Nicht heilende Ulzera bei CVI
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Verzögert heilende Wunde Pathophysiologie Therapie M. Jünger Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Ulzera bei CVI Ödem Hypodermitis Ulcusgröße Bakt. Entz. Nicht heilende Ulzera bei CVI Fussfehlstellung Sprunggelenksbeweglichkeit Ð Arthrog. Stauungssynd. Nicht heilende Ulzera bei CVI Ekzem Ursachen •Irritativ (Sekret) •Allergie (Verband, Externa) Varicous veins Postthrombotic syndrome Hautschäden durch venöse Stauung Atrophie blanche Î lokale Ischämie Î verlängerte Diffusionsstrecken Venous reflux (Ultrasound) Dermal circulation Bluthochdruck in Hautkapillaren beim Gehen Blutdruck in den Kapillaren der Großzehe während simulierten Gehens: 80 Am Nagelfalz des großen Zehes ermittelter Kapillardruck 1,03 mmHg/s Kapillardruck [mmHg] 70 ges. Proband PTS 60 50 70 60 Waden kompression 0,24 mmHg/s 50 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Zeit [s] Hautkapillaren bei chronischer venöser Insuffizienz Erhöhte Kapillardruchlässigkeit bei CVI 90 CVI III CVI I or II Controls 80 70 FLI (%) 60 50 40 30 20 10 0 0 100 200 300 Time (s) 400 500 600 Influence of hypertension to the interaction of endothelial cells - leucocytes ? • Flow chamber as model of the endothelial cell leucocyte-interaction • Endothelial cell monolayer (HUVEC) • Isolated human leucocytes 106/ml • Shear stress 2dyn/cm2 • Hydrostatic pressure 0, 30, 100mmHg Adhesion of the leucozytes to the endothelial cells At the beginning of the trial: At the end of the trial: enothelial cell monolayer leucocytes adhere to the endothelial cells lymphedema Lymph-capillaries seem to be destroyed in patients with recurrent venous ulcers. Risikofaktoren für schmerzhafte nicht heilende Wunden • Vaskulopathie • Druck Metabolische Störung (D.m.) Einlagerung (Kalk, Lipide) Vaskulitis Mikroembolie (septisch, Cholesterin) • Koagulopathie • Z. n. physikalischer Schädigung • • • • Cryostripping der Hautstammvenen mit einer percutan steuerbaren Cryosonde in subkutaner Infusionsanaesthesie 22 / Compression therapy: Influence to the microcirculation Medizinische Kompressionsstrümpfe für die Behandlung des venösen Ulcus cruris Kompression verkleinert den Querschnitt der Varizen und verringert damit den Venösen Reflux (Wiederauffüllzeit verlängert) M. Jünger. Hautklinik Greifswald Hämodynamische Wirkungen der Kompression Kompression verhindert Hypertonie in den Hautkapillaren 80 Am Nagelfalz des großen Zehes ermittelter Kapillardruck 1,03 mmHg/s Kapillardruck [mmHg] 70 ges. Proband PTS 60 50 70 60 Waden kompression 0,24 mmHg/s 50 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Zeit [s] M. Jünger. Hautklinik Greifswald Patienten mit vollständiger Abheilung ITT-Auswertung (intend to treat, n=121) PP-Auswertung (per protocol, n=89) Δ-Abheilungsrate =15.8 % Δ-Abheilungsrate =14.6 % (p=0.0573) (p=0.0258) % % 100 100 80 80 60 60 56,7% 40 Non-Res 47,5% Non-Response 40 41,9% Respons Response 31,7% 20 20 0 0 UKS (n=61) PKV (n=60) UKS (n=46) Jünger M, Wollina U, Kohnen R, Rabe E. Curr Med Res Opin 2004; 20(10):1613-1624. PKV (n=43) Fibrosektomie beim Ulkus cruris mit dem Dermatom Rheologie bei chronischer venöser Insuffizienz Klinischer Verlauf ♀ 72 y In patient treatment: 7 weeks •Rheumatoid arthritis with metotrexat treamtment for >20 y •Huge ulcer of lower limb, tibial bone including in part •nearly circulatory • necrotic tendons •Biodebridement •Fibrinogenabsenkung mittels Therasorb Rheo (Miltenyi) •Excision of necrotic tissue •Vacuum therapy •Mashed split skin graft 9.7.2007 4.9.2007 Sekundäres Lymphödem infolge CVI Gesund Sek. Lymphödem Physikalische Therapie / KG Biomechanische Stimulationstherapie Biomechanische Stimulationstherapie Klyscz T, Ritter-Schempp C, Jünger M, Rassner G. Biomechanische Stimulationstherapie (BMS) zur physikalischen Behandlung des arthrogenen Stauungssyndroms. Hautarzt 1997; 48:318-322. Gefässsport zur Therapie der chronischen venösen Insuffizienz Klyscz T, Nicolaus M, Mohr C, Horstmann T, Steins A, Hahn M et al. Clinical improvement in patients with chronic venous incompetence (CVI) with an intensified 6-week-long physical training programme. Phlebology 1995; Suppl 1:900-903. Gehen hält gesund. Periphere arterielle Verschlusskrankheit – erkennen und handeln Therapie und Prophylaxe* Revaskularisation • ACC : möglich bei geeigneter Läsion, eher interventionell als chirurgisch, nur II b. Langzeitnutzen unklar (Grad 0) • SIGN : Endovaskuläre und chirurgische Behandlung für die Mehrzahl der Patienten nicht empfohlen. Falls überhaupt, gelten TASC – Kriterien (Grad D) Patienten mit kritischer Extremitätenischämie Der endovaskulären Behandlung soll der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einer gefäßchirurgischen Eingriff. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Vor einer Amputation bei pAVK sollten alle Möglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei der Entscheidung zur Amputation und bei der Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten für die Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualität berücksichtigt werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2) Peri- und postinterventionelle Nachsorge mit Thrombozytenfunktionshemmern und Antikoagulantien Endovaskuläre Behandlung : Alle Patienten sollen prä-, peri-und postinterventionell Aspirin (75-325 mg) erhalten, das langfristig fortgesetzt werden sollte, wenn keine Kontraindikationen bestehen. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1a) In Anlehnung an die Datenlage bei Stentimplantation im Bereich der Koronarien kann bei Stentimplantation im Bereich der femoropoplitealen Arterien und insbesondere im Bereich schmalkalibriger Unterschenkelarterien mit hohem Okklusionsrisiko passager die kombinierte Gabe von Aspirin und Thienopyridinen erwogen werden. (Konsenspunkt) Rate „Majoramputation oder Tod” in placebokontrollierten Studien Patienten [%] 40 30 p < 0,05 36,2 20 22,6 10 0 Creutzig et al. VASA 2004 PGE1 (n = 102) Placebo (n = 105) Indikation zur medikamentösen Therapie der CLI ACC-AHA Okt 2005 TASC Jan 2007 i.v. Pentoxifyllin nicht sinnvoll (B) i.v. PGE-1 oder Iloprost für 728 Tage zur Schmerzreduktion und Ulkusheilung, aber Wirksamkeit auf kleine Patientengruppe beschränkt (A) Therapie der Risikofaktoren, Schmerzbehandlung, Syst. Therapie der Infektion bei Cellulitis oder ausbreitender Infektion (B) TFH Prostanoide, wenn keine Gefäßrekonstruktion möglich ist : frühere Studien zeigen verbesserte Ulkusheilung und Reduktion der Amputationsrate (A), neuere Studien zeigen keinen Nutzen hinsichtlich amputationsfreies Überleben (A), Niedermolekulare Heparine, Naftidrofuryl und Pentoxifyllin ohne Nutzen (B) Therapie der AVK – Therapieziele „Save lifes - not limbs“ Schutz vor Herzinfarkt und Schlaganfall ASS/Clopidogrel + Beeinflussung von Risikofaktoren Lokale Durchblutung Amputationsrate Wundheilung Schmerztherapie - Gehtraining - vasoaktive Substanzen - Rheologika ? - interventionelle Revaskularisierung - operative Revaskularisierung - Analgetika/Sympathikolyse Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Gesicherte kritische Extremitätenischämie Bildgebung Patient für Revaskularisierung geeignet Patient für Revaskularisierung nicht geeignet Bildgebung, Duplex Angiographie, MRA, CTA Schmerzen und Läsion stabil Schmerzen nicht tolerabel, sich ausbreitende Infektion Revaskularisation, wenn möglich Medizinische Behandlung (konservativ) Amputation http://www.awmf-leitlinien.de AWMF-Register Nr. 065/003 (2009:58) Entwicklungsstufe: 3 • Dekubitalulkus präsakral 3. Grades • Aktuell: radikale Ulcusexzision und plastische Rekonstruktion mit muskulokutan gestielter Lappenplastik am 08.10.2010 in Allgemeinanästhesie. • Colitis ulcerosa • arterielle Hypertonie • Depression • Hernia inguinalis sinistra • Z. n. Lungenabszess 08/10 • Z. n. tiefer Beinvenenthrombose bds. 08/10 • Z. n. transfusionspflichtiger Anämie 08/10 SF-36 Lebensqualitäts-Daten 6 gepoolte U.S. Studien P =0,0253 Vitalität Schmerzen Körperliche Funktion P <0,0001 Körperliche Rollenerfüllung Körperlicher Gesamtzustand -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Placebo besser Cilostazol besser Cilostazol 100 mg bid vs Placebo Analyse von 5 Phase III Studien Studien Dawson DL et al. (2000) Behandlungseffekte von Cilostazol bezüglich der max. Gehstrecke Beebe HG et al. (1999) Money et al. (2002) Money SR et al. (1998) Dawson DL et al. (1998) 0.8 1.0 Placebo besser 1.2 1.4 1.6 1.8 Cilostazol besser Cilostazol 100 mg bid
