Meier: Verantwortungslose Verantwortung. Zur Kritik an

Verantwortungslose Verantwortung?
Zur Kritik an zweckrationalen Optimierungskonzepten, die
„gut“ mit „nützlich“ verwechseln
Vortrag im Rahmen der Tagung der
Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin
Irsee, 26. Oktober 2012
© Prof. Dr. Uto Meier, Kath. Universität Eichstätt-Ingolstadt
Stolperstein – Irsee-Geschichten
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 2- 26.Okt 2012 Kloste
Einer von 200.000, die etwas anders
waren als die anderen
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Ernst Lossa
Geb. 1.11.1929,
Augsburg
getötet 8. Aug. 1944
in Irsee
Todesursache
„offiziell“:
Bronchopneumonie
Todesursache nach
Prozeßzeugen (1948):
Überdosis Luminal intravenös
„Behinderung“:
Asocialer Psychopath
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 3- 26.Okt 2012 Kloste
Dr. med. Valentin Faltlhauser (1876
-1961) – T-4-Gutachter

Nach dem Krieg sagte er, sein Verhalten sei von
Pflichtbewusstsein, Mitleid und gesellschaftlichem Konsens
bestimmt gewesen. Als Staatsbeamter sei er dazu erzogen
worden, den jeweiligen Anordnungen und Gesetzen folge zu
leisten.

„Mein Handeln geschah jedenfalls nicht in der Absicht eines
Verbrechens, sondern im Gegenteil von dem Bewußtsein
durchdrungen, barmherzig gegen die unglücklichen Geschöpfe
zu handeln, in der Absicht, sie von einem Leiden zu befreien, für
das es mit den heute bekannten Mitteln keine Rettung gibt, also
als wahrhaft und gewissenhafter Arzt zu handeln.“

(Doris Nauer, 1999, S.45, Aussage V.F. 1948)
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 4- 26.Okt 2012 Kloste
Stanislaw J. Lec
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 5- 26.Okt 2012 Kloste
„Harte und notwendige Arbeiten“ ?

Joseph Goebbels, 31. Januar 1941, Tagebuch:
„Mit Bouhler Frage der stillschweigenden
Liquidierung von Geisteskranken besprochen.
40000 sind weg, 60000 müssen noch weg.
Das ist eine harte, aber auch notwendige
Arbeit. Und sie muß jetzt getan werden.
Bouhler ist der rechte Mann dazu.“

Christian Gerlach (Hrsg.): „Durchschnittstäter“ – Handeln und
Motivation. (Beiträge zur Geschichte des Nationalsozialismus, Bd. 16),
Berlin 2000, S. 211
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 6- 26.Okt 2012 Kloste
„Gründe“ fanden sich:
„Aufnordung“ + Kriegs-Effizienz
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 7- 26.Okt 2012 Kloste
Was ist gutes Handeln?
Nach der Perversion des ärztlichen Handelns

Die T-4-Aktion zeigt vielleicht:

Heißt „Gut Handeln“ die Dinge zu optimieren?


Der essentialistische Ansatz:



Valentin Faltlhauser hat gemordet, weil er NICHT für die
kriegswirtschaftliche Effizienz als Arzt verantwortlich war
Das Gute: Definiert sich aus dem sittlichen Verhältnis
Das Arzt-Patientenverhältnis als sittliche Beziehung –
Kontrakt und Selbstverpflichtung
Fraglich: Utilitaristische Optimierungen, trotz
utilitaristischer Notwendigkeit der Güterabwägung
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 8- 26.Okt 2012 Kloste
Güterabwägung – die trivialste
Alltagsorientierung
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Colgate oder Elmex?
Audi oder BWM?
Moni oder Marie?
Verdi oder Wagner?
Recht auf Leben
oder Gesetzeskonformität?

Güterabwägung
überall??
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 9- 26.Okt 2012 Kloste
Die schlechte Lehre von den guten
Zwecken
Wenn ich sehe
was alles
um der guten Sachen
willen
getan wird
dann denke ich
manchmal
es wäre
vielleicht eine gute
Sache
wenn es überhaupt
keine
gute Sache mehr
gäbe.
Erich Fried, Lebensschatten
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 10
- 26.Okt 2012 Kloste
Versuch einer Strukturierung
- Moralphilosophische Zugänge
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Grundsätzliches zur Kategorie des „Guten“
Das Problem: Ist „Moral“ ein Wert unter anderen?“
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Über Verantwortungsreichweiten
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Wofür sind wir überhaupt verantwortlich?
Verantwortungsethik und Gesinnungsethik: Max Webers Irrtum
Wer ist wofür verantwortlich?
Vieles ist abzuwägen – manches nie! Eine „via negationis“

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
Problemzonen und Grenzwertungen
Das Sittliche Verhältnis als Ausgangspunkt
Güterabwägung und ihre Grenzen
Die Lehre von den Intrinsece mala
Würde-Grenzen heute – ein Versuch
Ethische Polarsterne – Ausblicke auf die „via affirmationis“
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 11
- 26.Okt 2012 Kloste
Kriterien für das Gute –
ein essentialistischer Ansatz

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
Seit Herodot: κατα φύσιν –
„gemäß der Natur“ ist der Maßstab gegen
einen Wertrelativismus, der immer „Höheres“
kennt (contra Dschingis-Khans Relativismus)
Die rechte Rangordnung der Werte: Ethik als
Maßstab!
Grenzen für unsere Handlungsfolgen


Das Problem des letzten guten Zieles:
Eudaimonia oder Werte?
Was aber ist unbedingt zu unterlassen?
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 12
- 26.Okt 2012 Kloste
Verantwortung reflektiert:
Ebenen der Verantwortung
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(Assländer 2011)
Führungsethik als individuelle Ethik
(Mikroebene): ChefIn + MitarbeiterIn:
Zielrealsierung + Fairness
Institutionenethik als konzeptionelle Ethik
(Mesoebene): Leitbild / CG
Rechtsethik als Ethik der Rahmenbedingungen
(Makroebene):
WHO-Regeln, Global Compact…
Der Einzelne ist nicht für alle Entscheidungsebenen
verantwortlich!
Also doch immer nur Güterabwägung?
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- 26.Okt 2012 Kloste
Ebenen der Verantwortung im
Heilungskontext: GRADUALITÄT?

Patientenbeziehungsethik als individuelle Ethik
(Mikroebene): Arzt + Patient (Hippokrates)

System-Gesundheit und ihre institutionelle Ethik (Mesoebene):
Leitbild der Klinik / Anreizsystematik / Profitabilität

Politik-Ethik als Ethik der gesundheitspolit. Rahmenbedingungen
(Makroebene):
„Würde-Artikel“, GG, §§, Ökonomie/Finanzierbarkeit des
Gesundheitswesen (GOÄ)

Der einzelne Arzt ist nicht für alle Entscheidungsebenen
verantwortlich! Wohl aber muss er in der höheren Ebene gehört
werden – und sich einbringen!
Gibt es Szenarien, wo Unbedingtes gilt? Ohne Gradualität?

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- 26.Okt 2012 Kloste
Die Werte-Pyramide (nach O. Höffe 2001)
Abwägungsethik resultiert aus Wert-Hierarchisierungen
Hierarchische Integration
Unbedingte Sittliche Werte
Schutz des Lebens / Sorge für Schwächere /
Toleranz gegenüber anderen / Wahrhaftigkeit
Gerechtigkeitsformen: Tausch- Verteilungsgerechtigkeit
Pragmatische Normen und Werte
Gesundheit / Selbstverwirklichung / Wohlstand / Authentizität /
Regelkonformität / Anerkennung / Rendite
Funktionale Werte
Sparsamkeit / Pünktlichkeit / Ordnungsliebe / Sauberkeit
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- 26.Okt 2012 Kloste
Ein Mißverständnis – Wertepluralität
als Wert-Nr. 1+2+3+4? (Wieland 2006)
Alles gleich Bluna?
1.Leistungswerte:
Ziele/ Nutzen/
Innovation/ Rendite…
2.Kooperationswerte:
Loyalität / Teamgeist /
Kritikfähigkeit …
3.Kommunikationswerte:
4. Moralische Werte:
Transparenz / Achtung /
Diskursfähigkeit
Ehrlichkeit / Verantwortung
Integrität /
Ethik muss Werte in Rangordnung bringen!
Prof. Dr.Aspekt
Uto Meier - DGEM
2012
16
- 26.Okt 2012 Kloste
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→ Moralität ist kein(!)
unter
vielen!
Die Balance-Frage in ethischen
Handlungsfeldern
Drei gleiche Aspekte des guten Tuns?
Sinn
Gerechtigkeit
en
w
Gutes tun?
Fü
r
W
of
ür
?
?
„Wert(e)orientiert
leben“ =
Effizienz
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 17
- 26.Okt 2012 Kloste
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Was macht eine Handlung unbedingt gut?
(Spaemann 1982 u.ö.)


Kant: „Es ist nichts in der Welt (…) zu denken möglich, was
ohne Einschränkungen für gut könnte gehalten werden, als
allein ein guter Wille.“ (Rettung wegen der Vedienstmedaille?)
Was ist ein guter Wille?


Ein Wille, der das Gute will.
Aber jeder Terrorist will das Gute, letztlich!
Georg Moore: Naturalistic fallacy: „Gut kann durch
nichts ersetzt werden!“
Der moralische Gesichtspunkt ist kein externer
Standpunkt, sondern die sinngemäße Ordnung der
Sachgesichtspunkte!
(Gesundheit über alles?: Olympiapark 1985! (kata physin! )


Und Menschen sprechen wir Würde zu,
nicht Zweckrationalität!
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 18
- 26.Okt 2012 Kloste
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Beispiele für die Totalität der
Güterabwägungsapotheose




Fritz Haber: Nobelpreis Chemie 1919
und der Krieg mit Giftgas
Wernher-von-Braun: „Mir mussten den
Umweg über das Militär machen, um
zum Mond zum kommen!“
Robert Oppenheimer: Fat Man?
Milton Friedman: Benefits over all?
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- 26.Okt 2012 Kloste
Das Unersetzbare: Würde

Kants Würdebegriff und die Einhegung
der ökonom. / funktionalen / Ersetzung
des Guten:


„Was einen Preis hat, an dessen Stelle
kann auch etwas anderes, als Äquivalent,
gesetzt werden; was dagegen über allen
Preis erhaben ist, mithin kein Äquivalent
verstattet, das hat eine Würde.“
Grundlegung der Metaphysik der Sitten, GMS BA 77
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 20
- 26.Okt 2012 Kloste
Zum Verantwortungsbegriff
(Assländer 2011)

Vierstellige Relation:
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
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

Das Verantwortungssubjekt muss für ein
Verantwortungsobjekt (Handlungen…)
gegenüber einer
Verantwortungsinstanz (Gericht/Gewissen)
vor einem
Normativen Hintergrund (Kann-/Soll-/MussRegel)
Antwort als Rechenschaft geben!
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- 26.Okt 2012 Kloste
Zeitliche Dimension des
Verantwortungsbegriffes

Verantwortung ist ausgelegt
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

(Höffe 1989)
Retrospektiv (Verantwortung für eine Tat)
Prospektiv (als inskünftige Verbindlichkeit)
Rekonziliativ (wiedergutmachend), d.h.
auch haftungspflichtig
für die Handlungen, für die man
Verantwortung im o.g. Sinn trägt.
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 22
- 26.Okt 2012 Kloste
Exkurs 1 über (Max Weber 1917)
Verantwortungs- vs. Gesinnungsethik
Verantwortungsethik (Typos „Politiker“)

geht immer von Güterabwägung aus
strebt das höhere Gut in der Gesamtheit aller
Folgen an („Optimierung des Ganzen!“)
akzeptiert prima vista auch „unmoralische Mittel“
meint, um das letzte hohe Gut zu wissen!







z.B.: der Arzt, der die Unwahrheit am Krankenbett
rechtfertigt, weil der Patient die Wahrheit ja nicht
verträgt;
der Politiker, der Krieg führt, um den Sieg um jeden Preis
wieder zu erlangen, ohne eine Exit-Strategie!
argumentiert „teleologisch“ (zielorientiert)
und kennt daher kein „in sich Schlechtes“
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 23
- 26.Okt 2012 Kloste
Exkurs 2:
Verantwortungs- vs. Gesinnungsethik

Gesinnungsethik (Typos: „Heiliger“)

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


sieht Handlungen kontextunabhängig als gut oder
schlecht (z.B. „Keine Gewalt!“ als Pazifismusformel)
meint, Folgen sind nicht zu verantworten
weil gut und böse in sich erkennbar sind (Versprechen sind
immer zu halten!, egal ob es passt oder nicht!)
erkennt als Kriterien „Prinzipien“ (z.B. Kants Kategorischer
Imperativ) oder unmittelbare Evidenzen einer
„wesentlichen“ Beziehung: Ungeborene sind zu schützen!
argumentiert letztlich „deontologisch“, also unbedingt!
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 24
- 26.Okt 2012 Kloste
Verantwortung: Ein Blick in die Geschichte
- Cicero und die Stoa


Die Verbindlichkeit von Verantwortung
- hängt ab von der freien Zusage
- der Legitimität der fordernden Instanz
Formen in der Denkgeschichte (Cicero)
Mores
Sitten/Faktizität
Leges
Positives Recht
Honestum Moral als „in sich Rechtes“
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 25
- 26.Okt 2012 Kloste
Die Hybris des „Feldherrnhügels“


Ist nicht alles Güterabwägung? Und wenn wir
alles gut abwägen, kommen wir zum Guten?
Thomas von Aquin (S.th. I-II, quaestio 19,
Art. 10): Staatsanwalt und Ehefrau!




Die Staatsanwälte müssen den Rechtsbrecher
verfolgen
Die Ehe muss ihn verstecken
Was ist das höhere Motiv? Gott allein weiß das!
Das Gute definiert sich nicht aus
Optimierungsalgorhythmen, sondern aus
sittlichen Verhältnissen:
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 26
- 26.Okt 2012 Kloste
Die Extrema in der Spannung
von Ökonomie und Heilung



Kann man ein Gesundheitssystem
denken, das ohne ökonomische Basis
effiziente Medizin anbietet?
Kann man ein Gesundheitssystem
denken, dessen Ziel
„Gewinnmaximierung“ wäre?
Aristoteles: Mesotes als Wahrheit
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 27
- 26.Okt 2012 Kloste
Cash und Keime –
Grundsätzliche Aporien

Institutionen der Gesundheitspflege:

Ökonomische Gesetzlichkeiten
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
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Ärztliches Ethos
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
Rentabilitätsdruck (Schwarze Zahlen)
Marktdruck (Konkurrenz schläft nicht – Praxis-Exit)
Amortisationszwänge (High-Tech-Medizin)
Kostensenkungsdruck – Low-Performer vermeiden?
Ideale Diagnostik(technik)+individuelle Therapie für alle?
Kranker oder Kunde?
Ökonomie ≠ Heilungsoptimierung ?!
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 28
- 26.Okt 2012 Kloste
Cash + Keime – med. Alltag konkret?
Denkbare konkrete Problemzonen
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Das DRG-Verfahren und die „unretablen“
multi-Morbiden – DRG-Zwänge – Quartalszwänge und
Klinik-Überweisung – Güterabwägung?
Darf‘s etwas mehr sein? Indikationsausweitung
-therapie und das ökonom. Recht auf die eigene
Amortis./Kostendeckung: High-Tech-Zwänge?
Kasse und Klasse – oder: Wieviel „Privat“ muss sein?
– Querfinanzierungszwänge in Güterabwägung
Problematische Subsidiarität: Allokationsentscheidung
nach unten delegiert:


Die Chefarzt-Budget-Haftung als Lösung?
„Geschäftsfelderschließung“ – immer mit Kompetenz?
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 29
- 26.Okt 2012 Kloste
Die Hybris des „Feldherrnhügels“



Ist nicht alles Güterabwägung? Und wenn wir
alles gut abwägen, kommen wir zum Guten?
Thomas von Aquin (S.th. I-II, quaestio 19,
Art. 10): Letzt-Ziel-Wissen ist totalitär!
Das Gute definiert sich nicht aus
Optimierungsalgorhythmen, sondern aus
sittlichen Verhältnissen:


Ein Richter soll Recht sprechen. Mehr nicht!
Ein Arzt soll heilen (können). Mehr nicht!
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 30
- 26.Okt 2012 Kloste
Was immer und unbedingt gilt -
Unterlassungsprioritäten als „intrinsece mala“

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


Unschuldiges Leben ist unbedingt zu
achten!
Wahrhaftigkeit in
Vertrauensbeziehungen gilt unbedingt!
Niemand zur Sympathie/Nähe zwingen!
Den Personkern nie brechen! (Folter)
Den Sinn von Sein und das Sein von
Sinn nicht in Frage stellen!
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 31
- 26.Okt 2012 Kloste
Grenzen medizin. Güterabwägung
Unbedingtheitsforderungen für Mediziner heute





Notfall/Lebensrettung gilt unbedingt!
Auch ohne ökonom. Substituierung
Das Recht des Patienten auf unbedingte
Sachklärung der Krankheit anerkennen!
Die Priorität des Rechts/der Pflicht auf eine
„Heilungsbeziehung“ setzen!
Keine Instrumentalisierung des Körpers, nie!
Die grundsätzliche Sinnhaftigkeit von Heilung
nicht in Frage stellen! Wir sind nicht Gott.
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 32
- 26.Okt 2012 Kloste
Ein individueller Verantwortungsfilter für
Entscheidungen (modif. Pagano-Meier 1987+2012)

1. Legalitätsprüfung:

4.Öffentlichkeitstest

5. Utilitarismus-Sieb:

6. Goldene Regel:

7. Ökologischer
Imperativ (H. Jonas)
Ist die Handlung
gesetzeskonform?

2. Kategor. Imperativ
I+II: Ist die Handlung
universalisierbar? (I. Kant)
Selbstzwecklichkeit?

3.Unparteilichkeitsfilter (J. Rawls)
Was würde Dein bester
Freund sagen?
Kannst Du es authentisch im
Fernsehen vertreten? (J.H.)
Bringt es für viele Menschen
viel Nutzen?
Willst Du, dass es auch Dir
geschieht? (Jesus/Buddha…)
Freiheit für die nächste
Generation im Lebensraum
8. Als „eschatologisches Sinn-Prinzip“:
In meiner letzten Stunde: Würde ich es wieder tun?
33 Kloste
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 33
- 26.Okt 2012
Der Meier-Pagano-Filter:
Universelle Ethische Prinzipien mit Quellen
Legalitätsprinzip
Ist mein Handeln
gesetzeskonform?
(in einer
funktionierenden
Demokratie! )
Kategorischer
Imperativ
Unparteilichkeits
-filter
Ist mein Handeln
verallgemeinerbar?
Wird dadurch ein Mensch
ge- oder missbraucht?
(I. Kant + GG Art. 1)
Was würde mein
bester Freund
sagen, der keine
Aktien im Spiel
hat? (J. Rawls!)
Öffentlichkeitstest
Könnte ich mein
Handeln im
Fernsehen
öffentlich vertreten?
(J. Habermas!)
Verantwortung
als
Sinngemäßheit
Goldene Regel
Utilitarismus in
Güterabwägung
Kann ich die Folgen
meines Tuns für mich
selbst wollen?
(Jesus/Buddha/Moham
med /alle Religionen)
Wird mein Handeln in
Abwägung aller Folgen
mehr Nutzen als Schaden
für Viele bringen? (J. St.
Mill / J. Bentham)
Ökolog. Imperativ
Werden die
Freiheitsgrade der
Kinder/Enkelkinder
reduziert? (H. Jonas!)
Eschatologisches
Sinnprinzip
Wenn ich meine letzte
Stunde mir vorstelle:
Hat mein Handeln dann
Bestand? (I.v. Loyola)
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 34
- 26.Okt 2012 Kloste
Ein Resümee – Kants
Kategorischer Imperativ II

„Handle so, dass du die Menschheit
sowohl in deiner Person, als in der
Person eines jeden anderen jederzeit
zugleich als Zweck, niemals bloß als
Mittel brauchst.“[1]

[1] GMS, Akademie-Ausgabe Kant Werke
IV, S. 429, 10-12
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 35
- 26.Okt 2012 Kloste
Literatur 1






NAUER, Doris (2000): Kirchliche Seelsorgerinnen und Seelsorger im
Psychiatrischen Krankenhaus?. Kritische Reflexionen zu Theorie, Praxis und
Methodik von KrankenhausseelsorgerInnen aus pastoraltheologischer
Perspektive. Münster
PÖTZL, Ulrich (1995): Reformpsychiatrie, Erbbiologie und Lebensvernichtung.
Valentin Faltlhauser, Direktor der Heil- und Pflegeanstalt Kaufbeuren-Irsee in der
Zeit des Nationalsozialismus, in: Abhandlungen zur Geschichte der Medizin und
Naturwissenschaften, 75, Matthiesen Verlag, Husum
CRANACH, Michael /SIEMEN, Hans-Ludwig (Hrsg. 1999): Psychiatrie im
Nationalsozialismus. Die Bayerischen Heil- und Pflegeanstalten zwischen 1933
und 1945. Oldenbourg Wissenschaftsverlag, München
GERLACH, Christian(Hrsg. 2000): „Durchschnittstäter“ – Handeln und Motivation.
(Beiträge zur Geschichte des Nationalsozialismus, Bd. 16), Berlin
HÖFFE, Ottfried (2001): Gerechtigkeit. Ein Einführung. München 2001 u.ö.
WIELAND, Josef (2006): Gesellschaftliche Verantwortung der Unternehmen. In:
Unternehmensethik im Spannungsfeld der Kulturen und Religionen. Stuttgart, S.
2-10
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 36
- 26.Okt 2012 Kloste
Literatur 2






SPAEMANN, Robert (2001): Grenzen. Zur ethischen Dimension des Handelns.
Stuttgart
SPAEMANN, Robert (2008): Moralische Grundbegriffe. München
ASSLÄNDER, Michael (2011): Grundlagen der Wirtschafts- und
Unternehmensethik. Marburg
HÖFFE, Otfried (1989): Schulden die Menschen einander Verantwortung? Skizze
einer fundamentalethischen Legitimation. In: Lampe, Ernst-Joachim (Hg.),
Verantwortlichkeit und Recht. Opladen, 13-35
MEIER, Uto (2010): Vieles ist abzuwägen, manches nie. In: Uto Meier und
Bernhard Sill, Führung. Macht. Sinn. Ethos und Ethik für Entscheider in
Gesellschaft, Wirtschaft und Kirche. Regensburg, S. 313-328
PAGANO, M. Anthony (1987): Criteria for Ethical Decision Making in Managerial
Situations. A paper presented at the Academy of Management Meetings New
Orleans, LA, August 1987
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 37
- 26.Okt 2012 Kloste
Ein Überblick:
Prof. Dr. Uto Meier - DGEM 2012 38
- 26.Okt 2012 Kloste
38