Lewy-Körper-Demenz und Parkinson-Demenz - Felix Platter
Werbung
ó˘ CME-SCHWERPUNKT Lewy-Körper-Demenz und Parkinson-Demenz Die Vereinfachung der Therapie ist das A und O Andreas Studer, Basel Untereinander sehr ähnlich lassen sich Lewy-Körper-Demenz (DLB) und Parkinson-Demenz (PDD) von anderen Demenzen anhand typischer Symptome wie Fluktuationen der Aufmerksamkeit, visuelle Halluzinationen und Parkinsonismus leicht unterscheiden. Für die Behandlung stehen Levodopa-Präparate,Cholinesterasehemmer und Antidepressiva zur Verfügung. Bei Halluzinationen sollten Sie Patienten mit DLB oder PDD aber keine typischen Neuroleptika verordnen, denn diese verschlechtern die Parkinson-Symptomatik wesentlich. Als Alternative stehen atypische Neuroleptika in niederen Dosen zur Verfügung. I m Jahr 1996 erarbeitete eine Expertengruppe erstmals international gültige diagnostische Kriterien für die so genannte Lewy-Körper-Demenz (DLB). Wegweisend für die DLB ist ein progredienter kognitiver Leistungsabfall, der zu Beeinträchtigungen im Alltag führt. Zusätzlich zeigen sich andere auffällige Symptome wie Dr. med. Fluktuationen der AufAndreas Studer merksamkeit und Wachheit, E-Mail: wiederholte visuelle [email protected] zinationen und Parkinsonismus. Damit ergibt sich ein Demenzbild, das sich klinisch deutlich von anderen Demenzformen wie z.B. der Alzheimerdemenz abhebt. Infolge der nun bekannten und gut definierten Kriterien stieg weltweit die Anzahl der Personen, bei denen eine DLB diagnostiziert wurde. Gemäss gewissen Autoren ist die DLB für bis zu 20% aller Demenzkrankheiten verantwortlich, wobei die Zahlen je nach Quelle erheblich differieren. Ein Demenzsyndrom entwickelt sich auch bei Patienten mit Morbus Parkinson recht häufig. Querschnittsstudien belegen eine Prävalenz von etwa 40% und prospektive Langzeitstudien ergaben, dass bis zu drei Viertel der Patienten mit Morbus Parkinson nach zehn und mehr Jahren motorischer Symptome eine Demenz entwickeln. Das Demenzrisiko bei Morbus Parkinson ist somit im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich 6 erhöht. Klinisch und pathologisch ähneln sich DLB und Parkinson-Demenz (PDD) sehr und können, abgesehen von einer längeren Dauer des Parkinson-Syndroms bei der PDD, kaum voneinander unterschieden werden. Ob sie eigenständige Phänomene darstellen oder lediglich verschiedene Stadien desselben neuropathologischen Prozesses repräsentieren, die im gleichen Syndrom enden, wird derzeit erforscht. Überarbeitete Diagnosekriterien Der genannte Konsensus zeigt eine hohe Spezifität, ist hinsichtlich seiner Sensitivität jedoch problematisch. Aus diesem Grund – und weil viele neue Erkenntnisse dazugekommen sind – wurden die Diagnosekriterien im Jahr 2005 überarbeitet. Die neuen Diagnosekriterien sind in Tabelle 1 aufgeführt. Aus klinischer Sicht gibt es zwei wesentliche Änderungen. Als neue Diagnosekategorie wurden so genannte «hinweisende Symptome» eingeführt: REM-Schlaf-Verhaltensstörungen, schwere neuroleptische Sensitivität sowie erniedrigter Dopamintransporter-Uptake in den Basalganglien. Der in den früheren Kriterien geforderte Zeitabstand von einem Jahr zwischen dem Auftreten des Parkinson-Syndroms und der Manifestation des Demenzsyndroms zur Diagnose einer Parkinson-Demenz wurde relativiert. DLB sollte diagnostiziert werden, wenn die Demenz vor dem Parkinsonismus auftritt. PDD beschreibt die Demenz im Rahmen eines gesicherten Morbus Parkinson. Lewy-Pathologien oder Alzheimerveränderungen? Gemäss den Kriterien von 1996 war das einzige neuropathologische Kriterium für die Diagnose einer DLB der Nachweis von Lewy-Körpern irgendwo im Gehirn eines Patienten mit dem klinischen Bild einer Demenz. Im Laufe der Zeit wurden immer sensitivere Methoden für den Nachweis von Lewy-Körpern entwickelt, so dass heute 60% der klinisch diagnostizierten Alzheimerdemenzen die neuropathologischen Kriterien für DLB erfüllen. Praktisch keiner von diesen Patienten zeigt aber klinisch das Bild einer DLB. Aus diesem Grund empfehlen die Autoren der neuen Richtlinien sowohl eine semiquantitative Erfassung der Lewy-Körper und Lewy-Neuriten im Hirn als auch die gleichzeitige Einschätzung der Alzheimerpathologie GERIATRIE PRAXIS 2007 | 3 CME-SCHWERPUNKT ¯ó (z.B. nach Braak). Danach soll in Abschätzung des Schweregrades beider Pathologien entschieden werden, ob eher die Lewy-Pathologie oder die Alzheimerveränderungen für das klinische Bild verantwortlich sind. Fragen Sie nach visuellen Halluzinationen! Fluktuationen der Aufmerksamkeit und der Wachheit sind klinisch schwierig fassbar. Sie treten unabhängig vom Schweregrad der Demenz auf und äussern sich intra- und interindividuell auf sehr unterschiedliche Weise. Die Periodizität schwankt von einigen Minuten bis zu mehreren Stunden, das Ausmass reicht von leichten Aufmerksamkeitsschwierigkeiten bis hin zu komatösen Zuständen. Das Erfassen von Fluktuationen erfolgt durch das Befragen von Betreuungspersonen. Mitberücksichtigt werden muss die Einnahme von Medikamenten oder Noxen (z.B. Alkohol), welche zu Vigilanzstörungen führen können. Vom Vorhandensein visueller Halluzinationen erzählen Patienten häufig nur auf direkte Befragung hin. Gründe für diese Zurückhaltung sind die Befürchtung, an einer psychischen Krankheit zu leiden, oder die Angst, den Bezug zur Realität zu verlieren und Angehörige zu belasten. Neutrale, offene Fragestellungen und eine getrennte Befragung von Patienten und Angehörigen sind hilfreich. Die visuellen Halluzinationen beinhalten oft Personen, Kinder, Gesichter und Gegenstände. Sie sind typischerweise lebendig, farbig, dreidimensional und gewissermassen schweigende belebte Objekte. Die visuellen Eindrücke dauern in der Regel einige Sekunden bis Minuten und werden emotional als neutral oder beängstigend erlebt. Ein Persistieren der Halluzinationen im Krankheitsverlauf ist typisch. Extrapyramidalmotorische Störungen kommen bei etwa 70% der Patienten mit DLB vor. Der Schweregrad dieser Symptome ist bei DLB und PDD ähnlich. Rigidität und axiale Symptome – d.h. posturale Instabilität, Hypomimie, geringer Tremor – stehen dabei im Vordergrund. REM-Schlafverhaltensstörungen zeigen sich in Form von lebendigen und ängstigenden Träumen mit motorischem Ausagieren der Trauminhalte. Nicht selten werden sie vom BettPartner beschrieben und können die Erstmanifestation dieser Erkrankungen bilden. Autonome Funktionsstörungen sind häufig und oft eine Ursache für wiederholte Stürze oder unklare Bewusstseinsverluste. Die ausgeprägte neuroleptische Sensitivität wird oft erst nach ärztlicher Intervention sichtbar. Die unkritische Verordnung von typischen Neuroleptika mit starker D2-Rezeptorblockierender Wirkung führt zu akutem Beginn oder Verschlechterung des Parkinson-Syndroms. Patienten mit DLB, welche unter Halluzinationen leiden, haben ein erhöhtes Risiko, mit (typischen) Neuroleptika behandelt zu werden und die genannten schweren Nebenwirkungen zu entwickeln. Differenzialdiagnose Die Differenzialdiagnose von DLB und PDD ist in Tabelle 2 dargestellt. Da es keine pathognomonischen Krankheitszeichen GERIATRIE PRAXIS 2007 | 3 Tab. 1 Kriterien zur Diagnose einer DLB 1. Zentrales Syndrom ˘ Demenz wird definiert als progressive kognitive Verschlechterung mit Ausprägung, so dass soziale Funktionen beeinträchtigt sind. Gedächtnisstörung stehen im frühen Stadium nicht im Vordergrund, jedoch zunehmend im Verlauf. Defizite in den Bereichen Aufmerksamkeit, visuospatiale Leistungen sowie Exekutivfunktionen bestimmen das Bild. 2. Kernsymptome ˘ Fluktuierende kognitive Funktionen mit ausgeprägten Schwankungen der Aufmerksamkeit und Wachheit ˘ Wiederkehrende visuelle Halluzinationen, typischerweise detailliert und lebendig ˘ Spontanes Parkinson-Syndrom 3. Hinweisende Symptome ˘ REM-Schlafverhaltensstörungen ˘ Ausgeprägte neuroleptische Sensitivität ˘ Erniedrigter Dopamintransporter-Uptake in den Basalganglien, nachweisbar durch SPECT oder PET 4. Unterstützende Symptome ˘ Wiederholte Stürze und Synkopen ˘ Vorübergehende unklare Bewusstseinsverluste ˘ Schwere autonome Dysfunktionen, z.B. orthostatische Hypotonie, Urininkontinenz ˘ Halluzinationen in anderen Modalitäten ˘ Systematisierter Wahn ˘ Depression 5. Gegen das Vorliegen einer DLB sprechen: ˘ Cerebrovaskuläre Erkrankung mit fokalen neurologischen Defiziten ˘ Parkinson-Syndrom erst im schweren Stadium einer Demenz ˘ Andere Hirnerkrankungen, welche das klinische Bild erklären Tab. 2 Differenzialdiagnose von DLB und PDD Differenzialdiagnose von Demenzen mit extrapyramidal-motorischen Störungen ˘ Hydrocephalus ˘ Frontotemporale Demenz ˘ Progressive supranukleäre Paralyse ˘ Corticobasale Degeneration ˘ Creutzfeldt-Jakob-Krankheit ˘ Chorea-Huntington ˘ Morbus Wilson Differenzialdiagnose von Demenzen mit visuellen Halluzinationen ˘ Delir ˘ Demenz bei Alzheimerkrankheit ˘ Vaskuläre Demenzen ˘ Psychotische Depression ˘ Creutzfeldt-Jakob-Krankheit Differenzialdiagnose von Demenzen mit Fluktuationen der Kognition ˘ Delir ˘ Vaskuläre Demenzen 7 ó˘ CME-SCHWERPUNKT Foto: Studer Was vor Beginn der Therapie geklärt werden sollte Corticaler Lewy-Körper aus dem Neocortex eines Patienten mit DLB Tab. 3 Kontraindikationen Parkinson-Therapeutika ˘ Biperiden (Akineton®) Neuroleptika (vorwiegend niederpotentente mit sedierendem Effekt) ˘ Chlorpromazin (Chlorazin®) ˘ Levomepromazin (Nozinan®) ˘ Clozapin (Leponex®) in hohen Dosen Trizyklische Antidepressiva ˘ Amitriptylin (Saroten®) ˘ Clomipramin (Anafranil®) ˘ Imipramin (Dofranil®) ˘ Trimipramin (Surmontil®) ˘ Doxepin (Sinquan®) Spasmolytika ˘ Oxybutynin (Ditropan®) Medikamente mit anticholinerger Wirkung, die bei DLB und PPD vermieden werden sollten gibt, ist nicht das einzelne Symptom, sondern die Symptomkonstellation in Bezug auf den Schweregrad und den Verlauf der Demenz diagnostisch wegweisend. Generell gilt, dass Symptome bei beginnender Demenz diagnostisch wertvoller sind als in Spätstadien. Bei weit fortgeschrittenen Demenzen kommt es zu einem hohen Grad von Überschneidungen von Symptomen, so dass eine diagnostische Zuordnung oft kaum mehr möglich ist. Neuroleptika-induzierte EPMS sind diagnostisch unspezifisch und können die Differenzialdiagnose fehlleiten. Visuelle Halluzinationen treten bei Delirien unterschiedlicher Ätiologie häufig auf, und die Demenz stellt per se einen Risikofaktor für ein Delir dar. Fluktuationen der Kognition sind oft bei vaskulärer Demenz zu beobachten, jedoch häufig am Abend, bei Müdigkeit oder nach Anstrengung und Aufregung. Solche Zusammenhänge mit äusseren Faktoren sind für DLB und PDD untypisch. 8 Das Patientenmanagement erfordert infolge der komplexen Symptomatik eine multidisziplinäre Zusammenarbeit, welche Patient und Angehörige bzw. Betreuende gleichermassen einbezieht. Vor Beginn einer Therapie ist die Klärung der folgenden drei Punkte hilfreich: 1. Welches sind die subjektiven Hauptbeschwerden aus der Sicht des Patienten bzw. der Betreuenden? Für die Patienten stehen möglicherweise motorische Störungen im Vordergrund, für die Betreuenden aber eher die neuropsychiatrischen Symptome. 2. Der Schweregrad der kognitiven, extrapyramidalmotorischen und neuropsychiatrischen Symptome sollte gut dokumentiert werden. Nur so lassen sich Erfolg und Misserfolg der Behandlung quantifizieren. Somatische Ursachen für eine Zustandsverschlechterung (Infektionen, Elektrolytstörungen, Schmerzen etc.) müssen ausgeschlossen werden. 3. Generell besteht bei der Komplexität der Symptomatik eine starke Tendenz zu Polypharmazie. Dies wiederum kann zu Interaktionen und zur Verstärkung von einzelnen Symptomen führen. Daher ist prinzipiell eine Vereinfachung der medikamentösen Therapie anzustreben. Tabelle 3 zeigt eine Liste von Substanzen mit anticholinerger Wirkung, die bei DLB und PDD vermieden oder nur mit grosser Vorsicht angewandt werden sollten. Parkinson-Medikation Bei DLB ist eine Therapie des Parkinsonismus dann indiziert, wenn dieser mit Funktionseinschränkungen im Alltag verbunden ist. In dieser Situation gelingt die Behandlung oft mit einer Levodopa-/Decarboxylasehemmer-Therapie (Madopar®) oder mit Carbidopa (Sinemet®) in minimal wirksamer Dosierung. Ein sorgfältiges Aufdosieren ist hierbei besonders wichtig. Es gilt die Regel «start low, go slow, keep low». Bei Patienten mit PDD und langjährigem Morbus Parkinson ist die Situation oft komplex und erfordert die enge Zusammenarbeit mit einem Neurologen. Neuroleptika Typische Neuroleptika, welche die Dopamin-2-Rezeptoren blockieren, sind kontraindiziert, da sie zu schweren und zum Teil irreversiblen Nebenwirkungen wie Rigidität, Fieber, Bewusstseinstrübung, posturale Hypotonie oder Stürzen führen. Ein klassischer Vertreter dieser Gruppe ist Haloperidol (Haldol®). Aber auch so genannte atypische Neuroleptika wie Risperidon (Risperdal®) können zu erheblichen Nebenwirkungen führen. Am besten untersucht für Patienten mit ParkinsonSyndrom und Halluzinationen ist Clozapin (Leponex®) in niedrigen Dosen von 6,25–50 mg pro Tag. Mögliche Nebenwirkungen sind neben der seltenen Agranulozytose (regelmässige Kontrolle des Blutbildes!) Sedation, Obstipation, orthostatische Hypotonie und Speichelfluss. Als mögliche Alternative ist GERIATRIE PRAXIS 2007 | 3 CME-SCHWERPUNKT ¯ó Quetiapin (Seroquel®) in mehreren kleineren Studien untersucht worden. In niedrigen Dosen (bis ca. 200 mg pro Tag) soll sich die Parkinson-Symptomatik nicht verschlechtern. Cholinesterasehemmer Mehrere grössere Studien haben gezeigt, dass sich Cholinesterasehemmer wie Donezepil (Aricept®), Rivastigmin (Exelon®) oder Galantamin (Reminyl®) sowohl positiv auf die Kognition als auch auf die neuropsychiatrischen Störungen auswirken. Insbesondere bei leichten neuropsychiatrischen Störungen, bei denen ein Neuroleptikum indiziert wäre (z.B. visuelle Halluzinationen), ist durchaus zuerst ein Therapieversuch mit einem Cholinesterasehemmer angebracht – einerseits wegen des deutlich geringeren Nebenwirkungspotenzials, andererseits weil dadurch mehrere Symptomkomplexe gleichzeitig behandelt werden, nämlich Kognition und neuropsychiatrische Symptomatik. Antidepressiva Dr. med. Andreas Studer Leitender Arzt Psychogeriatrie Geriatrisches Kompetenzzentrum Felix Platter-Spital Burgfelderstrasse 101, 4055 Basel E-Mail: [email protected] Literatur: 1. McKeith IG et al.: Diagnosis and management of dementia with lewy bodies. Neurology 2005; 65 (12). 2. Mosimann U: Lewy-Körper-Demenz und Parkinson-Demenz; Klinik und Diagnostik. Swiss Medical Forum 2005; 5: 891–896. 3. Mosimann UP: Lewy-Körper-Demenz und Parkinson-Demenz: Management und Therapie. Swiss Medical Forum 2005; 5: 919–924. 4. Cummings JL: The neuropsychiatry of alzheimers disease and related dementias, Martin Dunitz 2003. 5. Ondo WG et al.: Double blind, placebo controlled, unforced titration parallel trial of quetiapin for dopaminergic-induced hallucinations in parkinson’s disease. Movement Disorders 2005; 20(8): 958–963. FAZIT FÜR DIE PRAXIS Wie in Tabelle 3 aufgeführt, sind trizyklische Antidepressiva obsolet. Als Alternativen bieten sich an: selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer wie Citalopram (Seropram® oder Cipralex®) oder Sertralin (Zoloft®). Ebenfalls in Frage kommen Serotonin- und Noradrenalin-Aufnahmehemmer wie Venlafaxine (Efexor®). Sofern eine sedierende Wirkung erwünscht ist (z.B. bei Schlafstörungen oder Ängstlichkeit), bieten sich Trazodon (Trittico®) oder Mirtazepin (Remeron®) an. Therapie bei REM-Schlaf-Verhaltensstörungen REM-Schlaf-Verhaltensstörungen sprechen oft auf tiefe Dosen von Clonazepam (Rivotril®) an. Die Wirkung tritt üblicherwei- GERIATRIE PRAXIS se innerhalb von zwei Wochen ein, bei ausbleibendem Effekt sollte die Therapie gestoppt werden. 2007 | 3 ˘ DLB und PDD können (und müssen) klinisch und pathologisch klar von anderen Demenzen, insbesondere der Alzheimerdemenz abgegrenzt werden. ˘ Die komplexe neurologische und psychiatrische Symptomatik verlangt eine sorgfältige Diagnostik und eine integrierte individuelle Therapie mit Einbezug des Patienten und der Betreuenden. So lassen sich unnötige Polypharmazie und daraus folgende Nebenwirkungen minimieren. ˘ DLB und PDD weisen grosse klinische und pathologische Ähnlichkeiten auf. ˘ Möglicherweise sind es Varianten desselben neuropathologischen Prozesses. 9
