Pharmakotherapie des Schmerzes
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Pharmakotherapie des Schmerzes Michael Teepker Klinik für Neurologie Ammerland-Klinik Westerstede Lebenswissenschaftliches Kolleg Neuro-Psychowissenschaften „Schmerz“ Hannover, 27.03.2012 Medikamente - Übersicht (I) Analgetika (II) Co-Analgetika (III) Adjuvantien Nozizeption Nozizeption Nozizeption Angriffspunkte von Analgetika Mangelnde zentrale Inhibition Zentrale Sensibilisierung (Glutamat (NMDARezeptor)) Ektope Entladungen (Natriumkanal, Calciumkanal) Periphere Sensibilisierung von Nozizeptoren (Entzündungsmediatoren) Medikamente - Übersicht (I) Analgetika (II) Co-Analgetika (III) Adjuvantien Analgetika Nicht-Opiate Opiate Analgetika Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) • ASS • Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika • Paracetamol • Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung • Flupirtin 4. Lokal • Lidocain • Capsaicin Opiate Analgetika Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) Opiate 1. Schwach-wirksame Opiate = nicht BtM-pflichtig • ASS • Tramadol • Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer • Tilidin/Naloxon (Coxibe) • Dihydrocodein 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika • Paracetamol • Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und 2. Stark-wirksame Opiate = BtM-pflichtig • Morphin antiphlogistische Wirkung • Flupirtin 4. Lokal • Hydromorphin • Oxycodon • Lidocain • Buprenorphin • Capsaicin • Fentanyl 5. Kopfschmerzen: Triptane, CGRP-Antagonisten • Tapentadol Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Cox-2-Hemmer, Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika – Paracetamol – Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung – Flupirtin 4. Lokal Lidocain Capsaicin 5. Kopfschmerzen: Triptane, CGRP-Antagonisten Nicht-Opiate 1. ASS & NSAR Arachidonsäure ASS, NSAR Coxibe Nicht-Opiate 1. ASS und NSAR (Auswahl) Applikationsform Substanz Oral Rektal Einzeldosis Wirkdauer [h] Tägl. MaximalDosis 0,5 – 1 g 4 6g i.v. Acetylsalicylsäure (ASS) 1 Tabl. 500 mg 500 mg Naproxen 1 Tabl. 500 mg 1 Supp. 250-500 mg 500 mg 12 1g Ibuprofen 1 Tabl. 400/600/800 mg 1 Supp. 500/600 mg 200 - 800 mg p.o. 8 2400 mg Diclofenac 1 Tabl 25/50/100 mg 1 Supp. 50/100 mg 25-100 mg 8-12 200 mg Piroxicam 1 Kps. 10/20 mg 1 Supp. 20 mg Initial 40 mg, dann 20 mg 24 40 mg 1 Amp. i.m. 20 mg Nicht-Opiate Nebenwirkungen von ASS und NSAR • GI-Beschwerden (Ulcera, …) • Herzinsuffizienz • Thrombozytenaggregationshemmung • Bronchospasmus • Leberfunktionsstörungen • Interaktionen mit anderen Medikamenten (Lithium, Phenytoin, ACEHemmer,…) • Nierenversagen FAZ 2007 Stern 2008 Nicht-Opiate 2. Coxibe Substanz Einzeldosis Dosisintervall Max. Tagesdosis Sonstiges Celecoxib 200 mg alle 12 – 24 h 400 mg Nebenwirkungen: (Celebrex®) Kardiovaskulär, Hypertonie, Flüssigkeitsretention/Ödeme, Exanthem, Etoricoxib 60 –Atemwege, 90 mg alle 24 h 60 (120) mg HWZ = 22 h, Infekte ®der oberen Bauchschmerzen, Blähungen, (Arcoxia ) schneller Dyspepsie Wirkeintritt Kontraindikationen: Parecoxib 40 mg i.v. 80 mg Prodrug von ®) (Dynastat Valdecoxib Alter > 65 J (relativ), KHK, Myokardinfarkt, Hirninfarkte, Leber-/Nieren(Bextra®); funktions-Störungen, entzündliche Darmerkrankungen postoperative, intravenöse Schmerztherapie Nicht-Opiate Arachidonsäure ASS, NSAR Coxibe Thromboxan A2 Prostacycline (1) Thrombozytenaggregationsförderung (1) Thrombozytenaggregationshemmung (2) Vasokonstriktion (2) Vasodilatation Nicht-Opiate 2. Coxibe Nebenwirkungen: Kardiovaskulär, Flüssigkeitsretention/Ödeme, Exanthem, Infekte der oberen Atemwege, Bauchschmerzen, Blähungen, Dyspepsie, Bluthochdruck (v.a. Etoricoxib) Kontraindikationen: Alter > 65 J (relativ), KHK, Myokardinfarkt, Hirninfarkte, Leber-/Nierenfunktions-Störungen, entzündliche Darmerkrankungen Nicht-Opiate 2. Coxibe EMEA (European Medical Agencies, www.emea.eu.int) • Kontraindikationen für Coxibe wurden erweitert; sorgfältige Risiko-NutzenAnalyse bei RF wie art. Hypertonie, Diabetes mell., HLP, Rauchen • So kurz wie möglich, so niedrig dosiert wie möglich • Für NSAR konnte ein gering erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nicht ausgeschlossen werden; die KI wurden aber nicht erweitert FDA (Federal Drug Administration, www.fda.gov) Bei Langzeiteinnahme (>5 Tage) können Coxibe und wahrscheinlich auch NSAR thrombembolische Komplikationen auslösen. Das Risiko läßt sich nicht sicher beurteilen, wird aber im Sinne eines Klasseneffektes als vergleichbar eingeschätzt. Standl et al.: Schmerztherapie, 2. Auflage, Thieme-Verlag Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Cox-2-Hemmer, Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika – Paracetamol – Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung – Flupirtin 4. Lokal Lidocain Capsaicin 5. Kopfschmerzen: Triptane, CGRP-Antagonisten Nicht-Opiate 1. Paracetamol (Benuron®) Einzeldosis Dosisintervall Max. Tagesdosierung Darreichungs- Form 500 – 1000 mg alle 4-6 h 6 g (4 g i.v.) p.o., i.v., supp. Wirkmechanismus unklar Analgetisch (eher gering), antipyretisch Nebenwirkungen Insges. geringe Nebenwirkungsrate, aber Lebertoxizität Nicht-Opiate 2. Metamizol (Novalgin®) Einzeldosis Dosisintervall Max. Tagesdosierung DarreichungsForm 500 (20°) – 1000 mg alle 4-6 h 6g p.o., i.v., supp. Wirkmechanismus unklar stärkstes Analgetikum der WHO-Stufe I analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch kolikartige Schmerzen Nebenwirkungen Blutdruckabfall (v.a. bei i.v.-Gabe), allergische Reaktionen, Schock, Agranulozytose (selten; 1 : 1 Mio bis 1 : 1500) Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Cox-2-Hemmer, Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika – Paracetamol – Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung – Flupirtin 4. Lokal Lidocain Capsaicin 5. Kopfschmerzen: Triptane, CGRP-Antagonisten Nicht-Opiate Flupirtin (Katadolon) Einzeldosis Dosisintervall Max. Tagesdosierung Wirkdauer 100 - 200 mg p.o. alle 6 -12 h 600 mg (oral) 900 mg (rektal) 6–8h 12 h (retard) Nicht-Opioid-Analgetikum ohne antipyretische & antiphlogistische Wirkung Selektiver Kaliumkanalöffner, funktioneller Antagonist am NMDARezeptor Zentrale, muskelrelaxierende Komponente Nebenwirkungen Hautreaktion, Müdigkeit, Schwindel, Magenbeschwerden, Anstieg der Leberwerte Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: 2. 3. – Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) – ASS – Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Cox-2-Hemmer, Coxibe) Nichtsaure, antipyretische Analgetika – Paracetamol – Metamizol Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung – 4. Flupirtin Lokal Lidocain Capsaicin Nicht-Opiate Lokale Behandlungsformen (Salbe, Pflaster) Voraussetzung: - gut zugängliches und umschriebenes Areal - intakte Haut Vorteile: - minimale systemische Nebenwirkungen - keine Interaktionen mit anderen Medikamenten - keine Eindosierung notwendig Nicht-Opiate Lokale Behandlungsformen 1. Lidocain 5% -Pflaster (Versatis®), -Creme (Emla-Salbe®) • Blockade von Natriumkanälen • Pflaster: Applikation über 12 h (z.B. über Nacht) 2. Capsaicin-Pflaster (Qutenza®), -Creme • Vanilloid-Rezeptoragonist auf sensiblen nozizeptiven Fasern • initiale Freisetzung, später Verringerung von Substanz P an den C-Fasern bei erster Gabe heftiger Spontanschmerz und Hyperalgesie, später Schmerzreduktion • Pflaster: Applikation über 1h unter Lidocain-Schutz, Wkg. über 3 Monate Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Cox-2-Hemmer, Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika – Paracetamol – Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung – Flupirtin 4. Lokal Lidocain Capsaicin 5. Kopfschmerz: Triptane, CGRP-Antagonisten Migräne - Akuttherapie Triptane • Wirkung bei 60 % der Patienten, die nicht auf herkömmliche Medikamente ansprechen • 5-HT1B/1D-Agonisten • u.a. Hemmung der CGRP- Freisetzung • Vasokonstriktion (5-HT1B); kardiovaskuläre NW Migräne - Neuerungen 1. CGRP-Antagonisten • Telcagepant steht vor Zulassung in Deutschland • Keine kardiovaskulären Bedenken 2. 5-HT1F- und 5-HT7-Agonisten • Lasmiditan (5-HT1F) • Weniger kardiovaskuläre NW • Derzeit in klinischer Erprobung •Ho et al, Lancet 2009 3. NO-Antagonisten 4. Sumatriptan s.c., nadelfrei Ferrari et al., Analgetika Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) Opiate 1. Schwach-wirksame Opiate = nicht BtM-pflichtig • ASS • Tramadol • Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer • Tilidin/Naloxon (Coxibe) • Dihydrocodein 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika • Paracetamol • Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und 2. Stark-wirksame Opiate = BtM-pflichtig • Morphin antiphlogistische Wirkung • Flupirtin 4. Lokal • Hydromorphin • Oxycodon • Lidocain • Buprenorphin • Capsaicin • Fentanyl 5. Kopfschmerzen: Triptane, CGRP-Antagonisten • Tapentadol Opiate Verschiedene Rezeptor-Typen µ- / κ-/ (δ)- Rezeptoren: spinal, supraspinal (limbisches System, PAG, Medulla oblongata) Opiate Opiate = Rezeptor-Agonisten, verschiedene Affinitäten Naloxon = Rezeptor-Antagonist Opiate - Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen Sucht Antiemetika (prophylaktisch, temporär) Sedierung Obstipation Keine Toleranzentwicklung – dauerhaft Laxantien Blasenfunktions -störungen Passager Atemlähmung Schmerz ist ein physiolog. Antidot Opiate - Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen Antiemetika (prophylaktisch, temporär) Obstipation Keine Toleranzentwicklung – dauerhaft Laxantien Blasenfunktions -störungen Passager Sucht KEINE Sedierung ORGAN- Atemlähmung SCHÄDEN Schmerz ist ein physiolog. Antidot Opiate - Nebenwirkungen • Aktivierung parasympathischer Kerngebiete: Miosis (Intoxikation) • Dämpfung sympathischer Hirnstamm-Zentren: RR-Abfall • Toleranzentwicklung - Gewöhnung bei wiederholter Substanzzufuhr (z.B. Übelkeit und Erbrechen) - nicht bezügl. Analgesie und Obstipation • Abhängigkeit - Psychische („Sucht“), insb. bei schnellem Anfluten des Opiates im Gehirn („Kick“, euphorisierender Effekt) Retardpräparate - Physische Abhängigkeit Langsame Dosisreduktion • Opiat-induzierte Hyperalgesie: insbes. bei plötzlichem Stopp der Opiatzufuhr • Freisetzung von Histamin: Hautrötung (?), RR-Abfall Analgetika Nicht-Opiate 1.Saure, antiphlogistisch-antipyretische Analgetika: • Nicht-steroidale Antirheumatika Opiate 1.Schwach-wirksame Opiate = nicht BtM-pflichtig • Tramadol (NSAR) • ASS 2.Nichtsaure, antipyretische Analgetika • Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe) • Paracetamol • Metamizol • Tilidin/Naloxon • Dihydrocodein 2. Stark-wirksame Opiate = BtM-pflichtig • Morphin • Hydromorphin 3.Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung • Flupirtin • Oxycodon • Buprenorphin • Fentanyl Schwach-wirksame Opiate 1. Tramadol (Tramal®): Einzeldosis Intervall Tägl. Maximaldosis Sonstiges 100 – 200 mg alle 8 – 12 h 400 (-900) mg Retardiert und nichtretardiert, Obstipation , Übelkeit Wirkungsweise: µ-Rezeptor-Agonist Verstärkung der spinalen Hemmung (Noradrenalin- und SerotoninFreisetzung) Schwach-wirksame Opiate 2. Tilidin/Naloxon (Valoron N®): Einzeldosis Intervall 100 – 200 mg (ret.) alle 8 – 12 h (ret.) Tägl. Maximaldosis 600 (-900) mg 50 – 100 mg (nicht-ret.) alle 4 - 6 h (nicht-ret.) Sonstiges Retardiert und nicht-retardiert, Obstipation in Kombination mit Naloxon; euphorisierend in nicht-retardierter Form, keine Anpassung bei Niereninsuffizienz Schwach-wirksame Opiate 3. Dihydrocodein (DHC®) Einzeldosis Intervall Tägl. Maximaldosis Sonstiges Initial 60 mg 12 h 360 mg Retardiert und nicht-retardiert, NW: Obstipation (!), Übelkeit 4. Codein: von Retardpräparaten verdrängt; Obstipation (!), „poor metabolizer“ 5. Pethidin: i.v., Tropfen, Zäpfchen, Abbauprodukte sind prokonvulsiv Analgetika Nicht-Opiate 1.Saure, antiphlogistisch-antipyretische Analgetika: • Nicht-steroidale Antirheumatika Opiate 1.Schwach-wirksame Opiate = nicht BtM-pflichtig • Tramadol (NSAR) • ASS 2.Nichtsaure, antipyretische Analgetika • Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe) • Paracetamol • Metamizol • Tilidin/Naloxon • Dihydrocodein 2. Stark-wirksame Opiate = BtM-pflichtig • Morphin • Hydromorphin 3.Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung • Flupirtin • Oxycodon • Buprenorphin • Fentanyl Stark-wirksame Opiate Allgemeines „Goldstandard“ = Morphin p.o. in retardierter Form Alternativen: Oxycodon, Hydromorphon (insbes. bei Niereninsuffizienz) In allen Darreichungsformen (retardiert und nicht-retardiert) vorhanden Keine vorgeschriebene Tageshöchstdosis (individuell), Ausnahme: Buprenorphin Keine Kombination von schwach- und stark-wirksamen Opiaten Psychische Abhängigkeit tritt bei Tumorpatienten nicht auf Stark-wirksame Opiate Transdermale Opiate Fentanyl (Durogesic®) Buprenorphin (Norspan®) Langsame Anflutung (z.B. Steady State 24-72 h bei Fentanyl, > 50 h bei Buprenorphin) Langsame Abklingzeit (z.B. ~ 16 h bei Fentanyl, > 48 h bei Buprenorphin) Nicht bei instabiler Schmerzsituation! Nicht bei Opiat-naiven Patienten! Cave: Intoxikation ! Indikation: Übelkeit, Erbrechen Schluckstörungen Zenz & Jurna, Lehrbuch der Schmerztherapie, 2. Aufl., WVG Stuttgart Stark-wirksame Opiate Subcutane Gabe Konstante Medikamentenzufuhr, gleichmäßige Analgesie Kein i.v. Zugang erforderlich Keine wiederholte Injektionen Erhaltene Mobilität Weniger Übelkeit, Erbrechen, Obstipation1 Indikation Rezidivierende oder anhaltende Übelkeit und Erbrechen Dysphagie Große allgemeine Schwäche 1Maier R, Schmerz 22: 148-155 (2008) Stark-wirksame Opiate Substanz Morphin Darreichungsform Dosierung Tropfen Ab 5 mg für nicht-retardierte und 10 mg für retardierte Produkte Tabletten Granulat Injektionslsg. Suppositorium Wirkdauer Sonstiges Nicht-retardiert: Kumulation bei 4h NierenInsuffizienz Retardiert: möglich (8-) 12 h 24 h (MST Continous®) Hydromorphon Kapseln (Palladon®) Injektionslsg. (Palladon Injekt®) Nicht-retardiert ab 1,3 mg Retardiert ab 4 mg Ab 0,2 mg Nicht-reatrdiert: Keine 3-4 h Kumulation bei Niereninsuff., Retardiert: Retardkps. kann (8-) 12 h geöffnet werden; geringe Alle 5 - 10 min Interaktionen mit anderen Medikamenten Stark-wirksame Opiate Substanz Darreichungsform Retardtabl. (Oxygesic®) Dosierung Ab 10 mg Oxycodon Buprenorphin (partieller µ-/Agonist, diffundiert nur langsam vom Rezeptor) Wirkdauer (8-) 10 h In Kombination mit Naloxon (Targin®) Ab 5/2,5 mg Sublingual-Tablette (Temgesic®) Ab 0,2 mg Matrixpflaster (Norspan®) 5/10/20µg/h Injektionslsg. 0,04 – 0,15 mg (6-) 8 h Sonstiges Schnelles Wirkmaximum, in Kombination mit Naloxon evtl. weniger NW, keine Kumulation bei Niereninsuff. Ceiling-Effekt ((4 -) 10 mg/die), geringe Wechsel obstipierende alle 7d Wkg., Alle 10 – 15 sicher bei min Niereninsuff. Stark-wirksame Opiate Substanz Darreichungsform Matrixpflaster Dosierung Wirkdaue r Sonstiges 12,5/25/50/7 (48 -) 72 h Max. Wkg. 5/100 mg/h nach 12-24 h Injektionslsg. Fentanyl Nasenspray (Instanyl®, PecFent®) Ab 50 µg 1 h (?) Lolly (Actiq®) Ab 200 µg 0,5 - 2 h Sublinguale (Abstral®) Tablette Buccale (Effentora®) Tablette Ab 100 µg 4–6h Wkg.eintritt nach 5-10 min; 2. Dosis nach 5-10 bzw. 15 min Wkg. eintritt nach 10 min, 2. Dosis nach 30 min Stark-wirksame Opiate Tapentadol (Palexia retard®) 1. µ-Rezeptor-Agonist (MOR) - mäßige Rezeptoraffinität - stark-wirksames Opiat (BtM-pflichtig) 2. Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung (NRI) Bei nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen wirksam ? • Keine antiemetische Prophylaxe erforderlich • Keine Obstipationsprophylaxe erforderlich • Tapentadol : Morphin = 2,5:1 Stark-wirksame Opiate Tapentadol (Palexia retard®) Stark-wirksame Opiate Durchbruchschmerzen Schnellwirksame Akutschmerztherapie Buccaltablette: Effentora® (100µg/200µg/400µg/600µg/800µg) Sublingualtablette: Abstral® (100µg/200µg/300µg/400µg/ 600µg/800µg) Nasenspray: Instanyl® (50µg/100µg/200µg pro Hub) PecFent® (100µg/400µg pro Hub) Lolly: Actiq® (200µg – 1600µg) Opiat-Umrechnung Opiat-Umrechnung Äquivalenzdosen von Morphin oral: 30 mg rektal: 30 mg s.c.: 15 mg i.v./i.m.: 10 mg intrathekal: 0,3 mg Opiat-Umrechnung Medikamente - Übersicht (I) Analgetika (II) Co-Analgetika (III) Adjuvantien Co-Analgetika Substanzen mit analgetischen Eigenschaften, die nicht den klassischen Analgetika (Opioide bzw. Nichtopioide) zuzuordnen sind. Co-Analgetika (1) Antidepressiva (2) Antikonvulsiva (3) Calcitonin, Biphosphonate (4) Clonidin, Ketamin Co-Analgetika 1. Antidepressiva Trizyklika (insbes. Amitriptylin (25 – 75 mg ret. zur Nacht)) Neuere Antidepressiva Venlafaxin (Trevilor): 75 – 375 mg/die Duloxetin (Cymbalta): 60 – 120 mg/die Mirtazapin (Remergil): 15 – 45 mg/die Reboxetin (Edronax): 8 – 10 mg/die Serotonerg und noradrenerg wirksame Substanzen Co-Analgetika (1) Antidepressiva (2) Antikonvulsiva (3) Calcitonin, Biphosphonate (4) Clonidin, Ketamin Co-Analgetika 2. Antikonvulsiva Gabapentin (bis 2400 mg/die, 3 x tägl., Cave: Niereninsuff.) Calciumkanal ? Pregabalin (bis 600 mg/die, 2 x tägl., Cave: Niereninsuff.) Carbamazepin (bis 2 x 600 mg ret. nach Klinik, Spiegel und Verträglichkeit; Hyponatriämie) Oxcarbazepin (bis zu 1800 mg/die, 3 x tägl.; Hyponatriämie) Lamotrigin (Na-Kanalblocker, Freisetzung von Glutamat , zentraler neuropathischer Schmerz) unklarer Stellenwert (Na-Kanalblocker): Lacosamid (Vimpat®; max. 2 x 200 mg/die), Eslicarbazepin (Zebinix®; max. 800 mg/die) GABAerg ? Natriumkanalblocker Co-Analgetika 2. Antikonvulsiva Gabapentin (bis 2400 mg/die, 3 x tägl., Cave: Niereninsuff.) Calciumkanal ? Pregabalin (bis 600 mg/die, 2 x tägl., Cave: Niereninsuff.) Carbamazepin (bis 2 x 600 mg ret. nach Klinik, Spiegel und Verträglichkeit; Hyponatriämie) GABAerg ? Natriumkanal- Oxcarbazepin (bis zu 1800 mg/die, 3 x tägl.; Hyponatriämie) Lamotrigin (Na-Kanalblocker, Freisetzung von Glutamat , zentraler neuropathischer Schmerz) unklarer Stellenwert (Na-Kanalblocker): Lacosamid (Vimpat®; max. 2Erkrankungen x 200 mg/die), Bei psychiatrischen wirksam ! Eslicarbazepin (Zebinix®; max. 800 mg/die) blocker Chronischer Schmerz - Komorbiditäten Posterherpetische Neuralgie (n = 35) Chronischer Schmerz Clark et al.: Journal of Psychosomatic Research 48 (2000) 51–57 (2000) Co-Analgetika Number needed to treat Number needed to harm 14 Gabapentin (korrigiert) = 3,8 Duloxetin = 4,1 9,0 Venlafaxin = 4,5 26,1/11,7 Lamotrigin = 4,0 Lidocain lokal = 4,4 11,5 CBZ ~ 1,7 – 2,3 7,4 X Finnerup et al, Pain (2005) Co-Analgetika (1) Antidepressiva (2) Antikonvulsiva (3) Calcitonin, Biphosphonate (4) Clonidin, Ketamin Co-Analgetika Co-Analgetika (a) Calcitonin z.B. Karil®100 IE i.v. in 500 ml NaCl über 2h für 14 d Mechanismus: - Hemmung der Osteoklasten-Tätigkeit - Hemmung der Prostaglandin-Synthese - Stimulation der Endorphin-Synthese - Beeinflussung serotonerger Prozesse Indikationen: Knochen- und Phantomschmerzen Nebenwirkungen: Flush, Übelkeit, Erbrechen Co-Analgetika Co-Analgetika (b) Biphosphonate Mechanismus: Hemmung der Osteoklasten-Tätigkeit antitumoröser Effekt enterale Resorption schlecht, bei oraler Gabe GI-NW => i.v. Applikation Indikationen: - Hyperkalziämie - Knochenschmerzen - Osteolysen, Prävention patholog. Frakturen Nebenwirkungen: Toxische Reaktionen mit akutem Nierenversagen, grippeähnl. Symptome, Kiefernekrosen (i.v. LangZeittherapie) Co-Analgetika (1) Antidepressiva (2) Antikonvulsiva (3) Calcitonin, Biphosphonate (4) Clonidin, Ketamin Co-Analgetika Co-Analgetika (a) Clonidin (Blutdruckmedikament) 2-Rezeptoragonist => Hemmung nozizeptiver Reize (am Rückenmark) Wirkdauer = kurz Antihypertensivum mit analgetischer Wirkung bei sympathisch-unterhaltenen Schmerzen, v.a. bei rückenmarksnaher Applikation In Kombination mit Opiaten bei starken Tumorschmerzen Gabe: oral, transdermal, epidural (0,02 … 0,04 mg/h), intrathekal (0,01 … 0,02 mg/h) (b) Ketamin (Narkose-Medikament) NMDA-Antagonist In Kombination mit (Nicht-) Opioiden Niedrige Bioverfügbarkeit => i.v./s.c.-Gabe erforderlich (evtl. auch intranasal) z.B. 0,1 mg/kg KG i.v. oder 0,5 mg/kg KG, 3x täglich p.o. Hohe Nebenwirkungsrate (Halluzinationen, Albträume, …) WHO-Stufenschema WHO-Stufenschema „By the clock – By the mouth – By the ladder“1 1World Health Organisation (WHO), 2nd edition (1996) WHO-Stufenschema „By the clock – By the mouth – By the ladder“1 Retardpräparate 1World Health Organisation (WHO), 2nd edition (1996) Zusammenfassung • Nozizeptives System • Vorstellung der Analgetika: Opiate, Nicht-Opiate besondere Probleme: Opiatrotation, Durchbruchschmerzen systemisch, lokal Wirkmechanismen, Pharmakologie • Co-Analgetika • WHO-Stufenschema
