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Gute hausärztliche Praxis 63 Husten Problemstellung Problemanalyse sung durch was? Haben ben Sie dagegen schon Tabletten oderr eine e andere Behandlung ergriffen? ? Gibt bt es sonst n noch etwas, was ich für sie tun kann? 3. „Was haben Sie noch für f BeschwerB den?“ “ Nach absteigender Häufigkeit: eigender H Häufig chnupfen pfen • Schnupfen -/Rachenbe • Hals-/Rachenbeschw Hals-/Rachenbeschwerden wächeg • Schwächegefühl • Abnormer bnormer Au Ausw Auswurf • Dyspnoe (AGV? (AGV?) mb 1. Zuhören, Nachfragen, Beratungsursache definieren: Was fehlt Ihnen (oder: Ihrem Kind)? Wie schlimm sind die Beschwerden? Seit wann? Schon mal gehabt? Auslö- 2. „Haben Sie Fieber Sie?“ ieberr oder fröste frösteln S Jeder Dritte sagt Ja. Weist a schwere auf sc Infektion hin Bakteriell). n (Influenza, nfluenza, Ba Bakter ruc Gezielte Anamnese hk Erlebte Anamnese Eigen-, Familien- (Atopie), und Behandlungsanamnese sind diagnostisch wertvoll. Jeder Fünfte hat eine Hypertonie (Rauchen, ACE-Hemmer), 3% eine Allergische Rhinitis (Etagenwechsel?) und 5% Asthma oder COPD (Compliance) als Vorerkrankung. • • • • Kopfschmerzen Ohrenschmerzen Stimmprobleme Stim Sti Allgemeine Schmerzen. Allgem Al op ie Husten wird von Laien oft als harmlos eingestuft: nach sieben bis 35 Tagen kommt mt twöhhder Patient in die Praxis. Trotzdem ist der Arzt als Berater gefordert: Raucherentwöhon) n) nung und Impfen empfehlen, von beliebten Maßnahmen (Bettruhe, Medikation) n vereher abraten. Als Symptom des unteren Atemtrakts muss bei akutem Husten n der stärkt auch an AGVs gedacht werden. Diagnostisch angegangen werden muss in Regel der subakute Verlauf: Dauer > 3 (Kinder) bis > 8 Wochen. Selten (< 1%) werden ThoraxschmerSelte S zen (Atemabhängig? Sonst KHK!) Schluckstörungen, Giemen und LeisSc tungsknick angeben, nach denen trotzdem zum Ausschluss eines abwendbar gefährlichen Verlaufs gefragt werden sollte (AGV). 4. Allergie: „Sind Allergien bekannt?“ Vor allem bei atopischen Kindern an den Etagenwechsel der Allergie denken (vom Heuschupfen zum Asthma). 5. Nikotin: „Sind Sie Raucher?“ Rauchen ist der zweithäufigste Grund für Husten. Zur Abschätzung des Risikos für HNO-Malignome sollte auch der Alkoholkonsum bekannt sein! 6. Gegebenenfalls bei Kindern: „Kann Ihr Kind einen Fremdkörper verschluckt haben, z. B. eine Erdnuss oder ein Legoteil?“ 7. Gegebenenfalls Medikamentenanamnese ACE-Hemmer? Erster Eindruck Krankenbeobachtung (laufende Nase, Art des Hustens, Belastbarkeit des Patienten, Hörbare Atemgeräusche, Zyanose, Orthopnoe/Dyspnoe), Anamnestik und epidemiologische Lage hinterlassen oft einen zielsicheren Eindruck, worum es sich handelt. Liegt demnach ein banaler Virusinfekt vor, kann die nachfolgende Untersuchung kurz und gezielt ausfallen oder ganz entfallen. Untersuchung Die Untersuchung umfasst: • Die Einschätzung, ob Fieber vorliegt, Abb. 1 Sind Atemgeräusche hörbar? Notfall & Hausarztmedizin 2007; 33 (2) 63–64 64 Gute hausärztliche Praxis • • • Akute Laryngitis Fremdkörperaspiration Tracheitis, Bronchitis, Asthma, COPD Bronchopneumonie, selten: Pleuritis, Karzinom, Lungenembolie, infektiöse und allergische Lungenerkrankung Beratung Akuter, unkomplizierter omplizierter lizierter Husten Hu Husten, Atemün) wegsinfektt (Grün) ben eine Erkältung! Erkältu • „Sie haben Erkältung!“ en istt ein Schu Schutzre • Husten Schutzreflex, der der undheit heit die dient Gesundheit ei pharyngealem haryngealem H • Bei Husten: Gurgeln, sonst gegebe gegebenenfa gegebenenfalls Dampfinhalation ion • Hustenblocker ustenblocke si sind nur bei gestörtem Nachtschlaf erf Nachtschla erforderlich • Wiedereinbes Wiederein Wiedereinbestellung nötig. Um Rot: Einweisung bei therapierefraktärer Pneumonie oder Dyspnoe. Bei chronischem Husten (ältere Raucher, COPD, Asthma) regelmäßige Verlaufsuntersuchungen, gegebenenfalls mit Röntgenkontrolle zum Ausschluss interkurrentem Bronchialkarzinom. Kinder: an Fremdkörperaspiration denken. Bei chronischem Husten immer Abklärung, z. B. Pertussis (Labor: Abstrich), Mukoviszidose. • Keine Zyanose, Nasenflügeln, eln, thorahorakale Einziehungen befund d • Negativer Auskultationsbefund P o. B. • Keine Leukozytose, CRP uck: „nicht • Erster Spontaneindruck: gefährlich“ ehörige rige sind nicht n • Patient und Angehörige ängstlich en zur Zeit häuf häufig. • Virusinfektionen ch Entscheidungsfindung nach dem Ampel-Modell Herzinsuffizienz, Lungenödem, Nebenwirkung ACE-Hemmer Husten: Differenzialdiagnosen nosen in der Allgemeinpraxis Allge Allgemei bru Problemlösung Abb. 2 Refluxösophagitis ko pi AGV Pneumonie (2%) und schwere Dyspnoe sind häufig. Extrem selten sind Lungenembolie, Pneumothorax, Linksinsuffizienz, Fremdkörperaspiration, Karzinom und TBC. Virusinfektion Atemwegsinfektionen Fieber unbekannter Genese Nikotinabusus, Reizgas oder Allergenexposition Rhinosinusitis Upper air cough syndrom Gelb: lten! Psychogener Husten ist extrem selten! a, dann Psyche ist oft Kofaktor bei Asthma, ung psychosomatische Grundversorgung (PSGV) indiziert. Häufig: Die Patienten haben Angst, brauchen eine Beruhigung! Pneumonie/e Pneumo Pneumonie/eitrige Bronchitis/Influenza (Rot (Rot) • Inf Infekti Infektion kann durch Antibiotika w wirks wirksam bekämpft werden • Atem Atemgymnastik, Vermeiden von Bettruhe, Dampfinhalation, Fieber messen • Engmaschige ärztliche Kontrollen. Grün: Wait and see, wenn Hinweise auf eine schwere Infektion oder AGVs fehlen: • Kurze Anamnese (< 3 Wochen) • Zusammenhang mit Infekt der oberen Luftwege offensichtlich • Bei Rauchern: Husten wie sonst, ohne Alarmzeichen • Allgemeinzustand gut, kein hohes Fieber (> 38,5°C) Chronischer Husten • ACE-Hemmer und Nikotin absetzen • Röntgen-Thorax, Lungenfunktion: falls Infektion, Asthma oder COPD: Behandeln • Falls negativ: HNO-Konsil, Fragestellung: GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit)? Upper air cough syndrom? • Falls negativ: an Seltenes denken • Pertussis ist trotz Impfung möglich! Medikation Me Medi • A Antitussiv wirksam: ß-Mimetika, Clobutinol, Codein • Expectorantien: nur bei COPD • Amoxicillin, Cephalosporine, Makrolide, Doxicyclin; bei Pneumonie auch Telithromycin, Fluorchinolone • Tamiflu bei Grippe. Gesundheitsförderung • Nikotinkarenz • Impfen: Grippe, Pneumonie, Kinderkrankheiten (HIB, Pertussis...). Kommentar Das Beratungsproblem Husten erfordert in erster Linie das Gewicht der ärztlichen Erfahrung. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen akutem /unkomplizierten, prolongiertem und chronischem Husten. Bei akutem Husten wird der Arzt eine dem Patienten angemessene Hypothese anbieten (Erkältung) und die Diagnose offenlassen. Abwartendes Offenlassen ist bei prolongiertem Husten nicht mehr angebracht. Faustregel: drei (bis acht) Wochen, „in Grippezeiten auch mal länger“. Ursache von chronischem Husten: Nikotinabusus, COLD (chronisch-obstruktive Lungenkrankheit). Hier in regelmäßigigen Intervallen (Jahre!) die „Dauerdiagnose“ überprüfen. Selten spielen andere Faktoren eine Rolle. Praxisstempel, Unterschrfit Notfall & Hausarztmedizin 2007; 33 (2) 63–64 © Prof. Dr. med. Hagen Sandholzer • gegebenenfalls auch die Messung der Körpertemperatur Die Inspektion der Haut und Schleimhäute Inspektion des Nasopharynx Bei Ohrenschmerzen und Kleinkindern auch die Trommelfelle sowie die Auskultation des Thorax CRP oder Leukozytenzahlen gehören zu den hilfreichen Laboruntersuchungen, da das Vorliegen eines gelb/grünen Sputums nicht auf eine bakterielle Genese hinweist. In Betracht kommen Lungenfunktion und Röntgen-Thorax.
