Asthma, Reflux oder was ganz anderes
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,! c uc ö o E L U a o Chronischer Husten bei Jugendlichen Asthma, Refl ux oder was ga nz anderes? Nicht immer lässt sich bei einem länger als acht Wochen dauernden Husten im Schul- und jungen Erwachsenenalter eine spezifische Ursache ausmachen. Eine Refluxerkrankung kann dann dahinter stecken, aber möglicherweise sind auch die Hustenrezeptoren einfach zu überempfindlich. nen ,,Post-nasal drip' in 29o/o der untersuchten Fälle, Asthma bei 25o/o der Patienten, beides zusammen bei 187o, eine chronische Bronchitis bei I2o/o, gastroösophagealen Reflux (GERD) bei 10%o und weitere Erkrankungen als Hustenursache bei 8%. Daraus entstand zur Manchmal hilft die Standarddiagnosnicht weiter. Anamnese, körperliche Untersuchung, ifferenzialdiagnostik chronischen -tik bei chronischem Husten oder einer Rhinosinusitis, aber auch auf D Asthma. Ansonsten gesunde Kinder Hustens ohne evidente Ursache ein Ab- können auch einen habituellen oder psychogenen Husten entwickeln [2]. klären von oben nach unten (Tab. 1). Röntgen-Thorax und Lungenfunktion sind normal. Aber ,,alles normal" ist keine Diagnose, betonte Dr. Peter Kardos, niedergelassener Pneumologe aus Frankfurt am Main[1]. Das gilt erst recht bei Auf die Hustenrezeptoren geschaut Bereits 198 I begannen Wissenschaftler, das diagnostische Vorgehen bei chro- ,,Als dann der gastroösophageale Reflux in Mode kam, hat man angenommen, dass diese chronischen Irritationen vom Reflux herrühren, wenn nicht gerade eine chronische Sinusitis vorlag", beklagte Kindern und |ugendlichen. Bei ihnen kommen als spezifische Ursachen Zystische Fibrose, eine Zilienmotilitätsstö- nisch persistierendem Husten an der Lage von Hustenrezeptoren auszurichten Kardos. [3]. Sie finden sich nicht nur in den obe- rung, Bronchiektasien, Pertussis, Tuberkulose, Fremdkörper, Immu ndefizienz ren und unteren Atemwegen und im Lungenparenchym, sondern auch in PPls helfen nicht wie erwartet Daraufhin wurden Patienten mit chronischem Husten und einem Reflux mit und anatomische Anomalitäten infrage. Ein isolierter Husten ohne evidente Ursache kann auf einem Reflux beruhen Pleura, Perikard, Zwerchfell, Magen und 14 Ösophagus. Entsprechend ermittelten die Untersucher als Hustenursache ei- der doppelten der normalerweise empfohlenen Dosis eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) behandelt. Doch Studi- MMW-Fortschr. Med. Nr. 10 / 2012 (15a. Jq.) I AKTUELLE MEDIZIN_REPORT en zeigten nur einen schwachen Effekt auf den Husten, und Metaanalysen [4, 5] konnten letztlich keine signifikante Wirksamkeit dieser Therapie belegen. Die Amerikanische Gastroenterologische Gesellschaft schloss daraus, bei Reflux und Husten weder zur PPI-Gabe noch zu einem operativen Eingriff zur Behandlung des GERD raten zu können. die bronchiale Hyperreagibilität, aber über einen anderen Reflexbogen läuft. Der Hustenreiz entsteht, weil überempfindliche Rezeptoren bereits auf unterschwellige Reize, z.B. Reflux oder Entzündung, reagieren. Die zugrundeliegenden Pathomechanismen dieser Überempfindlichkeit sind noch unbekannt. oder Husten, was war zuerst? GERD bewirkt nach dieser Theorie dann einen chronischen Husten, wenn GERD berem pfindliche Hustenrezeptoren Kardos kennt auch Asthmapatienten, deren Bronchospasmus eigentlich gut eingestellt ist, die aber trotzdem weiter husten. Er schätzt, dass jeder zehnte Patient in seiner DD Ü pneumologischen Praxis offensichtlich noch eine andere Hustenursache hat: einen gesteigerten Hustenreflex. Dieses Konzept der unterschiedlich empfindlichen Hustenrezeptoren könnte erklären, warum einerseits nicht alle Patienten die Hustenrezeptoren eine Hypersensiti- chronischer Husten lel ein Hustenmonitoring durchgeführt wurde, dass bei etwa der Hälfte der Patienten mit chronischem Husten ein Hus- tenstoß der Ansäuerung vorausging, während bei der anderen Hälfte der Reflux vor dem Hustenstoß zu erkennen Hustenreflex einen Circulus - Chronische Rhinitis - Chronische Sinusitis Richtung geben wird. - - Erkrankungen der oberen Atemwege - Chronische Laryngitis - Vocal Cord Dysfunction Laryngo-pha ryngea ler Refl ux -ACE-Hemmer - Eosinophil-entzündliche Erkrankungen - Gastroösophagea ler Reflux - Husten als Asthmaäquivalent - Eosinophile Bronchitis - Chronische Bronchitis - Seltene und unklare r FnteoeRtxe KLETN Chronische Pharyngitis ACE-Hemmer-Einnahme husten und warum andererseits bei einer Reihe von Patienten Überempfindlichkeit der Hustenrezeptoren n) geben, die zwar ähnlich funktioniert wie schwäche einen GERD weiter befördern. Tatsächlich fand sich in einer Studie, in der mittels Impedanzmessung der pHWert im Ösophagus ermittelt und paral- vitiosus. Kardos ist sich sicher, dass es in Zukunft auch Therapieansätze in dieser - keine Hustenursache gefunden werden kann. Es scheint eine vität aufweisen. Der überempfindliche Hustenreflexbogen kann umgekehrt aber auch bei Ösophagussphinkter- war [6]. Möglicherweise bilden GERD und veränderter mit Sinusitis, GERD oder trotz intensivster Diagnostik T Ursache: psychogen Quellen: [1 ] Symposi um,,Therapieresistenter Husten im Schulalter und beijungen Erwachsenen", 53. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, 29.3.-1 .4.201 2 in N ü rn berg [2] Brodlie M et al. BMJ 2012;344: e1177. [3] lrwin RS et al. Ann Rev Repsir Dis 1081;123:413-7 l4lBarry DW und Vaezi MF, Cleveland ClinicJ Med 2012;77:327-334 [5] Chang AB et al. Cochrane Database Syst Rev 201 1 CD004823 [6] Smith JA et al. Gastroenterology 201 0;1 39: 754-62. lnfektionen und psychische Ursachen Wenn Kinder sich die Seele aus dem Leib husten der Universität Frankfurt am Main Il]. So ergab die Überprüfung von hausärztlichen bzw. pädiatrischen Diagnosen eine Stenose der großen Bronchien vor (n = 5). Die häufige Asthmadiagnose durch Hausarzt oder Pädiater hatte die Konsequen z einer Übertherapie: 29 Kinder nahmen Bronchodilatatoren, 14 in- Diagnose bei von 49 Kindern mit chronischem Husten in einer Studie [2], dass nicht - wie ursprünglich diagnostiziert - 30, sondern nur zwei Patienten an Asthma litten. Bei den Übrigen lag am häufigsten Husten eine Tracheo- oder Bronchomalazie (n = warnte Dr. Johannes Schulze vom Zen- 23), ein postviraler Husten (n = 5), eine Bronchitis nach Infektion (n = 5) oder otika. Das bedeutet aber keine diagnostischen oder therapeutischen Nihilsmus. lm Kindes- und Jugendalter können auch hartnäckige lnfektionen mit Haemophilus influenzae oder Mycoplasmen einen andauernden Husten verursachen. Manchmal ist die Ursache auch psychosomatisch. Vor einer vorschnellen -Kindern mit chronischem trum für Kinder- und |ugendmedizin MMW-Fortschr. Med. Nr. 10 / 2012 (154. Jg.) halative Steroide in einer Dosis über 600 pglTag, zehn in einer niedrigeren Dosis, l5 sogar orale Steroide und zehn Antibi- Ernst nehmen und weiter abklären 15 I nxruELLE MEDrzrN-REPoRT xella catarrhalis isoliert. Dank entsprechender Antibiotikatherapie gingen bei 92o/o der Kinder die Symptome deutlich Alarmsymptome bei chronischem Husten - zurück. Allerdings reicht die übliche Therapiedauer mit Antibiotika in diesen Dyspnoe, vor allem in Ruhe und nachts Fällen nicht aus, betonte Schulze. Er empfahl eine Antibiotikatherapie über -Wiederkehrende Episoden mit Husten zwei bis vier Wochen. Mycoplasmeninfektionen sind zwar selbstlimitierend, aber Husten und Rasseln halten sehr lange an. Darum empfiehlt Schulze auch hier eine Antibiose, in diesem Fall vor allem mit Makroliden. Wichtig ist ihm aber, dass eine Antibiotikatherapie bei chronisch hustenden Kindern nur nach Antibiogramm erfolgt. Überhaupt sei es problematisch, - Systemische Symptome wie Fiebet Gewichtsverlust u nd Gedeihstörungen - Ernäh rungsschwierig keiten (Verschlucken, Husten) - Wiederkehrende Pneumonien - Stridor und andere Atemwegsgeräusche - Auffä I I ige Röntgenbefu nde bei chronischem Husten im Kindessollten man Alarmsymptome wie z. B. Dyspnoe in Ruhe und nachts (s. Tab. 1). und Jugendalter allgemeingultige Empfehlungen geben zu wollen. Die Entscheidungen zu weiterführender Diagnostik und Therapie müssten immer auf den Einzelfall bezogen gefällt wer- Anhaltendes Giemen - Antibiotikatherapie verschärfen Bei anhaltendem schwerem Giemen kann trotz fehlender Symptome einer Infektion dennoch eine chronische Atemwegsinfektion vorliegen, wie die Untersuchung von 42 Vorschulkindern den. Alles psychisch? Möglich, aber eher selten! Alle Experten warnten davor, bei Kindern allzu schnelle eine psychische Ursache eines anhaltenden Hustens ohne zunächst ersichtliche Ursache zu vermuten. Dennoch - es gibt den psychogenen Husten auch bei Kindern und lugendlichen. Besonders externalisierende mittels Bronchoskopie und bronchialveolärer Lavage gezeigt hat [3]. 34 der Kinder wiesen eine ausgeprägte neutrophile Entzündung aul bei 20 begleitet von einer hohen Bakteriendichte. Am häufigsten wurden Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae und Mora- Störungen in Form eines habituellen # o r'El Eo .!.i != 'fd V @ Ursache chronischer Atemwegsinfekte: Streptococcus pneumoniae. Hustens, bei dem der Spannungsabbau, die Aggression nach außen erfolgt, sind oft gut zu erkennen und einer Therapie gut zugänglich, berichtete Kinderpneu- mologe Prof. Bodo Niggemann vom Zentrum für pädiatrische Allergologie und Pneumologie der DRK Kliniken Berlin. Dabei ist ein habitueller Husten nicht mit einem Tic zu verwechseln, warnte er. Hierbei handelt es sich um unwillkürliche, plötzliche, schnelle, wiederholte, stereotypische Bewegungen oder Lautäußerungen, die nicht zielgerichtet sind und subjektiv als bedeutungslos erlebt werden. Der habituelle Husten könne dagegen willentlich ausgelöst und vorgeführt werden und tritt meist nicht häufiger als einmal pro Atemzug auf. Typisch ist ein lauter, kraftvoller, energischer Husten, der typischerweise nicht direkt aus dem Schlaf heraus erfolgt und gegenüber den Eltern oder anderen Betreuungspersonen gehäuft auftritt (Tab. 2). Deshalb sei es wichtig, dass die Eltern von Zuhause ein Video mit dem Hustengeräusch mitbringen, riet Niggemann und betonte, das rasche Erkennen eines habituellen Hustens sei wichtig, um frühzeitig den Leidensdruck zu beseitigen, eine ungerechtfertigte Therapie und ihre Nebenwirkungen zu verhindern und Sport wieder möglich zu machen. Habitueller Husten (Unterschiede zum organischen Husten) - Üblicherweise nicht aus dem Schlaf heraus - Meist keine typischen Triggerfaktoren - Symptome treten plötzlich auf (auch in Ruhe) - Beeinträchtigt die Umgebung mehr als den Patienten - Meist häufiger gegenüber Eltern u nd Betreuungspersonen * Kein Ansprechen auf geeignete o o o Probleme möglich Medikamente .c E c o - Sprechen ohne wesentliche - FnleoeRtxe KLETN o .!! o lst ihr Husten willentlich ausgelöst? . Quellen: [1 ] Symposium,Jherapieresistenter Husten im Schulalter und bei jungen Erwachsenen", 53. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin vom 29.3.:-1 .4.2012 in Nürnberg [2]Thomson F et al. J Paediatr Child Health 2002; 38:578-81 [3] Schwerk N et al. PLoS one 2011;6: e27913 16 MMw-Fortschr. Med. Nr. 10 / 2012 (154. Jq.)
