Dr. med. Torsten Winterberg

Sekundäre
Immundefekte:
erworbene Schwäche
des Immunsystems
OA Dr. med. T. Winterberg
Themenübersicht
• Immunsystem: Aufgaben und Organisation
• Primäre, sekundäre und iatrogene
Immundefekte
• Fallbeispiel
• Opportunistische Infektionen
• Typische Erreger
• Therapiestrategien
Immunsystem
Aufgaben:
• Unterscheidung körpereigen/körperfremd
• Abwehr von körperfremden Substanzen
• Erkennen und Neutralisieren von Antigenen
• Erkennen und Abtöten von mutierten Zellen
• Etablierung eines immunologischen
Gedächtnisses
Probleme:
• Fehlfunktion: Immundefektsyndrome
• Überreaktion: Autoimmunität
Immunsystem
• Angeborene oder unspezifische
Immunabwehr
– anatomische und physiologische Barrieren
– zellvermittelte Gegenwehr
– entzündliche Reaktionen und das Komplementsystem
– Schnell und ungerichtet, genetisch festgelegt
• Adaptive oder spezifische Immunabwehr
–
–
–
–
Antigen-spezifische Zellen: T- und B-Lymphozyten
Antigen-präsentierende Zellen
Kooperation von T- und B-Lymphozyten bei der Immunantwort
Bildung von Antigen-spezifischen Antikörpern
– Langsam, gezielt und lernfähig
Angeborene / unspezifische
Immunabwehr
Humorale Komponente:
Komplementfaktoren
Zytokine
Interferone
Akut-Phase-Proteine (CRP)
Zelluläre Komponente:
Monozyten-MakrophagenSystem
Dendritische Zellen (DC)
Natürliche Killerzellen (NK)
Neutrophile Granulozyten
Adaptive / spezifische
Immunabwehr
Humorale Komponente:
Immunglobuline (IgG, IgA,
IgM)
Zelluläre Komponente:
B-Lymphozyten
T-Lymphozyten
Immunsystem
• Unspezifisches (angeborenes) und spezifisches
(erworbenes) Immunsystem arbeiten bei der Infektabwehr
zusammen
• keines der beiden Systeme alleine funktionsfähig
• Angeborenes IS: immer gleich starke Immunantwort
• Erworbenes IS: lernfähig („Memory-Funktion“)
• „Fehler“ führen zu „Immunschwäche“ = erhöhte Anfälligkeit
gegenüber Infektionen oder Tumoren oder
„Autoimmunreaktionen“
• Beispiele: angeborene (z. B. CVID) oder erworbene (z.B.
AIDS) Fehler des Immunsystems oder
Autoimmunerkrankungen
Einteilung der Immundefekte
• 1. Primäre Immundefekte (angeboren)
– Selten, angeboren, vielgestaltig, gut zu definieren
– Manifestation meist im Kindesalter (Ausnahme:
Antikörpermangelsyndrome, speziell das variable
Immundefektsyndrom (CVID))
• 2. Sekundäre Immundefekte (erworben)
– Häufig
– Erworbene unspezifische Immundefekte
• Immundefekte als Begleiterkrankung
• Iatrogener Immundefekte
– Erworbene spezifische Immundefekte
• z.B. HIV
• 3. Physiologische Immundefekte
– Schwangerschaft, Alter
Sekundäre Immundefekte I
erworbene unspezifische Immundefekte
• chronisch-bakterielle Infekten
• Autoimmunopathien (z. B. Lupus
erythematodes)
• Proteinverlustsyndrome
• Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes mellitus)
• Malnutrition
• Psychischer oder körperlicher Stress
• Unterernährung
– Unterernährung ist die weltweit häufigste Ursache
Sekundäre Immundefekte II
erworbene unspezifische Immundefekte
• Iatrogene Immundefekte
– Medikamente
• Immunsuppressive Therapie (Steroide, Biologica,
DMARDs)
• Monoklonale Antikörper:
– Alemtuzumab CD52, Rituximab CD20, TNF-α Blocker
– Radiatio
– Chemo-/Immuntherapie
• Klassisches Beispiel: R-F oder R-FC
– Rituximab, Anti-CD 20-AK verursacht B-Zell-Defekt
– Fludarabin, bedingt T-Zell-Defekt
Sekundäre Immundefekte III
erworbene spezifische Immundefekte
• Immundefekte bei hämato-/onkologischen
Erkrankungen
– Leukämien, Lymphome, Karzinome (v.a. CLL,
MM)
• Virusinfekten mit lymphotropen Viren
– z. B. EBV; HIV; CMV
Fallbeispiel
Pat. W.R., geb. 15.1.1956
Erstdiagnose einer B-CLL 2/2003
–
–
–
–
Binet C, Lymphozytose, ubiquiäre LKS
3/2006 Chemotherapie mit Melphalan und Prednisolon
5/2006 Chemotherapie mit Chlorambucil und Prednisolon
6-8/2006 zervikaler Radiatio mit 30 Gy fraktioniert
11/2007 - 4/2008 6 Zyklen Fludarabin
bis 1/2009 2 Zyklen Rituximab+Bendamustin
seit 2/2009 Rituximab mono
8-12/2011 4 Zyklen Chemotherapie mit Rituximab+Bendamustin
4-7/2012 Bendamustin mono 50%
Begleitend: Debilität (seit Geburt), DM Typ II
Fallbeispiel
Infektiöse Probleme:
-
9/2006 generalisierter Herpes Zoster
2008 Pneumocystis carinii Pneumonie
Seit 2011 rez. Pneumonie mit SIRS
Exitus letalis 2/2013 im Rahmen
einer Sepsis
Fallbeispiel
Probleme:
- Rezidivierende Neutropenien (iatrogen)
- Sekundärer Antikörpermangel
- Z.n. T-Zell toxischer Therapie (Fludarabin)
Kombinierter Immundefekt
(zelluläres und humorales Abwehrsystem betroffen)
Gabe von Immunglobulinen, rez.
antibiotisch/antivirale/antimykotische
Therapien
Opportunistische Infektionen
Durch diverse Erreger (Bakterien, Viren, Pilze)
ausgelöste Erkrankungen bei Immunschwäche
des Patienten
Von lat. opportunitas (Gelegenheit)
- PcP, Legionellen Pneumonie
- Toxoplasmose
- Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) (JC Virus)
- Tuberkulose
- Kandidose, Aspergillose
- CMV, HSV Infektionen
Infektionen bei Neutropenie
(< 500/mm3 oder Funktionsstörung)
-
-
-
Hämatologische
Systemerkrankungen (AML, ALL,
NHL, HL, MM, AA)
Onkologische Erkrankungen
(KM-Karzinose bei SCLC)
Iatrogen nach
Zytostatikatherapie
Iatrogen bei autologer / allogener
Transplantation
Z.n. Strahlen(therapie)
Neutropeniedauer
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptokokken
Pneumokokken
Pseudomonas aeruginosa
Enterobakterien
Candida spp.
Aspergillus spp.
≤ 5 Tage
6-9 Tage
≥ 10 Tage
→ geringes Risiko
→ Standardrisiko
→ hohes Risiko
Infektionen bei T-Zell-Defekt
- Transplantation
(Organe oder KM)
- Hämatoloische
Systemerkrankungen
(V.a. CLL, HL)
- Zytostatikatherapie
(Fludarabin)
- Kortisontherapie
- HIV-Infektion
Salmonella spp.
Mycobacterium tuberculosis
Listeria monozytogenes
Legionella pneumophila
MOTT
Nocardia spp.
Cryptococcus neoformans
Toxoplasma gondii
Pneumocystis jiroveci
CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8
Adenoviren
Papovaviren (JC-, BK-Virus)
Infektionen bei Antikörpermangel
(quantitativ oder funktionell)
- MM, CLL
- Iatrogen nach CD20-Ak
Therapie
- Iatrogen nach
Chemotherapie
- Hypogammaglobulinämie
- HIV-Infektion
Pneumokokken
Salmonella spp.
Mycobacterium tuberculosis
Listeria monozytogenes
Legionella pneumophila
MOTT
Nocardia spp.
Haemophilus influenzae
Candida spp.
Cryptococcus neoformans
Toxoplasma gondii
Pneumocystis jiroveci
CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8
Adenoviren
Papovaviren (JC-, BK-Virus)
Immundefekte:
Therapiestrategien
-
Therapie der Grundkrankheit
Infektprophylaxe
Erregersicherung / Antibiogramm
Konsequente antibiotische Therapie, antivirale
Therapie, antimykotische Therapie
Immunglobulinsubstitution
Allogene KMT (bei primären Immundefekten)
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n
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g
a
r
F