n=190) erfolgte eine Versorgung mit Komposit in der
Schmelz-Ätz-Technik. Innerhalb einer prothetischen Versorgung waren 15,0 %
(n=109) als Brückenpfeiler behandelt, mit Vollgusskronen wurden in 10,0 % bzw.
73 Fälle und Teleskopkronen in 5,6 % bzw. 41 Fälle restaurativ versorgt. Die
definitive Versorgung erfolgte mit Amalgam in 3,6 % der Fälle (n=26). 2,2 %
(n=16) der behandelten Zähne wurden mit Gold-Onlays bzw. Teilkronen und 1,6 %
(n=12) mit GIZ bzw. Phosphatzement versorgt. In 0,4 % (n=3) der Fälle erfolgte
die definitive Versorgung nach endodontischer Behandlung mit einem Gold-Inlay
und genau einmal 0,1 % fand eine rein keramische Versorgung statt (vgl.
Abbildung 20).
Verteilung der verwendeten Restaurationsmaterialien in % (n=728)
35,3
MK-Krone
26,1
Komposit
15,0
Brücke
10,0
Vollguss-Krone
5,6
Teleskop-Anker
3,6
Amalgam
Gold-Onlay/
Teilkrone
2,2
1,6
GIZ/Zement
Gold/Inlay
0,4
Keramik
0,1
0
5
10
15
20
25
30
35
Relative Häufigkeit in %
Abbildung 20: Verteilung der verwendeten Restaurationsmaterialien in % (n=728)
57
5. Ergebnisse
5.3.1 Definitive Versorgung des wurzelkanalgefüllten Zahnes, bezogen
auf die jeweilige Zahngruppe
5.3.1.1 Definitive Versorgung der Frontzähne
Betrachtet man die definitive Versorgung der einzelnen Zahngruppen, so wurden
bei den Frontzähnen (insgesamt n=142) mit 35,2 % (n=50) die keramisch verblendeten Vollgusskronen am häufigsten verwendet, gefolgt von 29,6 % (n=42)
Kompositfüllungen. Innerhalb einer prothetischen Versorgung dienten in 17,6 %
(n=25) der Zähne als Brückenpfeiler, in 16,9 % (n=24) waren es Teleskope bei
herausnehmbarem Zahnersatz. Eine Amalgam-Versorgung erfolgte nur in einem
Fall (0,7 %) (vgl. Abbildung 21).
5.3.1.2 Definitive Versorgung der Prämolaren
Auch bei den Prämolaren (n=241) wurde größtenteils, d.h. zu 40,7 % (n=98) der
Zähne, die Metallkeramik-Krone als definitive Versorgung gewählt. 17,8 % (n=43)
der Fälle waren Brückenpfeiler und 4,1 % (n=10) Teleskopkronen. Zu 22,6 %
(n=81) wurden die wurzelkanalgefüllten Prämolaren mit Komposit, zu 1,7 % (n=4)
mit Amalgam und ebensoviel lediglich mit Glasionomer- bzw. Phosphatzement
definitiv versorgt. In einem Fall mit 0,4 % erfolgte eine Versorgung mit einem GoldOnlay bzw. einer Teilkrone (vgl. Abbildung 21).
5.3.1.3 Definitive Versorgung der Molaren
Die Molaren (n=345) wurden nach der Wurzelkanalfüllung am häufigsten mit
Metallkeramikkronen versorgt (31,6 % bzw. 109 der Fälle), gefolgt von KompositVersorgungen mit 19,4 % (n=67). Was die Restauration innerhalb einer prothetischen Versorgung betrifft, so fanden sich bei festsitzendem Zahnersatz
11,9 % (n=41) Brückenpfeiler-Zähne und bei herausnehmbarem Zahnersatz 2,0 %
(n=7) teleskopierende Kronen. Die Amalgam-Versorgung war mit 6,1 % (n=21)
vertreten, gefolgt von den Gold-Onlays bzw. Teilkronen in 4,3 % (n=15) der
Molaren. Bei 2,3 % (n=8) der betrachteten wurzelkanalgefüllten Molaren wurde
58
5. Ergebnisse
lediglich eine Versorgung mit Glasionomer- bzw. Phosphatzement dokumentiert.
0,9 % (n=3) der Molaren wurden mit Gold-Inlays restauriert und in einem Fall
(0,3 %) erfolgte die Versorgung mit einem reinen Keramik-Inlay bzw. einer
Keramik-Teilkrone (vgl. Abbildung 21).
Verteilung der verwendeten Restaurationsmaterialien bezogen
auf die Zahngruppe in % (n=728)
MK-Krone
Komposit
Brücke
VollgussKrone
TeleskopAnker
Amalgam
Gold-Onlay/
Teilkrone
GIZ/
Zement
Gold/Inlay
Keramik
0
10
20
30
40
50
60
Relative Häufigkeit in %
Frontzahn
Prämolar
Molar
Abbildung 21: Verteilung der verwendeten Restaurationsmaterialien, bezogen
auf die Zahngruppe in % (n=728)
59
5. Ergebnisse
5.3.2
Definitive Versorgung mit Stiftstumpfaufbau
In dieser Studie wurden von 728 endodontisch behandelten Fällen insgesamt
31,6% (n=230) der Zähne mit Stiftstumpfaufbauten versorgt. Dabei handelte es
sich in 30,5 % (n=222) um konfektionierte Stifte (Radix-Anker) und in 1,1 % (n=8)
um gegossene Stiftstumpfaufbauten (vgl. Abbildung 22).
Definitive Versorgung mit bzw. ohne Stiftstumpfaufbau in % (n=728)
70
60
Relative Häufigkeit in %
50
40
68,4
30
20
30,5
1,1
10
0
kein SSA
Radix-Anker (Aufbau GIZ/Komposit)
gegossener Stiftstumpfaufbau
Abbildung 22: Definitive Versorgung mit bzw. ohne Stiftstumpftaufbau in % (n=728)
Davon war die Stiftversorgung im Oberkiefer zu 60,0 % (n=138) vertreten, im
Unterkiefer waren es 40,0 % (n=92). Verteilt auf die jeweiligen Zahngruppen bedeutet dies, dass die Frontzähne zu 25,2 % (n=58) der Fälle, die Prämolaren zu
40,0 % (n=92) und die Molaren zu 34,8 % (n=80) mit Stiften versorgt worden sind
(vgl. Abbildung 23).
60
5. Ergebnisse
Verteilung der Stiftversorgungen der Zähne bezogen auf OK/UK und die
entsprechende Zahngruppe in % (n=230)
60,0
60
50
40,0
Relative Häufigkeit in %
40,0
34,8
40
25,2
30
20
10
0
OK Gesamt
UK Gesamt
Frontzahn
Prämolar
Molar
Abbildung 23: Verteilung der Stiftversorgungen der Zähne bezogen auf OK/UK und
die entsprechende Zahngruppe in % (n=230)
Im Oberkiefer wurden die Frontzähne mit 38,4 % (n=53) am häufigsten mit Stiftstumpfaufbauten versorgt. Prämolaren wurden mit 37,0 % (n=51) und Molaren mit
24,6 % (n=34) weniger häufig mit einem Stiftstumpfaufbau versehen.
Im Vergleich hierzu wurde im Unterkiefer überwiegend Molaren mit 50,0 % (n=46)
am häufigsten mit Stiften versorgt, gefolgt von den Prämolaren mit 44,6 % (n=41)
und den Frontzähnen mit 5,4 % bzw. in fünf Fällen (vgl. Abbildung 24).
61
5. Ergebnisse
Verteilung der Stiftversorgungen der Zähne bezogen auf OK/UK in % (n=230)
100%
24,6
90%
50,0
Relative Häufigkeit in %
80%
70%
37,0
60%
50%
40%
44,6
30%
38,4
20%
5,4
10%
0%
Oberkiefer
Unterkiefer
Frontzahn
Prämolar
Molar
Abbildung 24: Verteilung der Stiftversorgungen der Zähne bezogen auf OK/UK in % (n=728)
Bei den verwendeten Stiftsystemen handelte es sich bei 96,5 % (n=222) um konfektionierte Stifte (d.h. Radix-Anker) kombiniert mit einem Aufbau aus GIZ oder
Komposit und zu 3,5 % (n=8) um gegossene Stiftstumpfaufbauten (vgl. Abbildung
25).
Verwendete Stiftsysteme in % (n=230)
Radix-Anker
(Aufbau
GIZ/Komposit)
96,5 %
gegossener
Stiftstumpfaufbau
3,5 %
Abbildung 25: Verwendete Stiftsysteme in % (n=230)
62
5. Ergebnisse
Im Oberkiefer wurde ein Radix-Anker in 95,7 % (n=132) aller Oberkiefer-Fälle verwendet, gegossene Stifte fanden dagegen nur in sechs Fällen Anwendung
(4,6 %).
Von 92 versorgten Zähnen im Unterkiefer wurden 96,5 % mit einem Radix-Anker
versorgt, in nur zwei Fällen erfolgte im Unterkiefer eine Versorgung mit
gegossenen Stiftstumpfaufbauten (2,2 %).
5.4 Auswertung
der
Röntgenaufnahmen
von
wurzelkanal-
gefüllten Zähnen
Eine Röntgenkontrollaufnahme nach definitiver Restauration lag für alle 728 nachuntersuchten Zähne vor. In 56,3 % (n=410) aller Fälle erfolgten mehrmalig radiologische Kontrollaufnahmen und in 43,7 % (n=318) der Fälle wurde genau eine
radiologische Kontrolle der definitiven Versorgung nach Endodontie durchgeführt
(vgl. Abbildung 26).
Röntgenkontrolle nach definitiver Versorgung in % (n=728)
einmalig
43,7%
mehrmalig
56,3%
Abbildung 26: Röntgenkontrolle nach definitiver Versorgung in % (n=728)
63
5. Ergebnisse
Bei den Fällen, in denen nur eine einmalige Röntgenkontrolle nach Wurzelkanalbehandlung und definitiver Versorgung durchgeführt wurde, erfolgte diese in
knapp der Hälfte der Fälle nach drei bis fünf Jahren (49,7 %, n=158). Die übrigen
Häufigkeiten verteilten sich auf der Zeitachse wie folgt: nach einem Jahr in 3,5 %
der Fälle (n=11), nach zwei Jahren in 17,0 % der Fälle (n=54), nach sechs bis acht
Jahren in 28,9 % (n=92) der Fälle und nach mindestens neun Jahren bei 0,9 %
der endodontisch behandelten Zähne (n=3) (vgl. Abbildung 27).
Einmalige Röntgenkontrolle nach definitiver Versorgung in % (n=318)
nach mind.
9 Jahren
0,9%
nach 6-8 Jahren
28,9%
nach 1 Jahr
3,5%
nach 2 Jahren
17,0%
nach 3-5 Jahren
49,7%
Abbildung 27: Einmalige Röntgenkontrolle nach definitiver Versorgung in % (n=318)
Betrachtet man die Fälle mit mehrmaliger Röntgenkontrolle, so ist festzustellen,
dass in 70,5 % (n=289) aller Fälle eine zweimalige Kontrolle nach der Wurzelkanalbehandlung und der definitiven Versorgung vorlag. In knapp einem Viertel
aller Fälle (26,3 %, n=108) erfolgte die Röntgenkontrolle dreimal und in 13 Fällen
(3,2 %) wurde innerhalb des Beobachtungszeitraums von bis zu 15 Jahren eine
viermalige radiologische Kontrolle durchgeführt (vgl. Abbildung 28).
64
5. Ergebnisse
Mehrmalige Röntgenkontrolle nach definitiver Versorgung in % (n=410)
viermal
3,2%
dreimal
26,3%
zweimal
70,5%
Abbildung 28: Mehrmalige Röntgenkontrolle nach definitiver Versorgung in % (n=410)
Die Röntgenkontrolle erfolgte in 30 Fällen (4,1 % von 728) unmittelbar nach dem
Einsetzen der Restauration, nach sechs Monaten waren es 24 Fälle (3,3 %).
Röntgenkontrolle der Wurzelkanalfüllung nach der definitiven Versorgung in % (n=728)
30
Relative Häufigkeit in %
25
20
29,0
15
24,7
10
14,0
14,4
nach
3 Jahren
nach
4 Jahren
10,4
5
4,1
3,3
0
unmittelbar
nach
6 Monaten
nach
12 Monaten
nach
2 Jahren
nach
5 und mehr Jahren
Abbildung 29: Röntgenkontrolle der Wurzelkanalfüllung nach der definitiven Versorgung in %
(n=728)
65
5. Ergebnisse
Bei 76 Fällen (10,4 %) wartete man bis zu einem Jahr, in 180 Fällen (24,7 %)
wurde bis zu zwei Jahren gewartet, bis eine radiologische Kontrolle durchgeführt
wurde. In 57,4 % der Fälle erfolgte die Kontrolle der Wurzelkanalfüllung nach der
definitiven Versorgung erst zu einem späteren Zeitpunkt. So waren es nach drei
Jahren 14,0 % (n=102) und nach vier Jahren 14,4 % (n=105). Am häufigsten
lagen Kontrollen der Wurzelkanalfüllung nach der definitiven Versorgung mit 211
Fällen (24,7 %) für den Zeitraum nach fünf und mehr Jahren vor (vgl. Abbildung
29).
Die vorliegenden radiologischen Befunde der 728 definitiv versorgten wurzelkanalgefüllten Zähne wurden auf Auffälligkeiten hin analysiert, wobei das Augenmerk
insbesondere auf Veränderungen der apikalen Aufhellung und Erweiterungen des
PA-Spaltes gerichtet wurde.
In 45,6 % (n=332) der untersuchten 728 Fälle lag keine apikale Aufhellung bzw.
Beherdung vor, in 313 Fällen (43,0 %) wurde eine apikale Aufhellung
diagnostiziert. Bei 83 Fällen (11,4 %) lagen keine Angaben zum Beherdungsgrad
vor (vgl. Abbildung 30).
Röntgenbefund nach Wurzelkanalfüllung
hinsichtlich apikaler Aufhellung in % (n=728)
beherdet
43,0%
nicht beherdet
45,6%
keine Angaben
11,4%
Abbildung 30: Röntgenbefund nach Wurzelkanalfüllung hinsichtlich apikaler Aufhellung in %
(n=728)
66
5. Ergebnisse
Bei den Röntgenbefunden nach der Wurzelkanalfüllung konnte in 410 Fällen
(56,3 %) kein erweiterter PA-Spalt festgestellt werden. Lediglich bei 32,3 %
(n=235) trat ein erweiterter PA-Spalt auf. Bei 83 Fällen (11,4 %) lagen keine
Angaben zur Ausprägung des PA-Spaltes vor (vgl. Abbildung 31).
Röntgenbefund nach Wurzelkanalfüllung in Hinblick auf den PA-Spalt in %
(n=728)
60
Relative Häufigkeit in %
50
40
30
56,3
20
32,3
10
11,4
0
kein PA-Spalt
erweiteter PA Spalt
keine Angaben
Abbildung 31: Röntgenbefund nach Wurzelkanalfüllung in Hinblick auf den PA-Spalt in % (n=728)
Die Analyse der radiologischen Befunde auf der Zeitachse zeichnet für die
bewerteten 728 Fälle folgendes Bild: Von 153 nach einem Jahr radiologisch
kontrollierten Fällen waren nur 4,6 % (n=7) auffällig. Bei den nach zwei Jahren
erfolgten radiologischen Kontrollen von 205 Fällen wurden 4,9 % (n=10) als
auffällig bewertet. Bei 449 Fällen lag ein radiologischer Befund im Kontrollzeitraum zwischen drei und fünf Jahren nach der definitiven Versorgung vor, wobei
der Anteil der auffälligen Zähne bei 9,8 % (n=44) lag. 309 Fälle wurden nach
sechs bis acht Jahren kontrolliert, von denen 34 Fälle (11,0 %) einen auffälligen
Befund hatten. Nach neun bis 15 Jahren zeigten von 174 radiologischen Befunden
12,6 % (n=22) Auffälligkeiten (vgl. Abbildung 32).
67
5. Ergebnisse
Radiologischer Befund der definitiven Versorgung in %
100%
4,6
4,9
9,8
11,0
12,6
90,2
89,0
87,4
90%
Relative Häufigkeit in %
80%
70%
60%
50%
95,4
95,1
40%
30%
20%
10%
0%
Kontrolle
nach 1 Jahr
(n=153)
Kontrolle
nach 2 Jahren
(n=205)
Kontrolle
nach 3-5 Jahren
(n=449)
Unauffällig
Kontrolle
nach 6-8 Jahren
(n=309)
Kontrolle
nach 9-12 Jahren
(n=174)
Auffällig
Abbildung 32: Radiologischer Befund der definitiven Versorgung in %
68
5. Ergebnisse
5.5 Komplikationen
Von den insgesamt 728 untersuchten Zähnen traten in 85,7 % (n=624) der Fälle
keinerlei Komplikationen auf. Bei 14,3 % (n=104) der Fälle traten Komplikationen
von leichten Irritationen bis hin zu Zahnverlust auf.
Die einzelnen Zahngruppen betreffend traten die Komplikationen bei den
Frontzähnen in 13,5 % (n=14) der Fälle auf, bei den Prämolaren waren es 28,8 %
(n=30). Der Großteil der Komplikationen war bei den Molaren mit 57,7 % (n=60)
zu verzeichnen.
Bei der Betrachtung des Ober- und Unterkiefers verteilen sich die Komplikationen
nahezu gleich, das heißt, dass bezogen auf alle aufgetretenen Komplikationen
51,0 % (n=53) der Fälle im Oberkiefer und 49,0 % (n=51) der Fälle im Unterkiefer
auftraten (vgl. Abbildung 33).
Verteilung der aufgetretenen Komplikationen nach OK/UK und Zahngruppe in %
(n=104)
54,6
60
51,0
49,0
Relative Häufigkeit in %
50
40
28,8
30
20
13,5
10
0
OK Gesamt
UK Gesamt
Frontzahn
Prämolar
Molar
Abbildung 33: Verteilung der aufgetretenen Komplikationen nach OK/UK und Zahngruppe (n=104)
Bezogen auf die Gesamtzahl der im Unterkiefer behandelten Zähne (n=295) traten
in 17,3 % (n=51) der Unterkiefer-Fälle Komplikationen auf. Im Vergleich hierzu
69
5. Ergebnisse
lagen in Hinblick auf die 434 im Oberkiefer behandelten Zähne mit 12,2 % (n=53)
der Oberkiefer-Fälle relativ bewertet weniger Komplikationen vor.
Die Verteilung der aufgetretenen Komplikationen auf die einzelnen Zahngruppen
ergibt eine Komplikationsbeteiligung der Frontzähne nach endodontischer Behandlung in 11,1 % (n=5) und der Prämolaren in 22,2 % (n=10) der Fälle. Den
Hauptanteil bildeten die Molaren mit 66,7 % (n=30) der endodontischen Komplikationsfälle.
Bei den stiftversorgten Zähnen waren die Frontzähne zu 15,3 % (n=9), die Prämolaren zu 33,9 % (n=20) und die Molaren zu 50,8 % (n=30) an den aufgetretenen Komplikationen beteiligt.
Im Vergleich der Zahngruppen zeigt die Analyse, dass 17,4 % (n=60) aller behandelten Molaren (n=345) Komplikationen aufwiesen, wohingegen 12,4 % (n=30)
aller behandelten Prämolaren (n=241) und nur 9,9% (n=14) der Frontzähne
(n=142) Komplikationen nach sich zogen (vgl. Abbildung 34).
Komplikation
nein
Zahngruppe
Frontzahn
Anzahl
% von Zahngruppe
Prämolar
Molar
Gesamt
142
90,1%
9,9%
100,0%
211
30
241
87,6%
12,4%
100,0%
Anzahl
% von Zahngruppe
285
60
345
82,6%
17,4%
100,0%
624
104
728
85,7%
14,3%
100,0%
Anzahl
% von Zahngruppe
Gesamt
14
Anzahl
% von Zahngruppe
ja
128
Abbildung 34: Komplikationsrate bei Frontzahn, Prämolar und Molar (n=728)
Auf den Ober- und Unterkiefer verteilen sich die Komplikationen der stiftversorgten
Zähne mit 54,2 % (n=32) auf den Unterkiefer und mit 45,8 % (n=27) auf den Oberkiefer. Bei den endodontisch behandelten Zähnen waren es im Unterkiefer 19
Fälle (42,2 %) und n=26 im Oberkiefer (57,8 %).
Die weitere Analyse der Behandlungsergebnisse in Hinblick auf Stiftstumpfaufbau
bzw. endodontische Behandlung zeigt, dass von 104 aufgetretenen Komplikation70
5. Ergebnisse
en 56,7 % (n=59) der Komplikationen beim Stiftstumpfaufbau erfolgten. In 43,3 %
(n=45) der Komplikationsfälle lag eine endodontische Ursache zugrunde.
Bezogen auf die Gesamtzahl der 728 untersuchten Fälle entspricht dies einer
SSA-Komplikationsrate von 8,1 % (n=59) bzw. einer Komplikationsrate nach endodontischer Behandlung von 6,2 % (n=45) aller Fälle.
Betrachtet man die Häufigkeit der aufgetretenen Komplikationen bezogen auf die
Versorgung, so ergibt sich für die 498 endodontisch behandelten Zähnen eine
Komplikationsrate von 9,0 % (n=45). Im Vergleich hierzu traten bei den 230 stiftversorgten Zähnen 59 Komplikationen auf. Das entspricht einer Komplikationsrate
von 25,7 % (vgl. Abbildung 35).
Komplikation
konservativ
Anzahl
% von konservativ
Stift
Anzahl
% von Stift
Gesamt
Anzahl
% von Gesamt
nein
ja
Gesamt
453
45
498
91,0%
9,0%
100%
171
59
230
74,3%
25,7%
100%
624
104
728
85,7%
14,3%
100%
Abbildung 35: Komplikationsrate konservativ vs. Stiftversorgung (n=728)
Diese Ergebnisse zeigen, dass stiftversorgte Zähne etwa eine 2,5-fach höhere
Komplikationsrate aufweisen im Vergleich zur konservativen Versorgung.
71
5. Ergebnisse
5.5.1 Komplikationen nach Endodontie
Grundsätzlich sind nach der endodontischen Behandlung in 45 Fällen Komplikationen aufgetreten, wobei es sich zu 28,9 % (n=13) der Komplikationen um röntgenologische Veränderungen ohne Beschwerden handelte. Bei 22,2 % (n=10)
handelte es sich um eine reine Kronenfraktur. Abszesse nach der endodontischen
Behandlung lagen in 13,3 % (n=6) vor. Bei 8,9 % (n=4) kam es zu einer reinen
Wurzelfraktur. Ebenso häufig trat eine Kombination aus einer neu aufgetretenen
Fistel – und Abszessbildung auf. In 6,7 % (n=3) der Komplikationen waren es neu
aufgetretene Fisteln und Schmerzen ohne radiologische Veränderungen. Bei nur
einem Fall (2,2 %) zeigten sich Schmerzsensationen ohne röntgenologische Veränderungen kombiniert mit einer Abszess- und Fistelbildung. In einem weiteren
Fall wurde eine Kronenfraktur gemeinsam mit einer Abszessbildung diagnostiziert
(vgl. Abbildung 36).
Verteilung der Komplikationen nach Wurzelfüllung in % (n=45)
Rö-Veränderungen ohne
Beschwerden
28,9
Kronen-Fraktur
22,2
13,3
Abszess
Wurzel-Fraktur/ Perforation
8,9
Fistel, Abszess
8,9
Fistel
6,7
Schmerzen ohne Rö-Veränderungen
6,7
Fistel, Abszess, Schmerzen ohne RöVeränderung
2,2
Kronen-Fraktur und Abszess
2,2
0
5
10
15
20
25
30
35
Abbildung 36: Verteilung der Komplikationen nach Wurzelkanalfüllung (n=45)
72
5. Ergebnisse
Von den 45 nach endodontischer Therapie aufgetretenen Komplikationen folgten
in 21 Fällen bzw. in 46,7 % weitere Ereignisse.
So mussten 11,1 % der Zähne (n=5) infolge der Behandlung extrahiert werden.
Bei 8,9 % (n=4) erfolgte eine Wurzelspitzenresektion (WSR), bei 6,7 %(n=3) eine
Revision der vorherigen Wurzelkanalfüllung. In 6,7 % (n=3) Fällen wurde zum
Zahnerhalt eine Hemisektion vorgenommen, bei ebenso vielen Zähnen eine WSR
und eine Revision der früheren Wurzelkanalfüllung. Bei 4,4 % (n=2) war eine
durchgeführte WSR nicht erfolgreich und der Zahn musste extrahiert werden. In
einem Fall (2,2 %) handelte es sich um eine nicht erfolgreiche Hemisektion mit
späteren Extraktion der verbliebenen Wurzel (vgl. Abbildung 37).
Verteilung der Folgen der Komplikationen nach Wurzelkanalfüllung in % (n=45)
Extraktion
11,1%
8,9%
WSR
Revision
6,7%
Hemisektion
6,7%
Revision und WSR
6,7%
4,4%
WSR und Extraktion
Hemisektion und Extraktion
2,2%
0%
5%
10%
15%
Abbildung 37: Verteilung der Folgen der Komplikationen nach Wurzelkanalfüllung in % (n=45)
Die häufigste Folge der Komplikationen bei der Betrachtung der insgesamt 498
endodontisch behandelten Zähne war mit 1,0 % die Extraktion, gefolgt von der
WSR mit 0,8 %.
Zu 0,6 % wurde sowohl eine Revision der Wurzelkanalfüllung mit späterer WSR
als auch eine Hemisektion durchgeführt. Eine Revision der bestehenden
73
5. Ergebnisse
Wurzelkanalfüllung mit späterer WSR erfolgte ebenfalls in 0,6 % der Fälle. Eine
WSR mit späterer Extraktion machte 0,4 % der Fälle aus. Zu 0,2 % folgte bei der
Gesamtbetrachtung der endodontisch versorgten Zähne einer Hemisektion eine
Extraktion (vgl. Abbildung 38).
Verteilung der Folgen der Komplikationen nach Wurzelkanalfüllung
in % (n=498)
Extraktion
1,0%
0,8%
WSR
Revision
0,6%
Hemisektion
0,6%
Revision und WSR
0,6%
0,4%
WSR und Extraktion
Hemisektion und Extraktion
0,0%
0,2%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
Abbildung 38: Verteilung der Folgen der Komplikationen nach Wurzelkanalfüllung in % (n=498)
74
5. Ergebnisse
5.5.2 Komplikationen nach Stiftversorgung
Bei den Zähnen mit Stiftversorgung kam es in 59 Fällen zu Komplikationen.
Mit 25,4 % (n=15) waren die Wurzelfrakturen bzw. –perforationen am häufigsten
vertreten. In Verbindung mit Wurzelfrakturen traten zu 16,9 % (n=10) Abszesse
auf, in fünf Fällen (8,5 %) ohne radiologisch sichtbare Veränderungen mit
Schmerzsensation. In 16,9 % (n=10) lagen hingegen sichtbare Röntgenveränderungen ohne Schmerzen vor. Bei 11,9 % (n=7) kam es zum Abszess, bei 3,4 %
(n=2) zu einem Abszess mit einer Fistelbildung. Schmerzen ohne radiologische
Veränderungen traten in 3,4 % (n=2) der Fälle auf. Zwei Fälle zeigten eine kombinierte Kronen- und Wurzelfraktur, bei zwei weiteren kam zusätzlich noch ein
Abszess hinzu. Bei einem Zahn (1,7 %) lag eine reine Kronenfraktur vor, eine
Kronenfraktur trat in Verbindung mit einem Abszess auf. In ebenfalls nur einem
Fall kam es zu einer Fistelneubildung, bei einem weiteren Fall lag ein reiner
Zufallsbefund vor (vgl. Abbildung 39).
Verteilung der Komplikationen nach Stiftversorgung in % (n=59)
Wurzel-Fraktur/ Perforation
25,4
Wurzel-Fraktur und Abszess
16,9
Rö-Veränderungen ohne Beschwerden
16,9
11,9
Abszess
8,5
Wurzel-Fraktur und Schmerzen ohne Rö-Veränderung
3,4
Fistel und Abszess
Schmerzen ohne Rö-Veränderungen
3,4
Kronen- und Wurzel-Fraktur
3,4
Kronen-, Wurzel-Fraktur und Abszess
3,4
Fistel
1,7
Kronen-Fraktur und Abszess
1,7
Kronen-Fraktur
1,7
Zufallsbefund
1,7
0
5
10
15
20
25
30
Abbildung 39: Verteilung der Komplikationen nach Stiftversorgung in % (n=59)
75
5. Ergebnisse
Von den 59 Komplikationen, die sich bei den stiftversorgten Zähnen ereigneten,
folgten in 24 Fällen bzw. in 40,7 % weitere Komplikationen. Am häufigsten kam es
als Folge der Komplikationen in 11 Fällen (18,6 %) zu Extraktionen. Bei sieben
Fällen (11,9 %) handelte es sich um eine WSR und einmal (1,7 %) wurde eine
Hemisektion zum Zahnerhalt vorgenommen. Eine nicht erfolgreiche WSR mit
späterer Extraktion erfolgte in 5,1 % (n=3) der Fälle. Einmal (1,7 %) trat sowohl die
Kombination von einer WSR und einer Hemisektion auf, als auch die Revision der
bestehenden Wurzelkanalfüllung mit späterer Extraktion (vgl. Abbildung 40).
Verteilung der Folgen der Komplikationen nach Stiftversorgung in % (n=59)
18,6%
Extraktion
WSR
11,9%
Hemisektion
1,7%
5,1%
WSR und Extraktion
WSR und Hemisektion
1,7%
Revision und Extraktion
1,7%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Abbildung 40: Verteilung der Folgen der Komplikationen nach Stiftversorgung in % (n=59)
Die Betrachtung der insgesamt 230 mit Stiften versorgten Zähne ergibt die
folgende Verteilung der weiteren Komplikationen:
Bei 4,8 % erfolgte in der Gesamtbetrachtung eine Extraktion. Eine WSR trat mit
3,0 % auf, gefolgt von der Hemisektion zu 0,4 %.
Als Folgen der Komplikationen wurden in 1,3 % der Fälle eine WSR mit anschließender Extraktion vorgenommen, bei 0,4 % sowohl eine WSR als auch eine
76
5. Ergebnisse
Hemisektion. In ebenfalls 0,4 % der Fälle erfolgte eine Extraktion bei vorangegangener Revision der bestehenden Wurzelkanalfüllung (vgl. Abbildung 41).
Verteilung der Folgen der Komplikationen nach Stiftversorgung in % (n=230)
Extraktion
4,8%
3,0%
WSR
Hemisektion
0,4%
1,3%
WSR und Extraktion
WSR und Hemisektion
0,4%
Revision und Extraktion
0,4%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
Abbildung 41: Verteilung der Folgen der Komplikationen nach Stiftversorgung in % (n=230)
77
5. Ergebnisse
5.5.3 Folgen der Komplikationen
Dies bedeutet, dass bei insgesamt 45 bzw. in 6,2 % der untersuchten 728 Fälle
Folgen der Komplikationen auftraten. Bei dieser Betrachtung wurde nicht zwischen
Stift- bzw. konservativer Versorgung unterschieden. Bezogen auf die Grundgesamtheit
ergibt
sich
damit
eine
Erfolgsrate
von
93,8 %
für
alle
wurzelkanalgefüllten Zähne in situ (vgl. Abbildung 42).
Verteilung der Folgen der Komplikationen in % (n=728)
2,2%
Extraktion
1,5%
WSR
Revision
0,4%
0,5%
Hemisektion
0,7%
WSR und Extraktion
0,4%
Revision und WSR
Hemisektion und Extraktion
0,1%
WSR und Hemisektion
0,1%
Revision und Extraktion
0,1%
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
Abbildung 42: Verteilung der Folgen der Komplikationen in % (n=728)
Bei den betrachteten und untersuchten Fällen wurden insgesamt in 2,2 % (n=16)
reine Extraktionen durchgeführt. Eine WSR erfolgte in 1,5 % (n=11) der Fälle. Bei
0,4 % (n=3) kam es zu einer Revision der vorherigen Wurzelkanalfüllung, bei
0,5 % (n=4) zu einer Hemisektion. Eine Wurzelspitzenresektion mit späterer
Extraktion musste in fünf Fällen mit 0,7 % durchgeführt werden. Bei einem Fall
(0,1 % der Gesamtfälle) erfolgte eine Extraktion, nachdem die vorangegangene
Revision der Wurzelkanalfüllung nicht erfolgreich verlaufen war. Eine weitere
Extraktion musste einer früher vorgenommenen Hemisektion folgen.
78
5. Ergebnisse
So wurden insgesamt 5,1 % (n=38) der Zähne extrahiert und/ oder wurzelspitzenresiziert.
Die alleinige Betrachtung der erfolgten Extraktionen in Hinblick auf die Differenzierung mit/ohne Stiftversorgung zeigt eine Verteilung von n=15 (6,5 %) der Extraktionen bei den stiftversorgten Zähnen. Nach endodontischer Behandlung und konservativer Versorgung erfolgten n=8 (1,6 %) Extraktionen.
Bei 0,4 % (n=3) wurde eine WSR und eine vorherige Revision vorgenommen, bei
nur einem Fall (0,1 %) waren eine Hemisektion und WSR erforderlich (vgl.
Abbildung 43).
Erfolgsrate und Komplikationsfreiheit der untersuchten 728 Fälle in %
In %
100
2,2
98
1,5
96
0,7
0,1
0,1
0,4
0,1
100
0,5
0,4
94
94,9
92
Komplett ohne
Folgen der
Komplikation
Revision
Hemisektion
Erfolgsrate
WSR,
Hemisektion
WSR, Revision
Hemisektion,
Extraktion
Revision,
Extraktion
WSR, Extraktion
WSR
Extraktionen
ohne unmittelbare
Folgen
90
94,0
Abbildung 43: Erfolgsrate und Komplikationsfreiheit der untersuchten 728 Fälle in %
In 5,8 % (n=42) der Fälle erfolgte eine WSR gleichzeitig mit der Wurzelkanalfüllung. Diese wurden daher nicht zu den Folgen der Komplikationen gerechnet.
Die Gesamtheit aller Fälle ohne Extraktionen und/ oder WSR liegt somit bei
94,9 %(n=689).
79
5. Ergebnisse
21
45
in % von
konservativ
behandelten
Zähnen
498
23,8%
19,0%
14,3%
14,3%
71,4%
14,3%
9,5%
4,8%
0,0%
0,0%
28,6%
100,0%
11,1%
8,9%
6,7%
6,7%
33,3%
6,7%
4,4%
2,2%
0,0%
0,0%
13,3%
46,7%
1,0%
0,8%
0,6%
0,6%
3,0%
0,6%
0,4%
0,2%
0,0%
0,0%
1,2%
4,2%
in % von
Folgen der
Komplikationen
n=
konservativ
Extraktion
WSR
Revision
Hemisektion
Gesamt (A)
Revision und WSR
WSR und Extraktion
Hemisektion und Extraktion
WSR und Hemisektion
Revision und Extraktion
Gesamt (B)
Gesamt (A+B)
5
4
3
3
15
3
2
1
0
0
6
21
in % von
in % von
in % von
Folgen der
Komplikationen stiftversorgten
Komplikationen
mit Stift
Zähnen
24
59
230
n=
Stift
Extraktion
WSR
Revision
Hemisektion
Gesamt (A)
WSR und Extraktion
Revision und WSR
Hemisektion und Extraktion
WSR und Hemisektion
Revision und Extraktion
Gesamt (B)
Gesamt (A+B)
11
7
0
1
19
3
0
0
1
1
5
24
Extraktion
WSR
Revision
Hemisektion
Gesamt (A)
WSR und Extraktion
Revision und WSR
Hemisektion und Extraktion
WSR und Hemisektion
Revision und Extraktion
Gesamt (B)
Gesamt (A+B)
45,8%
29,2%
0,0%
4,2%
79,2%
12,5%
0,0%
0,0%
4,2%
4,2%
20,8%
100,0%
18,6%
11,9%
0,0%
1,7%
32,2%
5,1%
0,0%
0,0%
1,7%
1,7%
8,5%
40,7%
4,8%
3,0%
0,0%
0,4%
8,3%
1,3%
0,0%
0,0%
0,4%
0,4%
2,2%
10,4%
in % von
in % von
Komplikationen
Folgen der
Komplikationen
45
104
n=
Gesamt
in % von
Komplikationen
mit Endo
16
11
3
4
34
5
3
1
1
1
11
45
35,6%
24,4%
6,7%
8,9%
75,6%
11,1%
6,7%
2,2%
2,2%
2,2%
24,4%
100,0%
15,4%
10,6%
2,9%
3,8%
32,7%
4,8%
2,9%
1,0%
1,0%
1,0%
10,6%
43,3%
in % von
allen Fällen
728
0,7%
0,5%
0,4%
0,4%
2,1%
0,4%
0,3%
0,1%
0,0%
0,0%
0,8%
2,9%
in % von
allen Fällen
728
1,5%
1,0%
0,0%
0,1%
2,6%
0,4%
0,0%
0,0%
0,1%
0,1%
0,7%
3,3%
in % von
allen Fällen
728
2,2%
1,5%
0,4%
0,5%
4,7%
0,7%
0,4%
0,1%
0,1%
0,1%
1,5%
6,2%
Abbildung 44: Folgen der Komplikationen im Überblick (n=728)
80
5. Ergebnisse
5.6 Statistische Analyse
Die durchschnittliche Dauer der Wurzelkanalbehandlung betrug im Median bei den
später konservativ versorgten Zähnen 2,7 Wochen mit dem oberen Quartil von 6,3
Wochen und dem unteren Quartil von 1,0 Wochen. Bei den später stiftversorgten
Zähnen dauerte die Wurzelkanalbehandlung im Medianwert 1,4 Wochen mit dem
oberen Quartil von 3,9 und dem unteren Quartil von 0,0 Wochen (= unmittelbare
Wurzelkanalfüllung in der ersten Sitzung) (vgl. Abbildung 45).
Zeitspanne bis zur Wurzelkanalfüllung [Wochen]
70
60
50
40
30
20
10
0
konservativ
-10
N=
Stift
451
171
45
nein
59
ja
Komplikation aufgetreten
Abbildung 45: Zeitspanne bis zur Wurzelkanalfüllung in Wochen
Die durchschnittliche mittlere Wartezeit vom Abschluss der Wurzelkanalfüllung bis
zum Zeitpunkt der definitiven Versorgung betrug im Median bei den Zähnen ohne
Stiftversorgung 0,3 Wochen mit dem oberen Quartil von 6,2 Wochen und dem
unteren Quartil von 0,0 Wochen (= Wurzelkanalfüllung und definitve Versorgung
innerhalb eines Behandlungstermins).
81
5. Ergebnisse
Bei den stiftversorgten Zähnen wartete man hingegen im Median 13,4 Wochen mit
dem oberen Quartil von 46,4 Wochen und dem unteren Quartil von 4,1 Wochen
(vgl. Abbildung 46).
300
Wartezeit bis definitiver Versorgung [Wochen]
250
200
150
100
50
konservativ
0
Stift
N=
453
171
45
nein
59
ja
Komplikation aufgetreten
Abbildung 46: Wartezeit bis zur definitiven Versorgung in Wochen
Die mittlere Dauer der Komplikationsfreiheit nach der endodontischen Behandlung
und der definitiven Versorgung betrug bei den später konservativ versorgten
Zähnen im Median 55,2 Monate. Das obere Quartil lag bei 85,9 das untere Quartil
bei 33,9 Monaten. Bei den Zähnen mit Stiftversorgung betrug der Zeitraum bis
zum Eintritt der Komplikation im Median 56,9 Monate, wobei das obere Quartil bei
98,9 und das untere Quartil bei 36,6 Monaten lag (vgl. Abbildung 47).
82
5. Ergebnisse
Zeitspanne bis zur Komplikation [Monate]
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
konservativ
0
N=
Stift
453
171
45
nein
59
ja
Komplikation aufgetreten
Abbildung 47: Zeitspanne bis zum Eintritt der Komplikation in Monaten
5.7 Kaplan-Meier Überlebensdiagramm und Cox-Regression
5.7.1 Die Stiftversorgung als Einflussfaktor
Das Kaplan-Meier Überlebensdiagramm stellt graphisch dar, dass die Verwendung von Stiften bei der definitiven Versorgung im Vergleich zu der konservativen
Versorgung die Zeitspanne der Komplikationsfreiheit deutlich verkürzt, was an
dem stärkeren Abfall der Kaplan-Meier Kurve zu erkennen ist. Von den 230 stiftversorgten Zähnen blieben 74,3 % (n=171) komplikationslos.
Im Vergleich dazu traten bei den 498 definitiv versorgten Zähne ohne Stifte bei
91,0 % (n=453) keinerlei Komplikationen auf (vgl. Abbildung 48).
83
5. Ergebnisse
1,0
Komplikationsfreiheitsrate
,9
,8
,7
Stift
,6
konservativ
,5
0
25
50
75
100
125
150
175
200
Zeitspanne bis Komplikation
Abbildung 48: Komplikationsfreiheitsrate seit definitiver Versorgung in Monaten
Multivariate Analysen
Die Cox-Regressionsanalyse und die Ermittlung der statistischen Signifikanz
anhand des Wald-Tests zeigte bei den Stiftversorgungen im Vergleich zu den
konservativen Versorgungen eine statistisch hochsignifikante Verkürzung der
komplikationsfreien Verweildauer des Zahnes mit einem p-Wert von p < 0,001.
Das relative Risiko (Exp(B)) einer Komplikation nach konservativer Versorgung
war dabei um 70 % gegenüber einer Stiftversorgung gesenkt.
B
Stift
-1,203
SE
,210
Wald
32,957
df
Signifikanz
1
,000
Exp(B)
,300
84
5. Ergebnisse
5.7.2 Zahngruppenzugehörigkeit als Einflussfaktor
Eine ebenfalls statistisch auffällige prognostische Relevanz zeigt die Verkürzung
der komplikationslosen Verweildauer der Molaren. Dabei ist weniger überraschend, dass bei mehrwurzeligen Zähnen eher die Gefahr von Komplikationen besteht, als dass die Molaren mit 34,8 % weit weniger mit Stiften versorgt wurden als
die Prämolaren mit 40,0 %. Trotz der vorher beschriebenen statistischen Signifikanz der Stiftversorgung besteht ebenso ein signifikanter p-Wert von p<0,026.
Im Rahmen der Studie kann folglich festgehalten werden, dass die Molaren unabhängig von der Versorgung um den Faktor 1,5 anfälliger für Komplikationen waren
als die Frontzähne und die Prämolaren.
Das relative Risiko (Exp(B)) einer Komplikation bei den Molaren ist um 94,4 %
erhöht.
Komplikationsfreiheitsrate
1,0
,9
,8
Front
,7
Molar
,6
0
25
50
75
100
125
150
175
200
Zeitspanne bis zur Komplikation
Abbildung 49: Komplikationsfreiheitsrate Frontzahn vs. Molar
85
5. Ergebnisse
Die Auswertung der Kaplan-Kurven zeigt von Beginn des Beobachtungszeitraumes an einen divergierenden Verlauf. Diese graphische Darstellung stellt
deutlich dar, dass eine Komplikation bei den Molaren früher eingetreten ist als bei
den Frontzähnen.
5.7.3 Beherdung als Einflussfaktor
Von der Gesamtzahl der 728 Zähne hatten vor der endodontischen Behandlung
57,7 % (n=420) eine röntgenologisch bestehende periapikale Aufhellung. 42,3 %
(n=308) der untersuchten und endodontisch behandelten Zähne waren nicht
beherdet. Spätere Komplikationen traten bei 16,7% (n=70) der beherdeten Zähne
und bei 11,0% (n=34) der nicht beherdeten Zähne auf. Die Cox-Regressionsanalyse mit der Beherdung als Einflussfaktor ergab ebenfalls einen statistisch auffälligen p-Wert von p=0,033. Somit hat auch die Beherdung einen signifikanten
Einfluss auf die Prognose (vgl. Abbildung 50).
Komplikationsfreiheitsrate
1,0
,9
,8
Beherdung
ja
,7
nein
,6
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Zeit bis zur Komplikation
Abbildung 50: Komplikationsfreiheitsrate mit Beherdung als Einflussgröße
86
5. Ergebnisse
Nach
ca.
zwei
Jahren
Beobachtungszeit
kann
ein
deutlich
günstigerer
Kurvenverlauf für die Komplikationsfreiheit der Zähne ohne apikale Aufhellung
beobachtet werden.
Sowohl die Zeitspanne bis zur Wurzelkanalfüllung mit p=0,275 als auch die
Zeitspanne zwischen der Wurzelkanalfüllung und der definitiven Zahnrestauration
mit p=0,192 zeigt hingegen einen nicht signifikanten sowie klinisch nicht
relevanten Einfluss auf das relative Komplikationsrisiko.
Ohne statistische Relevanz ist ebenfalls die Cox-Analyse hinsichtlich der
Komplikationsfreiheit bei der Betrachtung der beiden Kieferhälften (p=0,372).
87
6. Diskussion
6 Diskussion
Mit dem steigenden Bedarf an endodontischen Maßnahmen und dem Wunsch der
Patienten nach Zahnerhaltung konnte in den letzten Jahren in Deutschland auch
eine deutlich steigende Tendenz an Wurzelkanalbehandlungen beobachtet
werden [49, 106].
Neue Aufbereitungstechniken und Wurzelfüllmethoden trugen ihren Teil dazu bei.
Dennoch ist eine Zunahme der Erfolgsraten bei der endodontischen Therapie erst
in den letzten zehn Jahren zu verzeichnen. Davor zeigten Untersuchungen, dass
national und international sowohl eine Unterversorgung als auch mangelnde
Qualität der vorgenommenen Wurzelkanalbehandlungen vorherrschte.
Hülsmann (2001) stellte in seinen Langzeituntersuchungen aus den Jahren 19761993 ein 22 bis 40 %iges Vorhandensein apikaler Ostiden fest, so dass auf einen
unzureichenden Erfolg der endodontischen Therapie geschlossen wurde. Die
Erfolgsquote konnte nach mehreren Studienergebnissen in Deutschland mit
maximal 50 Prozent angenommen werden, was deutlich schlechter ausfiel, als
dieses notwendig war [50].
In einer Untersuchung von Weiger et al. (1993) von 323 Patienten in einer
chirurgischen Praxis wurden bei 61% der wurzelkanalgefüllten Zähne apikale
Ostiden festgestellt [141].
Laut einer Betriebskrankenkassenstudie, die anhand von Abrechnungsdaten aus
zahnärztlichen Kassenpraxen die Überlebensrate von 2.727 wurzelkanalbehandelter Zähne verfolgte, sind nach sechs Jahren 29 % der endodontisch
behandelten Zähne entweder extrahiert oder erneut wurzelkanalbehandelt
worden. Dabei lag die Misserfolgsrate im ersten Jahr bereits bei knapp 18 % [18].
Die vorliegende retrospektive Studie über 728 nachuntersuchte, endodontisch
behandelte und anschließend definitiv versorgte Zähne zeigt eine hohe Erfolgsrate
von 94,9 %. Misserfolgskriterien waren hierbei erfolgte Wurzelspitzenresektionen
und/ oder Extraktionen. Diese lagen somit bei 5,1 % (n=38) der Fälle vor. Die
unmittelbar bei der Wurzelkanalfüllung resizierten 42 Zähne (5,8 %) fielen nicht
darunter.
88
6. Diskussion
Bei der einzelnen Betrachtung der 453 endodontisch behandelten und konservativ
versorgten Zähne, fiel die Ereignisfreiheitsrate mit 91,0 % aus. Die stiftversorgten
Zähne (n=171) verliefen in 74,3 % komplikationsfrei.
Die Analyse der radiologischen Nachbetrachtung auf der Zeitachse zeigt, dass
noch über 90,0 % der bewerteten Zähne nach drei bis fünf Jahren erfolgreich und
akzeptabel behandelt wurden. Dabei wiesen 95,4 % der Zähne bei der Kontrolle
nach einem Jahr, 95,1 % nach zwei Jahren und 89,0 % nach sechs bis acht
Jahren radiologische unauffällige Befunde auf. Nach einem Beobachtungszeitraum von 9-12 Jahren verblieben noch 87,4 % der Zähne nach der Wurzelkanalfüllung mit einem unauffälligen radiologischen Befund.
Erst bei aktuelleren Studien stellen sich vergleichbare Erfolgsraten ein. So
konnten Benenati und Khajotia (2002) Erfolgsraten von 91,1 % nach einem Jahr
Beobachtungszeit verzeichnen. Nach 72 Monaten wurden immer noch 77,8 % der
untersuchten Fälle als symptomlos eingestuft [13]. Eine retrospektive Studie von
Willershausen et al.(2003) von 533 endodontisch behandelten und anschließend
definitiv restaurierten Zähne, zeigte eine hohe Erfolgsrate von 96,2 % nach zwei
Jahren. Dabei verliefen, gesondert betrachtet, die wurzelkanalbehandelten Zähne
ohne Stiftversorgung zu 93,9 % klinisch und radiologisch symptomlos, bei den
stiftversorgten Zähnen zeigten 83,6 % der Fälle keine Symptome. Alle
Behandlungsmaßnahmen
wurden
dabei
ausschließlich
von
erfahrenen
Zahnärzten der Universitätszahnklinik durchgeführt [145].
Neben den bewährten Kriterien, wie klinische Symptome und radiologische
Befunde, wurde in einigen Studien ein anderes Bewertungskriterium, nämlich die
Extraktionsquote in Form einer Überlebenszeitstatistik angewandt [99]. Rocke und
Mitarbeiter kamen zu dem Schluss, dass die Extraktion eines Zahnes als
Hauptentscheidungskriterium für ein Misserfolgsereignis angesehen werden kann
und somit einen brauchbaren Parameter für Erfolg respektive Misserfolg abgibt
[103]. Die Autoren ermittelten die Verweildauer wurzelkanalgefüllter Zähne in einer
auf Endodontie spezialisierte Praxis: nach fünf Jahren überlebten 93 % und nach
zehn
Jahren
81 %
der
Zähne
[103].
Mit
der
Langzeitverweildauer
wurzelkanalgefüllter Zähne unter allgemeinen Praxisbedingungen befasst sich
eine Studie von Fritz und Kerschbaum (1999), die eine Erfolgsquote nach neun bis
89
6. Diskussion
zehn Jahren zwischen 73 % und 78 % zeigt. Als Bewertungskriterium galt hierbei
das Verweilen des Zahnes in situ. Die Autoren folgern daraus, dass die
endodontische Behandlung somit eine langfristig zahnerhaltende Therapie
darstellt [39].
In der vorliegenden Studie kam es bei den endodontisch behandelten und
anschließend konservativ versorgten Zähnen bei 1,6 % (n=8) der 498 Fälle zu
Extraktionen,
dies
entspricht
einer
Erfolgsquote
von
98,4 %
für
den
Beobachtungszeitraum von 16 Jahren.
90
6. Diskussion
Um wirkliche Vergleiche der Erfolgsraten ziehen zu können, müssen bei den
Studien sowohl die Misserfolgskriterien als auch die statistischen Methoden
identisch sein. Ein wesentlicher Schwachpunkt aller Studien jedoch scheint zu
sein, dass die unterschiedliche Indikationsstellung zum Zahnerhaltungsversuch
nicht in diese Studien eingeht und nicht aus ihnen herauszulesen ist. Einen
sinnvollen Vergleich der Erfolgsquoten kann man jedoch nur über den Vergleich
der Indikationsstellung vornehmen. Entscheidende Kriterien sind hierbei der Ausgangsbefund und der Behandlungsmodus. So sollte beim Ausgangsbefund
differenziert
werden,
ob
beim
infizierten
Endodont
bereits
periapikale
Parodontiden auftreten oder fehlen. Ebenso ist zu unterscheiden, ob es sich um
eine primäre Wurzelkanalbehandlung oder um eine Revision einer primär
gescheiterten endodontischen Versorgung handelt.
Nach primärer Wurzelkanalbehandlung werden Erfolgsraten bei Zähnen mit
irreversibler Pulpitis oder Pulpanekrose ohne assoziierte periapikale Läsion
zwischen 85 % und 95 % angegeben (Stellungnahme der DGZMK 2000). Zu
berücksichtigen ist hierbei jedoch, dass mit zunehmender Beobachtungsdauer die
Wahrscheinlichkeit der Erfolgseinstufung durch die eventuelle Entstehung einer
periapikalen Parodontitis abnimmt.
Zähne mit infiziertem Endodont und assoziierter periapikaler Läsion werden mit
Erfolgsprognosen von 70 % bis 85 % beschrieben. Mit der Beobachtungsdauer
nimmt hier jedoch die Wahrscheinlichkeit der Ausheilung des bestehenden Herdes
zu. Eine vollständige Ausheilung findet innerhalb von vier Jahren in ungefähr 90 %
der Fälle statt.
Sjögren et al. (1990) bewerteten bei einer Beobachtungszeit von acht bis zehn
Jahren nach der Behandlung klinisch und röntgenologisch verschiedene Faktoren,
die das Ergebnis wurzelkanalbehandelter Zähne beeinflussen können. Dabei
wurden Zähne ohne vorherige periapikale Aufhellungen sowie solche mit
Pulpanekrose und periapikalen Aufhellungen untersucht. Die Erfolgsquote der
Zähne mit vitaler und avitaler Pulpa ohne vorherige periapikale Aufhellung
überschritt 96 %, wohingegen 86 % der Fälle mit einer Pulpanekrose und
periapikalen Aufhellung eine apikale Ausheilung zeigten [115]. Molven et al.
(2002) beschreibt nach einer Langzeitbetrachtung von 20-27 Jahren eine
91
6. Diskussion
Erfolgsrate bei vormals beherdeten Zähnen von 86,4 % [78]. In einer
Untersuchung nach 4,5 Jahren ermittelten Peters und Wesselink (2002) eine
Ausheilungswahrscheinlichkeit von 71 %- 81 % in Abhängigkeit von einer medikamentösen Zwischeneinlage mit Kalziumhydroxid [94]. Eine vergleichbare Studie
von Trope (1999), ebenfalls mit der Berücksichtigung einer temporären Kalziumhydroxideinlage, verzeichnete Erfolge von 64 % bis 74 % [132].
Nach einer Revision der primären Wurzelkanalfüllung wird die Erfolgsquote bei
Zähnen ohne periapikale Parodontitis mit 89 % bis 95 % angegeben, wobei sich
meist die Qualität der Wurzelkanalfüllung hinsichtlich Länge, Homogenität und
Wandständigkeit verbessern lässt. Die Revision bei beherdeten Zähnen ist mit
einem Anteil von 50 % bis 70 % der erfolgreichen Fälle am niedrigsten (DGZMK
2000).
In einer klinischen und röntgenologischen Studie ermittelte Orth (1996) eine
Erfolgsrate bei Revisionen von 90 %, wohingegen die Erfolgsquote bei der Vitalextirpation bei 69 % und bei der Behandlung infizierter Nekrosen bei nur 56 % lag.
Revisionen erwiesen sich somit als die erfolgreichere Behandlungsmethode [89].
Ein wichtiger Parameter im Zusammenhang mit der Verweildauer endodontisch
behandelter Zähne stellt eine vorhandene bzw. nicht-vorhandene periapikale
Läsion vor und während der Therapie dar. In 42,3 % der untersuchten 728 Fälle
lag keine apikale Aufhellung bzw. Beherdung vor, bei 57,7 % der Fällen wurde
eine apikale Aufhellung diagnostiziert. Spätere Komplikationen traten bei 16,7 %
der Zähne mit vormals bestehenden apikalen Ostiden auf, bei den radiologisch
unauffälligen Zähnen waren 11 % nicht komplikationslos. Die Cox-Analyse mit der
Beherdung als Einflussfaktor ergab einen statistisch auffälligen p-Wert von
p=0,033. Dies zeigt deutlich, dass die Anwesenheit einer periapikalen Läsion zu
einer signifikant schlechteren Prognose des Behandlungserfolgs führt.
Zu ähnlichen Erkenntnissen kommen auch andere Studien [29, 56, 69, 81, 115].
Löst et al. (1995) ermittelt in seiner Studie ein dreifach höheres relatives Risiko
dafür, dass Zähne mit Radioluzenz nach der Wurzelkanalbehandlung klinisch und
röntgenologisch nicht vollständig auszuheilen werden [69].
Neben der Indikationsstellung spielt auch noch die Berücksichtigung der unterschiedlichen Studienbedingungen eine Rolle, um einen genauen Vergleich der
92
6. Diskussion
Erfolgsraten herstellen zu können. So sollten in der Regel zwischen Studien unter
Klinik- bzw. Praxisbedingungen sowie Spezialisten- und Allgemeinpraxen unterschieden werden, wobei berücksichtigt werden sollte, dass in Deutschland relativ
wenige Zahnärzte mit dem Schwerpunkt Endodontie arbeiten.
Die Therapie der endodontischen Infektionserkrankung erfolgt national und international nach sehr unterschiedlichen Protokollen. Um den Erfolg unterschiedlicher
Behandlungsprotokolle miteinander vergleichen zu können, muss der Erfolg
objektivierbar sein und darf sich nicht nur am Verbleiben des Zahnes im Mund
und/ oder der klinischen Beschwerdefreiheit orientieren.
Zur Objektivierbarkeit des Therapieerfolges drängen sich radiologische Verlaufskontrollen wegen ihrer Reproduzierbarkeit geradezu auf. Nicht nur aus diesem
Grunde muss sich jedes endodontische Behandlungsprotokoll am Erfolg der Behandlung der apikalen Ostitis messen lassen, weil er hier objektiv messbar wird.
Für Erfolg und Misserfolg müssen von den unterschiedlichen Behandlern für ihre
unterschiedlichen Protokolle die gleichen Kriterien angewendet werden. Den
Beweis für den Erfolg liefert die radiologisch vollständige knöcherne Ausheilung
der ehemaligen Aufhellung bzw. ihre deutliche Reduzierung. Den Beweis für den
Misserfolg liefert die Entwicklung einer apikalen Aufhellung bzw. deren Vergrößerung anlässlich der radiologischen Verlaufskontrollen. Als unsicheres Ergebnis
wird die in Größe und Struktur unveränderte Aufhellung gewertet. In sehr vielen
Studien werden diese unsicheren Ergebnisse (Verdacht auf Gleichgewicht
zwischen Angriff und Abwehr nicht auszuräumen) zu Unrecht den Therapieerfolgen zugerechnet. Darüber hinaus muss ein Beobachtungszeitraum von vier
bis fünf Jahren mindestens eingehalten werden, da die völlige knöcherne
Ausheilung der apikalen Aufhellung nach ihrer initialen Reduzierung sehr häufig
einen längeren Zeitraum in Anspruch nimmt. Als Maßstab für das Ausmaß der
apikalen Beherdung bietet sich der von eins bis fünf reichende PAI-Index
(periapical index) an [51].
Die durchschnittliche mittlere Dauer einer Wurzelkanalbehandlung mit anschließender konservativer Versorgung betrug 2,7 Wochen, wobei das obere Quartil bei
6,3 und das untere Quartil bei 1,0 Wochen lagen. Bei den später stiftversorgten
93
6. Diskussion
Zähnen war es im Median 1,4 Wochen mit dem oberen Quartil von 3,9 und dem
unteren Quartil von 0,0 Wochen.
Bei insgesamt 22,4 % erfolgte die Wurzelkanalbehandlung und Wurzelkanalfüllung
unmittelbar in einer Sitzung. Zwei Behandlungssitzungen waren bei 27,7 %
erforderlich und stellen somit die größte Gruppe bei den Behandlungen dar. Im
Vergleich hierzu waren bei 23,1 % der Fälle fünf oder mehr Behandlungssitzungen
für die Wurzelkanalbehandlung notwendig, wobei die langwierigste Behandlung
neunzehn Sitzungen erforderte. Seltener waren dagegen die Fälle, die drei
(16,3 %) bzw. vier Therapiesitzungen (10,4 %) für eine korrekte Wurzelkanalfüllung erforderten. Als Mittelwert kann eine durchschnittliche Anzahl von drei
Behandlungsterminen festgestellt werden.
Die Cox-Regressionsanalyse zeigt einen nicht signifikanten p-Wert mit p=0,275 für
die durchschnittliche Dauer der endodontischen Therapie in Abhängigkeit zum
relativen Komplikationsrisiko.
Ebenfalls klinisch nicht relevant und statistisch nicht signifikant war in dieser
Studie die Zeitspanne zwischen der Wurzelkanalfüllung und der definitiven
Versorgung hinsichtlich der Komplikationsfreiheit.
Die durchschnittliche mittlere Wartezeit vom Abschluss der Wurzelkanalfüllung bis
zum Zeitpunkt der definitiven Versorgung betrug im Median bei den Zähnen ohne
Stiftversorgung 0,3 Wochen mit dem oberen Quartil von 6,2 Wochen und dem
unteren Quartil von 0,0 Wochen. Bei den stiftversorgten Zähnen wartete man
hingegen im Median 13,4 Wochen mit dem oberen Quartil von 46,4 Wochen und
dem unteren Quartil von 4,1 Wochen. Der ermittelte p-Wert von p=0,192 zeigt,
dass die Wartezeit bis zur definitiven Versorgung keinen signifikanten Einfluss auf
den Erfolg der Gesamtbehandlung aufweist.
Nicht ausschlaggebend für das Auftreten von Komplikationen war in diesem
Zusammenhang die Art der provisorischen Versorgung der Zähne nach
endodontischer Behandlung bis zur definitiven Versorgung.
94
6. Diskussion
Nach Abschluss der Wurzelkanalfüllung bis zur definitiven Versorgung war
Komposit mit 53,2 % das meist verwendete provisorische Verschlussmaterial,
gefolgt von Phosphatzement mit 16,6 %, Glasionomerzement (GIZ) mit 12,0 %,
Cavit mit 4,8 % und Amalgam mit 0,3 %. Andere provisorische Versorgungsvarianten waren sowohl angefertigte provisorische Kunststoffkronen (aus ProTemp) zu 11,0 % als auch die vorher entfernte und wieder verwendbare alte Versorgung zu 2,2 %.
Die Wahl der provisorischen Versorgungsmaterialien deckt sich weitestgehend mit
den Empfehlungen anderer Studien. Saunders und Saunders (1990) empfehlen,
den endodontisch behandelten Zahn dicht plastisch adhäsiv zu versorgen, um
eine eventuelle spätere koronale Reinfektion zu verhindern [104]. Belli et al.
(2001) verzeichneten einen Rückgang der koronalen Reinfektion durch die
provisorischen Versorgung mit Kompositen nach endodontischer Behandlung [12].
Wurzelkanalbehandelte Zähne können erst dann als vollständig und definitiv versorgt betrachtet werden, wenn durch die endgültige Kronenrestauration die
optimalen Wiederherstellung der vollen Funktionsfähigkeit erzielt worden ist [52].
Dabei muss für die anschließende Kronenrekonstruktion nach erfolgreicher endodontischer Behandlung die verbliebene Zahnhartsubstanz, die okklusale Funktion,
Kieferlage sowie Länge und Krümmung der Zahnwurzel berücksichtigt werden.
Eine adäquate, definitive Restaurationsmaßnahme sollte nach erfolgreicher
Wurzelkanalbehandlung möglichst zeitnah erfolgen, um das Frakturrisiko herabzusetzen [74]. Bei Untersuchungen von Vire (1991) traten bei 59,4 % Zähnen
nach endodontischer und definitiven Versorgung Misserfolge auf. Der Autor gab
die Kronenfraktur als Hauptursache für die hohe Misserfolgsrate an, während nur
8,6 % der Komplikationen aus endodontischem Versagen herrührten. Deshalb
empfahl er eine rasche prothetische Versorgung der endodontisch behandelten
Zähne, um Frakturen zu vermeiden [136]. Laut einer Untersuchung von Aquilino
und Caplan (2002) zeigten endodontisch behandelte Zähne ohne eine rasche
prothetische Versorgung eine bis zu sechsfach erhöhte Frakturanfälligkeit. Die
Autoren empfehlen zur Minimierung des Frakturrisikos eine umgehende
Überkronung des betroffenen Zahnes [5]. Weine (1989) ermittelte, dass die
meisten Verluste wurzelkanalbehandelter Zähne auf Frakturen zurückzuführen
95
6. Diskussion
sind, die durch eine falsche Restaurationsart verursacht wurden. Der bei massiver
Destruktion der Zahnkrone notwendige Stift kann für sich allein genommen noch
zur keiner Stabilisierung des Zahnes führen. Erst die Versorgung mit einer die
verbliebene
Zahnsubstanz
umfassende
Krone
vermag
Höcker-
oder
Kronenfrakturen zu vermeiden [143].
In der vorliegenden Studie wurden die Zähne nach der Wurzelkanalbehandlung
am
häufigsten,
das
heißt
mit
einem
Anteil
von
35,3%,
mit
einer
Metallkeramikkrone definitiv versorgt. Zu 26,1 % erfolgte eine Versorgung mit
Komposit in der Schmelz-Ätz-Technik. Innerhalb einer prothetischen Versorgung
waren 15,0 % als Brückenpfeiler verwendet worden, mit Vollgusskronen wurden
10,0 % der Zähne restaurativ versorgt und 5,6 % mit Teleskopkronen. Die
definitive Versorgung erfolgte mit Amalgam in 3,6 %. 2,2 % der behandelten
Zähne wurden mit Gold-Onlays bzw. Teilkronen und 1,6 % mit GIZ bzw.
Phosphatzement versorgt. In 0,4 % der Fälle erfolgte die definitive Versorgung
nach endodontischer Behandlung mit einem Gold-Inlay und genau einmal 0,1 %
fand eine rein keramische Versorgung statt.
Insgesamt gilt für die endodontisch behandelten 728 Zähne, dass meist eine zeitnahe definitive Versorgung vorgenommen wurde. Unmittelbar wurden 35,0 %
bzw. innerhalb eines Monats 29,5 % definitiv versorgt. Bis zu drei Monaten wartete
man bei 11,3 % und bis zu einem halben Jahr bei 6,9 %der Fälle. Nach sieben bis
zwölf Monaten wurden 7,8 % der endodontisch behandelten Zähne definitiv
versorgt. Bei 9,5 % erfolgte eine definitive Versorgung erst nach mehr als einem
Jahr.
Von den insgesamt 728 untersuchten Zähnen traten bei 85,7 % der Fälle keinerlei
Komplikationen auf. Bei 14,3 % traten Komplikationen wie leichte Irritationen bis
hin zu Zahnverlust auf.
Ohne statistische Relevanz hinsichtlich der Komplikationsfreiheit und damit des
Behandlungserfolgs war die Betrachtung des Ober- und Unterkiefers mit dem nicht
signifikanten p-Wert von p=0,372. Bei der vorliegenden Auswertung verteilen sich
die Komplikationen nahezu gleich, das heißt, dass bezogen auf alle aufgetretenen
96
6. Diskussion
Komplikationen 51,0 % der Fälle im Oberkiefer und 49,0 % im Unterkiefer
auftraten.
Anders verhält sich hingegen die Zahngruppenzugehörigkeit als Einflussfaktor auf
das Komplikationsrisiko. Die einzelnen Zahngruppen betreffend traten die Komplikationen bei Frontzähnen in 13,5 % der Fälle auf, bei den Prämolaren waren es
28,8 %. Der Großteil der Komplikationen war bei den Molaren mit 57,7 % aller
Komplikationen zu verzeichnen.
Nach endodontischer Behandlung ergibt die Verteilung der aufgetretenen
Komplikationen auf die einzelnen Zahngruppen eine Komplikationsbeteiligung der
Frontzähne in 11,1 % und der Prämolaren in 22,2 % der Fälle. Den Hauptanteil
bildeten die Molaren mit 66,7 % der endodontischen Komplikationsfälle.
Bei den stiftversorgten Zähnen waren die Frontzähne zu 15,3 %, die Prämolaren
zu 33,9 % und die Molaren zu 50,8 % an den aufgetretenen Komplikationen
beteiligt.
Im Vergleich der Zahngruppen zeigt die Analyse, dass 17,4 % aller behandelten
Molaren (n=345) Komplikationen aufwiesen, wohingegen 12,4 % aller behandelten
Prämolaren (n=241) und nur 9,9 % der Frontzähne (n=142) Komplikationen nach
sich zogen.
Im Rahmen der Studie kann daher festgehalten werden, dass unabhängig von der
Versorgung, Molaren um den Faktor 1,4 anfälliger für Komplikationen als die
Prämolaren waren, im Vergleich zu Frontzähnen um den Faktor 1,8. Das relative
Risiko (Exp(B)) einer Komplikation bei Molaren ist um 94,4 % erhöht.
Dieses Ergebnis deckt sich mit den Erfolgsraten der unterschiedlichen Zahngruppen bei der Studie von Benenati und Khajotia (2002), bei der die Erfolgsrate
für die Frontzähne des Oberkiefers mit 94,5 % am höchsten ausfiel. Am
schlechtesten wurden die Molaren des Unterkiefers mit 88,5 % beurteilt [13].
In einer anderen Untersuchung von Bergman et al. (1989) ereigneten sich im
Oberkiefer eine signifikant höhere Anzahl von Misserfolgen, dort vor allem an den
Frontzähnen [14].
97
6. Diskussion
Das unterschiedliche Komplikationsrisiko der einzelnen Zahngruppen ist damit zu
erklären, dass Unterschiede in der Wurzelmorphologie der Molaren bestehen und
sich deren Behandlung, d.h. Aufbereitung und spätere Wurzelkanalfüllung als
erheblich komplexer darstellt. So weist gerade die distale Wurzel der UnterkieferMolaren einen ovalen bis nierenförmigen Querschnitt auf. Bei der Stiftinsertation
kann es besonders bei diesen Einziehungen zu einer Perforation der Wurzel
kommen.
98
6. Diskussion
Fallbeispiele für Misserfolge bei stiftversorgten Unterkiefermolaren
Beispiel 1:
Stiftversorgung des Zahns 37 (Beobachtungsdauer 18 Monate)
Bild 1: Kontrollaufnahme der Wurzelkanalfüllung Bild 2: Kontrollaufnahme nach Stiftinsertion
Bild 3: Zahnfilm 18 Monate nach definitiver
Versorgung mit massiver interradikulären
Aufhellung
Abbildung 51: Stiftversorgung des Zahns 37 (Beobachtungsdauer 18 Monate)
99
6. Diskussion
Beispiel 2:
Stiftversorgung des Zahns 36 (Beobachtungsdauer 46 Monate)
Bild 1: Kontrollaufnahme der Wurzelkanalfüllung Bild 2: Kontrollaufnahme nach Stiftinsertion
Bild 3: Zahnfilm 33 Monate nach definitiver
Bild 4: Zahnfilm 46 Monate nach definitiver
Versorgung mit sichtbarer
Versorgung mit massiver interradikulären
interradikulären Aufhellung
Aufhellung durch Perforation der distalen
Wurzel
Abbildung 52: Stiftversorgung des Zahns 36 (Beobachtungsdauer 46 Monate)
100
6. Diskussion
Beispiel 3:
Stiftversorgung des Zahns 46 (Beobachtungsdauer 21 Monate)
Bild 1: Kontrollaufnahme der Wurzelkanalfüllung Bild 2: Kontrollaufnahme nach Stiftinsertion
Bild 3: Zahnfilm 21 Monate nach definitiver
Versorgung mit massiver interradikulären
Aufhellung durch Perforation der distalen
Wurzel
Abbildung 53: Stiftversorgung des Zahns 46 (Beobachtungsdauer 21 Monate)
101
6. Diskussion
Insgesamt kam es in der vorliegenden Untersuchung bei der Betrachtung der aufgetreten Komplikationen für die 498 endodontisch behandelten Zähne zu einer
Komplikationsrate von 9,0 % (n=45). Im Vergleich hierzu traten bei den 230 stiftversorgten Zähnen 59 Komplikationen auf. Das entspricht einer Komplikationsrate
von 25,7 %.
Diese Ergebnisse zeigen, dass stiftversorgte Zähne, verglichen mit den
konservativ versorgten Zähnen, etwa eine 2,5-fach höhere Komplikationsrate
aufweisen.
Von den 45 nach der endodontischen Behandlung aufgetretenen Komplikationen
kam es in vorliegender Studie bei 24,4 % zu Kronenfrakturen, bei 33,3 % zu Entzündungen wie Abszessen und/oder Fisteln. Eine Wurzelfraktur erfolgte in 8,9 %,
in ebensoviel Fällen zeigten sich Schmerzsensationen.
Bei den 59 Komplikationen, die ausschließlich auf die Stiftversorgung zurückgeführt werden konnten, handelte es sich bei 40,8 % um Wurzelfrakturen/Perforationen, bei 6,8 % um eine kombinierte Kronen- Wurzelfraktur und bei 3,4% um
eine reine Kronenfraktur. Bei 14,0 % kam es zu Entzündungserscheinungen wie
Abszessen und/oder Fisteln, bei 11,9 % der Fälle kam es zu Schmerzsensationen.
102
6. Diskussion
Fallbeispiel für eine Wurzelfraktur bei einem stiftversorgten Unterkieferprämolaren
Stiftversorgung des Zahns 34 (Beobachtungsdauer 61 Monate)
Bild 1: Kontrollaufnahme der Wurzelkanalfüllung Bild 2: Kontrollaufnahme nach Stiftinsertion
Bild 3: Zahnfilm 61 Monate nach definitiver
Versorgung mit ausgeprägter
periradikulären Aufhellung durch
Wurzelfraktur
Abbildung 54: Stiftversorgung des Zahns 34 (Beobachtungsdauer 61 Monate)
103
6. Diskussion
In der retrospektiven Studie von Willershausen et al. (2003) kam es nach der
endodontischen Behandlung bei 17,9 % der Fälle zu einer Kronenfraktur, bei
10,7 % zu einer Kronen-Wurzelfraktur und in 3,6 % zu einer reinen Wurzelfraktur.
Schmerzen mit röntgenologischen Veränderungen traten in 24,9 % der Fälle auf,
ohne röntgenologisch sichtbare Auffälligkeiten waren es 3,6 %. In 10,8 % kam es
zu Entzündungen wie Abszessen und/oder Fisteln. Bei den Komplikationen nach
Stiftversorgung handelte es bei 20,0 % der Fälle um Kronenfrakturen, bei weiteren
20,0 % um eine kombinierte Kronen-Wurzelfraktur und bei 10,0 % um eine reine
Wurzelfraktur.
Röntgenveränderungen
ohne
klinische
Auffälligkeiten
und
Schmerzsensationen kamen zu 40,0 % vor, Schmerzen ohne röntgenologische
Auffälligkeiten zu 10,0 %.
Bei den Untersuchungen von Walton und Fouad (1992) kam es bei 3,2 % der
Fälle nach endodontischer Behandlung zu Schmerzen und Entzündungen. Dabei
konnten
die
Autoren
keinen
Zusammenhang
zwischen
systemischer
Vorraussetzung, Dauer der Wurzelkanalbehandlung und Art der definitiven
Versorgung herstellen [140]. Morse et al. (1986) beobachteten das Auftreten von
Entzündungen und/ oder Schwellungen in 15,0 % der Fälle, wenn vorher keine
antibiotische Abdeckung erfolgte [81].
Beim Auftreten von Wurzelfrakturen kommt oftmals nur die Extraktion als alleinige
Therapiemöglichkeit in Frage. Deshalb ist nachzuvollziehen, dass Wurzelfrakturen
zusammen mit iatrogener Perforation der Wurzel zu den folgenschwersten Komplikationen zählen [79].
In der vorliegenden Studie wurden von 728 endodontisch behandelten Zähnen
insgesamt 31,6 % mit Stiftstumpfaufbauten versorgt. Dabei handelte es sich zu
30,5 % um konfektionierte Stifte (Radix-Anker) und bei 1,1 % um gegossene Stiftstumpfaufbauten. Dabei konnten deutliche Unterschiede zwischen konservativ und
stiftversorgten Zähnen nachgewiesen werden.
Das relative Komplikationsrisiko (Exp(B)) betrug bei den stiftversorgten Zähnen
0,300. Das bedeutet, dass das relative Risiko einer Komplikation nach konservativer Versorgung um 70 % gegenüber einer Stiftversorgung gesenkt ist. Die
Gegenüberstellung von Fällen mit Stiftversorgung und Fällen ohne ergab einen
statistisch hochsignifikanten p-Wert von p<0,001.
104
6. Diskussion
Die vorgenommenen Stiftversorgungen (n=230) wiesen eine Komplikationsrate
von 25,7 % auf. Im Gegensatz dazu trat bei den konservativ versorgten Zähnen
eine Komplikationsrate von 9,0 % auf.
Einschränkend muss angemerkt werden, dass nur sehr stark kariös zerstörte
Zähne stiftversorgt wurden.
Morgano (1996), Torbjoner et al. (1995) und Kahn (1991) empfehlen, nur bei
wurzelkanalbehandelten Zähnen mit einem sehr hohen Zerstörungsgrad Wurzelstiftversorgungen vorzunehmen, um die erforderliche Retention der prothetischen
Restauration zu schaffen [54, 80, 130].
Trotz der neueren Stiftsysteme und Materialien mit besseren ästhetischen und
eventuell biodynamischen Eigenschaften werden in der täglichen Praxis meist
sowohl konfektionierte als auch gegossene Stift-Stumpf-Aufbauten verwendet [82].
Dabei werden in Deutschland die Schrauben bei den konfektionierten metallischen
Stiftsystemen bevorzugt, wohingegen diese z.B. in der Schweiz nur von 4 % der
Zahnärzte verwendet werden [128]. Bei Bergman et al.(1989) lag nach sechsjähriger Beobachtung die Überlebensrate für gegossene Stiftstumpfaufbauten bei
91% und für geschraubte Stifte mit einem Kompositaufbau bei 81 % [27].
Für Stiftsysteme aus Metall liegen bislang die meisten klinischen Langzeiterfahrungen vor. Als häufigste Ursache für Misserfolge erwiesen sich in klinischen
Nachuntersuchungen von Bergman et al. (1989), Turner (1982) Tinner et al.
(2001) und Naumann (2003) Retentionsverluste und Wurzelfrakturen [14, 82, 128,
134, 144]. Seltener traten Sekundärkaries [47, 134], Stiftfrakturen [128, 134] und
iatrogene Wurzelperforationen mit deren Spätfolgen auf [117]. Kronenfrakturen
kamen bei Naumann (2003) zu 15,4 % vor [82].
Dabei differieren die Misserfolgsraten erheblich in Abhängigkeit vom Stiftdesign
[116, 118, 144], vom Verhältnis Stift– zu Kronenlänge [84, 118, 121], von der Art
der prothetischen Versorgung [73] sowie von der Herstellungsmethode [27] und
werden mit Werten zwischen 0,6 % und 4,4 % angegeben [102, 144].
Bislang liegen nur wenige klinische Langzeituntersuchungen über die metallfreien
Stiftsysteme
vor.
Dennoch
sind
die
ersten
klinischen
Erfahrungen
mit
105
6. Diskussion
Zirkonoxidkeramik oder faserverstärkten Kompositstiften recht vielversprechend
[32, 37, 40, 55, 57].
In zahlreichen Studien wird die Ansicht vertreten, dass die im Wurzelkanalsystem
persistierenden Mikroorganismen eine der Hauptursachen des Misserfolgs nach
endodontischer Behandlung darstellen [76, 127].
Als wirksames Desinfizienz erweist sich trotz aller Umstrittenheit das von der Fa.
Haupt vertriebene Walkhoff- ChKM. Von allen 728 untersuchten Fällen wurden
41,5 % ohne und 36,8 % mit der medikamentösen Zwischeneinlage ChKM
behandelt.
Bei
den
restlichen
21,7 %
Fällen
erfolgte
eine
sofortige
Wurzelkanalfüllung ohne medikamentöse Zwischeneinlage.
Die Verwendung der medikamentösen Zwischeneinlagen verteilt sich mit einem
Anteil von 28,7 % auf reine Ledermix® - Einlage, zu 5,6 % wurde ChKM
(Chlorphenol – Kampfer -Menthol)
und
zu
4,9 %
Kalziumhydroxid
(Calxyl)
angewendet. Die übrigen Einlagen waren Kombinationen der oben erwähnten drei
Medikamente. So wurde ChKM in Kombination mit Kalziumhydroxid bei 13,3 %
der Fälle, zusammen mit einer Ledermix® - Einlage bei 10,9 % und alle drei
Medikamente gemeinsam bei 7,0 % der Fälle zur Behandlung eingesetzt.
Außerdem erfolgte eine Ledermix® - Kalziumhydroxid - Kombination bei 7,8 %.
Kritisch gewürdigt werden muss bei der vorliegenden Untersuchung das ihr zu
Grunde liegende nicht-randomisierte Design. Um quantitative Hypothesen für eine
nachfolgende, primär interessierende, prospektive, kontrollierte Studie ableiten zu
können, wurden retrospektiv die Daten von 728 endodontisch behandelten Zähne
gesammelt. Insbesondere für den primär interessierenden Einfluss der Wahl des
Versorgungsmodus konnte aus diesen retrospektiven Daten eine Schätzung des
zu erwartenden Unterschiedes hinsichtlich der Verweildauer eines Zahnes im
Kiefer abgeleitet werden; erst jetzt ist eine kompetente und ethisch rechtfertigbare
Fallzahlplanung für die Nachfolgestudie möglich. Diese soll multizentrisch
randomisiert die konservative Versorgung der Stiftversorgung gegenüberstellen.
Schwachstellen des vorliegenden Studiendesigns motivieren dabei Einschlusskriterien für das prospektiv zu Implementierende: Es werden nur Zähne eingeschlossen, für welche beide Arten der Versorgung in Frage kommen. Bei der vorliegenden retrospektiven Analyse dürfte der Effekt zwischen konservativer und
106
6. Diskussion
Stiftversorgung prima facie durch die Insertion eines Stiftes vor allem bei
„problematischen“ Zähnen erklärt werden können, d.h., mangels Randomisation
haben möglicherweise gerade die Zähne mit bedenklicherem Gesamtzustand (d.h.
grundsätzlich
schlechterer
Prognose)
einen
Stift
erhalten.
So
resultiert
zwangsläufig für diese Zähne eine höhere Komplikationsbereitschaft. Neben dem
die Randomisierbarkeit auf die Wahl der Versorgung rechtfertigenden Einschlusskritierium wird in der prospektiven Studie auch eine feste Toleranzgrenze für die
Zeitspanne zwischen Wurzelkanalfüllung und definitiver Versorgung vorgegeben:
Zum einen wird eine lange Wartezeit schon an sich die Prognose verschlechtern,
zum anderen hat sich in der vorliegenden Untersuchung die unabhängige
prognostische Relevanz dieser Zeitspanne gezeigt. Um den alleinigen Effekt des
Versorgungsmodus bewerten zu können, soll der Effekt dieser Zeitspanne
entsprechend eliminiert werden.
Abschließend wird sich die prospektive Studie nur auf eine Art von Metallstiften
beschränken, um eine prognostische Heterogenität z.B. des Stiftmaterials oder der
Formung unberücksichtigt lassen zu können. In der vorliegenden retrospektiven
Analyse wurde aufgrund der erfreulich geringen Komplikationsrate, aber auch der
geringen Anzahl stift-gestützter Versorgungen, keine ansonsten nahe liegende
Stratifikation der Ergebnisse nach der Art des inserierten Wurzelstiftes
vorgenommen.
Trotz der in diesen Punkten inhärenten Limitationen der beschriebenen KohortenStudie erscheint deren Wertigkeit als quantitative Rechtfertigung einer multizentrischen prospektiven Nachfolgestudie zur Wahl der definitiven Versorgungsart
somit motiviert.
107
7. Zusammenfassung
7 Zusammenfassung
Ziel der vorliegenden Studie war es, retrospektiv die endodontische Behandlung
und die anschließende definitive Versorgung von 728 in einer zahnärztlichen
Praxis nachuntersuchten Zähnen hinsichtlich der Wurzelkanalbehandlung, der
provisorischen
Versorgungen
nach
endodontischer
Behandlung,
der
ein-
gehaltenen Wartezeiten bis zum Abschluss der definitiven Versorgung, der
medikamentösen Zwischeneinlagen, der verwendeten Restaurationsmaterialien
sowie der aufgetretenen Komplikationen und Problematiken zu untersuchen und
auszuwerten. Insgesamt handelte es dabei um eine Nachuntersuchung von 728
Zähnen bei 395 Patienten (158 Männer und 237 Frauen) mit einer Altersspanne
von 20 bis 83 Jahren.
In Anlehnung an die in der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der JohannesGutenberg-Universität Mainz durchgeführte Studie über endodontisch behandelte
Zähne und ihrer späteren definitiven Versorgung [145] wurde ein Fragebogen für
die zahnärztliche Praxis erstellt und entsprechend ausgewertet. Dabei wurden
neben den an der Klinik untersuchten und ausgewerteten Kriterien noch praxisspezifische Daten erhoben und beurteilt.
Insgesamt zeigte diese Untersuchung, dass zu 94,9 % die Behandlung aller
untersuchten Zähne erfolgreich verlaufen war. Gravierende Misserfolge, wie die
Wurzelspitzenresektion und/oder Extraktion, stellten sich in nur 5,1 % der Fälle
ein. Dabei waren nach einem Jahr 95,4 %, nach zwei Jahren 95,1 % und nach
drei bis fünf Jahren noch 90,2 % sowohl klinisch als auch radiologisch unauffällig.
Bezogen auf die Verweildauer der Zähne in situ stellt sich bei den endodontisch
behandelten, nicht stiftversorgten Zähnen eine Erfolgsquote von 98,4 % ein. Dies
entspricht einer Extraktionsquote von acht wurzelkanalgefüllten Zähnen in einem
Beobachtungszeitraum von 16 Jahren.
Die meisten untersuchten Zähne ohne Stiftversorgung wurden innerhalb weniger
Wochen (Median: 0,3 Wochen) definitiv versorgt.
53,2 % aller untersuchten Zähne wurden provisorisch mit Kompositen versorgt
und die folgende definitive Therapie erfolgte bei 45,3 % der Fälle mit Kronen mit
oder ohne keramische Verblendung, gefolgt von definitiven plastischen zahn108
7. Zusammenfassung
farbenen Materialien bei 26,1 % der wurzelkanalbehandelten Zähne. Dabei
erfolgte eine Stiftversorgung zu 31,6 %, anfangs grundsätzlich und später, d.h. in
den letzten zehn Jahren nur dann, wenn nicht genügend Retention für eine
prothetische Versorgung vorhanden war.
Trotz der hohen Erfolgsrate konnten bei Zähnen, die mit Stiften versorgt waren,
statistisch auffällige Ergebnisse gefunden werden. Die Gegenüberstellung von
Fällen mit Stiftversorgung und Fällen ohne Stiftversorgung ergab einen statistisch
signifikanten p-Wert (p<0.001). Die Cox-Analyse ergab, dass das relative
Komplikationsrisiko nach konservativer Versorgung um 70,0 % gegenüber der
Stiftversorgung gesenkt war. Nicht-signifikant mit einem p-Wert von p=0,275 war
die durchschnittlichen Dauer der endodontischen Versorgung bezogen auf das
relative Komplikationsrisiko und die Zeitspanne zwischen Wurzelkanalfüllung und
der definitiven Versorgung mit einem nicht-signifikanten p-Wert von p=0,192.
Die vorliegende Studie zeigt, wie erfolgreich endodontische Maßnahmen mit
anschließender definitiver Versorgung sein können. Maßgeblich für diesen Erfolg
ist eine indikationsgerechte sorgfältige Desinfektion des Wurzelkanalsystems mit
medikamentösen Zwischeneinlagen. Der Misserfolg nach Stiftversorgung war in
der vorliegenden Studie relativ hoch, wobei in der Anfangszeit des Behandlungszeitraums immer lange und im Durchmesser dickere Metallschrauben verwendet
wurden. Durch die hohe intrakanaläre Spannung und iatrogene Perforationen kam
es zu einem häufigen Auftreten von Wurzelfrakturen. Alternativen können in
diesem Fall in näherer Zukunft adhäsive nicht-metallische Stiftsysteme darstellen.
Zu diesem Zeitpunkt liegen jedoch keine Langzeiterfolge zu diesen Stiftsystemen
vor.
109
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9. Danksagung
Danksagung
Mein Dank gilt Frau Univ.- Prof. Dr. Dr. Willershausen-Zönnchen für die Vergabe
des Themas und die Förderung der vorliegenden Dissertation sowie für die sehr
freundliche und konstruktive Unterstützung im Rahmen der Erstellung der Arbeit.
Bei Herrn Prof. Dr. Briseño möchte ich mich für die Anfertigung des zweiten
Gutachtens bedanken.
Ebenso möchte ich Herrn Dr. Tekyatan für seine freundliche, geduldige und
hilfreiche Betreuung bei der Durchführung der Arbeit danken.
Danksagen möchte ich auch Herrn PD. Dr. Krummenauer vom Institut für
Medizinische Statistik und Dokumentation für seine freundliche und hilfreiche
Beratung sowie für die statistische Auswertung der erhobenen Daten.
Insbesondere möchte ich mich bei meinen Kollegen in der Gemeinschaftspraxis
Herrn Dr. Dr. Osswald und Herrn Dr. Adam dafür bedanken, dass sie mir die
Grundlage für diese Arbeit, sprich die Patientendaten aus der Gemeinschaftspraxis, zu Verfügung gestellt haben, mir dabei stets Rede und Antwort standen
und es mir somit ermöglichten, diese Arbeit zu erstellen. Mein besonderer Dank
gilt hier Herrn Dr. Dr. Osswald, der mir zahlreiche Anregungen und lehrreiche
Unterstützung bei speziellen Behandlungsmethoden geben konnte.
Nicht zuletzt gilt mein ganz besonderer Dank meinem Freund Andreas Lohner der
mir geduldig mit Rat und Tat, insbesondere bei der Datenverarbeitung und
statistischen Auswertung, zur Seite stand und mir stets zu neuer Motivation
verhalf.
123
10. Lebenslauf
Lebenslauf
Persönliche Daten
Name:
Speich
Vorname:
Bettina
Geburtsdatum:
04.05.1971
Geburtsort:
München
Familienstand:
ledig
Kinder:
keine
Schulausbildung
1977 – 1981
Grundschule Taufkirchen
1981 – 1990
Gymnasium Unterhaching
Studium
11/1990 – 03/1994
Studium der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde an der
Freien Universität Berlin
04/1994 – 02/1996
Studium der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde an der
Humboldt-Universität zu Berlin – Zentrum für Zahnmedizin Standort Nord (Die Zahnklinik Nord der FU Berlin
wurde durch das Neuordnungsgesetz für Zahnmedizin in
Berlin der HU zugeordnet.)
Juli 1996 Approbation als Zahnärztin
Berufstätigkeit
01 – 09/1997
Ausbildungsassistentin in der Zahnarztpraxis Dr. Lenz,
München
09/1997 – 05/2000
Ausbildungsassistentin in der Zahnarztpraxis Dr.
Schönfeld & Partner, München
Seit 06/2000
Selbständige Zahnärztin in der Gemeinschaftspraxis
Dr. Dr. Rüdiger Osswald, Dr. Tim Adam, B. Speich
124