Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter

FORTBILDUNG
Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter
Legt man die diagnostischen Kriterien für Erwachsene der Erfassung von Persönlichkeitsstörungen im
Jugendalter zugrunde, finden sich im Jugendalter vergleichbare Prävalenzen, und auch die Stabilität
der Diagnose unterscheidet sich kaum zwischen Jugend- und Erwachsenenalter. Eine frühzeitige
und sorgfältige Diagnostik kann dabei helfen, speziell für Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter
entwickelte Behandlungsverfahren einzusetzen, damit eine Chronifizierung der Störung so weit wie
möglich verhindert werden kann.
von Klaus Schmeck, Susanne Schlüter-Müller
Störungsdefinition
U
Klaus Schmeck
nter dem Begriff Persönlichkeitsstörungen werden tief verwurzelte und anhaltende Verhaltensmuster verstanden, die sich in starren Reaktionen
auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen und mit persönlichem Leiden und gestörter
sozialer Funktions- und Leistungsfähigkeit einhergehen.
Patienten mit solchen Störungsbildern weisen deutliche
Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und
in der Beziehung zu anderen Menschen auf (1).
Konzeptuelle Fragen
Susanne
Schlüter-Müller
Die Debatte um die Verwendung der Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung vor dem 18. Lebensjahr wird
zum Teil sehr heftig und ideologisch geprägt geführt
und erinnert an frühere Diskussionen über die Frage, ob
die Diagnose einer schizophrenen Psychose bereits im
Kindes- und Jugendalter gestellt werden sollte. Häufig
wird dabei der Entwicklungsaspekt der Persönlichkeit
von Kindern und Jugendlichen betont, weshalb eine
stabile Persönlichkeitsentwicklung als Voraussetzung für
die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter noch nicht gegeben sei. Spiel und Spiel (2) versuchten einen Kompromiss in dem Sinne, dass vor dem
18. Lebensjahr der Begriff Persönlichkeitsentwicklungsstörung verwenden werden soll.
Bei dieser Debatte werden in der Regel zwei grundlegende Irrtümer begangen (3):
1. Zunächst wird von der Vorstellung ausgegangen,
dass sich Entwicklung vor allem in Kindheit und Jugend abspielt und mit dem 18. Lebensjahr weitgehend abgeschlossen ist. Bei der Entwicklung eines
Menschen handelt es sich jedoch um einen lebenslangen Prozess. Von daher ist die Verwendung des
Begriffs Persönlichkeitsentwicklungsstörung im Kindes- und Jugendalter als problematisch einzuschätzen, weil damit die unzutreffende Eingrenzung des
4
Entwicklungsbegriffs auf Kindheit und Jugend festgeschrieben wird.
2. Als zweiter grundlegender Irrtum wird davon ausgegangen, dass Persönlichkeitsstörungen ein lebenslanges Schicksal für den Betroffenen darstellen,
da sie nicht therapierbar seien. Eine Diagnosestellung würde somit zu einer nachhaltigen Stigmatisierung des betroffenen Patienten führen. Um das zu
umgehen, wird die Verwendung des schlecht definierten Terminus Adoleszentenkrise vorgeschlagen.
Zwar ist nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft
für Kinder- und Jugendpsychiatrie eine Diagnosestellung auch schon vor dem 16. Lebensjahr möglich, wenn
die geforderte Mindestzahl an Kriterien erfüllt ist und
die Verhaltensmuster bereits in diesem Lebensalter
andauernd, durchgehend und situationsübergreifend
auftreten. Auch wird davon ausgegangen, dass Persönlichkeitsstörungen einen kontinuierlichen Verlauf von
der Kindheit über die Jugend ins Erwachsenenalter
nehmen, was bedeutet, dass bei einem Erwachsenen,
der unter einer Persönlichkeitsstörung leidet, diese Probleme schon zu einem frühen Zeitpunkt der Entwicklung bestanden haben müssen. Dennoch wird die
Diagnose einer Persönlichkeitsstörung kaum vor dem
18. Lebensjahr gestellt.
Eine grosse Zahl an Untersuchungen der letzten Jahre
hat jedoch gezeigt, dass sich zentrale Aspekte des Störungsbilds (Symptomatik, Prävalenz, Stabilität, Behandelbarkeit) zwischen Jugendalter und Erwachsenenalter kaum unterscheiden (4). Folgerichtig gibt es im
Jahr 2013 veröffentlichten amerikanischen Diagnosemanual DSM-5 (5) keine Altersbeschränkung mehr für
die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen (mit
Ausnahme der antisozialen Persönlichkeitsstörung, die
nicht vor dem 18. Lebensjahr diagnostiziert werden
soll), und auch für die 11. Revision des internationalen
Klassifikationsschemas ICD ist eine Aufhebung der Altersbeschränkung geplant (6). Das ist sehr zu begrüssen,
da es inzwischen ausreichend viele Therapieoptionen
für die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen im Ju-
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gendalter gibt (siehe dazu auch den Beitrag von Schlüter-Müller et al. in diesem Heft [7]), sodass eine frühe
Diagnosestellung dazu dient, den betroffenen Patienten
eine störungsspezifische Behandlung anbieten zu können.
Sollte die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter bereits
gestellt werden?
Grundlegende Persönlichkeitsmerkmale sind bereits in
der mittleren Kindheit relativ stabil. Dennoch wird die
Frage gestellt, ob man bereits in diesem Alter bei Auffälligkeiten der Persönlichkeitsentwicklung in Störungskategorien denken sollte, oder ob damit nicht ein
Prozess der Stigmatisierung verbunden ist. Es ist an dieser Stelle wichtig festzuhalten, dass sich diese Frage
nicht nur für Kinder und Jugendliche, sondern in gleichem Masse auch für Erwachsene stellt, da ja bei dieser
Diagnose nicht einzelne Verhaltens- oder Erlebensweisen als «gestört» bezeichnet werden (wie das bei anderen Diagnosen der Fall ist), sondern die Person als
Ganzes als gestört und damit als Problem angesehen
wird.
Jeder Mensch hat seinen für ihn eigenen charakteristischen persönlichen Stil des Verhaltens und emotionalen
Erlebens, der per se nicht pathologisch ist. Persönlichkeitsstörungen werden unter dieser Perspektive als
extreme Varianten der normalen Verteilung von Persönlichkeitsmerkmalen gesehen, die man erst in dem Moment als pathologisch bezeichnet, wenn es zu einer
schwerwiegenden Beeinträchtigung von interpersonellen Beziehungen, sozialer Adaptation, schulischer oder
beruflicher Leistungsfähigkeit und zu Störungen der Affektregulation und der Impulskontrolle kommt. Weiterhin muss beachtet werden, dass die Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung nur gestellt werden sollte, wenn
entweder der Patient und/oder die Umgebung unter
den Symptomen leidet. Wenn das nicht der Fall ist, handelt es sich um einen extremen Persönlichkeitsstil, der
nicht als Störung klassifiziert werden sollte.
Auch das Nichtstellen einer Diagnose kann jedoch mit
Problemen verbunden sein. Menschen haben ein Gespür dafür, wenn etwas mit ihnen «nicht stimmt», und
sie suchen nach einer Erklärung. Darüber hinaus werden die Entwicklung und die Überprüfung von Behandlungskonzepten erschwert, wenn eine Diagnose nicht
verwendet wird. In der Medizin hat es sich als sehr sinnvoll erwiesen, therapeutische Strategien je nach Diagnose zu differenzieren und spezifisch darauf auszurichten. Ohne eine adäquate Diagnose ist es schwierig,
passende Behandlungskonzepte zu entwickeln und
diese auch empirisch auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen.
Unabhängig von der Frage des Alters bei Diagnosestellung sollte eine Persönlichkeitsstörungsdiagnose generell erst nach sorgfältiger Prüfung aller Kriterien gestellt
werden. Es ist nicht akzeptabel, wenn diese Diagnose
gestellt wird als Reflex bei spezifischen Symptomen (bei
selbstverletzendem Verhalten handelt es sich zum Beispiel nicht um ein pathognomonisches Kriterium einer
Borderline-Persönlichkeitsstörung) oder als Waffe, mit
der ein Therapeut seine unkontrollierten Gegenübertragungsgefühle bei einem Patienten, der ihn erheblich
nervt, ausagiert. Ebenfalls sollte man sich sehr davor
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hüten, eine Persönlichkeitsstörung als Entschuldigung
für das Versagen einer Therapie zu diagnostizieren.
Wenn sich eine Störung auch nach zwei- bis dreijähriger
Psychotherapie noch nicht verändert hat, kann das
auch an der falschen Therapie liegen und muss nicht
ein Hinweis für eine hohe Stabilität der Störung sein,
wie sie Persönlichkeitsstörungen zugeschrieben wird.
Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter
Da es eine Kontinuität in der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen von der Kindheit über die Jugend bis
hin ins Erwachsenenalter gibt, ist es wenig sinnvoll, in
verschiedenen Lebensaltern eine unterschiedliche Klassifikation zu wählen. Sowohl für das Jugend- als auch
für das Erwachsenenalter gilt, dass Reliabilität und Validität der Persönlichkeitsstörungsdiagnosen in den beiden Klassifikationssystemen ICD und DSM unzureichend sind. So sind zum Beispiel verschiedene Persönlichkeitsstörungen nur schlecht voneinander abgegrenzt und treten gehäuft gemeinsam auf. Patienten,
welche dieselbe Diagnose erhalten, unterscheiden sich
zum Teil erheblich voneinander. Diese und andere Kritikpunkte, die für das Jugendalter in vergleichbarer
Weise wie für das Erwachsenenalter gelten, führten zu
dem Entschluss, die Diagnostik und die Klassifikation
von Persönlichkeitsstörungen grundlegend zu überarbeiten. Im Zentrum der Diskussion bei der Überarbeitung des DSM stand die Frage, ob die Operationalisierung von Persönlichkeitsstörungen besser (wie bisher)
kategorial (d.h. als voneinander getrennte Einheiten)
oder (neu) dimensional erfolgen soll (d.h. als Profil der
Persönlichkeitspathologie). Die letztlich gewählte Lösung war, dimensionale und kategoriale Ansätze miteinander zu kombinieren.
Im DSM-5 wird das bisherige kategoriale System des
DSM-4 vorerst beibehalten. Die Einführung des dimensionalen Ansatzes wurde unter dem Titel «Alternatives
DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen» in die Sektion 3 des Manuals verschoben, womit weiterer Forschungsbedarf benannt wurde (5). In diesem alternativen Modell umfasst die Erfassung der Persönlichkeitspathologie neben kategorialen Diagnosen eine dimensionale Einschätzung des Schweregrads sowie eine
dimensionale Skala der Beeinträchtigung des Funktionsniveaus der Persönlichkeit. Schwerwiegende Beeinträchtigungen der selbstbezogenen und interpersonellen Funktionsfähigkeit sind im neuen Klassifikationssystem die zentralen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung. Zusätzlich werden pathologische Persönlichkeitsmerkmale auf den fünf Dimensionen «negative
Affektivität», «Bindungslosigkeit», «Antagonismus», «Enthemmtheit» und «Psychotizismus» erfasst (8).
Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen
im Jugendalter
Im Erwachsenenalter gehören Persönlichkeitsstörungen zu den häufigsten psychischen Störungen mit Prävalenzraten von zirka 10 Prozent (bis 15%) in der
Bevölkerung (9, 10) und bis zu 50 Prozent in klinischen
Populationen (11). Die Rate hängt von dem diagnostischen Vorgehen und dem Klassifikationssystem ab.
Wenn strukturierte Interviews benutzt werden (siehe
Beitrag von Schrobildgen et al. in diesem Heft [12]), ist
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die Prävalenzrate von Persönlichkeitsstörungen in der
Altersgruppe von 12 bis 17 Jahren sehr ähnlich zu derjenigen im jungen und mittleren Erwachsenenalter (13,
14). Coid et al. (10) benennen eine vergleichbare Prävalenzrate von Persönlichkeitsstörungen von 11 Prozent
sowohl für ältere Jugendliche als auch für junge Erwachsene (Altersbereich 16–34 Jahre). In einer englischen Studie (15) wurden mehr als 6000 11-jährige
Kinder untersucht im Hinblick auf die Frage, ob Symptome einer Borderline-Psychopathologie zu beobachten waren. 3,6 Prozent der Mädchen und 2,8 Prozent der
Jungen erfüllten die DSM-4-Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung. Im Vergleich zu einer grossen epidemiologischen Studie bei Erwachsenen
berichteten die untersuchten Kinder vergleichbar häufig von chronischer Leere und selbstschädigendem Verhalten und häufiger als Erwachsene, ärgerlich und
launisch zu sein. Die anderen BPD-Symptome wurden
häufiger von Erwachsenen berichtet.
Verlauf und Prognose
Die Stabilität von Persönlichkeitsstörungen unterscheidet sich nicht wesentlich zwischen Adoleszenten und
Erwachsenen und ist auch ohne Behandlung deutlich
niedriger als erwartet (16). Das gilt mehr für die kategoriale und weniger für die dimensionale Stabilität, wie in
Studien sowohl für den natürlichen Verlauf als auch
unter Behandlung bestätigt wurde. In der Collaborative
Longitudinal Personality Study berichten Skodol und
Mitarbeiter (17), dass auch ohne Behandlung 50 Prozent
der Persönlichkeitsstörungen nach einem Jahr und 62
Prozent nach vier Jahren remittiert waren. Symptome
wie «selbstverletzendes Verhalten» oder «Vermeiden, allein zu sein» waren weniger stabil als grundlegende
Persönlichkeitsmerkmale wie «affektive Instabilität»,
«Impulsivität» oder «Erleben von intensivem Ärger». Psychosoziale Funktionseinschränkungen (erfasst mit der
Global Assessment of Functioning Scale) waren stabiler
als die diagnostischen Kriterien.
Chanen und Mitarbeiter (18) untersuchten in einer
Längsschnittstudie die Stabilität von Persönlichkeitsstörungen bei jugendpsychiatrischen Patienten und fanden eine ähnliche Stabilitätsrate wie bei Erwachsenen.
In 55 Prozent der Fälle war eine Persönlichkeitsstörung
zu beiden Messzeitpunkten zu beobachten. Bei 14,6
Prozent zeigte sich die Persönlichkeitsstörung nur bei
der ersten Messung, bei 19,8 Prozent nur zum zweiten
Messzeitpunkt. Die höchste dimensionale Stabilität
wurde bei antisozialen und schizoiden Symptomen
gefunden. Bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen
ebenso wie bei histrionischen und schizotypen Persönlichkeitsstörungen war die Stabilität der Symptome im
mittleren Bereich, bei den übrigen Persönlichkeitsstörungen war sie relativ niedrig (19). Die Stabilität der Persönlichkeitsstörungsdiagnosen war bei Mädchen im
Vergleich zu Jungen und bei schwer gestörten stationären Patienten im Vergleich zu weniger gestörten ambulanten Patienten höher (18).
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Zusammenfassung und Ausblick
Die Stabilität der Diagnose Persönlichkeitsstörung ist
niedriger als erwartet, was sich sowohl in Studien zum
natürlichen Verlauf von Persönlichkeitsstörungen als
auch zum Verlauf unter Behandlung zeigt. Diese Aussage bezieht sich mehr auf die kategoriale als auf die
dimensionale Stabilität. Symptome wie «selbstverletzendes Verhalten» verändern sich deutlich schneller als
Persönlichkeits-Traits wie «affektive Instabilität» oder
«Impulsivität», die kaum Veränderungen zeigen. Störungsspezifische psychotherapeutische Verfahren
haben sich als effektiv gezeigt (besonders für die Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung).
Die Veränderbarkeit von Persönlichkeitsstörungen zeigt,
dass diese Diagnose kein lebenslanges und unveränderbares Schicksal bedeutet. Ganz im Gegenteil hat sich
mit ausreichender Evidenz gezeigt, dass Persönlichkeitsstörungen gut behandelbar sind, wenn spezifische Verfahren eingesetzt werden und die Störungen zu einem
möglichst frühen Zeitpunkt behandelt werden. Die Reduktion von Symptomen ist dabei von erheblicher Bedeutung, aber eine Steigerung der Lebensqualität der
Patienten entsteht erst dann, wenn durch den Einsatz
von spezifischen Behandlungsverfahren zusätzlich zur
Symptomreduktion auch eine Verbesserung der selbstbezogenen und interpersonellen Funktionsfähigkeit erreicht werden kann, die mit einer Konsolidierung der
●
Identität des Patienten einhergeht.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Klaus Schmeck
Ordinarius für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Klinikdirektor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik
Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Basel
Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik
Schaffhauserrheinweg 55
4058 Basel
E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikte: keine
Merkpunkte:
1. Die kategoriale Stabilität von Persönlichkeitsstörungen ist deutlich geringer als die dimensionale Stabilität.
2. Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter unterscheiden sich kaum von Störungen im Erwachsenenalter im Hinblick auf Klassifikation,
Stabilität, Prävalenz oder Behandelbarkeit.
3. Parallel zu den therapeutischen Angeboten für
Erwachsene mit Persönlichkeitsstörungen sind
inzwischen eine Reihe von Therapieangeboten
für Jugendliche entwickelt worden.
4. Der frühzeitige Einsatz von spezifischen Therapieverfahren soll dazu beitragen, dass die
Störungen nicht chronifizieren.
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